29Fratture distali del radio e dellavambraccio in et pediatricaKenneth J. Noonan, MD, e Charles T. Price, MDSommarioLe fratture distali del radio e dellavambraccio sono lesioni comuniin et pediatrica. Le deformit rilevate solitamente derivano daun trauma indiretto, con combinazione di forze angolari e rota-zionali di spostamento. Le fratture sono state classificate in basealla sede, alla completezza, alle deformit angolari e rotazionalie alla scomposizione dei monconi. I risultati positivi sono legatial restauro di unadeguata prono-supinazione e in misura mino-re a unestetica accettabile. Se si tengono presenti gli aspetti piimportanti,siraggiungonoquestiscopitramiteiltrattamentoconservativo di riduzione e limmobilizzazione. Le fratture a le-gno verde vengono ridotte in modo tale che il palmo della manosia rivolto verso lapice della frattura. Le fratture complete ven-gono manipolate e ridotte con trazione e rotazione; le estremitvengono in seguito immobilizzate in un apparecchio gessato benmodellato sino alla guarigione, che richiede solitamente 6 setti-mane.Sidevonoeffettuarecontrolliradiograficitraunaeduesettimane dalliniziale riduzione per rilevare una precoce ango-lazione. Nelle fratture a qualsiasi livello di soggetti di et infe-riore a 9 anni con scomposizione completa sono accettabili 15di angolazione e 45 di malrotazione. Nei soggetti di 9 anni e pisono accettabili 30 di malrotazione e 10 di angolazione nellefratture prossimali; 15 di angolazione nelle fratture pi distali.Una sovrapposizione a baionetta accettabile, specialmente nellefratture distali del radio, allorch langolazione non superi 20e siano previsti due anni di crescita corporea. Si procede allin-terventocruentonellefrattureesposteequandononsipossaottenere o mantenere una riduzione soddisfacente. Si mostratautile la singola fissazione endomidollare.J Am Acad Orthop Surg 1998;6:146-156e fratture dellavambraccio in et pediatrica sonocomuniesonotrattatediversamenterispettoalladulto.Storicamente,irisultatideltratta-mentoincruentonelladultosonostatiscarsi,concasidimancatoconsolidamento,mancatoallineamento e rigidit legata alla protratta im-mobilizzazione necessaria per ottenere la gua-rigione.Solitamente,moltiadulticonfratturabiosseadellavambracciovengonotrattaticonriduzione cruenta e fissazione interna. Il tratta-mento dei pazienti in et pediatrica essenzial-mente incruento in considerazione della rapidaeuniformeformazionedicalloosseoedellapotenzialit di rimodellamento della deformitresidua.Anche se i risultati in questa fascia det sonogeneralmentebuoni,iltrattamentodisingolipazienti e linformazione fornita ai familiari delpaziente possono rivelare difficolt. Al di l delledifficolt che si presentano a volte nella mecca-nica della riduzione e del mantenimento, i medicivengono messi di fronte a controversie riguar-dantilatecnicadiriduzione,laposizionedel-limmobilizzazioneeladefinizionediunac-cettabile riduzione.Loscopodiquestoarticolodiriassumereinmanieracriticaleinformazionidisponibiliepresentareitrattamentiraccomandati,basan-dosisullarevisionedellaletteraturaeprece-dentiesperienzedegliAutori(C.T.P.).Linte-resse di questa discussione sar limitato ad ar-gomenti pi comuni, come le fratture distali delradio e dellavambraccio in et pediatrica, e noncomprenderfratturearticolari,deformitpla-stica e fratture-lussazioni, come lesioni di Mon-teggia.Il Dott. Noonan Assistant Professor of Orthopaedic SurgerypressolIndianaUniversity,Indianapolis.IlDott.PriceSurgeon in Chief, Nemours Childrens Clinic, Orlando, Fla.Richieste di stampa: Dott. Price, Nemours Childrens Clinic,83 W. Columbia Street, Orlando, FL 32860.Copyright 1998 American Academy of Orthopaedic Surgeons.L30Anatomia funzionaleLulna un osso relativamente diritto, attorno alquale ruota il radio curvilineo durante la prono-supinazione.Gliassidirotazioneattraversanoobliquamente alla testa distale dellulna e quel-la prossimale del radio. Le due ossa sono stabi-lizzate tra di loro distalmente e prossimalmentetramiteilcomplessotriangolarefibrocartilagi-neoeillegamentoanulare,rispettivamente.Ulteriore stabilizzazione garantita dalla mem-brana interossea, con le fibre oblique che decor-rono distalmente dal radio allulna; queste fibresono rilassate durante la supinazione e vengonomesse in tensione durante la pronazione.Ilpronatorequadrato(distalmente)eilprona-tore rotondo (che si inserisce alla porzione mediadelradio)determinanoattivamentelaprona-zionedellavambraccio,mentreilbicipiteesupinatore(attraversolesueinserzioniprossi-mali)provvedonoallasupinazione.Leinser-zionidiquestiquattromuscolipossonodeter-minareinparteleposizionideiframmentinelcorsodifratturecomplete.Nellefratturedelterzo distale, il frammento prossimale potrebbeessereinunaposizioneneutraoinlievesupi-nazioneeilpesodellamanocombinatoconlazione del pronatore quadrato tende a pronareilframmentodistale.Nellefratturedelterzoprossimale, il