Circolazione extracorporea e Protezione Miocardica Gino Gerosa Chiara dAgostino Sezione di...
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Circolazione extracorporea e Protezione Miocardica
Gino Gerosa
Chiara d’Agostino
Sezione di CardiochirurgiaDipartimento di scienze cardiache, toraciche e vascolari
Università di Padova
Email: [email protected]
Progressi in Cardiochirurgia
• Circolazione Extracorporea
• Ipotermia
• Miocardioprotezione
– Soluzioni cardioplegiche
• Chirurgia Mini-invasiva
– By-pass a Cuore battente in sternotomia o in minitoracotomia
– Interventi in CEC o a cuore battente con ROBOT e torace aperto
– Interventi in CEC (Port-Access system) o a cuore battente con Robot e torace chiuso
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Circolazione Extracorporea
Lo sviluppo della circolazione extracorporea ha reso possibili e routinari tutti gli interventi quali:
– la correzione delle cardiopatie congenite complesse– la rivascolarizzazione miocardica– la sostituzione delle valvole cardiache– la chirurgia maggiore dei grossi vasi– il trapianto di organi solidi (cuore, polmone, cuore-polmone)
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Concettualmente si fonda su di un sistema in grado di
escludere il cuore ed i polmoni dalla circolazione ematica per
un definito intervallo di tempo.• Il blocco cuore-polmoni può essere ottenuto mediante un sistema
composto da:– cannule che drenano il sangue venoso sistemico
– ossigenatore che arricchisce di O2 e rimuove la CO2
– scambiatore di calore per ottenere la temperatura corporea desiderata– pompa in grado di reimmettere il sangue arterioso
Circolazione ExtracorporeaCEC
• 1915 eparina (J Mc Lean -John’s HopkinsHospital)
• 1937 CEC sperimentale nei gatti (Gibbon)
• 1948 Ossigenatore a dischi (Bjork)
• 1950 Ossigenatore a bolle (Clarke e Lillehei)
• 1950 Effetti protettivi dell’ipotermia (Bigelow)
• 1951 I intervento in CEC (DIA; Dennis)
• 1953 I intervento in CEC con successo (DIA; Gibbon)
• 1956 Inizio dei programmi di chirurgia cardiaca a cuore aperto
Circolazione Extracorporea Cenni storici
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
• Concetto base su cui si fonda la CEC
Circolazione Extracorporea
Sistema di cannuledi drenaggio
PazienteAspiratori
Pompa roller Cardiotomo di raccolta e Filtro
Ossigenatore e Scambiatore di calore
Emofiltro
Pompa rollerCannula aortica
Circolazione Extracorporea• Ossigenatori comunemente in uso:
– a bolle (interfaccia tra sangue e gas)
– a membrana (membrana semipermeabile di gomma siliconata. Il gas ed il sangue sono completamente separati evitando il problema della generazione di schiuma e quindi ridotto rischio di embolie ed emolisi)
– a fibre cave (sangue e gas sono separati tramite la parete delle fibre cave permeabili solo ai gas)
• La pompa roller, ideata da De Bakey nel 1934, consiste di una struttura concava a parete verticale contro cui viene schiacciato da due rulli, sorretti da un braccio meccanico rotante, un tubo morbido in silicone.
Circolazione Extracorporea
• Vantaggi dell’emodiluizione:– diminuizione della viscosità ematica (Ht 20%-25%)– migliore perfusione tissutale per migliorata reologia– minor trauma agli elementi cospuscolati– minori danni agli organi
•cervello
•cuore
•polmoni
•rene
Circolazione Extracorporea
• I continui miglioramenti nelle tecniche di CEC, dall’inizio degli anni 50 in poi, hanno contribuito alla riduzione della morbidità e della mortalità in cardiochirurgia.
• Attualmente più di 500.000 interventi di chirurgia cardiaca maggiore vengono portati a termine nel mondo in un anno, con una mortalità complessiva che varia dal 1% al 15%, a seconda della complessità della cardiopatia.
