Raggruppamenti di attesa omogenei

in Gastroenterologia

A. Meggio, G. Mariotti, G. Miori, R. Manfrini, E. Tasini e G. de Pretis

2GOVERNO CLINICOGOVERNO CLINICO&

diritti

doveri

2di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

in Endoscopia Digestiva

&diritti

doveri

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTAZIONE

ORGANIZZAZIONE

GESTIONE

GOVERNO CLINICOin un Servizio di Endoscopia Digestiva

Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO)

in Gastroenterologia:esperienza su un nuovosistema di prenotazione

di esami endoscopici in un servizio “open access”

Alberto Meggio, Giuliano Mariotti, Gianni Miori,Romano Manfrini, Enrico Tasini e Giovanni de Pretis

G O V E R N O C L I N I CO 2G O V E R N O C L I N I CO &diritti

doveri

in questo fascicolodi GOVERNO CLINICO

Introduzione ...................................................................................................................................................... 5

Esperienza del distretto di Rovereto .................................................................... 6

Esperienza in Endoscopia Digestiva ...................................................................... 8

Risultati .................................................................................................................................................................. 10

Esperienza con le UO ospedaliere .......................................................................... 12

Conclusioni ........................................................................................................................................................ 12

Bibliografia essenziale .................................................................................................................... 13

© 2005 AREA QUALITÀ® S.r.l.Editore certificato ISO 9001:2000Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.comTutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di aprile 2005

Impaginazione: Area Qualità

AREA QUALITÀ

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5

Alberto Meggio, Giuliano Mariotti*, Gianni Miori,Romano Manfrini, Enrico Tasini e Giovanni de PretisU.O. Multizonale di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedali di Rovereto e di Trento*Direzione Sanitaria Ospedale di Rovereto

RAO in Gastroenterologia esperienza su un nuovo sistema di prenotazione di esami endoscopici in un servizio “open access”

&dirittiG O V E R N O C L I N I CO 2G O V E R N O C L I N I CO

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INTRODUZIONEL’esistenza di liste di attesa per prestazionimediche specialistiche è la conseguenza inevi-tabile del fatto che le risorse da investire incampo sanitario sono forzatamente limitate.E’ noto da tempo che un incremento dell’offer-ta non comporta necessariamente una riduzio-ne dei tempi di attesa ma anzi è stato anche de-scritto un aumento dei tempi di attesa a segui-to di una maggiore disponibilità di offerta [1,2]. La presenza quindi delle liste di attesa va con-cepita come un fenomeno non eliminabile mache deve essere “governato” in quanto l’esisten-za di lunghe attese può potenzialmente com-portare un danno alla salute degli utenti. Per ri-durre le possibili conseguenze negative delle li-ste di attesa in termini di danno alla salute èstato proposto di fornire i servizi agli utentinon per semplice ordine cronologico di preno-tazione ma sulla base di criteri clinici di priorità.Le prime esperienze al riguardo sono state av-viate in Canada già nel 1991 [3].

Nel 1998 la British Medical Association [4] ha pub-blicato un documento intitolato “sistemi per la de-finizione delle liste di attesa mediante punteggi secondopriorità” nel quale viene approfondita tale me-todologia e se ne raccomanda l’adozione pergestire le liste di attesa dei ricoveri ospedalieri.E’ esperienza comune d’altronde che anche inassenza di procedure codificate spesso si ten-dono ad applicare criteri di differenziazioneche solitamente si basano su elementi clinici(es. patologia tumorale o a rischio) o su solleci-tazioni espresse sulla richiesta dal medico ri-chiedente - “cortese sollecitudine” o “urgente” -ma in assenza di un accordo sui criteri cliniciche motivano questa richiesta.

In Italia, le problematiche correlate all’adozionedi un sistema di prenotazione per priorità clini-che, i cosiddetti Raggruppamenti di AttesaOmogenei (RAO), sono state diffusamenteanalizzate in un volume totalmente dedicato aquesta tematica [5].

