CLASSIFICAZIONE DEI VASI SANGUIGNI arterie maggiori (o
elastiche) includono l'aorta, l'innominata, la succlavia, l'inizio
della carotide comune e l'origine delle arterie polmonari arterie
di medio calibro (o muscolari) piccole arterie (con calibro
inferiore ai 2 mm) capillari
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lume ANATOMIA DELLE ARTERIE tunica media tunica intima tunica
avventizzia lamina elastica interna lamina elastica esterna
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ANATOMIA DELLE ARTERIE Tunica media Lamina elastica interna
Tunica intima lume Lamina elastica esternaTunica avventizia
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* La lamina basale, formata da tessuto connettivo
subendoteliale (collagene 4, trombogenico), proteo- glicani,
elastina e altre glicoproteine di matrice. Ha funzione strutturale
e di filtro negli scambi vasi/ interstizio sia in condizioni
fisiologiche che in corso di infiammazione * Strato di fibre
elastiche disperse e disposte in direzione longitudinale. Tale
strato non continuo bens fenestrato. Attraverso questi spazi,
soprattutto nelle arterie di medio calibro, le cellule muscolari
lisce possono penetra-re nell'intima (cellule miointimali) * Il
singolo strato di cellule endoteliali l'unica barriera tra il
sangue e i suoi componenti e i tessuti trombogenetici sottostanti.
L'integrit dell'endotelio quindi di fondamentale importanza per il
manteni- mento della normale struttura di tutto il vaso. Il danno
endoteliale inoltre responsabile, almeno in parte dell'inizio
dell'aterogenesi LA TUNICA INTIMA LA LAMINA ELASTICA INTERNA:
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LA TUNICA MEDIA * o strato muscolare. E' composto da
un'alternanza di strati di cellule muscolari liscie e di fibre
elastiche. E' poco vascolarizzata, l'ossigeno e i nutritivi
necessari al lavoro muscolare arrivano per diffusione dai vasi
dell'avventizia (vedi oltre). E responsabile della propagazione
dell'impulso sistolico del cuore, aiutando la propulsione del
sangue nel torrente circolatorio. * In condizioni fisiologiche le
cellule muscolari lisce regolano la vasocostri- zione/dilatazione
dei vasi. Inoltre esse sono in grado di sintetizzare vari tipi di
collagene, PGAG ed elastina. * Con l'avanzare dell'et le fibre
elastiche si deterio- rano e vengono sostituite da tessuto fibroso
* In corso di aterosclerosi esse possono differenziarsi,
proliferare e migrare nell'intima divenendo cellule miointimali,
sono dotate di recettori per le LDL, fanno attiva pino- e
fagocitosi e producono enzimi litici. Per tutti questi motivi esse
sono da considerarsi tra le principali cause
dell'aterosclerosi.
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* Le connessioni nervose sono numerose soprattut- to nelle
arterie di medio e piccolo calibro, dove giocano un ruolo nella
vasodilatazione/costrizione dei vasi e quindi nella regolazione
autonoma del flusso sanguigno. * Simile a quella interna, anch'essa
fenestrata. Attraverso questi spazi, in corso di aterosclerosi
penetrano nella tunica media i vasi di nuova sintesi che si
originano da quelli preesistenti nell'avventizia. Ci porta ad una
alterazione della parete arteriosa che comporta un suo
indebolimento strutturale LA TUNICA AVVENTIZIA: LA LAMINA ELASTICA
ESTERNA: * Tessuto connettivo contenente fibroblasti, fibre ela-
stiche, nervi e i vasa vasorum, piccoli vasi che pene- trano non pi
di 1/3 dell'avventizia. * I capillari dell'avventizia sono
responsabili dell'ap- porto trofico alla tunica media. In corso di
aterosclerosi da questi vasi prende il via il fenomeno
dell'angiogenesi che gioca un ruolo importante nella pato- genesi
della malattia
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PATOLOGIE DELLE ARTERIE * le malattie che colpiscono le arterie
vengono raggruppate sotto il nome di arteriosclerosi. * di queste
ricorderemo le tre principali: * aterosclerosi (as), (vedi oltre) *
sclerosi calcificante della media di Monckeberg: consiste nella
progressiva e diffusa calcificazione della tunica media di tutte le
arterie muscolari * arteriolosclerosi: diffuso e progressivo
inspessimento ed irrigidimento delle piccole arterie e delle
arteriole
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* l'aterosclerosi, (AS) una malattia delle larghe e medie
arterie, tra le quali le pi colpite sono l'aorta, le coronarie e le
arterie del sistema cerebrale. EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE
GENERALI DELL'ATEROSCLEROSI * L'AS causa inoltre una variet di
altre patologie meno gravi, tra cui l'ischemia cardiaca cronica, la
gangrena agli arti inferiori, l'encefalopatia ischemica, aneurismi
e stenosi (aortica, renale). * Le manifestazioni cliniche
principali sono quindi l'infarto miocardico e l'infarto cerebrale
(ictus). Tali patologie da sole coprono il 20-25% delle morti negli
U.S.A. * Ci incrementa al 50% sul totale il numero delle morti
correlabili all'AS.
