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16 – 18 maggio 2013

Controlli materni durante la

gravidanza

Dott. S. Pignata

I.R.C.C.S. Fondazione “G. Pascale”

Napoli

Caravaggio 16 – 18 maggio 2013

Epidemiologia

• Il cancro complica 1/1.000 gravidanze

• Causa di 1/3 delle morti durante la gravidanza

• Incidenza in incremento: maternità tardiva

Incidenza in età

riproduttiva

Breast Cancer 30%

Lymphoma 10%

Leukemia 23%

Melanoma 30%

Cervix 35%

Ovary 15%

Bone/soft tissue tumors

25%

Thyroid 50%

American Cancer Society, Facts and Figures, 1995

ESMO Guidelines Working Group.Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v266-73.

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Quali le differenze in gravidanza ?

• Ormonali

• Metaboliche

• Emodinamiche

• Immunologiche

• Vascolari

• Età

• Ereditarietà (ca. mammario ed ovarico)

Pochi casi - Esperienze aneddotiche

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Considerazioni generali

• Ritardo diagnostico è frequente.

• Ritardo terapeutico: Se diagnosticato nel primo trimestre: fino a 28 settimane

Se diagnosticato nel secondo trimestre: fino a 22 settimane

Se diagnosticato nel terzo trimestre: fino a 10 settimane

• Difficile gestione:

Preservare attività riproduttiva

Proteggere il

feto

Salvaguardare

la vita della madre

Prognosi sfavorevole

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Considerazioni generali

• Interruzione di gravidanza

• Vitalità fetale

• Rischio materno / compromissione della fertilità

• Prognosi globale della gravida

• Problematiche etico-religiose, legali, sociali

• Costi e spesa sanitaria

• Altro….

Berman, DiSaia & Tewari. Ch 58, Maternal-Fetal Medicine, 5th Ed, Creasy & Resnik (eds), 2004

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Considerazioni generali

Chemioterapia

ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v266-73.

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Considerazioni generali

Chemioterapia

ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v266-73.

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Considerazioni generali

Esposizione a radiazioni

Diagnostica • Evitare irradiazione pelvica non

necessaria • RMN senza m.d.c. da preferire

quando possibile • Mammografia con schermatura

addome: basso rischio

Terapeutica • Elevata incidenza di aborti ed

anormalità fetali • Danni: - dose - dipendenti - trimestre-dipendenti

Tewari Ch 16, Clinical Gynecologic Oncology, 7th Ed, DiSaia & Creasman (eds) 2007

Incidence of Abnormalities and of Prenatal & Neonatal Death in Mice given 200 cGy Radiation

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Considerazioni generali

Esposizione a radiazioni

Tewari Ch 16, Clinical Gynecologic Oncology, 7th Ed, DiSaia & Creasman (eds) 2007

Rischio ed effetti radiazioni ionizzanti sull’utero Dose to Fetus

KUB 200 millicentigray

B.E. 450-900

CXR 1

CT Scan 900

IVP 600

L/S Scan 275-725

Lung Scan 370

Pelvic X-ray 210

UGI Series 170-330

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Considerazioni generali

Markers tumorali

Tewari Ch 16, Clinical Gynecologic Oncology, 7th Ed, DiSaia & Creasman (eds) 2007

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Gravidanza e carcinoma mammario

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Epidemiologia

• 2-3° tumore più frequente in gravidanza

• 1/3.000 gravidanze

• Età media alla diagnosi 32-38 anni

• Incidenza <40 anni nel 20% dei casi

• Più frequente ad un anno dal parto

Saunders, JM Soc Med 1993; 86: 162-5

NCI: www.cancer.gov 2011

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Biologia Prevalenza di:

Istotipo duttale infiltrante

Nodulo di grosse dimensioni alla diagnosi

Invasione linfovascolare (positività linfonodale 60-90%)

Istotipo indifferenziato (G3)

ER - ; PgR – (<30%)

Her-2/neu iperespresso (28-58 %)

Middleton LP. Cancer 2003; 98: 1055-1060.

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Problematiche

• Ritardo diagnostico di 5 - 15 mesi dall’insorgenza dei

sintomi.

• Diagnosi in stadio avanzato rispetto alla popolazione

generale

Cause

Cambiamenti fisiologici della mammella in

gravidanza ed allattamento possono ostacolare la diagnosi

Riluttanza della madre ad effettuare biopsie

prima del parto

NCI: www.cancer.gov 2011 Clark et al. Clin Oncol. 1989

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Diagnosi e stadiazione

Diagnosi Esame clinico

US Mammografia FNAC FNAB RMN mammella

Standard X X X X X X

Gravidanza X X Rischio basso con

schermatura addome

NO Rischio falsi

positivi

X ?

Stadiazione RX torace Ecografia

addomino-pelvica

TAC con m.d.c.

RMN addome

pelvi

Scintigrafia ossea

LNSB

Standard X X X X X X

Gravidanza SI

schermatura addome

X NO

Elevato rischio teratogeno

SI Solo se senza m.d.c.

