I percorsi Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale non valvolare .
dr. Antonio Panza Prof. Giuseppe Di Benedetto · Definizione Malattiacongenitao ... •...
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Cardiac Surgery
“Heart” Department
La valvulopatia aortica
Parte I
dr. Antonio Panza
Prof. Giuseppe Di Benedetto
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Valvola aortica
Anatomia
♥Anulus aortico
♥Lembi valvolari
♥Seni di Valsalva
♥Giunzione sino-
tubulare
Elementi anatomici coinvolti nel mantenimento della continenza
valvolare aortica e che concorrono a costituire
l’annulus funzionale aortico
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Cardiac Surgery
“Heart” Department
Stenosi aortica
Cardiac Surgery
“Heart” Department
STENOSI AORTICA
Definizione
�Malattia congenita o acquisita a carico dell’efflussoventricolare sinistro, caratterizzata da ostruzione alflusso di sangue dal ventricolo sinistro all’aorta, consviluppo di gradiente pressorio ed ipertrofia di tipoconcentrico del ventricolo sinistro
� Sede di ostruzione :• Sopravalvolare Sindrome di Williams
• Valvolare Congenita
Acquisita
• Sottovalvolare Diaframma o Anello
Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
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“Heart” Department
Stenosi aortica
Sede di ostruzione
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“Heart” Department
STENOSI VALVOLARE AORTICA
Definizione
Malattia congenita o acquisitadelle semilunari aortiche,caratterizzata da ostruzione alflusso di sangue dal ventricolosinistro all’aorta, con sviluppodi gradiente pressoriotransvalvolare ed ipertrofia ditipo concentrico del ventricolosinistro
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“Heart” Department
Stenosi aortica valvolare
Congenita Acquisita� Calcifica-degenerativa
� Reumatismo articolare acuto
� Artrite reumatoide
� Può essere unicuspide,
bicuspide o tricuspide
� L’alterazione valvolare
determina flusso turbolento che
deteriora ulteriormente i lembi
valvolari e determina fibrosi e
calcificazione della valvola
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�Rappresenta il 2-3% delle cardiopatie congenite
� Può manifestarsi in età pediatrica(prevalentemente unicuspide) o in età adulta(prevalentemente bicuspide)
�La stenosi di una valvola bicuspide si determinaa causa di una successiva degenerazione fibro-calcifica causata dal trauma meccanico a caricodei lembi da parte del flusso turbolento delsangue. Tale malformazione è la causa piùfrequente nella IV-V decade di vita.
Eziologia Stenosi valvolare aortica congenita
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Stenosi valvolare aortica congenita
Valvola unicuspide
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Stenosi valvolare aortica congenita
Valvola bicuspide
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� Malattia fibro-calcifica post infiammatoria(malattia reumatica): l’ispessimento dellecuspidi valvolari, la fusione delle commissure,l’arretrazione e l’accorciamento dei margini,aggravati nel tempo dall’apposizione dicalcificazioni, riducono l’orifizio valvolare aduna piccola apertura circolare o triangolare.Possono essere interessate anche la valvolamitrale e, in minor misura, la valvolatricuspide.
� E’ la causa più frequente nella VI decade di vita.
Eziologia Stenosi valvolare aortica
(valvola non malformata)
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Stenosi valvolare aortica reumatica
Spesso si associa ad insufficienza valvolare
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� Degenerazione fibro-calcifica senile: caratterizzata da depositi nodulari di calcio sul versante aortico delle cuspidi valvolari e dall’assenza di fusione delle commissure.
� E’ la causa più frequente nella VII-VIII decade di vita.
