EmottisiEpidemiologia

1930TB → 90%K → 0.2%M > F

evento malattia

2005TB → ∼ 20%K → ∼ 45%M = F

evento sentinella

• 8-15% di tutti i pazienti con patologia respiratoria

• 15-20% di tutte le broncoscopie

• mortalità• emottisi > 600 ml/48 h → 37%• emottisi > 600 ml/16 h → 75%

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

EmottisiVariabilità eziologica per area geografica

Sud Africa 1983-1990

New York City 1991-1992

Gerusalemme 1990-1995

Bronchiectasie 51%* 25% 20%

Tubercolosi 72% 16%

Ca. broncogeno 5% 12% 15%

Aspergilloma 0% 12%

Polmonite 4% 5% 23%

Diatesi emorragica 0% 0% 15%

Altra causa 10% 5% 20%

Non nota 8% 19% 0%

Bronchite 0% 5% 7%

* tutte post-tubercolari

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

EmottisiDefinizione

Pseudo-emottisiEmissione dal cavo orale di sangue non proveniente dalle vie aeree sottoglottidee, ma emesso comunque con la tosse

EmottisiEmissione dal cavo orale di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee.

EmoftoeEmissione dal cavo orale di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottidee, in minore quantità.

Escreato emorragicoEmissione dal cavo orale di modesta quantità di sangue proveniente dalle vie aeree sottoglottideecommisto a secrezioni bronchiali.

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

EmottisiElementi di valutazione differenziale

emottisi vs emorragie del tratto digestivo

Sanguinamento digestivo Sanguinamento respiratorio

rosso scuro rosso vivo

denso, coagulato schiumoso, fluido

misto a cibo misto a muco

pH acido pH alcalino

epigastralgia, dolenzia addominale, nausea

dolore toracico, gorgoglio toracico, tosse persistente

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

EmottisiDistretto vascolare di origine

•Circolazione bronchiale• lesione vascolare• neoangiogenesi (reattiva,

infiammatoria, neoplastica)

•Circolazione polmonare• lesione vascolare arteriosa• essudazione endoalveolare• ipertensione venosaMau

ro Morm

ile- Univ

ersità

Fede

rico I

I -Lez

ioni C

dLS i

n Scie

nze In

fermier

istiche

EmottisiCircolazione bronchiale

Caratteristiche anatomo-funzionali 1.

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

• funzioni nutritizie

• distribuzione venosa• drenaggio venoso sistemico• drenaggio venoso polmonare

• microcircolo bronchiale• scambio di liquidi• modulazione termica

EmottisiCircolazione bronchiale

Caratteristiche anatomo-funzionali 2.

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Basale Challenge Risposta

Permeabilità broncovascolare ad albumina radiomarcata e.v. in corso di

challenge endobronchiale nell’asma.Mormile et al, Drugs 1993; 46: 111-114

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

angiografia bronchiale normale

EmottisiCircolazione bronchiale

Alterazioni anatomo-angiografiche

lesioni I - II grado lesioni III grado

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Circolazione polmonare ed emottisiPossibili sedi di sanguinamento

vascolare polmonare

lesione arteriosa(aneurisma di Rassmussen)

malattia venulo-occlusiva con emorragia alveolare occulta

essudazione capillare

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

flogosiflogosi

infezioneinfezione

invasione invasione neoplasticaneoplastica

ipertensione ipertensione venosa venosa

polmonarepolmonare

contusione contusione penetrazionepenetrazionecorrosionecorrosione

ipocoagulabilitàipocoagulabilità

alterazioni strutturali alterazioni strutturali della parete vascolaredella parete vascolare

sanguinamentosanguinamento

EmottisiMeccanismi patogenetici

•• alterazioni parete vascolarealterazioni parete vascolare•• alterazioni geometria vascolarealterazioni geometria vascolare•• alterazioni flusso e/o pressionealterazioni flusso e/o pressione

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

EmottisiClassificazione tradizionale

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

EmottisiClassificazione

di gravità eziologicalieve

massiva

minacciosa

< 60 ml/episodio

100-600 ml/24 h

neoplastica

infettiva

non neoplastica / non infettiva (es:granulomatosa)

traumatica

emocoagulativa

cardiaca

altre (es: endometriosi bronchiale)

> 120 ml/ora

sine materia

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi neoplastiche

• carcinoma broncogeno

• adenoma bronchiale

• carcinoide bronchiale

• metastasi polmonari (rene, colon, tiroide, melanomi)

• sarcoma di KaposiMauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi neoplastiche

polipo

adenoma

carcinoma vegetanteMau

ro Morm

ile- Univ

ersità

Fede

rico I

I -Lez

ioni C

dLS i

n Scie

nze In

fermier

istiche

Emottisi infettive

• tubercolosi

• polmoniti batteriche, virali, micotiche

(stafilococco, virus influenzali, klebsiella)

