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11° Supplemento al numero 32 2013

11° Supplemento al numero 32 2013 di Monitor

Trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

I QUADERNI DI

Poste Italiane SpASpedizione in Abbonamento Postale 70% - Roma

ASSISTENZA H24 E RIDUZIONEDEGLI ACCESSI IMPROPRIIN PRONTO SOCCORSO:EVIDENZE E INDIRIZZI

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute�

I QUADERNI DI

Elementi di analisi e osservazione del sistema salute�

ASSISTENZAH24 E RIDUZIONEDEGLIACCESSI IMPROPRIIN PRONTO SOCCORSO:EVIDENZE E INDIRIZZI

Monitoraggio di progetti regionali approvati dal Ministerodella Salute su obiettivi prioritari di Psn 2009

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Quaderno di Monitor n. 11

Elementi di analisie osservazionedel sistema salute

Trimestrale dell’Agenzia nazionaleper i servizi sanitari regionali

Anno XII Numero 32 2013

DirettoreFulvio Moirano

Direttore responsabileChiara Micali Baratelli

Comitato scientificoCoordinatore: Gianfranco GensiniComponenti:AldoAncona,Anna Banchero,Antonio Battista, Norberto Cau,Francesco Di Stanislao,Nerina Dirindin,Gianluca Fiorentini, Elena Granaglia,Roberto Grilli, Elio Guzzanti, Carlo Liva,Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana,Federico Spandonaro, FrancescoTaroni

EditoreAgenzia nazionaleper i servizi sanitari regionaliVia Puglie, 23 - 00187 ROMATel. 06.427491www.agenas.it

Progetto grafico,editinge impaginazione

Via V. Carpaccio, 1800147 Roma

StampaCecomBracigliano (Sa)

Registrazionepresso il Tribunale di Roman. 560 del 15.10.2002

Finito di stamparenel mese di maggio 2013

Periodico associatoall’Unione StampaPeriodica Italiana

L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali è un ente con personalità giuridica di diritto pub-

blico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale per il Ministero della Salute e le Regio-

ni sulle strategie di sviluppo del Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti

specifiche attività: la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione e l’analisi dei

costi; la formulazione di proposte per l’organizzazione dei servizi sanitari; l’analisi delle innovazioni di

sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza; lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle

cure; il monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per l’educazione continua in medicina.

L’Agenzia oggi | Presidente Giovanni Bissoni Direttore Fulvio MoiranoConsiglio di amministrazione Francesco Bevere, Domenico Mantoan, Giuseppe ZuccatelliCollegio dei revisori dei conti Francesco Alì (Presidente), Nicola BeginiI settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria • Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari •Qualità e accreditamento • Innovazione, sperimentazione e sviluppo • Formazione - Sistema nazionale di Educazione Continua in MedicinaECM • Documentazione, informazione e comunicazione • Affari generali e personale • Ragioneria ed economato

www.agenas.itSul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di

EDITORIALEGiovanni Bissoni, Fulvio Moirano .......................................................................................5

INTERVENTIRIFLESSIONI SUL FUTURO DELL’ASSISTENZA SANITARIA DI BASEGavino Maciocco ...........................................................................................................10

OBIETTIVI PRIORITARI DI PIANO SANITARIO NAZIONALEE PROGETTI REGIONALIPaolina Caputo.............................................................................................................20

SISTEMA DI EMERGENZA-URGENZA:APPROPRIATEZZANELL’UTILIZZO DEI SERVIZI DI PRIMO CONTATTOAngela Panuccio............................................................................................................24

I PROCESSI DI RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE DELLA EMERGENZA-URGENZANELLE REGIONI IN PIANO DI RIENTROFrancesco Enrichens .......................................................................................................28

LA RICERCAPRESENTAZIONE DELLA RICERCAMariadonata Bellentani, Sara Catania, Leonilda Bugliari Armenio, Gianfranco Damiani ...................34

INDAGINE SUI DETERMINANTI ORGANIZZATIVI E PROFESSIONALICARATTERIZZANTI I PROGETTI REGIONALIGianfranco Damiani, Giulia Silvestrini,ValentinaVena,Walter Ricciardi ......................................39

CASI STUDIO. ESPERIENZE REGIONALI PER LA RIDUZIONE DEGLI ACCESSIAL PRONTO SOCCORSOAndrea Donatini ...........................................................................................................51

REGIONE CALABRIACaterina Azzarito..........................................................................................................53

REGIONE EMILIA-ROMAGNAAndrea Donatini ...........................................................................................................56

REGIONETOSCANAPiero Salvadori ............................................................................................................59

REGIONEVENETODaniele Donato, Pietro Gallina .........................................................................................61

ASPETTI METODOLOGICI PER UNA STIMA DELLA RIDUZIONEDEGLI ACCESSI IMPROPRI AL PRONTO SOCCORSOGianluca Fiorentini, Matteo Lippi Bruni, Irene Mammi, Cristina Ugolini .....................................66

INDICAZIONI PER IL MONITORAGGIO DELLE ESPERIENZE REGIONALIPietro Gallina, Daniele Donato, Cristina Ugolini ...................................................................79

Sommario

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ASSISTENZAH24ERIDUZIONEDEGLIACCESSI IMPROPRI INPRONTOSOCCORSO:EVIDENZEE INDIRIZZI

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SOMMARIO

VALUTAZIONE DELL’IMPATTO PRODOTTO NELLE REGIONI MONITORATEPER LA RIDUZIONE DEGLI ACCESSI IMPROPRI IN PRONTO SOCCORSOGianluca Fiorentini, Matteo Lippi Bruni, Irene Mammi e Cristina Ugolini ....................................87

CONCLUSIONIMariadonata Bellentani, Leonilda Bugliari Armenio, Sara Catania, Gianfranco Damiani..................109

APPENDICESCHEDE DI SINTESI DEI PROGETTI REGIONALI .......................................................116

RIFERIMENTI NORMATIVI NAZIONALIASPETTI NORMATIVI SU ASSISTENZA PRIMARIA, MEDICINA GENERALEE PRONTO SOCCORSOLeonilda Bugliari Armenio, Sara Catania, Mariadonata Bellentani ............................................130

ASPETTI NORMATIVI DEL SISTEMA DELL’EMERGENZA URGENZALeonilda Bugliari Armenio, Sara Catania, Mariadonata Bellentani ............................................143

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Il problema degli accessi non urgenti ai servi-zi di emergenza-urgenza è ampiamente dif-fuso sia nel contesto internazionale sia in quel-lo italiano. La proporzione dei pazienti che si

reca al Pronto Soccorso per problemi non urgentiè attestata tra le varie strutture tra il 9% ed il 54,1%negli USA, tra il 25,5 % ed il 60% in Canada, trail 19,6% ed il 40,9% in Europa.Tale variabilità èpresente anche in Italia, come documentato daun’analisi descrittiva delle strutture e dell’orga-nizzazione dell’emergenza condotta nel 2010 dal-la Società Italiana di Medicina di Emergenza edUrgenza (SIMEU) che, a titolo esemplificativo,mostra una eterogeneità nella frequenza di codi-ci bianchi relativi a un campione di 206 presidiospedalieri con diversa configurazione organiz-zativa, che varia fino ad un massimo dell’80%,con valore medio nazionale di 24,18% (sud e iso-le 30,94%, centro 17,98%, nord 23,85%).Stando ai dati trasmessi dalle Regioni al sistemainformativo Emur del Ministero della salute re-lativi al 2012, si registra 1 milione di accessi inmeno nei dipartimenti di emergenza-urgenza delPaese rispetto al 2011: si è passati dai 14.479.595del 2011 ai 13.433.427 del 2012.Il tema è complesso e non è affrontabile senza unavisione sistemica delle trasformazioni in atto siadal punto di vista della programmazione sanita-ria sia della gestione delle patologie più frequen-ti, che da prevalentemente acute divengono cro-niche.

La contrazione delle risorse destinate al Serviziosanitario nazionale, derivante dai provvedimentilegislativi degli ultimi anni e, più recentemente,dalle disposizioni del decreto legge n. 95 del 2012convertito nella legge n. 135 del 2012 sulla spen-ding review, determinano la necessità di una rigo-rosa riorganizzazione dei servizi, sia ospedalierisia territoriali. Rispetto al sistema dell’assistenzaprimaria, il riordino consentirà lo sviluppo dei re-lativi principi generali che sono stati sintetizzatida Barbara Starfield (1978) come segue:�accessibilità all’assistenza (accessibility), ossia faci-lità del contatto tra cittadino e il sistema di of-ferta, prossimità dei servizi, tempi di aperturadegli ambulatori e modalità di gestione dei tem-pi di attesa;

�attenzione rivolta ai bisogni di salute dell’assi-stito nel suo complesso (comprehensiveness) piut-tosto che a segni e sintomi specifici di organi oapparati;

�coordinamento o integrazione tra i diversi atto-ri coinvolti nel sistema (coordination);

�continuità temporale dell’assistenza (conti-nuity/longitudinality);

� rendicontazione periodica dei professionisti suprocessi e risultati dell’assistenza per il miglio-ramento continuo di competenze e servizi of-ferti e la corretta informazione agli assistiti perrealizzare scelte consapevoli (accountability).In particolare l’assistenza primaria non rappre-senta solo un’offerta di servizi di primo contat-

di Giovanni Bissoni*, Fulvio Moirano**

*Presidente **DirettoreAgenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

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to, ma un vero e proprio sistema organizzativoche è alla base del sistema sanitario, in quanto ga-rante della presa in carico e della continuità assi-stenziale per le persone con patologie croniche ocondizioni di non autosufficienza. È, quindi, ca-ratteristica della stessa, sviluppare l’integrazionedell’azione di diversi attori, dalla Medicina gene-rale agli altri professionisti del territorio, facili-tando la ricomposizione degli interventi sui bi-sogni di salute rilevati in un contesto di risorsedefinito e suscettibili di cambiamento.La riforma legislativa avviata con il decreto leg-ge n. 158 del 2012, convertito nella legge n. 189del 2012, fornisce in tal senso alcuni principi diriferimento, che investono l’assistenza primaria dinuovi e maggiori compiti in linea con i cambia-menti demografici ed epidemiologici e con le evi-denze scientifiche. La legge prevede, in particola-re, lo sviluppo di forme organizzative complessedella Medicina generale, di tipo funzionale (Ag-gregazioni funzionali territoriali) e strutturale(Unità complesse delle Cure primarie), quest’ul-time da realizzarsi come aggregazioni multipro-fessionali e centri di erogazione di servizi.Tali modelli potranno assumere diversi gradi dicomplessità e articolazione, secondo gli indirizzidella programmazione regionale.In questo contesto, il riordino dell’assistenza pri-maria va ben oltre il contributo che può esseredato come uno strumento per ridurre gli accessiimpropri al Pronto soccorso, tenendo conto del-le articolate e complesse finalità specifiche chepersegue. In particolare il riordino dell’assistenzaprimaria, nello sviluppare programmi di medici-na d’iniziativa per il trattamento della cronicità edella non autosufficienza e nel potenziare il rap-porto fiduciario tra la persona e una rete di ser-vizi territoriali, potrà anche apportare senza esclu-dere possibili benefici in termini di riduzione de-gli accessi improprio al Pronto Soccorso, seppu-re secondari rispetto agli obiettivi specifici deiprogrammi di assistenza primaria.Sul fenomeno dell’utilizzo del Pronto soccorsocome“porta girevole”per ogni problema di salu-

te occorre, inoltre, prevedere anche la realizzazio-ne sia di una più corretta ed omogenea gestionedelle modalità di compartecipazione alla spesa da par-te dei cittadini, attualmente controllata attraverso ilpagamento di un ticket per i codici bianchi e ver-di (in alcune Regioni) sia un miglioramento nel-la gestione delle liste di attesa, distinguendo i pri-mi accessi dalle attività programmate, le urgenzedifferibili da altre situazioni per definire le prio-rità.Va, infatti, rilevato che per il cittadino anchenelle peggiori situazioni il Pronto Soccorso è spes-so visto comunque come la strada di accesso piùbreve, sicura e con ticket più conveniente.Con questa visione di sistema l’Agenas ha assun-to il compito di svolgere una prima azione di mo-nitoraggio dei progetti regionali presentati e ap-provati dal Ministero della salute in attuazione diuno specifico obiettivo di carattere prioritario edi rilievo nazionale, riguardante le Cure Prima-rie, e specificamente l’assistenza h24, la riduzio-ne degli accessi impropri al PS e il miglioramen-to della rete assistenziale, come individuato dal-l’Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2009.Ta-le obiettivo di alta valenza strategica è sostenutocon il 25% delle risorse complessive dedicate agliobiettivi 2009.Accanto a queste indicazioni, l’Ac-cordo allega un apposito documento di Linee gui-da che, partendo dalla considerazione che il fe-nomeno dell’iperafflusso non è stato sostanzial-mente risolto, indica che può essere notevolmentecontenuto con modalità organizzative che pren-dano atto dell’evoluzione della domanda di salu-te. In particolare le Linee guida propongono dicoinvolgere più ampiamente la Medicina gene-rale negli obiettivi di riduzione degli accessi im-propri in Pronto soccorso, proponendo la speri-mentazione di modelli organizzativi diversificatie ad elevata flessibilità, sia interni all’ospedale, pre-feribilmente in fase transitoria (ad esempio am-bulatori di codici bianchi) sia nel territorio, conforme di integrazione multi-professionale adat-tabili ai diversi contesti territoriali, di tipo me-tropolitano, urbano ed extraurbano.Il confronto attivato e la raccolta di documenti

