Chirurgia del glaucoma: Impianto valvolare

7/23/2019 Chirurgia del glaucoma: Impianto valvolare

http://slidepdf.com/reader/full/chirurgia-del-glaucoma-impianto-valvolare 1/10

1

• ANNO 7, NUMERO 80, GIUGNO 2013

Newsletter per l’aggiornamento e la formazione professionale

continua degli oculisti

Corso accreditato presso il Ministerodella Salute con il codice N. 5-50473

IMPIANTI DRENANTI: PASSATO,PRESENTE E FUTURO

Dr. Mauro Cassinerio

ANNOANNOANNOANNO SETTIMOSETTIMOSETTIMOSETTIMO,,,, NUMERONUMERONUMERONUMERO 80,80,80,80, GIUGNOGIUGNOGIUGNOGIUGNO 2013201320132013

RESPONSABILE SCIENTIFICORESPONSABILE SCIENTIFICORESPONSABILE SCIENTIFICORESPONSABILE SCIENTIFICO PROFESSIONE OCULISTAPROFESSIONE OCULISTAPROFESSIONE OCULISTAPROFESSIONE OCULISTA

PERCORSO FORMATIVO

PROFESSIONE OCULISTA 2013

800 198 966

www.professioneoculista.it



2


IMPIANTI DRENANTI:PASSATO, PRESENTE E FUTURO

Luciano Quaranta, Ivano Riva, Giovanni Gambirasio -Cattedra di Malattie dell’Apparato Visivo II – Università degli studi di Brescia Dipartimento di Scienze

Neurologiche e della Visione - USVD “Centro per lostudio del Glaucoma” Spedali Civili di Brescia

LLLL

a storia dei meccanismi di drenaggiointraoculare è ormai di lunga data, partendodal 1906, quando Rollet, allo scopo didrenare un ipopion, inserì un crine dicavallo attraverso una paracentesi corneale.

La stessa tecnica venne poi applicata per trattare un casodi glaucoma estremamente doloroso.Successivamente si spostò l’attenzione sulla chirurgiafiltrante, con drenaggio dalla camera anteriore verso lospazio subcongiuntivale: drenaggio facilitatodall’inserimento di fibre di seta (Zorab, 1912), oro,tantalio o platino, ma con scarsa soddisfazione sulcontrollo del flusso e sull’ipotonia post-chirurgica;inoltre si riscontrava in alcuni casi, il rischio di ipertonooculare conseguente ad infiammazione cronica da corpo

estraneo.Ci vollero più di 50anni per ottenere i primi successi con l’utilizzo di

impianti drenanti per glaucoma. Il primo ad ideare unvero e proprio sistema drenante intraoculare, fu Moltenonel 1969, che ipotizzò che il fallimento della chirurgiafi l t rante fosse determinato dalla f ibrosisottocongiuntivale, che tendeva a chiudere la bozza difiltrazione. Partendo da questo presupposto, realizzò unimpianto costituito da un tubo da inserire in cameraanteriore, collegato ad un piatto posizionato nello spaziosottocongiuntivale; ma i risultati ottenuti, seppur

incoraggianti, si riferivano a casi non selezionati, confollow-up di durata variabile e differenti definizioni disuccesso, quindi poco confrontabili tra loro.Le principali complicanze erano legate allo scarsocontrollo del flusso e alla non ottimale biocompatibilitàdei materiali, che potevano determinare ipotono,

appiattimento della camera anteriore, emorragie edistacco della coroide, oltre a danno dell’endoteliocorneale, migrazione o estrusione del tubo dell’impianto.Successivamente vennero perfezionate le tecniche perl’inserimento degli impianti valvolari, e comparvero sulmercato nuovi modelli: Molteno a doppio piatto, Krupin(1990), Baerveldt (1990), Ahmed (1993).Tutti questi impianti, pur differendo tra loro per il tipo dimateriale e le dimensioni, sono accomunati da unmedesimo principio di funzionamento: creano uno shuntprotetto dalla reazione di fibrosi sottocongiuntivale, trala camera anteriore e il piatto localizzato sotto la capsuladi Tenone.Recenti studi hanno consentito l’utilizzo di materialibiologicamente inerti, con rigidità e caratteristiche di

biointegrazione mirate alla eliminazione deimicromovimenti degli impianti, rendendo possibile undiscreto aumento della durata della filtrazione.

Indicazioni agli impianti drenantiFino a qualche anno fa, l’elevata frequenza dellecomplicanze associate a questo tipo di chirurgia, e lebasse probabilità di successo, consigliavano il ricorsoalla chirurgia valvolare solo per casi di glaucomarefrattario.Studi recenti hanno dimostrato che alcuni meccanismivalvolari, in particolare l’impianto valvolare di Ahmed,

sono relativamente sicuri e presentano complicanzeanaloghe agli interventi tradizionali, come latrabeculectomia, con percentuali di successo a lungotermine dall’intervento, completamente sovrapponibile.Quindi oggi, gli impianti valvolari hanno assunto unposto importante nel panorama dei trattamenti chirurgici,anche per diverse forme di glaucoma complicato.Sono una importante opzione, sia come intervento diprima scelta, che come procedura secondaria alfallimento della trabeculectomia (con o senza l’impiegodi antimetaboliti) o nei casi che mostrano scarsepossibilità di successo a qualsiasi altro trattamento:

glaucoma congenito, glaucoma neovascolare, glaucomasecondario a uveite o trauma, glaucoma secondario adafachia, pseudofachia, post chirurgia vitreoretinica o acheratoplastica perforante, e nei casi che presentano unoo più precedenti fallimenti dopo intervento ditrabeculectomia.



