Gestione dell'IRA in autoambulanza; la CPAP - spesmedici.itspesmedici.it/docs/dal mondo...

Gestione dellGestione dell’’insufficienza respiratoriainsufficienza respiratoriaacuta in autoambulanza:acuta in autoambulanza:la CPAPla CPAP prepre--ospedalieraospedaliera

Pietro Di CiccoU.O.C. di Medicina d’Urgenza e Pronto SoccorsoP.O. “Santa Maria della Pietà” - Nola

“L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DALTERRITORIO ALLA MEDICINA D’URGENZA”

Nola 28 SETTEMBRE 2010

“L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DALTERRITORIO ALLA MEDICINA D’URGENZA”

Nola 28 SETTEMBRE 2010

2

……. parleremo di. parleremo di ……....

la gestione farmacologica … pre-CPAP il successo della CPAP ospedaliera le CPAP portatili la letteratura i protocolli operativi proposta completa

Simeu CampaniaNola, 28 settembre 2010

3Simeu Campania

InsufficienzaVSx

InsufficienzaVSx

Consumorespiratorio

di O2

Consumorespiratorio

di O2

Oscillazionepressione pleurica

Oscillazionepressione pleurica

Edemapolmonare

CompliancepolmonareCompliancepolmonare

Resistenzevie aereeResistenzevie aeree

Nola, 28 settembre 2010

considerando checonsiderando che ……

Simeu Campania4

ContrattilitàmiocardicaContrattilitàmiocardica

Frequenza e conduzionecardiaca

Frequenza e conduzionecardiaca

Pre loadPre load

Flussocoronarico

Flussocoronarico

After load

Compliancediastolica

ventricolare

Gittata sistolicaGittata sistolica


……. e che. e che …………..

Farmaci dellFarmaci dell’’EPAEPA

Simeu Campania5

MorfinaMorfina DiureticiDiuretici

VasodilatatoriVasodilatatori

OssigenoOssigeno

Antiaritmici

Inotropi


Simeu Campania6


Simeu Campania7

Il debito di OIl debito di O22 correla concorrela conil rischio di MOF e di morteil rischio di MOF e di morte

ossigenazionepolmone

…dall’evidenza

Obiettivo n.Obiettivo n.11


…è…è possibile nel quotidianopossibile nel quotidianopromuovere un approccio pipromuovere un approccio piùù““aggressivoaggressivo”” nel trattamentonel trattamentodel pazientedel paziente ipossiemicoipossiemico acuto?acuto?

Ipossiemia e Medico d’urgenza


Simeu Campania

Nola, 28 settembre 2010 Simeu Campania9

Simeu Campania10


Effetti cardiopolmonari CPAPEffetti cardiopolmonari CPAP

Simeu Campania11

Pressioneintratoracica Pressioneintratoracica FRC FRC

PaO2 PaO2 Lavoro respiratorio

Lavoro respiratorio

After load Ritorno venoso

Performance cardiaca Congestione polmonare Performance cardiaca Congestione polmonare

CPAPCPAP


Farmaci dellFarmaci dell’’EPAEPA

Simeu Campania12

MorfinaMorfina DiureticiDiuretici

VasodilatatoriVasodilatatori

OssigenoOssigeno

Antiaritmici

Inotropi

CPAPCPAP



CPAPCPAP

Simeu Campania14

Efficace

Tecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanza

Economica

Training limitato

Monitoraggio “povero”

Non è un farmaco…

EfficaceEfficace

TecnologiaTecnologia semplice,semplice, utilizzabile ancheutilizzabile anche in ambulanzain ambulanza

EconomicaEconomica

TrainingTraining limitatolimitato

MonitoraggioMonitoraggio ““poveropovero””

NonNon èè unun farmacofarmaco……

ampi margini disicurezza

ampi margini diampi margini dissicurezzaicurezza


Simeu Campania15



In conclusione si sostiene che laCPAP va considerata: “ il primo

trattamento raccomandato” in corsodi EPAc ……..

