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Luca Barresi, Ilaria Tarantino, Gabriele Curcio, Antonino Granata, Roberta Badas, Mario TrainaUnità di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ISMETT di Palermo

Le complicanze biliari dopo trapianto di fegato sono state definite il tallone d’Achille del trapianto di fegato proprio per indicare che esse sono la principale causa di morbilità nel post-trapianto. Esse includono le stenosi biliari, le fistole biliari, i calcoli e i casts biliari e la disfunzione dello sfintere di Oddi. I progressi dell’endoscopia digestiva e della radiologia interventistica hanno drammaticamente ridotto la necessità di intervenire chirurgicamente per trattare queste complicanze.Un approccio multidisciplinare che coinvolge epatologi, endoscopisti, chirurghi e radiologi interventisti è pertanto necessario in questi pazienti.

Biliary complications after liver transplantation have been defined as the Achilles’ heel of that surgical discipline, reflecting the fact that they are the leading cause of postoperative morbidity. They include biliary strictures, fistulas, stones, casts, and biliary sphincter of Oddi dysfunction. Advances in digestive endoscopy and interventional radiology have significantly reduced the need for surgery to treat these complications.As a result, a multidisciplinary approach, involving hepatologists, endoscopists, surgeons, and interventional radiologists is required to successfully treat patients affected with these complications.

Parole chiave: trapianto di fegato, complicanze biliari, ERCP

Key words: liver transplantation, biliary complications, ERCP

INTRODUZIONELe complicanze biliari (CB) sono il più frequente proble-ma osservato dopo trapianto di fegato (TF). I dati disponibili mostrano una frequenza variabile tra gli studi pubblicati tra il 5% e il 32% (1,2). Nel trapianto da donatore vivente (Living Donor Liver Trasplantation o LDLT) si osserva una maggiore incidenza di CB rispetto al trapian-to da donatore cadavere (Deceased Donor Liver Trasplan-tation o DDLT) con percentuali, nei lavori pubblicati, che arrivano ad una frequenza di oltre il doppio (3,4). Anche i donatori di fegato possono sviluppare complicanze biliari, prevalentemente fistole biliari, con percentuali fino al 9% (5).Le CB nel post-trapianto sono: stenosi biliari, fistole biliari, casts e calcoli biliari, disfunzione dello sfintere di Oddi, ma fino al 20% dei pazienti possono avere più complicanze associate (Tabella 1).L’immediata diagnosi e trattamento previene le complican-ze più gravi ad essa conseguenti come le colangiti, le sep-si, l’atrofia lobare, la cirrosi biliare secondaria e la perdita dell’organo trapiantato.Il tipo di chirurgia usato per la ricostruzione dell’albero bi-liare determina il successivo approccio diagnostico-tera-peutico. In generale, ma con alcune eccezioni, in caso di epatico-digiuno anastomosi si preferisce l’approccio biliare percutaneo transepatico radiologico (PTC) e nel caso di coledoco-coledoco anastomosi si usa l’approccio biliare endoscopico con la colangio-pancreatografia retrogra-da endoscopica (ERCP).

FATTORI DI RISCHIOCi sono diversi fattori di rischio per le CB dopo TF. In ge-nerale possiamo distinguere problemi tecnici e problemi relativi all’organo donato (Tabella 2). Tra i problemi tecnici l’uso del “tubo a T” (T-tube) ha susci-tato un acceso dibattito tra pro e contro. Una meta-analisi (6) ha dimostrato che i pazienti trapiantati senza posizio-namento di T-tube hanno un outcome migliore rispetto a quelli in cui è stato usato il T-tube, e quindi la maggior parte dei gruppi ha abbandonato il suo utilizzo.

Tabella 1: complicanze biliari dopo trapianto di fegato

Stenosi biliari (~40%-80%)anastomotiche (~80-90%)non-anastomotiche (~10-20%)

Fistole biliari (~2%-25%)

anastomotiche sede T-tube residuo dotto cistico trancia di sezione (LRLTx e Split)

Difetti di riempimento (~5%)calcoli (~70%)casts (~18%)sludge, coaguli, parti di protesi

Disfunzione sfintere di Oddi (~2-7%)

Complicanze associate (~10-20%)

