ASSISTENZA TERRITORIALE

Formazione Medici di Medicina Generale 05 Maggio 2019

Responsabile DATeR Centro Est Silvia Alvisi

DATeRè l’acronimo di :

!Direzione !Assistenziale !Tecnica e !Riabilitativa

DATeR

La Direzione Assistenziale Tecnica e Riabilitativa è articolata in quattro livelli di Responsabilità, fortemente integrati tra loro e con tutte le

strutture aziendali

DATeR

Il primo livello di Responsabilità è quello di Direzione,

composto dal Direttore DATeR, dallo Staff e dalla U.O. Amministrativa e di Segreteria

DATeR

Il secondo livello di Responsabilità è costituito dai Responsabili di Area DATeR

Attualmente sono 11 Aree

DATeR

Le Aree DATeR sono articolate in Unità Organizzative che possono essere di tipo : ! territoriali e/o Ospedaliere, ! all’interno di uno stesso o diversi stabilimenti ospedalieri, ! in un unico ambito territoriale o trasversale su tutta l’azienda ! con responsabilità che possono comprendere

contemporaneamente sia territorio che ospedali.

L’Area dell’Integrazione e della Continuità Assistenziale è invece articolata in processi di tipo professionale e gestionale.

DATeR

Il terzo livello è quello dei Responsabili di Unità Organizzativa DATeR

DATeR

Il quarto livello è rappresentato dai Coordinatori delle Unità Assistenziali

Coordinatori Assistenziali

L’assistenza territoriale è erogata dai professionisti dei tre dipartimenti territoriali :

! Sanità Pubblica ( DSP) ! Cure Primarie ( DCP) ! Salute Mentale e Dipendenze Patologiche (DSM –DP)

Per parlare di assistenza territoriale è necessaria una premessa ………

• L’incremento delle malattie croniche è un’emergenza.

• L’attuale sistema delle cure è inadeguato e va riformato con il rafforzamento dei servizi territoriali e un approccio basato sulla sanità d’iniziativa.

• Vanno contrastate le diseguaglianze nella salute, particolarmente evidenti nella mortalità legata alle malattie croniche

OMS 2005

OMS - Definizione di malattia cronica

Problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi.

Malattie croniche più diffuse

per rispondere ai nuovi bisogni emergenti è necessario cambiare il punto di vista

Da un modello che vede l’ospedale come baricentro

La casa della salute

A nodo della rete integrato con le cure primarie

1. La Casa della salute

• Popolazione/ambito territoriale

• Comunità professionale

• Set comune di servizi

2. Le cure intermedie

3. L’ospedale

Struttura organizzativa flessibile con al centro la persona . Si caratterizza con sedi di differenti dimensioni, variamente distribuite, tali da garantire l’equità di accesso e di trattamento, una vera integrazione interprofessionale, coerente con un modello organizzativo per intensità di cura.

La Casa della Salute

Il modello di Cura si basa su: • anticipazione degli interventi rispetto al

possibile manifestarsi degli eventi clinici di riacutizzazione

• prevenire/ritardare il deterioramento clinico dei pazienti

• evitare l’accesso improprio al pronto soccorso, le riammissioni in ospedale

• promozione della salute, con la finalità di agire sui determinanti che contribuiscono alla comparsa delle patologie croniche a più larga diffusione.

La Casa della Salute

➢ Accoglienza, valutazione del bisogno di salute ed orientamento ai servizi sanitari, socio-sanitari ed assistenziali

➢ Continuità assistenziale ➢ Programmi di prevenzione ed educazione alla

salute ➢ Modelli proattivi di gestione della cronicità ➢ Gestione delle patologie croniche ➢ Gestione della fragilità ➢ Progettazione di un percorso di cura

individualizzato ed integrato

Principali aspetti della Casa della Salute

❑ GRANDE 5.900 – 6.200 m² (Sopra 30.000 abitanti) CUP + Sportello unico + PUA + Assistenza primaria Tutti i servizi sanitari territoriali e socio sanitari Eventuali Centro Residenziale e diurno psichiatrico, RSA, Centro

diurno anziani, Centro Residenziale e diurno disabili, Commissione invalidità civile