3


Glaucoma e cataratta frequentemente coesistono nellapopolazione anziana. Quando, in questi pazienti, laterapia medica del glaucoma fallisce, si rende necessarioil ricorso alla chirurgia; alcuni chirurghi prediligono un

intervento combinato di estrazione di cataratta echirurgia del glaucoma. La trabeculectomia eral’intervento più frequentemente impiegato in questi casi,ma la presenza di precedenti interventi falliti, diglaucoma secondario o complicato, riduceva laprobabilità di successo dell’intervento. Così l’utilizzo diimpianti valvolari (Hoffman e coll.) offre, in questi casi,una alternativa chirurgica, con riduzione del rischio difallimento. Invece, nei pazienti in cui è presentecontemporaneamente al glaucoma una patologiacorneale, per la quale si richiede un intervento dicheratoplastica perforante, Sidoti e coll. hanno

dimostrato che si ottengono risultati migliori quandol ’ i m p i a n t o v a l v o l a r e v i e n e p o s i z i o n a t ocontemporaneamente alla cheratoplastica, rispetto ainterventi eseguiti in due momenti successivi. Inoltre,sempre in questo studio, si è accertato che l’inserimentodel tubo dell’impianto valvolare in camera posterioreattraverso la pars plana, e dopo vitrectomia, aumenta lapercentuale di sopravvivenza del trapianto corneale, e ilcontrollo della IOP. Tutto grazie al fatto che questo tipodi intervento evita qualsiasi contatto diretto tra tubo ecornea, e quindi la possibilità di generare lesionimeccaniche alla cornea; inoltre riduce “l’ingresso” dicellule infiammatorie in camera anteriore, e con esso ilrischio di rigetto del trapianto corneale. Anche Kwon ecoll. hanno effettuato uno studio, su risultati a lungotermine, circa un gruppo di pazienti sottoposti aintervento di cheratoplastica perforante e impiantovalvolare (Baerveldt con legatura del tubo o valvola diAhmed). In questo studio la percentuale disopravvivenza al trapianto corneale, associato a impiantovalvolare, è del 70%, 55% e 40%, rispettivamente a 24,37 e 89 mesi dall’operazione. L’unico fattore che pareinfluenzare in modo significativo il successodell’intervento è la “cronologia” degli interventi: conrisultati migliori quando i due interventi vengono

eseguiti contemporaneamente.

Classificazione degli impianti valvolari

Gli impianti intraoculari vennero classificati in tre gruppiprincipali.

Valvole senza meccanismi di resistenza

A questo primo gruppo appartengono i primi modellidegli impianti di Molteno e di Baerveldt, costituitisemplicemente da un tubo e un piatto di dimensionivariabili, senza meccanismi interni di resistenza,cosicché la fuga dell’acqueo nell’impianto non ha freni

finché non si verifica la maturazione della bozza difiltrazione sovrastante il piatto.Pertanto si osserva, con elevata frequenza, ipotoniaprecoce dopo intervento in un unico stadio (single stage).Per ovviare a questo problema si sono studiate altre

forme di intervento: inserimento dell’impianto in duestadi, legatura del tubo con suture riassorbibili, lisi conlaser della legatura non riassorbibile del tubo, occlusionedel tubo con stent occlusivi removibili in un secondo

momento, utilizzo di tubi fenestrati. Tuttavia nessuna diqueste consente di ottenere un buon controllo delleresistenze al flusso di umor acqueo.

Valvole con meccanismo di resistenza non

regolabile Questo gruppo comprende le ultime versioni dellevalvole di Molteno e di Baerveldt, le quali possiedono unmeccanismo di resistenza generato dall’interazione tra lavalvola e il tessuto circostante. Le più moderne valvoledi Molteno sono dotate di un piatto diviso in due camere,separate da un setto: l’umor acqueo fuoriesce dalla prima

camera e passa nella seconda solo quando si sviluppauna pressione sufficiente a superare le resistenzegenerate dall’apposizione del tessuto congiuntivale sulsetto che separa le due camere. L’apposizione di“Bioseal” all’impianto di Baerveldt fissato alla scleracon suture riassorbibili punta a generare una precoceresistenza al flusso, limitando l’iniziale fuga di umoracqueo al disotto del piatto. Il problema essenziale dientrambi i meccanismi, come del resto anche dellatrabeculectomia, è che la resistenza opposta dai tessuti alflusso è scarsamente controllata, soprattutto nel post-operatorio, pertanto la IOP iniziale rimaneimprevedibile.

Valvole con meccanismi di resistenza regolabile

(prefissata)

Questo gruppo è costituito da impianti che contengono alloro interno differenti meccanismi in grado di generareuna resistenza costante al flusso (Krupin, Ahmed). Iprimi studi svolti su questi meccanismi davano risultatimolto divergenti sia riguardo il controllo del flusso, chealla capacità del meccanismo di resistenza, anche traimpianti dello stesso tipo, probabilmente dovuto ad unbasso controllo della qualità dei manufatti. Inoltre ilcomportamento in vitro di questi meccanismi differiscenotevolmente dal loro funzionamento in vivo, e leresistenze fornite da questi impianti continuano a nonessere predittibili. Prata ha condotto uno studio sulfunzionamento in vivo e in vitro di questi impianti,sottoponendoli a flussi di aria, soluzione salina e plasma.Ma, mentre è stato possibile misurare la pressione diapertura e chiusura del meccanismo valvolare sottopostoa un flusso di aria in vitro, non si è riusciti a misurarla,ne in vivo ne in vitro, qualora venissero utilizzati flussidi liquidi. In questo studio, inoltre, le resistenze offerte alflusso, in vivo, dai vari impianti (Ahmed, Krupin,Molteno) non mostrano differenze statisticamente

significative. Pertanto, gli impianti valvolari conmeccanismi di resistenza regolabili, non sembrano potergarantire una predittibilità dei livelli di IOP post-operatoria; infatti la frequenza con cui viene riscontratoipotono a seguito del posizionamento di una valvola diKrupin o di Ahmed è, rispettivamente, del 24% e 5-29%.