I RAO individuano categorie di contenuto clinico omogenee rispettoall’attesa che può essere assegnata per l’accesso ad una prestazione

specialistica diagnostica o terapeutica, senza compromettere la prognosidel paziente.

ESPERIENZA DEL DISTRETTO DI ROVERETO

A Rovereto (TN), a partire dall’estate del 2000, èiniziata la pianificazione del programma d’ap-plicazione di codici di priorità per l’accesso alleprestazioni specialistiche ambulatoriali. Nella realtà del distretto di Rovereto quest’e-sperienza pilota ha assunto dimensioni mag-

giori rispetto ad altre similari sia in quanto vo-luta con forza dall’Azienda Provinciale per iServizi Sanitari di Trento sia in quanto in talearea vi è un tessuto favorevole di relazioni in-terpersonali fra medici di medicina generale emedici ospedalieri clima che ne ha favorito evelocizzato l’implementazione.Il percorso operativo del progetto è sintetizzatonella TABELLA 1.

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GOVERNO CLINICO

TAB. 1: PROGRAMMA DI APPLICAZIONE CODICI PRIORITÀ (RAO)

Scelta dei RAO da sperimentare

PERCORSO OPERATIVO (PLAN-DO-CHECK)

Individuazione di un gruppo di “facilitatori” tra medici di famiglia e medici specialisti

Riunione di consenso ed accordo su un linguaggio omogeneo

Inizio prescrizione con RAO

Prenotazione CUP (centro unico di prenotazione) con stampa dei nuovi piani di lavoro

Valutazione concordanza dell’attesa da parte degli erogatori

FeedbacK e revisione plenaria dopo 3-6 mesi

RAO in Gastroenterologia

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Elementi caratterizzanti dell’iniziativa sono statila sua trasversalità, nel senso che abbraccia nu-merose specialità (per esempio: chirurgia va-scolare, dermatologia, gastroenterologia, neuro-logia, oculistica, ortopedia, radiologia) e la for-

mulazione di categorie temporali uguali per tutte le di-scipline. In altre parole i limiti temporali di ogni catego-ria RAO erano gli stessi anche in branche spe-cialistiche diverse (TABELLA 2).

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TAB. 2: RAGGRUPPAMENTI DI ATTESA OMOGENEI: TEMPI MASSIMI D’ATTESA

Tipo A: max 3 gg.

TEMPISTICA COMUNE

Urgenza/emergenza

Tipo B: max.10 gg.

Tipo C: max 40 gg.

Tipo E: senza limite massimo

Tipo P: programmata

ESPERIENZA INENDOSCOPIA DIGESTIVA

Qui di seguito sintetizziamo la nostra esperien-za raccolta in circa 4 anni di applicazione delmodello RAO nel campo dell’endoscopiadigestiva.La nostra Unità Operativa Multizonale di Ga-stroenterologia ha pianificato l’applicazione ditale metodo nella propria sede dell’OspedaleS.M. del Carmine di Rovereto e solo successi-vamente la ha estesa anche nella sede dell’O-spedale S. Chiara di Trento.Dopo un progetto sperimentale condotto dap-prima su pazienti ospedalizzati, nel 2001 ab-biamo iniziato a costruire un programma d’ap-plicazione dei codici RAO nel bacino d’utenzache afferisce all’Ospedale di Rovereto e che am-monta a circa 150.000 abitanti.È stato individuato un gruppo interdisciplinarecomposto da medici specialisti, da medici dimedicina generale, da medici “facilitatori” e dalDirettore Medico di Presidio.