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lutazione iniziale. La risonanza magnetica nucleare (RMN) con colangio-RMN ha un’elevata sensibilità (98%-100%) in tutti gli studi. Una meta-analisi riporta sensi-bilità 96%, specificità 94%, accuratezza diagnostica 99% (8). Ovviamente la colan-giografia in corso di ERCP e PTC è consi-derata il gold standard. In più queste me-todiche hanno possibilità terapeutiche. La PTC è più invasiva e meno fisiologica ma consente l’accesso alle vie biliari anche in caso di epatico-digiuno anastomosi. L’ERCP è considerata la migliore modali-tà diagnostico-terapeutica in pazienti con coledoco-coledoco anastomosi. Pos-sibile, sebbene complessa dal punto di vista tecnico e non sempre realizzabile, è l’ERCP in ricostruzioni biliari con epatico-digiuno anastomosi tramite colonscopio a rigidità variabile pediatrico o da adulti (9), enteroscopio a singolo o doppio pallone o con overtube a spirale. Mancano, comun-

Non sembrano, invece, esserci differenze tra epatico-digiuno anastomosi e coledoco-coledoco anastomosi ma quest’ulti-ma, oltre ad essere più fisiologica poiché preserva lo sfintere di Oddi, consente l’accesso alle vie biliari tramite ERCP.I’LDLT è stato riconosciuta come un fattore di rischio per complicanze biliari (2,4). I dotti di piccolo calibro e la frequen-te necessità di multiple anastomosi contribuiscono a mag-giori difficoltà tecniche e anche a maggior rischio di danno ischemico dell’organo trapiantato (graft).L’uso di organi dopo morte cardiaca del donatore è stato associato ad un aumento di disfunzioni primarie precoci del graft, rischio del paziente di essere rimesso in lista trapianto e ritrapiantato, che nella maggior parte dei casi avvengono per complicanze biliari associate a danno ischemico (1).

DIAGNOSIUn terzo delle complicanze si verifica entro 1 mese dalla chi-rurgia e l’80% entro 6 mesi (4).Le complicanze più precoci, di solito entro 3 mesi, sono le fistole, seguite dalle stenosi non- anastomotiche che si osser-vano solitamente entro 6 mesi. Più lungo è il periodo durante il quale possono osservarsi le stenosi anastomotiche (1).I sintomi più comuni di CB post-TF sono dolore addominale, febbre, anoressia, prurito, ittero oppure si può osservare una continua fuoriuscita di bile dai siti di drenaggio, ma il pazien-te può anche essere totalmente asintomatico a causa della denervazione epatica e dell’immunosoppressione e l’unico indizio di sofferenza d’organo può essere l’alterazione degli enzimi epatici e della bilirubina. È pertanto necessario mante-nere un alto indice di sospetto di CB nel post-TF; la diagnosi precoce è essenziale perchè un trattamento tempestivo può migliorare la funzione del graft ed evitare la chirurgia.La scintigrafia con acido iminodiacetico marcato con Tec-nezio99 è usata ancora in alcuni centri per la diagnosi di fistole biliari. La colangiografia attraverso il T-tube può essere sicuramente utile ma, come abbiamo visto, il suo uso è stato abbandonato in molti centri.L’ecografia transaddominale è inficiata dal fatto che spesso nel post-TF le vie biliari non si dilatano anche in presenza di stenosi significative a causa della fibrosi post-operatoria, per cui la sua sensibilità non è elevata e varia negli studi pubblicati tra il 38% e il 66% (7), sebbene il riscontro di vie biliari dilatate abbia un alto valore predittivo positivo. La sua facile esecuzione e la possibilità di valutare la vascolarizza-zione epatica per un eventuale trombosi dell’arteria epatica ne fanno il test più frequentemente eseguito in fase di va-

Tabella 2: cause delle complicanze biliari dopo trapianto di fegato

Problemi tecnici

• eccessiva dissezione di tessuto periduttale durante la preparazione• eccessivo uso di elettrocauterio per controllo sanguinamento biliare • eccessiva tensione anastomosi biliare• piccolo calibro dei dotti biliari• stenosi conseguenti a fistola biliare• uso del T-tube

Problemi relativi all’organo donato

• donazione dopo morte cardiaca• età avanzata donatore • trombosi arteria epatica • prolungata ischemia fredda o calda• uso prolungato di vasopressori nel donatore• incompatibilità ABO• infezione pretrapianto da citomegalovirus

que, devices dedicati all’ERCP per questo tipo di tecnica. Riguardo alla biopsia epatica l’interpretazione di ostruzione biliare o danno biliare può creare confusione. Gli aspetti del rigetto cellulare e stasi biliare possono confondersi. Anche la recidiva di infezione da HCV ad impronta colestatica può indurre in errore. La biopsia epatica ha, dunque, un ruolo limitato nella diagnosi di complicanza biliare post-TF ma è tuttavia molto utile per escludere altre cause di alterazione degli enzimi epatici (10).