Circolazione Extracorporea
• Ipotermia:– moderata tra 32C° e 25 C°– profonda tra 25C° e 18 C°
• L’ipotermia viene ottenuta:– mediante il raffreddamento del sangue durante il passaggio
attraverso lo scambiatore di calore del circuito per la CEC– mediante raffreddamento topico del paziente con materassino– mediante raffreddamento topico diretto sul cuore con ghiaccio
nel sacco pericardico
Il concetto di ipotermia venne introdotto nel 1950 da Bigelow e collaboratori
Vantaggi:– veniva considerato come unico e più importante presidio di
protezione miocardica e tissutale– la base fisiologica stava nella diminuzione del consumo di O2 da
parte dei tessuti e delle cellule in particolare, una volta esposti alle basse temperature (1.1 vs 0.135 ml O2/min/100 gr tessuto a 37 C° e 11 C° rispettivamente)
– da studi sperimentali a 10 C° un cuore arrestato consuma il 95% di O2 in meno rispetto un cuore in normale attività
Circolazione Extracorporea
Miocardioprotezione
• L’accesso alle camere cardiache per procedere alla correzione delle cardiopatie congenite e/o acquisite è consentito attraverso l’arresto flaccido del cuore (diastolico).
• Numerosi sono stati i metodi adottati per ottenere l’arresto cardiaco controllato:– cardioplegia farmacologica con citrato di potassio– fibrillazione ventricolare– arresto cardiaco anossico– perfusione coronarica intermittente in FV– soluzioni cardioplegiche ad alto contenuto potassico
• Il danno miocardico che si verifica durante l’arresto ischemico del cuore è tuttora una delle più comuni cause di mortalità e morbidità in cardiochirurgia
• Negli ultimi 20 anni ci si è accorti come non fosse sufficiente ridurre il consumo di ossigeno da parte dei tessuti miocardici con l’ipotermia
• Da qui la spinta per lo studio di nuovi sistemi attuabili di miocardioprotezione
Miocardioprotezione
• Scopi:– arresto cardiaco il più rapido possibile per ridurre al minimo il
periodo ischemico– riduzione dei processi metabolici mediante l’arresto chimico e
l’ipotermia– riduzione dell’edema cellulare per l’iperosmolarità delle soluzioni– azione tampone per l’inevitabile acidificazione dell’ambiente
cellulare dovuto all’attivazione della glicolisi anaerobia durante il periodo ischemico
– energizzante
Miocardioprotezione e Soluzioni cardioplegiche
• Sulla base del concetto che l’ipotermia e l’arresto chimico del cuore sono i più importanti componenti della protezione miocardica, la cardioplegia fredda è divenuta la tecnica standard di protezione miocardica più usata durante il clampaggio aortico
Miocardioprotezione e Soluzioni cardioplegiche
Tipi di cardioplegia
Cardioplegia
Cristalloide Ematica
Fredda Fredda 8°C Calda 37°C
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
• La cardioplegia cristalloide fredda è stata la prima ad essere sperimentata, venne successivamente modificata e costituita da una parte ematica ed una cristalloide secondo un rapporto di: 8:1, 4:1, 2:1. Tale rapporto inoltre influisce sull'ematocrito. La parte ematica è rappresentata dal sangue autologo che si combina direttamente con la composizione cristalloide. Il raffreddamento della soluzione invece avviene per il passaggio in uno specifico scambiatore di calore, impostato a seconda del protocollo ad una temperatura tra i 4-12°C. Questo tipo di cardioplegia si sviluppa su diversi presupposti:
• SANGUE: veicolo di ossigeno, sistema tampone, proprietà osmotiche, substrato metabolico;
• CRISTALLOIDE: composizione elettrolitica e pH fisiologici, presenza di antiossidanti e stabilizzatori di membrana;
• TEMPERATURA: freddo› riduzione metabolismo, riduzione richiesta O2, miglioramento protezione tessuto miocardico
• Il concetto di cardioplegia ematica calda (o normotermica) risale agli anni '80. Si basa concettualmente sulle proprietà biochimiche del sangue; infatti è a 37° che avviene in maniera ottimale il rilascio dell'ossigeno dall'emoglobina; inoltre l'arresto cardiaco elettromeccanico in normotermia riduce sensibilmente il danno della riperfusione, fenomeno frequente invece nelle tradizionali cardioplegie cristalloidi fredde. Una linea specifica da 1/4 proveniente dall'ossigenatore, potassio cloruro infuso nella stessa linea mediante una pompa siringa da 50ml, sono i due elementi di cui si costituisce questo tipo di cardioplegia.