frammento distale risulta pronatomentre il frammento prossimale supinato. Lefratturediafisariemedietendonoalasciareiframmenti in una posizione neutra, con il fram-mento distale lievemente pronato e quello pros-simale lievemente supinato.Lavambraccio in et pediatrica presenta moltedifferenzeanatomicherispettoaquellodegliadulti. Le diafisi radiale e ulnare in et pediatri-ca sono proporzionalmente pi piccole, con canalimidollari pi stretti, e la metafisi contiene unamaggiore quantit di trabecole ossee. Inoltre, ilperiostioneibambinipispessochenegliadulti; questa caratteristica potrebbe aiutare siala guarigione che la manipolazione delle frattu-re in et pediatrica.Crescita normale e implicazionidi rimodellamentoLe epifisi prossimale e distale provvedono allacrescitalongitudinale,laqualecontribuiscealrimodellamento dopo la guarigione della frattu-ra.Lacartilaginediconiugazionedistaledelradioedellulnaresponsabiledel75%edell81% della crescita longitudinale di ciascunFigura 1Nellefratturecompletamentescompostedellavambraccioinetpediatricailperiostiolaceratoedelevato.Incasidifratturaconobliquitinversa, diviene difficile ridurre losso in maniera termino-terminale tramite la trazione longitudinale, considerato che il periostio si serra attornoallasola dellestremit prossimale. Comunque, il periostio elevato provvede a una piattaforma di rapido rimodellamento corticale, visto che lossoe il callo osseo si formano lungo il margine sopraelevato.Anteroposteriore LateraleAsolaRadio distaleFrammento prossimaleattraverso lasolaPeriostio ritirato31ossorispettivamente.1Cisostenutodallos-servazionedellamaggiorepotenzialitdelri-modellamentoosseonellefratturedistalidel-lavambraccio rispetto a quelle pi prossimali.2-4Lulteriore rimodellamento pu essere attribui-to allaumento dello spessore del periostio oste-ogenico dopo le fratture (Fig. 1). Lossificazio-ne intramembranosa del periostio pu aiutare larapidaguarigioneeilconseguenterimodella-mento della deformit residua della diafisi.Funzione normale e obiettividel trattamentoLobiettivo del trattamento delle lesioni distalidel radio e dellavambraccio di facilitare lunio-ne della frattura in una posizione che ripristinilarcofunzionaledellamotilitdelgomitoedellavambraccio.Imovimentimaggiormentecolpitidallalterataguarigionesonolaprona-zioneelasupinazione,lequalirappresentanounafunzionecorrelataallalunghezzaosseaeallallineamento assiale e rotatoria. La supina-zione normale dalla posizione neutra compre-sa tra 80 e 120 mentre la pronazione normaledalla posizione neutra compresa tra 50 e 80.5importanteconsiderarechelamotilitnor-malepotrebbenonesserenecessariaperunafunzione normale. Test biomeccanici hanno ri-levatochelesecuzionedellacomuneattivitdella vita quotidiana richiede 100 di rotazionedellavambraccio,suddivisiugualmentetralasupinazioneelapronazione.6Unalimitazionedellapronazionepifacilmentecompensatadallabduzione della spalla. Un concetto secon-dario riguarda laspetto estetico dellallineamento;comunque,unariduzioneaccettabileprecludeenormimalallineamenti.Lallineamentodel-lulna il pi importante fattore estetico.ClassificazioneNon sono ancora stati sviluppati specifici sche-midiclassificazione,malefratturevengonogeneralmentesuddiviseinvariecategorie,te-nendopresentelasede,lentitdellalesionecorticale,lascomposizione,langolazioneelamalrotazione. Come ricordato in precedenza, inquesto articolo non prendiamo in esame le frat-ture articolari, le fratture epifisarie e le fratture-lussazioni. Verranno discussi tre tipi di fratturedellavambraccio:lefratturealegnoverde,lefratture complete e le fratture metafisarie distalidel radio. Le fratture a legno verde sono frattureincomplete, con la corticale e il periostio intattisul versante concavo. Esse risultano generalmenteda eccessive forze di rotazione. Le fratture com-plete vengono classificate generalmente in baseallasedeinfratturedelterzoprossimale,delterzo mediale e del terzo distale.Lacompletascomposizionenellefratturedi-stalidelradiovienediscussaseparatamenteacausa della differenza di tecnica di riduzione edi risultati.Meccanismi di lesione importante avere una conoscenza di base del-le forze che determinano la frattura dellavam-braccio,considerandocheleriduzionirichie-dono spesso dimprimere forze in senso contra-rio a quelle iniziali. Le fratture dellavambrac-cioinetpediatricasonotipicamenteconse-guenti a traumi indiretti,7,8 come la caduta sullamano tesa. Il trauma diretto pu essere respon-sabile di fratture esposte, altamente scompostee prossimali.9 Evans7 ha descritto un meccani-smo indiretto con compressione assiale di forzeinvariedirezioniegradidirotazione,cheinseguito determinano differenti aspetti di ango-lazionetraiframmenti.Ilgradodiscomposi-zione finale legato al trauma indiretto varia trale fratture a legno verde e le fratture complete,ma il meccanismo iniziale della lesione soli-tamente