• ascesso polmonare

• aspergillosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi, criptococcosi

• actinomicosi

• idatidosi

• leptospirosiMauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi infettiveTubercolosi polmonare

pluricavitariaMauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi infettivePolmonite da Kl. pneumoniae in etilista

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi infettiveAspergilloma endocavitario

(emottisi fino al 90%)

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non-neoplastiche non-infettive

• bronchite emorragica• bronchiectasie, fibrosi cistica• perforazioni pleuro-parenchimali (pnx)• sarcoidosi• sequestrazioni polmonari• emorragia endoalveolare primitiva

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non-neoplastiche non-infettiveBronchite emorragica

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non-neoplastiche non-infettive

bronchiectasie

sequestro polmonare

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non-neoplastiche non-infettiveEmorragia alveolare diffusa

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi traumatiche

• contusione polmonare

• ferite penetranti

• iatrogeni (toracentesi, FNAB, BTB, cateterismo cardiaco destro)

• inalazione/aspirazione di corpi estranei

• inalazione di farmaci topici

• tosse (lacerazione mucosale)

• barotraumiMauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi traumaticheCorpo estraneo in laringectomizzato

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi da MDI (acido oleico) in laringectomizzato

Emottisi nel LaringectomizzatoEmottisi da inalazione di

farmaci topici

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi traumaticheCorpo estraneo in bambino

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi cardiovascolari

• stenosi mitralica, IVS, mixoma atriale, sindrome di Eisenmenger

• TEP, infarto polmonare

• vasculiti (S. Wegener, S. di Goodpasture, LES, PAN)

• malattia di Behçet

• ipertensione polmonare primitiva, malattia venulo-occlusiva polmonare

• fistola a-v (S. di Rendu-Osler-Weber, S. Adams-Oliver)

• aneurisma aortico, aneurismi polmonari, S. di Hughes-Stovin

• teleangectasieMauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi cardiovascolariSindrome di Adams-Oliver 1.

femmina, 4 anni

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi cardiovascolariSindrome di Adams-Oliver 2.

padre, 43 anni

1° figlio, 12 anni

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi da disturbi emocoagulativi e daaltre cause

• malattie emorragiche congenite (es. emofilia)• malattie emorragiche acquisite (es. ipovitaminosi K)• CID• terapie anticoagulanti• emottisi catameniale• endometriosi bronchiale• emosiderosi idiopatica• calcificazioni parenchimali o linfonodali• droghe• idiopatica (emottisi sine materia)

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi da altre causeEndometriosi pleuro-polmonare

• 75% pneumotorace catameniale• 10.7% emotorace ricorrente• 8.3% emottisi• 6% asintomaticaMau

ro Morm

ile- Univ

ersità

Fede

rico I

I -Lez

ioni C

dLS i

n Scie

nze In

fermier

istiche

Emottisi non massiva

Gestione diagnostica medica

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

emottisi lieve confermata

Esami I livello(anamnesi, Rx torace,

emogasanalisi, emocromo, profilo coagulativo, es. espettorato)

storia clinica esame obiettivo

causa nota

positivi

trattamento

assenza di emottisi

dimissione approfondimento diagnostico

negativi

causa ignota

Emottisi lieve

Algoritmo di gestione

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non massivaAnamnesi fisiologica

• modalità di emissione, quantità ed aspetto

• modalità di presentazione, ritmicità, cadenza

• età (>50 a.), sesso, attività lavorativa (asbesto, saldatura)

• tabagismo (>40 pk/yrs)

• viaggi all’estero

• anamnesi familiare di sanguinamenti/aneurismiMauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non massivaAnamnesi patologica

• malattie polmonari, cardiache, renali note

• precedenti episodi emottisici

• recente sintomatologia respiratoria o infettiva

• comparsa di lesioni cutanee

• disordini emocoagulativi, terapie anticoagulanti

• ipertensione arteriosa

• patologia ORL o gastrointestinaleMau

ro Morm

ile- Univ

ersità

Fede

rico I

I -Lez

ioni C

dLS i

n Scie

nze In

fermier

istiche

Emottisi non massivaEsame fisico

• teleangectasie• lesioni cutanee• clubbing• emorragie subungueali “a scheggia”• insufficienza venosa o TVP arti inferiori• E.O. cardio-respiratorio

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

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o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi non massivaLaboratorio e Diagnostica strumentale

• profilo ematochimico

• test emocoagulativi

• microbiologia/citologia su espettorato

• Rx, HR-Tc, angio-Tc del torace

• ECG, Ecocardiogramma

• Esame ORL

• Doppler arti inferiori

• Tecniche radioisotopiche, contrastografiche

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

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o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massiva

Algoritmo di gestione

Esami I livello(anamnesi, Rx torace, emogasanalisi,

emocromo, profilo coagulativo)

