“Scompenso cardiaco”Scompenso cardiaco 13/6/2009

Residenza San Martino- Bollate

Introduzione al corso Dati epidemiologici generali e suiDati epidemiologici generali e sui

ricoveri ospedalieri

C.Schweiger

Andamento generale dei DRG negli ultimi anni

Fonte: Ministero della Salute

La MDC 5 : malattie e disturbi dell’ apparato La MDC 5 : malattie e disturbi dell apparato cardiocircolatorio ha comportato nel 2005:

Il maggior numero di ricoveri: 1.201.118 pari al 14,6% del totaleal 14,6% del totale

Il maggior numero di giornate di degenza pari a 8.241.488pari a 8.241.488

Malgrado una una degenza media contenuta pari a 6,9 ggpari a 6,9 gg

Due DRG della MDC 5 (112 e 127) sono rispettivamente al 2° e 4° posto nel ranking di rispettivamente al 2 e 4 posto nel ranking di spesa

Fonte: Ministero della Salute

I primi di DRG per frequenza anno 2005I primi di DRG per frequenza anno 2005

DRG Dimessi % % GG Deg Med

2° 127 SCC: 198.614 2.4 3,2 8,9

6° 112 PCI: 122. 864 1,5 1,2 5,2

20° 139 Arit.noCC: 68.264 0.8 0,2 1,7

28° 143 Dol. Tor: 53.407 0,7 0,3 3,4

Fonte: Ministero della Salute

DRG a maggior costo: 2005 DRG a maggior costo 2005

DRG C sti %DRG Costi %

2° DRG 112 PCI: 735.872.785 3,00%

4° DRG 127 SCC: 587.215.674 2,39%

26 DRG 107 BAC: 177.182.461 0,72%

Fonte: Ministero della Salute

Variazioni nel tempo dei DRG più frequenti

Fonte: Ministero della Salute

DRG 127: ricoveri ordinari e degenze medie

188000

186.945184000

188000

10,1810

10,2

182.570

176000

1800009,97

9 78

9,8

10

Gior

ni

174.290172000

2001 2002 2003

9,789,6

2001 2002 2003

2005: ricoveri 198.614 Degenza media 8,9

Fonte: Ministero della Salute

Alcuni problemiAlcuni problemi

Di i à di d lli iff Diversità di modelli- tariffe regionaliregionali

Inadeguatezza per patologie i hcroniche

Mancata integrazione ospedale-g pospedale e ospedale-territorio

Verifiche di appropriatezza Verifiche di appropriatezza inadeguateg

L’evoluzione delle cardiopatiepbi

lity

ctio

nalA Acute event

Func

I DRG tariffano solo glieventi acutieventi acuti

Time

Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3

Continuità assistenziale in cardiologiaContinuità assistenziale in cardiologiaContinuità assistenziale in cardiologiaContinuità assistenziale in cardiologiaGLI OSTACOLI ALL’ INTEGRAZIONEGLI OSTACOLI ALL’ INTEGRAZIONE

DIVERSI “INTERESSI”:DIVERSI “INTERESSI”:

•• OSPEDALIERI: > PRESTAZIONI (RIC E AMB)OSPEDALIERI: > PRESTAZIONI (RIC E AMB)> DIMISSIONI PRECOCI> DIMISSIONI PRECOCI> DIMISSIONI PRECOCI> DIMISSIONI PRECOCI

•• SPEC. SPEC. AMBULAMBUL.: >PRESTAZIONI AMBULATORIALI.: >PRESTAZIONI AMBULATORIALI

•• MMG: < PRESCRIZIONI SPEC. AMBUL.MMG: < PRESCRIZIONI SPEC. AMBUL. PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE< PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE< PRESCRIZIONI FARMACOLOGICHE

N P N R M C NF RT NTEN P N R M C NF RT NTEUN PANORAMA SCONFORTANTEUN PANORAMA SCONFORTANTE

APPARENTEMENTE IL QUADRO ORGANIZZATIVO APPARENTEMENTE IL QUADRO ORGANIZZATIVO SPINGE A FRAZIONARE IL PERCORSO SPINGE A FRAZIONARE IL PERCORSO ASSISTENZIALEASSISTENZIALEASSISTENZIALE,ASSISTENZIALE,A RENDERLO :A RENDERLO :

RICCO RICCO DIDI PRESTAZIONI PRESTAZIONI POVERO POVERO DIDI RAZIONALITA’ CLINICA,RAZIONALITA’ CLINICA,PIU’ COSTOSO DEL NECESSARIOPIU’ COSTOSO DEL NECESSARIO

LE CONSEGUENZE SONO:LE CONSEGUENZE SONO:LE CONSEGUENZE SONO:LE CONSEGUENZE SONO:• RIDUZIONE DELL’ EFFICACIA CLINICARIDUZIONE DELL’ EFFICACIA CLINICA•• PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO PEGGIORAMENTO DEL RAPPORTO COSTO/BENEFICIOCOSTO/BENEFICIO

Scompenso cardiaco cronico

ANMCO -Consenus Conference -Modelli Gestionali Scompemso – Firenze 3-4 Dicembre 2005

Scompenso cardiaco cronico

ANMCO -Consenus Conference -Modelli Gestionali Scompemso – Firenze 3-4 Dicembre 2005

“Scompenso cardiaco”Scompenso cardiaco” 13/6/200913/6/2009

Residenza San Martino- Bollate

Lo stile di vita e la terapiaLo stile di vita e la terapia farmacologica dello scompenso

di icardiaco cronico.Quale ruolo per gli N-3 PUFA?

