Fumo prima della e durante la gravidanza

Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Aggiornamento Marzo 2014

Obiettivi didattici

Al termine di questa sessione i discenti dovranno essere in grado di:1. sapere qual è la raccomadazione relativa al fumo di sigaretta da dare

a tutte le donne in età fertile, alle donne fumatrici che iniziano una gravidanza, e a tutte le coppie che desiderano avere dei figli;

2. conoscere le basi principali su cui si fonda l’evidenza della raccomandazione;

3. conoscere quali sono i principali esiti avversi della riproduzione associati al fumo materno e paterno in gravidanza e prima del suo inizio;

4. saper indicare l’entità della frazione e del numero degli esiti attribuibili, nella popolazione, al fumo in gravidanza e prima della gravidanza;

5. sapere se vi sono evidenze sull’efficacia di interventi rivolti a limitare l’esposizione al fumo passivo.

Raccomandazione

• Tutte le donne in età fertile che fumano vanno

incoraggiate a smettere di fumare, soprattutto

in vista di una gravidanza, attraverso una

breve sessione di counseling anti-fumo oppure

consigliando un intervento presso centri

specialistici

L’evidenza degli interventi

1. Interventi per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza

2. Interventi farmacologici per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza

3. Colloqui motivazionali per smettere di fumare 4. Farmacoterapia e interventi comportamentali

per smettere di fumare

Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare in gravidanza

• Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009)

• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto– Tipi di intervento:

• Terapia cognitivo-comportamentale, strategie di interviste educative e motivazionali

• Interventi basati su fasi di cambiamento (con utilizzo di vari tipi di media)• Feedback dello stato di salute fetale o misure dei sottoprodotti del fumo di

tabacco nella madre• Ricompense e incentivi per smettere di fumare• Terapie farmacologiche• Altre strategie, inclusa l’ipnosi

Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare in gravidanza

• Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009)

• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto– Migliori risultati (24% smette) con una ricompensa e

supporto sociale (4 RCT)• Il rischio di basso peso si riduce del 17%(5-27%)• Il rischio di parto pretermine si riduce del 14% (2-26%)• Nessuna differenza per ricovero in NICU, VLBW, natimortalità,

mortalità perinatale o neonatale (potenza limitata)

Interventi farmacologici per aiutare a smettere di fumare in gravidanza

• Revisione Cochrane di 6 studi (1.745 donne), 4 NRT (nicotine replacement therapy) vs placebo e 2 studi NRT + supporto comportamentale vs solo supporto comportamentale (Coleman et al, 2012)

• Nessuna differenza statisticamente significativa; RR 1.33 (0.93-1.91)– 4 trials vs placebo (1.524 donne): RR 1.20 (0.93-1.56)– 2 trials senza placebo (221 donne): RR 7.81 (1.51-40.35)

• Nessuna differenza per: aborti, natimortalità, prematurità, peso alla nascita, basso peso, ricovero in NICU, morte neonatale

Colloqui motivazionali (CM) per smettere di fumare

• Revisione Cochrane di 14 RCTs (>10.000 fumatori). 1-4 sessioni, ognuna della durata di 15-45 m’. 12 trials con telefonate di supporto e materiale di autoaiuto (Lai et al, 2010)

• CM a confronto con brevi avvisi o cure usuali. Interventi effettuati da medici di famiglia, infermieri, consulenti

• Effetto modesto ma statisticamente significativo; RR 1.27 (1.14-1.42)– Analisi per sottogruppi:

• Medici di famiglia, RR 3.49 (1.53-7.94)• Consulenti, RR 1.27 (1.12-1.43)• Sessioni >20 m’, RR 1.31 (1.16-1.49)

Interventi comportamentali oltre a farmacoterapia per smettere di fumare

• Revisione Cochrane di 38 studi (>15.000 fumatori). Tutti i partecipanti ricevevano farmacoterapia + quantità e qualità variabili di supporto comportamentale (Stead e Lancaster, 2012)

• No donne in gravidanza• RR 1.16 (1.09-1.24)• Maggiore effetto se almeno 4 sessioni di supporto, RR 1.25

(1.08-1.45), o se tutte le sessioni si svolgevano per via telefonica, RR 1.28 (1.17-1.41)

L’evidenza del rapporto tra fumo in gravidanza ed esiti avversi della

riproduzione

Rischio di complicanze della gravidanza (1) per donne fumatrici e non fumatrici

Esiti x 1000 non fumatrici

Esiti x 1000 fumatrici

Aumento % di rischio

Infertilità (2)

(Augood et al, 1998) 50 71 + 42%

Gravidanza ectopica(Castles et al, 1999) 13 23 + 77%

Placenta previa(Castles et al, 1999) 6.6 10,4 + 58%

Distacco di placenta(Ananth et al, 1999) 9 18 + 100%

Rottura prematura delle membrane (PROM)(Castles et al, 1999)

13.5 23 + 70%

(1) Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).