NO Elevato rischio

teratogeno

NO Preferire

linfoadenectomia

Yang WT. Radiology 2006; 239: 52-60. Sechopoulos I. Radiology 246: 2007; 434-443. Doyle S.Clinical Radiology 2009; 64: 857-871.

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Trattamento

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Interruzione gravidanza

• Raccomandata 1950-1960

• Aborto non prolunga sopravvivenza

Petrek J.A. Cancer. 1991 Feb 15;67(4):869-72.

Da considerare nei casi di:

Malattia metastatica

Malattia avanzata a prognosi molto sfavorevole

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Stensheim H. J Clin Oncol 2009; 27: 45-51.

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Gravidanza e carcinoma della cervice uterina

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Caratteristiche generali • Il più comune tumore ginecologico in gravidanza

• 1-13/10.000 gravidanze

• 25% carcinomi cervicali diagnosticati < 36 anni

• 30% dei carcinomi cervicali sono diagnosticati in età riproduttiva • Gravidanza ed alterazioni epitelio cervicale:

Alta incidenza di displasia cervicale

CIN3 1.3/ 1.000 gravidanze

Ca. invasivo 1/ 2.200-8.333 gravidanze

SOPRAVVIVENZA GLOBALE NON INFLUENZATA DALLA GRAVIDANZA

Selleret L. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008; 37 (suppl 1): S131–38.

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Screening

• PAP test: 1. diagnosi 2. 8 settimane dal parto:

Scrape esocervicale

Maggior rischio con Tampone/brushing endocervicale.

HPV test

• Minore accuratezza del PAP test in gravidanza per elevata incidenza di falsi

negativi:

Sanguinamento-infiammazione

Difficoltà identificazione della giunzione squamo-colonnare (S.C.J.)

Difficoltà a visualizzare la cervice

Assenza di cellule endocervicali

Philippe Morice, Lancet 2012; 379: 558–69

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Diagnosi e Stadiazione

Diagnosi Esame clinico Biopsia cervicale

Standard X X

Gravidanza X X

Stadiazione Esame clinico

RMN addome e pelvi

RX torace

Cistoscopia Rettoscop

ia

18-FDG PET

Biopsia linfonodale

Standard X X X X X X X

Gravidanza X

SI Solo se senza m.d.c.

SI Solo con

schermatura

addome

X X NO X*

*rischio falsi positivi. Iperplasia può mimare condizione metastatica Zanetta G. Int J Gynecol Cancer 1998; 8: 265–69. Zanotti F. J Nucl Med 2010; 51: 803–05.

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Trattamento FRENCH RECOMMENDATIONS* European Consensus Meeting Guidelines **

Stadio < 18-22 sett. di gestazione

>18-22 sett. gestazione II trimestre

IB1 • Linfoadenectomia pelvica

laparoscopica

- se LN + CT/RT post partum

- se LN - follow up fino a maturità

fetale con RMN se SD, trattamento

post partum

• Parto a termine

• Discussione caso per caso

a. Follow up fino a maturità fetale con RMN Se non

PD trattamento post partum

b. Linfadenectomia:

LN+ trattamento CT/RT

LN –

-NACTtrachelectomia post partum

- trachelectomia in gravidanza

a. Linfoadenectomia:

LN+ trattamento CT/RT

LN –

- NACTtrachelectomia o

conizzazione post partum

- Trachelectomia in gravidanza

b. IB1 Bulky (2-4cm):

-Linfoadenectomia

LN –

- CT

- Trachelectomia durante o post partum

- NACT Linfoadenectomia

LN + trattamento standard CT/RT

IB2-II-III •CT/RT post partum • CT/RT dopo parto cesareo (a maturità fetale avvenuta) + linfoadenectomia para-aortica

• NACT

• NACT trachelectomia post partum

• CT/RT linfoadenectomia post partum

• Isterectomia radicale o CT/RT nei non

responders a NACT

*French Working Group on Gynecological Cancers in Pregnancy. Int J Gynecol Cancer 2009; 19: 1638–41. **Amant F. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting.

Int J Gynecol Cancer 2009; 19 (suppl 1): S1–12.

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In conclusione…

• Sopravvivenza globale sovrapponibile alle pazienti non

gravide a parità di stadio

• Stadio I: trattamento standard.

• Prognosi correlata al periodo gestazionale (migliore nel I

rispetto al III trimestre)

• La modalità del parto non inficia sulla sopravvivenza della

madre

Tassi di guarigione proporzionali allo stadio di malattia: • Stadio I 80-90% • Stadio II 60-80% • Stadio III 50%

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Gravidanza e carcinoma ovarico

Caratteristiche generali • Incidenza variabile:

Masse ovariche: 1/500 gravidanze

Neoplasie ovariche (benigne-maligne): 1/1.000 gravidanze

Carcinomi ovarici: 1/10-25.000

• Tipologie di masse ovariche in gravidanza:

Non-neoplastiche (33%) – Cisti luteinica/ follicolare

Neoplasie – Benigne (63%) - Dermoide (36%)- Cistoadenoma Sieroso (17%) – Cistoadenoma

Mucinoso (8%)

Neoplasie – Maligne (5%) – Basso potenziale di malignità (3%) - Adenocarcinoma (1%)

Tumori germinali (1%)

Altri (2%)

Distribuzione dei tumori ovarici in gravidanza per istologia

Bakri YN. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 90: 87-91.