In conclusione si sostiene che laCPAP va considerata: “ il primo

trattamento raccomandato” in corsodi EPAc ……..

Gamma di Sistemi:Gamma di Sistemi:

Generatore conFiO2 fissa al 30%per ambulanza oper trasporto

Generatore conFiO2 variabile


Simeu Campania

Sistema di Boussignac


Simeu Campania25


Simeu Campania26


Simeu Campania27


“Non-invasive continuous positive airway pressureinacute hipoxaemic respiratory failure.Experience of an

emergency department.

““NonNon--invasive continuous positive airway pressureinvasive continuous positive airway pressureininacute hipoxaemic respiratory failure.acute hipoxaemic respiratory failure.Experience of anExperience of an

emergency department.emergency department.

Her E. Eur J Emerg Med 1998Her E. Eur J Emerg Med 1998


...CPAP is now one of our firstline treatments during

prehospital and emergency careof patients with CPO.

...CPAP is now one of our firstline treatments during

prehospital and emergency careof patients with CPO.

Simeu Campania29

In North Carolina, un servizio (gruppo di controllo) ha trattato le pazienti confurosemide, morfina, e nitroglicerina (terapia standard) e l'altro servizio(gruppo di trattamento), con (CPAP) in combinazione con la terapia standard.

In North Carolina, un servizio (gruppo di controllo) ha trattato le pazienti confurosemide, morfina, e nitroglicerina (terapia standard) e l'altro servizio(gruppo di trattamento), con (CPAP) in combinazione con la terapia standard.


gruppocontrollo

gruppo CPAP

Intubazione 26% 8,9%

Tasso mortalità 23,15% 5,35%

“Efficacia della ventilazione preospedaliera a pressionepositiva, delle vie aeree, nella gestione dell’edema

polmonare acuto”Share Michael H, Michael R, Roger J, et al

“Efficacia della ventilazione preospedaliera a pressionepositiva, delle vie aeree, nella gestione dell’edema

polmonare acuto”Share Michael H, Michael R, Roger J, et al

Emergenza preospedaliera Care, 2006Emergenza preospedaliera Care, 2006

Non invasive positive presure ventilation to treat respiratory failure resulting fromexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:

Cochrane systematic review and metanalysis JV LightowderBMJ 2003

Non invasive positiveNon invasive positive presurepresure ventilationventilation toto treattreat respiratoryrespiratory failurefailure resultingresulting fromfromexacerbationsexacerbations ofof chronicchronic obstructiveobstructive pulmonarypulmonary diseasedisease::

CochraneCochrane systematicsystematic reviewreview andand metanalysismetanalysis JVJV LightowderLightowderBMJ 2003BMJ 2003

Conclusions:NPPV shoud be the first lineintervention in addition to usemedical care to managerespiratory failure secondaryto an acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonarydisease

Conclusions:NPPV shoud be the first lineintervention in addition to usemedical care to managerespiratory failure secondaryto an acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonarydisease


Out-of-hospital continuous positive airway pressure ventilation versus usualcare in acute respiratory failure: a randomized controlled trial.

Thompson J, Petrie DA, Ackroyd-Stolarz S et al. Ann Emerg Med. 2009

OutOut--ofof--hospitalhospital continuouscontinuous positivepositive airwayairway pressurepressure ventilationventilation versusversus usualusualcare in acutecare in acute respiratoryrespiratory failurefailure: a: a randomizedrandomized controlledcontrolled trial.trial.

ThompsonThompson JJ,, PetriePetrie DA,DA, AckroydAckroyd--StolarzStolarz SS etet al.al. AnnAnn EmergEmerg MedMed. 2009. 2009

Simeu Campania31


RESULTS: In the usual care group, 17 of 34 (50%) patients were intubated versus 7 of35 (20%) in the CPAP group. Mortality was 12 of 34 (35.3%) in the usual careversus 5 of 35 (14.3%) in the CPAP group.

