APPROCCIO ALL’EMBOLIAAPPROCCIO ALL EMBOLIA POLMONARE IN GRAVIDANZA CON 

INSTABILITÀ EMODINAMICA 

dott. Enrico Bernardi

SommarioSommario

Ipotesi Diagnosi Terapia

EpidemiologiaEpidemiologia

• Il TEV (TVP+EP) rappresenta la prima causa di morte materna nei paesi “sviluppati”!

• Incidenza:– pre‐partum 0.5 ‐ 1.72 per 1000 gravidanze ( 7‐10)p p p g– post‐partum 0.3 ‐ 0.7 per 1000 gravidanze ( 15‐35)

• Prevalenza: 2‐20% dei sospettip• Gli eventi avvengono con la medesima frequenza nel corso dei 3 trimestri di gravidanza (TVP/EP  3:1)g ( / )

• 40‐60% dei casi di EP si verificano nel puerperio

Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713):500‐12Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease  and pregnancy. NEJM 2008;359:2025‐33

EP emodinamicamente instabileEP emodinamicamente instabile

Si presenta come:– Arresto cardiaco (10% dei casi di EP)– Shock / ipotensione (5‐10% dei casi di EP)– Sincope (~5% dei casi di EP)– Sovraccarico VDx (rilevabile nel 50%  strumentale)

DD shock cardiogeno (non traumatico)– Dissecazione aortica– Infarto miocardico– Disfunzione valvolare acuta

l f di h k– Altre forme di shock …

Paziente gravida “instabile”Paziente gravida  instabile

Patologia vs. fisiologia

Alterazioni fisiologiche in gravidanzaAlterazioni fisiologiche in gravidanza• Tachipnea (> 20 a/m)

– alcalosi respiratoria  pCO2 < 35  mmHg!

• Tachicardia ( 10‐15 b/m)• Ipotensione ( 10‐15 mmHg)

– compressione dell’utero su VCIp– sincope clinostatica

DiagnosiDiagnosi

Nessun algoritmo diagnostico “testato” in gravidanzaArresto  ALS + DD (cause “correggibili” ‐ AHA)gg

Peri‐arresto Falsi Positivi VS Falsi Negativi• FN TEV non trattato: mortalità ≈ 30%FN TEV non trattato: mortalità ≈ 30%

– ≈ 8% se appropriatamente  diagnosticato e trattato

• FP implicazioni per:• FP implicazioni per:– pianificazione del parto, future opzioni per la contraccezione, profilassi delle successive gravidanzecontraccezione, profilassi delle successive gravidanze

• FP gravida e feto trattati con anticoagulanti

Bourjeily G, et al. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010;375(9713):500‐12Marik PE, et al. Venous thromboembolic disease  and pregnancy. NEJM 2008;359:2025‐33

Arresto!

US Cuore

Attività cardiaca

Assente

Attività cardiaca

Presente

StopCPR

Disfunzione VdxSegno di McConellCPR Segno di McConellSetto paradosso

EPDD

Trombi “in transito”

Diagnostica Differenziale Critical USDiagnostica Differenziale

(FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl ]:S150 S161(FEER) Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S150–S161

Probabilità clinica pre-test EPCritico!

Improbabile Probabile

D-dimero PositivoSintomi?

TVPNormale

Normale US Vene

EP esclusaTVP

ProssimaleNormale

l

US CuoreDD

EPDisfunzione Vdx

S di M C llNO

Normale

NO EPSegno di McConellSetto paradosso

Trombi “in transito”

NO

AngioTC

NO

Trombi in transitoScinti Q

Positiva

Il riscontro di TVP prossimale nel paziente instabileIl riscontro di TVP prossimale nel paziente instabile pone indicazione alla trerapia!

