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CLASSIFICAZIONE DEI VASI SANGUIGNI arterie maggiori (o elastiche) includono l'aorta, l'innominata, la succlavia, l'inizio della carotide comune e l'origine delle arterie polmonari arterie di medio calibro (o muscolari) piccole arterie (con calibro inferiore ai 2 mm) capillari

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lume ANATOMIA DELLE ARTERIE tunica media tunica intima tunica avventizzia lamina elastica interna lamina elastica esterna

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ANATOMIA DELLE ARTERIE Tunica media Lamina elastica interna Tunica intima lume Lamina elastica esternaTunica avventizia

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* La lamina basale, formata da tessuto connettivo subendoteliale (collagene 4, trombogenico), proteo- glicani, elastina e altre glicoproteine di matrice. Ha funzione strutturale e di filtro negli scambi vasi/ interstizio sia in condizioni fisiologiche che in corso di infiammazione * Strato di fibre elastiche disperse e disposte in direzione longitudinale. Tale strato non continuo bens fenestrato. Attraverso questi spazi, soprattutto nelle arterie di medio calibro, le cellule muscolari lisce possono penetra-re nell'intima (cellule miointimali) * Il singolo strato di cellule endoteliali l'unica barriera tra il sangue e i suoi componenti e i tessuti trombogenetici sottostanti. L'integrit dell'endotelio quindi di fondamentale importanza per il manteni- mento della normale struttura di tutto il vaso. Il danno endoteliale inoltre responsabile, almeno in parte dell'inizio dell'aterogenesi LA TUNICA INTIMA LA LAMINA ELASTICA INTERNA:

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LA TUNICA MEDIA * o strato muscolare. E' composto da un'alternanza di strati di cellule muscolari liscie e di fibre elastiche. E' poco vascolarizzata, l'ossigeno e i nutritivi necessari al lavoro muscolare arrivano per diffusione dai vasi dell'avventizia (vedi oltre). E responsabile della propagazione dell'impulso sistolico del cuore, aiutando la propulsione del sangue nel torrente circolatorio. * In condizioni fisiologiche le cellule muscolari lisce regolano la vasocostri- zione/dilatazione dei vasi. Inoltre esse sono in grado di sintetizzare vari tipi di collagene, PGAG ed elastina. * Con l'avanzare dell'et le fibre elastiche si deterio- rano e vengono sostituite da tessuto fibroso * In corso di aterosclerosi esse possono differenziarsi, proliferare e migrare nell'intima divenendo cellule miointimali, sono dotate di recettori per le LDL, fanno attiva pino- e fagocitosi e producono enzimi litici. Per tutti questi motivi esse sono da considerarsi tra le principali cause dell'aterosclerosi.

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* Le connessioni nervose sono numerose soprattut- to nelle arterie di medio e piccolo calibro, dove giocano un ruolo nella vasodilatazione/costrizione dei vasi e quindi nella regolazione autonoma del flusso sanguigno. * Simile a quella interna, anch'essa fenestrata. Attraverso questi spazi, in corso di aterosclerosi penetrano nella tunica media i vasi di nuova sintesi che si originano da quelli preesistenti nell'avventizia. Ci porta ad una alterazione della parete arteriosa che comporta un suo indebolimento strutturale LA TUNICA AVVENTIZIA: LA LAMINA ELASTICA ESTERNA: * Tessuto connettivo contenente fibroblasti, fibre ela- stiche, nervi e i vasa vasorum, piccoli vasi che pene- trano non pi di 1/3 dell'avventizia. * I capillari dell'avventizia sono responsabili dell'ap- porto trofico alla tunica media. In corso di aterosclerosi da questi vasi prende il via il fenomeno dell'angiogenesi che gioca un ruolo importante nella pato- genesi della malattia

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PATOLOGIE DELLE ARTERIE * le malattie che colpiscono le arterie vengono raggruppate sotto il nome di arteriosclerosi. * di queste ricorderemo le tre principali: * aterosclerosi (as), (vedi oltre) * sclerosi calcificante della media di Monckeberg: consiste nella progressiva e diffusa calcificazione della tunica media di tutte le arterie muscolari * arteriolosclerosi: diffuso e progressivo inspessimento ed irrigidimento delle piccole arterie e delle arteriole