(2) Considerata solo l’infertilità femminile, circa un terzo di quella totale (da cause femminili, maschili e sconosciute).

Rischio di esiti neonatali (1) per donne fumatrici e non fumatrici

Esiti x 1000 non fumatrici

Esiti x 1000 fumatrici

Aumento % di rischio

Nati morti(Flenady et al, 2011) 2.8 3.8 + 36%

Nati pretermine(Shah & Bracken, 2000) 68 86 + 27%

Nati SGA(McCowan et al, 2010) 2 100 170 + 70%

Malformazioni 3

(Hackshaw et al, 2011) 11.4 14.5 + 27%

(1) Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).

(2) Riferito alle nove malformazioni associate al fumo: cardiopatie congenite, ipo-agensie degli arti, piede torto, cranio sinostosi.

(3) Studio di coorte prospettico.

Rischio di esiti post-neonatali (1) per figli di donne fumatrici e non fumatrici

(1) Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).

Esiti x 1000 non fumatrci

Esiti x 1000 fumatrici

Aumento % di rischio

Morte improvvisa del lattante (SIDS)(Mitchell & Milerad, 2006)

0.1 ≈ 0.4 + 300%

Obesità infantile(Ino, 2010) 120 180 + 50%

Asma età ≤2 anni(Burke et al, 2012) 90 166 +85%

Linfoma non Hodgkin(Antonopoulos et al, 2011) 0.0094 0.0115 + 22%

Frazione attribuibile % N. esiti/anno attrib.

Infertilità 8,1 3438Gravidanza ectopica 13,3 1249Placenta previa 10,4 524Distacco di placenta 9,1 466PROM 6,5 522Nati morti 3,5 59Nati pretermine 2,6 1049Nati SGA 6,5 3729Malformazioni 5,1 321SIDS 23,1 66Obesità infantile 4,8 3257Asma (0-10 anni) 6,2 3176NHL (0-14 anni) 2,2 2

Esiti avversi della riproduzione per anno attribuibili al fumo in gravidanza in Italia

Dove reperire i dati sulla frequenza del fumo nelle donne in età fertile in Italia

Fumo di sigaretta tra 14 e 44 annidata warehouse ISTAT; banche dati e sistemi informatici dell'ISTAT, dall’indagine multiscopohttp://www.istat.it/it/prodotti/banche-dati http://dati.istat.it/

Donne residenti 14-44 annihttp://demo.istat.it/pop2012/index.html

Quante donne fumano?

• In Italia circa 20 donne su 100 fumano poco prima di iniziare una gravidanza

• Circa la metà smette di fumare appena sa di essere incinta

• Altre riducono il numero di sigarette credendo che ciò sia meno nocivo per il feto

Non solo la madre, anche il padre!

• Aumentato rischio di impotenza (Grant et al, 2013)

• Riduzione del numero degli spermatozoi (Soares & Melo, 2008)

• Spermatozoi con danno genetico ed epigenetico• Ad es., i figli di padri fumatori hanno un rischio aumentato di

ALL (OR 1.25 preconcezionale, - Liu et al 2011 -), non attribuibile al fumo passivo materno in gravidanza, ma al danno epigenetico causato agli spermatozoi.

Ricorda ancora!• Effetto dose-risposta (1)

• Ritardo concepimento• Deplezione follicolare• Basso peso neonatale (<2500 g)• Crescita fetale limitata• SIDS• Possibile ritardo cognitivo del bambino• Sovrappeso e obesità

• Anche il fumo passivo! In particolare:• Natimortalità• Malformazioni• Basso peso neonatale

• Nei figli• Subfertilità e infertilità in età adulta• Figli «programmati» a fumare

Sono efficaci gli Interventi per ridurre l’esposizione al fumo passivo ?

335

1044

356

Counseling4-8 sedute 35-45’ ciascuna

Eleggibili, afro-americane, svantaggiate

Fumo attivo no e fumo passivo si hanno partecipato allo studio

Cure Standard

PN < 2.500 9.5% 13.5% P=0.11PN < 1.500 0.4 3.1 P=0.02EG < 37 sett 11.6 13.5% P=0.49EG < 34 sett 1.4 5.6 % P=0.01

El-Mohandes Pedatrics 2010

Domande

Carlo CorchiaGià Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma

icbd@icbd.org