identico.In alcuni casi, la forza non sufficiente a scom-porre la frattura e quindi ne risulta una frattura alegnoverde.Unafratturaalegnoverdeinunossodellavambracciopotrebbecoesistereconunafratturacompletaacaricodellaltroosso.Radiograficamente, le fratture a legno verde evi-denzianounangolazionelegataalladeformitrotazionale.7,10Lefrattureangolateconlapicevolare sono derivate dalle forze assiali che agi-sconosullavambraccioinsupinazione;lefrat-ture angolate, meno comuni, con lapice dorsalerisultano dallazione delle forze assiali in prona-zione.10 La riduzione di una frattura a legno ver-de richiede abitualmente una rotazione in sensoinverso rispetto alla forza deformante.Quandoiltraumaindirettoodirettosuperalaresistenzadellavambraccio,sihannofratturebiossee complete. In molte cadute, le ossa pos-sonoangolarsiinizialmenteinaccordoconlarotazionedelpolso.Comunque,quandosihaunafratturacompletaderivatasiadaforzedi-rettecheindirette,leossasiaccorciano,pre-32sentanoangolazionieruotanoallinternodeiconfini del periostio circostante, della membra-nainterosseaedellinserzionemuscolare.Te-nendo presente che la posizione finale dei fram-mentinellefratturecompletelegata,peruncerto grado, alla sede della frattura e allinser-zione dei muscoli pronatori e supinatori, la ri-duzionemoltopidifficilerispettoallefrat-ture a legno verde.Le fratture distali del radio sono causate solita-mente da una caduta sulla mano tesa su un latodelcorpo.Laconseguenteangolazionepues-sere accompagnata da una deformit rotaziona-le. Langolazione con apice volare (la deformitpicomune)accompagnatadasupinazionementre langolazione con apice dorsale accom-pagnata da pronazione.11 Nella nostra esperien-za una frattura isolata dellulna poco frequen-te, e risulta probabilmente da un trauma diretto.Esame dei pazienti e valutazioneradiograficaLadiagnosidellefratturedellavambracciosolitamente evidente basandosi sullanamnesi esullapresenzadideformit.Vasempreconsi-derata la possibilit di maltrattamenti in minorial di sotto di 3 anni. Si deve effettuare unaccu-rataispezioneepalpazione;occasionalmente,ledema del tessuto molle potrebbe nascondereampiescomposizioni.Ilpolsoeilgomitodo-vrebberoessereesaminatiricercandoedema,doloreallapalpazioneerigonfiamentiatipiciche possono significare una frattura di Monteg-gia o di Galeazzi. Una valutazione clinica del-lomero e della clavicola pu rilevare le frattu-re che conseguono alla caduta sulla mano tesa elatero-esposta. necessario eseguire una valu-tazioneneurovascolareprimaedopolaridu-zione, documentando una neuroprassia del ner-vo mediano, ulnare e interosseo posteriore.12 Talideficit solitamente si risolvono con la sempliceosservazione dopo 2 o 3 settimane.Lindagineradiograficadevecomprendereleproiezioni antero-posteriore e laterale dellavam-braccio. Se il gomito e il polso non sono suffi-cientementevisibili,bisognaeffettuareradio-grafieseparateondeescluderelussazionedelcapitello radiale, frattura sovracondiloidea e lalesione radio-ulnare distale.Leradiografiedellavambracciovannoesami-nate per determinare laspetto della frattura (com-pleta o a legno verde), la sede (terzo prossimale,media o distale), la scomposizione, langolazio-ne e la rotazione. La scomposizione e langola-zione sono facilmente evidenziabili nella proie-zioneantero-posterioreelaterale.Anchesesipossonoquantificareedescrivereledeformittramite queste proiezioni standard, importantericordarechelangolazioneelascomposizionedella frattura sono spesso nello stesso piano neiradiogrammi eseguiti ortogonalmente. La gran-dezzadelladeformitugualeomaggiorediquella evidenziata da ogni proiezione.La malrotazione nelle fratture complete potreb-beesseredidifficiledeterminazione,mapuessere sospettata quando la corticale, il canalemidollare o il diametro osseo dei frammenti nonsonougualitradiloro.Lamalrotazionepuessere dedotta anche da deviazione rispetto allanorma dellorientamento di protuberanze osseeprossimali e distali. In una proiezione standardla tuberosit radiale evidenziabile sul versan-te mediale, mentre lo stiloide radiale e il pollicesonovisibilisulversanteoppostoa180late-ralmente. Nella stessa proiezione non sono vi-sibililostiloideulnareeilprocessocoronoi-deo. La proiezione laterale evidenzia lo stiloideulnare diretto posteriormente e il processo co-ronoideo puntato direttamente in sede anterio-re;legicitateprominenzeradialinonsonoevidenziabili.Unaltrometodoutileperdeterminarelarota-zione del frammento prossimale utilizza la pro-iezionedellatuberositdescrittadaEvans.13Questa tecnica permette di quantificare la rota-zione del frammento prossimale. Il frammentodistale potrebbe quindi essere manovrato e ruo-tato in una posizione corrispondente.AnestesiaIn molti centri numerose fratture dellavambraccioelefratturedistalidelradiovengonotrattatefuoridallasalaoperatoria,dopolesecuzionedi adeguata anestesia da parte dellortopedico.Le linee guida