Vene caveVene cave

CORSO DI FORMAZIONE PER LA CORSO DI FORMAZIONE PER LA

CERTIFICAZIONE DICERTIFICAZIONE DI

COMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARECOMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARE

•• Origina dalla confluenza delle Origina dalla confluenza delle due vene iliachedue vene iliache

•• Decorre a destra, rettilineaDecorre a destra, rettilinea•• Nel tratto prox decorre nel Nel tratto prox decorre nel

fegato e riceve le vv fegato e riceve le vv sovraepatichesovraepatiche

Vena cava inferioreVena cava inferiore

fegato e riceve le vv fegato e riceve le vv sovraepatichesovraepatiche

•• Sbocca in atrio destroSbocca in atrio destro•• Varianti: decorso centrale, Varianti: decorso centrale,

persistenza della vci sxpersistenza della vci sx•• Circoli collaterali: vv azigos, Circoli collaterali: vv azigos,

lombari, sacrali, plessi venosi lombari, sacrali, plessi venosi vertebrali (via profonda)vertebrali (via profonda)

Studio della vena cava inferioreStudio della vena cava inferiore

•• Valutazione morfologicaValutazione morfologica•• DiametroDiametro

•• PervietàPervietà

•• Assenza di ostruzione o compressioneAssenza di ostruzione o compressione•• Assenza di ostruzione o compressioneAssenza di ostruzione o compressione

•• Valutazione funzionaleValutazione funzionale

•• Analisi del flussoAnalisi del flusso

•Il flusso della vena cava è influenzato dalla respirazione edall’attività cardiaca , la pressione venosa decresce dalle vene iliacheverso il cuore, azzerandosi a livello del diaframma e negativizzandosiall’ingresso nel cuore.

•L’inspirazione determina una riduzione della pressione nella VCIedun coincidenteaumentonelleveneepaticheevenaporta.

FlussoFlusso

edun coincidenteaumentonelleveneepaticheevenaporta.

• LaLa manovramanovra didi ValsalvaValsalva aumentaaumenta lala pressionepressione inin atrioatrio dxdx ee nellanellaVCIVCI determinandodeterminando unun rallentamentorallentamento deldel flusso,flusso, mentrementre l’attivitàl’attivitàfisicafisica nene determinadetermina unun aumentoaumento..

•• L’attivitàL’attività cardiacacardiaca influenzainfluenza lala velocitàvelocità deldel flussoflusso:: durantedurante lala sistolesistoleventricolareventricolare sisi haha unun massimomassimo (da(da 3030 aa 4545 cm/sec),cm/sec), mentrementre ilil minimominimosisi raggiungeraggiunge durantedurante lala sistolesistole atriale,atriale, cheche puòpuò produrreprodurre ancheanche unaunapiccolapiccola inversioneinversione didi flussoflusso..

FlussoFlusso• In generaleviene riportato un aumento di calibro durantel'espirazione ed una sua riduzione durante l'inspirazione; se peròsi mantiene l'apnea dopo inspirazione forzata, il calibro tendeprogressivamente ad aumentare.

• In rapporto alla dinamica cardiacail calibro diminuisce quandoaumenta il flusso in uscita dalla cava. Quindi la massimariduzione di calibro si verifica durante la sistole ventricolare,quando si determina il maggior efflusso di sangue dalla vena cavainferiore all'atrio destro

•• OndaSOndaS::sistolesistoleventricolareventricolare

•• OndaOnda DD:: protodiastolicaprotodiastolica(apertura(apertura valvolavalvolatricuspide)tricuspide)

•• OndaA,negativaOndaA,negativa (sistole(sistole

Vena cava inferioreVena cava inferioreEcocolorDoppler nel soggetto normaleEcocolorDoppler nel soggetto normale

II velocitogramma del flusso della vena cava inferiore nel soggetto normale è

caratteristicamente trifasico

•• OndaA,negativaOndaA,negativa (sistole(sistoleatriale)atriale)

•• OndaOnda SS ee DD aumentanoaumentanoconcon l’inspirium,l’inspirium, l’ondal’onda AAsisi riduceriduce

•• OndaOnda DD ee SS sisi unisconounisconoinin casocaso didi tachicardiatachicardia

•• Età,Età, funzionefunzione vdxvdxmodificanomodificano ilil flussoflusso

vena cava

sovraepatica

SD

AFlussimetria duplex-Doppler di vena

cava e vena sovraepatica normali

(tipico tracciato trifasico in

entrambe)

