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pratiche indirette:cosa cambia dal 2016

Funzionalità e semplificazione di alcune procedure di rimborso

I n questi anni il Fondo e le asso-ciazioni territoriali di Manage-ritalia hanno svolto un’intensa

attività di monitoraggio sull’appli-cazione delle norme che discipli-nano i rimborsi indiretti. Da que-sta attività di “ascolto” sono sca-turite una serie di proposte volte a semplificare gli adempimenti in capo agli assistiti e a rimuovere gli ostacoli per una più fluida at-tività di liquidazione. L’auspicio è che le misure adottate portino a una funzionalità complessiva del-le procedure nell’interesse prima-rio degli assistiti e anche del Fon-do stesso, tenuto a ben gestire in logica di appropriatezza le risor-

se che appartengono alla collet-tività degli iscritti.

Terapie fisiche e riabilitative Il nomenclatore tariffario è

aggiornato e semplificato. Un nuovo modulo al posto dell’autorizzazione sanitaria o del diploma

Dal 1° gennaio 2016 il Fondo ag-giorna il nomenclatore tariffario e semplifica il rimborso delle presta-zioni fisiche e riabilitative: al posto della documentazione di volta in volta richiesta dalla precedente normativa (autorizzazioni sanita-rie, diplomi, titoli abilitanti…) viene introdotto il nuovo modulo P01/R

da far compilare alla struttura sa-nitaria o all’operatore professio-nale (fisioterapista, osteopata, chiropratico…) che ha effettuato le prestazioni. Il nuovo modulo de-ve essere utilizzato anche per i documenti di spesa datati 2015.

Perché il nuovo modulo e come compilarloOltre all’obiettivo di semplificare la procedura di rimborso (l’assen-za o la diversità di documentazio-ne da presentare per ciascun pro-filo professionale coinvolto erano infatti spesso causa di sospensione delle pratiche), il nuovo modulo riporta le diverse tipologie di pre-

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stazioni fisioterapiche così come sono ora previste nel nuovo no-menclatore del Fasdac. Sarà cura della struttura sanitaria o del singolo operatore professio-nale compilare il modulo nella parte di propria competenza, ri-conducendo analiticamente le prestazioni eseguite a quelle del nomenclatore del Fondo e speci-ficando per ciascuna di esse le sedute effettuate e il relativo im-porto. Ciò non solo al fine di evi-tare i numerosi errori interpretati-vi nelle diverse terminologie uti-lizzate, ma anche per colmare carenze informative in passato motivo di sospensione di una pra-tica (un “ciclo” di terapia di quan-te sedute era composto?) e velo-cizzare quindi la liquidazione del rimborso.Chi emette il documento di spesa deve inoltre compilare e firmare nell’ultima pagina la “Dichiarazio-ne di responsabilità” relativa al proprio profilo (struttura sanitaria o singolo operatore professiona-le). Se a effettuare le prestazioni fisioterapiche e riabilitative è stato un medico-chirurgo, è sufficiente che quest’ultimo apponga sempli-cemente la propria firma.Con la dichiarazione di responsa-bilità non è più richiesta la pre-sentazione della fotocopia dell’autorizzazione sanitaria, del diploma o del titolo abilitante dell’operatore.

Dove trovare il nuovo moduloIl modulo P01/R è facilmente sca-ricabile dal sito del Fondo (www.fasdac.it) o di Manageritalia (www.manageritalia.it). Può esse-re consegnato direttamente alla struttura sanitaria presso la quale

ci si è rivolti per le cure oppure può essere scaricato dal sito diretta-mente dalla stessa struttura o dall’operatore professionale al momento della fatturazione.

Come chiedere il rimborso?Il modulo per le fisioterapie deve essere sempre presentato unita-mente alla richiesta di rimborso per le cure mediche (modulo P01/M), sia nel caso in cui siano presenti le sole spese fisioterapiche sia nel caso in cui il rimborso riguardi altre spese (visite specialistiche, farma-ci, accertamenti diagnostici…).

Il rimborso dei ticket Un’unica modalità di presenta-

zione: la pratica semestraleFino ad oggi la normativa preve-deva, come è noto, due diverse modalità di presentazione al rim-borso delle spese sostenute per i ticket: una prima nell’ambito di una pratica ordinaria, contenen-te spese di diversa natura purché relative allo stesso assistito e al medesimo evento di malattia; la seconda nelle pratiche di soli ti-cket da raccogliere semestral-mente in deroga alle regole della soglia minima di spesa di 51,65 euro e dell’unicità dell’evento. Paradossalmente la doppia mo-dalità di presentazione dei ticket, anziché favorire ha generato cri-ticità attuative tali da suggerire una semplificazione della norma-tiva in favore della sola pratica semestrale in quanto preferita dagli assistiti.