4


Struttura degli impianti valvolari

Come si è già detto in precedenza, i meccanismi drenantil’umor acqueo sono entrati in uso nel corso del ‘900, maquelli che rivestono ancora un preponderante interesse

nell’ambito della chirurgia odierna del glaucoma, sonogli impianti valvolari che si sono evoluti nella secondametà del secolo scorso. L’indubbio capostipite degliimpianti valvolari è stato quello ideato da Molteno nel1979.Nei successivi decenni, sono stati introdotti sul mercatoaltri modelli (Baerveldt, Krupin, Ahmed), ma tutti sonoaccomunati dalle due componenti strutturalifondamentali: Tubo e Piatto. Affrontiamo ora una rapidacarrellata sulle caratteristiche strutturali dei variimpianti, descrivendo la forma, i materiali e lepeculiarità di ciascuno (Tab.1)

I primi modelli di impianti di Molteno, erano costituitisemplicemente da un tubo e un piatto (dell’area di 135mm²) in materiale acrilico, detto impianto “Single-plateMolteno”. Non erano dotati di alcun tipo di meccanismodi resistenza al flusso, e questo era senza dubbio ungrosso difetto di questi impianti, in seguito al cui utilizzosi era osservato il frequente sviluppo di ipotonia post-chirurgica.Successivamente, vennero adottate alcune modifichestrutturali che consentirono ai più recenti impianti diMolteno di ottenere buoni risultati sul controllodella IOP: venne creato, con lo scopo di limitare ildrenaggio iniziale, un piatto “valvolare” con al suointerno due creste della stessa altezza del bordo delpiatto, disposte a “V”, in modo che questedividessero la superficie del piatto in due aree, unacontigua allo sbocco del tubo, più piccola, e l’altradistale e di dimensioni maggiori. Le due aree eranoseparate tra loro grazie all’apposizione dellacongiuntiva. Quindi il flusso di umor acqueo perpassare dalla prima area più prossimale a quelladistale, deve raggiungere una pressione sufficiente a

superare le resistenze determinate dall’apposizionedella congiuntiva alla parte superiore del piatto e delmargine delle creste presenti in esso. L’impianto diBaerveldt introdotto in uso dal 1990, è costituito daun piatto e un tubo in silicone. Il piatto può avere

diverse dimensioni, variabili da 200 a 500 mm², è privodi meccanismi resistivi, e caratterizzato dalla presenza alsuo interno di una piccola quantità di bario, allo scopo diconsentire una rapida localizzazione dell’impianto

valvolare all’interno dell’occhio, tramite radiografia oecografia. Il tubo ha un diametro interno di 0,30 mm edesterno di 0,63 mm.L’impianto di Krupin (1990) è costituito da un piatto insilicone del diametro di 180 mm², e da un tubo anch’essoin silicone del diametro interno di 0,38 mm ed esterno di0,58 mm. Il meccanismo che oppone in questo impiantouna certa resistenza al flusso di umor acqueo, è costituitoda una “slit valve” all’estremità distale del tubo.L’impianto valvolare di Ahmed è formato da un tubo insilicone, e da un piatto in polypropylene con area di 185mm² al cui interno è posta una valvola costituita da una

membrana in silicone (valvola di Venturi).La Valvola di Venturi offre una serie di resistenze alflusso dell’umor acqueo, aprendosi solo quando siraggiunge un livello di IOP prefissato, riducendo lapossibilità di ipotono post-operatorio, e consentendo ilflusso attraverso l’impianto solo in seguito a realenecessità (rialzo di IOP).

Tabella 1

Figura 1 - Figura in alto a sinistra senso orario: Impianti

di Ahmed, Baerveldt, Krupin e Molteno



5


Tecnica Chirurgica degli Impianti Valvolari

La tecnica operatoria per l’inserimento di impiantivalvolari, è simile per tutti i tipi di impianto.Di solito si preferisce utilizzare, come sede dicollocamento dell’impianto, il quadrante supero-temporale, tra il muscolo retto superiore e quello laterale,anche se, a discrezione del chirurgo e secondo leesigenze del caso, si possono utilizzare anche ilquadrante supero-nasale o quelli inferiori.È da sottolineare che, nei pazienti afachici, prima dieseguire l’intervento per il posizionamento dell’impiantovalvolare, occorre fare una vitrectomia.L’intervento chirurgico inizia con l’anestesia in sederetrobulbare, seguita dal posizionamento di una suturadi trazione (7-0 polyglactin Vicryl) nella porzione

periferica della cornea, in corrispondenza del quadrantein cui deve essere posto l’impianto. Quindi si effettua ladissezione di un lembo congiuntivale, a partire dallimbus e con base al fornice, e poi della capsula delTenone. Prima dell’inserimento del piatto, viene testatoil funzionamento dell’impianto valvolare irrigando iltubo con una soluzione salina bilanciata.I muscoli retti che circondano il quadrante interessatodall’intervento (muscolo retto superiore e retto laterale,qualora venga utilizzato il quadrante supero-temporale),vengono isolati per mezzo di uncini muscolari. Quindi,sotto visione diretta dell’area, l’impianto viene

posizionato in profondità rispetto il corpo dei muscoli,nello spazio al di sotto della capsula del Tenone, a circa8-10 mm dietro il limbus corneale, e viene fissato allasclera con due punti di sutura (9-0 nylon).Successivamente, viene eseguita una paracentesi dellacamera anteriore, alla periferia corneale, e si inietta sodio

