Gliomi ipotalamoGliomi ipotalamo--chiasmaticichiasmatici

Dr. Christian CarlinoDr. Christian CarlinoDr. Christian CarlinoDr. Christian Carlino

Dr.ssa Anna MussanoDr.ssa Anna Mussano

Dr.ssa Maria Eleonora BassoDr.ssa Maria Eleonora Basso

TUMORI CEREBRALI IN

ETA’ PEDIATRICA:

DALLA CLINICA AL

TRATTAMENTO

Torino, 27 novembre 2010

Gliomi di basso gradoGliomi di basso grado

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

•• 3030--40% dei tumori SNC pediatrici40% dei tumori SNC pediatrici

•• Associazione con condizioni genetiche:Associazione con condizioni genetiche:RADIOTERAPIA –– Neurofibromatosi tipo INeurofibromatosi tipo I

–– Sclerosi TuberosaSclerosi Tuberosa

–– Sindrome di Sindrome di LiLi--FraumeniFraumeni

•• Storia naturale lunga, rare spontanee involuzioniStoria naturale lunga, rare spontanee involuzioni

•• Eccezionali le recidive dopo resezione totaleEccezionali le recidive dopo resezione totale

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

•• Eccezionali le recidive dopo resezione totaleEccezionali le recidive dopo resezione totale

•• Tumori non asportabili chirurgicamente:Tumori non asportabili chirurgicamente:

–– Tronco encefalicoTronco encefalico

–– IpotalamoIpotalamo--chiasmaticichiasmatici / vie ottiche/ vie ottiche

Gliomi IpotalamoGliomi Ipotalamo--chiasmaticichiasmatici

•• Circa il 5% dei tumori SNC pediatriciCirca il 5% dei tumori SNC pediatrici

•• 75% dei casi nella prima decade di vita75% dei casi nella prima decade di vita

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

•• 75% dei casi nella prima decade di vita75% dei casi nella prima decade di vita

•• NF1 presente nel:NF1 presente nel:

–– 5050--80% tumori isolati del nervo ottico80% tumori isolati del nervo ottico

–– 1515--20% tumori chiasmatici o diffusi20% tumori chiasmatici o diffusi

TrattamentoTrattamento

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

•• TrattamentoTrattamento

–– Chemioterapia (Chemioterapia (VCRVCR--CarboplatinoCarboplatino)) < 8 anni< 8 anni

–– Radioterapia locoregionaleRadioterapia locoregionale > 8 anni> 8 anni

R.A. 5 anniR.A. 5 anni

•• ANAMNESI REMOTAANAMNESI REMOTA

–– Nato a termine da parto distocicoNato a termine da parto distocico

–– Accrescimento Accrescimento staturostaturo--ponderaleponderale n.n.n.n.

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

–– Accrescimento Accrescimento staturostaturo--ponderaleponderale n.n.n.n.

–– Acquisizioni psicomotorie n.n.Acquisizioni psicomotorie n.n.

–– Ha sempre goduto di buona saluteHa sempre goduto di buona salute

•• ANAMNESI PATOLOGICAANAMNESI PATOLOGICA

–– Da circa 1 mese cefalea associata a malessere generaleDa circa 1 mese cefalea associata a malessere generale

–– Due episodi di vomito nell’ultima settimanaDue episodi di vomito nell’ultima settimana

RADIOTERAPIA

–– Progressivo rallentamento ideoProgressivo rallentamento ideo--motorio associato admotorio associato adalterazioni caratterialialterazioni caratteriali

Accesso in DEA Accesso in DEA �������� RMN ENCEFALORMN ENCEFALOTumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

R.A. 5 anniR.A. 5 anni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

Ricovero in Neurochirurgia Ricovero in Neurochirurgia O.I.R.M.O.I.R.M.Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

R.A. 5 anniR.A. 5 anni

•• E.O. ALL’INGRESSOE.O. ALL’INGRESSO

–– Paziente soporoso ma risvegliabile da stimolo verbalePaziente soporoso ma risvegliabile da stimolo verbale

–– Non deficit motori agli artiNon deficit motori agli arti

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

•• INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO

–– Craniotomia frontale destraCraniotomia frontale destra

–– Asportazione parziale della lesione per via Asportazione parziale della lesione per via transcorticaletranscorticalefrontalefrontale

–– Non deficit motori agli artiNon deficit motori agli arti

–– Pupille isocoriche isocicliche, Pupille isocoriche isocicliche, normoreagentinormoreagenti

RADIOTERAPIA

–– Posizionamento DVE, rimossa in settima giornataPosizionamento DVE, rimossa in settima giornata

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

•• E.O. ALLE DIMISSIONIE.O. ALLE DIMISSIONI

–– Paziente vigile, reattivo, prontamente collaborantePaziente vigile, reattivo, prontamente collaborante

–– Non deficit neuropatologiciNon deficit neuropatologici

R.A. 5 anniR.A. 5 anni

•• VISITA OCULISTICA E CAMPIMETRIAVISITA OCULISTICA E CAMPIMETRIA

–– OD: visus 6/10 con lieve restringimento OD: visus 6/10 con lieve restringimento campimetricocampimetrico

–– OS: visus 4/10 con netta riduzione della sensibilità OS: visus 4/10 con netta riduzione della sensibilità

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

–– OS: visus 4/10 con netta riduzione della sensibilità OS: visus 4/10 con netta riduzione della sensibilità retinica con campo residuo centrale nasale da 10retinica con campo residuo centrale nasale da 10°° a 45a 45°°ed assenza della macchia ciecaed assenza della macchia cieca

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Indicazione al trattamento CTIndicazione al trattamento CT

