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Claudia Sangalli, SC Radioterapia Oncologica 1 claudia.sangalli@istitutotumori.mi.it

Congresso AIRO Lombardia

IL CONTROLLO DELLA TOSSICITA’ IN

RADIOTERAPIA: L’IMPORTANZA

DELL’APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE

Tossicità nei sarcomi degli arti

9 Maggio 2015

Chirurgia demolitiva

Chirurgia conservativa + radioterapia +/- chemioterapia

(LRC: 80-95%)

Pisters PW et al. JCO 1996; 14:859-868

Yang et al. JCO 1998

Strander H et al. Acta Oncol 2003;42(5-6):516-31

Delaney et al. IJROBP 2003; Vol 56. No 4. pp 1117-1127

Bonvalot et al. Bulletin du cancer Vol 97 (2010)

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Annals of oncology 2014

Gronchi et al, JCO, 2013

Gronchi et al, Annals of Oncology 2013

TIMING DELLA RADIOTERAPIA

B O’Sullivan et al. 2002. Lancet

Zagars G et al. IJRBOP, 2003

PREOPERATORIA POSTOPERATORIA

50 Gy vs 60 Gy Controllo locale Overall survival

Disease free survival Metastasi

OS

LC

TIMING DELLA RADIOTERAPIA PRE VS POST: VANTAGGI/SVANTAGGI

• SINERGISMO terapia

medica

• Tessuti >> O2

• Riduce l’impatto dei margini

close/positivi sulla REC

locale

Pisters et al, JCO 2004

Al Yami et al, IJROBP 2010

Dagan et al, Cancer 2012

Gronchi et al, Ann Oncol 2013

Preoperatoria Morbidità perioperatoria:

ritardo di cicatrizzazione

(acute wound complication)

Postoperatoria Linfedema

Frattura ossea

Deiscenza ferita

Neuropatia

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EVOLUZIONE NELLA DEFINIZIONE DEI VOLUMI (1)

IJROBP 2013

B O’Sullivan IJROBP 2010

2009 on going

3DCRT/IG-IMRT Adeguato posizionamento

Adeguato controllo del set-up

GTV CTV Margine longitudinale: 2-3 cm per lesioni < 8cm 3-4 cm per lesioni > 8cm

Margine radiale: 1,5 cm per lesioni > 8 cm

CTV PTV: 0.5cm

EVOLUZIONE NELLA DEFINIZIONE DEI VOLUMI (2)

QUALI STRUTTURE A RISCHIO

• CUTE /SOTTOCUTE major wound

complication; fibrosi; edema

• OSSO necrosi/fratture

• NERVI PERIFERICI neuropatia

• ARTICOLAZIONI rigidità articolare

TOSSICITA’ (1)

QUALI ORGANO A RISCHIO

• GENITALI

• V30 <50% (vulva)

•V30 < 50% (testicoli) funzione

endocrina mantenuta MA

azospermia

• ANO Dmedia < 45%

TOSSICITA’ (2)

Champetier et al. Cancer Radiothérapie, 2010 Peeters et al, IJROBP 2006

QUAL E’ L’INCIDENZA: 3RDCRT

1. Complicanze

chirurgiche

2. Fratture

3. Fibrosi

4. Edema

5. Anchilosi

6. Neuropatia

RT PRE % RT POST %

35 (43) 17

2 20

31.5 48

15.5 23.2

17.8 23.2

2.3 3.5

Wang D et al. Curr. Treat, Options in Oncology (2015)

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MSTS 87: MUSCULOSKELETAL TUMOR SOCIETY RATING SCALE

Misura del danno DOLORE- RANGE DI MOVIMENTO- FORZA- RIGIDITA’

ARTICOLARE- DEFORMITA’ ACCETTAZIONE DELLE PROCEDURE CHIRURGICHE

CAPACITA’FUNZIONALE

TESS: TORONTO EXTREMITY SALVAGE SCORE Valutazione delle invalidità/ limitazioni nelle attività

Specifico per soggetti sottoposti a chirurgia per neoplasie a carico delle estremità

QUALI FATTORI COINVOLTI

Dosimetrici

Clinici

Genetici: ruolo di TGFβ

Sede, Sesso, Comorbidità, CT, Chirurgia

Tossicita’ ACUTA

Wound complications

RT preoperatoria 35% Arti inferiori 43%

RT postoperatoria 17% Arti superiori 21%

Brian O’Sullivan et al. Lancet 2002.

Pisters et al. Cancer 2006.

Baldini et al. Annal Surg Oncol 2013

Ø > 8/10 cm

T superficiali (distanza da cute <3mm)

Wound complication (1)

B O’Sullivan et al. Cancer 2012

1. Reintervento 2. Ospedalizzazione per cura della ferita chirurgica 3. Procedure invasive per la cura della ferita (drenaggio di ematoma,sieroma o

ascesso vac therapy 4. Procedure di zaffatura profonda anche per lungo periodo > 6 settimane 5. Revisione chirurgica e necessità di nuovo lembo (di rotazione, di

scorrimento o lembo libero)

Criteri di definizione di wound complication Phase 2 Study of Preoperative Image-Guided Intensity- Modulated Radiation Therapy to Reduce Wound and Combined Modality Morbidities in Lower Extremity Soft Tissue Sarcoma

RISOLUZIONE CHIRURGICA

FATTORI DOSIMETRICI (1): TECNICHE A CONFRONTO RT PREOPERATORIA

2D 3DCRT IMRT

86.45 83.36 34.03 p:0.0001

2.34 1.76 1.27 p: 0.0001

Griffin AM et al. IJROBP 2007 V30<34%

SARCOMA A CELLULE FUSATE E PELOMORFE RT/CT PREOP: IMRT

OAR: CUTE

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DVH: CUTE

V20 cute < 20%

Casistica ISG/GEIS

Gennaio 2002 Marzo 2007 321 pz: STS alto rischio, ≥ 5 cm, profondo, tronco ed estremità 303 arruolati in protocollo 152 sottoposti a RT preoperatoria concomitante a CT (epi+ifo)

Wound complication braccio CT/RT pre: 17%

Wound complication braccio CT: 10%

Gentilmente concesso da drssa Palassini

Tossicita’ CRONICHE

Bone fracture 2-20%

D2 osso < 59Gy

Dimensioni campi

V40 D media

Dickie CI et al. IJROBP 2009

Alektiar KM. IJROBP 2007

Stripping periostale:29%

Arti inferiori

Griffin AM et al. IJROBP 2007

RT postoperatoria

Bone fracture

Chirurgie multiple Endoprotesi

Amputazioni

FATTORI DOSIMETRICI (3): TECNICHE A CONFRONTO RT PROEPRATORIA

2D 3DCRT IMRT

35.58 31.98 16.92 p:0.0003

2.34 1.76 1.27 p: 0.0001

Griffin AM et al. IJROBP 2007

Incremento 1 unità Dmedia OR 10% Incremento 1 unità V40 OR 4%

D media < 37Gy V40 < 64%

Dickie CI et al. IJROBP 2009

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SARCOMA A CELLULE FUSATE E PELOMORFE RT POST: 3DCRT

OAR: FEMORE

DVH: FEMORE

V40 femore < 40%

LINFEDEMA

Accumulo di fluido linfatico ricco in proteine nell’interstizio

CAUSE: • Exersi linfonodale, danno vascolare e/o linfatica in corso di chirurgia

Fibrosi attinica che compromette il flusso di linfa

Alektiar et al. IJROBP 2007 Stinson et al IJROBP 1991 Friedmann et al. Sarcoma 2011

Elevata dose prescritta, lunghezza dei campi estremità inferiori

EDEMA

NEUROPATIA

Kantor G et al. Cancer radiothérapie 2010

•I plessi e I nervi perifierici sono assimilabili ad organi in serie •D2≤ 60Gy con frazionamento convenzionale ( 1.8/2Gy) • Ipofrazionamento aumenta il rischio di danno neurologico • Differenza sostanziale nel manifestare il dolore neurologico a carico dei nervi periferici pssando da 50 60Gy

QUAL E’ L’INCIDENZA: 3DCRT VS IG-IMRT PREOP

1. Complicanze

chirurgiche

2. Fibrosi

3. Edema

4. Anchilosi

5. Neuropatia

3DCRT % IG-IMRT%

43 (35) 30.5

31.5 9.3

15.5 11.1

17.8 5.4

2.6 3.5

Take home message (1) 1. Innovazione tecnologica 3DCRT/IMRT /IGRT

2. Nuova definizione dei volumi CLINICI di trattamento GTVCTV

2-3cm cc per lesioni profonde <8cm 3-4cm cc per lesioni profonde > 8cm 1.5cm radiali

3. GEOMETRICI (CTVPTV ): 0.5cm

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Take home message (2)

4. Collaborazione con TSRM Treatment delivery Treatment accuracy

5. Collaborazione con Fisica Sanitaria nell’ottimizzazione del

piano di cura

V30 cute < 34%

V40 femore < 64%

D media femore < 37Gy

D2 femore < 59Gy (postop)

D2 Nervi <60Gy (postop)

6. Approccio Multidisciplinare in centri dedicati (?)

Gruppo Sarcomi RTO1: Drssa C Sangalli Drssa Franceschini Drssa Gandola Drssa Lozza Drssa Pecori

Chirugia CMS Dr Gronchi Drssa Colombo Dr Fiore Dr Radelli

SC Oncologia Medica dei Tumori Mesenchimali dell'Adulto e Tumori Rari dell’adulto: Dr Casali Drssa Bertulli Drssa Fumagalli Drssa Libertini Drssa Palassini Drssa Sanfilippo Drssa Stacchiotti Drssa Colia Dr Provenzano

Diagnostica per immagini Drssa Messina Drssa Casale Dr Morosi

Anatomia Patologica Drssa Pilotti Drssa Barisella Drssa Collini

Fisica Sanitaria Dr Pignoli Drssa Mongioj Dr Stucchi Dr Carrara Cosentino V Postè D Giandini T Bonfantini F Cavallo A Meroni S Tenconi C Grisotto S

GRUPPO TSRM ed INFERMIERI SC RTO1