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GEN-DS-IL-Cadute-00

Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL-Cadute-00 Rev. 0.0 Data: 27/11/2007

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"Genovese" RISERVATI TUTTI I DIRITTI A TERMINI DI LEGGE, VIETATA LA RIPRODUZIONE E LA DIVULGAZIONE

REVISIONI1 Rev. Data Redattore/i - firma/e Descrizione

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Commenti e osservazioni al documento da ritornare a: _____________________________________________________________________

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1 Si riferisce al sistema di tracciamento delle eventuali successive revisioni di un documento madre

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1. INDICE

1. INDICE ..................................................................................................................... 3

2. SCOPO....................................................................................................................... 4

MIGLIORARE LA SORVEGLIANZA E IL MONITORAGGIO DEL FENOMENO “CADUTE” NEI PAZIENTI RICOVERATI ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE MODALITÀ DI SEGNALAZIONE DELL’EVENTO........................................................................................................................................ 4 2.1. APPLICABILITÀ ........................................................................................................................... 4 TUTTI I REPARTI E SERVIZI DELLA ASL 3 ...................................................................................... 4 2.2. OBIETTIVI ................................................................................................................................... 4 2.3. OGGETTO .................................................................................................................................... 4

3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO..................... 5

4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI................ 6

5. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ .................... 7

5.1. INTRODUZIONE ................................................................................................................................... 7 5.2. LE DIMENSIONI DEL FENOMENO.......................................................................................................... 8 5.3. I FATTORI DI RISCHIO .......................................................................................................................... 9 5.4. STRUMENTI DI IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI A RISCHIO................................................................. 12 5.5. LA PREVENZIONE.............................................................................................................................. 13

6. ISTRUZIONI OPERATIVE............................................ 15

PREMESSA: IL GRUPPO “CADUTE” UGR HA EFFETTUATO UN’INDAGINE RELATIVA ALL’ANNO 2006 IN TUTTI I CONTESTI DEGENZIALI DELLA ASL PER QUANTIFICARE IL FENOMENO CADUTE E ANALIZZARE LE CIRCOSTANZE IN CUI L’EVENTO SI È VERIFICATO. DALL’ANALISI DELLE SCHEDE DI SEGNALAZIONE ATTUALMENTE IN USO SONO EMERSE CARENZE IN PARTE IMPUTABILI AL COMPILATORE E IN PARTE AD ITEMS MANCANTI. LE ISTRUZIONI OPERATIVE CHE SEGUONO SONO RIVOLTE AD UNIFORMARE LE MODALITÀ DI GESTIONE DEL PAZIENTE CADUTO E DI SEGNALAZIONE DELL’EVENTO. ............................... 15 6.1. LA GESTIONE DEL PAZIENTE CADUTO ............................................................................................... 15 6.2. LA SEGNALAZIONE DELL’EVENTO .................................................................................................... 15 7. RESPONSABILITÀ ................................................................................................................... 17

8. ACCESSIBILITÀ ....................................................................................................................... 18

9. PARAMETRI DI CONTROLLO ............................................................................................. 19

10. ALLEGATI............................................................................................................................. 20

11. GRUPPO DI LAVORO......................................................................................................... 22

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2. SCOPO

Migliorare la sorveglianza e il monitoraggio del fenomeno “cadute” nei pazienti ricoverati attraverso la revisione delle modalità di segnalazione dell’evento

2.1. Applicabilità

Tutti i reparti e servizi della ASL 3

2.2. Obiettivi • Revisionare la scheda di segnalazione attualmente in uso sulla base delle

evidenze riportate in letteratura • Uniformare le modalità di segnalazione dell’evento “caduta” • Sensibilizzare gli operatori sanitari sul tema “cadute” • Disporre di una base dati per pianificare futuri interventi mirati di riduzione

del rischio

2.3. Oggetto Il presente documento contiene un inquadramento teorico del problema “cadute” e fornisce istruzioni operative per la gestione del paziente caduto e la segnalazione dell’evento.