STENOSI BILIARILe stenosi biliari sono la più frequente CB dopo trapianto di fegato, sia DDLT che LDLT, con percentuali nei vari studi tra il 40% e l’80% di tutte le complicanze biliari. La percen-tuale di stenosi post-LDLT è circa il doppio rispetto a quelle post-DDLT (1,4).Le stenosi biliari post-TF devono essere classificate in:

stenosi anastomotiche (SA)

stenosi non-anastomotiche (SNA)

stenosi post-DDLT

stenosi post-LDLT.

Queste ulteriori suddivisioni delle stenosi sono importanti sia per la scelta del trattamento da attuare che per la previ-sione dell’outcome.

Stenosi anastomoticheLe SA (Figura 1A) hanno come causa principale problemi tecnici o ischemia locale. Sono singole, brevi e localizzate all’anastomosi. Non si associano a casts (vedi dopo) o sab-bia biliare. Sono più tardive rispetto alla SNA. Il successo della terapia endoscopica è dell’80-100% in DDLT e del 60-75% in LDLT. Il tempo di risoluzione medio è 67 giorni e non si associano a perdita del graft o decesso. Le SA identificate e trattate nei primi 6 mesi dopo il trapianto hanno una buona risposta al trattamento endoscopico con minore percentuale di recidive rispetto a quelle identificate più tardivamente (11).

Stenosi non-anastomoticheLe SNA (Figura 1D) vedono come cause prevalenti il danno ischemico, che si manifesta di solito entro 1 anno, seguito dal danno immunologico, che si manifesta di solito oltre l’anno. Sono stenosi multiple, lunghe, intraepatiche o ilari o este-

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se oltre 5 mm dall’anastomosi, spesso associate a casts. Sono più precoci (3-6 mesi) rispetto alle SA. Il successo della terapia endoscopica è del 50-75% in DDLT e 25-33% in LDLT, il tempo di risoluzione medio è di 180 giorni. Sono associate a perdita del graft e necessità di ritrapianto, o de-cesso nel 30-50% dei casi (1,2,11). Sostanzialmente pos-siamo dire che nelle SNA il quadro clinico e colangiografi co è più grave e che il trattamento con ERCP è più complesso e con risultati meno brillanti rispetto alle SA. La PTC è più indicata nel caso di stenosi ilari o intraepatiche, tuttavia in un’elevata percentuale di pazienti, nonostante tutti i tratta-menti, le SNA conducono alla perdita dell’organo, alla ne-cessità di ritrapianto o al decesso.

Stenosi post-LDLTRiguardo le stenosi post-LDLT come abbiamo detto sono più frequenti rispetto alle post-DDLT, l’effi cacia del tratta-mento endoscopico è decisamente inferiore. Questo è do-vuto al piccolo diametro dei dotti da anastomizzare, alla presenza spesso di multiple anastomosi e a particolari ango-lazioni acute della zona anastomotica come la “deformazio-ne a collo di gru” (crane neck deformity). Nei pazienti in cui l’ERCP fallisce può essere tentato l’approccio con PTC, che si è dimostrato sicuro ed effi cace in molti di questi pazienti. Un’altra opzione da prendere in considerazione è l’approccio combinato dove l’accesso all’albero biliare si ottiene con la via percutanea seguita dal “rendezvous” endoscopico.

La ricostruzione chirurgica dell’anastomosi (solitamente una epatico-digiuno anastomosi) o il ritrapianto rimangono la soluzione fi nale nei casi di fallimento di tutti gli approcci en-doscopici e radiologici (1,2,4,7,11). Appare pertanto chiaro che una precisa diagnosi del tipo di stenosi è necessaria per pianifi care la migliore strategia terapeutica in questi pazienti.