di tale sedazione sono state sta-bilitedallAmericanAcademyofPediatrics.14Uno studio ultimato nel 1993 relativo alla pra-tica dei chirurghi ortopedici ha rilevato che pidi un terzo della loro attivit non era conformea queste linee guida durante la riduzione dellafrattura.15La scelta dellanestetico dovrebbe essere relati-vamente sicura e assicurare la mancanza di dolorein ogni stadio, incluso quello di riduzione dellafrattura. Un rapido e completo rilassamento delpaziente e dei muscoli dellavambraccio facili-33taenormementelariduzione.Consideratochenon esiste un metodo che possa completamentesoddisfarequesticriteri,lesceltesonomolte-plici, ciascuna con i suoi vantaggi e svantaggi.Esseincludonounaprecoceriduzionesenzaanestesia (una pratica che noi non consigliamo),unbloccointravenosoregionaleodellemato-ma,16unbloccoascellare,17lasedazioneintra-venosa,18 la somministrazione di ossido dazoto(con un rapporto di 50:50 con lossigeno)19-21 elanestesia generale. La sedazione intravenosa eilbloccoregionalesonostatiutilizzatipilar-gamente.Lasedazioneintravenosapresentailrischio di sovradosaggio18 e depressione cardio-respiratoria. Varela et al.18 hanno presentato unostudiosullusodimeperidinaemidazolamaquesto proposito. La dose utilizzata era 2 mg/kgdi peso corporeo e 0,1 mg /kg, rispettivamenteper i due farmaci. La met della dose raccoman-data veniva infusa nellarco di 1-3 minuti. Dopo3-5 minuti di osservazione, la rimanente quanti-tdifarmacoandavaperfusaperraggiungereunadeguatolivellodisedazione.Iblocchiin-travenosi hanno il vantaggio di un effetto rapi-do, di una semplice somministrazione e di buonrilassamento muscolare. Svantaggi includono ildolore quando si effettuano le manovre di svuo-tamento tramite la fasciatura e lelevazione del-larto. Lo svuotamento precoce del tornique pucondurreamaggioricomplicazionineurologi-cheecardiologichequandovengonoutilizzatealte dosi. Juliano et al.16 hanno riportato un metodosicuro e antidolorifico, utilizzando una soluzio-ne di lidocaina allo 0,125% alla dose totale di 1mg/kg (questa minore della dose solitamenteraccomandata di 3-5 mg/kg).Lesecuzione dellanestesia con lossido di azoto relativamente sicura21 e ha il vantaggio di unarisposta rapida e di una maggiore soddisfazio-ne del paziente.19, 20 Questa sostanza controin-dicatainpazientiaffettidainfiammazioneoinfezione dellorecchio medio.19 Anche se que-sta tecnica molto vantaggiosa, si possono ri-scontrarepotenzialieffetticollaterali,comelanausea e lipossia diffusa (che richiede ossige-no al 100% dopo la riduzione).20, 21Casidiincompletaanestesiasonostatirisolticon una anestesia locale supplementare. Henn-rikus et al.21 hanno riportato successi analgesicidel 97% con lutilizzo di protossido di azoto eossigeno seguito dal blocco dellematoma. Nonsono stati riscontrati effetti collaterali.Recentemente,alcunistudirandomizzatihan-noesaminatolefficaciadellasedazioneintra-muscolare19 e lanestesia regionale20 comparatacon lanestesia isolata con ossido di azoto. Questistudi hanno dimostrato unanalgesia simile ba-sandosisuunaanalogascalavisualeesuunasorveglianza standardizzata.Lanestesiageneraleliberalortopedicodalladifficolt di eseguire unanalgesia sicura e effi-cace.Ciconsentealchirurgodiconcentrarsisulla riduzione e sullimmobilizzazione soprat-tuttosecontornatodifamiliariansiosidelpaziente. Inoltre, se sono necessari vari tentati-vi di riduzione, lanestesia generale garantisceun rilassamento totale con costrizioni minime.Inaggiunta,selariduzionenonadeguataoinstabile, facile convertirla in una stabilizza-zione cruenta.Riduzione adeguata e risultatidel trattamento incruentoUnariduzioneanatomicanonsolitamentenecessaria nelle fratture dellavambraccio in etinfantile,tenendopresentelaloropotenzialitdi crescita e rimodellamento. Comunque, lor-topedicodovrebbeesserecapacedidefinireilmal allineamento residuo rispondendo a impor-tantiquesiti:qualisonoilimitiaccettabilidiscomposizioneallafinedellaformazionedelcallo osseo e fino a quale grado tale deformitsi rimodella nel tempo? In che misura la poten-zialit del rimodellamento viene influenzata dafattori come let e la sede della frattura? Il malallineamentocorrelatoallaperditadimovi-menti nei controlli a distanza? Quanti gradi diperdita del movimento sono associati a riduzio-ne funzionale e insoddisfazione del paziente?uniformementeaccettatocheledeformitangolari post-traumatiche in et pediatrica pre-sentano una potenzialit variabile di rimodella-mento;comunque,nonstatoprovatoinma-niera consistente che ci avvenga anche a cari-co delle deformit rotazionali.4, 5, 22 Molti studihanno documentato radiograficamente un rimo-dellamento migliore nelle fratture distali2, 4, 5, 22, 23e nelle fratture in pazienti di et inferiore a 9 o10anni.3-5,9,23,24importanteconsiderarechela sede della frattura e let potrebbero non es-seredellevariabiliindipendenti.Creasmanetal.22 hanno riportato