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* l'aterosclerosi, (AS) una malattia delle larghe e medie arterie, tra le quali le pi colpite sono l'aorta, le coronarie e le arterie del sistema cerebrale. EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'ATEROSCLEROSI * L'AS causa inoltre una variet di altre patologie meno gravi, tra cui l'ischemia cardiaca cronica, la gangrena agli arti inferiori, l'encefalopatia ischemica, aneurismi e stenosi (aortica, renale). * Le manifestazioni cliniche principali sono quindi l'infarto miocardico e l'infarto cerebrale (ictus). Tali patologie da sole coprono il 20-25% delle morti negli U.S.A. * Ci incrementa al 50% sul totale il numero delle morti correlabili all'AS.

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* L'AS causata dallo sviluppo dell'ateroma, una lesione delle arterie che appare come una placca rialzata rispetto alla parete vasale interna (intima). EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS * Tale placca formata da un "core" di lipidi (soprattutto colesterolo estrificato o complessato a proteine, presente in sede extracellulare o all'interno di cellule), da una capsula esterna fibrosa e da una serie di tipi cellulari quali macrofagi, piastrine, fibroblasti e loro forme di differenziazione peculiari dell'AS (cellule miointimali e cellule schiumose) * L'ateroma riconosce diversi stadi di sviluppo: la stria lipidica, la placca fibrosa e la lesione complicata.

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* Le placche ateromasiche, soprattutto nelle prime fasi del loro sviluppo, si presentano molto sparse e distanziate tra loro nei vasi. EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS * Col progredire della malattia se ne formano un numero sempre maggiore e, ingrandendosi, possono arrivare a coprire completamente intere porzioni di arterie. * Gli ateromi, aumentando di volume tendono a protrudere all'interno del lume vasale ed ad alterare il normale flusso sanguigno * Infine, l'ateroma pu ulcerarsi, determinando lo sviluppo di un trombo in situ che pu impedire completamente il flusso ematico.

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* Alternativamente i trombi (o frammenti di questi) possono essere rilasciati in circolo, andando ad intasare vasi sanguigni a distanza e danneggiando i relativi organi EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS * Infine, aumentando il loro volume gli ateromi tendono ad invadere la tunica media indebolendo la struttura dell'arteria, causando il suo sfiancamento e predisponendola allemoraggia

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* Le placche ateromasiche si sviluppano lentamente ed insidio- samente per molti anni. La lesione complicata, risultato di 30-50 anni di sviluppo , nella maggior parte dei casi responsabile degli effetti clinici. EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS anni 0 6010204050 STRIA LIPIDICA PLACCA FIBROSA effetti clinici orizzonte clinico LESIONE COMPLICATA

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COMPLICANZE DELL'AS: IL CERVELLO ischemia acuta (ictus) carotidi arterie vertebrali arterie cerebrale ischemia cronica (demenza) aneurisma e rottura (emorragia) * Gli ictus sono causati dallocclusi-one delle arterie cerebrali. Fre-quentemente traggono la loro origine al di fuori della cavit cranica, da emboli e trombosi dal cuore, aorta, vasi carotidei o arterie vertebrali, favorite dalla presenza di ateromi Gli aneurismi aterosclerotici sono pi comunemente causati da AS allarteria basilare. La conseguenza pi comune dellaneurisma cerebrale lemorragia intracranica

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ha causato loc- clusione del lume di una delle arterie renali. Ci ha provocato ischemia del rene, che divenuto atrofico (Ra). aterosclerosi intrarenale stenosi extrarenale ipertensione renale ipertensione renale, uremia insufficienza renale COMPLICANZE DELL'AS: IL RENE Un grave ateroma (A) A Ra Il rene indenne mostra unipertrofia compensatoria (Ri). Ri

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stenosi aortica (lipotimia, morte) aneurisma rottura, emorragia (morte) occlusione gangrena COMPLICANZE DELL'AS: AORTA, ARTERIE VISCERALI/PERIFERICHE