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3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO AHRQ Guideline “Fall prevention for older adults” – 2006 American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention - Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons - 2001 Bertani G, Macchi L, Cerlesi S, Carreri V. Un benchmarking regionale: indicatori di risk management nelle Aziende Ospedaliere Lombarde; da Atti del IV Convegno nazionale di Organizzazione, Igiene e Tecnica Ospedaliera. Grado, 6-7 aprile 2006. Brandi A. et al “Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale” in AIR Vol. 21 n. 3 – 2002 Centro studi EBN - A.O. Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi – Servizio infermieristico e tecnico- “Valutazione degli strumenti di misura del rischio di cadute dei pazienti” – Bologna 2002 Centro studi EBN - A.O. Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi – Servizio infermieristico e tecnico- “Stop alla caduta libera” - Bologna 2002 Chiari P, Mosci D, Fontana S. Valutazione di due strumenti di misura del rischio di caduta dei pazienti. Assist Inferm Ric 2002 July;21(3):117-24. Chiari P. Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale. Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi, Centro Sudi EBN, Bologna, dicembre 2004 GRC (Gestione Rischio Clinico) Regione Toscana “La prevenzione delle cadute in ospedale” 2007 Joanna Briggs Institute – Evidence Based Practice Information Sheets for Health professionals “Falls in Hospital” – Vol 2 Issue 2 – 1998 Laquintana D. “La prevenzione delle cadute nelle persone anziane: line guida a confronto” in Assistenza Infermieristica e ricerca (AIR) – Vol. 21 n. 3 – 2002 – Il Pensiero Scientifico Editore NICE (National Institute of Clinical Excellence) “Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people” – 2004 NPSA (National patient Safety Agency) The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and falls in hospital” – 2007 Oliver D. et al “Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review” Age and Ageing 2004 Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses British Medical Journal – 2006 OECD “Health Care Quality Indicators. Patient safety data systems in the OECD” - 2007 RNAO (Registered Nurses’ association of Ontario) Guidelines for “Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult” – 2005 Swift CG. Care of older people: Falls in late life and their consequences-implementing effective services. BMJ 2001 WHO - World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO. 2004

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4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI

AHRQ Agency for Health Research and Quality “Cambiamento nella posizione improvviso e non intenzionale che costringe un individuo ad accasciarsi (to land = atterrare) ad un livello più basso su un oggetto, sul pavimento o sul suolo; è diversa dalle conseguenze dovute all’insorgere improvviso di paralisi, crisi epilettica o forze esterne superiori”. (American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention - Guideline for the Prevention of Falls in Older Persons - 2001) “Evento in cui il paziente viene trovato seduto o giacente al suolo o riferisce di essere caduto e di essere riuscito a tornare nel letto o sulla poltrona/sedia”. (GRC Regione Toscana “La prevenzione delle cadute in ospedale” 2007) “Un evento in cui la persona si adagia inavvertitamente sul suolo, pavimento o altro livello più basso” (Guidelines RNAO Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult – 2005)

CADUTA

“Improvviso non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa o clinostatica” La testimonianza delle cadute è basata sul ricordo del paziente e/o la descrizione della caduta da parte dei testimoni. Questa definizione include i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per terra, i pazienti trovati sdraiati sul pavimento, le cadute avvenute nonostante il supporto (Chiari P. Suggerimenti di pratica clinica per la prevenzione delle cadute dei pazienti in ospedale. Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola Malpighi, Centro Sudi EBN, Bologna, dicembre 2004)

EBN Evidence Based Nursing GRC Gestione Rischio Clinico – Regione Toscana

JCAHO Joint Commission on Accreditation for Health Care Organization NICE National Institute of Clinical Excellence – Gran Bretagna NPSA National Patient Safety Agency – Gran Bretagna NRLS National Reporting and Learning System – Sistema di Incident

Reporting dell’NPSA OECD / OCSE Organisation for Economic Co-operation and Development –

OCSE Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico RNAO Registered Nurses’ association of Ontario – Canada WHO World Health Organization - Organizzazione Mondiale della Sanità

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5. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ

5.1. Introduzione Secondo l’OMS “le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell’aspettativa di vita”2. Con l’avanzare dell’età, infatti, aumenta il rischio di caduta e i conseguenti danni. Le cadute provocano un aumento della disabilità, dell’ospedalizzazione e dei decessi. Vi è una grande attenzione al tema in oggetto da parte dei più autorevoli organismi internazionali anche grazie all’importanza assunta negli ultimi anni dalla tematica del miglioramento della qualità con particolare riferimento alla sicurezza delle cure /gestione del rischio. A dimostrazione di quanto affermato, oltre al documento dell’OMS sopra citato, si evidenzia che:

• l’evento “cadute” viene considerato dall’OCSE uno degli indicatori di sicurezza da monitorizzare all’interno del progetto di costruzione di un sistema di indicatori uniformi tra i paesi membri;

• l’AHRQ pone l’evento “cadute” tra gli indicatori di sicurezza delle cure; • tra i sei obiettivi per la sicurezza del paziente (anno 2007) della Joint

Commission on Accreditation for Health Care Organization (JCAHO) troviamo quello di “ridurre il rischio di danni al paziente derivanti dalle cadute.” Il requisito per la certificazione posto dalla JCAHO è quello di “valutare e rivalutare il rischio del paziente incluso il rischio potenziale associato al regime di farmaci assunti e intraprendere azioni per ridurre o eliminare ogni rischio identificato”3

• l’NPSA ha elaborato un report che si basa su un anno di segnalazioni (settembre 2005 Agosto 2006) dell’evento “cadute” al sistema di Incident Reporting nazionale inglese (National Reporting and Learning System); si tratta di dati di estrema importanza e peso statistico in quanto riguardano 200.000 cadute la cui segnalazione proviene dal 98% delle organizzazioni che forniscono servizi di ricovero in Gran Bretagna. Basandosi sull’analisi dei dati il report fornisce raccomandazioni per interventi di gestione del rischio.