risultati migliori nelle frat-turedistali;comunque,iloropazientieranomediamenteditreannipigiovanirispettoapazienti colpiti da fratture prossimali.ancoracontroversalacorrelazionetralalli-neamento anatomico e larco finale di motilit.Fuller e McCullough4 hanno dimostrato una re-34lazione positiva tra langolazione residua e leven-tuale arco di motilit. Comunque, ci sono esem-pi di eccessiva malunione e buona motilit.5 Alcontrario, sono stati riportati casi di guarigioneanatomicaconperditadimovimento.2,3,5,25,26Carey et al.24 hanno presentato una casistica di33 pazienti con frattura biossea dellavambrac-cio,dimostrandounamediadiangolazionedi12 in pazienti di et compresa tra 6 e 10 anni e9 in pazienti da 11 a 15 anni. Mentre quasi tuttiipazientidelgruppoprecedenteavevanounamotilit completa, quelli del gruppo successivopresentavano una lieve perdita di rotazione del-lordine di 20-30. Questa disparit suggerisceche altri fattori oltre lallineamento influenzanola motilit. Probabilmente la perdita della moti-litintalicasidovutaallacontratturadellamembrana interossea causata dal trauma o dal-limmobilizzazione.Comunque,chiarodaglistudi in vitro che la malrotazione della fratturadiminuisce proporzionalmente la rotazione del-lavambraccio.27 Le discrepanze presenti in let-teratura tra le deformit angolare e residua e larotazionefinaledellavambracciopotrebberoessere legate allincapacit di documentare ade-guatamente e riportare radiograficamente la malro-tazione.2-5, 8, 22, 25, 26, 28, 29Infine, qual il risultato soggettivo nei pazientipediatriciconfratturebiosseedellavambrac-cio, e la deformit residua o perdita di motilitcorrelataalladiminuitacapacitfunzionale?Anchesemoltiautorihannodimostratounaridotta potenzialit di rimodellamento nelle frat-ture prossimali, Holdsworth e Sloan8 hanno ri-scontratounamarcataperditafunzionalesol-tantointrecasisu51malunioniprossimali,con una perdita media di 65 di rotazione del-lavambraccio.Lostudiodimalunionidocu-mentate ha dimostrato che una buona funziona-litpuessereottenutaintuttiipazienticonperditadimovimentosinoa50echeunamaggiore e sintomatica perdita di 90 potrebbeesserecompensatadallabduzionedellaspal-la.2, 4 Altri Autori hanno dimostrato lieve perdi-ta funzionale nelle riduzioni rotatorie dellavam-braccio tra 35 e 40.5, 24 Hgstrm et al.3 hannoriscontrato che alcuni pazienti con diminuzionedi 60 o meno dellarco di pronazione e supina-zione non mostrano preoccupazioni per questaloroincapacit.Inoltre,notocheipazienticonmotilitinizialeinsoddisfacentepossonopresentare miglioramenti nel tempo.30Anche se sono state riportate in letteratura de-finizioni differenti di allineamento accettabile,moltipazienticondeformitresiduapresenta-nobuonirisultatifunzionali.Lenostreracco-mandazionisonobasatesuprecedentistudidimalunioneinetpediatricaconfunzionalitrelativamente buona.2, 4, 8, 24 Nelle fratture a qual-siasi livello in bambini di et inferiore ai 9 anniaccettiamounacompletascomposizione,15diangolazionee45dimalrotazione.Insog-gettidi9epiannicontinuiamoadaccettareunapposizioneabaionettamasoltanto30dimalrotazione; langolazione accettabile di 10nellefrattureprossimaliedi15inquellepidistali.Nellefratturemetadiafisariedistalidelradioaccettiamounacompletascomposizionee 20 di angolazione. In casi di scomposizionecompletaconlieveangolazionedellefratturedistali del radio importante avvisare i familia-risullavisibilitesteticadideformitdopolaformazionedelcalloosseo,comunque,desti-nata a migliorare se rimangono pi di due annidi crescita per rimodellamento.Riduzione e gessiLe fratture a legno verdeTradizionalmentelefrattureincompletesonostate trattate tramite il completamento della frat-turaesuccessivamanipolazionedellossoperriportare in una posizione accettabile.9, 23 Que-sto approccio ha il vantaggio teorico di aumen-tarelaquantitdicalloosseoediminuireilrischio di nuova frattura.11 Attualmente, statoriconosciutochelangolazioneresiduarisultadalla malrotazione e la frattura dovrebbe essereridotta tramite la rotazione in senso opposto alleforze deformanti. La trazione e la manipolazio-ne dellapice durante la rotazione potrebbe aiu-tare la riduzione.Moltefratturealegnoverdesonolesioniinsupinazione con apice dellangolazione volare,chepossonoessereridotteconvarigradidipronazione. Pu essere difficile stabilire se bi-sogna pronare o supinare la mano. Molte frat-ture possono essere ridotte tramite la rotazionedella palma della mano verso la deformit. Lefratture con langolazione ad apice volare risul-tanodalcaricoassialeinsupinazione;quindi,la palma dovrebbe essere ruotata in senso vola-re (pronazione). Le fratture con angolazione adapice dorsale risultano dalla forza di pronazio-ne;quindi,lapalmadovrebbeessereruotatadorsalmente (supinazione).Non raro riscontrare una frattura a legno ver-dediunadelleossadellavambraccioeunacompleta a carico dellaltro. In questi casi, uti-35lizziamo gli stessi principi