GISSI-prevenzioneGISSI-prevenzione*Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico

ANA GARCÍA CAMPOS. MIR IV CardiologíaComplejo Hospitalario Universitario A Coruña

AC. GRASOS OMEGA3

• Esenciales• Poliinsaturados• Proporción omega 6:3

(Para beneficio <= 4:1)• FUENTES:

– Pescados: pescado azul– Vegetales: nueces,

cañamones, semillas lino

• FUNCIONES:– Efectos en membranas– Metabolismo eicosanoides– Transcripción genética

Ác. α-linoleico (ALA 18:3n-3)

Ác. eicosapentaenoico (EPA 20:5n-3)

Ác docosahexaenoico (DHA 22:6n-3)

• Efectos observados:– antiaterogénicos– antitrombóticos– antiarrítmicos

• Posibles mecanismos:– Descenso nivel TG– Modificación

composición de membranas

ESTUDIOS PREVIOS:• DART (Diet And Reinfarction

Trial)• Health Professionals Study• US Physicians’ Health Study• Zutphen study• Western Electric study• Multiple Risk Factor

Intervention Trial• Honolulu Heart Program• Lyon Diet Heart study

AC. GRASOS OMEGA3

VITAMINA E

• α-tocoferol• Liposoluble• Transportada en LDL-c• FUENTES:

– Aceites vegetales– Soja– Levadura de cerveza – Germen de trigo…

• FUNCIONES:– Antioxidante

• Antiaterogénica??Hipótesis modificación-oxidativa

LDL-c

– Apoyado por estudios observacionales de cohortes

– Resultados contradictorios en ensayos clínicos

• Nurses’ Health Study• Health Professionals’

study• Physicians’ Health

study• ATBC (fumadores finlandeses)

• CHAOS ?

GISSI-PREVENZIONEGISSI-PREVENZIONE

Vitamina E y Ac. Grasos poliinsaturados n-3 estudio de efectos sobre mortalidad y morbilidad tras el IAM.

• Ensayo clínico • DISEÑO:

– prospectivo, – multicéntrico (172 centros en Italia) – abierto – aleatorizado

– 11,324 pacientes con Infarto de Miocardio reciente (≤3 meses)

– Reclutamiento: oct 1993 / sept 1995– Seguimiento: 42 meses.

POBLACIÓN

EXCLUSIONES– Contraindicaciones a los suplementos dietéticos

• alergia conocida a n-3 PUFA o a α-tocoferol • defectos congénitos de coagulación conocidos

– Pronóstico desfavorable a corto plazo• Insuficiencia Cardiaca Congestiva manifiesta • Cáncer

– Imposibilidad de dar el consentimiento informado escrito

– Sin límite de edad.

• TRATAMIENTO COMÚN:– Tratamiento preventivo Tratamiento preventivo

recomendado al inicio del recomendado al inicio del estudioestudio

• AAS• β-bloqueantes• IECA

– Dieta mediterránea*Estatinas ¡no apoyadas en

evidencia al inicio!

• TRATAMIENTO DEL ESTUDIO:– n-3 PUFA (1 cáps de 1g)

850-882 mg de EPA y DHA diarios

(razón EPA/DHA 1:2)*equivalente a 100g pescado

azul/día

– Vitamina E 300mg de α-tocoferol

sintético diarios

11324 pacientes aleatorizados

n-3 PUFA (n=2836)

Vitamina E (n=2830)

Control (n=2828)

N-3 PUFA +

Vitamina E(n=2830)

• OBJETIVO PRIMARIO (Combinado)– Muerte de cualquier causa, infarto de miocardio

no fatal y accidente cerebrovascular no fatal y – Muerte cardiovascular, infarto de miocardio no

fatal y accidente cerebrovascular no fatal.

• OBJETIVOS SECUNDARIOS– Cada componente del objetivo primario– Principales causas de muerte

OBJETIVOS

• SEGUIMIENTO:– A los 6, 12, 18, 30 y 42 meses– Reconocimiento médico– Analítica lípidos– Cuestionario sobre hábitos dietéticos

SEGUIMIENTO Y ANÁLISIS

• ANÁLISIS– Por intención de tratar– de acuerdo con el diseño factorial (2 grupos) y por grupo

de tratamiento (4 grupos).