Broncoscopia d’urgenza

• supporto respiratorio• trasferimento in UTI o

in U.O. chirurgica

emorragia diffusa

localizzazione del sanguinamento

mancata localizzazione o

scarso controllo

emorragia intraalveolare diffusa • embolizzazione arteriosa

• radioterapia• ripetere endoscopia

terapia endoscopica conservativa

terapia chirurgica

recidiva

terapia medica

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massivaGestione iniziale

• Monitoraggio in UTI

• Consulenza pneumologica e chirurgica

• Procoagulanti/antidoti, antitussivi, sedativi

• Interventi infermieristici

• Instabilità cardio-respiratoria, progressione emorragia• intubazione• interventi endoscopiciMau

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ersità

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rico I

I -Lez

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n Scie

nze In

fermier

istiche

Emottisi massivaTrattamento endoscopico

• Fibrobroncoscopia diagnostica dopo intubazione

• Broncoscopia rigida a paziente sedato

• Interventi• vasocostrittori topici (es. adrenalina 1:20.000)

• procoagulanti topici (es. trombina, cianoacrilato)

• isolamento sede emorragica

• tamponamento meccanico

• coagulazione con mezzi fisiciMau

ro Morm

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ersità

Fede

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I -Lez

ioni C

dLS i

n Scie

nze In

fermier

istiche

sanguinamento a dx sanguinamento a sx

Emottisi massivaTamponamento meccanico

Mauro

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i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massiva“Gluing” endobronchiale

Mauro

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o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massivaTrattamento endovascolare

arteriografia bronchiale selettiva

embolizzazione

• Risultati favorevoli → 64-80%

• Insuccesso tecnico → 13%

• Recidive emorragiche• precoci → 20-40%

• 1 anno → 16 %

• 3 anni → 23%

• Complicanze minori• febbre, disfagia, dolore toracico

• Complicanze maggiori• necrosi bronchiale

• mielite trasversa transitoria

• paraplegia da embolia a. spinale

Mauro

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i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massivaGestione terapeutica

• Generale

• Endoscopica - endovascolare

• Chirurgica (legatura diretta, exeresi)

• InfermieristicaMau

ro Morm

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ersità

Fede

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I -Lez

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dLS i

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nze In

fermier

istiche

Emottisi massivaInterventi infermieristici

In urgenza 1.

• evitare al paziente ed ai familiari l’angoscia per la visione del

sangue dissimulando il sanguinamento con telini verdi (mai

bianchi)

• tranquillizzare il paziente

• diminuire nel paziente la componente ansiosa e di paura,

dimostrando sicurezza in quello che si fa (mai nervosismo)Mau

ro Morm

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ersità

Fede

rico I

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ioni C

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n Scie

nze In

fermier

istiche

Emottisi massivaInterventi infermieristici

In urgenza 2.• monitorare i parametri vitali (PA, FC, FR, T)• monitorare la saturazione ossiemoglobinica• mantenere pervie le vie aeree (aspirazione tracheo-bronchiale)• somministrare ossigeno• mantenere il paziente semiseduto, a riposo assoluto • se impossibile, far decombere il paziente sul lato del sanguinamento (se

noto), per evitare l’inondazione del polmone sano• applicare una borsa di ghiaccio sul torace (se nota, sulla sede di

sanguinamento)• canalizzare una via venosa periferica con un catetere di grosso calibro,

per la terapia della possibile ipovolemia• raccogliere un campione di sangue per esame chimico-fisico ed

emocromocitometrico

Mauro

Mormile

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ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massivaInterventi infermieristici

In urgenza 3.

• ispezione (simmetria/asimmetria degli emitoraci)

• ascoltazione (eventuale ipoventilazione)

• cateterizzazione vescicale (controllo costante della diuresi)

• monitoraggio PVC (shock ipovolemico)

• disponibilità sacche di plasma

• assistenza al medico nell’esecuzione degli esami diagnostici e terapeutici,

di urgenza (broncoscopia, arteriografia etc.)

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che

Emottisi massivaInterventi infermieristici

A paziente stabilizzato

• cambiare le lenzuola e lavare il paziente

• stimare la perdita di sangue

• registrare tutti i dati raccolti (quantità di sangue perso, diuresi, parametri vitali etc.)

• somministrare il trattamento farmacologico prescritto

• lasciare canalizzata una via venosa nei pazienti considerati a rischio di recidiva e/o

complicanze

• continuare a monitorare i parametri vitali, aumentando gradualmente l’intervallo di

tempo tra un controllo e l’altro man mano che il paziente migliora

• se presente ancora dispnea, istruire il paziente su respirazione diaframmatica, esercizi

di tosse assistita, drenaggio posturale

• rassicurare il paziente ed i familiari, preparandoli comunque alla possibilità di ulteriori

sanguinamenti

Mauro

Mormile

- Univers

ità Fe

deric

o II -

Lezion

i CdL

S in S

cienze

Infer

mieristi

che