•• SezioneSezione sottocostalesottocostale

•• IlIl diametrodiametro vavamisuratomisurato durantedurante

Studio vena cava inferioreStudio vena cava inferiore

misuratomisurato duranteduranteinspirazioneinspirazione forzataforzata::lala differenzadifferenzapercentualepercentuale tratra ii dueduediametridiametri permettepermette didistimarestimare lala PADxPADx

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

•• anomalieanomalie congenitecongenite

•• l'ostacolol'ostacolo all'efflussoall'efflusso dada alterataalterata•• l'ostacolol'ostacolo all'efflussoall'efflusso dada alterataalterataemodinamicaemodinamica deldel cuorecuore destrodestro

•• l'ostacolol'ostacolo all'efflussoall'efflusso dada ostruzione,ostruzione, ininsensosenso latolato..

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

•• anomalie congeniteanomalie congenite

- duplicità della vena cava inferiore

- lo sbocco nell'atrio sinistro

- la persistenza della valvola di Eustachio (plicamembranosa che impedisce reflusso del sanguenell'atrio destro e che si atrofizza al momento dellanascita)

- l'agenesia della vena cava inferiore soprarenale.

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destrocuore destro

Il colorIl color--Doppler non ha un ruolo diagnostico significativo in caso di Doppler non ha un ruolo diagnostico significativo in caso di ostacolato efflusso cavale da alterata dinamica del cuore destro non ostacolato efflusso cavale da alterata dinamica del cuore destro non

potendo fornire elementi diagnostici differenziali: potendo fornire elementi diagnostici differenziali: è essenziale, a tale riguardo, lo studio della morfologia d'onda.è essenziale, a tale riguardo, lo studio della morfologia d'onda.

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destrocuore destro

comunicazioni interatriali:

a causa dello shunt, si rileva un incremento dell'onda A dia causa dello shunt, si rileva un incremento dell'onda A direflusso e la comparsa di un'onda C di reflusso tra S e D.

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destrocuore destro

Nell'insufficienza tricuspidale sia organica che funzionale:diminuzione di ampiezza fino alla scomparsa o all'inversionedell'onda S, mentre l'onda D diventa più ampia.

In caso di grave insufficienza tricuspidale, soprattutto se secondaria ad ipertensionepolmonare o a cardiomiopatia, l'inversione dell'ondaS può essere un dato meno sensibile, inquanto il volume di rigurgito può non dar luogo ad una grossa onda di reflusso, a causadell'abnorme distensione dell'atrio destro e della vena cava inferiore.L’assenza della diminuzione di diametro della vena cava inferiore durantela sistoleventricolare è un segno predittivo di disfunzione ventricolare

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destrocuore destro

pericarditi costrittive:

• aumento diampiezza dell'onda A acausa della maggior contrazioneatriale e dell'elevata pressioneatriale e dell'elevata pressionetelediastolica nel ventricolo destro edun'onda D più ampia dell'onda S

• Le vene epatiche sono dilatate

• calibro della vena cava inferiore nonpresenta la normale diminuzione ininspirazione

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destrocuore destro

Nell'ipertensione polmonare :

• le variazioni di calibro della venacava inferiore sono mantenute sinoa quandola funzioneventricolareèa quandola funzioneventricolareèconservata.

• Il velocitogramma del flussomostra un aumento di ampiezzadell'ondaA, talora associato ad unapiccola ondaC di reflusso tra S e D‘.

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del Ostacolato efflusso da alterata emodinamica del cuore destrocuore destro

Nelle cardiomiopatie congestizie:• dilatazione delle venesovraepatiche e della cava, che nonpresentale normali variazioni dipresentale normali variazioni dicalibro.

• un velocitogramma bifasico, conun'ampia ondaA di reflusso ed unafusione delle onde di flussoanterogrado S e D, sia nella venacava che nelle sovraepatiche.