Trattamento endoscopicoIl trattamento endoscopico delle stenosi biliari post-TF nei pazienti con coledoco-coledoco anastomosi si effettua tra-mite ERCP e consistente nella dilatazione pneumatica e inserzione di protesi biliari. Diversi lavori hanno dimostrato la necessità dell’uso delle protesi biliari in aggiunta alla di-latazione pneumatica che, se usata da sola, ha un tasso di recidive signifi cativamente superiore (12).Nel corso degli anni si è assistito alla tendenza ad aumen-tare il numero di protesi (stents) biliari posizionate ad ogni sessione di ERCP derivando questa tecnica dal trattamento delle stenosi benigne conseguenti a chirurgia biliare (13). Il concetto che sta alla base di questa tecnica è che la pre-senza di multiple protesi biliari facilita la dilatazione della ste-nosi e garantisce un drenaggio biliare periprotesico anche dopo ostruzione delle protesi. La procedura consiste nella identifi cazione della stenosi tra-mite colangiografi a, superamento della stessa con fi lo guida, dilatazione pneumatica progressiva e inserzione del maggior numero possibile di protesi in plastica (Figura 1A,B,C,D,E,F) (14). Queste vanno sostituite ogni 3 mesi, per evitarne l’oc-clusione, cercando, ove possibile, di incrementare il numero delle protesi fi no alla guarigione della stenosi. L’effi cacia di questa tecnica è stata dimostrata in diversi lavori pubblicati con risultati fi no all’80%-90% negli DDLT e 60%-75% nei LDLT. Come già visto, i risultati sono nettamente inferiori per le stenosi non-anastomotiche (1,2,4,7,11).Tuttavia sono spesso necessarie multiple ERPC per periodi di tempo spesso prolungati (anche oltre un anno), e ricoveri per ostruzione biliare e colangite nonostante multiple pro-tesi. Ovviamente i costi sono rilevanti sia per degenza che per le procedure. Alcuni autori hanno tentato di risolvere il problema non sostituendo le protesi ma aggiungendone progressivamente di nuove a quelle già posizionate (15).

Figura 1: stenosi biliari dopo trapianto di fegato

A) Stenosi anastomoticaB) Dilatazione pneumaticaC) Posizionate due protesi biliari in plasticaD) Stenosi multiple extra e intraepatiche e casts biliari (foto piccola: rimozione casts)E) Aspetto colangiografi co dopo dilatazione pneumatica delle stenosi biliari e rimozione dei castsF) Posizionate due protesi (frecce) con ali (winged stents) nelle vie biliari di destra e sinistra (foto piccola: tratto distale delle protesi con ali visibile dal duodeno)

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L’immissione in commercio di stent metallici autoespandi-bili (self-expandable metallic stent o SEMS) ha indotto il loro uso nei problemi biliari post-TF. Sono stati subito scartati i SEMS non ricoperti e parzialmente ricoperti per compli-canze legate alla porzione non ricoperta della protesi che rendeva problematica la loro rimozione. L’attenzione si è dunque focalizzata sui SEMS completamente ricoperti (co-vered self-expandable metallic stent o CSEMS).Nel nostro Istituto, dopo uno studio pilota che dimostrava l’ef-fi cacia e sicurezza dei CSEMS nei problemi biliari post-TF (16), confermato da studi pubblicati da altri gruppi (17), abbiamo pubblicato un lavoro su 44 pazienti divisi in due gruppi:

In un recente lavoro (20) gli autori hanno proposto il rilascio dei CSEMS (varie mar-che) interamente all’interno della via biliare pubblicando uno studio con un limitato numero di pazienti ma con risultati interes-santi.

FISTOLE BILIARISono la seconda più comune compli-canza del trapianto di fegato con inci-denza tra il 2 e il 25% (1,2). Sono più frequenti nei LDLT dove possono essere il 40% di tutte le complicanze biliari (4).Le fi stole biliari si formano più frequente-mente in sede anastomotica, dal residuo di dotto cistico o dalla sede di rimozione del T-tube. Nei trapianti da vivente e nei trapianti da emifegato (split) possono for-marsi dalla trancia di sezione del fegato.Sono divise in precoci (entro 4 settima-ne) e tardive. Le prime sono di solito anastomotiche e causate da sanguina-mento dalla superfi ce di taglio del dotto biliare, eccessiva tensione dell’anasto-

mosi, ischemia. Le seconde sono secondarie alla rimozio-ne del T-tube.