A livello nazionale va infine segnalato che il problema cadute sarà oggetto di una prossima raccomandazione del Ministero della Salute nell’ambito del Programma Rischio Clinico del Dipartimento della Qualità.4

2 WHO - World Health Organization Europe. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO. 2004 3 JCAHO “Patient safety goals” – sito Internet 4 Ministero della Salute “Protocollo sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella 1° Rapporto Settembre 2005 – Febbraio 2007” – Aprile 2007 – Allegato 2 – “Raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti : cadute dei pazienti (Fase = elaborazione)

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5.2. Le dimensioni del fenomeno Il contesto internazionale Approssimativamente secondo l’OMS “il 30% delle persone sopra i 65 anni cade ogni anno, e per le persone sopra ai 75 anni i tassi sono più elevati. Tra il 20% e il 30% di coloro che cadono subiscono danni che riducono la mobilità e l’indipendenza e aumentano il rischio di morte prematura. I tassi di cadute negli anziani residenti in istituzioni sono più alti di quelli registrati a livello di comunità”.5 Le cadute sono il più frequente e serio incidente domestico nelle persone anziane. Sono una delle principale ragioni di ricovero e di istituzionalizzazione degli anziani. “Circa il 10% delle cadute determina danni gravi; di questi il 5% sono fratture. Nelle persone anziane circa il 95% delle fratture del femore sono causate dalle cadute; tra le persone che cadono riportando la frattura del femore circa la metà non riprendono più il cammino e il 20% muore entro 6 mesi”.6 Nel citato rapporto dell’NPSA relativo a 200.000 segnalazioni di cadute, si evidenzia che nei servizi di ricovero inglesi “ogni anno 530 pazienti subiscono una frattura del femore conseguente ad una caduta, altri 440 fratture in altre parti del corpo. In un’azienda sanitaria di 800 posti letto per acuti si verificano circa 24 cadute alla settimana e più di 1260 all’anno. I costi associati all’evento sono stimati in circa £92.000/anno per l’azienda. Sono stati identificati 26 pazienti morti come conseguenza della caduta, ma i dati sulla mortalità relativa alla frattura del femore, suggeriscono che altri 95 sono morti nelle settimane successive alla caduta”7. In base all’Istituto Canadese per l’Informazione sulla Salute le “cadute sono la prima causa di ricovero per trauma negli ospedali per acuti del Canada; esse rappresentano il 54,4% di tutte le ospedalizzazioni per cause traumatiche e il 75,7% di tutte le morti di pazienti ricoverati per cause traumatiche”.8 Oliver et al, nella recente revisione sistematica e metaanalisi affermano che “le cadute sono il più comune evento avverso negli ospedali e nelle strutture residenziali, quasi sempre colpiscono persone anziane fragili molte delle quali affette da demenza. Il 30% di cadute in ospedali e strutture residenziali determina un danno fisico e il 3-5% una frattura. Circa il 20% dei ricoveri negli ospedali riguardano fratture di femore di pazienti provenienti da strutture residenziali”.9 Le cadute possono anche portare a perdita di funzione, ansia, depressione, ostacoli alla riabilitazione, aumentata durata degenza, incapacità di ritornare a casa, contribuendo in tal modo a costi aggiuntivi sociali e sanitari.

5 WHO - What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Geneve: WHO. 2004 6 WHO - What are the main risk……………op……cit……….. 7 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and falls in hospital” - 2007 8 RNAO (Registered Nurses’ association of Ontario) Guidelines for “Prevention of Falls and Fall Injuries in the Older Adult” – 2005 9 Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses British Medical Journal - 2006