Vena sovraepatica nello scompenso cardiaco destro

Flusso portale oscillante, con brevi fasi di inversione, in

paziente con fegato da stasi

Vena cava inferioreVena cava inferioreAlterazioni del flusso cavaleAlterazioni del flusso cavale

Ostacolato efflusso da ostruzioneOstacolato efflusso da ostruzione

•• OstruzioneOstruzione

•• NeoplasieNeoplasie

••

•• CompressioneCompressione

•• Da neoplasieDa neoplasie

•••• trombositrombosi •• Da cistiDa cisti

Trombosi della v.cava inferioreTrombosi della v.cava inferiore

•• estensione di trombosi degli arti estensione di trombosi degli arti inferioriinferiori

–– Phlegmasia albaPhlegmasia alba–– Phlegmasia coeruleaPhlegmasia coerulea–– Phlegmasia coeruleaPhlegmasia coerulea

•• filtri cavalifiltri cavali•• neoplasieneoplasie

Trombosi della v.cava inferioreTrombosi della v.cava inferiore

•• dilatazionedilatazione deldel vaso,vaso, ilil difettodifetto didi riempimentoriempimentodeterminatodeterminato daldal trombo,trombo, lala suasua estensioneestensione ee lala adesioneadesioneallaalla pareteparete oo lala flottazioneflottazione delladella suasua estremitàestremità..

•• IIII DopplerDoppler forniscefornisce ulterioriulteriori elementielementi:: permettepermette didi•• IIII DopplerDoppler forniscefornisce ulterioriulteriori elementielementi:: permettepermette didivalutarevalutare ilil flussoflusso aa montemonte deldel trombotrombo (generalmente(generalmente aabassabassa velocità),velocità), aa livellolivello deldel trombotrombo stessostesso(generalmente(generalmente evidenziandoevidenziando accelerazioni,accelerazioni, perper lalariduzioneriduzione deldel lumelume vascolare,vascolare, ee turbolenze,turbolenze, piùpiù oo menomenomarcatemarcate eded irregolari,irregolari, perper l'eventualel'eventuale flottazioneflottazione deldeltrombo)trombo) ee aa vallevalle (dove(dove ilil flussoflusso puòpuò avereavere caratteristichecaratteristichevelocitometrichevelocitometriche nonnon significativamentesignificativamente alteratealterate oo essereesserepiùpiù oo menomeno rallentato)rallentato)..

Compressione della v.cava Compressione della v.cava inferioreinferiore

•• InIn generale,generale, quandoquando vivi siasia unauna compressionecompressione senzasenzainfiltrazioneinfiltrazione delladella parete,parete, ilil flussoflusso saràsarà adad altaalta velocitàvelocità eeturbolento,turbolento, mama conserveràconserverà lele caratteristichecaratteristiche velocitometrichevelocitometrichefondamentalifondamentali.. QuandoQuando sisi associaassocia l'infiltrazionel'infiltrazione delladella parete,parete, talitalicaratteristichecaratteristichenonnonsarannosarannopiùpiù riconoscibiliriconoscibilicaratteristichecaratteristichenonnonsarannosarannopiùpiù riconoscibiliriconoscibili

Controllo filtri cavaliControllo filtri cavali•• II controllicontrolli vengonovengono effettuatieffettuati perper ilil followfollow--upup

•• valutarevalutare lele conseguenzeconseguenze anatomicheanatomiche ee funzionalifunzionali

•••• evidenziareevidenziare eventualieventuali complicanze,complicanze, qualiqualimalposizionimalposizioni oo spostamentispostamenti deldel filtro,filtro, perforazioniperforazionicavali,cavali, trombositrombosi cavali,cavali, ostruzioneostruzione deldel filtro,filtro, recidiverecidivedelledelle trombositrombosi venosevenose distalidistali

Controllo filtri cavaliControllo filtri cavali

•• colorcolor DopplerDoppler alalDopplerDoppler pulsatopulsato èèindispensabileindispensabile perper unaunaadeguataadeguata valutazionevalutazioneadeguataadeguata valutazionevalutazionedelladella pervietàpervietà deldel filtro,filtro,oltreoltre allaalla stimastima deldelflussoflusso cavalecavale aa montemonte eevallevalle deldel filtrofiltro stessostesso

Vene caveVene cave

CORSO DI FORMAZIONE PER LA CORSO DI FORMAZIONE PER LA

CERTIFICAZIONE DICERTIFICAZIONE DI

COMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARECOMPETENZA IN ECOGRAFIA VASCOLARE

Misura pressione atriale destraMisura pressione atriale destra

•• Origina dalla Origina dalla confluenza delle confluenza delle vene anonimevene anonime

•• Studio dalla fossa Studio dalla fossa

Vena cava superioreVena cava superiore

•• Studio dalla fossa Studio dalla fossa sovraclaveare destrasovraclaveare destra

