La chirurgia della carotide in urgenza:indicazioni e problematiche organizzative

Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini G

SOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone

Società Triveneta di Chirurgia Padova - 18 Dicembre 2009

- Traumi

- Trombosi acute post-operatorie

- Crescendo tia

- Stroke in evoluzione

La chirurgia della carotide in urgenzaIndicazioni

Trauma da cintura sicurezza

Resezione – anastomosi T-T

Trauma da cintura sicurezza

Trauma da arma da fuoco

CAROTIDE COMUNE

V. GIUGULARE INTERNA

LESIONE SULLA CAROTIDE COMUNE

Trauma da arma da fuoco

Resezione – innesto T-T in safena

TEA in Urgenza - indicazioni

• trombosi acute post operatorie

• crescendo TIA

• stroke in evoluzione

•R. Brandl, et al. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution, Vasa 2001•T. Kohno, et al. Emergency carotid endarterectomy for progressing stroke.-report of eight cases—(in Japanese), Surg. Cereb. Stroke 1995

• Diverse controversie

• Livelli di evidenza attuali

inadeguati alla stesura di

raccomandazioni

• SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane - V edizione 2007

TEA in urgenza?

• Negli anni ’60 = scarsi risultati dopo interventi urgenti in pazienti sintomatici

• Elevata morbilità/mortalità perioperatoria attribuita alla trasformazione da ictus ischemico ad emorragico

•Wylie EJ et al. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute strokes. J Neurosurg 1964•Blaisdell WF et al. Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion IV: a review of surgical considerations. JAMA 1969

TEA in urgenza?

• Negli ultimi anni migliori tecniche diagnostiche / anestesiologiche / chirurgiche

• recenti studi = efficacia delle procedure chirurgiche carotidee in paz con sintomatologia neurologica acuta

• rinnovato interesse nei confronti della chirurgia carotidea in urgenza

• Van der Mieren G. et al. The Case for Urgent Carotid Endarterectomy. Acta chir belg, 2005

TEA in urgenza?

TEA in Urgenza - possibili indicazioni

• trombosi acute post operatorie

• crescendo TIA

• stroke in evoluzione

•R. Brandl, et al. Urgent carotid endarterectomy for stroke in evolution, Vasa 2001•T. Kohno, et al. Emergency carotid endarterectomy for progressing stroke.-report of eight cases—(in Japanese), Surg. Cereb. Stroke 1995

Requisiti:

• Chiaro momento di insorgenza dei sintomi neurologici

• Deficit neurologico lieve-medio (NIHSS < 22)

• TC/RM: Assenza di lesioni o evidenza di ictus ischemico nell’emisfero adeguato <1/3 del territorio ACM

• Ecocolordoppler: Stenosi della carotide interna >70% o placca ulcerata <70%, congrua con l’ischemia cerebrale

• ACM pervia nelle porzioni M1 e M2

•Sbarigia E. et al. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

TEA in urgenza crescendo TIA e stroke in evoluzione

• momento di insorgenza dei sintomi incerto

• deficit neurologico severo (NIHSS >22)

• insorgenza con crisi convulsiva

• TC/RM: recente infarto cerebrale >1/3 del territorio dell’ACM /

emorragia cerebrale / neoplasia cerebrale / MAV cerebrale / aneurisma

cerebrale

• pregresso ictus ischemico o emorragico con rilevanti deficit residui

(ranking stroke scale 2) / altre patologie del snc con deficit permanenti

• storia di ematomi cerebrali

• Sbarigia E. et al. Early Carotid Endarterectomy after Ischemic Stroke: The Results of a Prospective Multicenter Italian Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

TEA in urgenza crescendo TIA e stroke in evoluzione

Controindicazioni

• ecocolordoppler TSA

• doppler trans-cranico

• angio-RM

• RM (DWI/PWI) o TC

• (arteriografia)

Work-up diagnostico strumentaleSTROKE UNIT

•Gay J. L et al. Urgent carotid artery repair : a retrospective study of 21 cases. Ann Vasc Surg, 2002•Huber R et al. Carotid surgery in acute symptomatic patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