Tipi di tecniche cardioplegiche
Anterograda Retrograda
Intermittente Continua ContinuaIntermittente
Combinate
Alternata Simultanea
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
• Due sono le limitazioni della cardioplegia ematica fredda intermittente:
– ischemia durante gli intervalli tra una dose e l’altra con la conseguente conversione in metabolismo anaerobico
– danni da ipotermia
Miocardioprotezione
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Università degli Studi di Padova Istituto di Chirurgia Cardiovascolare
Cardioplegia ematica fredda conriperfusione calda
Svantaggi: a)metabolismo anaerobio negli intervallib)ipotermia
alterazione della stabilità delle membranealterazione dei processi enzimatici Ca++ intracitoplasmaticoalterato up-take di O2pH e pressione osmoticautilizzo di glucosio, ATP omeostasicurva di dissociazione dell’Hb aspartati, glutamati, taurina, glutaminainibizione pompa del Na+ edema
La circolazione extracorporea di per se non rappresenta una condizione fisiologica, comportando inevitabilmente una risposta infiammatoria ed il rischio di microembolizzazioni sistemiche (cerebrali), con disfunzioni multiorganiche, oltre all’ischemia miocardica.
Da qui la spinta negli ultimi 10 anni alla ricerca di soluzioni tecniche meno invasive per la chirurgia coronarica, alla ricerca di una morbidità minore.
Crescente è stato quindi l’interesse da parte di molti centri verso la rivascolarizzione miocardica a cuore battente (OPCAB e MIDCAB).
Chirurgia Mini-invasiva e Cuore Battente
Chirurgia Mini-invasiva
Cardiochirurgia mini-invasiva:Intervento cardiochirurgico tradizionale eseguito con obiettivo di ridurre l’incisioneed il trauma chirurgico
Cardiochirurgia a cuore battente: Intervento cardiochirurgico (tradizionalmentein CEC ed a cuore fermo) eseguito a cuore funzionante e battente
Cuore Battente
– buona esposizione intraoperatoria dei vasi (esclusione delle coronarie intramiocardiche, piccole <1mm Ø, calcifiche)
– efficaci sistemi di stabilizzazione miocardica– efficaci sistemi di monitorizzazione intraoperatoria
dell’emodinamica del paziente (Ecocardiografia transesofagea)
– collaborazione chirurgo-anestesista– esperienza per una chirurgia più complessa e diversa
Cuore Battente
• Indicazioni:– Lesioni vascolari cerebrali– Pregresse lesioni del parenchima cerebrale (Ictus,
TIA, Emorragia)– Depressa funzione ventricolare– Insufficienza renale– BPCO– Aorta ascendente calcifica– Octuagenari
Cuore Battente
• Vantaggi:– Ridotta mortalità e morbidità perioperatoria
(complicazioni neurologiche, renali, polmonari, intestinali)
– Ridotta incidenza di infarti miocardici ed aritmie cardiache (cardioplegia)
– Ripresa di una vita attiva più rapida– Riduzione dei costi– Riduzione delle perdite ematiche con minore necessità
di trasfusioni
Cuore Battente
• Problemi:– Difficoltà operative per l’inevitabile
movimento cardiaco– Necessità di follow-up a più lungo termine– Pervietà delle anastomosi a lungo termine– Incidenza di:
• reinfarti
• reinterventi
Il trapianto cardiacoAspetti clinici e chirurgici
Gino Gerosa
Chiara d’Agostino
Sezione di CardiochirurgiaDipartimento di scienze cardiache, toraciche e vascolari
Università di Padova
Email: [email protected]
Francesco Bacone, Nuova Atlantide
(1598)
Francesco Bacone, Nuova Atlantide
(1598)
“… sostituire gli organi guasti per ritardare l’arresto della macchina organica propellente il sangue, umor vitale per eccellenza, prolungando in tal modo la vita…”
• Christiaan Barnard• Nel 1967, nei primi giorni di un piovoso
dicembre, giungeva in Italia la notizia che Christiaan Barnard, uno sconosciutosconosciuto chirurgo sudafricano, aveva eseguito il giorno tre di quel mese, presso il Groote Schuur Hospital di Cape Town, il primo trapianto interumano (omotrapianto) di cuore
1967 Prima esperienza di Barnard1967 Prima esperienza di Barnard
L’esperienza di Barnard indusse numerosi centri a livello internazionale
ad intraprendere la strada del trapianto: nei 12 mesi successivi vennero
eseguiti 101 Trapianti cardiaci in 24 nazioni da parte di 64
equipes chirurgiche.