❑ MEDIA 2.500 – 3.900 m² (Comuni medi) CUP + Sportello unico + Assistenza primaria Punto prelievi/screening colon – poliambulatorio – ADI – Vaccinazioni Eventuali servizi di diagnostica, consultorio, CSM, Neuropsiciharita,

UVM, RSA, Centro Diurno, Screening

❑ PICCOLA 600 – 1.400 m² (piccoli comuni o quartieri) CUP + Assistenza primaria (Medicina di Gruppo e Amb. pediatrico

eventuale) Eventuale punto prelievi/screening colon

La delibera regionale (DRG 291 2010) prevede Dimensioni

Rendere le Case della Salute il punto di riferimento primario per la popolazione

Coniugare servizi efficienti con la prossimità delle cure coordinate e continuative

Creare un luogo di coordinamento e sinergia tra i servizi già presenti, le comunità locali, i servizi per acuzie e specialistici presenti nella rete ospedaliera provinciale.

Essere parte integrante dell'identità della comunità di riferimento

Finalità

gli obiettivi delle Case delle Salute sono relativi a

1. Programmi di prevenzione e di promozione della salute

2. Profili Integrati di cura e Percorsi assistenziali per le principali

patologie croniche

3. Identificazione delle persone fragili, a rischio di ospedalizzazione

( RiskRER)

4. Programmi educativi (patient-education) e di supporto al self-

management del paziente e della famiglia e di auto-mutuo-aiuto,

formazione paziente esperto per supporto all’auto-cura.

Salute Mentale

Serv. Donna /Bamb.

�23

Sanità Pubblica

Serv. Socio

Assistenziali

NCP

DSP, DSM Serv.

Socio-San.

Nuclei di CurePrimarie

Serv. Infermieristici

Specialisticaambulatoriale

Farmacista

Ambiti territoriali

9+1Ospedali

7Ospedali Accreditati

11Case della Salute

41Poliambulatori Pubblici

36Poliambulatori Privati

11PCAP

53Punti Prelievi

42SUA

22Continuità Assistenziale

3Ospedali

5Ospedali Accreditati

2/3Case della Salute

13Poliambulatori Pubblici

19Poliambulatori Privati

5PCAP

9Punti Prelievi

13SUA

2Continuità Assistenziale

Modello organizzativo

Chronic Care Model

CHRONIC CARE MODEL

Chronic Care Model i 6 elementi

Le risorse della comunità:

Le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità : gruppi di volontariato, gruppi di AMA, centri anziani, ecc

1° ELEMENTO

La partecipazione della comunità e delle associazioni di cittadini è indispensabile per il funzionamento della Casa della Salute.

La comunità e le associazioni di cittadini hanno un ruolo fondamentale: - nell’orientamento e nelle informazioni rispetto alle attività della Casa della Salute e alle

loro modalità di accesso e funzionamento; - nella rilevazione dei bisogni e nella definizione di priorità di intervento (es. Community Lab); - nella valutazione della qualità delle attività erogate (es. indagini qualitative); - nello sviluppo di progetti di comunità (es. Camminate della Salute); - nella promozione dell’empowerment con particolare riferimento alla gestione delle condizioni croniche (cittadino competente/paziente esperto); - nella prevenzione di situazione di disagio ed emarginazione; - e tanto altro.

31

La partecipazione della comunità e delle associazioni di cittadini

Chronic Care Model i 6 elementi

Le organizzazioni sanitarie :

Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a fare parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se questo non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali.

2° ELEMENTO

PRESA IN CARICO ALLA DIMISSIONE

! Ospedali per acuti ! Ass i s tenza

! Ter r i to r ia le

! Ospedali per post

acuti

ambulatoriale

Domiciliare

Residenziale e semiresidenzial

e

CeMPAPCAP

IdC

IdC

U.A. Presa in carico alla dimissione e UVM➢Nasce 1 Ottobre 2017 ➢Ad oggi presenti 35 Infermieri ➢Azione trasversale sul territorio aziendale

Infermiere con funzioni dedicate:

! Infermiere Punto di coordinamento assistenza primaria (Pcap)

! Infermiere di Continuità adulti e anziani (IdC) ! Infermiere di Continuità Pediatrico e team cure

palliative ! Infermiere UVM

ASSETTO ORGANIZZATIVOPROCESSO DELLA CONTINUITA’ e PRESA IN CARICO DOMICILIARE

U.A. presa in carico alla dimissione e UVM

SCOPO Sviluppare ed omogeneizzare processi e competenze a favore della continuità fra setting e della presa in carico nella rete dei servizi territoriali.