CONCLUSION: Paramedics can be trained to use CPAP for patients in severe respiratoryfailure. There was an absolute reduction in tracheal intubation rate of 30% and anabsolute reduction in mortality of 21% in appropriately selected out-of-hospitalpatients who received CPAP instead of usual care. Larger, multicenter studies arerecommended to confirm this observed benefit seen in this relatively small trial.

RESULTS: In the usual care group, 17 of 34 (50%) patients were intubated versus 7 of35 (20%) in the CPAP group. Mortality was 12 of 34 (35.3%) in the usual careversus 5 of 35 (14.3%) in the CPAP group.

CONCLUSION: Paramedics can be trained to use CPAP for patients in severe respiratoryfailure. There was an absolute reduction in tracheal intubation rate of 30% and anabsolute reduction in mortality of 21% in appropriately selected out-of-hospitalpatients who received CPAP instead of usual care. Larger, multicenter studies arerecommended to confirm this observed benefit seen in this relatively small trial.

Out-of-hospital continuous positive airway pressure ventilation versus usual care inacute respiratory failure: a randomized controlled trial.

Brywczynski JJ, Barrett TW, Schriger DL. Ann Emerg Med. 2008

OutOut--ofof--hospitalhospital continuouscontinuous positivepositive airwayairway pressurepressure ventilationventilation versusversus usualusual care incare inacuteacute respiratoryrespiratory failurefailure: a: a randomizedrandomized controlledcontrolled trial.trial.

BrywczynskiBrywczynski JJ,JJ, BarrettBarrett TW,TW, SchrigerSchriger DLDL.. AnnAnn EmergEmerg MedMed. 2008. 2008

Seventy-one out-of-hospital patients with severe respiratorydistress, randomized to receive CPAP or usual care, were assessedto determine need for tracheal intubation and mortality.

Within the CPAP group, the rate of intubation was 30% less thanthe usual care group, and mortality was 20% lower.

Emergency medical services systems and their medical directorsshould consider making CPAP available as part of the treatment forout-of-hospital severe respiratory distress patients, particularly insystems with long transport times.

Seventy-one out-of-hospital patients with severe respiratorydistress, randomized to receive CPAP or usual care, were assessedto determine need for tracheal intubation and mortality.

Within the CPAP group, the rate of intubation was 30% less thanthe usual care group, and mortality was 20% lower.

Emergency medical services systems and their medical directorsshould consider making CPAP available as part of the treatment forout-of-hospital severe respiratory distress patients, particularly insystems with long transport times.



A: Airways

B: Breathing

C: Circulation

D: Differential Diagnosis. Drugs & Ventilation

E: Exposure

APPROCCIO SISTEMATICOAPPROCCIO SISTEMATICOAPPROCCIO SISTEMATICO

Simeu Campania34


Stato di coscienzaStato di coscienza

Frequenza respiratoria – SpO2Frequenza respiratoria – SpO2

Frequenza cardiaca – Pressione arteriosaFrequenza cardiaca – Pressione arteriosa

Obiettività toracica – segni di scompensoObiettività toracica – segni di scompenso

Valori di PEEPValori di PEEP

IR Polmonare (Edema, Polmonite, Asma) :PEEP: 10 cm H2O

IR Ventilatoria :Acuta (esempio over dose): stabilire la causaCronica Riacutizzata (BPCO): PEEP 5 cm H2O

Insufficienza Mista :Ventilatoria Polmonare : 5 cm H2OPolmonare Ventilatoria : 10 cm H2O


Simeu Campania



CPAPCPAP

Simeu Campania44

Efficace

Tecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanza

Economica

Training limitato

Monitoraggio “povero”

Non è un farmaco…

EfficaceEfficace

TecnologiaTecnologia semplice,semplice, utilizzabile ancheutilizzabile anche in ambulanzain ambulanza

EconomicaEconomica

TrainingTraining limitatolimitato

MonitoraggioMonitoraggio ““poveropovero””

NonNon èè unun farmacofarmaco……

ampi margini disicurezza

ampi margini diampi margini dissicurezzaicurezza


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