1967Prima esperienza di Barnard1967Prima esperienza di Barnard
I risultati furono deludenti con una sopravvivenza attorno al 20%
Alla fine del 1970 solo due centri al mondo perseverarono nell’idea:
Stanford University
Cape Town University
Anni 70 Messa a punto di metodiche utili alla
conservazione del cuore espiantato
Infusione intracoronarica di una soluzione fredda contenente potassio ad alta concentrazione (cardioplegia)
seguita da raffreddamento topico in soluzione fredda (4° C)
A partire dal 1977 si fecero i primi prelievi di cuore a distanza
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Anni 80 Età dell’oro del Trapianto Cardiaco
Introduzione della ciclosporina A nei protocolli immunosoppressiviAumento dei centri e del numero dei trapianti eseguiti nel mondoAccettazione dei criteri di Stanford per la selezione e scelta dei donatori e dei riceventi14 novembre 1985 a Padova il prof Gallucci esegue il primo trapianto di cuore in Italia
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
Anni 90
Il Trapianto Cardiaco raggiunge piena maturità clinicaSoluzione terapeutica applicata in tutto il mondo
occidentale, con basso rischio chirurgico, in grado non solo di aumentare la durata della vita, ma di assicurarne
una qualità normale
Università degli Studi di Padova Sezione di Caridochirurgia
TRAPIANTI DI CUORE NEL MONDOTRAPIANTI DI CUORE NEL MONDO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
45001
98
2
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83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
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97
19
98
19
99
20
00
20
01
*
Nu
mero
di Tra
pia
nti
Nu
mero
di Tra
pia
nti
Indicazioni (1)Indicazioni (1)
NYHA III e IV classe
VO2 max < 14 ml/kg/m’
FE < 0,25
ricoveri ripetuti > 3/anno
NYHA III e IV classe
VO2 max < 14 ml/kg/m’
FE < 0,25
ricoveri ripetuti > 3/anno
Transitoria disfunzione epatica e renale
necessità di incremento del diuretico
intolleranza agli ACE
Transitoria disfunzione epatica e renale
necessità di incremento del diuretico
intolleranza agli ACE
Insufficienza cardiaca refrattaria alla terapia medica o con caratteristiche di progressione nel tempo, non migliorabile con terapia medica corretta, procedure interventistiche o cardiochirurgiche
Indicazioni (2)Indicazioni (2)
Insufficienza cardiaca avanzata determinata da disfunzione ventricolare dx pura o prevalente
Aritmie minacciose non dominabili con terapia medica o procedure interventistiche o chirurgiche
Angina refrattaria non suscettibile di rivascolarizzazione con angioplastica o bypass
Congeniti2%
Ritrapianto2%
Miocardiop.45%
Misc.2%
Valvulopat.4%
Coronar.45%
INDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACOINDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACO
20
3040
5060
70
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
% d
i cas
i
Miocard. Coron.