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Il contesto italiano Come riportato dal documento del GRC Regione Toscana,10 in Italia uno studio condotto nel 2000 presso l’Ulss 22 della Regione Veneto ha evidenziato che la frequenza delle cadute accidentali è pari allo 0,86% su tutti i ricoveri. Un altro studio condotto dall’A.O. S.Orsola Malpighi nel 2002 stima che le cadute accidentali si verificano nel 5% dei ricoveri nei reparti selezionati per lo studio e nell’1% circa del numero totale dei ricoveri del Presidio Ospedaliero. In Regione Lombardia il dato valutato nel 2004 è del 4,09 (su 1000 ricoveri ospedalieri, in tutte le Az. Ospedaliere della Regione). La Regione Toscana, nel citato documento, evidenzia che le sole cadute con danni (lesioni o decessi) sono gradualmente aumentate a livello regionale da 1012 nel 2003 a 1222 nel 2005, da 1 decesso nel 2003 a 5 decessi nel 2005. Sempre nel 2002, uno studio osservazionale condotto nell’arco di sei mesi nell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi di Firenze, ha osservato un’incidenza di cadute nei pazienti anziani ricoverati pari al 1,2% (dato in aumento rispetto alle due precedenti indagini retrospettive relative agli anni 2000-2001)11. Conclusioni: nell’analizzare i tassi di cadute nei diversi contesti e soprattutto nel fare raffronti occorre, secondo il report dell’NPSA, sempre considerare:

• “tipologia di pazienti assistita • le differenze tra i trattamenti e i servizi offerti dai diversi ospedali • il sistema in uso di segnalazione del fenomeno

Ospedali con tassi di cadute più alti della media possono avere un sistema di segnalazione migliore o assistere pazienti più a rischio”.12

5.3. I fattori di rischio Dalla letteratura esaminata risulta che le cadute hanno un’eziologia multifattoriale. “Sono stati descritti più di 400 separati fattori di rischio.”13 Ciò ha notevoli implicazioni in termini di riduzione del rischio come si evidenzierà nel successivo paragrafo. Secondo il citato documento dell’OMS i fattori di rischio si possono suddividono in due categorie:

A. fattori intrinseci al paziente B. fattori estrinseci relativi all’ambiente e alle attrezzature

A. fattori intrinseci al paziente

• anamnesi di precedenti cadute e/o ricovero causato da una caduta • età avanzata; l’incidenza delle cadute aumenta all’aumentare dell’età

10 GRC (Gestione Rischio Clinico) Regione Toscana “La prevenzione delle cadute in ospedale” 2007 11 Brandi A. et al “Indagine retrospettiva sulle cadute nei pazienti ricoverati in ospedale” in AIR Vol. 21 n. 3 - 2002 12 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and…….op……..cit……. 13 NICE “Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people” - 2004

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• farmaci assunti; secondo l’OMS le benzodiazepine sono associate con un aumento fino al 44% di rischio di frattura di femore e caduta nelle ore notturne. Aumento significativo del rischio anche per farmaci psicotropi, antiaritmici, digossina, diuretici e sedativi. Il rischio aumenta significativamente se una “persona assume più di 4 farmaci indipendentemente dal tipo. L’utilizzo di 4 o più farmaci è associato con un rischio di nove volte maggiore di alterazione cognitiva e paura di cadere”.14

• Patologie: circolatorie, polmonari croniche-ostruttive, depressione e artriti sono associate ad un aumentato rischio. L’incontinenza è anche frequentemente presente nelle persone che cadono

• Ridotta mobilità e alterata andatura; la debolezza muscolare è un fattore di rischio così come il deficit nell’andatura e nell’equilibrio; la difficoltà nell’alzarsi da una sedia è anche associata ad un aumento del rischio

• Abitudini di vita sedentarie; esse determinano, in una sorta di circolo vizioso, riduzione della forza e indebolimento muscolare che si somma a quello, di per sé fisiologico, legato all’invecchiamento

• Stato psicologico – paura di cadere; secondo l’OMS il 70% delle persone che sono cadute recentemente e circa il 40% di coloro che non riferiscono recenti cadute dichiarano di aver paura di cadere. La ridotta attività fisica e funzionale è associata alla paura e all’ansia di cadere. Si instaura un circolo vizioso per cui la persona, a causa della paura, tende a muoversi di meno con conseguenti danni da riduzione della mobilità e aumentato rischio di cadere.

• Deficit nutrizionale; un indice di massa corporeo al di sotto della norma è associato con un aumentato rischio di caduta. La carenza di Vitamina D è particolarmente comune negli anziani istituzionalizzati e può portare ad alterazioni dell’andatura, debolezza muscolare e osteoporosi.

• Deficit cognitivo; anche a livello modesto è associato ad un rischio aumentato di caduta. I residenti nelle RSA affetti da demenza cadono il doppio di quelli senza deficit cognitivi

• Problemi di vista; acuità, sensibilità al contrasto, campo visivo, cataratta, glaucoma sono fattori contribuenti al rischio di caduta così come le lenti bifocali o multifocali

• Problemi ai piedi; calli, deformità, ulcere, problemi alle unghie e dolore durante il cammino aumentano le difficoltà di equilibrio e il rischio di caduta. Le calzature adeguate sono fattori altrettanto importanti.