Cosa cambia da gennaio 2016?Le spese relative ai ticket devono essere presentate al rimborso

esclusivamente in pratiche di soli ticket e secondo le scadenze pre-viste dalla normativa:– entro settembre, cumulando i

ticket pagati dall’1/1 al 30/6 dello stesso anno;

– entro febbraio, cumulando i ticket pagati dall’1/7 al 31/12 dell’anno precedente.

Per il rimborso è necessario:1) compilare correttamente il

modulo P01/T;2) fotocopia della documentazio-

ne di spesa;3) allegare quanto sopra al mo-

dulo di richiesta di rimborso per le cure mediche P01/M.

Pertanto i ticket non sono rimbor-sabili se inseriti in altre tipologie di pratiche.Ricordiamo che per “ticket” si in-tende la compartecipazione alla spesa per le prestazioni fornite presso il Servizio sanitario nazio-nale italiano. Qualsiasi spesa so-stenuta all’estero deve essere pre-sentata con una richiesta di rimbor-so ordinaria.

Il rimborso dei farmaci Sul modulo la data di ogni scon-

trinoLa necessità di acquisire agevol-mente con modalità automatizza-te il momento in cui è stata soste-nuta la spesa (data dello scontrino della farmacia) ha imposto una piccola modifica del modulo P01/F da utilizzare per la richiesta di rimborso.Alla prima pagina che riporta i dati dell’assistito, devono essere allegate tante seconde pagine quanti sono gli scontrini, avendo cura di indicare in alto a destra del modulo la data dello scontri-no stesso.

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Ricordiamo di applicare negli ap-positi spazi e nel verso corretto solo le fustelle, riportanti i codici a barre, relative a quello scontrino.

Come chiedere il rimborso dei farmaci?Il modulo per i farmaci deve es-sere presentato unitamente alla richiesta di rimborso per le cure mediche (modulo P01/M) o den-tarie (modulo P01/D) contenenti eventuali altre spese – da racco-gliere e presentare al rimborso nel noto termine di sei mesi – relative allo stesso assistito e al medesimo evento di malattia. Secondo la normativa generale di rimborso, a tale modulo dovrà essere allegata la documenta-zione di spesa e sanitaria come la prescrizione medica e la dia-gnosi.Per le spese per farmaci sostenute

con data fattura 1 gennaio- 31 dicembre di ciascun anno;

– il rimborso può essere ricono-sciuto anche sulla base di fattu-re di acconto in più tranche nell’anno nel limite degli 800 euro (in precedenza era invece necessario attendere la fine del trattamento ortodontico);

– come per la generalità delle pratiche, occorre rispettare il termine di sei mesi per la pre-sentazione dei documenti di spesa all’associazione Mana-geritalia.

Il rimborso delle cure odontoiatriche Documentazione diversa in ba-

se alla tipologia di prestazioneInsieme al modulo per la richiesta di rimborso (modulo P01/D) il Fon-do ha sinora richiesto per alcune prestazioni, in alternativa, la certi-ficazione di conformità, la docu-mentazione radiografica o foto-grafica dei lavori effettuati. L’esperienza di questi anni ha evi-denziato che non sempre la docu-mentazione presentata era idonea a dimostrare i lavori eseguiti, so-prattutto in caso di non corrispon-denza con quanto indicato dall’o-dontoiatra nel modulo. Di qui la necessità da parte del Fondo di sospendere le pratiche e di richie-dere agli assistiti una documenta-zione aggiuntiva più probante con inevitabile allungamento dei tempi di liquidazione.Dal 1° gennaio 2016 il modulo per la richiesta di rimborso è sta-to aggiornato: il tipo di documen-tazione da presentare (certifica-zione di conformità, documenta-zione radiografica o fotografica) è ora indicato univocamente per

all’estero (Citta del Vaticano, San Marino ecc.) non è necessario pre-sentare il modulo P01/F.

Il rimborso del trattamento ortodontico Fa fede la data del documento

di spesa. Contributo erogabile in più tranche

Come è noto, il Fondo riconosce per un massimo di tre anni per la stessa persona un contributo di 800 euro l’anno per il trattamento ortodontico, sia mobile sia fisso.Anche in questo caso, al fine di venire incontro alle esigenze ope-rative degli assistiti e rimuovere frequenti motivi di incomprensione che davano luogo a sospensione delle pratiche, la normativa è stata semplificata:– il contributo è riconosciuto per

un massimo di 800 euro l’anno. A tal fine fanno fede le spese

1° esempio Fattura acconto 12/2/2016: € 1.000 - rimborso € 800 (raggiungimento massi-

male 2016) Fattura saldo 16/5/2016: € 500 - nessun rimborso

2° esempio Fattura acconto 12/2/2016: € 500 - rimborso € 500 (immediato) Fattura saldo 16/5/2016: € 500 - rimborso € 300 (raggiungimento massimale

2016)