di riduzione tramiterotazione.Dopolariduzionelavambracciodeveessereimmobilizzatonellastessaposizioneincuiri-sultaridotto.Alcunistudihannodocumentatouna percentuale da 10 a 16% di riscomposizio-ne nel gesso di fratture a legno verde non ade-guatamente ruotate.7, 12Fratture completeLefratturecompletedellavambracciovengo-no ridotte tramite una combinazione di trazionesostenuta e manipolazione. Le dita vengono fis-satetraloroconnastroadesivoperpreveniredolore e infiammazione e posizionate in un ti-raditaconilgomitoa90diflessione.Unacontrotrazionedi10-15libbrevieneapplicatatramite una fionda a carico dellomero distale.La frattura e i tessuti molli sono posti in lentatrazione in lunghezza per 10-15 minuti e si per-metteallartodiacquisirelapropriarotazio-ne.12Sitentalapposizionetermino-terminaletramite ipercorrezione della deformit e mani-polazionediretta.Seitentatividiapposizioneosseasonosenzasuccesso,unipercorrezionedei frammenti della frattura accettabile sem-prechelarotazioneelangolazionesianori-dotte (Fig. 2).Si valuta lallineamento della frattura in trazio-ne mediante fluoroscopia o radiografia. Se lal-lineamento adeguato, si procede con limmo-bilizzazione gessata della parte distale dellartosottotrazione,chevienebenmodellata.Lamalrotazione residua va risolta tramite la rota-zione dellavambraccio prima di applicare lap-parecchiogessato.Tradizionalmentesiritieneche la mano debba essere ingessata in una po-sizionedettatadallarelazioneesistentetralasede della frattura e linserzione dei pronatori esupinatori.9Questoprincipioutilizzatoperdirigerelaposizionedistaledellavambraccioquandopresenteunamalrotazioneresidua.Considerando che il maggior numero di frattu-rebiosseescomposteacaricodelterzome-dio, si pone la mano in posizione neutra o lie-Figura 2A, Frattura medio-diafisaria scomposta del radio e dellulna in una bambinadi 9 anni e 1 mese.B, La frattura stata ridotta in una posizione neutra. Una sovrapposizionea baionetta con angolazione minima senza malrotazione risultava accettabi-le. La frattura si saldata in questa posizione.C,Leradiografieeseguite6annidopodimostranouncompletorimodella-mento. La valutazione clinica ha dimostrato un arco completo di movimentiin pronazione e supinazione.A BC36vemente supinata, accomodando solitamente larotazione e langolazione.5, 7, 12, 24 La pronazioneraramente viene utilizzata nel corso di fratturecompleteepotrebbeindurreunaperditafun-zionaledellasupinazionelegataacontratturedel tessuto molle.Le fratture distali del radioLe fratture distali del radio vengono ridotte daunacombinazioneditrazione,angolazioneerotazionedelpalmoindirezionedellangola-zione. In casi di fratture completamente scom-poste a baionetta, si esercita una trazione longi-tudinale sostenuta tramite tiradita, come prece-dentementedescritto.Quandosiraggiungelalunghezza desiderata a carico del focolaio dellafrattura, lipercorrezione e la rotazione possonoprodurre un contatto termino-terminale. Potreb-be essere difficile ottenere unapposizione, con-siderando che il periostio lacerato si serra attor-no allasola del frammento prossimale31 (Fig. 1).In questi casi accettabile lasciare i frammentisovrapposti,vistochelangolazioneelarota-zione sono ridotte31 (Fig. 3).Tipicamente, si esegue limmobilizzazione ges-satadiquestefratture.Lusodiunasteccaim-bottitaunaltrometododimmobilizzazioneprecocedopolariduzione.Sesiscegliequestometodo, importante stringere bene la stecca oFigura 3A, Frattura distale del radio e ulna intatta in una bambina di 8 anni. La riduzione iniziale non riuscita a evitare la sovrapposizione a baionetta.B, Dopouninizialeimmobilizzazioneconunosplintimbottito, statoposizionatounapparecchiolungoinfibredivetro.Sievidenziataunaprecoce formazione di callo osseo dorsale in corrispondenza del periostio sopraelevato.C, Si notava un rimodellamento persistente dopo 3 mesi dalla frattura.D, La frattura risultata completamente rimodellata 2 anni dopo il trauma.A BC D37convertirla a gesso chiuso dopo 2-3 giorni, nonappenadiminuisceledemalocale;sonostateriportatealtepercentualidiriangolazione.31Lefratture distali del radio vengono immobilizzatecon un minor grado di pronazione o supinazionebasandosi sulla direzione dellapice. Considera-to che queste fratture derivano da forze angolarie rotazionali, la posizione del polso meno cri-tica. Ci sono indicazioni riguardo a una stabilitmaggiore in supinazione per effetto dellazionebrachioradiale nelle fratture distali di radio.32Tutte le fratture sono posizionate in apparecchi difibre di vetro o gesso con il gomito flesso a 90.Il gesso pu essere pi facile da modellare, malafibradivetroconsentediotteneremiglioriimmaginiradiografiche.Ilgessovamodellatoesercitandopressioninelleregionianterioreeposteriore al di sopra della membrana interos-sea (Fig. 4, A). Ci tende a separare le ossa e adaumentare la stabilit nel gesso, producendo unbordoulnarediretto.Ilmodellamentomedialee laterale al di sopra dei condili omerali previe-neloslittamentodistaledellapparecchioges-sato e langolazione della frattura quando si hariassorbimento delledema (Fig. 4, B).Uningessaturameticolosaimportantevistoche molti studi hanno documentato una riango-lazione nell8-14% dei casi.11, 12, 28, 29 Alcuni ri-tengono che ci sia dovuto a unerrata tecnicadiingessatura,11,28altriloattribuisconoalmalallineamentorotazionaleresiduo.7,12,30Inse-guitosieffettuanoradiografieinproiezioneanteroposterioreelateraledopolariduzioneelimmobilizzazione e miglioramenti si possonoottenere tramite gipsotomie.23Dopo una riduzione adeguata e limmobilizza-zione i pazienti tornano per la visita di control-loda1a2settimanedopoiltrauma.Moltistudi hanno documentato una nuova scomposi-zione durante le prime due settimane.23, 28, 29 Sesievidenziaunariangolazione,lapparecchiogessatovienerimossoesitentaunanuovari-duzione in anestesia generale. Si documentanobuoni risultati dopo una nuova riduzione se questaviene effettuata entro poche settimane dal trau-mainiziale.2,28Senonsiriscontraunanuovascomposizione,simantieneilgessoper6-8settimane o sino a quando non si evidenzia unaguarigione radiografica. I pazienti non possonopraticaresportdicontattoper4-6mesi,mapossono svolgere qualsiasi altra attivit. Nuovefratture sono rare; quando hanno luogo, solita-mentesimanifestanoentroalcunimesidallarimozione dellapparecchio gessato.9, 33Indicazioni chirurgiche e tecnicheVisto e considerato che molte fratture dellavam-braccio in et pediatrica vengono trattate con lariduzioneincruentaottenendobuonirisultati,raramente sono necessarie riduzioni e stabiliz-zazionicruente.Leindicazioniallinterventochirurgico comprendono 1) le fratture esposte;2) le fratture in vicinanza delle zone di maturitossea; 3) le fratture irriducibili con o senza in-terposizionedeltessutomolle;4)lefrattureinstabilidopolariduzione;5)lefratturediMonteggia con una testa radiale instabile e conunangolazione residua dellulna.Figura 4A, Modellamento interosseo per aumentare la stabilit dellafrattura.B, Il modellamento laterale e mediale al di sopra dei condilidistali dellomero previene lo slittamento distale dellappa-recchio gessato.AB38Sonodisponibilimoltetecnichechirurgichedifferenti,includendoifilidiKirschnereilgesso,34 lintervento a cielo aperto e la fissazio-ne interna con le placche,35, 36 e linchiodamen-to endomidollare chiuso di una o due ossa.37-39 stata descritta inoltre linserzione di fili di Kpercutanei nelle fratture distali del radio insta-bili ma riducibili; molti Autori hanno riportatoeccellenti risultati in questi casi gravi.Considerandochenonnecessariaunaridu-zioneanatomica,noipreferiamoeseguireunafissazioneendomidollarechiusadiunaodueossa.Solitamentesiutilizzaunapparecchiogessatooinfibredivetrolungo;anchese,incasi con importante lesione del tessuto molle, possibileevitareilgessoseambedueleossavengono inchiodate con i chiodi autoaderenti.39I vantaggi dellinchiodamento comprendono lanecessit di un solo intervento chirurgico (i chiodiprominentipossonoessererimossiinambula-torio con anestesia locale), un minore rischio diinfezione,unaminimadissezioneeunamini-macicatricechirurgicaelapossibilitdiunamigliore motilit postoperatoria.Linchiodamento endomidollare viene eseguitoinanestesiagenerale.Lartovienepreparatoeuna riduzione preliminare viene effettuata conunamplificatoredibrillanza.Lossochesem-bra pi facile da ridurre va considerato per pri-mo;seambedueleossasembranodiugualeriducibilit, lulna solitamente pi diritta va ri-dottaperprima.Unapiccolaincisionevieneeseguita al di sopra dellapofisi ulnare e utiliz-zandounpunteruolodirittosiaccedealtrattoprossimaledellulna.Unchiododi1,5o2,5mm di diametro (con estremit distali di 5 mmincurvatedicirca30inmododafacilitarelariduzione) viene posizionato sotto controllo fluo-roscopicolungoilframmentoprossimale,ol-trepassandoilfocolaiodellafratturaeproce-dendo sino a 2 cm dalla cartilagine di coniuga-zione. Il chiodo viene tagliato allestremit pros-simale e curvato di 90 per prevenirne la migra-zione. Se si pu ridurre la frattura del radio inmanieraincruentaestabile,sichiudelaferitaal di sopra della lieve sporgenza del chiodo ul-nare.Siutilizzaunapparecchiogessatolungoper 6-8 settimane (Fig. 5).Se la riduzione o la stabilit del radio appaionoprecarie,questopuesserefissatoconchiodiprecurvatidi15-25,contornandoilcentrodelchiodo in modo da ricostruire la normale curva-tura del radio. Laccesso chirurgico al radio vie-ne eseguito tramite una piccola incisione in pros-simit dellepifisi distale. Si prepara un foro conil trapano in direzione prossimale e si introduceil chiodo precurvato in senso retrogrado trapas-sando il focolaio di frattura sotto controllo del-lamplificatore; lestremit del chiodo viene ta-gliataepiegataesichiudelacutealdisopradella punta prominente. In generale, se ambeduele fratture vengono