B. Fattori estrinseci relativi all’ambiente e alle attrezzature

In ambiente ospedaliero occorre considerare:

• Pavimenti (scivolosi, dislivelli, bagnati / presenza di cartelli durante il lavaggio)

• Corridoi (corrimano, larghezza, presenza di arredi ingombranti…) • Scale (corrimano, gradini con materiale antiscivolo) • Camere di degenza e bagni (dimensione minima a norma, apertura porta

verso l’esterno, luci diurne e notturne adeguate, interruttori visibili al buio, maniglie doccia/vasca, WC rialzabile)

14 WHO - What are the main risk factors for falls……….op………..cit…………….

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• Letti (altezza regolabile, spondine rimuovibili e adattabili in altezza, campanello di chiamata raggiungibile, ruote e freni funzionanti)

• Carrozzine (braccioli e poggiapiedi estraibili o reclinabili/ripiegabili, buona manovrabilità, ruote con freni agevolmente comandati, larghezza <70 cm, schienale basso – max cm 95 da terra)

• Ausili per la deambulazione adeguati Conclusione: occorre sottolineare, come rileva l’OMS, la difficoltà a determinare il rischio del paziente. Soprattutto nelle persone anziane infatti, la maggior parte delle cadute sono dovute alla combinazione di numerosi fattori e l’interazione tra essi è di cruciale importanza. Tuttavia dagli studi esaminati si può affermare che i fattori intrinseci sono più importanti nelle persone di 80 anni e oltre (più comune, in questo gruppo, la perdita di coscienza che sottende una condizione medica come causa della caduta); nelle persone invece sotto i 75 anni la caduta sembra maggiormente imputabile a fattori estrinseci. Molti studi hanno dimostrato che il rischio di caduta (sia in ospedale che a livello di comunità), aumenta con l’aumentare dei fattori di rischio. Il modello di Robbin (riportato nel documento dell’OMS) considera solo tre fattori:

• assunzione di più di 4 farmaci • debolezza alle anche • equilibrio instabile

ed evidenzia un rischio del 12% di cadere in persone che non hanno nessuno di questi fattori di rischio fino al 100% in coloro che presentano tutti i tre fattori. Nel report dell’NPSA, oltre che nella revisione sistematica di Oliver15 (autore della scala di rischio Stratify), i fattori di rischio più significativi nei pazienti ospedalizzati sono:

• cammino / andatura instabile • confusione / agitazione • incontinenza o necessità di usare frequentemente la toilette • anamnesi di precedenti cadute • assunzione di farmaci sedativi o pastiglie per dormire

15 Oliver D. et al “Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review” Age and Ageing 2004

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5.4. Strumenti di identificazione dei pazienti a rischio Strumenti di identificazione dei pazienti a rischio Tenuto conto di quanto evidenziato circa i fattori di rischio, non sorprende che “nessun strumento è stato validato in Europa per valutare il rischio di caduta nelle persone anziane sia a livello di comunità che nelle strutture degenziali”16; l’NPSA riafferma che “nessuno strumento di screening è stato rigorosamente validato nei diversi paesi e che ulteriori ricerche sono necessarie”.17 Esistono per altro numerosi strumenti che attribuiscono punteggi ai diversi fattori di rischio e, attraverso un punteggio finale, predicono se il paziente è a basso, medio o alto rischio di cadere. Questi strumenti sono stati oggetto di revisioni sistematiche. Solo 5 di essi sono stati testati per come sottostimano o sovrastimano il rischio di caduta, e solo due (Morse e Stratify) sono stati testati con gruppi diversi di pazienti al di fuori degli originali contesti di ricerca. “Anche il miglior strumento oggi disponibile sottostima o sovrastima il rischio di cadute. Ciò presenta importanti implicazioni in termini di appropriatezza nell’indirizzare le risorse quando lo strumento identifica come “pazienti ad alto rischio” coloro che non lo sono e viceversa considera “a basso rischio” pazienti che poi cadono. La revisione sistematica sottolinea anche che i punteggi di rischio di caduta sono disegnati per predire le cadute, ciò non è la stessa cosa che prevenirle con successo. I punteggi possono includere fattori di rischio non modificabili (p.e. età >80 anni) e non sempre includere fattori importanti come il trattamento con farmaci sedativi.”18 In sintesi i punti chiave contenuti nel report dell’NPSA basati sull’analisi dei dati afferiti al sistema nazionale di Incident Reporting oltre che sulla revisione sistematica della letteratura, sono:

• l’attribuzione di punteggi di rischio di caduta non è un aspetto essenziale della politica di prevenzione delle cadute

• una verifica diretta che identifichi e tratti fattori di rischio modificabili è maggiormente efficace

• anche il miglior strumento sottostimerà o sovrastimerà il rischio / previsione di caduta

• qualsiasi strumento si utilizzi è necessario testarlo nello specifico contesto di cura

• se si utilizzano strumenti di identificazione pazienti a rischio, è comunque necessaria una seconda valutazione per individuare fattori di rischio modificabili.