Eziologia Stenosi valvolare aortica
(valvola non malformata)
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Stenosi valvolare aortica fibro-calcifica senile
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Incidenza in base all’eziologia ed età
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Stenosi Valvolare Aortica
� Stenosi lieve: area > 1,5 cm2
� Stenosi moderata: area 1,5 - 1 cm2
� Stenosi severa: area < 1 cm2
�Stenosi serrata: area < 0,75 cm2
Gradazione della stenosiArea valvolare normale ~ 3 cm2
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L’orifizio aortico ha nell’adulto un’area normaledi 3- 4 cm². Una sua riduzione del 50% generaresistenza all’eiezione ventricolare e aumentodella pressione intraventricolare sinistra, consviluppo di un gradiente pressorio tra ventricolosinistro ed aorta, la cui entità dipende dal gradodi stenosi
STENOSI VALVOLARE AORTICAFisiopatologia
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�Il ventricolo sinistro può adeguarsi al sovraccaricopressorio cronico mediante un’ipertrofia concentrica
� Il risultato è l’aumento della massa muscolaremiocardica, senza dilatazione della cavitàventricolare sinistra.
�Il meccanismo di compenso dell’ipertofia comporta,però, un marcato aumento del fabbisogno di ossigenodelle fibre muscolari cardiache ed una ridottacompliance ventricolare sx
STENOSI VALVOLARE AORTICAFisiopatologia
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"Compliance": una parola inglese, la cui traduzione letterale può essere "conformità, adattamento“
Compliance ventricolare
C = Pressione telediastolica ventricolare (PTDV)Volume telediastolica ventricolare (VTDV)
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Nell’ ipertrofia concentrica aumenta la pressione ditelediastolica (PTDV), diminuisce il volumetelediastolico (VTDV) ed aumenta la compliance conevoluzione verso uno scompenso diastolico
Fisiopatologia dello scompenso diastolico
C = PTDVVTDV
ventricolo normale ventricolo ipertrofico
C =PTDVVTDV
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Esiste una correlazione indiretta diretta fralo stress di parete e lo spessore delventricolo. Nella SVA un aumento dellapressione intraventricolare è efficacementecontrobilanciato dall’ipertrofia della paretecardiaca (ipertrofia concentrica)
STRESS = P x r4
2h
Fisiopatologia dello scompenso sistolico(legge di LaPlace)
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Con l’aumento della severità della stenosi unincremento della pressione intraventricolare,determina una dilatazione della cavità cardiacache, essendo un fattore alla quarta, non è piùefficacemente controbilanciato dallo spessore delventricolo (ipertrofia eccentrica). Lo stressaumenta e favorisce un’ ulteriore dilatazione conpeggioramento della performance cardiaca
STRESS = P x r4
2h
Fisiopatologia dello scompenso sistolico(legge di LaPlace)
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ipertrofia concentricaipertrofia eccentrica
evoluzione dilatativo-ipocinetica
Ventricolo normale
Sovraccarico di
pressione
Dilatazione per aumento
gradiente aortico
Scompenso terminale
con dilatazione ed assottigliamento
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STENOSI AORTICAManifestazioni cliniche
Triade sintomatica patognomica
Angina
pectorisLipotimia/Sincope Dispnea
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Ipertrofia ventricolare
�Aumento del consumo di O2 miocardico
�Compressione delle arterie coronarie
�Mismatch richiesta/apporto del flusso coronarico
�E’ nel 30% dei casi il sintomo di esordio
E’ da mettere in relazione con….
Manifestazioni clinicheAngina
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1. SforzoLo sforzo diminuisce le resistenze vascolari mentre l’incremento della gittata sistolica è limitato dall’ostruzione all’efflusso del Vsx
2. Ipertrofia VsxCausa una esagerata risposta vasodepressivaquando l’attività aumenta la già elevata pressione intraventricolare
3. AritmieCrisi di fibrillazione atriale, alterazioni della conduzione atrioventricolare, tachicardia ventricolare
E’ da mettere in relazione con ipotensione sintomatica dovuta a:….