jaluronato 1%, per prevenire un eventuale collasso dellacamera anteriore al momento dell’esecuzione dellasclerostomia. Il tubo viene accorciato alla lunghezzadesiderata, mantenendo l’estremità smussa sulla facciaanteriore, e viene inserito in camera anterioreparallelamente al piano irideo, attraverso la sclerostomiaeseguita con ago di 23 gauge. Nei pazienti afachici e

vitrectomizzati, il tubo può venire inserito in cameraposteriore mediante una breccia operata attraverso lasclera e in pars plana. La faccia anteriore del tubo vienecoperta con un frammento di tessuto corneo-sclerale didonatore, che viene poi fissato alla sclera con sutura (10-0 nylon).Per finire, viene riposizionato e fissato il lembocongiuntivale (8-0 vicryl), e rimosso quanto più possibileil sodio jaluronato dalla camera anteriore, attraverso laparacentesi già esistente. Solitamente, dopo l’interventosi somministrano antibiotici e steroidi per via topica, eatropina nei pazienti fachici.

Non meno importante è il controllo post-operatorio, cheinclude: valutazione del visus, controllo tonometrico,approfondito esame obiettivo alla lampada a fessura,visione del fondo oculare ed esame dei movimentiextraoculari per evidenziare un’eventuale diplopiainsorta dopo l’intervento.

Nuove Tendenze della Chirurgia Valvolare

Nel corso di questi ultimi decenni, l’impiego degliimpianti valvolari si è notevolmente diffuso e conquesto si sono moltiplicati i tentativi per cercare dimigliorare l’esito dell’intervento e prevenire le principalicomplicanze, di cui l’ipotono post-operatorio è in granparte la causa.Per ovviare a questo problema si sono studiate altreforme di intervento: inserimento dell’impianto in duestadi, legatura del tubo con suture riassorbibili, lisi con

laser della legatura non riassorbibile del tubo, occlusionedel tubo con stent removibili in un secondo momento.Tutte queste diverse tecniche operatorie hanno il comunescopo di consentire l’incapsulamento del piatto e laformazione di una bozza matura prima delsopraggiungere del flusso di umor acqueo attraverso iltubo dell’impianto valvolare; tuttavia nessuna di questeconsente di ottenere un buon controllo delle resistenze alflusso di umor acqueo.Geoffrey e coll. hanno valutato la possibilità di utilizzarel’impianto di Baerveldt, modificando il tubo: legandonel’estremità ed effettuando delle fenestrature sulla facciaanteriore del tubo stesso. Benché la legatura del tubopossa aumentare il controllo della IOP nel post-operatorio, diminuendo i casi di ipotono, a un annodall’intervento, i risultati, sia in termini di controllopressorio che di complicanze, non ci sono differenzestatisticamente significative tra i pazienti confenestratura del tubo e quelli nei quali viene effettuato unintervento “standard”.Budenz e coll. invece hanno studiato la possibilità dieffettuare, in pazienti con glaucoma refrattario, undoppio intervento: trabeculectomia con l’impiego dimitomicina C (MMC), combinata con l’inserimento incontemporanea di un impianto di Baerveldt nel quale

viene effettuata una ligatura distale del tubo mediantesutura non riassorbibile. La trabeculectomia avrebbe loscopo di controllare la IOP e riportarla a valoriaccettabili per l’occhio del paziente; solo nel caso questafallisse, con conseguente aumento pressorio, siprocederebbe alla lisi della legatura del tubo tramiteArgon-laser, consentendo l’entrata in funzionedell’impianto valvolare.I dati riportati riferiscono eccellenti risultati nei pazienticon glaucoma refrattario (successo del 91% a un anno,86% a due anni e, 81% a tre anni), con riduzione dellafrequenza del ricorso alla terapia farmacologica.

Tong e coll. invece, valutarono la possibilità dicontrollare la pressione intraoculare e le complicanzeassociate all’uso di impianti privi di meccanismi diregolazione del flusso (Baerveldt), tramitel’effettuazione di intervento in due tempi: un primointervento ha lo scopo di inserire il piatto dell’impianto,

clicca su questo link per vedere il videoImpianti drenanti

http://www.mei.it/wordpress/professioneoculista/video_40/lezione80_valvole.html






6


dopodiché a distanza di circa 6 settimane, necessarieperché si verifichi la maturazione della bozza difiltrazione intorno al piatto valvolare, si esegue ilsecondo intervento, posizionando il tubo in camera

anteriore. In questo modo si riduce il rischio di ipotonopost-operatorio, mentre le complicanze coroideali (11%)sono invariate rispetto all’intervento in un solo stadio.Sono comunque da tenere presenti i costi maggioridovuti ai due interventi, e i rischi legati alle dueanestesie.Luttrul e coll. riferirono le loro esperienze circa unostudio retrospettivo su cinquanta pazienti con glaucomarefrattario complicato (glaucoma neovascolarecomplicato da retinopatia diabetica o occlusione dellavena centrale della retina; occhi con traumi o precedentiinterventi che hanno determinato danni al segmento

anteriore), i quali sono stati operati per posizionare unimpianto di Baerveldt modificato da Hofmann.Nel corso dell’intervento, ai pazienti viene primaeseguita una vitrectomia standard attraverso pars plana orevisionata la vitrectomia precedente, quindi vieneinserito l’impianto di Baerveldt modificato (con aggiuntadi Hofmann elbow) per consentire l’inserimentoattraverso la pars plana, ed effettuare uno scambiointravitreale aria-fluido.