Istituto di Medicina LegaleIstituto di Chirurgia CardiovascolareUniversità di Padova
Istituto di Medicina LegaleIstituto di Chirurgia CardiovascolareUniversità di Padova
AGE DISTRIBUTIONOF HEART RECIPIENTS (1982-2000)
AGE DISTRIBUTIONOF HEART RECIPIENTS (1982-2000)
% o
f Tra
nsp
lan
ts%
of
Tra
nsp
lan
ts
0
10
20
30
40
50
<1 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 65+
Recipient Age
Unità di Cardiochirurgia di PadovaDirettore: Prof. Gino Gerosa
Attività Trapianti(Nov. 1985 - Gen. 2005)
Unità di Cardiochirurgia di PadovaDirettore: Prof. Gino Gerosa
Attività Trapianti(Nov. 1985 - Gen. 2005)
MDMD
46%46%
Ri-TcRi-Tc
2%2%
AltreAltre
7%7%MVMV
7%7%
MIMI
38%38%
MDMD
MIMI
MVMV
AltreAltre
Ri-TcRi-Tc
605 trapianti580 pazientiEtà: da 1 mese a 73 anniEtà donatori:
da 3 mesi a 65 anni
Tecnica: ortotopica 558 eterotopica 14Re-Trapianti: 11
Trapianti multiorgano:(cuore-rene)
6(cuore-polmoni) 2
Momenti CriticiMomenti Critici
Accesso in lista d’attesa
Assegnazione dell’organo
Prelievo
Impianto del graft
Criteri di inclusione e di
esclusione dalla lista di attesa
Criteri di inclusione e di
esclusione dalla lista di attesa
Criteri di idoneità alla donazione
Criteri di idoneità alla donazione
Conoscenza fattori prognostici nella
insufficienza cardiaca
Conoscenza fattori prognostici nella
insufficienza cardiaca
Chirurgia alternativaChirurgia
alternativa
Efficacia terapia medica
Efficacia terapia medica
Disponibilità organi
Disponibilità organi
Conoscenza fattori di rischio
post-TC
Conoscenza fattori di rischio
post-TC
Accesso in lista d’attesa
Controindicazioni assolute
Accesso in lista d’attesa
Controindicazioni assoluteIpertensione polmonare con elevate resistenze vascolari polmonari fisse
Malattie sistemiche con spettanza di vita < 5 aa.
Infezioni maggiori in atto da agente sconosciuto
Ulcera peptica sanguinante
Non compliance alle cure
HIV positività
Controindicazioni relativeControindicazioni relativeDisfunzione epatica da scompenso cardiacoPregressa cardiochirurgia multiplaCachessia cardiacaGrave obesitàVasculopatia polidistrettualeDiabete mellito insulino-dipendenteInfezioni maggiori in atto da agente notoColelitiasi sintomaticaDiverticolosi sintomaticaEpatite da virus B o C con HBV-DNA o HCV-RNAGrave osteoporosiGrave broncopneumopatiaEmbolia polmonare recente (< 3 mesi)Età ?
Assegnazione dell’organoAssegnazione dell’organo
La scarsità di risorse spinge il chirurgo ad agire considerando l’esigenza di “ottimizzare i risultati” senza trascurare le caratteristiche d’urgenza dei pazienti in lista d’attesa
Assegnazione dell’organo
Criteri
Assegnazione dell’organo
Criteri
Gruppo sanguignoPeso – Superficie corporeaResistenze vascolari arteriolari polmonariGradiente transpolmonareEtàUrgenza clinicaCross-match
Assegnazione dell’organo
Status ricevente
Assegnazione dell’organo
Status ricevente
Status one
2 A
2 B
Prelievo d’organoPrelievo d’organo
Sicurezza di non veicolare patologie trasmissibili dal donatore al ricevente:
Infezioni
Tumori
Rischio di graft failure:
Danni preesistenti
Cattiva conservazione
Tempo d’ischemia
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
IMPIANTODELGRAFT
Sopravvivenza dopo trapianto cardiaco
Sopravvivenza dopo trapianto cardiaco
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Anni post-TC
Sopr
avvi
venz
a %
0
20
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Anni post-TC
Sopr
avvi
venz
a %
Emivita = 9.3 anni
centro
internazionale
Qualità della vitaQualità della vita
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 Anno 3 Anni 5 Anni
Nessuna limitazione Minima assistenza Assistenza totale
HEART TRANSPLANTS: CAUSE OF DEATH (1982-2000)
0
20
40
60
80
100
0-30 Days 31 Days - 1 Year >1 - 3 Years >3 - 5 Years
CAV Lymphoma Malignancy, OtherCMV Acute Rejection Infection, Non-CMV1°/NS Graft Failure
Timing of Death
Cau
se o
f D
eath
(%
)
POST-HEART TRANSPLANT MORBIDITY(April 1994-December 2000)
Outcome 1-year Follow-up 5-year Follow-up
Hypertension 68.1% 68.0%
Renal Function None 78.1% 75.1% Renal Dysfunction 12.8% 14.0% Creatinine>5 mg/dl 7.8% 8.6% Chronic Dialysis 1.2% 1.9% Renal Transplant 0.1% 0.4%
Hyperlipidemia 40.6% 43.8%
Diabetes 20.8% 16.2%
CAV 7.8% 20.8%
1 anno 5 anni 10 anni
• Infezioni (ep/pz) 2,9 1,5
• Tumori 3,5 1,5 8,8 11 25
• Ipertensione sistemica 68 56 68 55 58
• Dislipidemia 40 30 43 35 40
• Insufficienza renale 22 20 25 30 38
• Diabete 21 16 16 10 12
• Osteoporosi
• Obesità
• Cataratta
• Disturbi sfera sessuale
Complicanze sistemiche dopo il trapianto di cuoreFollow-up (%)
ISHLT registry 2001 (pz. 57818)Istituto Cardiochirurgia PD (pz. 605)
Eziologia
Immunodepressioneinfezionitumori
Effetti collaterali dei singoli farmaciipertensionediabetedislipidemiaetc...