PROCESSI •Accesso alle cure intermedie e continuità alla dimissione e cambio setting •Attivazione, facilitazione e coordinamento dei percorsi per la domiciliarizzazione delle cure •Presa in carico nella rete sociosanitaria •Continuità e supporto alla presa in carico pediatrica

11 sedi operative • 1 coordinatore • 35 infermieri

11 PCAP

BORGO RENO

NAVILE

S. iSAIA

S DONATO S. VITALE

SAVENA S STEFANO

S. LAZZARO

CASALECCHIO

PORRETTA

PIANURA OVEST

RENO GALLIERA

SAVENA – IDICE

Punti di CoordinamentoAssistenza Primaria

Popolazione: 60 – 100.000 ab.

Prossimità della presa in carico Migliore conoscenza delle necessità e

coerenza delle risposte assistenziali ai bisogni dei cittadini

38

39 CASA DELLA SALUTE

PCAP: Team multiprofessionale cura la prossimità della presa in carico

infermieri

fisioterapisti

MMG

PLS

Ass sociali

fisioterapisti

MMG

PLS

ostetriche

specialisti

Ass sociali

Segnalazione di dimissione protetta

Prese in carico nei PDTA

Richieste di UVM Attivazioni di ADI

Richieste per pazienti in assistenza domiciliare

PRESA IN CARICO Domiciliare, ambulatoriale, residenziale PDTA, rete socio-sanitaria per assistenza anziani

INTERVENTI DOMICILIARI visite specialistiche ANT-AIL Nelson Frigatti per Trasfusioni e altre prestazioni mediche Percorsi di fornitura Trasporti assistiti

FISIOTERAPISTA

ASSISTENTE SOCIALE MMG/PLS

INFERMIERE

MEDICO

OSPEDALE

TERRITORIO

PCAPCollegamento funzionale

• SISTEMA INFORMATIZZATO • FAX • CONSULTAZIONE GARSIA PER VALUTAZIONE PRESA IN

CARICO PREESISTENTE

Presa visione della segnalazione

• CONTATTI CON SEGNALANTE • MMG • SERVIZI DI PRESA IN CARICO PRIMA DEL RICOVERO

Approfondimento del bisogno

• VALUTAZIONE MULTIPROFESSIONALE (MMG, fisioterapista, assistente sociale, palliativista …), breafing, valutazione caso (team ospedale e territoriale) prima della dimissione

Valutazione multiprofessionale

DIMISSIONI PROTETTE: Funzioni del PCAP

DIMISSIONI PROTETTE: Funzioni del PCAP

ATTIVAZIONE SERVIZI - PROFESSIONISTI - FORNITURA AUSILI PRESIDI E FARMACI

ASSISTENZA INTEGRATIVA • MMG, fisioterapista, assistente sociale, nutrizione

clinica, protesica, servizio farmaceutico, assistenza infermieristica

ATTIVAZIONE PERCORSI • PDTA (scompenso, post IMA, femore, SLA, Sclerosi

Multipla, Bambino cronico, ferite difficili ..) • Percorso Diabete, Percorso TAO

ATTIVAZIONE SERVICE: • Nutrizione enterale • Ossigeno liquido • Terapia a Pressione Negativa • Nutrizione parenterale

PREPARAZIONE DEL SETTTING E ATTIVAZIONE PERCORSI E

RELATIVE VERIFICHE DI

ESITO

DIMISSIONI PROTETTE: Funzioni del PCAP

richiesta dal reparto di PA (Ospedali Privati Convenzionati) per motivi clinici o sociali autorizzata da medico PCAP dopo approfondimento con richiedente

AUTORIZZAZIONE PROROGA DEGENZA

IN POST ACUZIE

• SETTING DI PRESA IN CARICO (MMG, Infermieri, altri operatori coinvolti)

• FAMIGLIA • OSPEDALE Garsia, mail, telefono

TRASFERIMENTO DELLE

INFORMAZIONI (esito)

ATTIVAZIONE SERVIZI DI SUPPORTO ALLA DOMICILIARIZZAZIONE CURE: Funzioni del PCAP

• RICHIESTA DAL MMG dopo valutazione assistenziale con infermiere e stesura del PAI (ADI)

• Autorizzazione PCAP e definizione tipologia di contratto e livello ADI (ADI 1, ADI 2, ADI 3)

ADR -ADP- ADI

• RICHIESTA da MMG per prestazioni domiciliari di particolare impegno (terapie, trasfusioni..)

