“Gestione delle emergenze pediatriche”

Vincenzo Capuozzo, Anna Maria Totaro

Università degli Studi di Napoli Federico IIUniversità degli Studi di Napoli Federico IICorso di Laurea Specialistica in Scienze Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche ed OstetricheInfermieristiche ed Ostetriche

Gestione delle emergenze pediatriche

Inalazione di corpi estraneiIngestione di corpi estraneiIngestione di caustici

di cosa parliamodi cosa parliamo:L’inalazione o ingestione accidentale di corpo corpo estraneoestraneo o di sostanze caustichesostanze caustiche è molto diffusa in età pediatricaetà pediatrica e rappresenta la principale emergenza pediatrica

Inalazione di corpi estranei

La sua massima prevalenza è nella prima infanzia,quando il bambino inizia l’esplorazione orale dell’ambiente circostante.La più efficace arma a nostra disposizione,per evitare tali incidenti,è la prevenzione primariaprevenzione primaria..

Definizione

Si definisce inalazione di c.e. la presenza di frammenti di cibo o piccoli oggetti nelle vie aeree. Questa evenienza determina una grave sintomatologia ed è potenzialmente letale.

Fattori predisponenti

Curiosità: il bambino esplora l’ambiente che lo circonda,portando gli oggetti alla bocca.Dentizione: nei bambini la masticazione avviene esclusivamente per mezzo dei soli incisivi e canini ,sono infatti assenti i premolari ed i molari;ciò determina la propulsione “esplosiva” del bolo alimentare nel faringe.Posizione anatomica della laringe: nel bambino la laringe è posta più in alto che nell’adulto.

IncidenzaSecondo i dati forniti dal National SafetyCouncil,ogni anno muoiono negli U.S.A.da300 a 500 bambini per inalazione di c.e.Il 7% delle morti nei bambini di età inferiore ai quattro anni è la conseguenza di un’inalazione.Nei lattanti,tale percentuale,sale al 40%.Non esiste una rilevante differenza tra maschi e femmine

Quando sospettare l’inalazione di corpo estraneo

improvvisa difficoltà respiratoriaaccessi di tosse accompagnati da difficoltà respiratoriail bambino porta le mani alla gola.

Quadro respiratorio

Il quadro di insufficienza respiratoria può essere più o meno grave e dipende dalle caratteristiche del c.e. stesso:

dimensioniformatipologialocalizzazione

SintomatologiaDipende dalla localizzazione del c.e.:

localizzazione laringea: bradipnea inspiratoria,disfonia.localizzazione faringo-laringea: bradipneainspiratoria,disfonia,disfagia.localizzazione tracheale parziale: tosse violenta,bradipneainspiratoria ed espiratoria.localizzazione bronchiale: arresto della ventilazione e conseguente atelettasia del distretto interessato.

Se il c.e. resta misconosciuto, migra nei bronchi e qui viene incarcerato, dando luogo a lesioni progressivamente più gravi.

Manovre di primo soccorsoIn caso di ostruzione parzialeparziale, il bambino si presenta agitato, scosso da accessi di tosse: cosa fare?

rimanere calmi,evitare gesti concitatievitare manovre drastiche per non peggiorarel’ostruzioneincoraggiare il bambino a tossiretrasportare,comunque,il bambino in ospedaleanche se espelle il c.e. o frammenti di esso.

Manovre di primo soccorsoIn caso di ostruzione completacompleta,il bambino ha segni di soffocamento:non respira, la sua voce non si sente,diventa cianotico, il completo arresto respiratorio è seguito, dopo qualche minuto, dall’arresto cardiaco.Cosa fare?

chiedere immediatamente il soccorso(118) fornendo oltre al proprio nome ed indirizzo, poche ma chiare informazioni su ciò che stà accadendo

Tentare di liberare la bocca da c.e. usando le dita ripiegate ad uncino,se possibile con l’aiuto di una fonte luminosa.

