Istituto di Radiologia – Università di Parma EMOTTISI Cause più comuni: Polmonite infettiva...

Istituto di Radiologia – Università di Parma

EMOTTISI

Cause più comuni: Polmonite infettiva Bronchite cronica Tumore broncogeno Bronchiectasie Scompenso ventricolo sinistro TBC Infarto post-embolico Micetoma endocavitario

NON MASSIVA

MASSIVA

da arterie bronchiali - più frequente

da vasi polmonari (es. necrosi tumorale) - meno frequente


DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

1) Rx torace Se normale non esclude del tutto il carcinoma broncogeno, bronchiectasie, bronchite cronica

2) TAC torace ad alta risoluzione + MDC ev

diagnosi bronchiectasie sospetta neoplasia periferica, non localizzabile con FBS Rx normale con sospetto clinico di carcinoma o

bronchiectasie; cause rare ( malf AV etc)

3) FBS Se Rx patologico e/o sospetto clinico di ca. polmonare. Relativamente invasiva; possibili complicanze

NOTE Visita ORLLa decisione se fare prima TAC o FBS dipende dal quadro clinico, età del paziente, storia di fumo, quadro RxEmottisi massiva (se da AA bronchiali, embolizzazione)L’emottisi resta idiopatica nel 30-40%


METASTASI POLMONARI • 1/3 dei pazienti con neoplasie solide• Nel 50% dei casi di tumori extratoracici metastatizzati al polmone

le meta polmonari sono isolate• Per lo più asintomatiche; scoperta casuale in corso di staging o follow-up• Se si tratta di un nodulo unico, valutare la possibilità di meta vs nodulo benigno o ca. broncogeno (ca.br. più probabile se si tratta di fumatore, di età media o avanzata e se concomita ca. collo, faringe o esofago).• Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari:

- mammella - melanoma - rene - testicolo- polmone stesso - osteosarcoma- tiroide - corioncarcinoma

Meno frequenti: colon, prostata, utero


1) Rx torace primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli < 1 cm di diametro e in certe aree (apici, basi, ilo)

2) TC spirale vede noduli > 3 mm di diametro circa.

E’ la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel

follow-up post-chemioterapia

Meta singola o multiple?La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando il Rx ènegativo dipende dal sospetto clinico e dalla probabilità pre-test (Bayes)Alcune meta hanno aspetto caratteristico (es. meta calcificate da

osteosarcoma in giovani)Il problema principale è quello dei falsi positivi (specificità): granulomi calcificati, linfonodi intrapolmonari, etc… nel follow-up post-chemio le meta possono scomparire ma si

possono osservare noduli persistenti, cavitati o cistici (lacune) che possono essere anche compatibili con tumore sterilizzato (seminoma, rene, corioncarcinoma, etc)


Indicazioni per TAC spirale :

Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a

dare meta polmonari, se il trattamento e la prognosi possono essere

modificati dal riscontro di meta polmonari.

Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi.

L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre

metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se

non esiste terapia efficace

Scintigrafia Talora utile, esempio:

Scinti ossea per osteosarcoma,

Scinti tiroide total body

PET


PNX SPONTANEO IN ADULTO

Causa: bolle; enfisema parasettale

Diagnosi Rx: utili espirazione, manovra di Hessen

TAC: aumento sensibilità

50% dei PNX si vedono solo con TAC

Dimostrazione bolle e altra patologia.

Corretto posizionamento del drenaggio pleurico

Eco in Terapia Intensiva: sensibil. simile alla TAC ma non

quantifica il PNX né mostra bene

patologia associata, salvo il

versamento pleurico.

Scomparsa del segno dello scivolamento dell’eco

“pleurico”

e degli artefatti a coda di cometa


VERSAMENTO PLEURICOClinica: dolore pleuritico dispnea ridotto o assente MV; ottusità percussiva ridotto movimento emitorace spesso scoperta casuale sul Rx

Cause più comuni :Scompenso Vsn o biventricolare(versamento dx o bilaterale)Neoplasia (ca br., meta mammella, TD, ovaio, linfoma,MM)Polmonite infettiva (essudato; empiema)TBCAscite (versamento pleurico dx)Pancreatite acuta (vp sx)emboliafratture costali (emotorace)LES, RA


1) Rx torace: esame iniziale.

Segno del menisco, variabile aspetto in relazione a quantità e

sede.

Versamento pleurico libero o saccato; decubito,

manovra di Hessen.