• Autorizzazione e attivazione PCAP

NELSON FRIGATTI

• RICHIESTA DAL MMG • Autorizzazione e attivazione PCAP

VISITE SPECIALISTICHE DOMICILIARI

• RICHIESTI DA MMG, ANT, INFERMIIERE DOMICILIARE • Autorizzazione e attivazione PCAP

TRSPORTI AMBULANZE

• RICHIESTA DAL MMG • Autorizzazione e attivazione PCAP

ANT AIL

INFERMIERI DI CONTINUITA’ “ parte mobile” del PCAP per intercettare bisogno di D.P. e facilitare percorsi nelle dimissioni “difficili”nell’ambito degli ospedali cittadini

4 IdC

PCAP

◆ 2 infermieri Area Ovest di Bologna

◆ 2 Infermieri Area est di Bologna

2015

POST ACUZIE Ospedali Privati ConvenzionatiRischio?SI

Infermere e assistente sociale

BRASS

UVM

OPA

IdC agisce in 9 Ospedali Privati Accreditati presenti nel territorio bolognese

➢Villa Laura

➢Villa Nigrisoli ➢Villa Erbosa

➢Villa Regina

➢Villa Bellombra ➢Vilal Chiara

➢ Santa Viola

➢Cra Giovanni XXIII (2 sedi )

Maggiore conoscenza

del territorio dentro

l’ospedale

Presa in carico precoce

Decisioni

"supportate"

"accompagnamento"

POST

ACUZIE

PCAP

QUANDO VIENE COINVOLTO

Le necessità assistenziali sono complesse/dubbi sul percorso

I familiari chiedono un ricovero in lungodegenza

Infermiere di continuità

….dimissioni difficili

COSA FA

Confronto con il team ospedaliero (infermiere, medico, ass. sociale ..)

Visita al paziente e colloquio strutturato con i familiari

Infermiere di continuità

Eventuali contatti con territorio per ricognizione delle informazioni disponibili

Confronto/valutazione multidisciplinare e definizione del progetto di dimissione

Attivazione delle risorse territoriali e cura del trasferimento delle informazioni

Informare Promuovere riconoscimento risorse presenti Promuovere consapevolezza“Accompagnamento” alla dimissione

IL TEAM delle CURE INTERMEDIE E’ COSTITUITO DA

• ASSISTENTE SOCIALE INFERMIERE • MEDICO/GERIATRA FISIOTERAPISTA

Al TEAM delle CURE INTERMEDIE VIENE ASSEGNATA LA GESTIONE DELL’ ACCESSO alle CURE INTERMEDIE

TCI: principali percorsi ! DIMISSIONE PROTETTA ! ACCESSO AI SERVIZI SOCIO SANITARI ANZIANI (UVM) ! ASSISTENZA DOMICILIARE (attivazione ADI e richieste e

percorsi a supporto dell’assistenza domiciliare)

! PRESA IN CARICO DI PAZIENTI FRAGILI CON ACCESSO IN PS E RICOVERO EVITABILE

! PRESA IN CARICO DELLE DIMISSIONI DIFFICILI/COMPLESSE (OM e Osp Privati di Bologna …work in progress)

!ACCESSO STRUTTURE DI DEGENZA DI CURE INTERMEDIE (Loiano –Vergato)

Accesso al nucleo per la domiciliarità

! Servizio Sociale di Comunità (SSC)

mediante segnalazione per l’attivazione di servizi domiciliari

! Servizio Sociale Ospedaliero (SSO)

mediante segnalazione in caso di dimissione protetta

L’accesso alla rete dei servizi per la domiciliarità avviane tramite UVM (unità di valutazione multidimensionale)

Servizi per la domiciliarità/residenzialità

➢ Assistenza domiciliare accreditata (SAD) ➢ Centro diurno (CD e CDS) ➢ Assegno di cura ➢ Ricovero di sollievo ➢ CRA definitiva

Chronic Care Model i 6 elementi

Il supporto all’autocura:

Il paziente deve diventare protagonista attivo dei processi assistenziali. Il supporto all’autocura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione delle malattie.