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Problematiche • Marcatori tumorali:

B-HCG, AFP, CA-125 livelli elevati durante la gravidanza. Rischio di falsi positivi.

CA-125 normalizzazione dopo il I trimestre di gravidanza.

• Paure della paziente

(legate all’osservazione di masse ovariche, allo sviluppo di complicanze..)

• Complicanze legate alla presenza di massa ovarica:

Dolore severo (25%)

Torsione (10%) con dolore-nausea-vomito; VIII-XVI sett. di gestazione con rapido accrescimento

uterino (60%); involuzione post-partum (40%)

Emorragia (10%): rottura del corpo luteo; tumore a cellule germinali

Rottura/ disseminazione tumorale (10%)

Malpresentazione fetale

Mascolinizzazione del feto di sesso femminile: - luteoma gravidico - tumore a cellule di Sertoli-

Leydig

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Diagnosi e stadiazione

Diagnosi Esame clinico US TAC con m.d.c. RMN addomino -

pelvica Ca125

Standard X X X X X

Gravidanza X

SI

1. Diametro

2. Morfologia

3. Malattia extra-

ovarica

4. Color doppler

NO Elevato rischio teratogeno

SI

1. I trim.

2.II-III trim.

3.Post-partum

4. Post-partum

(12set)

Stadiazione RX torace Ecografia addomino-pelvica TAC con m.d.c. RMN

addomino-pelvica

Standard X X X X

Gravidanza SI

schermatura addome X

NO Elevato rischio teratogeno

SI

Marret H. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149: 18–21. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, Sep. 2004.

Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104: 647–51.

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FATTORI CONDIZIONANTI IL TRATTAMENTO:

1. Dimensioni tumorali (radiologica –esplorazione chirurgica)

2. Sottotipo istologico

3. Stadio FIGO

4. Periodo gestazionale

5. Desiderio della paziente

Yong-Soon K. J Korean Med Sci 2010; 25: 230-4

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Management CHIRURGIA

• Indicazioni:

Massa ovarica persistente >XVI sett. gestazionale

Diametro >6cm

Struttura complessa

Ascite

• Timing:

Sì se la massa ovarica è fortemente sospetta per neoplasia Nel periodo più sicuro della gestazione (?)

Sì se la massa ovarica è debolmente sospetta per neoplasia Fino al II trimestre (XVI-XVIII settimana)

Mancanza di evidenze che attestino rischio di chirurgia nel I trimestre

Sconsigliata nel III trimestre ( alto rischio di parto prematuro)

• Tipologia:

STADI PRECOCI - TUMORI BORDERLINE - GERMINALI: chirurgia conservativa - annessiectomia monolaterale con

stadiazione appropriata

STADI AVANZATI- TUMORI EPITELIALI INVASIVI: isterectomia e salpingo-ooforectomia bilaterale +

omentectomia-bopsie peritooneali-rimozione impianti peritoneali + biopsie linfonodali

Dudkiewicz J. Ginekol Pol 2002; 73: 342-5.

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Management CHEMIOTERAPIA:

• Indicazioni: trattamento chemioterapico standard

• Timing:

II – III trimestre (rischio di malformazioni fetali sovrapponibile alla popolazione generale)

Philippe Morice, Lancet 2012; 379: 558–69

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In conclusione…

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Gravidanza post trattamento • Attesa di 1-3 anni dal termine della CT

• Fattori da considerare:

1. Ridotta riserva funzionale fertile post trattamento (infertilità /menopausa iatrogena)

2. Valutazione stato di salute della madre (sequele post CT/ RT)

3. Sopravvivenza libera da malattia sufficiente per considerare la possibilità di una gravidanza

• Quali i rischi per una gravidanza dopo neoplasia ?

1. Non è necessaria diversa gestione del periodo gravidico: assenza di evidenze

2. Considerare

danno d’organo post terapia (cardiotossicità per regimi con antracicline ECG –Ecocardiogramma basale e stretto monitoraggio fetale).

Stato psichico

Prosecuzione del follow up indipendentemente dallo stato gravidico.

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Available data show no adverse effect on survival of pregnancy after a diagnosis of breast cancer BUT….

… there are not prospective studies

Healthy mother effect

Pregnancy after breast cancer and prognosis

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16 – 18 maggio 2013

Importanza di un team multidisciplinare

• Ginecologo

• Neonatologo

• Chirurgo generale

• Radioterapista

• Oncologo medico

• Genetista

• Psicologo