Manifestazioni clinicheLipotimia/Sincope
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Ad uno scompenso sistolico e diastolico
1. DiastolicoLa diminuita compliance ventricolare,secondaria all’ipertrofia, determina unaumento della pressione diastolicaventricolare sx e quindi un aumento dellepressioni di riempimento (atriale sx epolmonare)
2. Sistolico:La diminuita forza contrattile non permette un aumento di gittata per compensare lo sforzo
E’ da mettere in relazione con….
Manifestazioni clinicheDispnea
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Quadro complessivo della fisiopatologia della SVA
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Storia naturale della SVA in rapporto ai sintomi
� La comparsa dei sintomidello scompenso riduconol’aspettativa di vita a menodi 2 anni
� La presenza di Angina e disincope la riduce a 2 – 5 anni
� La progressione media dell’entita’ della stenosi e’ di @ 0.1 cm2/anno
� Il gradiente transvalvolare aumenta di @ 10-15 mm Hg/anno
Valvular aortic stenosis
100
%
Survival
25 30 yr
Onset of
symptoms
Asymptomatic period
CHF
Syncope
AP
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Stenosi aortica: Prognosi
Sintomi/Segni Aspettativa di vita
Angina 5 anni
Sincope 2-3 anni
Scompenso 1-2 anni
In presenza di una SVA severa, ma ancora asintomatica, il rischio
di morte improvvisa e’ comunque ~ 1%/anno
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STENOSI AORTICAComplicanze
�Morte improvvisa
• Evenienza temibile, da tenere in considerazione soprattutto dopo la comparsa dei sintomi, ma non solamente, poiché a volte può rappresentare l’esordio della patologia. Si verifica più frequentemente durante uno sforzo eccessivo, per ipoafflusso cerebrale o per la comparsa di tachiaritmie ventricolari gravi, scatenate dall’eccessivo aumento della pressione endoventricolare
� Endocardite infettiva
� Embolie calcifiche
� Fibrillazione atriale
�Disturbi di conduzione (Blocco di branca sx)
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�Polso arterioso piccolo e tardo
�Pressione arteriosa differenziale ↓
�Palpazione• Fremito sistolico sul secondo spazio intercostale
destro sulla marginosternale
• Itto della punta intenso e sostenuto nel quinto spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare
�Auscultazione• Soffio sistolico di tipo eiettivo sul focolaio aortico,
rude o aspro, con caratteristica morfologia “a diamante”, in crescendo-decrescendo, spesso irradiato verso i vasi del collo
STENOSI AORTICA
Esame obiettivo
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AUSCULTAZIONE
�La componente aortica del II tono (A2) risulta spesso ridotta d’intensità o fusa con la componente polmonare (P2) o dopo la componente polmonare (sdoppiamento paradosso del II tono)
�IV tono aggiunto presistolico, in corrispondenza della più energica contrazione atriale
STENOSI AORTICA
Esame obiettivo
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STENOSI AORTICA
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Sommario dei soffi cardiaci
Sistolici
� Stenosi aortica
� Insufficienza mitralica
� Prolasso mitralico
Diastolici
� Insufficienza aortica
� Stenosi mitralica
S1 S2 S1
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STENOSI AORTICATest diagnostici
�ELETTROCARDIOGRAMMA:
• Segni di ipertrofia ventricolare sin, con turbe secondarie della ripolarizzazione ventricolare
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�RX TORACE:
• Profilo cardiaco con configurazione aortica: apice cardiaco arrotondato (in casi di marcata ipertrofia) e dilatazione aortica
STENOSI AORTICATest diagnostici
dilatazione aortica
apice cardiaco
arrotondato
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AS
AD
VD
VS
Il telecuore
Proiezione delle cavità cardiache
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Il telecuore
Proiezione dell’aorta
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“Heart” DepartmentIstituto di Radiologia – Università di Parma
PROIEZIONE PA
� Marginale sinistra: 3 archi