C.Schweigerg

F ti d ll d i iFonti delle raccomandazioni

BEST PRACTICEBEST PRACTICEwww istitutoricerche itwww.istitutoricerche.it

1

2

Best PracticeBest Practice

Best Practice

Best Practice

Best Practice

n-3 PUFAn-3 PUFA

ee

scompenso cardiacoscompenso cardiaco

GISSI – Heart Failure

n-3 PUFA 1g rosuvastatin 10 mgn 3 PUFA 1g(3,494)

Placebo

6,975patients

rosuvastatin 10 mg(2,285)

Placebo

4,574Patients

Placebo(3,481)

Placebo(2,289)

2,401 pts not eligible• 1,576 treated with statins• 395 contraindications to statins• 430 Investigator’s decision

3.9 years of follow-up

• 430 Investigator s decision

3.9 years of follow up

All treatments of proven efficacy for chronic HF (e g ACE-inhibitors beta-All treatments of proven efficacy for chronic HF (e.g., ACE-inhibitors, beta-blockers, diuretics, digitalis, spironolactone) were positively recommended.

Patients’ characteristics

n-3 PUFA Placebon 3 PUFA(n. 3494)

Placebo(n. 3481)

Age (years) mean±SD 67±11 67±11Age (years), mean±SD 67±11 67±11

Females, n. (%) 777 (22) 739 (21)

BMI (kg/m2), mean±SD 27±5 27±5

SBP ( H ) SD 126 18 126 18SBP (mmHg), mean±SD 126±18 126±18

Heart rate (bpm), 72±13 73±14( p ),

mean±SD

Concomitant medical treatmentn-3 PUFA(n. 3494)

Placebo(n. 3481)

ACE-inhibitors/ARBs (%) 93 93Beta-blockers (%) 65 65Spironolactone (%) 39 40Diuretics (%) 89 90Digitalis (%) 37 37Oral anticoagulants (%) 29 28g ( )Aspirin (%) 48 48Nitrates (%) 35 35( )Calcium-channel blockers (%) 10 10Amiodarone (%) 19 20( )Statin (open) (%) 22 23

GISSI‐HF n‐3 PUFA: All‐cause Death

dj t d HR (95 5% CI)* l0.4

adjusted HR (95·5% CI)* p value

0·91 (0·833 – 0·998) 0·0410.3

of d

eath Placebo

1014/3481 (29·1%)

0.2abili

ty o

n-3 PUFA955/3494 (27 3%)

NNT = 560.1

Pro

b 955/3494 (27·3%)

ARR = 1·8%0.0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Months since randomizationPts at risk

n 3 3 494 3 336 3 215 3 080 2 947 2 844 2 680 2 164 1 588 844

*Cox proportional hazards model adjusted for HF hospitalization in the previous year, prior pacemaker, and aortic stenosis

n-3Plac.

3,4943,481

3,3363,344

3,2153,209

3,0803,083

2,9472,941

2,8442,805

2,6802,631

2,1642,122

1,5881,558

844816

n

GISSI‐HF n‐3 PUFA: Death + CV Hospitalization

Placebo0.7

taliz

atio

n2053/3481 (59·0%)

0.6

NNT = 44ARR = 2·3%V

Hos

pit

n-3 PUFA1981/3494 (56·7%)0.5

ARR 2 3%0.4

0 3ath

+ C

V

adjusted HR (99% CI)* p value

0.3

0.2ty o

f dea

0·92 (0·849 – 0·999) 0·0090.1

Pro

babi

lit

0.00 6 12 18 24 30 36 42 48 54

P

Months since randomizationPts at risk Months since randomization

*Cox proportional hazards model adjusted for HF hospitalization in the previous year, prior pacemaker, and aortic stenosis

Pts at riskn-3 PUFAPlacebo

3,4943,481

2,8762,846

2,5432,518

2,2612,251

2,0662,251

1,8961,826

1,7181,640

1,3421,254

949876

502446

Adverse drug reactionsg

n-3 PUFA(n. 3494)

Placebo(n. 3481) p

Patients permanentlyPatients permanently discontinuing study treatment due to ADR, n. (%)

102 (2.9) 104 (3.0) 0.87, (%)

Gastro-intestinal disorder 96 92Allergic reaction 3 9Liver dysfunction 1 1Lipid abnormality - 1Hepatocellular jaundice 1Hepatocellular jaundice - 1Subdural hematoma 1 -Muscle-related symptoms 1 -y p

ADR=adverse drug reaction

Evidence base therapies for systolic HF

G.C. Fonarow  The Lancet   Vol 372 October 4, 2008 :1195 (edit)

Events saved per 1,000 patients treated with 1 g/d n-3 PUFA for 3 9 years*1 g/d n 3 PUFA for 3.9 years

*Unadjusted results

Una riduzione di mortalità del 9% è significativa dal punto di vista statistico, ma lo è anche dal punto di vista clinico?p

Si se la patologia è ad alto rischioSi , se la patologia  è ad alto rischio e ad alta prevalenza

Ipotizzando una prevalenza dello Ipotizzando una prevalenza dello scompenso pari a 1 milione di soggetti un NNT di 56 i ifi i i NNT di 56 significa risparmiare (posporre) circa 18.000 morti in 3,9 anni

Terapia standard

ACE-Inibitore (o Sartano, se intolleranza all’ACE-Inibitore) +Beta-Bloccante + Di ti d ll' ti idi ( it i id i ) Diuretico dell'ansa o tiazidico (se ritenzione idrica)

Pazienti ancora sintomatici (terapia non sufficiente)

ACE-Inibitore + Beta-bloccante + Diuretico dell'ansa +Sartano

oppure (nei casi più gravi)ACE-Inibitore + Beta-Bloccante + Diuretico dell'ansa +

Spironolattone

Terapia aggiuntiva Digitale

- in caso di FA ad alta frequenza - in pazienti persistentemente sintomatici e con disfunzione sistolicaAnticoagulanti orali in caso di FA