Manovre di primo soccorsoBambini di età <1 anno

Il soccorritore si siede e pone il bambino sulle proprie ginocchia con la faccia rivolta in basso, mantenendogli la bocca aperta

battere tra le scapole del bambino cinque colpi secchi con il polsogirare il bambino con la faccia rivolta in altoesercitare cinque rapide pressioni al centro del torace all’altezza dei capezzoli con indice e medioricontrollare se in bocca sono presenti c.e.ripetere tali manovre fino a che il passaggio dell’aria non risulti libero

Manovre di primo soccorsoBambini di età > 1 anno

( se è in condizione di restare in piedi )

eseguire la manovra di Heimlichcircondarlo con le braccia, appoggiando una mano chiusa a pugno tra l’ombelico ed il torace, passandola al di sotto delle costole, porre l’altra mano al di sopra della primatirare in modo energico, stringendo il torace, all’indietro e verso l’altoripetere la manovra più volte, senza perdere la posizioneassicurarsi che il bambino riprenda a respirarecontrollare e liberare la bocca dalla eventuale presenza di materiale estraneo.

Manovre di primo soccorsoBambini di età > 1 anno

( se non è in condizione di restare in piedi)

sdraiarlo supino sul pavimentoporsi a gambe divaricate su di luiappoggiare le mani tra l’ombelico ed il torace al di sotto delle costolecomprimere più volte verso l’alto con un movimento seccoripetere più volte le manovre fino a rimuovere il materiale inalatoricontrollare e liberare la bocca.

Diagnosiprevede:• accurata anamnesi• esame clinico• visita O.R.L.• radiografia del torace in inspirazione ed

espirazione per evidenziare segni diretti(enfisema e/o atelettasia) ed indiretti (sollevamento del diaframma) della presenza di corpo estraneo

Trattamento

Consiste nel rimuovere il c.e.inalato mediante broncoscopiabroncoscopia

Broncoscopia

Consente con l’aiuto di strumenti idonei ( broncoscopi, ottiche, pinze), contemporaneamente

di individuare la presenza del c.e. (fase diagnostica) e di rimuoverlo ( fase operativa).

BroncoscopiaAl bambino deve essere eseguita in sala operatoria ed in presenza del rianimatore, in quanto tale manovra è a rischio di stimolazione vagale e di peggioramento del quadro ostruttivo.

BroncoscopiaVa eseguita d’urgenzaurgenza se il quadro respiratorio è grave e l’anamnesi per inalazione di c.e. è positiva

Va programmataprogrammata se il quadro respiratorio è meno grave dopo adeguata preparazione del bambino con accertamenti clinici e radiologici.

Dopo la broncoscopia è opportuno che il bambino resti in osservazione in terapia intensiva per 24/48 ore.La terapia antibiotica, cortisonica e antidolorifica completano il trattamento

Ingestione di corpi estranei•• di cosa parliamodi cosa parliamo:

L’ingestione di corpi estranei in età pediatrica rappresenta una delle emergenze più frequenti.

La maggior parte dei c.e. ingeriti, non viene trattata, poiché essi vengono evacuati entro pochi giorni.

Quando il transito, invece, è ostacolato dalla forma del c.e. e rimane nell’esofago (localizzazione più frequente) o nello stomaco, oppure è di natura lesiva, perché tossico o corrosivo, bisogna rimuoverlo tramite endoscopia.

Tipologia di corpi estranei ingeriti suscettibili di trattamento

c.e. voluminosi: con dimensioni di almeno 2-3 cm di diametro, come monete, bottoni,pezzi di giocattoli, ecc.

c.e. lesivi: vetro, spille, aghi, stuzzicadenti, ecc.

c.e. tossici e/o corrosivi: micropile, filtri di sigarette, ecc.

Ingestione di pile

Sono potenzialmente pericolose per gli elementi in esse contenuti. Possono infatti causare un danno diretto sulla mucosa a causa di:

• liberazione di alcali• necrosi da compressione• carica elettrica residua• avvelenamento da mercurio

Le micropile presenti nello stomaco, quindi, vanno senz’altro rimosse. Esse inoltre, tendono rapidamente a passare oltre lo stomaco, in tal caso è necessaria la ospedalizzazione del bambino per effettuare il monitoraggio radiologico della progressione intestinale

Sintomatologia

Dipende dalla localizzazione del c.e.:

localizzazione esofagea:disfagia, odinofagia, ingombro retrosternale, scialorrea, rigurgito, conati di vomitocompressione laringo-tracheale o contemporanea inalazione di c.e.:tosse, stridore laringeo, cianosi.