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* L'AS causata dallo sviluppo dell'ateroma, una lesione delle
arterie che appare come una placca rialzata rispetto alla parete
vasale interna (intima). EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI
DELL'AS * Tale placca formata da un "core" di lipidi (soprattutto
colesterolo estrificato o complessato a proteine, presente in sede
extracellulare o all'interno di cellule), da una capsula esterna
fibrosa e da una serie di tipi cellulari quali macrofagi,
piastrine, fibroblasti e loro forme di differenziazione peculiari
dell'AS (cellule miointimali e cellule schiumose) * L'ateroma
riconosce diversi stadi di sviluppo: la stria lipidica, la placca
fibrosa e la lesione complicata.
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* Le placche ateromasiche, soprattutto nelle prime fasi del
loro sviluppo, si presentano molto sparse e distanziate tra loro
nei vasi. EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS * Col
progredire della malattia se ne formano un numero sempre maggiore
e, ingrandendosi, possono arrivare a coprire completamente intere
porzioni di arterie. * Gli ateromi, aumentando di volume tendono a
protrudere all'interno del lume vasale ed ad alterare il normale
flusso sanguigno * Infine, l'ateroma pu ulcerarsi, determinando lo
sviluppo di un trombo in situ che pu impedire completamente il
flusso ematico.
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* Alternativamente i trombi (o frammenti di questi) possono
essere rilasciati in circolo, andando ad intasare vasi sanguigni a
distanza e danneggiando i relativi organi EPIDEMIOLOGIA E
CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS * Infine, aumentando il loro
volume gli ateromi tendono ad invadere la tunica media indebolendo
la struttura dell'arteria, causando il suo sfiancamento e
predisponendola allemoraggia
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* Le placche ateromasiche si sviluppano lentamente ed insidio-
samente per molti anni. La lesione complicata, risultato di 30-50
anni di sviluppo , nella maggior parte dei casi responsabile degli
effetti clinici. EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS
anni 0 6010204050 STRIA LIPIDICA PLACCA FIBROSA effetti clinici
orizzonte clinico LESIONE COMPLICATA
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COMPLICANZE DELL'AS: IL CERVELLO ischemia acuta (ictus)
carotidi arterie vertebrali arterie cerebrale ischemia cronica
(demenza) aneurisma e rottura (emorragia) * Gli ictus sono causati
dallocclusi-one delle arterie cerebrali. Fre-quentemente traggono
la loro origine al di fuori della cavit cranica, da emboli e
trombosi dal cuore, aorta, vasi carotidei o arterie vertebrali,
favorite dalla presenza di ateromi Gli aneurismi aterosclerotici
sono pi comunemente causati da AS allarteria basilare. La
conseguenza pi comune dellaneurisma cerebrale lemorragia
intracranica
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ha causato loc- clusione del lume di una delle arterie renali.