•• Sonde da 3Sonde da 3--4mhz4mhz•• Valutazione pervietàValutazione pervietà

Studio delle vene caveStudio delle vene cave

Vena cava superioreVena cava superiore

•• Compressione estrinsecaCompressione estrinseca•• TrombosiTrombosi•• sindrome mediastinicasindrome mediastinica•• sindrome mediastinicasindrome mediastinica

Sindrome della vena cava superioreSindrome della vena cava superiore•• Si verifica in caso di ostruzione della vena cava superiore o delle Si verifica in caso di ostruzione della vena cava superiore o delle

vene innominate, generalmente per invasione o compressione da vene innominate, generalmente per invasione o compressione da parte di tumori del lobo superiore destro.parte di tumori del lobo superiore destro.

•• E' particolarmente frequente in caso di carcinomi a piccole E' particolarmente frequente in caso di carcinomi a piccole cellule (6cellule (6--11% dei casi).11% dei casi).

•• E' spesso determinata da un'invasione del mediastino (nel quale E' spesso determinata da un'invasione del mediastino (nel quale la vena cava superiore decorre) da parte della neoplasia o la vena cava superiore decorre) da parte della neoplasia o all'aumentato volume di linfonodi patologici. all'aumentato volume di linfonodi patologici.

••all'aumentato volume di linfonodi patologici. all'aumentato volume di linfonodi patologici.

•• Nel 50% dei casi si riscontra trombosi.Nel 50% dei casi si riscontra trombosi.•• Qualora l'ostruzione insorga lentamente e progressivamente è Qualora l'ostruzione insorga lentamente e progressivamente è

possibile si formino dei possibile si formino dei circoli collaterali circoli collaterali attraverso quattro vie attraverso quattro vie costutuite dalle vene azygos ed emiazygos, le vene mammarie costutuite dalle vene azygos ed emiazygos, le vene mammarie interne, le vene vertebrali e le vene toraciche laterali e toracointerne, le vene vertebrali e le vene toraciche laterali e toraco--epigastriche (queste ultime risultato dilatate e visibili epigastriche (queste ultime risultato dilatate e visibili all'osservazione diretta della parete toracica).all'osservazione diretta della parete toracica).

•• Pazienti affetti da ostruzione della vena cava superiore Pazienti affetti da ostruzione della vena cava superiore manifestano gonfiore del collo e del volto e sono visibili nella manifestano gonfiore del collo e del volto e sono visibili nella parte superiore del tronco vene collaterali. E' spesso difficile parte superiore del tronco vene collaterali. E' spesso difficile distinguere se sintomi come dispnea, disfagia o sintomi del distinguere se sintomi come dispnea, disfagia o sintomi del sistema nervoso siano dovuti all'edema o invece a interessamento sistema nervoso siano dovuti all'edema o invece a interessamento diretto da parte del tumore.diretto da parte del tumore.

••

Ipertensione venosa perifericaIpertensione venosa periferica

Sistema delle vene caveSistema delle vene cave•• La vena cava superioreLa vena cava superiore deriva deriva

dall'unione delle due dall'unione delle due vene vene brachiocefalichebrachiocefaliche, ,

•• Deriva dalla Deriva dalla vena cardinalevena cardinaleanteriore destra (La vena anteriore destra (La vena cardinale anteriore di sinistra si cardinale anteriore di sinistra si occlude, formando il occlude, formando il legamento legamento di Marshalldi Marshall, un cordone fibroso., un cordone fibroso.É possibile la persistenza É possibile la persistenza nell'adulto della pervietà di tale nell'adulto della pervietà di tale nell'adulto della pervietà di tale nell'adulto della pervietà di tale vaso embrionario, che prende il vaso embrionario, che prende il nome di nome di vena cava superiore vena cava superiore sinistrasinistra o vena di Marshall. Tale o vena di Marshall. Tale reperto può accompagnarsi ad reperto può accompagnarsi ad assenza della cava superiore assenza della cava superiore destradestra

•• Entrambi i casi, di "vena cava Entrambi i casi, di "vena cava superiore doppia" e di "unica superiore doppia" e di "unica vena cava superiore sinistra", vena cava superiore sinistra", non risultano patologici, se non non risultano patologici, se non associati ad altre anomalie associati ad altre anomalie cardiache.cardiache.

• dilatazione VDx

• ipocinesia VDx

• movimento anomalo SIV

• rigurgito T

• perdita del collasso inspiratorio della VCI