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programmatori di riferimento ha evidenziato chetutte le Regioni stanno lavorando su questi temi,con modalità diverse e, soprattutto, cercando didifferenziare le attività, in relazione ai bisogni as-sistenziali, caratterizzando le fasi successive di in-tervento.Questa pubblicazione intende, quindi, illustrare irisultati principali dei lavori realizzati nell’ambi-to della convenzione stipulata nel 2010 con il Mi-nistero della salute.L’invito a partecipare al Monitoraggio è stato ri-volto a tutte le Regioni i cui progetti sono statiammessi al finanziamento per l’utilizzo delle ri-sorse vincolate alla realizzazione degli obiettivi dicarattere prioritario e di rilievo nazionale, per l’an-no 2009.In totale sono sedici Regioni che hanno presen-tato progetti, di cui dodici (Abruzzo, Basilicata,Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Liguria,Lombardia,Molise, Puglia, Sicilia,Toscana,Vene-to) hanno effettivamente stipulato la convenzio-ne con l’Agenas.I progetti analizzati, di cui si darà conto nella pub-blicazione, riguardano principalmente la speri-mentazione di modelli territoriali di diversa ti-pologia (ad esempio Presidi Territoriali di Assi-stenza, Assistenza territoriale integrata, ambula-torio di Nucleo di Cure Primarie,Casa della Sa-lute), anche se sono presenti anche modelli ospe-dalieri (ad esempio Ambulatorio codici bianchi;Ambulatori codici di minor gravità gestiti daiMmg presso i PS).L’attività di ricerca ha portato all’identificazione diuna metodologia di analisi e monitoraggio condi-visa al fine di valutare lo stato di avanzamento deidiversi progetti presentati, per mettere in evidenzale caratteristiche dei servizi attivati per la popola-zione di riferimento e le modalità di integrazionedei professionisti ospedalieri e/o territoriali sceltinei diversi contesti e per identificare gli elementicomuni (determinanti organizzativi e professiona-li) dei progetti presentati, tenendo conto dei con-testi regionali e/o aziendali coinvolti.È stata, inoltre, proposta una metodologia stati-

stica per valutare l’impatto dei modelli organiz-zativi h24 attraverso l’analisi di casi studio in al-cune Regioni allo scopo di definire un approc-cio comune per la valutazione della relazione tracaratteristiche di questi modelli e l’appropriatez-za degli accessi al Pronto Soccorso.Tale approc-cio, potenzialmente adattabile anche ad altre real-tà diverse tra loro, risulta applicabile non soltan-to in studi ad hoc,ma anche per il follow up deiprogetti nel tempo. Inoltre risulta necessario, perla valutazione dell’efficacia di un nuovo modelloorganizzativo, almeno un periodo di due (prefe-ribilmente cinque) anni in condizioni di stabili-tà di contesto e di politiche sanitarie.Tutte le attività sono state condotte in un’otticadi promozione del networking, garantendo unconfronto sistematico tra esperti e interlocutoriregionali, per individuare proposte in grado difornire supporto a future scelte della program-mazione.Nello specifico, l’indagine nel suo complesso haconfermato che il fenomeno degli accessi im-propri al Pronto Soccorso rappresenta una “pun-ta dell’iceberg” rispetto alla necessità di un ri-equilibrio di sistema e della riorganizzazione del-l’assistenza primaria, tenendo conto dei bisognidei pazienti rappresentati secondo la letteraturaed individuabili in quattro target:� soggetto sano o apparentemente sano;�paziente non classificato;�paziente cronico;�paziente non autosufficiente e/o fragile.Di particolare interesse, ai fini del monitoraggio,è il secondo target del paziente non classificatoche può essere definito come quel soggetto conun bisogno di salute non ancora classificato, chenecessita di assistenza per condizioni non urgen-ti e “non complesse” dal punto di vista speciali-stico e tecnologico. Le problematiche legate al-l’assistenza di questo target di pazienti sono nu-merose, in particolare spesso questi finiscono perutilizzare i servizi di emergenza per condizioni difatto non urgenti, ma legate ad almeno quattroordini di ragioni: percezione di effettivo bisogno

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di assistenza immediata; preferenza per i servizi diemergenza, sia in termini di convenienza sia disoddisfazione e di fiducia; difficoltà di accedere aiservizi di assistenza primaria; ricorso alla “medi-cina difensiva” da parte dei medici.È necessario, pertanto, che i pazienti con bisognidi salute non urgenti siano considerati all’internodi una rete assistenziale che integri le diverse pro-fessionalità della medicina del territorio, medicied altre professioni sanitarie e socio-assistenziali epreveda il coinvolgimento della funzione distret-tuale. Inoltre, tale rete deve essere collegata conmeccanismi operativi chiari di coordinamento or-ganizzativo sia in ingresso con la rete dell’emer-genza-urgenza, sia in uscita con l’assistenza ospe-daliera o altri setting a cui il paziente trattato vie-ne coerentemente indirizzato in funzione dellapresenza di coesistenti bisogni di salute.I risultati di questo primo Monitoraggio confer-mano le premesse iniziali: il riordino dell’assistenzaprimaria ha obiettivi specifici e complessi e solosecondariamente può essere letto come strumentoper la riduzione degli accessi impropri al PS.Varilevato che la maggior parte delle esperienze stu-diate non ha consentito di svolgere un’analisi diimpatto, sia perché ancora in corso sia perché nondotate di sistemi informativi adeguati a tale tipodi rilevazione. Per quattro casi studio è stato pos-sibile effettuare un’analisi statistica avanzata, inquanto dotati della banca dati sufficiente per ef-fettuare una rigorosa analisi quantitativa dell’im-patto dei modelli sulla riduzione degli accessi im-propri al PS. In due dei quattro casi esaminati, glieffetti prodotti dai casi studio analizzati sono ri-sultati ampiamente positivi in termini di ridu-zione degli accessi impropri in Pronto Soccorso,anche nel poco tempo trascorso dalla loro attiva-zione. Negli altri due casi, i risultati non sono si-gnificativi nei primi anni di attività in quanto nonsembrano aver ancora modificato in modo inci-sivo i comportamenti degli assistiti.Tuttavia, adoggi non è ancora possibile formulare una valu-tazione conclusiva dell’impatto prodotto da que-ste esperienze, in quanto ciò richiede un perio-

do più lungo di quello considerato nello studio.Queste conclusioni non implicano che le espe-rienze abbiano avuto un impatto di forte positi-vità su altri aspetti, quali la maggiore accessibili-tà e riconoscibilità dei servizi da parte dei citta-dini, la presa in carico, l’integrazione tra i diver-si attori; tutti aspetti che non sono stati esamina-ti specificamente.Interessante rilevare che i quattro casi studio rap-presentavano modelli diversi e in differenti real-tà regionali, che comprendono una Medicina digruppo h12 che diventa h24 per la Regione Ca-labria; una Casa della Salute per la RegioneTo-scana, un’Aggregazione funzionale territoriale(AFT) per la RegioneVeneto; unAmbulatorio diMedicina generale in Nucleo di Cure Primarie(NCP) h12 per la Regione Emilia-Romagna.Per le altre esperienze è stato possibile effettuareun’analisi di alcuni elementi caratterizzanti i pro-getti, di tipo organizzativo e professionale.Talemetodologia di analisi e monitoraggio, che è sta-ta condivisa dal Gruppo di lavoro, costituisce unostrumento e anche un primo risultato dell’inda-gine, che ha consentito di valutare lo stato di avan-zamento dei diversi progetti presentati e potreb-be essere utilizzata anche per futuri progetti.Questa ricerca offre, pertanto, alcuni spunti di mi-glioramento per l’attivazione e lo sviluppo delleiniziative nell’ambito dell’assistenza primaria, uti-li tanto ai decision maker di diverso livello istitu-zionale nella programmazione e controllo quan-to ai professionisti per lo svolgimento della pra-tica clinica.Alcuni di questi elementi riguardanti la metodo-logia di analisi dei progetti, le caratteristiche del-le basi dati e delle procedure statistiche da utiliz-zare per le valutazioni di impatto acquistano par-ticolare importanza in questo periodo di crisi fi-nanziaria generalizzata, soprattutto nelle Regio-ni interessate dai Piani di rientro dal disavanzo sa-nitario che stanno provvedendo alla riorganizza-zione della rete dei servizi cercando il correttopunto di equilibrio tra le reti dell’emergenza-ur-genza, territoriale ed ospedaliera.


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INTERVENTI

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i ‘‘Le politiche sanitarie globali,ma sem-pre più anche quelle nazionali, si so-no focalizzate su singoli problemi,con vari gruppi di potere a conten-

dersi le scarse risorse, mentre troppa poca atten-zione è stata rivolta ai problemi che limitano losviluppo dei sistemi sanitari a livello locale. Piut-tosto che migliorare la loro capacità di risposta aibisogni della popolazione e far fronte alle nuovesfide, i sistemi sanitari, sempre più frammentati,sembrano passare da una priorità a breve termi-ne all’altra senza un chiaro senso di marcia”.La citazione, tratta dal Rapporto Oms 2008 “Pri-mary Health Care, Now MoreThan Ever”,mette inevidenza l’esistenza di forze che spingono i siste-

mi sanitari in direzione contraria rispetto ai biso-gni della popolazione. Inoltre, prosegue il rappor-to: “Oggi, è chiaro che i sistemi sanitari non simuovono spontaneamente verso gli obiettivi del-la salute per tutti, attraverso l’assistenza sanitaria dibase, come auspicato dalla Dichiarazione di Al-maAta. I sistemi sanitari si stanno sviluppando indirezioni che contribuiscono poco all’equità e al-la giustizia sociale e non riescono a raggiungere imigliori risultati di salute con le risorse che han-no a disposizione. Queste le preoccupanti ten-denze che caratterizzano la sanità internazionale:� sistemi sanitari che si stanno focalizzando suun’offerta assistenziale eccessivamente ristrettaalle cure specialistiche;

Riflessioni sul futuro dell’assistenzasanitaria di base

di Gavino MacioccoDipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze

FIGURA 1 - How health systems are diverted from phc core values

HEALTHSYSTEMS

Current trends

Health equity

Universal access topeople-centred care

Healthy communities

Hospital-centrism

Commercialization

Fragmentation

PHCReform

PHCReform

� sistemi sanitari dove l’approccio prevalente è fina-lizzato al controllo della malattia,focalizzato su obiet-tivi a breve termine e su servizi frammentati;

� sistemi sanitari dove prevale la deregolamenta-zione, consentendo la diffusione sfrenata dellacommercializzazione della salute.Queste tendenze si muovono in direzione con-traria rispetto a una risposta unitaria e bilanciatanei confronti dei bisogni sanitari della popola-zione, determinando in molti paesi iniquità nel-l’accesso, costi della sanità che impoveriscono lefamiglie, erosione nella fiducia verso l’assistenzasanitaria, fattori che rappresentano una minacciaalla stabilità sociale” (Figura 1.)1.Lo stesso Rapporto sostiene (fin dal titolo) l’urgentenecessità di recuperare lo spirito della Dichiarazio-ne di AlmaAta e di rafforzare il settore delle Cureprimarie all’interno del sistema sanitario.I fattori che premono verso il cambiamento sonomolteplici.Elenchiamo qui i quattro più importanti.

1. Il ruolo dei pazienti. Nel 1998 si è svolto aSalisburgo un seminario di 5 giorni sul rapportotra pazienti e terapeuti nell’assistenza sanitaria,conclusosi con l’elaborazione della linea-guida“Nothing about me without me” (“Niente che ri-guardi me senza di me”)2. Il seminario di Sali-sburgo ha segnato la nascita di un vasto movi-mento finalizzato a promuovere una più larga edecisiva presenza dei pazienti nei processi assi-stenziali che li riguardano, soprattutto attraversolo strumento dell’informazione.Motori dell’ini-ziativa sono stati l’Harvard Medical School(http://cme.hms.harvard.edu), la Stanford Uni-

versity (http://www.stanford.edu/) e altre istitu-zioni di ricerca e advocacy americane comeTheCommonwealth Fund (http://www.commonwealthfund.org ) e The Institute of Medicine(http://www.iom.edu/).Successivamente nel 2005 è stato pubblicato un im-portante contributo del Commonwealth Fund chespecifica il ruolo delle Cure primarie nel promuo-vere un’assistenza sanitaria centrata sul paziente3.Cu-re primarie coerenti con questa impostazione devo-no: a) offrire agli assistiti le massime facilitazioni nel-l’accesso ai servizi,utilizzando ampiamente strumenticome telefono, e-mail e internet nelle relazioni trapazienti e professionisti;b) coinvolgere i pazienti neiprocessi assistenziali attraverso il più ampio accessoalle informazioni, il counselling e il supporto all’au-tocura; c) allestire sistemi informativi – accessibili an-che ai pazienti – in grado di documentare i risultati(e la qualità) degli interventi sanitari; d) organizzaresistemi di follow-up e reminding che agevolino il con-trollo dei processi di cura, in particolare nel campodelle malattie croniche;e) garantire il coordinamen-to delle cure (tra i diversi professionisti) e la conti-nuità dell’assistenza (tra differenti livelli organizzati-vi, es. tra ospedale e territorio).A ciò si deve aggiungere la discussione in corsosulla definizione di salute. Una discussione nonpiù incentrata sulla formulazione statica di salute(“la salute come completo stato di benessere, ecc.”),ma verso una formulazione più dinamica basatasulla resilienza o sulla capacità di fronteggiare,man-tenere e ripristinare la propria integrità, il proprioequilibrio e senso di benessere. Ovvero “la capa-cità di adattarsi e autogestirsi”4.“Avendo rimpiaz-

Riflessioni sul futuro dell’assistenza sanitaria di base

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TABELLA 1 -Aspetti che distinguono l’assistenza sanitaria convenzionale dall’assistenza sanitaria di base“centrata sulla persona”

Assistenzamedica ambulatorialeconvenzionale

Focus sullemalattie e sulla curaRelazioni limitate al momento della consultazioneAssistenza curativa episodicaResponsabilità limitata alle prescrizioniche riguardano quella specifica consultazione

Gli utenti sono consumatori dell’assistenza che essihanno acquistato

Assistenzabasata suprogrammi verticalidi controllo dellemalattie

Focus sullemalattie prioritarieRelazione limitata all’implementazionedel programmaInterventi finalizzati al controllodideterminatemalattieResponsabilità per il controllo della specificamalattiarispetto alla popolazioneTarget

Gruppi di popolazione sono l’oggetto dei programmidi controllo di una determinatamalattia

Assistenza sanitaria di base centratasulla persona

Focus sui bisogni sanitariRelazioni personali che durano nel tempoAssistenza globale,continua e centrata sulla personaResponsabilità per la salute di tutti i membri della comunitàdurante tutto il ciclo della vita;responsabilità nei riguardi deideterminanti di malattia e delle diseguaglianze nella saluteLe persone sono partner nella gestione della loromalattia eaffrontano i problemi di salute della loro comunità

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zato la perfezione con l’adattamento, noi ci avvi-ciniamo a un programma per la medicina più com-prensivo, solidale e creativo,un programma al qua-le tutti noi possiamo contribuire”5.Il Rapporto Oms 2008 indica nellaTabella 1 an-che gli aspetti che dovrebbero caratterizzare l’as-sistenza sanitaria di base centrata sulla persona.