16 WHO - What are the main risk factors for falls……….op………..cit……………. 17 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and…….op……..cit……. 18 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and…….op……..cit…….

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5.5. La prevenzione Gli interventi di prevenzione devono tener conto del fatto che le cadute hanno un’eziologia multifattoriale e complessa e pertanto il messaggio principale che emerge da tutta la letteratura esaminata è che “interventi multifattoriali mirati sono più efficaci rispetto ad interventi volti a modificare un singolo fattore di rischio”.19 La recente revisione sistematica conferma quanto sopra: “vi sono evidenze per una modesta riduzione del tasso di cadute nel contesto ospedaliero derivanti da interventi multifattoriali e di riduzioni delle fratture di femore utilizzando i protettori dell’anca nelle strutture di lungodegenza. Vi sono evidenze insufficienti sull’efficacia di qualsiasi altro intervento in questi contesti”.20 Gli approcci alla prevenzione delle cadute devono essere personalizzati / individualizzati in quanto ogni paziente presenta fattori di rischio differenziati e interagenti. Secondo l’NPSA e l’OMS la prevenzione delle cadute deve essere bilanciata “con i diritti dei pazienti alla dignità, privacy, indipendenza, riabilitazione e le loro scelte rispetto al rischio che sono preparati ad affrontare. Un reparto dove mai nessun paziente cade è probabilmente un reparto dove nessun paziente recupera la sua indipendenza e ritorna a casa”21. Ciò è coerente con i dati del report NPSA rispetto alle circostanze in cui avviene la caduta a livello di ospedale: nella maggior parte dei casi il paziente stava camminando. Come sottolineato da Oliver nella recente revisione sistematica “la gestione del rischio deve essere bilanciata con il bisogno di promuovere / favorire l’indipendenza funzionale e con il rispetto dell’autonomia del paziente”22. Nelle linee guida esaminate23 si raccomanda una valutazione multidimensionale (oltre a quella ambientale), che includa:

• storia di precedenti cadute, circostanze e dinamica • andatura, equilibrio, mobilità e debolezza muscolare • farmaci assunti • rischio di osteoporosi • capacità funzionale percepita dalla persona anziana e della paura di cadere • eventuale deficit visivo • deficit cognitivi ed esame neurologico • incontinenza urinaria • esame cardiovascolare

19 WHO - What are the main risk factors for falls……….op………..cit……………. 20 Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and meta-analyses British Medical Journal – 2006 21 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and falls…...op……cit….. 22 Oliver D. et al Strategies to prevent falls and fractures in hospitals ………op………..cit………. 23 AHRQ Guideline “Fall prevention for older adults” – 2006 NICE (National Institute of Clinical Excellence) “Clinical practice guideline for the assessment and prevention of falls in older people” – 2004

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Gli interventi principali sono:

• Revisione / riduzione dei farmaci per le persone anziane che prendono 4 o più farmaci e in generale per quelli che assumono psicofarmaci

• correzione dei deficit visivi • Training per la forza e l’equilibrio • Incoraggiare la partecipazione delle persone anziane e dei loro familiari ai

programmi di prevenzione (informazione, negoziazione cambiamenti che la persona è disponibile a mettere in atto, considerare l’aspetto di paura di cadere ecc…)

• Gestione dell’incontinenza • La minimizzazione dell’allettamento durante il ricovero per pazienti anziani è

una misura pratica e realistica che ha implicazioni per la prevenzione delle cadute così come per altre complicazioni acquisite in ospedale

• Riduzione rischi ambientali L’NPSA, nel citato report, raccomanda che “ogni paziente a rischio di cadere riceva interventi diversificati per gli aspetti clinici e ambientali miranti a ridurre il rischio. In questo modo si possono ridurre il numero di cadute fino al 18%. Le raccomandazioni che l’NPSA formula alle aziende sanitarie sono le seguenti:

• accertarsi che le circostanze in cui la caduta ha avuto luogo siano descritte in maniera completa e con informazioni rilevanti sui moduli locali di segnalazione dell’evento

• analizzare e utilizzare i dati delle segnalazioni per apprendere quali fattori contribuiscono maggiormente al fenomeno dal microlivello di reparto fino all’intera azienda