3° esempio Fattura acconto 12/2/2016: € 2.000 - rimborso € 800 (raggiungimento massi-

male 2016) Fattura saldo 10/3/2017: € 500 - rimborso € 500 (fa fede la data della fattura

anche se relativa al medesimo trattamento ortodontico - imputazione al massi-male 2017)

4° esempio Fattura saldo 12/2/2016: € 2.000 - per il periodo 2016-2017 - rimborso

€ 800 (raggiungimento massimale 2016; la stessa fattura non può essere ripre-sentata per ottenere il contributo per il 2017).

eseMPi Di RiMboRso Del TRaTTaMenTo oRToDonTiCo

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ciascuna prestazione. Ad esem-pio, per la prestazione “381-In-cappucciamento diretto della polpa” è richiesta la sola fotoco-pia delle radiografie o stampa delle immagini contenute su sup-porto digitale mentre per la pre-stazione “51-Perno moncone fu-so endocanalare ad elemen-to….” è richiesto il solo certificato di conformità dei dispositivi den-tali (in precedenza la scelta del tipo di documentazione per quel-le stesse prestazioni era rimessa all’odontoiatra).ai fini della richiesta di rimborso è quindi importante che ciascun as-sistito richieda al proprio dentista la documentazione indicata nel modulo P01/D in corrispondenza di ciascun lavoro effettuato e la presenti all’associazione Mana-geritalia secondo le indicazioni riportate nel modulo.

Prestazioni professionali sanitarie Il nomenclatore tariffario è ag-

giornato e semplificato. Un nuovo modulo al posto dell’autorizzazione sanitaria o del diploma

Si tratta delle prestazioni rese da particolari operatori professionali quali l’infermiere, il logopedista, il podologo, l’ostetrica, …Analogamente a quanto è stato illustrato sopra per le terapie fi-siche e riabilitative, il Fondo ha aggiornato e semplificato il no-menclatore tariffario ed è stato introdotto un nuovo modulo P01/s per la richiesta di rimbor-so in sostituzione delle autorizza-zioni sanitarie o dei diplomi o titoli abilitanti precedentemente richiesti.

Operativamente valgono le mede-sime indicazioni fornite sopra per le terapie fisiche e riabilitative.

Visita medica con prestazioni specialistiche A fatturare è il medico: non è

più richiesta la prescrizione medica e la diagnosi

Accade di frequente che la visita medica sia contestualmente ac-compagnata da un accertamento diagnostico eseguito dallo stesso specialista (ad esempio, visita car-diologica + ECG; visita ginecolo-gica + pap test; …).nel caso in cui la fattura sia rila-sciata dal medico, il Fondo non richiede più la prescrizione e la diagnosi. Diversamente (la fattu-ra è emessa dalla struttura sani-taria) occorre la prescrizione e la diagnosi.

Revisione di un rimborso 90 giorni per chiedere motiva-

tamente la revisionePer dare certezza agli iscritti e al Fondo circa i tempi per poter con-testare il rimborso o la reiezione di una pratica, è stato introdotto il termine di 90 giorni per la pre-sentazione della domanda di re-visione. I 90 giorni decorrono dalla data della comunicazione. È necessario che la richiesta di revisione sia presentata all’asso-ciazione Manageritalia e sia det-tagliatamente motivata.

Ricoveri riabilitativi Il nomenclatore si arricchisce

di un nuovo livello di assistenzaL’attenzione del Fondo a erogare prestazioni appropriate ha sugge-rito l’inserimento di questo nuovo livello di assistenza. Si tratta di quel

particolare tipo di ricovero con fi-nalità riabilitative necessario dopo il superamento della fase acuta, quale un ictus o un intervento orto-pedico. Rispetto a quello ordinario, il ricovero riabilitativo ha una mino-re intensità di cura, concentrandosi sulle prestazioni specifiche volte al recupero dello stato di salute.

Le altre misure (in sintesi)Dirigenti “over 85” - possono pre-sentare le richieste di rimborso in deroga alla regola generale dell’u-nicità dell’evento di malattia.Visite psichiatriche - il numero di visite ammesse è portato da 3 a 6 l’anno, fermo restando la misura del rimborso di 90 euro (senza applicazione della detrazione fis-sa di 51,65 euro). La prescrizione e la diagnosi devono essere pre-sentate una sola volta l’anno (in precedenza erano richieste in ogni pratica).Psicoterapie - il numero di sedute ammesse è portato da 50 a 70 l’anno, fermo restando la misura del rimborso di 35 euro (senza applicazione della detrazione fis-sa di 51,65 euro).accertamenti diagnostici in de-genza - la richiesta di rimborso deve essere accompagnata dal dettaglio degli accertamenti dia-gnostici effettuati dalla struttura sanitaria durante il ricovero.

ImPoRTAnTe

Tutta la documentazione inviata non sarà conservata dal Fondo dopo la sua lavorazione. Si rac-comanda, pertanto, di trasmet-terla soltanto in fotocopia.