Alterata omeostasi neuro ormonaleipertensione
Complicanze sistemiche
Complicanze sistemiche dopo T.C.
L’infezione rappresenta la prima causa di mortalità e di morbidità nel primo anno
Infezioni
Precoci (30gg) Tardive
Batteriche ViraliOpportunistiche
Neoplasie
• L’incidenza globale di neoplasia maligna in soggetti in regime immunosoppressivo portatori di trapianto d’organo è tre volte superiore rispetto alla popolazione di pari età
• L’incidenza tende ad aumentare allungando il periodo di osservazione dopo trapianto
• L’incidenza di alcuni tumori nella popolazione sottoposta a trapianto di organi solidi è stimata fino a 400 volte maggiore a quella della popolazione generale
Tumori dopo Tx
Eziologia multi-fattoriale
•Immunosoppressione
•Virus oncogeni (EBV, HHV8, HPV,
Epatite B)
•Insufficienza renale cronica
•Ruolo mutageno dei farmaci
Tumori
Incidenza pz Tx vs non-Tx
Tipo Pazienti
Popolazione
trapiantati
generale
Linfoma non Hodgkin 24% 6%
Carcinoma labbra 6%
0,2%
Sarcoma Kaposi 6%
0,5%
Carcinoma renale 5% 2%
Carcinoma vulva e perineo 3%
0,7%
Tumori epato-biliari 2,3%
1,7%
Sarcomi 1,8%
0,5%
MALIGNANCY POST-HEART TRANSPLANTATION(April 1994-December 2000)
Yes3,5%
No96,5%
Not Reported13,5%
Skin37,3%
Other20,2%
Lymph29,0%
1-Year Followup
Yes8,8%
No91,2%
Not Reported13,1%
Skin52,1%
Other22,3%
Lymph12,5%
5-Year Followup
Istituto di Chirurgia Cardiovascolare - Università degli Studi di PadovaIstituto di Chirurgia Cardiovascolare - Università degli Studi di Padova
Prima causa di mortalità dopo il 1° anno
Morbidità compresa tra il 30% ed il 45% al 5° anno
Due forme
Prima causa di mortalità dopo il 1° anno
Morbidità compresa tra il 30% ed il 45% al 5° anno
Due forme
Vasculopatia del graftVasculopatia del graft
Aterosclerosi coronarica
Rigetto cronico
Aterosclerosi coronarica
Rigetto cronico
Già presente nel cuore
donato
Ex novo (fattori di rischio)
Già presente nel cuore
donato
Ex novo (fattori di rischio)
Vasculopatia dopo TCVasculopatia dopo TCAterosclerosi comune Rigetto cronico
Segmentarie Diffuse
Eccentriche
Arterie epicardiche Arterie epicardiche
Grosso/medio calibro Arteriole intramiocardiche
Vene
Stria lipidica Iperplasia fibrointimale concentrica
Placca fibrosa Lamina elastica interna conservata
Placca complicata
Aterosclerosi comune Rigetto cronico
Segmentarie Diffuse
Eccentriche
Arterie epicardiche Arterie epicardiche
Grosso/medio calibro Arteriole intramiocardiche
Vene
Stria lipidica Iperplasia fibrointimale concentrica
Placca fibrosa Lamina elastica interna conservata
Placca complicata
Lesioni
Vasi
colpiti
Istologia
Lesioni
Vasi
colpiti
Istologia
DiagnosiClinica
DiagnosiClinica
Assenza di dolore cardiaco
Modificazioni ECG o ecocardiografiche ai controlli
Aritmie
SCOMPENSO CARDIACO (IMA)
Morte improvvisa
Assenza di dolore cardiaco
Modificazioni ECG o ecocardiografiche ai controlli
Aritmie
SCOMPENSO CARDIACO (IMA)
Morte improvvisa
DiagnosiIndagini strumentali
DiagnosiIndagini strumentali
Angiografia coronarica
quadri di rarefazione e assottigliamento dei vasi