2. Le malattie croniche. Sebbene i tassi di mor-talità per malattie croniche stiano diminuendo, laprevalenza di queste patologie è in netta crescita.Una crescita alimentata dall’effetto congiunto didue fenomeni: a) l’invecchiamento della popola-zione; b) la crescente esposizione a fattori di ri-schio di carattere ambientale e sociale. Il dato sul-l’obesità è certamente quello più eclatante per larapidità con cui tale condizione si sta diffonden-do in tutto il mondo, in particolare tra la popo-lazione americana, e per le drammatiche conse-guenze in termini di co-morbilità6 e di effetti sul-la longevità; essa infatti potrebbe registrare in Usa,

per la prima volta negli ultimi due secoli, l’inter-ruzione della sua costante crescita7. Le strategieper affrontare adeguatamente le malattie croni-che sono ben diverse (e molto meno costose) daquelle attuate per la malattie acute: richiedono undiverso ruolo delle Cure primarie basato sulla me-dicina d’iniziativa, su un’assistenza centrata sullapersona e un’attenzione del tutto particolare neiconfronti dei determinanti sociali della salute.Al-le strategie per affrontare l’epidemia delle malat-tie croniche dedichiamo l’ultimo paragrafo diquesto articolo.

3. Le diseguaglianze nella salute. Le iniquitàsociali nella salute sono in costante crescita e spie-gano una parte sostanziale del totale carico di ma-lattia anche nei paesi dell’Europa occidentale, tut-ti dotati di robusti sistemi pubblici di welfare8.Ba-sti pensare che in Svezia circa un terzo del cari-co totale di malattia è il risultato delle iniquità so-cioeconomiche in salute. In entrambi i sessi, gran


FIGURA 2 - The social values that drive PCH and the corresponding sets of reforms

Health equitySolidarity

Social inclusion

Universal coverage reformsCHAPTER 2

People-centred care

Service delivery reformsCHAPTER 3

Health authorities thatcan be relied on

Leaderschip reformsCHAPTER 5

Communities wherehealth is promotedand protected

Public policy reformsCHAPTER 4

parte del carico differenziale di malattia ricade suilavoratori non qualificati, e la cardiopatia ische-mica è la patologia che maggiormente differen-zia la mortalità tra i gruppi meno e più avvan-taggiati della società.Conseguentemente gli sfor-zi per ridurre le iniquità nella salute dovrebberoessere visti come un’importante strategia per mi-gliorare lo stato generale medio della popolazio-ne. Non a caso, in molti paesi sta diventando chia-ro che miglioramenti nella salute della popola-zione generale non possono essere raggiunti sen-za sforzi aggiuntivi per ridurre le iniquità socialinella salute all’interno del paese9.A questo pro-posito il Rapporto Oms 2008 sottolinea comel’equità, la solidarietà, l’inclusione sociale debba-no rappresentare i valori fondanti della PrimaryHealth Care (Figura 2)

4. La sostenibilità economica del sistemasanitario. Correva il 1986 quando un alto diri-gente dell’Oms, il finlandese HunnuVuori, af-fermò: “Nessun paese è ricco abbastanza per ero-gare a tutti i cittadini ogni cosa che la medicinamoderna può offrire. È necessario trovare alter-native che siano socialmente accettabili, costo-

efficaci ed economicamente sostenibili. La solu-zione a portata di mano è la Primary Health Ca-re. Questa è l’unica strada per realizzare la giu-stizia sociale nei sistemi sanitari”10. Nel frattem-po si sono accumulate prove che dimostrano chei sistemi sanitari che investono di più nelle Cu-re primarie non solo hanno risultati di salute,equità e condizioni di accesso, continuità nellecure, superiori a sistemi più incentrati sulle curespecialistiche11,12, ma sono anche generalmentepiù economici. Infatti – come si legge in un do-cumento dell’Oms – la maggioranza degli studiche mettono a confronto servizi che possono es-sere erogati sia a livello specialistico sia di Cureprimarie dimostra che l’utilizzo dei servizi sani-tari di base riduce i costi, aumenta la soddisfa-zione dei pazienti senza produrre effetti avversiin termini di qualità e di risultati di salute. Inol-tre, la maggioranza degli studi che analizzano ilpassaggio di alcuni servizi dalle cure secondariea quelle primarie dimostra che tale spostamentoè costo-efficace.Tuttavia – conclude il documento– l’espansione dei servizi sanitari di base non sem-pre produce una riduzione dei costi perché que-sta può portare (in una prima fase) a identifica-


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TABELLA 2 - Outcomes for Seven Medical Home Demonstration Projects

Project Description Key outcomesHospitalization ER visit Total savingsreduction (%) reduction (%) per patient ($)

Colorado Medical Multi-payer effort including private insurers,Medicaid, 18 - 169; 530 a

Homes for Children and CHIP. Focuses on expanding access to primary carethrough performance-based payment to providers. _

Community Care of Long-term, statewide project to better coordinate care 40e 16 516 f

North Carolina for high-cost Medicaid patients.Geisinger Health Initiative at practices inside and outside of the Geisinger 15 - -System system to improve care coordination, including a

Geisinger-funded nurse care coordinator in each practice site. _ _Group Health Care delivery and practice management changes to support 11 29 71Cooperativeb physician-led care teams in clinics with salaried staff.Intermountain Uses electronic health records to improve care for at-risk 4.8; 19.2c 0; 7.3d 640Health Care patients and those with chronic diseases.North Dakota Collaboration between MeritCare Health System and Blue 6 24 530

Cross Blue Shield of North Dakota demonstratingimplementation of patient-centered medical home modelin a rural area.

Vermont Blueprint Multipayer effort that broadly incorporates community 11 12 215for Healthg health resources.

SOURCE D. Fields, E. Leshen, and K. Patel, “Driving Quality Gains and Cost Savings through Adoption of Medical Homes”, Health Affairs 29, no. 5 (2010): 819-26. a$ 169 for all patients; $530 for patients with chronic conditions. b Change relative to control group. c4.8 percent for all patients; 19.2 percent for patients with compex illnesses. dNo change for overall population;7.3 percent for patients with complex illnesses. eOnly for asthma patients. fBased on Temporary Assistance for Needy Families program savings from fiscal year 2007 ($135 million) andAged, Blind, and Disabled program savings from fiscal year 2008 ($400 million). gExpected.

re bisogni precedentemente non soddisfatti, mi-gliorare l’accesso ed espandere l’utilizzazione deiservizi13.Un recente studio effettuato in Usa ha dimo-strato che le organizzazioni che hanno adotta-to il modello “medical home”, basato cioè sullosviluppo della primary care, hanno ottenuto ri-levanti risparmi attraverso una riduzione delleospedalizzazioni e del ricorso al Pronto soccorso(Tabella 2).In conclusione – si legge nel Rapporto Oms 2008– è necessario mettere al centro del sistema sani-tario l’assistenza sanitaria di base, intesa come: a)una piattaforma (hub) attraverso la quale i pazientisono guidati attraverso il sistema sanitario, conmeccanismi che garantiscono la continuità dellecure; b) un sistema che facilita le relazioni tra pa-zienti e medici e all’interno del quale i pazientipartecipano alle decisioni che riguardano la lorosalute e acquisiscono le conoscenze, ed eventual-mente le abilità, necessarie per essere partner at-tivi nel processo assistenziale e per partecipare al-le decisioni che riguardano la loro salute; c) un’or-ganizzazione che si basa su team di professionisti:medici, infermieri e altri operatori dotati di spe-cifiche e sofisticate abilità biomediche e sociali;d) un’organizzazione aperta alla prevenzione e al-la diagnosi precoce delle malattie, nonché alla pro-mozione della salute.

MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ASSISTENZASANITARIA DI BASE.TEORIA E PRATICA,EVIDENZE SCIENTIFICHEGli Stati Uniti mostrano un incredibile parados-so: hanno un sistema sanitario di cui sono bennoti molti e gravi difetti (tra cui la debolezza e laframmentarietà del sistema di Cure prima-rie/medicina di famiglia) e – contemporanea-mente – hanno nel tempo elaborato e proposto imodelli di Cure primarie/medicina di famigliapiù avanzati e innovativi.Ad esempio è negli Usa che è stata, nel 1966,“in-ventata”, e inserita nel percorso accademico, ladisciplina di “Family medicine”, con caratteristiche

e finalità del tutto nuove: 1) fornire a ogni pa-ziente un medico personale e garantire che essorappresenti il punto di entrata nel sistema sanita-rio; 2) erogare un set completo di servizi: valuta-tivi, preventivi e clinici generali; 3) assicurare unacontinua responsabilità nei confronti del pazien-te, incluso il necessario coordinamento dell’assi-stenza al fine di garantire la continuità delle cu-re; 4) operare nei confronti degli individui aven-do presenti i bisogni e le preoccupazioni della co-munità; 5) fornire un’assistenza appropriata ai bi-sogni fisici, psicologici e sociali del paziente nelcontesto della famiglia e della comunità.È negli Stati Uniti che è stato sperimentato e in-trodotto un modello organizzativo di gestionedelle malattie croniche basato sulle Cure prima-rie, il Chronic Care Model di Ed.Wagner14, adotta-to dall’Oms15 e largamente introdotto nelle stra-tegie d’intervento dei sistemi sanitari di diversipaesi, dal Canada all’Olanda, dalla Germania alRegno Unito. Nel Regno Unito, in particolare,l’introduzione del modello all’interno delle Cu-re primarie ha comportato una profonda revisio-ne dei meccanismi di remunerazio-ne/incentivazione dei medici di famiglia16.L’European Observatory on Health Systems andPolicies ha prodotto un ampio e dettagliato do-cumento, dal titolo “Managing chronic conditions.Experience in eigth countries”, in cui si descrivonoper ciascuno degli otto paesi analizzati – Dani-marca, Francia, Germania, Olanda, Regno Uni-to, Svezia,Canada eAustralia – le modalità di ge-stione delle malattie croniche, prendendo comemodello di riferimento (template) il Chronic CareModel. Si legge nel testo di E.Nolte,C.Knai e M.Mckee:“Le malattie croniche richiedono una ri-sposta complessa, per un periodo prolungato ditempo, interventi coordinati da parte di numero-si professionisti sanitari, l’erogazione di farmaciessenziali e l’uso di appropriati strumenti di mo-nitoraggio, tutto ciò all’interno di un sistema chepromuove l’empowerment dei pazienti. Con mol-ti sistemi sanitari ancora largamente costruiti in-torno a modelli di cura adatti per le malattie acu-


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te e per l’assistenza episodica del paziente, la ve-ra sfida cui si trovano di fronte i decisori politicidella sanità è quella di mettere in campo un’effi-cace risposta, in grado di venire incontro ai biso-gni delle persone con problemi sanitari cronici ecomplessi”17.Il Chronic Care Model è stato adottato negli Usada diverse HMOs – quelle con più elevati stan-dard di qualità assistenziale, tra cui Kaiser Per-manente18. Se E.Wagner, nell’elaborazione delChronic Care Model, ha avuto il merito di aggre-gare all’interno di una coerente cornice concet-tuale tutti gli elementi che si sono dimostrati uti-li nella gestione delle malattie croniche, va det-to che gran parte di questa materia era stata in-tuita e perfino sperimentata trent’anni prima daSidney Garfield, il fondatore dell’organizzazioneche prenderà il nome di Kaiser Permanente19. Enon è certo un caso che questa stessa organizza-zione abbia ottenuto da questa strategia assisten-ziale i risultati che più articoli del BMJ hanno

documentato20,21, tra cui – forse quello più ecla-tante – livelli di ospedalizzazione di due terzi in-feriori rispetto a quelli della media dei sistemisanitari europei.“La fondamentale lezione che ciconsegna la tradizione di Kaiser Permanente –affermano D.Light e J.Dixon sul BMJ22 – è che iclinici devono gestire i servizi – l’insieme di tut-ti i servizi – con una responsabilità bottom linecondivisa. I medici di KP, sia i generalisti sia glispecialisti, hanno deciso che il modo più effica-ce per allocare il loro budget condiviso, in un’e-ra di medicina specialistica sofisticata, è quello dipoter trattare i pazienti in centri sanitari multi-disciplinari e multi-specialistici, dove il team mul-tidisciplinare delle Cure primarie lavora, pranza,e socializza con i medici specialisti, con i tecni-ci di laboratorio e di radiologia, e con il teamdei farmacisti. I pazienti scelgono il loro medicodi famiglia,ma in sede c’è la possibilità di una ra-pida valutazione da parte dei più comuni spe-cialisti o di un tempestivo ricorso agli accerta-


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FIGURA 3 - Expanded Chronic Care Model

Createsupportive

environments

Strengthencommunityaction

DecisionSupportDelivery System

Design/Reorienthealth services

Self-ManagementSupport/DevelopPersonal skills

HEALTH SYSTEM

POPULATIONHEALTHOUTCOMES /FUNCTIONAL & CLINICALOUTCOMES

InformationSystems

CommunityBuild healthypublic policy

ActivatedCommunity

PreparedProactiveCommunityPartners

PreparedProactivePracticeTeam

InformedActivatedPatient

ProductiveInteractions

& Relationships

Fonte: Barr V. et al. The expanded Chronic Care Model: an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model (2003);7(1):73-82.