R.A. 5 anniR.A. 5 anni

•• PROTOCOLLO LGG2004PROTOCOLLO LGG2004

–– Fase di induzione (Fase di induzione (CarboplatinoCarboplatino--VCRVCR) per 10 settimane) per 10 settimane

–– RMN di rivalutazione: lesione nota invariata di dimensioni RMN di rivalutazione: lesione nota invariata di dimensioni

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

–– RMN di rivalutazione: lesione nota invariata di dimensioni RMN di rivalutazione: lesione nota invariata di dimensioni con persistenza di compressione sui peduncoli cerebrali e con persistenza di compressione sui peduncoli cerebrali e sulla corticale frontalesulla corticale frontale

–– CAMPIMETRIA:CAMPIMETRIA:

RADIOTERAPIA

Sospesa CT: Sospesa CT: secondsecond look NCHlook NCHTumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

R.A. 5 anniR.A. 5 anni

•• RIVALUTAZIONE POSTCHIRURGICARIVALUTAZIONE POSTCHIRURGICA

–– RMN: massa di dimensioni ridotte con miglioramento RMN: massa di dimensioni ridotte con miglioramento della circolazione della circolazione liquoraleliquorale e riduzione della compressione e riduzione della compressione sul mesencefalosul mesencefalo

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

sul mesencefalosul mesencefalo

–– CAMPIMETRIA:CAMPIMETRIA:

RADIOTERAPIA

FollowFollow--up RMN + Oculisticoup RMN + OculisticoTumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Protocollo SIOP LGG 2004Protocollo SIOP LGG 2004

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Indicazioni al trattamentoIndicazioni al trattamentochemio o radioterapicochemio o radioterapico

•• Alla diagnosi (NCH o Radiologica):Alla diagnosi (NCH o Radiologica):

–– Persistenza di deficit visivi severi “Persistenza di deficit visivi severi “threatthreat toto vision”vision”

–– Nistagmo con calo del visus (Nistagmo con calo del visus (infantsinfants))

Sindrome diencefalicaSindrome diencefalica

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

–– Sindrome diencefalicaSindrome diencefalica

–– Metastasi sintomaticheMetastasi sintomatiche

–– Sintomi neurologici focali Sintomi neurologici focali

–– Crisi comizialiCrisi comiziali

•• Durante il followDurante il follow--upup

–– Sintomi neurologici in progressioneSintomi neurologici in progressione

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

––

–– Peggioramento del quadro visivoPeggioramento del quadro visivo

–– Progressione Progressione neuroradiologicaneuroradiologica

–– Aumento tridimensionale della lesioneAumento tridimensionale della lesione

–– Coinvolgimento di nuove aree cerebraliCoinvolgimento di nuove aree cerebrali

–– Disseminazione della malattiaDisseminazione della malattia

ChemioterapiaChemioterapia

•• IndicazioniIndicazioni

–– Bambini al di sotto degli 8 anniBambini al di sotto degli 8 anni

–– Progressione dopo radioterapia nei bambini più grandiProgressione dopo radioterapia nei bambini più grandi

Caratteristiche dei protocolliCaratteristiche dei protocolli

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

•• Caratteristiche dei protocolliCaratteristiche dei protocolli

–– Lunga durata (12Lunga durata (12--18 mesi) 18 mesi)

–– Basse dosi con tossicità limitataBasse dosi con tossicità limitata

•• ObiettiviObiettivi

–– Stabilizzazione del quadro radiologicoStabilizzazione del quadro radiologico

–– Miglioramento della sintomatologiaMiglioramento della sintomatologia

•• Farmaci utilizzatiFarmaci utilizzati

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

•• Farmaci utilizzatiFarmaci utilizzati

–– CarboplatinoCarboplatino –– VincristinaVincristina GoldGold StandardStandard

–– Aggiunta di Aggiunta di EtoposideEtoposide (Induzione)(Induzione) RandomRandom LGG2004LGG2004

–– CisplatinoCisplatino –– EtoposideEtoposide Protocollo INTProtocollo INT

–– ActinomicinaActinomicina--DD, , TemozolamideTemozolamide Seconda lineaSeconda linea

–– IrinotecanIrinotecan –– BevacizumabBevacizumab Studi fase IIStudi fase II

Risultati LGG96Risultati LGG96

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Risultati LGG96Risultati LGG96

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Radiotherapy of brain tumors in childhood

Hystology Radiation therapy

RadioterapiaRadioterapia

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

•PNET •Ependymal tumors•Germ cell tumors•Low grade gliomas•High grade gliomas •Neuronal tumors

Radiation therapy

Extended (CSI)

Focalized

RADIOTERAPIA

•Neuronal tumors

•Metastasis

Developing organ

SRS

Wait and seeTumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica a l trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

RadioterapiaRadioterapia

Radioterapia locale

3D CRT

Volume bersaglio =

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA

Volume bersaglio =

GTV + margine di minima 0.5 – 1 mm

DFT = 50 – 54 Gy / 28 – 33 fr ( > 8 anni)

DFT = 45 – 50 Gy / 25 – 28 fr ( < 8 anni)

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica a l trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

Controllo locale 70 - 80 %

OS a lungo termine 50 – 80 %

RadioterapiaRadioterapia

Buoni risultati

gravati però da importanti

INTRODUZIONE

CASO CLINICO

TRATTAMENTO

CHEMIOTERAPIA gravati però da importanti

DEFICIT NEUROENDOCRINI e

NEUROCOGNITIVI,

dei quali la RT è solo parzialmente

responsabile. Tali deficit infatti derivano

RADIOTERAPIA

Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica a l trattamento - Torino, 27 Novembre 2010

anche dal danno diretto da parte della

lesione neoproduttiva e da eventuali esiti

chirurgici.