Algoritmo alternativoAlgoritmo alternativo

Critical USCritical US

DD

Pahade JK, et al. Imaging pregnant patients with suspected pulmonary embolism: what the radiologist needs to know. RadioGraphics 2009; 29:639‐654

• PRO– Yield (VPN >99%)

• PRO– Yield (VPN >99%)

– Velocità (15‐30”)

– dose fetale

– dose mammella– Non C.I. in nefropatia e 

– Diagnosi differenziale

• CONTRO

allergia allo Iodio

• CONTRO

– Esposizione mammella

– EP sub‐segmentaria

– Disponibilità (hh, gg)

– Tempo ≥ 10 minutig

– % inadeguatezza

– Nefropatia, allergia Iodio

– Scintigrafia V  NO!– Necessità Rx torace (?)Nefropatia, allergia Iodio

– Ipotiroidismo fetale  (?)

RadioprotezioneRadioprotezione

Pahade JK, et al. Radiographics 2009;29:639‐654

RadioprotezioneRadioprotezione

Esame Dose efficace(mSv)

Esposizione(fondo naturale)

Dose  utero(mSv)

Dose seno(mSv)

Scintigrafia V 2.78 405 giorni 0.3‐1.2

Scintigrafia Q 1.22 178 giorni 0.2‐0.4

• Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia

AngioTC 8.0‐17.4 3.7‐7.6 anni 0.1‐0.3 30‐45

Anche sommando RxT + V/Q + AngioTC + Angiografia l’esposizione fetale è di ≈ 1.5mGy, ben inferiore al limite di 50 mSv per l’insorgenza di danni deterministici e simile alla esposizione per radiazione di fondo, pari 1.1‐2.5 mGy

• Per entrambe le metodiche si ha quindi solo possibilità di d [ ll ]danni stocastici [specie mammella x Angio‐TC]

Strategie Terapeutiche (1)Strategie Terapeutiche (1)Madre Arresto CR Peri arrestoMadre Arresto CR Peri‐arresto

A IOT / EGD O2 alti flussi *

B VM (tidal ~6 ml/kg) Evitare CPAP / NIV( / g) /

C Adrenalina †Fluid challenge (≤500 cc)

Dopamina / Adrenalina †Fluid challenge (≤500 cc)

T b li i f l i TPA 50 b l TPA 100 / 2 hTrombolisi farmacologica rTPA: 50 mg bolo rTPA:  100 mg / 2 h

Trombectomia chirurgica NA ‡ Se disponibile

Frammentazione meccanica NA ‡ Se disponibileFrammentazione meccanica NA ‡ Se disponibile

* Solitamente presente shunt polmonare + cardiaco (apertura FO nel 30%)†  Circolo uterino molto sensibile ai farmaci simpatico‐mimetici (vasocostrizione)‡ Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni es Lucas 2 ™ AutoPulse ™‡ Salvo utilizzo concomitante di massaggiatori esterni  es. Lucas 2 ™ ,  AutoPulse ™

Feto Arresto CR Peri‐arresto

Gestione madre ACLS ACLS + BCFGestione madre ACLS ACLS + BCF

Parto cesareo  (> 27 sett.) NA

Trombolisi VS eparinaTrombolisi VS eparina

Postulato: se instabile  trombolisi

Torbicki A et al (ESC) Eur Heart J 2008;29:2276 315 British Thoracic SocietyTorbicki A, et al. (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276‐315 ‐ British Thoracic Society. Thorax 2003;58(6):470‐83 ‐ Bates S, et al. Chest 2008;133(6):844S‐886S.

In conclusioneIn conclusione

• Diagnosi difficile!– Sospetto frequente / esclusione complessa– Critical US / Rx torace– Scintigrafia Q  AngioTC

i• Terapia– Trombolisi farmacologica, se controindicata f t i t t / t b t i hi iframmentazione con catetere / trombectomia chirurgica

– Sostenere circolazione uterina

• Prevenzione!• Prevenzione!

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2009;193(5):1223‐7• Pahade JK et al Quality initiatives: imaging pregnant patients• Pahade JK, et al. Quality initiatives: imaging pregnant patients

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