ComplicanzeL’insorgenza di complicanze in seguito all’utilizzo di

impianti valvolari, è tuttora frequente. In parte questo èconseguenza dell’elevata complessità dei casi clinici,spesso refrattari ad altre forme di terapia, sia medica chechirurgica, e in parte deriva da problematiche intrinsecheall’intervento stesso.Le complicanze vengono classificate in intraoperatorie,postoperatorie precoci (<1 mese) e postoperatorie tardive(dopo 1 mese).Le più frequenti complicanze durante il periodointraoperatorio, sono rappresentate da problemi cheinsorgono durante l’inserimento del tubo in cameraanteriore, per malposizionamento del tubo o perperforazione sclerale.Nel primo caso si verifica una perdita di umor acqueointorno al tubo, soprattutto se la paracentesi a livello dellimbus è di dimensioni eccessive rispetto al diametroesterno del tubo, questo può determinare ipotononell’immediato periodo postoperatorio.Il malposizionamento del tubo si può verificare per unerrato percorso durante l’ingresso attraverso la sclera, inseguito al quale l’estremità libera del tubo può entrare incontatto con l’iride, con il cristallino o con la cornea,danneggiandole.Le complicanze postoperatorie sono rappresentate da:ipotono associato ad un aumento di patologie retiniche,

effusioni coroideali (7-33%) ed emorragiesopracoroideali. Queste condizioni sono probabilmentecausate dal fatto che l’intervento chirurgico non limitanell’immediato postoperatorio il flusso dell’umoracqueo, oppure per la presenza di pervietà del tubo al

flusso in seguito alla dissoluzione delle suture o allospostamento dello stent.Quindi un esame del fundus, nel postoperatorio, èessenziale per diagnosticare il più precocemente

possibile l’insorgenza di queste complicanze.Fortunatamente l’effusione coroideale si risolvespontaneamente.Le emorragie sopracoroideali invece, sono lecomplicanze più devastanti, con una frequenza di 4.2%nei vari impianti.I fattori di rischio che possono portare a questacondizione sono: l’età avanzata, l’ipotono prolungato,l’effusioni coroideali, l’ipertensione arteriosa el’aterosclerosi.Le complicanze del postoperatorio tardivo sonorappresentate dalla migrazione o dalla retrazione del

tubo dalla camera anteriore con possibile alterazionedella funzione filtrante; dalla transitoria diplopia dovutaall’ingombro dell’impianto nel cavo orbitale;dall’endoftalmite (rara) di varia entità che può arrivare arichiedere la rimozione dell’impianto per la suarisoluzione; dall’occlusione del tubo rimuovibile conYAG-laser; dall’erosione del tubo o del piatto valvolareche può causare gravi infezioni.Per ovviare alle erosioni dell’impianto attraverso lacongiuntiva, si raccomanda l’impiego di un lembo ditessuto sclerale o pericardico, da donatore, per ricoprirel’impianto e proteggerlo da insulti provenientidall’esterno.Altre complicanze vengono riportate da vari autori, comeriportato di seguito.Coleman, così come Nazemi e coll. riferirono due casiclinici molto particolari, di migrazione di olio di siliconeattraverso un impianto di Ahmed in occhi in cui era statoprecedentemente inserito l’olio per correggere undistacco retinico. La presenza dell’olio intorno allabozza, al di sopra del piatto, e intorno ai muscoli rettiinferiore e laterale, costituisce un ostacolo alla diffusionedell’acqueo dalla bozza, determinando un aumento dellaIOP e perdita della visione residua nell’occhio. Nazemiconsiglia, in occhi in cui si è introdotto olio di silicone,

di controllare il glaucoma preferibilmente concicloablazione, evitando il ricorso ad impianti valvolari.

Nuove indicazioni alla chirurgia valvolare:The Tube Versus Trabeculectomy StudyLa trabeculectomia e gli impianti valvolari sono le dueprocedure chirurgiche per il glaucoma più comunementepraticate in tutto il mondo. Trabeculectomia è statastoricamente preferita agli impianti valvolari, se non inglaucomi refrattari ad alto rischio di fallimento perinterventi filtranti classici.Un recente survey condotto dall’agenzia americana

Medicare ha messo in evidenza una diminuzione del43% nel numero di procedure trabeculectomia e uncontestuale aumento del 184% degli impianti valvolari inperiodo di tempo compreso tra il 1995 ed il 2004.Recenti indagini condotte da American Glaucoma



7


Society (AGS) hanno dimostrato che vi è una sempremaggiore preferenza da parte dei chirurghi del glaucomaper gli impianti valvolari.I risultati di questi survey indicano peraltro una

mancanza di consenso per quanto riguarda il migliorapproccio chirurgico da seguire per il trattamento delglaucoma in pazienti che sono stati sottoposti aprecedente intervento chirurgico oculare.Lo studio Tube versus Trabeculectomy (TVT) è un trialclinico, studio randomizzato, che ha confrontato lasicurezza e l’efficacia della chirurgia valvolare posta aconfronto con la trabeculectomia supplementata conmitomicina C in pazienti già sottoposti precedentementea chirurgia oculare. Pazienti affetti da glaucoma noncontrollato che avevano già subìto un intervento dicataratta con impianto di lente intraoculare e/o intervento

di trabeculectomia senza successo, sono statirandomizzati ad essere sottoposti ad un impianto diBaerveldt 350 mm2 o a trabeculectomia con MMC.L’obiettivo di questo studio è stato quello di ottenereinformazioni evidence-based, sui processi decisionalichirurgici in questi specifici gruppi di pazienti.I risultati dello studio TVT hanno messo in evidenza cheentrambe le procedure chirurgiche sono efficaci nelridurre la IOP a lungo termine in pazienti affetti daglaucoma già sottoposti a precedenti procedure

chirurgiche. Per quanto riguarda l’aggiunta di terapiamedica topica dopo l’intervento, nei primi due anni ilgruppo sottoposto ad impianto valvolare aveva bisognodi un maggiore numero di farmaci per controllare la IOP

fino al controllo a 2 anni; tale differenza non risultavapiù statisticamente significativa alla fine del follow-up a5 anni. La trabeculectomia con MMC ha mostratomaggiori tassi di insuccesso chirurgico e di ripetizione diun nuovo intervento rispetto alla chirurgia valvolare. Lecomplicanze precoci sono risultate più frequenti dopotrabeculectomia con MMC rispetto all’impiantovalvolare, ma entrambe le procedure hanno mostratotassi simili di complicanze postoperatorie tardive ecomplicanze gravi.