Da evidenziare che, come unica differenza ri-spetto alle “griglie RAO” adottate nelle altre di-scipline (radiologia, dermatologia…), abbiamodeciso di non prevedere il RAO A (attesa mas-sima 3 giorni) per le prestazioni da noi effettua-te ritenendo che la disponibilità di richiesta ur-gente (entro 24 ore) e RAO B (attesa massimadi 10 giorni) possono soddisfare al meglio lenecessità di maggiore priorità nel campo del-l’endoscopia digestiva. I raggruppamenti clinici all’interno di questecategorie sono stati elaborati in stretta collabo-razione con i medici di medicina generale. Tale lavoro collegiale è stato impostato tenendoprincipalmente conto dei seguenti elementi:

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GOVERNO CLINICO

• Criteri d’appropriatezza nelleindicazioni alla effettuazionedella gastroscopia e dellacolonscopia come riportati nellelinee guida SIED ed ASGE [6].

• Concetto “d’attesaclinicamente accettabile”volto a definire, attraverso i pochi dati di letteratura, le esperienze personali e quelledi esperti del settore, i “tempimassimi d’attesa tali da noncompromettere la prognosi”.

• Situazioni e risorseoperative locali relative ai tempi d’attesa nella faseprecedente all’attivazione del progetto.

Da esso è scaturita l’elaborazionedelle cosiddette “parole chiave” (es. “ematemesi, disfagia...) che,inserite in una grigliasintomatologica individuano i tempi d’attesa massimiaccettabili.

• sanguinamento non compendiato come “tipo urgente”: rettorragia non grave,diarrea muco-sanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C)

• anemia sideropenica di primo riscontro con Hb < 10 g/dl (E-C) TIPO B • “sintomi d’allarme”: vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, < 10 gg calo di peso importante (10% negli ultimi mesi), massa addominale

• necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E)• sospette neoplasie rilevate radiologicamente (E-C) • altro (10%) (*)

RAO in Gastroenterologia

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Nella TABELLA 3 è riportata la griglia sintomato-logica che abbiamo definito collegialmente pergastroscopia e colonscopia.Volutamente si è deciso d’inserire parole chiave“particolareggiate” al fine di fornire al medico di

famiglia dati piuttosto precisi per cercar d’indi-rizzare al meglio i pazienti in una griglia piut-tosto che in un'altra onde cercar di ridurre ilpiù possibile “equivoci d’interpretazione” edanche per poter meglio confrontare i dati in se-de di successivi “audit”.

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TAB. 3: GRIGLIA SINTOMATOLOGICA

RAO PAROLE CHIAVE ELABORATE DAL GRUPPO DI LAVORO

URGENTE • emorragia digestiva in atto (ematemesi, melena, enterorragia massiva) (E-C)entro 24 h • corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E)

• anemia sideropenica cronica• perdite ematiche minori (sputo ematico, emottisi dubbia, tracce ematiche nel pulirsi) (E-C)

TIPO C • sindrome dispeptico-dolorosa minore in paz >45 anni (non già indagata con E) (E)< 40 gg • diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi

• riscontro radiologico di polipi (C) • altro (10%) (*)

• sintomatologia tipo colon irritabile (non già indagata con colonscopia) (C) • positività test del sangue occulto in asintomatico (C)

TIPO E • sindrome dispeptico-dolorosa in paz.<45 anni (nell’attesa eseguire trial

senza limite max terapeutico; l’indagine potrà esser sospesa si vi sarà risposta alla terapia) (E)• ricerca di varici esofagee (E) • biopsie per sospetta celiachia –malassorbimento (E) • patologie minori già valutate endoscopicamente (E)

TIPO P • controlli di eradicazione, varici esofagee e di polipectomie programmabile • follow up di: neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali, Barrett... (E-C)

E = EGDSC = Colonscopia(*) qualsiasi condizione clinica non prevista dalle “parole chiave” che si ritiene giustifichi l’attribuzione a quello specifico raggruppamento

TIPO A< 3gg ➣LIVELLO DI PRIORITA’ NON PREVISTO

Si è quindi passati alla fase applicativa del pro-gramma consistente nella prescrizione degli“esami traccianti” (esofagogastroduodenosco-pia e colonscopia totale) sull’impegnativa delmedico di medicina generale affiancati dallatrascrizione del codice RAO.