Versamento massivo e infrapolmonare

V. pl. maligno Noduli e masse, split pleura sign (TC) TAC Spessore pleura > 1 cm

eco Ispessimento pleura mediast., meta fegato/ossee

Massa toracica, linfonodi Nel 10% vers. pl.massivo non dislocazione controlaterale mediastino

Toracentesi per cell.maligne: sensibilità 50%

Toracentesi: essudato o trasudato, libero o saccato setti e frustoli


2) Eco : conferma, esame al letto, detection e quantificazione versamento pleurico libero o saccato, echi interni setti, masse, etc toracentesi eco guidata

3) TAC + MDC : vedi segni di versamento pleurico maligno

polmone sottostante, mediastino, addome etc

causa del v p: cancro, ascesso, polmonite, TBC

Con imaging, limitata possibilità di caratterizzare il v p

(trasudato/ essudato, empiema, emotorace, neoplasie, etc)

e di stabilirne la causa


POLMONITE

Tosse, espettorazione, febbre, dolore toracico, dispnea

reperti obiettivi +/- versamento pleurico

Condizioni predisponenti precedenti virosi fumo BPCO alcoolismo

coma, disfagia, aspirazione ricovero, istituzionalizzazione chirurgia, trauma scompenso cardiaco

immunodepressione

mucoviscidosi, etc

FarmacologicaAids…..


Rx Per identificare presenza, numero, sede dei focolai+/- versamento pleuricoQuadro Rx compatibile con infezioneFollow-upComplicanze: empiema, FBP, ascesso, pnx, disseminazione, ARDS, embolia settica, atelettasia

TAC Per complicanze sospette ma non evidenti su Rx - diagnosi precoce di infezione in immunodepressi (PID) - diagnosi etiologica (solo in certi casi) – PCP, IPA - incompleta regressione (escludere ca broncogeno) o diagnosi differenziale (infarto postembolico…) - guida FBS

NB la sola presenza di opacità parenchimale in pz con febbre non indica con sicurezza la polmonite (dd: cancro,atelettasia, infarto,

edema polmonare atipico) di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx negativo (es: PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS)


• Nel follow-up dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti

controlli Rx.

La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica.

Nel PID invece utili controlli più ravvicinati ed eventuale HRCT

Polmoniti in AIDS

Batteri, PCP, CMV, TBC, miceti, mycoplasma, Nel PID è possibile anche trovare un quadro Rx grave con pochi segni clinici

DD: Linfoma, Kaposi sarcoma, Ca.broncogeno


NODULO ISOLATO (Coin Lesion)

• Asintomatico• Scoperta casuale o per screening (?)• Diametro < 3 cm

Criteri di benignità RxTipiche calcificazioni o grasso

2 years rule (cercare i precedenti)

Se no, analisi morfologica, diametro, valutazione bayesiana della probabilità clinica:

Bayes: - se pz < 30 anni, probabilità di ca br < 1%

- “ 30 – 45 anni = 15 %

- “ > 50 anni e fumatori > 50%


cause: Nodulo non tumoraleGranuloma (TBC)FAV

Amartocondroma

Carcinoma broncogeno

Meta. unica

Nodulo tumorale benigno

Nodulo tumorale maligno

1. Rx basso Kv e scopia (falsi + da noduli cutanei, fratture costali). Bassa detection rate

2. PET

3. TAC: può mostrare altri noduli (meta, BAC, IAA, Granulomi “ adenopatie ilo/mediastiniche “ caratterizzare (Swensen; Angiogenesi) “ guidare NAB pnx 25%, tubo 5%

falsi negativ in pz con cb=10%


N01 ilo2 mediastino omolater o sottocarenali

3 “ controlaterale, scaleni, sovraclaveari

M0

1 e noduli satelliti in altro lobo o polmone N laterocervicali

T x T in situ

T 1 diametro < 3 cm / FBS: libero il bronco principale

T 2 diametro > 3 cm / FBS: liberi i 2 cm distali alla carena invasione pleura viscerale

atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge tutto il polm.T 3 invasione della parete toracica, pleura mediastinica, diaframma,

pericardio parietaleFBS: entro 2 cm dalla carena che però è risparmiata, atelettasia o polmonite ostruttiva di un intero polmone

T 4 invasione mediastino, cuore, grandi vasi, carena, trachea, esofago,vertebre; versamento pleurico o pericardico maligno, noduli satelliti nel lobo del ca. primario


Staging ca. broncogeno (istol. NSCLC)

TAC total body

T 4 e/o M 1 evidenrti o prova bioptica

Ter. radio/chemio

Stadio I- II- -III A

PET

sosp N 2- N 3 non M 1non N 2- N 3

interventoagobiopsiamediastinoscopia

operabileconferma


Stadi

0 (T x)

I A T 1 N 0 M 0

I B T 2 “ “

II A T 1 N 1 “

II B T 2 N 1/ T 3 “

III A T 3 N 1/T 1 N 2/T2 N 2/ T 3 N 2 “

III B T 4 N 0/T 4 N 1/T 4 N 2/T 1 N 3/T 2 N 3/T 3 N 3/T4 N3 “

IV M1

TNM ; 1997

Staging ca. broncogeno


Clinica:

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

Cause: stasi+ coagulazionelesioni endotelio

mal. cronica, parto, surgery, ortopedia,gravidanza, pillolaipercoagulabilità (anche da neoplasia)traumales.endotelio (es. cateterismo)immobilizzazione (anche viaggi aerei)

Dolore, edema, D-dimero +, infarcimento venoso, gangrena(flegmasia caerulea dolens)

Color doppler : non invasivo; ripetibile; anche al letto - vene non comprimibili - accur > 95% se coscia e sintomatica; minore per pelvi e polpaccio - caratteristiche di trombi recenti e vecchi; sindrome post-flebitica(varici, edema,insuff.venosa) d.d.: ematoma; cisti di Baker


Scinti: TC 99m apcitide

Flebo TC e flebo-RM : studio one-stop shop in Embolia Polmonare

Acuta.

Con RM, possibile visualizzazione diretta del trombo fresco per T1w; iperdenso con TC

a vuoto Venografia: vecchio gold-standard (difetto di riempimento;

tramlines, collaterali)ma invasiva, rischiosa (dolore; tromboflebite)

DVT ed EPA : una sola malattia


EMBOLIA POLMONARE ACUTA• Dispnea, tachipnea, emottisi, sincope• Precedente chirurgia, immobilizzazione, scompenso cardiaco, CVC,

pillola, obesità• falsi + e negativi della clinica . Utilità D-dimero• DVT e EPA: una sola malattia

Rx : spesso patologico ma non specifico

opacità polmonare, sollevamento diaframma,

versamento pleurico, infarto (gobba di Hampton, melting ice sign)

- Dilatazione AP centrale (Fleischner)

- oligoemia (Westermark)

- Rx utile per interpretare scinti V/P


Eco Doppler: DVT

Scinti P o V/P : se normale esclude EPA

alta probabilità (mismatch)

molti casi indeterminati (specie se Rx patologico

e in pz con BPCO)

Angio TAC: ha sostituito la scinti

occlusione o difetti di riempimento

ridotta accuratezza nella EPA isolata delle AA

subsegmentali

DVT (one stop shop)

Angio RM + DVT

Angiopneumo: invasiva. Accuratezza simile alla TC spirale


TRAUMA TORACICO CHIUSORx torace: fratture, pnx (pnx iperteso)

emotorace, contusioneIl Rx può suggerire altre lesioni clinicamente difficili da diagnosticare come:emorragia mediast, rottura Aorta, rottura diaframma, lacerazione polmonare, rottura tracheobronchiale o esofagea

TAC spirale + MDC: più sensibile del Rx per PNX. utili scansioni sul torace anche per traumi addome-cranio specie se il pz è in ventilazione

assistita.Emorragia polmonare o mediastinica, lacerazione polmonare, rottura diaframma Efficace per rottura Aorta. Se TC normale, non indicata la Aortografia


Aortografia: Se sospetto clinico di rottura Aorta (Ao)

e/o Rx sospetto in pz emodinamicamente stabile con

emorragia mediastinica in TAC o storia di trauma con

brusca decelerazione

Eco Transesofagea + color Doppler: può mostrare rottura Ao

RM: non eseguibile in fase acuta


Sospetta infezione batterica acuta

Rx torace: focolaio bronco-pneumonico +/- versamento pleuricopuò essere presente anche senza segni o sintomi cliniciNel PID può essere utile TAC torace in caso di mancata risposta alla terapia. Embolia settica

TAC addome/pelvi: ascessiinfezioni renali, calcolidiverticolite; ascessi del sigmapatologia vie biliari, calcoliappendiciteneoplasie

Eco: bimbi, donne incinteascesso subfrenicopatologia pelvica e ginecologica


ecocardio: endocardite settica

Emocoltura – (sepsi; endocardite batterica)

Urinocoltura

Scinti con GB autologhi marcati con In111

Captazione specifica nelle infezioni

Diversamente dal Gallio 67 citrato, non viene captato

da neoplasie

Imaging dopo 24 ore.