Conclusioni

La chirurgia valvolare rappresenta una valida opzioneper il trattamento del glaucoma refrattario. I dati ottenutida recenti studi clinici ampliano le indicazioni di questotipo di chirurgia, che è stata in passato riservata solo acasi altamente complessi, o sottoposti precedentemente anumerosi interventi antiglaucomatosi. Ad oggi lachirurgia valvolare può essere considerata uno strumentoaggiuntivo per il trattamento del glaucoma conindicazioni sicuramente più ampie rispetto a quantoerano state poste nel passato.



8


1. Stewart WC.Clinical practice of gl au-coma.Thorofare,NJ:Slack,1990;14996.

2. Coleman AL. Glaucoma. Lancet 1999;354:1803-1810

3. Josef Flammer: Glaucoma. Verduci editore.

4. Schawartz K, Budenz:D. Current management of glaucoma. Current Opinion in Ophthalmology 2004,15:119-126

5. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, et al., Interimclinical outcomes in the Collaborative Initial Glau-coma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medication or surgery. Ophthalmol-ogy 2001, 108:1943-1953.

6. Shingleton BJ, Richter CU. et al., Long-term efficacyof argon laser trabeculoplasty. A 10-year follow-upstudy. Ophthalmology 1993, 100: 1324-29.

7. Chung PY, Schuman Js, Netland PA et al. Five-year Results of a Randomized, Prospective, Clinical Trialof Diode vs Argon Laser Trabeculoplasty for Open-angle Glaucoma. Am J Ophthalmol 1998; 126:185-190.

8. Ehrnrooth P, Lehto I et al. Long-termoutcome of trabeculectomy in term of intraocular pressure. ActaOphthalmol Scand. 2002; 80:267-271.

9. Wilson MR, Drake M, Brandt J. Management of Ocular Hypertension. J Glaucoma 2004; 13:81-83.

10. Mansberger SL. A Risk Calculator to Determine theProbability of Glaucoma. J Glaucoma 2004; 13:345-347.

11. Strutton DR, Walt JG: Trend in Glaucoma Surgerybefore and after the Introduction of new TopicalGlaucoma Pharmacotherapies. J of Glaucoma2004;13:221-226.

12. Meitz H, Raschka B, Krieglstein GK. Risk factors for failures of trabeculectomies performed without anti-metabolites. Br J Ophthalmol 1999; 83:814-821.

13. Aung T, Tow SLC, Eng-Yiat Yap et al. Trabeculec-tomy for Acute Primary Angle Closure. Ophthalmol-

ogy 2000; 107: 1298-1302.

14. Haynes WL, Alward WLM. Control of Intraocular Pressure After Trabeculectomy. Survey of ophthal-mology 1999; 43: 345-355.

15. Yorston D, Khaw PT. A randomised trial of the ef- fect of intraoperative 5-FU on the outcome of trabe-culectomy in east Africa. Br J Ophthalmol 2001;85:1028-1030.

16. Spaeth GL, Mutlukan E. The Use of AntimetabolitesWith Trabeculectomy: A Critical Appraisal. J of Glaucoma 2001; 10: 145-151.

17. Honjo M, Tanihara H et al. Mitomycin C Trabe-

culectomy in Eyes With Cicatricial Conjunctiva. Am J Ophthalmol 1998; 126: 823-824.

18. Suzuki R, Dickens CJ, Iwach AG et al. Long-termFollow-up of Initially Successful Trabeculectomywith 5-Fluorouracil Injections. Ophthalmology2002; 109:1921-1924.

19. Rothman RF, Liebmann JM, Ritch R.: Low-dose 5-Fluorouracil Trabeculectomy as Initial Surgery in

Uncomplicated Glaucoma: Long-term Followup.Ophthalmology 2000;107:1184-1190.

20. Singh K, Mehta K, Shaikh NM et al.: Trabeculec-tomy with Intraoperative Mitomycin C versus 5-Fluorouracil. Ophthalmology 2000;107:2305-2309.

21. Singh RP, Goldberg I, Mohsin M.: The efficacy and safety of intraoperative and/or postoperative 5-

fluorouracil in trabeculectomy and phacotrabe-culectomy. Vlinical and Experimental Ophthalmol-ogy 2001;29:296-302.

22. El Sayyad F, Belmekki M, Helal M et al. Simultane-ous Subconjunctival and Subscleral Mitomycin-C

Application in Trabeculectomy. Ophthalmoloy 2000;107: 298-302.

23. Lim KS, Allan BDS, Lloyd AW, et al.: Glaucomadrainage devices; past,present, and future. Br J Ophthalmol 1998;82:1083-1089.

24. Ceballos EM, Parrish RK, Schiffman JC.: Outcomeof Baerveldt Glaucoma Drainage Implant for theTreatmant of Uveitic Glaucoma. Ophthalmology2002;109:2256-2260.

25. Kwon YH, Taylor JM, Hong S, et al.: Long-term Results of Eyes with Penetrating Keratoplasty and Glaucoma Drainage Tube Implant. Ophthalmology2001;108:272-278.

26. Hoffman KB, Feldman RM, Budenz DL, et al.: Com-bined Cataract Extraction and Baerveldt Glaucoma

Drainage Implant. Ophthalmology 2002;109:1916-1920.