• costituire un gruppo di prevenzione cadute con le appropriate figure professionali per intervenire sia sui fattori di rischio clinici che su quelli ambientali

• basare le politiche di prevenzione delle cadute sulle evidenze riportate in letteratura

• comprendere (nel caso si utilizzi uno strumento che attribuisce un punteggio di rischio), il grado di sottostima o sovrastima delle probabilità che un paziente cada e/o testare lo strumento per lo specifico contesto

• formare in maniera adeguata lo staff su come osservare, investigare, assistere e trattare pazienti che sono caduti”24

24 NPSA - The third report from the Patient Safety Observatory “Slips, trips and falls…...op……cit…..

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6. ISTRUZIONI OPERATIVE

PREMESSA: Il gruppo “cadute” UGR ha effettuato un’indagine relativa all’anno 2006 in tutti i contesti degenziali della ASL per quantificare il fenomeno cadute e analizzare le circostanze in cui l’evento si è verificato. Dall’analisi delle schede di segnalazione attualmente in uso sono emerse carenze in parte imputabili al compilatore e in parte ad items mancanti. Le istruzioni operative che seguono sono rivolte ad uniformare le modalità di gestione del paziente caduto e di segnalazione dell’evento.

6.1. La gestione del paziente caduto • Valutare se la persona ha riportato lesioni prima di mobilizzarla (ferite, traumi

cranici, dolori / traumi determinanti fratture) • Applicare protocollo BLSD in caso di perdita di coscienza (vedi

procedura………) • Tranquillizzare il paziente / posizionarlo in maniera appropriata e confortevole • Rilevare i parametri vitali: PA in clino ortostatismo (se possibile) • Comunicare al medico la caduta del paziente alfine di consentire una

tempestiva valutazione clinica • Predisporre il paziente per eventuali accertamenti diagnostici (RX..) • Discutere con la persona e/o i caregivers (in un momento appropriato), la

percezione dell’esperienza, valutando insieme i fattori che hanno determinato la caduta e l’eventuale intervento su fattori di rischio modificabili

• Informare la famiglia della caduta analizzando insieme i fattori di rischio modificabili e relativi interventi

• Documentare l’evento compilando la scheda di segnalazione • Sorvegliare la persona caduta per complicanze tardive in caso di trauma

cranico, frattura e paziente demente, confuso / disorientato • Attuare interventi volti ad ridurre i fattori di rischio modificabili in quanto il

paziente caduto è da ritenersi a rischio di ulteriore caduta

6.2. La segnalazione dell’evento • Tutte le cadute devono essere segnalate sull’apposita scheda (ALLEGATO

1) indipendentemente dal fatto che abbiano causato o meno un danno al paziente. Le segnalazioni sono di estrema utilità all’UGR per apprendere quali fattori di rischio contribuiscono maggiormente al fenomeno e attuare di conseguenza interventi mirati di riduzione del rischio

• Raccogliere informazioni complete avvalendosi per la descrizione della dinamica dei resoconti:

o del paziente (se possibile) o di altro/i pazienti che abbiano assistito alla caduta o di qualsiasi altro testimone (parente, personale di altri reparti)

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• compilare la 1° sezione scheda in tutte le sue parti nel più breve lasso di tempo immediatamente successivo all’evento; la compilazione va comunque effettuata dal personale medico e infermieristico presente in turno al momento dell’evento

• compilare la 2° sezione “follow-up” non appena in possesso dei referti accertamenti diagnostici (Rx, TAC…) nel caso siano stati eseguiti dal paziente

• riportare sulla scheda l’esito dei suddetti referti diagnostici • scrivere con calligrafia leggibile, se possibile in stampatello • inviare la scheda in Direzione Sanitaria solo quando anche la 2° sezione

“follow-up è completata • le Direzioni Sanitarie provvederanno a inviare formalmente, al più presto

possibile, ogni denuncia caduta all’u.o. Affari Generali per la denuncia cautelativa di sinistro alla compagnia assicuratrice

• informatizzare i dati contenuti nella scheda; le direzioni sanitarie provvederanno ad inserire i dati in apposito software (access) con cadenza mensile: entro il giorno 10 del mese successivo a quello dell’evento “caduta”

• analizzare i dati, elaborare report periodici e fornire feedback agli operatori • individuare interventi mirati di riduzione del rischio

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7. RESPONSABILITÀ

ATTIVITA’ MEDICO INF. COORD.