menti diagnostici. Recentemente questo tipo diapproccio è integrato e potenziato da un sistemainformativo elettronico molto avanzato condivi-so tra tutti i professionisti”.Sul modello – prevalentemente clinico – propo-sto e sperimentato in Usa, si sono sviluppate del-le soluzioni “contaminate” dalla sanità pubblica edalla medicina di comunità.È il caso della versione allargata (“expanded”) delchronic care model (Figura 3), dove gli aspetti clini-ci sono integrati da quelli di sanità pubblica, qua-li la prevenzione primaria collettiva e l’attenzio-ne ai determinanti della salute23, adottato dalla Re-gioneToscana nel Piano sanitario regionale 2008-2010.La proposta di iniettare all’interno delle Cure pri-marie metodi e contenuti della sanità pubblica edella medicina di comunità è presente nel docu-mento dell’Oms, intitolato “Primary health care asa strategy for achieving equitable care” (“Le Cure pri-marie come strategia per raggiungere un’assistenzaequa”)24. Le Cure primarie che si propongonoquesto scopo sono definite da De Maeseneer“com-munity oriented” e sono caratterizzate da:� sistematica valutazione dei bisogni sanitari del-la popolazione;

� identificazione dei bisogni di salute della co-munità;

� implementazione di interventi sistematici, conil coinvolgimento di specifici gruppi di po-polazione (es. rivolti al cambiamento degli sti-li di vita o al miglioramento delle condizionidi vita);

�monitoraggio dell’impatto di tali interventi, perverificare i risultati raggiunti in termini di sa-lute della popolazione.Il compito di definire le priorità e di stabilire lapianificazione strategica deve essere assunto da unteam misto di operatori delle Cure primarie e dirappresentanti della comunità.La Community-oriented primary care (Copc) in que-sto senso integra l’approccio verso l’individuo conquello verso la popolazione, combinando le abi-lità cliniche del medico di famiglia con l’epide-

miologia, la medicina preventiva e la promozio-ne della salute.

Uno degli indicatori del cattivo funziona-mento delle Cure primarie è l’affollamen-to del Pronto soccorso. Negli Usa, dove leCure primarie sono generalmente poco svilup-pate, il sovraffollamento degli Emergency Depart-ment è un problema quotidiano e in continuacrescita (42 accessi per 100 abitanti l’anno, ri-spetto ai nostri 38 accessi per 100 abitanti l’an-no). La questione è stata recentemente discussain una commissione del Senato americano(Health, Education, Labor and Pensions CommitteeSubcommittee on Primary Health and Aging), il cuidocumento conclusivo si intitola Nonurgent Useof Hospital Emergency Departments25.Anche i Pron-to soccorso americani sono ingolfati per richie-ste d’intervento che non hanno le caratteristi-che dell’urgenza (il 29% del totale degli acces-si). Ciò non è dovuto – come sottolinea la com-missione – al frequente ricorso delle personenon assicurate a questo presidio, come ingiusta-mente si vuol fare credere; questo problema esi-ste ma spiega solo in piccola parte le ragioni delsovraffollamento. La grande maggioranza di quel29% che usa in maniera inappropriata il Prontosoccorso sono cittadini normalmente assicuratie con la possibilità di accedere al proprio medi-co di famiglia (primary care physician).Anche quiil dito è puntato sul malfunzionamento delle Cu-re primarie.Gli Usa hanno un sistema sanitario molto fram-mentato in una molteplicità di organizzazioni,non tutte affette dagli stessi problemi. Un esem-pio di buon funzionamento è senz’altro rappre-sentato dall’organizzazione Kaiser Permanente(KP) che assicura e insieme fornisce l’intera gam-ma di prestazioni sanitarie – dalle Cure primarieall’ospedale – ai propri assistiti, non ha problemidi sovraffollamento al Pronto soccorso, pur aven-do un numero molto limitato di posti letto (1 per1000 assisiti, contro il nostro 3,8 per 1000).La ricetta di Kp per evitare visite inappropriate al


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Pronto soccorso e ricoveri superflui in ospedaleè frutto di un lavoro ultradecennale di elevato ma-nagement sanitario e si compone dei seguenti ele-menti.Gli Office di Kp sono strutture dove lavorano da20 a 40 medici di famiglia, riuniti in gruppi di 4-5 unità. Ogni medico ha in media 2500 assistitima dispone di un medical assistant a cui sono af-fidate funzioni burocratico-amministrative e digestione dei registri dei pazienti.Gli assistiti scelgono, oltre al medico di fiducia,anche un infermiere di famiglia (nurse practitioner).All’interno degli Office lavorano vari specialisti,a disposizione per consulti anche rapidi con i me-dici di famiglia, e sono presenti generalmente unlaboratorio di analisi, diagnostica per immagini euna farmacia.Di notte e nei festivi è attiva un’u-nità per le urgenze con il supporto di mezzi dia-gnostici.Va notato che l’intera organizzazione, dai medi-ci di famiglia agli infermieri, agli specialisti, è im-pegnata nella sanità d’iniziativa, nella prevenzio-ne degli scompensi e degli aggravamenti delle ma-lattie croniche, una delle principali cause di ri-corso ai Pronto soccorso.Tutti i medici di Kp (medici di famiglia, specia-listi e ospedalieri) hanno un rapporto esclusivocon l’organizzazione e sono selezionati anche sul-la base di un codice etico.Kp dispone di uno dei più evoluti sistemi infor-matici sanitari (Health Connect) che consente ra-pidissimi collegamenti tra i vari attori del siste-ma, ospedali compresi, e fornisce ai pazienti (colsottosistemaMy Health Manager) un’enorme quan-tità di servizi internet (tra cui richiedere ripeti-zioni di ricette, ricevere le risposte di esami cli-nici, inviare e ricevere e-mail al e dal proprio me-dico, collegarsi in video conferenza col team as-sistenziale).Da quanto esposto emerge che il rinnovamento(necessario e non più procrastinabile) delle Cureprimarie (anche in Italia) passa per il riconosci-mento e la messa in pratica di alcuni fondamen-tali punti:

1. l’epidemia di malattie croniche richiede stra-tegie d’intervento che solo le Cure primariesono in grado di garantire;

2. l’applicazione di tali strategie richiede un’or-ganizzazione di Cure primarie profondamen-te rinnovata dal punto di vista delle strutture edella gestione, della programmazione e del con-trollo;

3. l’assistenza clinica – medicina di famiglia, assi-stenza infermieristica e riabilitativa, attività spe-cialistiche – deve organizzarsi in team multi-professionali e multi-disciplinari, con modali-tà proattive e centrate sulle persone, garanten-do il necessario coordinamento dell’assistenzae la continuità delle cure;

4. i pazienti devono essere coinvolti nei processiassistenziali attraverso il più ampio accesso al-le informazioni, il counselling e il supporto al-l’autocura;

5. l’organizzazione in team multi-professionali emulti-disciplinari necessita di infrastrutture edi-lizie adeguate (es.Case della salute) in grado difornire un’adeguata/appropriata attività dia-gnostica di primo livello;

6. l’attività dei team multi-professionali e multi-disciplinari deve avvenire all’interno di orga-nizzazioni territoriali (distretti) che hanno ilcompito di realizzare la componente expandeddel Ccm e di promuovere le attività communityoriented.

L’ASSISTENZA SANITARIA DI BASEE LA SFIDA DELLE MALATTIE CRONICHEAfferma Margaret Chan, direttore dell’Oms:“Lemalattie croniche sono in forte crescita, spintecome sono da forze potenti e universali come larapida urbanizzazione e la globalizzazione di sti-li di vita nocivi. Lasciate senza controllo questemalattie divorano i progressi dello sviluppo eco-nomico e cancellano i benefici della moderniz-zazione. (…) Le malattie croniche assestano undoppio colpo allo sviluppo: causano perdite dimiliardi di dollari al reddito nazionale e spingo-no milioni di persone al di sotto della soglia di


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povertà. (…) Oggi molte delle minacce che con-tribuiscono alla diffusione delle malattie croni-che provengono dalle compagnie multinaziona-li (del cibo, del tabacco, ndr) che sono grandi,ricche e potenti, guidate da interessi commercialie assai poco interessate alla salute della popola-zione”23. Scrive Lancet: “Le malattie croniche –in particolare le malattie cardiovascolari, diabe-te, cancro e malattie respiratorie croniche ostrut-tive – sono globalmente trascurate, nonostante lacrescente consapevolezza del peso sulla salute cheesse provocano. Le politiche nazionali e globalihanno fallito nel contrastarle e in molti casi han-no contribuito a diffonderle. Esistono soluzionimolto efficaci e a basso costo per la prevenzionedelle malattie croniche; l’incapacità di adottarleè oggi un problema politico, piuttosto che tec-nico”27.Oggi è sempre più chiaro che intorno alla que-stione delle malattie croniche si gioca in primoluogo la salute di centinaia di milioni di perso-ne e subito dopo la sostenibilità finanziaria deisistemi sanitari. Il problema, come afferma Lan-cet, è in primo luogo politico. Pensare di conte-nere la spesa sanitaria attraverso rispar-mi/riduzioni degli sprechi (leggi spending review)mantenendo lo stesso modello di organizzazio-ne sanitaria (essenzialmente clinico-ospedaliera)e senza contrastare gli interessi “patogeni” dellemultinazionali del cibo, del tabacco e del far-maco – è come cercare di svuotare il mare conun secchiello.Le soluzioni tecniche non mancano, e tra l’altrosono efficaci e relativamente poco costose, comedescritto in numerosi documenti internazionali,tra cui quelli recenti pubblicati su Lancet28,29.Que-ste richiedono un netto cambiamento del mo-dello di organizzazione sanitaria, più orientata al-la prevenzione, centrata sulla persona, basata sul-le Cure primarie e sulla sanità d’iniziativa: un mo-dello molto simile all’extended chronic care model ealla community-oriented primary care. Ma tutto ciònon basterà senza scelte politiche coraggiose nelcampo dei determinanti sociali ed economici di

salute, a partire dalla lotta alla povertà e alle dis-eguaglianze sociali fino al controllo del commer-cio (dalla pubblicità alla distribuzione) dei pro-dotti nocivi per la salute.


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BIBLIOGRAFIA1 TheWorld Health Report 2008: Primary Health Care, NowMore Than Ever. Geneva:WHO, 2008.

2 Delbanco T, Berwick DM, Boufford JI, Edgman-Levitan S,Ollenschlger G, Plamping D, Rockefeller RG,Healthcare ina land called PeoplePower : nothing about me without me,Health Expectations 2001, 4, pp.144-150.

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4 Machteld Huber et al. How should we define health? BMJ2011;343:d4163.

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8 Mackenbach JP, Bos V, Andersen O, Cardano M, Costa G,Harding S, Reid A, Hemström Ö,ValkonenT and Kunst AE,Widening socioeconomic inequalities in mortality in six We-stern European countries, International Journal of Epide-miology 2003;32:830–837.

9Whitehead M & Dahlegren G, Levelling up (part 1 & part2): A discussion paper on concepts and principles for tacklingsocial inequities in health - WHO – Europe, Copenhagen,2006, www.euro.who.int.

10 Vuori H, Health for All, Primary Health Care and GeneralPractitioners, Journal of the Royal College of General Prac-titioner, 1986, 36, 398-402.

11 Starfield B et al,Contribution of Primary Care to Health Systemsand Health,The Milbank Quarterly,Vol. 83, No. 3, 2005 (pp.457–502).

12 Macinko J, Starfield B, Shi L, The contribution of primary ca-re systems to health outcomes within OECD countries, 1970-1998, Health Serv Res 2003; 38:831-65.

13 Atun R. (2004) What are the advantages and disadvanta-ges of restructuring a health care system to be more focusedon primary care services? Copenhagen,WHO Regional Of-fice for Europe.

14 http://www.improvingchroniccare.org/.15 World Health Organization, Innovative care for chronic con-ditions, Building blocks for action, 2002, Geneva.

16 http://www.bma.org/ap.nsf/AttachmentsByTitle/PDFQOF2006/$FILE/Quality+and+outcomes+framework+guidance+-+Feb+2006.pdf.


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17 Nolte E, McKee M, Knai C,Managing chronic conditions. Ex-perience in eigth countries” European Observatory onHealth Systems and Policies, 2008.

18 Dixon J, Lewis R, Rosen R, Finlayson B, Gray D,Managingchronic disease.What can we learn from the US experience?,King’s Fund, January 2004.

19 Maciocco G, Salvadori P,Tedeschi P, Le sfide della sanità ame-ricana. La riforma di Obama. Le innovazioni di Kaiser Perma-nente. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2010.

20 Feachem RGA, Sekhri NK,White KL,Getting more for theirdollar : a comparison of the NHS with California’s Kaiser Per-manente, BMJ 2002; 324:135-43.

21 Ham C,York N, Such S, Show R,Hospital bed utilization inthe NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme:analysis of routine data, BMJ 2003; 327: 1257-62.

22 Light D, Dixon M,Making the NHS more like Kaiser Perma-nente, BMJ 2004; 328:763-5.

23 Barr UJ, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, The Expan-ded Chronic Care Model, Hospital Quarterly 2003;Vol.7, No1, 73-82.

24 De Maeseneer J et al., Primary health care as a strategy forachieving equitable care, a literature review commissioned byHealth Systems Knowledge Network,WHO, March 2007.

25 Peter Cunningham, Nonurgent Use of Hospital EmergencyDepartments, Hearing on -Diverting Non-urgent EmergencyRoom Use: Can It Provide Better Care and Lower Costs? USSenate, May 11, 2011.

26 Chan M. The rise of chronic noncommunicable diseases: animpending disaster. Opening remarks at theWHO Global Fo-rum: Addressing the Challenge of Noncommunicable Disea-ses, Moscow, Russian Federation, 27 April 2011.