Figura 2: stenosi biliare trattata con protesi biliare autoespandibile completamente ricoperta tipo “bumpy” (Taewoong Medical, Seoul, Korea)

A) Stenosi anastomoticaB) Protesi biliare con nuovo disegno delle maglie con zone di forza radiale differenziata nei vari segmenti

completamente ricoperta tipo “bumpy” (Taewoong Medical, Seoul, Korea)

A) Stenosi anastomotica

A B

Possono causare febbre, dolore da irritazione peritoneale o essere asintomatiche ed essere scoperte durante ecografi e, TAC o RMN. Spesso si associano a bilomi intraepatici o nella cavità addominale. A volte possono causare peritonite biliare.Possono associarsi o causare stenosi biliare che compare dopo la guarigione della fi stola.La scintigrafi a può essere diagnostica ma il gold standard è la colangiografi a.In generale le fi stole conseguenti a rimozione del T-tube guariscono più facilmente di quelle anastomotiche.Piccole fi stole, specie se periferiche (trancia di sezione epa-tica) possono rispondere alla sola sfi nterotomia endosco-pica. Fistole con portata più ampia, specie anastomotiche, si trattano con posizionamento di stent in plastica poste a cavaliere della fi stola, quando possibile. Alcuni autori preferiscono posizionare un sondino naso-biliare in aspirazione che consente anche l’esecuzione di colangiografi e senza ripetere l’ERCP. Tuttavia il sondino naso-biliare è poco tollerato e si disloca con facilità.Se presente il T-tube, la fi stola può essere trattata lascian-dolo aperto.Il trattamento endoscopico ha percentuale di successo nei DDLT tra l’84% e l’88% negli studi pubblicati (21,22). Tut-tavia nei LDLT la percentuale di successo è decisamente inferiore (4).L’esperienza con CSEMS è limitata ma i risultati sono pro-mettenti (18,19) sebbene in assenza di stenosi concomi-tante il problema della migrazione potrebbe essere ancora più frequente.Se presente un biloma di cospicue dimensioni andrà drena-to radiologicamente.Anche in questo tipo di complicanze, in caso di fallimen-to del trattamento endoscopico, le alternative terapeutiche sono la PTC e la chirurgia.

DIFETTI DI RIEMPIMENTOI difetti di riempimento delle vie biliari si osservano in circa il 5% dei casi dopo TF (2). Possono osservarsi calcoli bi-liari, che sono circa il 70% dei difetti di riempimento biliare post-TF, seguiti da casts, sabbia biliare, coaguli ematici, o protesi migrate o rotte all’interno delle vie biliari.Le stenosi biliari sono un fattore favorente la formazioni di calcoli biliari e alcuni farmaci, come la ciclosporina posso-

Gruppo 1 che include i pazienti dopo fallimen-to del trattamento tradizionale con dilatazione e protesi in plastica multiple (32 stenosi biliari, 6 stenosi+fi stole, 1 fi stola)

Gruppo 2 con i pazienti “naive” (15 stenosi biliari mai trattate).

Tutte le stenosi erano anastomotiche. I risultati hanno mo-strato la risoluzione della CB, migrazione della protesi e re-cidive nel 71.8%, 33.6%, 14.3% del Gruppo 1 e 53.3%, 46.7%, 25% del Gruppo 2. Le conclusioni di questo studio sono che i CSEMS sono sicuramente utili dopo fallimento della terapia endoscopica tradizionale ma non dovrebbero essere usati come primo approccio alla CB post-TF (18).In tutti gli studi che hanno usato CSEMS il problema più rilevate è stata la migrazione dello stent. Questo non sempre è causa di fallimento del trattamento in quanto la risoluzione della stenosi ne può essere la causa, ma in un gruppo di pazienti, specie se la migrazione è precoce, si assiste a una pronta recidiva della stenosi. Vari metodi sono stati provati per impedire la migrazione dello stent. Alcuni hanno mostrato un eccessivo numero di com-plicanze (19) come le protesi con pinne di ancoraggio (Viabil Conmed, Utica, New York, USA), o si sono dimostrati poco effi caci per la prevenzione della migrazione come le prote-si con svasature delle estremità (Niti-S, ComVi fully covered biliary stent, Taewoong Medical, Seul, Korea) (18). Su altri, come i CSEMS con nuovo disegno delle maglie con zone di forza radiale differenziata nei vari segmenti (Bumpy Stent, Taewoong Medical, Seoul, Korea), si attendono risultati di studi in corso (Figura 2 A,B).