DiagnosiSi pone diagnosi dopo accurata anamnesiquindi si procede individuando la sede del c.e.mediante un esame radiografico diretto del toracee dell’ addome nelle due proiezioni, eseguito:

senza mezzo di contrasto ( c.e. radiopaco)con mezzo di contrasto ( c.e.radiotrasparente)

Qualora le condizioni lo consentano, prima diogni eventuale trattamento, è utile escluderelocalizzazioni tracheo-bronchiali, fistole operforazioni.

Trattamento

Consiste nell’estrazione del c.e. mediante EGDS ed utilizzando particolari accessori a “presa efficace”

Trattamento

L’endoscopia deve essere effettuata in anestesia generale per evitare che durante l’estrazione, il c.e., possa migrare nelle vie aeree.Solo raramente, l’insorgenza di complicanze, quali: emorragie, fistole, perforazioni ed ostruzioni intestinali, impongono l’intervento chirurgico.

Ingestione di causticiL’ingestione di sostanze caustiche costituisce, insieme alle perforazioni, le “emergenze esofagee”.Esse possono, talvolta, assumere aspetti drammaticie vanno affrontate, ove possibile, in centrispecializzati, tenendo presente non solo il problemadell’emergenza, ma anche il problema successivo dellaricostruzione della via alimentare. L’incidenza presentaun picco nella prima infanzia, fino a tre/cinque anni dietà.

“ L’ingestione di caustici in età pediatrica è praticamente sempre accidentale.”

Caustici ingeritiagenti alcalini ( ph>12) appartengono a questa categoria : idrossido di sodio,ipoclorito di sodio,ipoclorito di calcio, perossido d’idrogeno,fosfati (detersivi alcalini, detersivi per lavastoviglie, prodotti in polvere a base di O2, pulitori per forni, sbiancanti a base di O2, disgorganti)

Caustici ingeriti

agenti acidi (ph<2)appartengono a questa categoria: acido cloridrico, acido solforico, bisolfato di sodio( detergenti acidi,detergenti per w.c., brillantanti, disinfettanti per w.c.,pulitori liquidi per metalli, soluzioni elettrolitiche per batterie).

L’entità dei danni provocati dai caustici dipende da:

tipostato fisicoconcentrazionequantità

Meccanismo d’azione

Le sostanze alcaline alcaline provocano lesioni necrotiche “colliquative” profonde, con flogosi e saponificazione delle mucose fino ad arrivare alla perforazione con esiti cicatriziali stenosanti soprattutto a livello esofageo. Le sostanze alcaline, per la loro maggiore diffusione nell’ambiente domestico, sono quelle più frequentemente ingerite dai bambini.

Meccanismo d’azione

Le sostanze acideacide sviluppano talvolta vapori lesivi per le vie respiratorie; esse se inalate, possono provocare edema e dare, nei casi più severi,insufficienza respiratoria. Inoltre, i caustici acidi causano lesioni “coagulative” con formazioni di escare a carico dell’esofago, stomaco e piloro.

“ La regione più interessata dal danno risulterà essere quella prepilorica ”

Le sostanze acide causano minori danni all’esofago rispetto agli alcali per:

• la formazione di escare poco profonde, proteggono il tessuto mucoso sottostante

• il basso grado di viscosità che rende il transito più rapido

• l’elevato ph dell’esofago • la resistenza al danno acido dell’epitelio squamoso

dell’esofago

Sintomatologia• odinofagia• dolore retrosternale• vomito ( spesso ematico)• scialorrea• difficoltà respiratoria ( vapori prodotti da acidi)

La comparsa di questi sintomi, nel bambino, deve fare sempre sospettare l’ingestione di sostanze caustiche, che potrà poi essere confermata dalla anamnesi e dalla endoscopia

PRIMO SOCCORSO DA ATTUARE A CASA

chiamare il centro antiveleni fornendo indicazioni precise sul tipo di sostanza ingerita, (nome composizione, concentrazione, eventuale diluizione, quantità);controllare il cavo orale del bambino;non provocare mai il vomito ( un caustico può provocare danni ancora maggiori se ripercorre in senso inverso l’esofago;non somministrare carbone attivo,è inutile e dannoso;non neutralizzare chimicamente le sostanze caustiche ingerite, la reazione può sviluppare calore e gas;se la quantità di caustico ingerita è modesta, si può somministrare latte albuminato;

In pronto soccorso

Il bambino che ha ingerito sostanze caustiche deveessere, in ogni caso, trasportato al più vicino ProntoSoccorso. Qualora possibile, è utile portare con sé il contenitoredella sostanza ingerita.