In una fase successiva il medico erogatore del-le prestazioni effettuava uno o più “audit” pe-riodici intesi come momento di revisione deirisultati e di confronto con gli standard con-cordati. Tale revisione veniva successivamentepresentata, con riunioni plenarie, ai medici ri-chiedenti nella fase di “feedback”, intesa come “re-stituzione” dell’informazione, quale risultatodella performance. L’obiettivo era quello di mantenere l’attenzionesulla problematica, favorire la responsabilizza-zione e l’aderenza alle codifiche implementateda parte del medico prescrittore e, non ultimo,conservare il contatto fra esecutore e prescrit-tore delle prestazioni.

Per monitorare il progetto, abbiamo analizzatoi seguenti indicatori:

RISULTATILo studio della stratificazione delle richieste harilevato che il codice RAO più utilizzato è statoil B seguito in modo decrescente da quelli di“minor urgenza” clinica.La valutazione delle modalità di allocazione deipazienti nei diversi raggruppamenti di prioritàda parte dello specialista e del medico di medi-cina generale ha evidenziato delle differenzeabbastanza rilevanti. Va segnalato che la valu-tazione del grado di priorità veniva formulatadallo specialista “a priori” (cioè senza conosce-re l’esito dell’indagine endoscopica la qualepertanto non orientava in alcun modo la clas-sificazione) con una precisa indagine clinico-anamnestica “pre-esame” a prescindere daquella descritta sull’impegnativa da parte delmedico prescrittore.

Dall’analisi dei diversi audit condotti fino al2004 relativi a pazienti ambulatoriali afferentialla nostra sede di Rovereto abbiamo potutorilevare alcuni dati che riteniamo di interesse.

Il medico di medicina generale risultautilizzare maggiormente i codici dipriorità B (50% dei casi) rispetto allospecialista (24% dei casi).

La distribuzione fra i 3 gruppi principali B, C , Ee P appare più equilibrata per lo specialista ri-spetto al medico di medicina generale .Nella TABELLA 4 si sintetizza la concordanza os-servata fra la classificazione di priorità effettua-ta dal medico specialista e quello di medicinagenerale. La valutazione statistica effettuata concalcolo del coefficiente kappa di concordanza èrisultata pari a 0,209 (IC al 95% 0,111-0,308),indice di scarsa concordanza fra medico di me-dicina generale e specialista. Se scorporiamo la gastroscopia dalla colonsco-pia la concordanza relativa alla gastroscopia èstata particolarmente bassa (kappa 0,338) men-tre per la colonscopia è risultata migliore (kap-pa 0,499). La TABELLA inoltre riporta, sulla riga relativa almedico specialista le richieste del medico pre-scrittore giudicate come non appropriate dalmedico specialista: 9% dei casi.Tale dato appare confortante ed inferiore aquello medio della letteratura. Nella casella re-lativa alle urgenze i “numeri” sono bassi inquanto questa analisi si riferisce a pazienti am-bulatoriali mentre usualmente le richieste ur-genti si riferiscono a pazienti che ci vengonoinviati da altre U.O., usualmente dal ProntoSoccorso.

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GOVERNO CLINICO

• Stratificazione delle richiesteRAO nei diversi gruppi dipriorità.

• Concordanza dellaclassificazione RAO tra medicodi medicina generale especialista (ricercandocontestualmente aspetti legatianche all’appropriatezza dellerichieste).

• Correlazione fra la grigliaadottata ed il riscontro dipatologie “endoscopicamentesignificative”. Queste sono stateda noi arbitrariamenteindividuate come segue:neoplasia, polipo “avanzato”,malattia ulcerativo-erosiva, IBD,lesione vascolare, malattiadiverticolare complicata.