CARACTERÍSTICAS BASALES

≤50

51-60

61-70

71-80

>80

<30%

31-40%

>40%

Sindisnea

NYHA I

NYHA II-III

EDAD

Mujeres

Hombres

85.3%

14.7%

Relativamente POBLACIÓN DE BAJO RIESGO

GRADO DE DISNEA

16.3%

11.6% 10.0%

SEXO

FEVI

DIETA MEDITERRÁNEA

DIETA

TRATAMIENTO MÉDICO

TERAPÉUTICA

Colesterol total

7,90%7,10%

8,60%

7,10%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%

n-3 PUFA

Vit E

n-3 PUFA + Vit E

Control

Colesterol LDL

9,90%

7,20%

10,80%

7,40%

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

n-3 PUFA

Vit E

n-3 PUFA + Vit E

Control

VARIACIÓN DE NIVEL DE LÍPIDOS EN SANGRE A LOS 6 MESES

Dife

ren

cia

(%

)

Dife

ren

cia

(%

)

Triglicéridos

-3,40%

2,00%

-0,90%

1,40%

-4,00%

-3,00%

-2,00%

-1,00%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%n-3 PUFA

Vit E

n-3 PUFA + Vit E

ControlD

ifere

nci

a (

%)

Colesterol HDL

8,80%

9,70%

8,90%

9,20%

8,20%

8,40%

8,60%

8,80%

9,00%

9,20%

9,40%

9,60%

9,80%

n-3 PUFA

Vit E

n-3 PUFA + Vit E

Control

Dife

ren

cia

(%

)RESULTADOS

• Descenso significativo del RR del 10% del objetivo primario combinado “muerte, IAM no-fatal, ACV no-fatal”

EFECTOS DE n-3 PUFA

• DESCENSO SIGNIFICATIVO DEL RIESGO RELATIVO DE:

– 15% de “muerte, IAM no-fatal, ACV no-fatal”– 20% de “muerte cardiovascular, IAM no-fatal, ACV no-fatal”– 20% muertes totales– 30% muertes cardiovasculares– 45% muerte súbita

NNT47’6505055’662’5

RAR2’12’02’01’81’6

EFECTOS DE n-3 PUFA

• Sin evidencia de efecto sobre el objetivo primario o sus componentes individuales

• Posible efecto beneficioso sobre muerte cardiovascular y muerte súbita

EFECTOS DE VITAMINA E

• No beneficio adicional de combinar n-3 PUFA con Vitamina E en mortalidad total/objetivo primario combinado

EFECTOS DE TTO COMBINADO

SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTOS

SUPERVIVENCIA TOTAL

TRATAMIENTO 12 meses 42 meses

N-3 PUFA 11’6% 28’5%

Vitamina E 7’3% 26’2%

ABANDONO DEL TRATAMIENTO

• n-3 PUFA disminuyen significativamente la tasa de mortalidad, IAM no-fatal y ACV.– Mayor efecto sobre Muerte Súbita

• Posible efecto directo sobre arritmogénesis necesarios estudios posteriores

– Ausencia de beneficio sobre eventos atero-trombóticos

• No se ha objetivado efecto de la Vitamina E.

CONCLUSIONES

¡Primer fármaco derivado dietético que demuestra reducción de mortalidad!

• Por cada 1000 pacientes/año con IAM tratados 5’4 vidas salvadas

FÁRMACOEstudio

Tº seguimiento

RR RRR RAR NNT

NNT durante 1 año

N-3 PUFA (1g/d)GISSI-Prevenzione

3’5 años 0’80 20% 2’1% 47 164

PravastatinaLIPID

6’1 años 0’78 22% 3’1% 32 195

CarvedilolCAPRICORN

1’3 años 0’78 22% 3’4% 29 43

MORTALIDAD TOTAL

n-3 PUFA

• En prevención secundaria post IAM es recomendación IIb (B) n-3 PUFA 1g al día

(actualización Guías del SCASEST de la ACC/AHA 2007)

• Abiertas nuevas líneas de investigación:– Prevención de arritmias fatales y MS

• En pacientes de alto riesgo portadores de DCI Circulation.2005;112:2762-2768.

JAMA.2005;293:2884-2891. JAMA.2006;295:2613-2619.

– Otros factores dietéticos relacionados J Cardiovasc Med.2007 Sep;8 Suppl 1:S38-41

ACTUALMENTE