Ci ha provocato ischemia del rene, che divenuto atrofico (Ra).
aterosclerosi intrarenale stenosi extrarenale ipertensione renale
ipertensione renale, uremia insufficienza renale COMPLICANZE
DELL'AS: IL RENE Un grave ateroma (A) A Ra Il rene indenne mostra
unipertrofia compensatoria (Ri). Ri
FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI fattori irreversibili
fattori reversibili * et * sesso * patologie pregresse (diabete) *
ipercolesterolemia (su base genetica) * ipertensione (su base
genetica) * obesit (su base genetica) * Stress * fumo di sigaretta
* uso di contraccettivi orali * ipercolesterolemia (diete
sbilanciate) * ipertensione (diete sbilanciate, sedentariet) *
obesita' (diete sbilanciate, sedentariet)
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * ETA': gli effetti
dell'AS, misurati come incidenza di infarto miocardico aumentano
marcatamente con l'et, per declinare poi dopo i 75 anni * SESSO:
nell'et compresa tra 35 e 55 anni il tasso di mortalit per infarto
miocardico degli uomini di pi di cinque volte pi alto delle donne *
IPERCOLESTEROLEMIA: nell'et compresa tra 35 e 44 anni, sia nei
maschi che nelle femmine, livelli di colesterolo plasmatico
maggiori di 265 mg/dl si associano a un rischio di infarto
miocardico cinque volte maggiore di quello per livelli di
colesterolo inferiore a 220 mg/ml * DIABETE: Nei pazienti diabetici
il rischio di infarto raddoppiato. Aumenta inoltre di 80-150 volte
la frequenza di gangrene agli arti inferiori
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * FUMO DI SIGARETTA: In
uomini che fumano uno o pi pacchetti di sigarette al giorno il
tasso di mortalit per infarto e dal 70 al 200% pi alto che in
individui non fumatori * IPERTENSIONE: in uomini di et compresa tra
45 e 62 anni con pressione arteriosa superiore a 95/160 il rischio
di infarto miocardico cinque volte maggiore di individui della
stessa et normotesi (90/140 o meno). La pressione diastolica il
parametro di riferimento pi importante quando in un individuo
coesistono contemporaneamente pi fattori predisponenti all'as le
singole percentuali di rischio di infarto miocardico o di altre
patologie correlate all'as non si sommano bens aumentano in modo
esponenziale!!!!
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * IPERTENSIONE:Rapporti
di rischio di malattia coronarica correlati con l'ipertensione in
uomini di et compresa tra 45-74 anni 0 1 2 160 95 sistolica
diastolica rapporto di rischio di malattia coronarica pressione
sanguigna (mmHg)
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * FUMO DI
SIGARETTA:Rapporti di rischio di malattia coronarica correlati con
il consumo di sigarette in uomini di et compresa tra 40-64 anni
negli Stati Uniti rapporto di rischio di malattia coronarica 0 1 2
3 4 consumo giornaliero di sigarette 0 10 20 >20
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI *
IPERCOLESTEROLEMIA:Incidenza annuale di malattia coronarica per
1000 (corretta per et) correlata al rapporto colesterolo
totale/colesterolo-HDL in un follow-up di 26 anni condotto su
uomini e donne Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000
(corretta per l'et) 0 50 100 150 200 250 300 9.5 colesterolo
totale/colesterolo HDL donne uomini
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI *
IPERCOLESTEROLEMIA:Rapporti di probabilit di malattia coronarica
dei bassi valori di colesterolo-HDL in confronto ai valori elevati
di colesterolo totale e di colesterolo-LDL in uomini e donne
rapporto di probabilit di malattia coronarica 0 5 10 15 20 donne
uomini totale LDL HDL colesterolo colesterolo
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI * IPERCOLESTEROLEMIA:
Frequenza di anomalie lipoproteiche in soggetti di sesso maschile
di controllo (sani) e con malattia coronarica soggetti sani
soggetti con malattia coronarica (n=841) (n=321) colesterolo totale
(>240 mg/dl) 21% 25% colesterolo-LDL (>160 mg/dl) 27% 32%
colesterolo-HDL (< 35 mg/dl) 17% 58%* * p< 0.001, casi contro
controllo, analisi con T-test. I casi di malattia sono costituiti
da soggetti maschi con malattia coronarica significativa attestata
da angiogramma prima dei 60 anni. I controlli sono soggetti maschi
asintomatici di et analoga ai pazienti