27 Geneau R et al. Raising the priority of preventing chronic dis-eases: a political process. Lancet 2010; 376: 1689–98.

28 Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Adams C, Alleyne G,Asaria P, et al. Priority actions for the non-communicable dis-ease crisis. Lancet. 2011; 377:1438-47.

29 De Maeseneer J et al, Tackling NCDs: a different approachis needed, Lancet 2012; 379: 1860-61.


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I L’art. 32 della Costituzione scolpisce unatavola dei diritti nitida, essenziale ed im-periosa, priva di ombre interpretative,aperta solo al faticoso processo demo-

cratico necessario a darvi attuazione concreta.Nel tempo sono nati i vari sistemi mutualisticiche, sia pur con marcate disuguaglianze, hannodato una prima risposta ai diritti dei cittadini fi-no all’istituzione del Servizio sanitario nazionale(Legge 23 dicembre 1978 n.833), che è diventa-to il pilastro intorno al quale ruota oggi il temadella salute.La riforma delTitoloV, parte II della Costituzio-ne, avvenuta con la Legge Costituzionale 18 ot-tobre 2001, n. 3, ha formalizzato la tendenza allaregionalizzazione che l’evoluzione del Ssn ha as-sunto progressivamente a partire dagli anni Set-tanta con l’istituzione delle Regioni, spostando-ne l’asse di riferimento dal livello statale a quel-lo regionale. La terminologia utilizzata nel nuo-vo art. 117 Cost. riprende, peraltro, quella utiliz-zata nell’art. 32 Cost., il quale costituisce il fon-damento costituzionale del riconoscimento deldiritto alle cure ed all’assistenza sanitaria, dal mo-mento che esso attribuisce alla Repubblica il do-vere di tutelare la salute “come fondamentale dirittodell’individuo ed interesse della collettività”. Si trattadi previsioni che si pongono su piani differenti,anche se interdipendenti, in quanto la prima in-

dica un obiettivo che deve essere perseguito a li-vello legislativo ed esecutivo, mentre la secondadefinisce l’oggetto in relazione al quale è rimes-so allo Stato il compito di formulare i principifondamentali ed alle Regioni quello di definirela relativa disciplina di dettaglio.In questo modo, lo Stato ha dismesso i panni dipianificatore, organizzatore e gestore dei servizisanitari per indossare quelli più consoni di garantedel diritto alla salute di ogni cittadino e della qua-lità dei servizi ad esso resi, mantenendo la com-petenza legislativa esclusiva nel definire i Livelliessenziali di assistenza di cui all’art. 117, co. 2, let-tera m) della Costituzione, e la cornice strategi-ca del sistema, nonché delegando alle Regioni ladefinizione e l’attuazione delle linee di politicasanitaria nel rispetto di tali cornici.È in questo mutato clima istituzionale che vieneapprovato il Piano sanitario nazionale 2003-2005,con il Dpr 23/5/2003, che costituisce il primoprogetto per la salute condiviso con le Regioni eda attuarsi attraverso un’azione sinergica ed inte-rattiva con esse.Momento innovativo di questo piano è l’enu-cleazione al suo interno di alcuni obiettivi, da fi-nanziare con una quota del Fondo sanitario na-zionale, che si considerano strategici e prioritari,in grado cioè di pilotare il Ssn verso target di pre-stazioni sempre più elevate ed uniformi su tutto

Obiettivi Prioritari di Piano sanitarionazionale e Progetti regionali*

di Paolina CaputoDirezione Generale Programmazione Sanitaria,Ministero della salute

* Finanziati con risorse dedicate ex art. 1 co. 34 Legge 662/1996 e successive modifiche e integrazioni

il territorio nazionale sia in termini di efficacia edi efficienza sia di qualità.Per il perseguimento di questi obiettivi, le Re-gioni presentano specifici progetti sulla scorta diindirizzi elaborati dal Ministero della salute d’in-tesa con la Conferenza permanente tra lo Stato ele Regioni e formalizzati attraverso un Accordo.Per il loro finanziamento l’art.1 co. 34 e 34 bisdella legge 23/12/96 n. 662 (legge finanziaria2007) autorizza il Cipe a vincolare una quota delFsn ai suddetti fini (co.34) e definisce le regoleper potervi attingere (co. 34 bis come modifica-to dall’ art. 79 co.1 quater D.L. 23/6/08 n. 112convertito nella legge 6 agosto 2008 n. 133).Il meccanismo appare a prima vista alquanto la-borioso, ma in realtà consiste in un dialogo con-tinuo tra due attori principali (Ministero della sa-lute e Conferenza Stato-Regioni) articolato indue momenti distinti e successivi.In una prima fase, sulla scorta di proposte speci-fiche del Ministero, essi sottoscrivono un Accor-do Stato-Regioni contenente gli indirizzi a cuisi ispireranno i progetti regionali ed un’Intesa re-lativa al riparto regione per regione della quotadel Fsn vincolata presso il Cipe.Al fine di agevolare le Regioni nell’attuazione deiprogetti di cui al comma 34 del citato art. 1, pereffetto della modifica intervenuta con il D.L.

23/6/08 n. 112,“il Ministero dell’economia e dellefinanze provvede ad erogare, a titolo di acconto, il 70per cento dell’importo complessivo annuo spettante aciascuna regione, mentre l’erogazione del restante 30per cento è subordinata all’approvazione da parte del-la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato,le Regioni e le Province Autonome diTrento e di Bol-zano, su proposta del Ministro del lavoro, della salutee delle politiche sociali, dei progetti presentati dalle re-gioni”.Le Regioni, pertanto, sottopongono i loro pro-getti ad un’istruttoria presso il Ministero della sa-lute che, al termine, invia alla Conferenza Stato-Regioni le proprie motivate proposte di ammis-sione al finanziamento, sulla base delle quali laConferenza emana una delibera da sottoporre alCipe per la liquidazione della quota residua.L’importanza che è stata attribuita ai progetti peril perseguimento di obiettivi di carattere priori-tario e di rilievo nazionale indicati nel Psn, qua-le strumento di maggiore equità ed uniformità diprestazioni su tutto il territorio nazionale ed alcontempo quale motore di progresso del sistema,è testimoniata anche dagli ulteriori 60,5 milio-ni/anno previsti per il triennio 2007-2009 dallalegge 27.12.2006 n. 296 (legge finanziaria 2007)art. 1 co. 805-806-807, ed erogati a titolo di co-finanziamento per iniziative regionali coerenti

Obiettivi Prioritari di Piano sanitario nazionale e Progetti regionali

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FIGURA 1 -Vincoli sul finanziamento totale

Fonte: Ministero della salute, 2012

con linee guida ministeriali sostanzialmente iden-tiche, quando non sovrapponibili, agli indirizziprefissati per i primi.A partire dal 2003, primo anno di applicazione,fino all’anno 2011, alle Regioni sono stati asse-gnati complessivamente 11,5 miliardi, ma per lelinee progettuali ritenute più importanti tra quel-le di anno in anno individuate (o riconfermate)sono stati fissati precisi vincoli economici (una ci-fra prefissata o una quota percentuale minima delfinanziamento complessivo accordato a ciascunaRegione), mentre per le altre è stata lasciata li-bertà di allocazione delle risorse residue (fig.1).Così, dalla totale assenza del 2003, le quote vin-colate sono cresciute progressivamente negli an-ni con il crescere delle problematiche, e, quindi,delle linee su cui indirizzare lo sforzo progettua-le delle Regioni (fig. 1 e 2).Purtroppo, al trend di crescita degli impegni (vin-colati, ma anche non vincolati) non fa riscontroanaloga crescita delle risorse finanziarie messe adisposizione (come si evince dalle citate figure)fondamentalmente in relazione alla situazioneeconomico-finanziaria del Paese.Si pone, pertanto, ancora una volta l’antico di-lemma tra l’assegnazione di risorse, sempre piùscarse, su molte iniziative o la concentrazione suun ristretto numero di temi di comprovata rile-

vanza dando loro un più ampio respiro finanzia-rio.In ogni caso, fin dal 2003, le “Cure primarie” èstata la linea di indirizzo sempre riconfermata epredominante sia per la rilevanza del vincolo fi-nanziario ad essa collegato (il 39% della quotacomplessiva del cofinanziamento e non meno del25% del finanziamento complessivo attribuito),sia per la lusinghiera risposta progettuale delle Re-gioni.Alle “Cure primarie”, infatti, è sempre stato at-tribuito il ruolo di “strumento fondamentale per pro-muovere il territorio quale primaria sede di assistenzae di governo dei percorsi sanitari e sociosanitari con loscopo di mettere a punto forme di assistenza in gradodi ridurre sempre più gli accessi impropri alle strutturedi emergenza”. In altri termini, il territorio è di-venuto sempre più il principale attore di un’assi-stenza ravvicinata e capillare in grado non solo diallentare un’impropria (e costosa) pressione suPronto soccorso ed ospedali,ma capace anche (e,spesso, soprattutto) di dimostrare al cittadino ilvolto solidale della sanità proprio nello spirito delgià citato art. 32 della Costituzione.La figura 3 testimonia come da un lato l’accogli-mento di questa linea da parte delle Regioni siastato ben superiore alle aspettative (con investi-menti sempre superiori al 25% imposto come

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IASSISTENZAH24 E RIDUZIONEDEGLIACCESSI IMPROPRI IN PRONTOSOCCORSO:EVIDENZE E INDIRIZZI

FIGURA 2 - Numero linee progettuali


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quota minima) e dall’altro la brusca diminuzio-ne, dopo il 2009, dell’impegno di spesa, figlia del-l’azione combinata tra la contrazione delle risor-se disponibili e l’aumento delle linee progettualicon risorse vincolate. È un trend tanto più preoc-cupante quanto più lusinghieri sono stati i risul-tati raggiunti sul tema in questione per l’anno

2009, che l’Agenas, in collaborazione con il Mi-nistero della salute, ha potuto monitorare e chele stesse Regioni protagoniste hanno potuto consoddisfazione presentare nel Convegno tenutosia Roma in occasione del Sanit 2012 su“Assistenzaprimaria, assistenza h24 e riduzione degli accessiimpropri al Pronto soccorso”.

Obiettivi Prioritari di Piano sanitario nazionale e Progetti regionali

FIGURA 3 - Finanziamento effettivo


BOX 1 - Macrotappe del processo evolutivo per l’implementazione dell’assistenza h24

2003-2006 Sperimentazione di forme evolutive delle varie tipologie della medicina di gruppo2007-2008 Sperimentazione della “Casa della salute” e modelli organizzativi diretti alla riduzione degli accessi impropri al PS e al miglioramento

della rete assistenziale territoriale2009-2011 Progetti operativi di “assistenza sanitaria in h24” e Accordo integrativo 27 luglio 2011:“Continuità delle cure in un sistema integrato:

modelli organizzativi 118 e C.A.”*pazienti di cui si è accertato un restringimento del tratto intestinale prima dell’esecuzione della VCE


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Il sistema di emergenza-urgenza sanitariacostituisce un punto nodale del Servizio sa-nitario nazionale (Ssn) in quanto attraver-so le sue componenti si realizza quel rap-

porto tra l’ospedale e il territorio che consen-te di affrontare gli eventi sanitari che necessi-tano di un ricorso immediato alle cure medi-che e/o chirurgiche. Esso svolge, pertanto, unruolo fondamentale nell’ambito del servizio sa-nitario pubblico, rispondendo da un lato al-l’immediato bisogno di assistenza sanitaria del-la popolazione, dall’altro ponendosi come unimportante filtro ai ricoveri ospedalieri si con-figura come una delle più importanti variabilisulle quali è misurata la qualità dell’intero ser-vizio sanitario.È un sistema che possiamo definire composito perla complessità delle prestazioni sanitarie e delle com-petenze specialistiche, per la molteplicità delle fi-gure professionali e tecnico-sanitarie che vi opera-no, per la variabilità dei processi e dei risultati. È,inoltre, un vero e proprio sistema a rete integratotra i vari servizi territoriali e ospedalieri che ero-gano le prestazioni tra i diversi operatori (ospeda-lieri e territoriali: le associazioni di volontariato e idiversi Enti istituzionali) che operano nell’emer-

genza, tutti tra loro cooperanti nel raggiungimen-to di un obiettivo comune: garantire l’omogeneitàe la continuità degli interventi assistenziali effettuatiin situazioni di emergenza/urgenza.Il Sistema territoriale 118 e il Pronto soccorso/Dipartimento di emergenza accettazione (PS/Dea)sono le componenti essenziali del complesso Si-stema dell’emergenza sanitaria. Il Sistema terri-toriale 118, costituito dalle centrali operative 118e dai mezzi di soccorso, opera nella fase di “allar-me” garantendo il coordinamento delle attivitàdi soccorso per assicurare, 24 ore al giorno, l’in-tervento più appropriato nel più breve tempo pos-sibile, in ogni punto del territorio, assicurando iltempestivo trasporto del paziente alla struttura piùappropriata.Il PS/Dea opera nella fase di “risposta”, per ga-rantire l’assistenza necessaria attraverso l’inqua-dramento diagnostico del paziente, l’adozione diprovvedimenti terapeutici adeguati, l’osservazio-ne clinica, l’eventuale ricovero del paziente.Nel-la fase di risposta, la rete di servizi e presidi ospe-dalieri, funzionalmente differenziati e gerarchi-camente organizzati, è rappresentata da Ospeda-li sede di Pronto soccorso, ospedali sede di Deadi I livello e ospedali sede di Dea di II livello.