RAO in Gastroenterologia

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TAB. 4: ESPERIENZA DI ROVERETO IN PAZIENTI AMBULATORIALI: DISTRIBUZIONE RICHIESTECOMPLESSIVE (EGDS + COLONSCOPIE) DIFFERENZIATA PER CODICI DI PRIORITÀ

NUMEROPAZIENTI RAO U RAO B RAO C RAO E RAO P INAPP

Medico 540 3 131 186 125 45 50specialista (100%) 0,5% (24,2%) (34,5) (23,2%) (8,4%) (9,2%)

Medico 540 13 271 179 53 24di medicina (100%) 2,4 (50,2%) (33,2%) (9,7%) (4,5%)generale

TAB. 5: ESPERIENZA DI ROVERETO IN PAZIENTI AMBULATORIALI: DISTRIBUZIONE DELLA PATOLOGIA ENDOSCOPICAMENTE SIGNIFICATIVA DIFFERENZIATA

PER CLASSE DI PRIORITÀ E MEDICO “CLASSIFICATORE”

NUMERO U RAO B RAO C RAO E RAO PPAZIENTI

Patologia “significativa” 128/540 2/3 66/131 40/186 12 /125 3/45(medico specialista) (24%) (66%) (48%) (22%) (11%) (6%)

Patologia“significativa” 128/540 4/13 86/271 30/179 5/53 4/24(medico (24%) (31%) (32%) (17%) (12%) (9%)di medicina generale)

L’analisi del riscontro di patologie endosco-picamente significative, ha dimostrato (TA-BELLA 5) un più frequente riscontro di pato-logie di rilievo nei codici con maggior prio-rità clinica (urgente e B) rispetto a quelli aminor priorità (C, E, P).

Tali differenze nella distribuzione sono risul-tate statisticamente significative all’analisistatistica con un valore di chi quadro pertrend di 5,78 per il medico di medicina gene-rale (p = 0,016) e di 19,6 per lo specialista(p<0,0001).

ESPERIENZA CON LE U.O. OSPEDALIERE

L’esperienza raccolta sull’utilizzo del modelloRAO nei pazienti ospedalizzati porta sostan-zialmente ad analoghe considerazioni, fattosalvo che trattandosi di popolazioni non com-parabili, le richieste di procedure urgenti equelle con priorità B sono ovviamente più fre-quenti fra i pazienti ospedalizzati.

CONCLUSIONIAttualmente nella nostra U.O. di Gastroentero-logia adottiamo la metodologia RAO in modoroutinario per la prenotazione degli esami en-doscopici. Tale metodologia è stata estesa a tut-ti gli Ospedali provinciali dall’agosto del 2004,ove le procedure sono prenotabili attraversoun solo Centro Unico di prenotazione.La nostra valutazione complessiva dell’espe-rienza abbastanza corposa di utilizzo dei RAOè complessivamente positiva. Il sistema RAO adottato s’è dimostrato sulcampo uno strumento “gestionale” valido in rispo-sta alla problematica dei tempi d’attesa e, dopoun periodo di rodaggio e di addestramentoadeguato, di facile comprensione e di utilizzoabbastanza agevole.Le griglie sembrano effettivamente in grado discremare i casi clinici più problematici comedocumentato in modo “indiretto” dalla correla-zione fra maggiore priorità e maggiore inciden-za di patologia significativa ed in definitiva ca-paci d’individuare in “tempi piuttosto rapidi” lepatologie di maggior rilevanza.Le diverse categorie sembrano inoltre in gradodi differenziare gruppi percentualmente signifi-cativi anche se si evidenzia una maggiore nu-merosità del gruppo B, che forse andrebbe par-zialmente ridistribuito.