Inutile se c’è agranulocitosi

(teoricamente, trasfusione GB compatibili)

Sospetta infezione batterica acuta


CUORE e VASI

DOLORE TORACICO

Angina o infarto del miocardio (10 –30 %)Irradiazione tipica, ECG, enzimi di necrosiEcocardio, scintigrafia

Patologia Ao (Sindrome aortica acuta)Aneurisma in rotturaDissezioneUlcera penetranteEmatoma intramurale

Acuto (30% ricoveri)

Cronico (più comune causa di valutaz.cardiologica)

Causa non cardiaca in 2/3 acuti e 1/ 2 cronici


Embolia polmonarePNX- PneumomediastinoPatologia esofageaIpertensione arteriosa polmonare primitivaFocolaio bronco-pneumonico con pleuritePericarditeFratture costali o altre patologie gabbia toracica (costocondrite)Anemia a cellule falciformiAttacchi panico, depressioineStoria clinica, valutazione rischio coronarico (es.:uomo fumatore,

età media-avanzata)Utile vedere il pazienteParagone con Rx precedentiRx utile per PNX, pneumomediastino,fratture, focolaio con pleurite, aneurisma AortaPoco utile per EPA, dissezione, infarto, angina…Se rischio coronarico elevato, valutazione cardiologica(con ECG,

laboratorio.)


SINDROME AORTICA ACUTA

• ANEURISMA (in rottura)

• DISSEZIONE

• ULCERA PENETRANTE

• EMATOMA INTRAMURALE

Tipo A (con Aorta ascendente dilatata, diametro > 5 cm) Se tipo A e persistente nel follow-up =intervento)Tipo B

60% tipo A - Ascendente

40% tipo B - Discendenteacuta

cronica

EMATOMA INTRAMURALE

Spessore parete > 7 mm TAC a vuoto: ematoma a semiluna RM TAC, RM, TEE: sens e spec = 95%


A

B

ULCERA ATEROMASICA PENETRANTE

Nel 40% associata ad Aneurisma Aortico

• Aorta discendente• Singole o multiple• Spesso asintomatiche, variabile evoluzione

DISSEZIONE AORTICA TORACICA Acuta cronica

Cause: AterosclerosiIpertensioneMarfanValvola aortica bicuspideTrauma, intervento su aorta o cateterismoCoartazione AortaGravidanza (50% delle dissezioni in donne <40 anni)


Dolore, collasso, segni di ipoperfusione locale Clinica:

Rx: allargamento rapido del mediastino (50-70%)bozzellatura del contorno Ao _ arco Ao sfumatoversamento pleurico sinistroleft pleural capspostamento a destra della tracheacalcificazione intimali spostate > 5 mm nel “lume”

Eco + TEE e color Doppler: Flap dissezione, insufficienza valvolare Ao,versamento pericardico

Aortografia: ormai superata da TC/RM ma ancora considerata gold standard per insuff.Ao e studio dei vasi collaterali.

Possibili errori in caso di trombosi completa del falso lume (sens. 80%)

Angio MR (T1, gating; 3D + MDC): nel follow-up, specie del tipo B e insufficienza valvolare Aorta


TC a vuoto + angio TCms + mdc tecnica di base sensib e specif.circa 100%

Definisce: vero e falso lume (doppio lume)flap intimalecompressione vero lume; ispessimento paretetipo A e Bspostamento calcificazioni intimalipunto di rientroinsufficienza valvolare aorticastato delle AA collaterali (coronarie, AA epiaortiche,

mesenteriche , renali)estensione nell’Aorta addominaleemopericardioemotorace; ematoma mediastinicotrombosi falso lume (se completa, semiluna attornoal vero lume)


In effetti, complicanze – come ostruzione di AA sistemiche, emo-

pericardio, insufficienza valvolare Aortica – sono presenti nel 90%

delle dissezioni tipo A.

Identificazione del falso lume con angio TAC, angio RM, eco:

falso: - più largo del vero lume

- discontinuità col resto dell’Aorta

- trombosi, oppure flusso lento e turbolento

- cobwebs

- segno del becco vero falso


ARTERIOPATIA OCCLUSIVA PERIFERICA

Causa: arteriosclerosi, arterite, embolia

sedi: biforcazione aorto-iliaca(s. Leriche) arterie femorali superficiali “ poplitee “ della triforcazione

Clinica: claudicatio intermittens; arti freddi, ipostenia, ulcere croniche, gangrena, polsi periferici ridotti o assenti

Eco doppler e color-Doppler con eco addome

per vedere aneurismi dell’aorta addominale danni renali etcnegli arti : placche; tipo placche, stenosi e grado di stenosi,

embolia, occlusioni


Angio-TC

Angio-RM + MDC (run- off)

Aortografia digitale di Aorta, Arterie femorali e arti inferiori;

in previsione di interventi o angioplastica

Angioplastica come alternativa alla chirurgia specie nelle

AA iliache (successo > 90%), ma solo 50% di successo in

AA femorali e del polpaccio.

Ostruzione acuta trombolisi; embolectomia “ cronica by-pass

PTA: per stenosi > 50% e sintomatiche, lunghe

fino a 7 cm nelle AA iliache e15 cm nelle AA femorali o poplitee.

Successo 85%. Pervietà a 5 anni nel 70%

Rischi: embolia; rottura

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