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no indurre ipersaturazione della bile e conseguente forma-zione di calcoli. Il trattamento endoscopico non differisce da quello riservato normalmente ai calcoli biliari (Figura 3 A,B,C,D).Un discorso a parte deve essere riservato ai cosiddetti casts biliari. Si tratta di materiale, di consistenza variabile da poltacea a dura, che si accumula all’interno delle vie biliari, prendendone spesso la forma, composto da mate-riale necrofi brinoso, collagene, acidi biliari, colesterolo e la cui patogenesi, sebbene non del tutto compresa, è spesso attribuibile ad un danno ischemico delle vie biliari. Il loro riscontro impone dunque un’attenta ricerca di cause di ischemia come la trombosi dell’arteria epatica. Frequente è la loro associazione con multiple stenosi non-anastomo-tiche. Quando i casts sono molto estesi nell’albero biliare si può confi gurare la cosiddetta “sindrome da casts biliari” che è molto diffi cile da trattare endoscopicamente o radio-logicamente e necessita di ritrapianto nel 22% dei casi. In ogni caso il successo nel trattamento dei casts negli studi pubblicati non supera il 60% (23) dei casi per diffi coltà le-gate alla rimozione dei casts, la loro frequente recidiva e l’ostuzione precoce delle protesi.In alcuni casi di SNA con casts biliari abbiamo utilizzato con successo protesi in plastica con nuovo disegno ad ala (Winged stent or ViaDuct, GI Supply, Camp Hill, PA, USA) (Figura 1 D,E,F) con drenaggio periprotesico, che posso-no essere posizionate anche nelle vie biliari intraepatiche senza il rischio di chiudere le vie biliari vicine e che sareb-bero più resistenti all’ostruzione (24). Sono in corso studi di valutazione di queste protesi.

DISFUNZIONE DELLO SFINTERE DI ODDIPresente dal 2% al 7% dei pa-zienti trapiantati (2). La causa più frequente sarebbe la denerva-zione della regione ampollare nel dotto nativo. Causa alterazione degli indici di colestasi, spesso in assenza di sintomi. La diagnosi si sospetta all’ERCP se si osserva una dilatazione di tutto l’albero biliare a monte dello sfi ntere di Oddi senza difetti di riempimento o un ritardo di svuotamento (> 15 min) del contrasto. La diagnosi manometrica viene raramente eseguita. La risposta alla sfi nte-rotomia è del 100%.

CONCLUSIONILe complicanze biliari rimangono un frequente ed importante pro-blema dopo TF tanto da essere defi nite il “tallone d’Achille” del trapianto di fegato.Una valutazione multidisciplinare è essenziale in questi pazienti. L’ERCP ha dimostrato di essere sicura ed effi cace nel trattamen-to di molte di queste complican-ze nei pazienti con coledoco-coledoco anastomosi, lasciando la maggior parte dei pazienti con epatico-digiuno anastomosi all’ap-proccio radiologico percutaneo. Alcune complicanze biliari come quelle post-LDLT e le stenosi non-anastomotiche sono più diffi cili da

trattare con l’ERCP che tuttavia non interferisce negativa-mente sulla eventuale successiva PTC e/o chirurgia. Le peculiari caratteristiche di queste complicanze biliari consigliano che il trattamento di questi pazienti sia affi dato ad endoscopisti esperti, con un training specifi co sui tra-piantati di fegato.In conclusione, in pazienti trapiantati di fegato con coledo-co-coledoco anastomosi e complicanze biliari la terapia en-doscopica è l’approccio terapeutico iniziale più idoneo con una elevata probabilità di successo.

Figura 3: complicanze biliari associate

A) Stenosi anastomotica+calcoli biliariB) Dilatazione pneumatica stenosiC) Frammentazione ed estrazione calcoli con cestelloD) Posizionata protesi biliare metallica autoespandibile completamente ricoperta

Figura 3: complicanze biliari associate

A B

C D

TAKE HOME MESSAGE Le complicanze biliari rappresentano i problemi più frequentemente osservati dopo trapianto di fegato.

Un approccio multidisciplinare che coinvolga chirurgo, epatologo, endoscopista, radiologo interventista è necessario per trattare effi cace-mente questi pazienti.

Una corretta classifi cazione delle complicanze biliari consente di pianifi care il trattamento mi-gliore e di ipotizzarne l’outcome.

Nei pazienti trapiantati di fegato con compli-canze biliari e coledoco-coledoco anastomosi la terapia endoscopica è l’approccio terapeuti-co iniziale più idoneo ed associato ad una ele-vata probabilità di successo.

Considerate le peculiari caratteristiche di que-sto tipo di complicanze, gli endoscopisti che affrontano queste patologie dovrebbero avere un training specifi co nel settore dei trapianti.

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Corrispondenza Luca BarresiServizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ISMETT Via Tricomi, 1 - 90146 PalermoCell. + 39 331 1718159Fax + 39 091 2192400e-mail: lbarresi@ismett.edu

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