A nostro avviso il problema chiave è quello diottenere una buona collaborazione daparte dei medici richiedenti (medici dimedicina generale e colleghi ospeda-lieri delle altre discipline), di lavorare astretto contatto con loro per poter ridurre almassimo la variabilità classificativa. Fonda-mentale inoltre appare il monitoraggio conperiodici “audit” e “re-audit”, da un latoper mantenere alta l’attenzione sui dati di con-cordanza, dall’altro per ricercare i correttivi dieventuali punti deboli, con aggiornamenti deimodelli di richiesta. Ciò anche alla luce della più recente esperienzarelativa all’ampliamento del progetto in areeove il lavoro in stretto contatto con il territorio

e con i medici di medicina generale è stato me-no intenso. Abbiamo osservato talora un “sot-toutilizzo del sistema” in quanto il curante nonutilizza o utilizza poco la classificazione RAO.In questo caso gli esami vengono tutti prenota-ti come non prioritari e l’adozione del sistemapotrebbe comportare, almeno in via teorica, unallungamento ulteriore dell’attesa in pazienticon patologia a rischio (e quindi teoricamentemeritevoli di priorità) in quanto “scavalcati” daipazienti con richiesta prioritaria. Inoltre, come appare ovvio aspettarsi, il minorcontatto con il medico di medicina generalecomporta un aumento delle richieste non con-cordanti fra medico prescrittore e medico spe-cialista verosimilmente con un maggior nume-ro di richieste non appropriate.

La nostra esperienza sul bacino ampliato a tuttoil territorio provinciale è ad oggi troppo limitatanel tempo per trarre al riguardo considerazionisignificative. E’ tuttavia nostra intenzione effet-tuare un audit nel corso dell’anno ed eventual-mente promuovere un nuova serie di riunionicollegiali con i medici di medicina generale. Infine un altro punto che riteniamo cruciale peril successo del programma è da un lato il coin-volgimento ed il sostegno (che è stato ot-timale nella fase iniziale) delle direzio-ni di ospedale e di distretto e dall’altro, lascelta strategica di progettare un programmache coinvolga più discipline specialisti-che in modo da semplificare e stimolare lapartecipazione e la collaborazione del medicodi medicina generale al programma stesso.

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GOVERNO CLINICO

In conclusione la nostraesperienza preliminare

supporta l’utilizzo dei Raggruppamenti di Attesa

Omogenei come sistemapratico ed adeguato

per differenziare le diversepriorità cliniche

e per consentire di rilevare in tempi clinicamente adeguati le patologie endoscopicamente

più significative. Sarebbe inoltre di interesse

poter comparare i nostririsultati con altre esperienzecondotte con il sistema RAO

in altri contesti per potervalutare la riproducibilità del metodo e le variabilità

legate ad aspetti locali.

RAO in Gastroenterologia

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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE1. McQuarrie DG. Hospitalization utilization levels,the application of queuing theory to a contro-

versial medical economic problem, Minnesota Medicine 1983; Nov;66(11):679-862. Goldacre MJ, Lee A, Don B. Waiting list statistics I: Relation between admissions from waiting li-

st and length of waiting list. BMJ 1987; Oct 31;295(6606):1105-83. Naylor CD, Sykora K, Jaglal SB. Jefferson S. Waiting for coronary artery bypass surgery:popu-

lation-based study of 8517 consecutive patients in Ontario, Canada. Lancet 1995; Dec16;346(8990):1605-9

4. Health Policy and Economic Research Unit. Waiting List Prioritisation Scoring Systems. Discus-sion paper no. 6, British Medical Association, Londra, December 1998.

5. Mariotti G. Tempi d’attesa e priorità in sanità. La selezione della domanda come strategia per laqualità. Franco Angeli Milano 1999.

6. Appropriate use of gastrointestinal Endoscopy .A consensus statement from the ASGE (Ameri-can Society for Gastrointestinal Endoscopy). Revised September 2000;52:831-37

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GOVERNO CLINICO

Note

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nel prossimo fascicolo

sarà trattato il seguente argomento:

Etica ed endoscopia3

di GOVERNO CLINICO

CODICE ARTICOLO 35050043&diritti

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LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI