Le manifestazioni renaliLe manifestazioni renaliLe manifestazioni renaliLe manifestazioni renaliAlessandro Alessandro FornasieriFornasieri

U.O. NefrologiaU.O. Nefrologia

A.O.A.O. San San CCarlo Borromeo Milanoarlo Borromeo Milano

Associazione fra HCV e sindrome Associazione fra HCV e sindrome crioglobulinemicacrioglobulinemica

NumerosiNumerosi studistudi hannohanno dimostratodimostrato unauna strettastrettaassociazioneassociazione frafra infezioneinfezione HCVHCV ee sindromesindromecrioglobulinemicacrioglobulinemica,, finfin dada quandoquando FerriFerri ee collcoll.. HannoHannodimostratodimostrato nelnel 19911991 cheche l’l’8686%% deidei pazientipazienti concon sindromesindromecrioglobulinemicacrioglobulinemica presentavanopresentavano anticorpianticorpi antianti HCVHCV..

SuccessivamenteSuccessivamente altrialtri studistudi hannohanno dimostratodimostrato chechel’associazionel’associazione frafra HCVHCV RNARNA positivipositivi e/oe/o antianti HCVHCVpositivipositivi ee crioglobulinemiacrioglobulinemia variavavariava neinei paesipaesi europeieuropei frafra ilil7070 ee ilil 100100%% deidei casicasi

INFEZIONE HCV INFEZIONE HCV gruppo nefropaticigruppo nefropatici

12%5%HCV Ab neg

83%

HCV Ab neg

HCV Ab posRNA posHCV Ab posRNA neg

D. D. RoccatelloRoccatello , A. , A. FornasieriFornasieri Am. J. Am. J. KidneyKidney DisDis 20072007

40

50

60

70

Genotipo 1b

Distribuzione genotipo HCVDistribuzione genotipo HCV

0

10

20

30

40

Nefropatici Sindromici HCV positivi

Genotipo 2

GLOMERULAR DISEASES ASSOCIATED WITH HCV INFECTION IN NATIVE KIDNEYS

DISEASE N° of cases HCV positive (%)

FSGS 296 4,3 %FSGS 296 4,3 %

IgA 331 2,1 %

MN 291 5,4 %

MPGN TYPE I 405 3,2 %

Cryo GN 110 96 %

Poteil-Noble C : NDT 2000

STORIA NATURALE MALATTIASTORIA NATURALE MALATTIA

-20 -15 -10 -5 0 5 10

Data esordio malattia Data biopsia renale

Anni

UnaUna serieserie didi evidenzeevidenze clinichecliniche eesperimentalisperimentali hannohanno dimostratodimostrato chechel’infezionel’infezione HCVHCV puòpuò indurreindurre unun disordinedisordinelinfoproliferativolinfoproliferativo innescandoinnescando l’emergenzal’emergenzalinfoproliferativolinfoproliferativo innescandoinnescando l’emergenzal’emergenzadidi unun cloneclone didi cellulecellule B,B, producentiproducenti fattorefattorereumatoidereumatoide monoclonalemonoclonale oo oligoclonaleoligoclonale..

In pazienti con cioglobulinemia di tipo II,una maggiore concentrazione di HCV RNAè stato dimostrato in linfociti B cheesprimevano FR monoclonale, purificatiesprimevano FR monoclonale, purificaticon Ab monoclonali anti idiotipo.

•• A. A. FornasieriFornasieri etet al. al. ClinClin ExpExp. . ImmunolImmunol. 2002. 2002

•• Relazione fra l’espansione clonale B nel midollo e le Relazione fra l’espansione clonale B nel midollo e le caratteristiche cliniche nei pazienti con sindrome caratteristiche cliniche nei pazienti con sindrome crioglobulinemicacrioglobulinemica..

•• Espansione clonale B è nel 60% dei pazienti, mentre un Espansione clonale B è nel 60% dei pazienti, mentre un pattern pattern policlonalepoliclonale nel 40% dei casi.nel 40% dei casi.

•• L’ espansione clonale B aumenta il rischio di L’ espansione clonale B aumenta il rischio di glomerulonefriteglomerulonefrite di circa 10 volte se confrontato con i di circa 10 volte se confrontato con i glomerulonefriteglomerulonefrite di circa 10 volte se confrontato con i di circa 10 volte se confrontato con i pazienti con pattern pazienti con pattern policlonalepoliclonale

•• Quindi l’espansione clonale B è associata alla Quindi l’espansione clonale B è associata alla glomerulonefriteglomerulonefrite nella nella crioglobulinemiacrioglobulinemia mistamista

Quartuccio I. Quartuccio I. etet al. al. RheumatologyRheumatology 20072007

Tipizzazione crioglobuline

60%

80%

100%

HCV pos

Sindrome

0%

20%

40% Nefropatia

HCV pos 2 13Sindrome 7 11Nefropatia 102 35

IgG/IgMk IgG/IgM p= .0001

Modalità di presentazione della Modalità di presentazione della nefropatianefropatia

SNA17%

AUI33%

IRA11%IRC

18%

SN21%

Oligoanuria6%

Macroematuria 8%

GlomerulonefriteGlomerulonefrite crioglobulinemicacrioglobulinemica: : quadri morfologiciquadri morfologici

IgANMp focale

GNM mesang

Mp focale

MP diffusa Glomer./biopsia

17±11 (5-70)

60

70

80

90

100

Survival in MC GN patientsSurvival in MC GN patients(GIIPR study)(GIIPR study)

0 50 100 150 200 250 300

0

10

20

30

40

50

60

mesi

PATIENT SURVIVAL AFTER THE ONSET OF NEPHROPATHY(10 years life expectancy)

TARANTINO STUDY(105 pts) ROCCATELLO-FORNASIERI

STUDY(146 pts)

(Kidney Int 1995) (Am J Kidney Dis 2007)(Kidney Int 1995) (Am J Kidney Dis 2007)

49 % 80 %

Causes of death

Neoplasia

10%

ARDS

2%

Hepatic

failure

19%

Unknown

19%

Cardiovasc.

disease

29%

Sepsis

21%

Tarantino 1995

Sepsis

9%

Hepatic failure

17%

Neoplasia

4%

ARDS

4%

Unknown

4%

Cardiovasc.

disease

62%GIIPR 2003Sepsis

9%

Hepatic failure

17%

Neoplasia

4%

ARDS

4%

Unknown

4%

Cardiovasc.

disease

62%

7 0

8 0

9 0

1 0 0

Renal survival in MC GN patients Renal survival in MC GN patients (GIIPR study)(GIIPR study)

0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 3 0 0

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

months

7 0

8 0

9 0

1 0 0

Effect of sCr values at onset on renal survival Effect of sCr values at onset on renal survival in MC GN patients (GIIPR study)in MC GN patients (GIIPR study)

0 1 0 0 2 0 0 3 0 0

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

S c r < 2

S c r > 2

months

NN°° RecRec. Tipo . Tipo RecRec..

IR all’ultima IR all’ultima osservosserv. . p = 0.004p = 0.004 NSNS

ASSOCIAZIONI CON NUMERO ASSOCIAZIONI CON NUMERO E TIPO DI RECIDIVEE TIPO DI RECIDIVE

HCV RNAHCV RNA NSNS NSNS

Genotipo HCVGenotipo HCV NSNS NSNS

ViralViral LoadLoad NSNS NSNS

IPERTENSIONE IPERTENSIONE ARTERIOSAARTERIOSA

PREVALENZA PREVALENZA DIDI IPERTENSIONE ( % )IPERTENSIONE ( % )

Esordio Malattia 48Esordio Malattia 48Esordio Malattia 48Esordio Malattia 48(34 vs 37)(34 vs 37)

Alla Biopsia Renale 74Alla Biopsia Renale 74(91 vs 32)(91 vs 32)

IPAIPA esordioesordio malattiamalattia IRIR--BRBR NSNS

( ( chichi--squaresquare ))

IPAIPA--BRBR IRIR--BR BR p=0.002p=0.002

L’ipertensioneL’ipertensione (( >> 140140//9595 mm/Hgmm/Hg )) èè unun fattorefattore

prognosticoprognostico negativonegativo nell’evoluzionenell’evoluzione cronicacronica delladella

nefropatianefropatia (( DeltaDelta sCrsCr >> 00..55 mg/dlmg/dl ))

IPAIPA--BRBR IRIR--BR BR p=0.002p=0.002

( ( chichi--squaresquare ))

IPAIPA--BRBR Delta Delta sCrsCr p=0.016p=0.016

( ( SurvivalSurvival AnalysisAnalysis, , KaplanKaplan--MeierMeier ))

IPAIPA--FUFU Delta Delta sCrsCr p=0.001p=0.001

( ( SurvivalSurvival AnalysisAnalysis, , KaplanKaplan--MeierMeier ))

•Modello sperimentale di glomerulonefrite crioglobulinemica nel topo , ottenuta iniettando crioglobuline solubilizzate a 37°C.

•si otteneva una forma con “trombi” che coinvolgeva il 100% dei glomeruli.

•sezione seriate ogni 2 micron hanno ricostruito il glomerulo in maniera tridimensionale.

• è stata ricercata continuità fra i trombi e i depositi mesangiali o • è stata ricercata continuità fra i trombi e i depositi mesangiali o sottoendoteliali: tale continuità è stata rilevata in oltre l’80% dei capillari contigui esaminati.

•abbiamo suggerito che i trombi endoluminali possono essere originati dadepositi sottoendoteliali o mesangiali con apposizione diimmunocomplessi “in situ” fino alla formazione di enormiimmunodepositi occludenti il lume capillare.

Fornasieri et al, Am J Kidney Dis, 1996

Fornasieri et al. Am J Kidney Dis , 1996

Fornasieri et al: Am J Kidney Dis, 1996

MORPHOLOGICALPATTERN

MP EXUDATIVEwithout thrombi( 44 cases )

CLINICALSYNDROME

IMMUNOHISTOLOGICALPATTERN

MECHANISM OFCRYO DEPOSITION

MP EXUDATIVEwith thrombi

NEPHROTICSYNDROME

ACUTENEPHRITIC

DIFFUSEPARIETAL

INTRALUMINAL

CHRONICDEPOSITION

ACUTE

CLINICOCLINICO--MORPHOLOGICAL CORRELATION MORPHOLOGICAL CORRELATION IN 100 CRYOGLOBULINEMIC GLOMERULONEPHRITISIN 100 CRYOGLOBULINEMIC GLOMERULONEPHRITIS

with thrombi( 23 cases )

LOBULAR MP( 15 cases )

MESANGIO-PROLIFERATIVE( 18 cases )

NEPHRITICSYNDROME

NEPHROTICSYNDROME

URINARYABNORMALITIES

INTRALUMINALTHROMBI

PERIPHERALLOBULAR

MESANGIAL

ACUTEINTRALUMINALPRECIPITATION

CHRONICDEPOSITION

EARLY OR RESOLUTION STAGE WITH MESANGIAL DEPOSITION

DISEASE

CRYO GN

INTRAGLOM.MONOCYTES

PARIETALDOUBLECONTOURS

RENALVASCULITIS%

IDIOPATHIC

+ + +

RARE

IgGIgM

C3

30 %

DIFFERENTIAL DIAGNOSISDIFFERENTIAL DIAGNOSIS

PREVALENTIMMUNO-DEPOSITS

CRESCENTS

+ + +

+ + ABSENT

ABSENT

RAREIDIOPATHICMPGN

DIFFUSESLE GN

ANCA-ASSOCIATEDVASCULITIS

RARE

+ +

+ + +( CRESCENTS )

C3

IgGC3C1q

ABSENT

+ +

+

ABSENT

ABSENT RARE

RARE

20 %

FREQUENT

ALWAYS

GN CRIOGLOBULINEMICA VASCULITE ANCA ASSOCIATA

GN CRIOGLOBULINEMICA VASCULITE ANCA ASSOCIATA

% Ialinosi

< 10da 10 a 20> 20

40

50

60

70

80

IgG/IgMk

Tipizzazione delle crio miste nelle forme istologiche di GN in corso di MC

0

10

20

30

mesang MP focale MPdiffusa

IgG/IgM

Induction of MPGN in mice by intravenously injections of solubilized type II mixed cryoglobulins from patients with MPGN but not from patients without GN

FornasieriFornasieri etet al., al., LabLab InvestInvest 69:531, 199369:531, 1993

TheThe monoclonalmonoclonal IgMkIgMk-- RFRF purifiedpurified fromfrom cryoglobulinscryoglobulins((lackinglacking HCVHCV componentscomponents)) whenwhen injectedinjected separatelyseparately,,depositeddeposited inin thethe glomerulusglomerulus untiluntil 4848 hrshrs,, suggestingsuggestingaa specificspecific affinityaffinity ofof IgMIgM--RFRF componentscomponents forfor glomerularglomerular structuresstructures

FornasieriFornasieri etet al., al., LabLab InvestInvest 19931993

LeLe IgMkIgMk purificatepurificate dada cioglobulinecioglobuline mistemiste sisileganolegano inin vitrovitro allaalla fibronectinafibronectina cellularecellulare (e(e nonnonallaalla fibronectinafibronectina plasmatica),plasmatica), unun notonotocostituentecostituente delladella matricematrice mesangialemesangiale..QuestaQuesta proprietàproprietà nonnon èè statastata riscontratariscontrata inin IgMIgMmonoclonalimonoclonali purificatepurificate dada pazientipazienti concon malattiamalattiadidi WaldenstromWaldenstrom,, IgMIgM policlonalipoliclonali dada normalinormali oo inindidi WaldenstromWaldenstrom,, IgMIgM policlonalipoliclonali dada normalinormali oo ininfattorifattori reumatoidireumatoidi IgMIgM policlonalipoliclonali

Fornasieri et al Am J Kidney Dis 1996

Fornasieri et al Am J Kidney Dis 1996

ALTERATA BIOGENESI ENZIMATICA NELLA CRIOGLOBULINEMIA

SECREZIONETNF

+

SINTESI

PROCATEPSINA DAutoproteolisi a pH 3,555 kDa

TRASPORTOGUIDATO

SEGREGAZIONE

FORMA INTERMEDIAattiva 47kDa

ENZIMA MATUROattivo 13-31 kDa

Roccatello et al. Kindey Int, 1993

•HCV E INTERESSAMENTO RENALE NON CRYO-ASSOCIATO

• Associazione con infiltrati interstiziali di GN membranosa nei pazienti HCVpositivi vs HCV negativi (RNA-HCV positività nelle aree perinuclearidelle cellule infiltranti)Kasuno K et al Am J Kidney Dis 2003

• HCV positività si associa ad un maggior rischio (2 volte) di sviluppareESRD in 474.369 veteransESRD in 474.369 veteransTsui et al Arch Intern Med 2007

• HCV positività si associa ad un rischio maggiore del 40% di sviluppareinsufficienza renale (sCreat>1.5) in 25.782 veterans.Dalrymple et al Clin J Am Soc Nephrol 2007

CONCLUSIONI

1.1. La La glomerulonefriteglomerulonefrite crioglobulinemicacrioglobulinemica più frequente è un tipo più frequente è un tipo peculiare di GN peculiare di GN membranoproliferativamembranoproliferativa, così come la , così come la vasculitevasculite, , talvolta associata.talvolta associata.

2.2. La stretta associazione di HCV e La stretta associazione di HCV e crioglobulinacrioglobulina viene messa in viene messa in relazione ad una azione da parte del l’HCV, che porta ad relazione ad una azione da parte del l’HCV, che porta ad espansione clonale dei linfociti B con produzione di fattore espansione clonale dei linfociti B con produzione di fattore reumatoide mono o reumatoide mono o oligoclonaleoligoclonale (solitamente (solitamente IgMkIgMk), che ha ), che ha proprietà proprietà crioprecipitanticrioprecipitanti, una volta legate a , una volta legate a IgGIgG policlonalipoliclonali..proprietà proprietà crioprecipitanticrioprecipitanti, una volta legate a , una volta legate a IgGIgG policlonalipoliclonali..

3.3. La complicanza renale porta raramente alla dialisi (circa 20% La complicanza renale porta raramente alla dialisi (circa 20% dopo 10 anni)dopo 10 anni)

4.4. La La crioglobulinemiacrioglobulinemia con componente monoclonale (con componente monoclonale (IgMkIgMk) si ) si associa frequentemente alla complicanza renale.associa frequentemente alla complicanza renale.

5.5. Tale evenienza può essere attribuita a una particolare affinità del Tale evenienza può essere attribuita a una particolare affinità del le le IgMkIgMk con attività reumatoide nei confronti della con attività reumatoide nei confronti della fibronectinafibronectinacellulare presente nel cellulare presente nel mesangiomesangio..

6.6. La complicanza renale è favorita da un deficit funzionale dei La complicanza renale è favorita da un deficit funzionale dei monocitimonociti--macrofagi fagocitanti le macrofagi fagocitanti le crioglobulinecrioglobuline a livello a livello glomerulare.glomerulare.

• Proliferazione endocapillare : (0 - 3)

• Proliferazione mesangiale : (0 -2)

• Proliferazione extracapillare :

>0

• Dischi ialini%

• FSGS%

• Semilune fibr.%

• Sclerosi mesangiale: (0-3)

>0 <10= 1; ≥10 <20= 2;≥20= 3

Indice di attività (max 22) Indice di sclerosi (max 16)

Lesioni istologiche elementari e relativa gradazione, Lesioni istologiche elementari e relativa gradazione, impiegate nella formulazione degli indici di “attività” e impiegate nella formulazione degli indici di “attività” e “sclerosi”.“sclerosi”.

>0

<10=1;

≥10 <20=2;≥20=3

• Doppi contorni/↑ MB : (0 - 3)

• Trombi endoluminali : (0 - 3)

• Infiltrato interstiziale : (0 - 3)

• Arterite = presente : (2)

• Trombi/MAT = presente : (2)

• Atrofia tubulare e fibrosi interstiziale: (0-3)

• Arteriosclerosi presente: (1)

40

50

60

70

80

90

mesangMP focale

Media indici di cronicità ed attività (x10) nelle forme istologiche di GN in corso di MC

0

10

20

30

40

cronicità attività

MP focaleMP diffusa

In alcuni paesi tale associazione non si verificaIn alcuni paesi tale associazione non si verifica

TypeType IIII cryoglobulinemiacryoglobulinemia isis notnot associatedassociated withwith hepatitishepatitisCC infectioninfection..CC infectioninfection..

JWJW CohenCohen TervaertTervaert,, PP.. vanvan PaassenPaassen,, JJ.. DaimoiseauxDaimoiseaux

AnnalsAnnals ofof TheThe NewNew YorkYork AcademyAcademy ofof SciencesSciences,, 20092009