Sistema di emergenza-urgenza:appropriatezza nell’utilizzo dei servizidi primo contatto

di Angela PanuccioDirezione Generale Programmazione Sanitaria,Ministero della salute

Sistema di emergenza-urgenza: appropriatezza nell’utilizzo dei servizi di primo contatto

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Nel nostro Paese il sistema di emergenza-urgen-za ha raggiunto in questi ultimi anni un livello diefficienza elevato tale da essere considerato a tut-ti gli effetti un punto di forza del Ssn.La rete dell’emergenza-urgenza sanitaria, così co-me delineata dal Dpr emanato nel 92, ha sicura-mente portato al miglioramento della risposta sa-nitaria in emergenza-urgenza ed aumentato lacultura e l’attenzione sullo stesso sia da parte de-gli operatori sanitari sia da parte dei cittadini frui-tori di tale sistema. L’attivazione del numero 118,numero unico per l’emergenza sanitaria adottatogradualmente su tutto il territorio nazionale apartire dal 1992, sta ad indicare l’evoluzione di unsistema che, fino a pochi anni fa, era lontano dal-la cultura tradizionale del Ssn, rivolta classicamenteall’urgenza intraospedaliera.Ad oggi, quello cherisulta dall’esperienza è che a quasi vent’anni dal-l’istituzione del 118, ci sono certamente buoni ri-sultati non solo nell’attività “ordinaria” di istitu-to, ma anche nella gestione delle maxiemergen-ze e delle catastrofi. Sicuramente alla base dei buo-ni risultati ottenuti c’è una forte motivazione ecoinvolgimento degli operatori a tutti i livelli.Unnotevole contributo, in particolare, è stato datodalla “componente volontariato”molto presentein alcune realtà regionali, che ha sicuramente da-to un impulso all’avvio ed al consolidamento delsistema.Tra le diverse reti assistenziali quella del-l’emergenza-urgenza rappresenta uno dei primiesempi di percorso assistenziale integrato e rive-ste un ruolo particolare per le sue interconnes-sioni con le altre reti ad alta complessità (trauma,cardiologica, cerebrovascolare, grandi ustioni).Ne-gli anni passati lo sforzo maggiore è stato quellodi migliorare l’efficienza e l’appropriatezza dei di-versi servizi, mentre in questi ultimi anni moltosi sta facendo per realizzare l’integrazione tra iservizi, al fine di garantire la continuità assisten-ziale in tutto il percorso del paziente.Il sistema di emergenza territoriale rappresentacomunque un servizio giovane con un’organiz-zazione eterogenea ma, a distanza di 20 anni dal-l’istituzione, emergono anche elementi di criti-

cità nell’organizzazione del Sistema stesso, che ciinducono ad una riflessione e ad una rivisitazio-ne/aggiornamento per renderlo più efficiente edomogeneo. Il sistema, infatti, nonostante l’im-portanza del ruolo svolto e delle cospicue risor-se utilizzate in termini di uomini e mezzi, si pre-senta ancora frazionato nei singoli ambiti regio-nali e spesso risulta utilizzato in modo non ap-propriato con chiamate al numero 118 non mo-tivate da necessità sanitarie, utilizzo improprio deipronto soccorso, inappropriatezza di alcune pre-stazioni. Basti pensare come, nel corso degli an-ni, la numerosità degli accessi al Pronto soccorsosia progressivamente aumentata (380 accessi al PSper 1000 ab.) determinando spesso situazioni disovraffollamento delle strutture e disagi per gliutenti. L’inappropriatezza risulta evidente ove siconsideri che solo ad una ridotta proporzione diaccessi in PS segue il ricovero ed un’elevata pro-porzione di casi presenta problemi non gravi ourgenti, trattabili in modo efficace in altre strut-ture o con modalità alternative. Le cause di ec-cessivo ricorso del cittadino al PS sono dovute:�al crescente bisogno di ottenere dal servizio pub-blico una risposta ad esigenze urgenti o co-munque percepite come tali;

�alla convinzione di ottenere un inquadramentoclinico terapeutico migliore e in tempi brevi;

�al ruolo di rete di sicurezza rappresentato dal PS;�alla non conoscenza del compito affidato ai ser-vizi di emergenza-urgenza;

�al modello organizzativo della medicina terri-toriale non sempre adeguato alle esigenze delcittadino.Questo determina lunghe attese per i cittadini, ele-vata pressione sul personale sanitario, disagi e dif-ficoltà nello svolgimento di attività sui pazienti amaggiore criticità, incremento rilevante dei costi.

CONTESTO ATTUALE:NUOVI BISOGNI, CRITICITÀBisogna tenere conto che i bisogni sanitari dellapopolazione sono mutati perché è mutato il qua-dro epidemiologico; infatti, l’aumento della do-


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manda complessiva di salute, l’evoluzione tecno-logica i cambiamenti demografici e sociali in cor-so, come l’invecchiamento della popolazione, l’in-cremento dell’incidenza di malattie croniche edegenerative, una migliore aspettativa di vita, de-terminano la necessità di presa in carico del cit-tadino durante l’intero arco della vita e pongonoil tema dell’integrazione dei servizi e della con-tinuità assistenziale al centro delle politiche sani-tarie dei paesi a sviluppo economico più avanza-to. Per rispondere ai nuovi bisogni è necessarioavviare un riassetto del “sistema” di doman-da/offerta, attivare nuove forme assistenziali, pro-muovere un cambiamento culturale relativo allemodalità di approccio al bisogno di salute. Le duecomponenti del sistema sanitario, quello ospeda-liero e quello territoriale, devono essere in gradodi affrontare tutti i problemi connessi all’invec-chiamento della popolazione e alla crescente pre-valenza delle malattie croniche.Ma allo stato at-tuale, mentre l’ospedale si è specializzato ed evo-luto anche dal punto di vista tecnologico, l’attualerete dei servizi territoriali è caratterizzata ancorada una consistente frammentazione dei soggettigestori, da risposte spesso parcellizzate, non inte-grate e riferibili ad enti e risorse diverse, da ulte-riore differenziazione delle competenze attuati-ve, regionali e locali.Il Pronto soccorso è diventato, così, per i cittadi-ni punto prevalente di riferimento anche per lerichieste che dovrebbero essere erogate da altriservizi socio assistenziali.

LA PROGRAMMAZIONE SANITARIANAZIONALE. INIZIATIVE AVVIATEI documenti di indirizzo emanati e l’individua-zione di fondi dedicati per rispondere ai nuovibisogni e garantire una presa in carico del citta-dino dimostrano che l’attenzione della program-mazione sanitaria in questi ultimi anni è semprestata alta su questo tema.Con lo strumento dei Piani sanitari nazionali edegli Accordi sugli obiettivi di Piano sono statipromossi nuovi modelli erogativi a livello territo-

riale per rispondere in tal modo ai bisogni di sa-lute dei cittadini nelle 24 ore e 7/7 giorni, garan-tendo la continuità delle cure, la presa in carico el’integrazione tra i servizi. In attuazione agli obiet-tivi prioritari di Psn, nel 2009 sono state predi-sposte le “linee guida per progetti sperimentali ineren-ti modalità organizzative per garantire l’assistenza inh24, per la riduzione degli accessi impropri al PS e mi-glioramento della rete assistenziale”. I modelli indivi-duati, intendono fornire al cittadino la chiara iden-tificabilità di un luogo ad accesso territoriale chegarantisca la continuità dell’assistenza h24.Il documento di Linee guida è stato recepito e ri-proposto negli accordi e decreti relativi agli obiet-tivi di piano, linea Cure primarie, per l’anno 2009,2010 e 2011 e al cofinanziamento, linea Casa del-la salute per il 2008 e 2009. In continuità con ta-le linea e, sempre in previsione di un sistema in-tegrato che possa rispondere ai bisogni della po-polazione h24, ad integrazione dell’Accordo 20Aprile 2011, è stata prevista la linea di indirizzofinalizzata alla “Continuità delle cure in un sistemaintegrato: modelli organizzativi 118 e Continuità as-sistenziale” con l’obiettivo di realizzare in una lo-gica di rete l’integrazione delle strutture, dei ser-vizi e figure professionali del territorio,Mmg,Plse Mca, con le strutture e le professionalità del si-stema di emergenza. In tale ambito sono previstitre modelli organizzativi che mirano ad integra-re i due servizi al fine di prendere in carico e in-dirizzare verso il percorso più idoneo i pazientiche accedono telefonicamente ai servizi, ancheraccordandosi con i Mmg e le loro organizzazio-ni. Allo scopo di rendere efficace e sostenibile l’in-tegrazione tra i servizi della Continuità assisten-ziale (Ca ex Guardia Medica) e del sistema diemergenza, si rende indispensabile la centralizza-zione delle chiamate di Ca su un numero unicoregionale, sul modello di quanto già avvenuto peril 118, e ove possibile appare opportuno colloca-re in un’unica sede le postazioni territoriali affe-renti alla Ca e quelle del servizio territoriale diemergenza per garantire una maggiore integra-zione tra i due servizi.

Sistema di emergenza-urgenza: appropriatezza nell’utilizzo dei servizi di primo contatto

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Con i modelli proposti si intende fornire da unlato risposte a situazioni sanitarie urgenti o, co-munque, percepite dal cittadino come tali e dal-l’altro costituire dei punti di riferimento per l’as-sistenza territoriale.

LA PROGRAMMAZIONE SANITARIANAZIONALE: ULTERIORI INIZIATIVEIN CORSO�Tavolo misto, Ministero-Regioni-Agenas, per la ri-organizzazione del sistema emergenza-urgenza inrapporto alla continuità assistenziale: con la fina-lità di trovare soluzioni assistenziali per la ge-stione dei codici bianchi e verdi in alternativaal PS, è stato attivato presso la Programmazio-ne sanitaria un tavolo di lavoro che ha elabo-rato un documento, allegato alla proposta diAccordo Stato Regioni, sulla “riorganizzazio-ne del sistema di emergenza urgenza in rap-porto alla continuità assistenziale” con il qua-le si forniscono indicazioni utili a favorire unarmonico sviluppo di tutti i servizi sanitari, rea-lizzare una forte integrazione tra gli stessi, for-nire una risposta completa ed efficiente al cit-tadino per una presa in carico globale della per-sona.

�Campagna informativa: nella convinzione che unacorretta informazione sulle possibilità di assi-stenza permetta ai cittadini di scegliere i servizipiù adeguati ai propri bisogni, contribuendo co-sì a migliorare l’efficacia dei servizi stessi, il Mi-

nistero in collaborazione con l’Agenas ha av-viato la prima campagna informativa nazionalesul “Corretto utilizzo dei servizi di emergenza”che si prefigge l’obiettivo di promuovere l’in-formazione riguardo ai diversi servizi disponi-bili in caso di emergenza-urgenza, a come si pos-sa accedere a ciascuno di essi e quale sia megliocontattare a seconda delle necessità.

�Monitoraggio delle regioni sottoposte a piani di rien-tro: molta attenzione viene riservata alle Regio-ni (10) che hanno programmato nel periodo diriferimento (dal 2007 ad oggi) interventi di ri-strutturazione dei Sistemi di emergenza-urgen-za, anche se con caratteristiche differenti in fun-zione della specifica situazione, rivisitando la re-te territoriale ed ospedaliera in termini di no-di, percorsi, governance.Alcune Regioni (Pie-monte, Calabria e Abruzzo) hanno program-mato interventi anche nell’ambito della Ca eprevisto modelli organizzativi territoriali per h24(Ppi, Pta) contestualmente alla riconversio-ne/chiusura di ospedali.La riorganizzazione dei servizi di emergenza edell’assistenza territoriale comunque è un pro-cesso complesso e importante che vedrà costan-temente impegnato il Ministero per realizzare in-tegrazione, qualità e continuità dell’assistenza conparticolare attenzione ad invertire il modello tec-nologico di salute centrato sull’ospedale a favoredel modello preventivo-territoriale centrato sul-la medicina di base.


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Il monitoraggio dei Piani di rientro delle Re-gioni in disavanzo costituisce per l’Agenzianazionale per i servizi sanitari regionali (Age-nas) uno degli obiettivi indicati negli indiriz-

zi della Conferenza Unificata del 20 settembre2007; in riferimento a tale attività, il Ministerodella salute ha affidato ad Agenas il compito tec-nico di affiancare le Regioni in Piano di rientro.Tale esperienza ha permesso agli esperti coinvol-ti di formulare modelli e proposte di attuazionedei Piani di rientro sempre più ricche di conte-nuti e di concrete soluzioni, attraverso un per-corso bottom-up che ha visto impegnate risorseumane del settore sia a livello regionale sia na-zionale.Il cambiamento del quadro istituzionale deter-minato dalla modifica delTitoloV della Costitu-zione, attribuisce alle Regioni responsabilità del-la pianificazione e del governo della sanità,men-tre allo Stato spetta la missione di “garanzia dellasalute”. I Patti per la salute per gli anni 2006-2009e 2010-2012 hanno indicato gli obiettivi di mi-glioramento delle capacità di servizio del settoresanitario e socio-sanitario e di miglioramento del-la qualità dell’assistenza in un quadro di conver-genza tra le diverse regioni italiane. L’evoluzionedegli strumenti di finanziamento, con l’eventua-lità di commissariamenti nel caso di sforamenti

sostanziali, evidenzia, in modo ancora maggiore,la necessità per la singola Regione di dotarsi diun’organizzazione e di strumenti per governareil proprio sistema sanitario.Il mancato incremento di risorse finanziarie delsistema e l’aumento della quantità e della qualitàdella domanda di prestazioni sanitarie causano, al-l’interno delle singole aziende sanitarie dei con-flitti che non possono essere risolti con piccoliinterventi di risparmio,ma che richiedono inter-venti strutturali e il coinvolgimento dell’intero si-stema sanitario regionale.A fronte di tale evoluzione, pertanto, la Regionedeve rafforzare la propria capacità di effettuare in-terventi sistematici e strutturali.Tuttavia, la ne-cessaria razionalizzazione della rete degli ospeda-li e delle strutture complesse in essi operanti vaconsiderata come uno strumento di migliora-mento complessivo del sistema sanitario regiona-le ma, nello stesso tempo, non deve penalizzare ilivelli qualitativi dei servizi per il cittadino.Il mondo dell’emergenza-urgenza è difficile darappresentare e tradurre nella sua complessità aidecisori politici e alle strutture Commissariali eSub-Commissariali. È innegabile, però, che l’e-mergenza territoriale 118 e ospedaliera – intesacome rete dei Dipartimenti di emergenza-urgenzae accettazione (Dea) dei Pronto soccorso – è ca-