Ecografia intracoronarica (IVUS)
rivela l’aspetto delle pareti vasali
Biopsia endomiocardica
ricerca immunoistochimica RNAm in endotelio piccoli vasi
Angiografia coronarica
quadri di rarefazione e assottigliamento dei vasi
Ecografia intracoronarica (IVUS)
rivela l’aspetto delle pareti vasali
Biopsia endomiocardica
ricerca immunoistochimica RNAm in endotelio piccoli vasi
TerapiaTerapia
Bypass
Angioplastica
Ritrapianto
Bypass
Angioplastica
Ritrapianto
Ruolo limitatoRuolo limitato}}
ConclusioniTrapianto Cardiaco oggi
ConclusioniTrapianto Cardiaco oggi
Opzione terapeutica di scelta nel trattamento delle cardiopatie allo stadio terminale o ad esito infausto
Opzione terapeutica di scelta nel trattamento delle cardiopatie allo stadio terminale o ad esito infausto
ConclusioniConclusioni•Le complicanze sistemiche dopo TC
rappresentano a tutt’oggi un’importante causa di
morbidità e mortalità
•Il grado di immunosoppressione e gli effetti
collaterali dei singoli farmaci ne sono
principalmente la causa
•L’introduzione di nuovi agenti
immunosoppressivi dotati di minor tossicità e
maggior specificità dovrebbe diminuirne
l’incidenza nel prossimo decennio
•L’induzione della tolleranza potrebbe costituire
la soluzione ideale a questo problema
•Le complicanze sistemiche dopo TC
rappresentano a tutt’oggi un’importante causa di
morbidità e mortalità
•Il grado di immunosoppressione e gli effetti
collaterali dei singoli farmaci ne sono
principalmente la causa
•L’introduzione di nuovi agenti
immunosoppressivi dotati di minor tossicità e
maggior specificità dovrebbe diminuirne
l’incidenza nel prossimo decennio
•L’induzione della tolleranza potrebbe costituire
la soluzione ideale a questo problema
ConclusioniConclusioniCon la migliore conoscenza dei meccanismi
immunologici alla base del rigetto cronico e con l’introduzione di nuovi agenti immunosoppressivi è verosimile che la incidenza di vasculopatie del graft possa diminuire
Il ritrapianto rimane al momento l’unica alternativa terapeutica per i casi conclamati, ma per la peggiore prognosi e per la scarsità di donazioni, rimane una scelta eticamente controversa
Con la migliore conoscenza dei meccanismi immunologici alla base del rigetto cronico e con l’introduzione di nuovi agenti immunosoppressivi è verosimile che la incidenza di vasculopatie del graft possa diminuire
Il ritrapianto rimane al momento l’unica alternativa terapeutica per i casi conclamati, ma per la peggiore prognosi e per la scarsità di donazioni, rimane una scelta eticamente controversa
ConclusioniConclusioni
L’inadeguato numero di donazioni rimane il “limite intrinseco” al trapianto cardiaco interumano.
Lo xenotrapianto ed il trapianto di cellule, grazie all’apporto dell’ingegneria genetica, potrebbero rappresentare la soluzione a questo problema.
L’inadeguato numero di donazioni rimane il “limite intrinseco” al trapianto cardiaco interumano.
Lo xenotrapianto ed il trapianto di cellule, grazie all’apporto dell’ingegneria genetica, potrebbero rappresentare la soluzione a questo problema.