In pronto soccorso

Si esegue: anamnesi accurataverifica delle condizioni generali del bambinoconsulenza O.R.L.- lesioni del cavo oraleeventuale consulenza del medico rianimatore-complicanze respiratorieradiografia del torace e dell’addome- per escludere segni di perforazionemonitoraggio degli indici di flogosi .

“Se è in atto uno stato settico, si procede all’asportazione chirurgica del viscere danneggiato.”

TrattamentoSe la sostanza caustica ingerita non ha caratteri di pericolosità,è sufficiente l’osservazione clinica.In tutti gli altri casi è utile praticare la E.G.D.S., da noneseguire però precocemente, altrimenti si potrebberosottostimare i danni.L’endoscopia può rilevare lesioni di varia gravità che richiedonodifferenti trattamenti:• esofagite di I grado ( somministrazione di antiacidi)• esofagite di II grado (somministrazione di omeprazolo)• esofagite di III grado (somministrazione di antibiotici e npt.)

Complicanze

precociprecoci : emorragie, perforazioni, fistole

tardivetardive : stenosi esofagee, reflusso gastro-esofageo

Stenosi esofagee

Vengono trattate con dilatazioni ripetute inanestesia generale e sotto controllo endoscopico.Si usano dilatatori semirigidi o pneumatici checonsentono una normale alimentazione;altrimenti ci si avvale di tutori in silicone chevengono mantenuti in sede per quaranta giorni.

I bambini che hanno ingerito sostanze caustiche verranno inseriti in un protocollo di follow-up specifico.

L’asportazione dell’esofago e sua sostituzione con stomaco o colon,è riservata ai rarissimi casiin cui non è possibile il trattamento condilatatori ( stenosi multiple, estese e serrate) oin presenza di fistola esofago-tracheale.

Nursing delle emergenze pediatriche

accoglienza del bambino e suoi familiariinformazioniconsenso informatopreparazione del bambino alle indagini diagnostiche ed operativeverifica del materialecollaborazione con l’endoscopista ed il rianimatoreosservazione e registrazione dei parametri vitali del bambino, prima, durante e dopo le indagini ( compilazione di scheda infermieristica)riordino dello strumentario ( pulizia, disinfezione e sterilizzazione

Gli incidenti del bambino sono Gli incidenti del bambino sono prevedibili e prevenibiliprevedibili e prevenibili

Nei Paesi Occidentali, gli incidenti sono la primacausa di morte dei bambini tra 1 e 14 anni. Si stima,che moltissimi altri incidenti pur non essendo mortali,comportano gravi e permanenti menomazioni, chenecessitano di ricoveri ricorrenti e cure mediche.La maggior parte degli incidenti dei bambini avviene acasa o a scuola.

Consigli utili per la prevenzione d’incidenti in età pediatrica

attenzione costante e sorveglianza dei bambininon lasciare incustoditi o comunque raggiungibili contenitori di sostanze pericolose ( devono essere dotati di tappo di sicurezza)utilizzare giocattoli rispondenti alle norme CEattenzione ai cibi non consoni all’età del bambino

Consigli utili per la prevenzione d’incidenti in età pediatrica

Per una più efficace prevenzione degli incidenti sarebbe opportuno preparare un opuscolo contenente poche e chiare regole di buon senso e distribuirlo nei reparti di maternità, negli ambulatori pediatrici, nei consultori familiari, nelle scuole ed alle famiglie.

Conclusioni

L’attuazione delle più attente misure precauzionali, non azzera il rischio di incidenti in cui il bambino può incorrere, ma ne riduce sensibilmente sia l’incidenza che leconseguenze.

Grazie