inchiodate, larto pu essereFigura 5A, Frattura biossea esposta dellavambraccio.B, Cinque mesi dopo linchiodamento ulnare, la frattura appariva clinicamente guarita.A B39immobilizzato da 3 a 4 settimane in apparecchiogessatolungo.Sirimuovonoichiodigeneral-mente dopo tre mesi o pi dallintervento.ComplicanzeMalunioneLe fratture dellavambraccio trattate conserva-tivamenteraramentepresentanounamalridu-zione che preclude le normali attivit quotidia-ne.Neicasirariincuilaperditadimotilitmaggiore di 60, si pu effettuare una correzio-ne chirurgica tramite osteoclasia con trapano eingessatura40 od osteotomia cruenta e fissazio-neconlaplacca.41Ambedueletecnicheau-mentanolamotilit;comunque,irisultatimi-gliori si ottengono quando si corregge chirurgi-camente la frattura iniziale entro un anno.41 Talora,gliaspettiesteticipossonopredominaresullalimitazione funzionale. Se ci accade, si effet-tuaunosteotomiadelfocolaiomalunitopermigliorarnelaspetto;comunque,occorreco-municare al paziente il potenziale rischio di ri-duzione della motilit.41RifratturaAncheserara,unarifratturapuaverluogodopo 6 mesi dal trauma iniziale.9 Alcuni hannodocumentatorisultaticlinicimenoottimaliincasidirifrattura;2,33intalecircostanza,unin-tervento chirurgico pu essere indicato per as-sicurare una riduzione adeguata. stata ripor-tata una percentuale maggiore di rifratture dopoimmobilizzazionedellefratturealegnoverde,probabilmenteperunadeboleunioneinsededellacorticalefratturataacausadiuninade-guata formazione del callo osseo.42 Si sono ve-rificate fratture anche in seguito alla rimozionedeimezzidisintesidopotrattamentoinizialedellariduzioneefissazioneinterna.26,36, 39Perquestaragione,siraccomandalusodisplintperilpolsodurantelattivitfisicapermoltimesineipazienticonfratturealegnoverdeosottoposti alla rimozione dei mezzi di sintesi.Unione incrociataRaramente si ha una sinostosi tra radio e ulna. Ilrischiodiquestacomplicanzaaumentatoneitraumi ad alta energia o in associazione con traumicranici.Sonostatiriportatipochicasidirese-zione con successo, ma la ripresa della motilit spesso scarsa in bambini e adolescenti.43 Quandolavambraccio si trova in una posizione funzio-nale, raramente la resezione indicata.Altre complicanze rara la segnalazione di complicanze vascolarie di sindrome compartimentale in associazionecon le fratture dellavambraccio in et pediatri-ca.Sipuconsiderarelopportunitdisotto-porreilpazienteaosservazioneperunbreveperiodoselafratturaderivadaunalesioneadaltaenergia,seesisteunanotevolescomposi-zione iniziale o se le condizioni sociali del pa-ziente non consentono una buona cura.ConclusioniLefratturedellavambraccioinetpediatricasonolesionicomuniriscontratedamoltiorto-pedici.Lafratturapuesserecompletaoin-completa(alegnoverde).Vipossonoesserelesioni articolari associate. Molte di queste le-sionisonostatetrattateconunariduzionein-cruenta e con limmobilizzazione. Si esegue iltrattamentosolitamenteconilpazientesedatoo tramite blocco regionale o anestesia generale.Le manovre riduttive dipendono dal tipo di frat-tura. Le fratture a legno verde vengono ridotteruotando lavambraccio e la palma verso lapi-ce della deformit. Non necessario completa-relafrattura,anchesetalemanovrapupre-sentare il vantaggio teorico di una minore per-centuale di rifratture. Le fratture isolate distalidelradioequellesovrappostepossonoesseredifficili da ridurre in maniera termino-termina-le;comunque,quelletrattateconsovrapposi-zioneabaionettaeangolazioneminoredi20solitamente si rimodellano. Le fratture comple-te vengono ridotte con trazione e manipolazio-ne. Nei soggetti con et di 9 anni e pi lappo-sizione a baionetta accettabile se la malrota-zionenonsuperai30elangolazionei10nellefrattureprossimaliei15inquellepidistali. Le fratture complete vengono solitamenteimmobilizzateda6a8settimaneinposizioneneutra o in lieve supinazione. Linchiodamentoendomidollare chiuso viene eseguito nei casi difrattureesposteequandononsipuottenereun allineamento soddisfacente o non si riesce amantenerlo.Si possono evidenziare malunioni radiografica-mente;inognicaso,raramentesonocorrelatealla rotazione dellavambraccio. In caso di per-ditadimovimentosuperiorea60puessere40utile unosteotomia correttiva entro un anno daltrauma iniziale. Lesioni neurovascolari impor-tantisonorare;inognicasonondovrebberoessere sovrastimate nel trattamento delle frattu-re dellavambraccio in et pediatrica.Bibliografia1. Digby KH: The measurement of diaphysial growth inproximalanddistaldirections.JAnatPhysiol1915;50:187-188.2. Price CT, Scott DS, Kurzner ME, Flynn JC: Maluni-tedforearmfracturesinchildren.JPediatrOrthop1990;10:705-712.3. Hgstrm H, Nilsson BE, Willner S: Correction withgrowthfollowingdiaphysealforearmfracture.ActaOrthop Scand1976;47:299-303.4. FullerDJ,McCulloughCJ:Malunitedfracturesoftheforearminchildren.JBoneJointSurgBr1982;64:364-367.5. 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