27. Sidoti PA, Mosny AY, Ritterband DC, et al.: ParsPlana Tube Insertion of Glaucoma Drainage Im-

plants and Penetrating Keratoplasty in Patients withCoexisting Glaucoma and Corneal Disease. Oph-thalmology 2001;108:1050-1058.

28. Luttrull JK, Avery RL, Baerveldt G, et al.: Initial Experience with Pneumatically Stented Baerveldt Implant Modified for Pars Plana Insertion for Com- plicated Glaucoma. Ophthalmology 2000;107:143-

150.

29. Tong L, Frazao K, LaBree L, et al.: Intraocular Pressure Control and Complications with Two-stage

Insertion of the Baerveldt Implant. Ophthalmology2003;110:353-358.

30. Kee C.: Prevention of Early Postoperative Hipotonyby Partial Ligation of Silicon Tube in Ahmad Glau-coma Valve Implantation. J of Glaucoma2001;10:466-469.

31. Goffrey T, Emerick GT, Gedde SJ, Budenz DL.:Tube Fenestrations in Baerveldt Glaucoma Implant Surgery: 1-year Rasults Compared with Standard

Implant Surgery. J of Glaucoma 2002;11:340-346.

32. Prata JA, Mérmoud A, LaBree L, et al.: In Vitro and In Vivo Flow Characteristics of Glaucoma Drain-age Implant. Ophthalmology 1995;102:894-904.

33. Budenz DL, Scott IU, Nguyen QH, et al.: Combined Baerveldt Glaucoma Drainage Implant and Trabe-

BIBLIOGRAFIA



9


culectomy with Mitomycin C for Refractory Glau-coma. J of Glaucoma 2002;11:439-445.

34. Nguyen QH. Avoiding and managing complicationsof glaucoma drainage implants. Curr Opin Ophthal-

mol 2004,15:147-150.

35. Rothman RF, Sidoti PA, Gentile RC, et al.: Glau-coma Drainage Tube Kink After Pars Plana Inser-tion. Am J Ophthalmol 2001;132:413-414.

36. Tessler Z, Jluchoded S, Rosenthal G: Nd:YAG Laser for Ahmed Tube Shunt Occlusion by the PosterioiCapsule. Ophthalmic Surg 1997;28:69-70.

37. Parwar BL, Coleman AL, Small KW.: Silicone Oil Migration ThroughLasers an Ahmed Valve. Retina2002;22:657-658.

38. Nazemi PP, Chong LP, Varma R, et al.: Migrationof Intraocular Silicone Oil Into the Subconjuntival

Space and Orbit Through an Ahmed GlaucomaValve. American Journal of Ophthalmology2001;6:929-93.

39. European Glaucoma Society: Terminologia e Linee-Guida per il Glaucoma. II Edizione 2003.

40. Taglia PD, Perkins TW, Gangnon R, et al.: Com- parison of the Glaucoma Valve, the Krupin EyeValve with Disk, and Double-plate Molteno Implant.

J of Glaucoma 2002;11:347-353.

41. Ayyla RS, Zurakowski D, Monshizadeh R, et al.:Comparison of Double-plate Molteno and Ahmed Glaucoma Valve in Patients With Advanced Uncon-

trollated Glaucoma. Ophthalmic Surgery and Lasers2002,33:94-101.

42. Ramulu PY, Corcoran KJ, Corcoran SL, Robin AL.Utilization of various glaucoma surgeries and pro-

cedures in Medicare beneficiaries from 1995 to2004. Ophthalmology 2007; 114:2265 – 2270.

43. Chen PP, Yamamoto T, Sawada A, et al. Use of anti- fibrosis agents and glaucoma drainage devices in

the American and Japanese Glaucoma Societies. J Glaucoma 1997; 6:192 – 196.

44. Joshi AB, Parrish RK, Feuer WF. 2002 Survey of the American Glaucoma Society. Practice preferences for glaucoma surgery and antifibrotic use. J Glau-coma 2005; 14:172 – 174.

45. Desai MA, Gedde SJ, Feuer WJ, et al. Practice pref-erences for glaucoma & surgery: a survey of the

American Glaucoma Society in 2008. OphthalmicSurg Lasers Imaging 2011; 42:202 – 208.

46.GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJ,etal.TheTubeVersusT rabeculectomy Study: design and baseline charac-teristics of study patients. Am J Ophthalmol 2005;140:275 – 287.

47. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy Studyafter one year of follow-up. Am J Ophthalmol 2007;143:9 – 22.

48. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, et al. Surgicalcomplications in the Tube Versus TrabeculectomyStudy during the first year of follow-up. Am J Oph-thalmol 2007; 143:23 – 31.

49. RauscherFM,GeddeSJ,SchiffmanJC,etal.Motilitydisturbances in the Tube Versus TrabeculectomyStudy during the first year of follow-up. Am J Oph-

thalmol 2009; 147:458 – 466.50. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, et al. Three-

year follow-up of the Tube Versus TrabeculectomyStudy. Am J Ophthalmol 2009; 148:670– 684.

QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO

1. In caso di patologia corneale e

concomitante glaucoma gli studi a

nostra disposizione affermano che:

a. Non è consigliabile trattare ilglaucoma con l’impianto di unavalvola

b. È consigliabile effettuare lacheratoplastica perforante ed ilposizionamento di un impiantovalvolare in 2 tempi chirurgicidistinti

c. È consigliabile effettuare lacheratoplastica perforante ed ilposizionamento di una valvola inun unico tempo operatorio

d. L’inserimento del tubo delimpianto valvolare in camera

posteriore peggiora l’esito deltrapianto di cornea

2. Le valvole senza meccanismi di

resistenza:

a. Sono state progettate da Ahmed b. Presentano come complicanza

principale l’ipertono c. Si sono rivelate ottimali nel

controllo della pressione nel post-operatorio

d. Possono essere gestitemediante legatura del tubo o constent removibili

3. Nelle valvole con meccanismi di

resistenza regolabile:

a. È stato possibile valutare sia invivo che in vitro il funzionamentocon flussi d’aria e di liquidi

b. L’impianto avviene semprein 2 tempi chirurgici

c. Il vantaggio è posto nel fattoche garan t i scono un l apredittibilità della IOP post-operatoria

d. Il tasso di ipotono post-operatorio è inferiore al 30%

4. L’impianto valvolare di Ahmed

a. Sfrutta una valvola di Venturiper generare la resistenzaall’umor acqueo

b. È cara t teriz zato dalla

La compilazione va fatta on-line selezionando la voce “Questionario - Impianti Drenanti”



10

ANNO 7 NUMERO 80 GIUGNO 2013

presenza di bario in piccolequantità al fine di localizzarlorapidamente tramite radiografia

c. Il piatto è costituito da

silicone d. È caratterizzato da generare

una resistenza non regolabile

5. La procedura di posizionamento

dell’impianto valvolare:

a. È uguale sia che il pazientesia fachico o afachico

b. V e d e c o m e s e d epreferenziale il quadrante supero-temporale

c. Viene fatta preferenzialmente

in anestesia generale d. Varia a seconda del tipod’impianto

6. La valvola di Molteno:

a. Nella sua versione modificatavede una membrana in siliconeposta al fine di aumentare laresistenza al deflusso

b. È stata una degli ultimiimpianti valvolari ad essere statiintrodotti

c. Vede la presenza di 2 aree

separate dall’apposizione dellacongiuntiva nella sua versionemodificata rispetto all’originale

d. È costituita da polipropilene

7. L’impianto di Baerveldt:

a. Modificato secondo Geoffreysi è rivelato statisticamente piùefficace dell’impianto originale

b. È cara t teriz zato dallapresenza di meccanismi resistiviall’interno del piatto valvolare

c. Viene posto preferenzialmente

a livello del quadrante supero-nasale

d. Viene generalmente posta nelquadrante supero-temporale tra i

muscoli retto superiore e rettoesterno

8. L’intervento di impianto valvolare

proposto da Tong:

a. Consiste in una procedurachirurgica in due tempidistanziati di circa 6 settimane

b. È sempre preceduto da unavitrectomia

c. Ha portato ad una riduzionedelle complicanze coroideali

rispetto agli interventi in un solostadio d. Si basa sul posizionamento di

una valvola di Krupin

9. Le complicanze intraoperatorie

possono essere date da:

a. Mal posizionamento del tubo b. Paracentesi limbare eccessiva

rispetto al diametro del tubo c. Perforazione sclerale d. Tutte le risposte presenti sono

corrette

10. L’eros ione dell’i mpianto

attraverso la congiuntiva:

a. È strettamente legata al tipodi materiale di cui è compostol’impianto valvolare

b. Viene ovviata con la coperturadell’impianto con lembi ditessuto sclerale o pericardico dadonatore

c. Si verifica in circa il 4% degliimpianti

d . È u n a c o m p l i c a n z a

intraoperatoria

11. The Tube Versus Trabeculectomy

Study:

a. Ha mostrato un aumento degliinterventi di trabeculectomiar i s p e t t o a g l i i n t e r v e n t id’impianto valvolare

b. Ha evidenziato che 2 anni ledue tecniche chirurgichepresentano lo stesso ricorso allaterapia medica topica per ilcontrollo dell’IOP

c. Ha indicato che la chirurgiavalvolare presenta un tasso disuccesso chirurgico maggiore

rispetto alla trabeculectomia conmitomicina C d. Ha evidenziato una maggiore

frequenza delle complicanzepostoperatorie tardive nellachirurgia valvolare

12. I recenti studi clinici hanno

evidenziato che:

a. Di fronte ad un paziente giàs o t t o p o s t o a i n t e r v e n t ochirurgico oculare l’impiantovalvolare sia il miglior intervento

a disposizione b. L’intervento combinato di

i m p i a n t o v a l v o l a r e etrabeculectomia con mitomicinaC si sia rivelato inefficace nelglaucoma refrattario

c. I meccanismi valvolari hannouna safety ed un outcomeinferiore alla trabeculectomia

d. La chirurgia valvolarepresenta indicazione più ampierispetto al passato specie nellagestione del glaucoma refrattario

Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nell’ambito della banca dati dell’Editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D.Lgs. 196 /2003 (Codice in materia di protezione dei dati

personali) e successive modificazioni e/o integrazioni. Il trattamento dei dati, di cui Le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I Suoi dati

non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi Lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al responsabile del trattamento dei dati dell’Editore.

Anno 7, Numero 80,Giugno 2013. Periodicomensi le. Editore MedicalEvidence Div. M&T. Strada

della Moia, 1 Arese (MI) Tel.02380731 Fax 0238073208

e - m a i l : i n f o @ m e i . i t Direttore responsabileS t e f a n o M a c a r i o .Redazione Mary De Meo.

Impaginazione StefaniaMarchetto. Registrazione

del Tribunale di Milano n.586 de l 22 /09 /2006 .La riproduzione totale oparziale, anche a scopo

p r o m o z i o n a l e opubblicitario, di articoli,

note, tabelle, dati o altro diProfessione Oculista deveessere preventivamenteautorizzata dall’Editore.

All rights reserved. None of the contents may be

reproduced, stored in ar e t r i eva l sys tem, o r transmitted in any form or by any means without prior

written permission of thepublisher.

Edizione

Chirurgia del glaucoma: Impianto valvolare

Documents

Transcript of Chirurgia del glaucoma: Impianto valvolare