INFERM. OSS NOAI DS

UGR

Gestione del paziente caduto: primo soccorso – dinamica evento

X X

Gestione paziente caduto: valutazione clinica / danno, accertamenti

X

X

Discutere con il paziente la percezione dell’esperienza

X X

Informare la famiglia X

Compilazione scheda segnalazione

X X

Invio scheda segnalazione in DS e supervisione rispetto procedura

X

Informatizzazione dati scheda segnalazione

X

Analisi dei dati / report periodici /feed back agli operatori

X X X

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8. ACCESSIBILITÀ L’istruzione di lavoro è disponibile sul sito intranet aziendale nell’area “gestione del rischio”

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9. PARAMETRI DI CONTROLLO Corretta compilazione delle schede di segnalazione cartacee Informatizzazione dati contenuti nella scheda Report periodici UGR Report annuali da UGR a UU.OO.

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10. ALLEGATI SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE

1° sezione a compilazione infermieristica Ospedale________________________________________ U.O._________________________________________

Cognome _________________________________Nome_______________________Data di nascita___________ N. cartella clinica_________Data del ricovero__________Data evento “caduta”_________ Ora caduta_______ Giorno della settimana: 1 lunedì / 1 martedì / 1 mercoledì / 1 giovedì / 1 venerdì / 1 sabato / 1 domenica Turno: 1 Mattino 1 Pomeriggio 1 Notte

Testimoni presenti alla caduta

1 nessuno / il paziente era solo 1 altri pazienti 1 familiari 1 personale sanitario 1 altro

Il paziente è in grado di fornire informazioni sulla dinamica della caduta?

1 SI 1 NO (abitualmente confuso / disorientato) 1 NO (non ricorda)

Precedenti cadute durante l’attuale ricovero 1 nessuna 1 2° caduta 1 3° caduta 1 più di 3 cadute

Luogo della caduta

1 stanza 1 servizi igienici 1 scale

1 corridoio 1 ambulatorio 1 spazi esterni 1 altro

Modalità della caduta

1 caduto da posizione eretta 1 caduto da seduto: 1 comoda 1 carrozzina 1 sedia / poltrona 1 caduto dal letto: 1 con spondine 1 senza spondine 1 caduto dalla barella 1 altro

Meccanismo della caduta Dinamica dell’evento e/o attività che la persona stava svolgendo 1 inciampato 1 scivolato 1 perdita di forza/cedimento 1 perdita di equilibrio 1 perdita di coscienza 1 capogiro / svenimento 1 non rilevabile

1 camminava: 1 verso o dal bagno 1 in stanza 1 in corridoio 1 scendeva dal letto 1 saliva sul letto 1 si stava alzando o sedendo dalla sedia / poltrona / carrozzina / comoda 1 si stava trasferendo dal letto alla sedia o viceversa 1 stava utilizzando la toilette 1 stava effettuando l’igiene personale 1 si stava vestendo o svestendo 1 stava raggiungendo un oggetto 1 stava raggiungendo il campanello di chiamata 1 stava dormendo e/o cambiando posizione a letto 1 aspettava in barella 1 non rilevabile 1 altro

Firma infermiere _________________________________________________

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SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE

2° sezione a compilazione medica Cognome _____________________Nome____________________Data di nascita___________

Conseguenze caduta 1 con danno 1 senza danno

Sede del danno Tipo di danno Sede____________________

1 escoriazione 1 contusione 1 ematoma 1 ferita

1 distorsione 1 trauma cranico 1 frattura femore 1 altre fratture: specificare

Accertamenti diagnostici richiesti

1 nessuno 1 RX_________________________________________________ 1 TAC________________________________________________ 1 visita specialistica______________________________________

Trattamenti terapeutici effettuati a breve termine

1 nessuno 1 sutura 1 steristrips 1 medicazione 1 altro:

Terapia farmacologica in atto

1 sedativi del SNC 1 diuretici 1 ipotensivanti 1 antiaritmici

Il paziente assume più di 4 farmaci?

1 SI 1 NO

Note………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Firma del medico……………………………………….

FOLLOW-UP Necessità di follow-up dopo la caduta

1 SI 1 NO

Esito accertamenti diagnostici (riportare esito referto)

Firma medico

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11. GRUPPO DI LAVORO Hanno partecipato al Gruppo Operativo Prevenzione delle cadute: Dott. L. Baratto, Direttore U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale Dott.ssa A. Corbella, CPSE Infermiere - Responsabile Distretto 1 Dott.ssa A. Dell’Eva, CPSE Fisioterapista – coordinatrice fisioterapisti area ospedaliera D.ssa M. De Martini, DMO S.O. “Sant’Antonio” Recco Dott.ssa M. Di Gaetano, CPSE Infermiere – Servizio Qualità Dott.ssa S. Giacobbe, CPSE Infermiere - Coordinatrice Infermieristica S.O. “La Colletta” Dott. F. Piu, CPSE Infermiere - Coordinatore P.O. Nord Dott.ssa B. Rebagliati Coordinatore UGR

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