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COMPLICANZE DELL'AS: LANEURISMA Arteria renale Aorta addominale

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ischemia intermittente angina pectoris ischemia cronica ischemia acuta arterie coronarie fibrosi del miocardio, cardiopatie infarto miocardico COMPLICANZE DELL'AS: CUORE

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI fattori irreversibili fattori reversibili * et * sesso * patologie pregresse (diabete) * ipercolesterolemia (su base genetica) * ipertensione (su base genetica) * obesit (su base genetica) * Stress * fumo di sigaretta * uso di contraccettivi orali * ipercolesterolemia (diete sbilanciate) * ipertensione (diete sbilanciate, sedentariet) * obesita' (diete sbilanciate, sedentariet)

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * ETA': gli effetti dell'AS, misurati come incidenza di infarto miocardico aumentano marcatamente con l'et, per declinare poi dopo i 75 anni * SESSO: nell'et compresa tra 35 e 55 anni il tasso di mortalit per infarto miocardico degli uomini di pi di cinque volte pi alto delle donne * IPERCOLESTEROLEMIA: nell'et compresa tra 35 e 44 anni, sia nei maschi che nelle femmine, livelli di colesterolo plasmatico maggiori di 265 mg/dl si associano a un rischio di infarto miocardico cinque volte maggiore di quello per livelli di colesterolo inferiore a 220 mg/ml * DIABETE: Nei pazienti diabetici il rischio di infarto raddoppiato. Aumenta inoltre di 80-150 volte la frequenza di gangrene agli arti inferiori

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * FUMO DI SIGARETTA: In uomini che fumano uno o pi pacchetti di sigarette al giorno il tasso di mortalit per infarto e dal 70 al 200% pi alto che in individui non fumatori * IPERTENSIONE: in uomini di et compresa tra 45 e 62 anni con pressione arteriosa superiore a 95/160 il rischio di infarto miocardico cinque volte maggiore di individui della stessa et normotesi (90/140 o meno). La pressione diastolica il parametro di riferimento pi importante quando in un individuo coesistono contemporaneamente pi fattori predisponenti all'as le singole percentuali di rischio di infarto miocardico o di altre patologie correlate all'as non si sommano bens aumentano in modo esponenziale!!!!

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * IPERTENSIONE:Rapporti di rischio di malattia coronarica correlati con l'ipertensione in uomini di et compresa tra 45-74 anni 0 1 2 160 95 sistolica diastolica rapporto di rischio di malattia coronarica pressione sanguigna (mmHg)

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * FUMO DI SIGARETTA:Rapporti di rischio di malattia coronarica correlati con il consumo di sigarette in uomini di et compresa tra 40-64 anni negli Stati Uniti rapporto di rischio di malattia coronarica 0 1 2 3 4 consumo giornaliero di sigarette 0 10 20 >20

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * IPERCOLESTEROLEMIA:Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000 (corretta per et) correlata al rapporto colesterolo totale/colesterolo-HDL in un follow-up di 26 anni condotto su uomini e donne Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000 (corretta per l'et) 0 50 100 150 200 250 300 9.5 colesterolo totale/colesterolo HDL donne uomini

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * IPERCOLESTEROLEMIA:Rapporti di probabilit di malattia coronarica dei bassi valori di colesterolo-HDL in confronto ai valori elevati di colesterolo totale e di colesterolo-LDL in uomini e donne rapporto di probabilit di malattia coronarica 0 5 10 15 20 donne uomini totale LDL HDL colesterolo colesterolo

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * IPERCOLESTEROLEMIA: Frequenza di anomalie lipoproteiche in soggetti di sesso maschile di controllo (sani) e con malattia coronarica soggetti sani soggetti con malattia coronarica (n=841) (n=321) colesterolo totale (>240 mg/dl) 21% 25% colesterolo-LDL (>160 mg/dl) 27% 32% colesterolo-HDL (< 35 mg/dl) 17% 58%* * p< 0.001, casi contro controllo, analisi con T-test. I casi di malattia sono costituiti da soggetti maschi con malattia coronarica significativa attestata da angiogramma prima dei 60 anni. I controlli sono soggetti maschi asintomatici di et analoga ai pazienti