I processi di riorganizzazionedella rete della emergenza-urgenzanelle Regioni in Piano di rientro

di Francesco EnrichensMedico Chirurgo,Membro dell’American College of Surgeons (FACS)Esperto Agenas Emergenza Sanitaria

I processi di riorganizzazione della rete della emergenza-urgenza nelle Regioni in Piano di rientro

ratterizzata da innovazioni virtuose in tema di ri-organizzazione e di efficienza sia in campo pro-fessionale sia tecnologico.L’emergenza-urgenza è, un momento critico perl’intero sistema sanitario e per tale motivo è ne-cessario prevedere un percorso che, partendo dauna dislocazione di punti di soccorso e punti diaccesso alla rete dell’emergenza-urgenza necessa-riamente molto capillare sul territorio, si basi suun’organizzazione in grado di valutare in qua-lunque momento della giornata le condizioni cli-niche di un paziente, di portarlo nel setting assi-stenziale più idoneo per il trattamento della pa-tologia di cui soffre e di prenderlo in carico, an-che in una possibile situazione di pericolo di vi-ta, sottoponendolo ad accertamenti e terapie nonprogrammati, grazie ad una serie di capacità dia-gnostiche e terapeutiche disponibili nelle 24 oregiornaliere.Attualmente la situazione della rete ospedaliera èdiversa da regione a regione e si registrano talvol-ta risposte disomogenee anche in diversi territo-ri di uno stesso ambito regionale. Nelle Regioniin Piano di rientro si individuano gravi squilibritra la risposta ospedaliera e quella territoriale, contassi di ospedalizzazione talora superiori a 200 per1000; il Programma nazionale esiti (Pne) dell’A-genas ha, però, evidenziato come questi problemisiano presenti, a macchia di leopardo, anche in al-cune Regioni non in Piano di rientro.La razionalizzazione della rete degli ospedali edelle strutture complesse in essi operanti – comedettata anche dalle esigenze della Spending Re-view di cui alla legge 7 agosto 2012, n. 135 chefissa al 3 per 1000 i posti letto per acuti e allo 0,7per 1000 quelli per postacuti con tasso di ospe-dalizzazione del 160 per 1000 – non deve, però,penalizzare i livelli qualitativi dei servizi per il cit-tadino e l’utilizzo del solo criterio epidemiolo-gico può dare non sempre risposte efficaci.È, inoltre, ormai chiaro che tutti i sistemi sanita-ri dovranno affrontare, nei prossimi anni, scenarisempre più caratterizzati da un divario tra risor-se disponibili e domanda di salute, destinata a cre-

scere a causa principalmente dell’aumento dell’a-spettativa di vita e della maggior incidenza dellepatologie croniche.Per affrontare questa sfida, occorre attivare uncambiamento sostanziale delle modalità di eroga-zione dell’assistenza sanitaria e, in particolare, ser-ve puntare l’attenzione sull’assistenza territoria-le, con minor concentrazione di attività e risor-se sulla rete ospedaliera, e con un maggior coor-dinamento tra le reti assistenziali.Il modello elaborato da Agenas nella sua attivitàdi supporto alle Regioni in Piano di rientro, fi-nalizzato alla riorganizzazione delle reti sanitarie,non può prescindere dalla consapevolezza che letre reti dell’emergenza-urgenza, dell’AssistenzaOspedaliera e Territoriale devono essere stretta-mente collegate tra loro in modo da rappresen-tare un modello complessivo ed unitario di siste-ma e allo stesso tempo ogni rete deve perseguireuna serie di obiettivi specifici. In questo quadro,la rete dell’emergenza-urgenza può essere consi-derata come l’architrave di tutto il sistema e lagiusta interfaccia, anche tecnologica, tra mondodel territorio e quello dell’ospedale, nonché la ga-ranzia per i livelli salvavita ed i servizi irrinuncia-bili per la popolazione secondo criteri di effi-cienza, equità ed omogeneità.Il modello Agenas si basa su quattro principi fon-damentali:1. l’incrocio del dato epidemiologico con il da-to delle prestazioni realmente effettuate deri-vate dalle Schede di dimissione ospedaliera(Sdo);

2. l’individuazione e l’implementazione, con i ne-cessari correttivi ed integrazioni, della rete diemergenza con le sue relazioni con il 118 ter-ritoriale e la rete ospedaliera, secondo il con-cetto di Hub and Spoke, con definizione deibacini di utenza e delle salvaguardie per la co-pertura delle zone disagiate, quale base su cuicostruire la rete di tutte le patologie e la suainterazione con la rete territoriale;

3. la definizione del fabbisogno delle strutturecomplesse per singola disciplina sulla base di

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un range per bacino di utenza massimo e mi-nimo, incrociata con i volumi e gli esiti;

4. la definizione delle reti delle patologie com-plesse che si embricano sul sistema Hub andSpoke degli ospedali, dando risposte tempesti-ve ai bisogni dettati da quelle tempo-dipen-denti (quali la rete dei Politraumi, Cardiova-scolare e dell’Ictus), avvalendosi di un efficientesistema di emergenza 118 e della trasmissionein tempo reale di immagini e dati, nonché im-plementando le reti di elezione (quali la reteoncologica) avvalendosi delle indicazioni det-tate da volumi e esiti.

La necessaria razionalizzazione della rete ospeda-liera si avvale della riconversione in strutture ter-ritoriali di ospedali che non rispondono a crite-ri di presidio di aree disagiate e a criteri di effi-cienza ed economicità. In tal modo, il trasferi-mento ad una rete territoriale più misurabile con-sente di controllare ed evitare l’inappropriatezza,avendo a garanzia un sistema di emergenza po-tenziato ed efficiente.Le attività ospedaliere programmate, inoltre, so-no più facili da costruire se la rete ospedaliera sod-disfa con tempestività ed efficacia le esigenze del-l’emergenza-urgenza. Nel momento stesso in cuisi disegna una rete ospedaliera in grado di ri-spondere all’emergenza-urgenza, si dà anche ri-sposta alla maggior parte dei problemi di acces-sibilità geografica dei ricoveri programmati. Inquesto modo, l’attività ospedaliera rimanente èmolto più libera di predisporre una distribuzio-ne in punti strategici scelti dalla Regione, oppu-re analizzati in una dimensione pubblico-privatoatta a fornire delle risposte a tempi di attesa par-ticolari. In questo contesto, è particolarmente im-portante la definizione delle attività appropriatedei reparti di post-acuzie ospedaliera che, senzaun progetto complessivo di presa in carico del pa-ziente, tendono a diventare un punto di cura “acuscinetto” tra i reparti delle acuzie, il territorioe le attività sociali. L’analisi dell’appropriatezza deicontatti di cura della rete emergenza-urgenza edei ricoveri per acuzie e post-acuzie evidenzia,

infatti, la necessità di uno sviluppo della rete ter-ritoriale in grado di prendere in carico i pazien-ti e di disporre di strutture diverse e meno co-stose di quelle necessarie per le reti emergenza-urgenza e ospedaliera.Le tre reti dell’emergenza-urgenza, dell’Assisten-za ospedaliera e territoriale, dunque, devono es-sere rigorosamente caratterizzate nella loro spe-cificità, ma devono anche dialogare attraverso piat-taforme tecnologiche condivise, che misurano laloro attività attraverso i flussi informatici mini-steriali – Nuovo sistema informativo sanitario(Nsis), emergenza-urgenza (Emur) eTerritoriale– e svolgono funzioni sempre più appropriate fa-centi parte di uno stesso percorso tra esse condi-viso.Il raccordo e l’interazione tra le tre reti è, inoltre,la chiave per una corretta applicazione dei prin-cipi di appropriatezza, che stanno alla base del ri-ordino dei servizi, in coerenza con le indicazio-ni nazionali e le direttive europee. Nell’ambitodella riorganizzazione dei servizi assistenziali, digrande attualità è il tema del ricorso inappropriatoai servizi di Pronto soccorso. È noto che questoha diverse motivazioni, tra cui la percezione delcittadino di un bisogno immediato in relazione aprestazioni non differibili ma non urgenti; talepercezione sarebbe ben minore se il cittadino sisentisse accolto in una rete di Assistenza primariain grado di anticipare ed intercettare il suo biso-gno di salute considerato non differibile.A tal fi-ne occorre sviluppare nuovi percorsi organizza-tivi integrati, con l’obiettivo di rispondere conmaggiore efficacia al bisogno di salute del citta-dino, ridurre gli accessi impropri al Pronto soc-corso e razionalizzare le risorse presenti sul ter-ritorio.A tal fine, il Ministero della salute ha approvatole Linee guida per progetti di sperimentazioneinerenti Modalità organizzative per garantire l’assi-stenza sanitaria in h24: riduzione degli accessi impro-pri nelle strutture di emergenza e miglioramento dellarete assistenziale territoriale, che prevedevano la ri-organizzazione del Pronto soccorso al fine di ri-


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durre gli accessi impropri e razionalizzare le ri-sorse presenti sul territorio rispondendo così inmaniera più efficace ai bisogni di salute della po-polazione.Nel luglio 2011, il Ministero della salute ha an-che adottato un documento di indirizzo sulla Con-tinuità delle cure in un sistema integrato. Modelli or-ganizzativi 118 e Continuità assistenziale (Ca), in-tegrativo dell’Accordo Stato-Regioni del 20 apri-le 2011 e punto di riferimento per l’utilizzo del-le risorse vincolate per la realizzazione di obiet-tivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale.Tale documento è finalizzato a garantire una pie-na integrazione dei servizi sanitari territoriali edospedalieri per realizzare una concreta continui-tà assistenziale e razionalizzare anche l’utilizzodella rete di emergenza-urgenza, consentendo diintercettare preventivamente i codici bianchi everdi.A tal fine sono stati prospettati modelli or-ganizzativi assistenziali diversificati ed adattabiliai diversi contesti territoriali, per assicurare assi-stenza giornaliera h24, sette giorni su sette.Spesso la probabilità maggiore di inappropriatez-za di accesso al PS/Dea viene imputata ai codicibianchi e ad una quota parte dei codici verdi, at-tribuiti ai pazienti che afferiscono o che vengo-no trasportati a tali strutture.Al riguardo è ne-cessario precisare che i sistemi diTriage nasconoed insistono nei servizi di Pronto soccorso perespletare le funzioni di accoglienza degli utenti,di identificazione e riconoscimento delle priori-tà alle prestazioni sulla base di pochi segni e sin-tomi indirizzandoli all’area di trattamento più ido-nea. Il Ministero della salute ha, inoltre, avviatoun tavolo di confronto per intervenire a breve conuna metodologia uniforme sancita da un avanza-mento delle Linee guida del 2001 avvalendosi an-che del lavoro del Coordinamento nazionaleTria-ge di Pronto soccorso.L’attività di triage è svolta tramite l’impiego diclassificazione a codici colore e non esprime quin-di la complessità clinico assistenziale del pazien-te; infatti, solo dopo più approfonditi accertamentipuò essere determinata la tempestività e la com-

petenza specifica più adeguata per decidere untrattamento ospedaliero.Ciò significa che talvol-ta pazienti codificati in fase iniziale a bassa prio-rità di accesso possono necessitare, a seguito dipiù accurati approfondimenti, di valutazioni tem-pestive e specialistiche e viceversa, il tutto raffor-zando l’importanza di una forte integrazione trail settore dell’emergenza-urgenza e il settore del-l’Assistenza primaria. Qualora il codice di triagevenga utilizzato anche per indirizzare i pazientiall’uno o all’altro settore, è importante conside-rare più accuratamente parametri clinici e anam-nestici quali, ad esempio, malattie croniche a ri-schio di riacutizzazione, l’appartenenza a parti-colari categorie di pazienti (neoplastici, allergicio altre situazioni particolari) e, in breve, tutte leinformazioni che possono essere immediatamen-te accessibili.Le funzioni di assistenza territoriale e ospedalie-ra devono, infatti, avvalersi della piattaforma tec-nologica come condizione essenziale per poterinteragire con un linguaggio condiviso e, quindi,consentire lo scambio di informazioni, chiarezzadelle competenze reciproche (chi fa che cosa), in-dividuazione dei percorsi delineando gli ambiti.La presa in carico territoriale deve, pertanto, es-sere garantita tramite strumenti individuabili,mi-surabili e comprensibili, capaci di fornire diretta-mente e tempestivamente al cittadino la rispostaa problemi semplici e di dialogare tra ospedale eDistretto e viceversa per la gestione di problemicomplessi, facendo leva sul coordinamento e sul-l’integrazione tra i servizi e gli operatori.È, inoltre, ipotizzabile l’individuazione di una cen-trale operativa di continuità assistenziale del ter-ritorio con il numero telefonico 116117 (lo stes-so numero era previsto nelle Direttive europeefin dal 2009 come numero unico europeo), an-che adiacente alla Centrale operativa del 118, conpersonale sanitario e tecnico allo scopo addestra-to, che potrebbe fornire risposte e consigli utilial cittadino sulla base di protocolli studiati e pre-disposti in collaborazione tra Medici di medici-na generale e gli altri operatori sanitari del Di-

I processi di riorganizzazione della rete della emergenza-urgenza nelle Regioni in Piano di rientro

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stretto, condivisi con il 118 e i Dea per le parti diinterazione.La riorganizzazione e il buon funzionamento delSistema di emergenza-urgenza in rapporto allacontinuità assistenziale richiede, poi, una puntua-le informazione al cittadino, destinatario ultimodel percorso riorganizzativo nel suo complesso,oltre che un’adeguata e omogenea preventiva for-mazione di tutti gli operatori.A tal fine, negli an-ni 2011-2012 l’Agenas e il Ministero della salu-

te, in collaborazione con le Regioni e le Provin-ce Autonome diTrento e Bolzano, hanno realiz-zato una Campagna informativa nazionale sul cor-retto uso dei servizi di emergenza-urgenza, conl’obiettivo di fornire a tutti i cittadini, ed in par-ticolar modo ai giovani e agli stranieri, maggioriinformazioni su cosa sono, come funzionano equando utilizzare il 118, il Pronto soccorso ed ilservizio di Continuità assistenziale (ex Guardiamedica).