UOC Chirurgia II - AOSMA - Pordenone Casistica 2003 - 2009

CEA

Anno2003

(Giu-Dic) 2004 2005 2006 2007 2008 2009

(Gen- Nov)Totale

N° CEA

39 79 75 107 104 104 83 591

Traumi Trombosi acuta post-operatoria

Crescendo TIA Totale

2 0 3 5

Chirurgia carotidea in urgenza

CEA - Complicanze maggiori

Morte per cause cardiache

Morte per cause neurologiche

Morte per altre cause

Stroke IMA TIA Totale

N° 0 0 0 2 (0,3%)

0 2 (0,3%)

4 (0,7%)

CEA - Complicanze minori

Emorragie sito chirurgico

Deficit nervosi: 61 (11,4%) Totale

b.inf.n.faciale n. laringeo inf.

n. ipoglosso

N° 14 (2,4%) 54 (9,1%) 5 (0,8%) 2 (0,3) 75 (12,7%)

UOC Chirurgia II - AOSMA - Pordenone Casistica 2003 - 2009

Case report

• P.P. - donna - 74 aa

• stenosi critica asintomatica bilaterale alle carotidi interne (~80%) + rilevante kinking bilaterale

• Programmata EA bilaterale (ad iniziare dalla destra)

DX SIN

EA C.I. dx con reimpianto sec. Kieny in elezione

• Dopo circa 23 ore = paresi dell’arto superiore destro ed afasia espressiva

• Sintomatologia regredita completamente dopo circa 80 minuti = TIA

• TC cerebrale urgente= no evidenti lesioni ischemiche e/o emorragiche

• Dopo altre 6 ore, la stessa sintomatologia si è ripresentata = crescendo TIA?/ Stroke?

• Ecocolordoppler TSA di urgenza= CI Dx (lato recentemente operato) pervia; una trombosi su placca della CI Sin

Cosa fare?

No trombolisi

TEA carotidea sinistra in urgenza(dopo 4 h dal nuovo inizio della sintomatologia)

• Ricovero in T.I.

• Risvegliata dopo 8 ore circa dalla conclusione dell’intervento.

• Al risveglio la paresi dell’arto superiore destro era regredita.

• La afasia è notevolmente migliorata già dopo 24 ore dall’intervento.

• In 5ª g p.o. ecocolordoppler TSA: carotidi comuni, interne ed esterne bilateralmente pervie

• Dimessa in 7ª giornata p.o.

• Alla dimissione: lieve afasia espressiva

• 15ª giornata p.o. = TC cerebrale di controllo

Dopo 60 gg

=

sintomatologia neurologica

regredita completamente!

Conclusioni (1/3)

• può essere eseguita, pur non essendo ancora raccomandata, in crescendo TIA o stroke in evoluzione da stenosi/trombosi carotidea, in presenza di poche o ben controllate comorbilità

• basse percentuali di mortalità e morbilità perioperatorie

•Bazan et al. Urgent Carotid Endarterectomy Is Safe in Patients with Few Comorbid Medical Conditions. Ann Vasc Surg 2008

La chirurgia della carotide in urgenza

• Se numerose comorbilità ed età >80 aa = solo in casi selezionati / in centri con casistiche numerose

• Rischio di complicanze neurologiche e cardiache > interventi eseguiti in elezione / ancora accettabile

•Bazan et al. Urgent Carotid Endarterectomy Is Safe in Patients with Few Comorbid Medical Conditions. Ann Vasc Surg 2008

Conclusioni (2/3)La chirurgia della carotide in urgenza

Necessarie:

casistiche più ampie ed omogenee e soprattutto

studi clinici controllati e randomizzati

•SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion Ictus cerebrale: Linee guida italiane - V edizione 2007

Conclusioni (3/3)La chirurgia della carotide in urgenza

La chirurgia della carotide in urgenza:indicazioni e problematiche organizzative

Bonea M, Bianchini R, Visintin E, Fancello R, Fava M, Narisetty P, Tosolini G

SOC II Chirurgia - AOSMA – Pordenone

Società Triveneta di Chirurgia Padova - 18 Dicembre 2009