1. A. superiore: arco aortico
2. A. medio: a. polmonare sinistra, camera deflusso V. Dx
3. A. inferiore: ventricolo sinistro
� Marginale destra: 2 archi
1. A. superiore: VCS o aorta ascendente in età senile
2. A. inferiore: atrio destro
Il telecuore
Proiezione Postero-Anteriore (PA)
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PROIEZIONE LL
Istituto di Radiologia – Università di Parma
� Margine posteriore
1. Atrio sinistro
2. Ventricolo sinistro
� Margine anteriore:
1. Aorta ascendente
2. Infundibolodell’arteria polmonare
3. Camera di
afflusso del ventricolo destro
Il telecuore
Proiezione Latero-laterale (LL)
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“cuore a scarpa” “cuore triangolare”
configurazione aortica configurazione mitralica
Il telecuore
Configurazione aortica e mitralica
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“Heart” Department
�RX TORACE:
• Profilo cardiaco con configurazione aortica (a scarpa): apice cardiaco arrotondato (in casi di marcata ipertrofia) e dilatazione post-stenoticadell’aorta ascendente
STENOSI AORTICATest diagnostici
dilatazione aortica
apice cardiaco
arrotondato
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ECOCARDIOGRAMMA:
�Valutazione della valvulopatia e dei parametri di funzione ventricolare
�Molto utile per differenziare la stenosi aortica valvolare da quella sottovalvolare e sopravalvolare
CATETERISMO CARDIACO:
�Gradiente pressorio transvalvolare
� Localizzazione della sede della stenosi
STENOSI AORTICATest diagnostici
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“Heart” Department
Stenosi aortica ed ecocardiogramma
Diagnosi
L’ecocardiogramma con
valutazione Doppler è molto utile
per stimare non invasivamente il
gradiente transvalvolare e l’area
valvolare aortica
Quando non è possibile ottenere
dati attendibili con l’eco
transtoracico, può essere utile il
ricorso all’ecocardiografia
transesofagea
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STENOSI AORTICATrattamento
�TERAPIA MEDICA
�Profilassi antibiotica dell’endocardite batterica
�Prudente l’esclusione dell’attività fisica importante o competitiva
�Per i pazienti asintomatici non è richesta terapia medica
�Terapia chirurgica
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Indicazioni alla sostituzione valvolare nella stenosi aortica
Pz sintomatici con SA grave Classe I
Pz con SA grave sottoposti a intervento chirurgico
di bypass coronaricoClasse I
Pz con SA grave sottoposti a intervento chirurgico
sull’Aorta o su altre valvole cardiache.Classe I
Pazienti asintomatici con SA grave e disfunzione
sistolica del VsnClasse IIa
Pazienti asintomatici con SA grave e risposta
anomala allo sforzo (ipotensione) Classe IIa
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TERAPIA CHIRURGICA
• CONSERVATIVA Commissurotomia
Valvuloplastica
Attuabili solo nelle forme congenite
• SOSTITUTIVA Chirurgia tradizione
Chirurgia transcatetere
Stenosi Valvolare Aortica
(poco frequente)
(nella stragrande maggioranza dei casi)
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Sostituzione valvolare aortica
Rimozione della valvola nativa
Cardiac Surgery
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Sostituzione valvolare aortica
Impianto di una protesi meccanica
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Sostituzione valvolare aortica
Mortalità operatoria
GlobaleEtà
< 60 anniEtà
> 80 anni
4% 2.2% 7.6%
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Patient A Patient Bvs.Nei pazienti con un rischio chirurgico aumentato (> 30%),
esiste l’alternativa di una sostituzione con una valvola
biologica impiantata con tecnica trans-catatere
Euroscore logistico > 30%
Sostituzione valvolare aortica trans-catatere
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Via TRANSFEMORALE Via TRANSAPICALE
Sostituzione valvolare aortica trans-catetere
Cardiac Surgery
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Corvalve,
Medtronics
Sapien
Edwards
Sostituzione valvolare aortica trans-catetere