3° ELEMENTO

IL RUOLO DELL’INFERMIERE IN AMBULATORIO E DOMICILIO

In carico a DOMICILIO

In carico in AMBULATORIO

Competenze infermieristiche nelle cure

primarie

Aiuto all’adattamento alla malattia e disabilità

Agisce sull’empowerment dei pazienti e dei familiari/caregiver

Educa riguardo agli stili di vita

Programma i follow up

Attivazione

retiEducazione caregiver

Aderenza alla terapia

Chronic Care Model i 6 elementi

Organizzazione del team:

La struttura del team assistenziale deve essere modificata, introducendo una gestione del lavoro che divida i pazienti acuti dai cronici e una formazione del team che permetta la crescita dei professionisti per le specifiche competenze

4° ELEMENTO

I setting principali di assistenza

Obiettivo comune

la presa in carico della

persona

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Chronic Care Model i 6 elementi

Il supporto alle decisioni:

Adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. La formazione continua e integrata rinforza il modello

5 ° ELEMENTO

Strumenti

! Formazione su aspetti clinici e organizzativi ! PDTA ! Unità di Valutazione Multidimensionale ! Scale di Valutazione ! Piano Assistenziale Individuale Integrato ! Sistemi informativi ! Incontri di team - NCP

H D.P.

dopo aver valutato il pz e documentazione,decide:

Non necessaria la presa in carico

Presa in carico solo del MMG

Presa in carico SID

Presa in carico ambulatoriale

MMG

PDTA SCOMPENSO

Un esempio di PDTA

Chronic Care Model i 6 elementi

I sistemi informativi:

Devono svolgere tre importanti funzioni: come sistema di allerta per attenersi alle linee guida, come feedback per i professionisti mostrando i livelli di performance nei confronti degli indicatori, come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti

6° ELEMENTO

La comunità professionale

Per ciascun ambito territoriale si individua una comunità professionale

La CdS deve quindi prioritariamente mirare a definire comunità professionali stabili, affiatate, competenti e autorevoli che si riorganizzano intorno ai cittadini/pazienti per garantire servizi di più alta qualità e non solo abitare la stessa struttura.

La Comunità professionale

La Comunità professionale Comprende per ogni ambito territoriale:

•I professionisti del Servizio Sociale Territoriale dell’Ente Locale •i professionisti sanitari territoriale (MMG, PLS, Dirigenti Medici afferenti a DSP, DSM, DCP, Specialisti ambulatoriali, infermieri e altre professioni sanitarie) •professionisti e operatori degli ospedali territoriali di riferimento

I ruoli dei singoli professionisti cambiano

Necessità di sviluppare

competenze «trasversali»

lavorare in team

riconoscere l'apporto dell'altro

uscire dai «giardinetti professionali»

Set comune di servizi

Iniziative di promozione della

salute

PDTA e Programmi (Diabete; Scompenso cardiaco;

Cardiopatia ischemica; POST IMA; Bambino cronico…)

Ambulatorio Infermieristico Prestazionale

Ambulatorio Infermieristico

Cronicità

Area Servizi Sanitari (MMG; PLS; Consultorio Materno –

Infantile; Specialistica ambulatoriale; Punto prelievi;

Diagnostica strumentale di base; chirurgica ambulatoriale; Dialisi; Punto di 1° intervento; 118; CSM;

Servizi Tossicodipendenze; Neuropsichiatria Infantile;

Riabilitazione Ambulatoriale)

Area Servizi Sociali e

Socio-Sanitari

385.329

50 Comuni 6 Distretti 9 Stabilimenti Ospedalieri 761 MMG e PLS 16 Case della Salute

Superfice 2915 Km2

AZIENDA USL DI BOLOGNA

870.606208.868> 65109.494> 75