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BIBLIOGRAFIA• F Enrichens, D Bono, La rete dell'emergenza sanitaria in

Piemonte: il sistema 118, in Monitor n. 25, 2010.• R Gullstrand, F Enrichens, D Bono, S Gariano, PP Benetol-

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• Campagna informativa nazionale “Il corretto uso dei ser-vizi di emergenza-urgenza”, in Monitor n. 27, 2011.

• La rete della campagna informativa sull’emergenza-urgen-za, in Monitor n. 28, 2011.

• Linee d’indirizzo per il triage in pronto soccorso. Propostadel Coordinamento nazionale Triage di Pronto Soccorso,in Monitor n. 29, 2012.

• Accordo 25 ottobre 2001 - Accordo tra il Ministro dellasalute, le Regioni e le Province autonome sul documentodi linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria concer-nente: Triage intraospedaliero (valutazione gravità all’in-gresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel siste-ma dell’emergenza-urgenza sanitaria.

• Accordo della Conferenza permanente per i rapporti tralo Stato, le Regioni e le Province autonome 4 aprile 2002- Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Pro-vince autonome concernente Linee-guida per l’organizza-zione di un sistema integrato di assistenza ai pazienti trau-matizzati con mielolesioni e/o cerebrolesi.

LARICERCA

Assistenza h24,Cure primariee riduzione degli accessi impropri

al Pronto soccorso

Monitoraggio di progetti regionalidal Ministero della Salute su obiettivi

prioritari di Psn 2009


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Il servizio di Pronto soccorso, cui i cittadini sirivolgono per necessità di salute considerateurgenti, viene spesso impropriamente defini-to come la porta girevole dell’ospedale per la

risoluzione di qualsiasi problema di carattere sa-nitario o sociale.Il correlato tema di fondo, fortemente attuale inquesta fase di riorganizzazione delle reti assisten-ziali e di riequilibrio ospedale-territorio, è quel-lo dell’appropriatezza dell’utilizzo del Pronto soc-corso e, in particolare, le modalità con cui si pos-sono intercettare i cosiddetti accessi impropri, omeglio accessi non urgenti, che sono spesso allabase della “congestione” delle strutture ospeda-liere di prima accoglienza. L’immediata conse-guenza è quella di sottoporre questi luoghi di cu-ra ad una pressione elevatissima che va a discapi-to della necessità di concentrare le risorse per iltrattamento dei pazienti gravi e dei casi clinica-mente urgenti. L’uso improprio del Pronto soc-corso è un fenomeno ben presente sia a livellonazionale sia internazionale e studiato da un pun-to di vista scientifico.All’analisi dei problemi delPronto soccorso, poiché analoga a quella di mol-ti altri Paesi, è dedicata un’ampia letteratura, da

cui si desumono i punti di criticità e le possibilisoluzioni, e si evidenzia anche la rilevanza, sottoil profilo degli esiti, di una prolungata permanenzanel Pronto soccorso1,2.I vari studi internazionali sul tema della non ur-genza adottano diverse definizioni, quali:“pazienteche dovrebbe essere visitato entro le 2-24 ore dall’arri-vo al Pronto soccorso”,“pazienti presentatisi sponta-neamente al Pronto soccorso con problemi non assimi-labili ad emergenze, che potevano essere risolti nei nor-mali servizi di cura primaria”; “il paziente presentasintomi non più preoccupanti, oppure sintomi di mo-desta gravità avvertiti recentemente, e desidera un con-trollo delle nuove prescrizioni o un certificato medico pertornare a lavoro”3,4,5.Nell’ultimo decennio sono an-che state sviluppate alcune scale di valutazionenel tentativo di meglio classificare i pazienti cheaccedono al Pronto soccorso con sistemi di tria-ge quali il CanadianTriage andAcuity Scale (Ctas),largamente diffuso nel Nord America ed in Eu-ropa6.Esistono numerose definizioni anche di accessoinappropriato/evitabile al Pronto soccorso:“defi-nizione sulla base del protocollo per l’appropriatezzadelle urgenze cliniche, ossia di uno strumento di valu-

Presentazione della ricerca

di Mariadonata Bellentani*, Sara Catania*, Leonilda Bugliari Armenio*, Gianfranco Damiani**

* Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari,Agenas** Università Cattolica del Sacro Cuore, Istituto di Igiene,Roma

1 Geddes M. http://www.saluteinternazionale.info/2012/03/il-pronto-soccorso-il-grande-imbuto-del-servizio-sanitario-nazionale/, 2012.2 Ackroyd-Stolarz S et al,The association between a prolonged stay in the emergency department and adverse events in older patients admitted to hospital: a retrospective co-

hort study, Bmj Qual Saf 2011;20:564-9.3 McCaig L, Nawar EW, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2004 Emergency Department Summary,Advance Data, 2006;372:1-5.4 Dale J, Green J, Reid F, Glucksman E, Primary care in the accident and emergency department: prospective identification of patients, BMJ, 1995;311: 423-6.5 Bianco A, Pileggi C,Angelillo IF, Non-urgent visits to a hospital emergency department in Italy, Public Health, 2003;117:250-5.6 Afilalo J, Marinovich A,Afilalo M, et al, Nonurgent emergency department patient characteristics and barriers to primary care,Academic Emergency Medicine, 2004;11 (12): 1302-10.

La ricerca: Assistenza h24, Cure primarie e riduzione accessi impropri al Pronto soccorso

tazione diviso in cinque sezioni con variabili correlatealla gravità, al trattamento, agli esami diagnostici, adalcuni risultati clinici e ad una sezione applicabile a pa-zienti non inviati al Pronto soccorso”7, “pazienti ap-propriati sulla base di criteri espliciti quali mobilità in-traospedaliera, decesso del paziente al Pronto soccorso,ricovero, esami diagnostici e trattamenti clinici necessa-ri. I restanti pazienti sono considerati inappropriati”8.Dalla letteratura emerge, quindi, un’eterogeneitàdi interpretazioni degli accessi non urgenti e de-gli accessi inappropriati, fortemente legati ai di-versi punti di vista: gli operatori di Pronto soc-corso e i Medici di medicina generale possanoavere una definizione diversa o non univoca; al-trettanto si può dire del paziente che può ritene-re appropriato ogni accesso in Pronto soccorsolegato alla percezione di gravità e alla preoccu-pazione per il proprio stato di salute; inoltre, daun punto di vista del sistema sanitario, l’appro-priatezza può risentire delle condizioni econo-mico-finanziarie nell’offerta dei servizi e nellaconseguente risposta al bisogno di salute degli as-sistiti.Un esempio di queste diverse interpretazioni èrappresentato in uno studio condotto nella Ausldi Ravenna da cui emerge come gli operatori delPronto soccorso abbiano proposto una definizio-ne di accesso non urgente di tipo operativo, basatasu un’esperienza diretta del fenomeno, come pro-blematica risolvibile più appropriatamente in al-tri contesti.Tale accesso è identificato con le se-guenti caratteristiche: qualsiasi accesso con codi-ce bianco; alcuni accessi con codice verde, in par-

ticolare quelli che si presentano durante i giorniferiali per eventi non traumatici e non presi incarico dall’ospedale.Nello stesso contesto, i Me-dici di medicina generale hanno, invece, propo-sto una definizione di accesso inappropriato più am-pia, considerando come accessi non idonei al ser-vizio di emergenza/urgenza la totalità degli ac-cessi verdi e bianchi.Tale eterogeneità nella defi-nizione di appropriatezza trova conferma anchein altri studi italiani 9,10.Per tentare di ovviare a tale confusione termino-logica, si tenta di superare il concetto di accessoinappropriato per adottare quello di accesso non ur-gente in base al triage11, considerato meno sogget-tivo in quanto collegato alle condizioni clinichedel paziente12.A tale proposito è importante ri-cordare che anche in Italia, come in Canada, l’ap-plicazione sistematica del triage infermieristicoin Pronto soccorso nelle strutture del Diparti-mento emergenza-urgenza e Accettazione (Dea)- PS ha portato notevoli vantaggi per un corret-to e appropriato svolgimento delle attività di Pron-to soccorso, selezionando gli utenti che vi afflui-scono per priorità di accesso e ridistribuendo itempi di attesa a favore di chi è in condizione dimaggiore urgenza; tuttavia la sola funzione di tria-ge non ha risolto il problema del sovraffollamen-to e degli accessi impropri ed evitabili13,14.Rispetto allo studio delle motivazioni per gli ac-cessi non urgenti in Pronto soccorso, dalla lette-ratura internazionale emerge che in Europa, ed inparticolare nel Nhs inglese, i principali fattori so-no prevalentemente demografici e socio-econo-

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7 Sempere-Selva T, Peirò S, Sendra-Pina P, Martinez-Espin C, Lòpez-Aguilera I, Inappropriate use of an accident and emergency department: magnitude, associate factors and rea-sons, Ann Emerg Med, 2001;37:568-79.

8 Pereira S et al,Appropriateness of emergency visits in a Portuguese University Hospital,Ann Emerg Med, 2001;37:580-6.9 Di Tommaso F, Falasca P, Rossi A, Lolli V, Pronto soccorso: verso un uso responsabile. Prospettive sociali e sanitarie, 2008;21:4-6.10 Di Tommaso F, Falasca P, Calderone B, Nicoli MA, Berardo A, Rossi A,Analisi dei fattori psico-sociali e sanitari che hanno indotto i cittadini all’uso non appropriato del pronto

soccorso nella AUSL di Ravenna nel 2008, Not Ist Super Sanità, 2010;23(2):iii-iv).11 In Italia, l’accesso alle cure avviene con il metodo del Triage, e, quindi, con l’identificazione dell’urgenza del trattamento per ogni singolo soggetto sulla base di un codice colo-

re che si compone, in ordine di gravità, di quattro classi: bianco (nessuna urgenza), verde (urgenza minore), giallo (urgenza) e rosso (emergenza). Ciò consente di erogare lecure prima ai casi con una priorità maggiore e di seguito quelli con priorità minore, indipendentemente dall’ordine di arrivo. Il colore nero, considerato successivo al rosso,non identifica uno stato di gravità, ma un soggetto deceduto. L’Indagine si concentra sui pazienti che sono stati classificati come codici bianchi in uscita dal sistema di triage invigore negli ospedali. Si tratta di pazienti che sono stati riconosciuti come inappropriati sulla base della valutazione clinica condotta dal medico e che, sulla base dei meccani-smi di compartecipazione previsti nel Servizio sanitario nazionale per gli accessi in PS, sono tenuti a pagare un ticket, in quanto riferiti a prestazioni differibili che potevano es-sere efficientemente eseguite in un contesto non di emergenza.

12 Afilalo J, Marinovich A,Afilalo M, et al, Nonurgent emergency department patient characteristics and barriers to primary care, cit.13 Accordo tra il Ministro della salute, le regioni e le province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitaria del 25 ottobre 2001, concernente:Tria-

ge intraospedaliero (valutazione gravità all’ingresso) e chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza - urgenza sanitaria.http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_1747_allegato.pdf.

14 Coordinamento Nazionale Triage: Linee d’indirizzo per il triage in pronto soccorso. http://www.agenas.it/agenas_pdf/Monitor%2029.pdf. Monitor n.29, 2012; pp. 45-54.

mici (immigrazione, basso livello di istruzione, fa-miglie con genitori single e patologie croniche)15

.Da una revisione della letteratura, si evidenzia chela proporzione dei pazienti che si reca al Prontosoccorso per problemi non urgenti è attestata trail 9% e il 54,1% negli USA, tra il 25,5 % ed il 60%in Canada, tra il 19,6% ed il 40,9% in Europa16. InItalia, per quanto riguarda la quantificazione delfenomeno dell’accesso improprio al Pronto soc-corso, un’analisi descrittiva delle strutture e del-l’organizzazione dell’emergenza in Italia condot-ta nel 2010 dalla Società italiana di medicina diemergenza ed urgenza (Simeu) ha evidenziato unavariabilità nella frequenza prevalentemente di co-dici bianchi relativi a un campione di 206 presidiospedalieri con diversa configurazione organizza-tiva, che varia da 0,40% a 75,19%, con valore me-dio nazionale di 24,18% (sud e isole 30,94%, cen-tro 17,98%, nord 23,85%) 17.Da un punto di vista dei pazienti, le motivazioniche inducono a recarsi in Pronto Soccorso pos-sono essere raggruppabili in tre macrocategorie:� tematiche legate alla percezione del bisogno diattenzioni immediate (percezione di gravità delproblema, alto grado di ansia o dolore percepi-to, bisogno di ottenere delle rassicurazioni, ne-cessità di alleviare il dolore e il disagio, idea dis-torta di emergenza, fattori sociali);

� tematiche legate alla preferenza per il Prontosoccorso (convinzione di ricevere le cure mi-gliori in ambito ospedaliero per specializzazio-ne e dotazione di apparecchiature diagnostiche;facilità di accesso legata ad un servizio conti-nuativo 24 ore su 24; rapidità nell’effettuazione

di prestazioni di secondo livello senza necessitàdi appuntamento; convinzione di una maggio-re convenienza economica per consulenze spe-cialistiche ed accertamenti diagnostici; insoddi-sfazione e mancanza di fiducia verso i servizi diAssistenza primaria);

� tematiche legate alle difficoltà di utilizzo dei ser-vizi di Assistenza primaria (orari di apertura de-gli ambulatori di Medicina generale; regole diaccessibilità e iscrizione per persone immigra-te, in particolare persone che non hanno un per-messo di soggiorno regolare; non conoscenza dialternative nel territorio; consiglio di recarsi inPronto soccorso da parte degli operatori dei ser-vizi di assistenza primaria; difficoltà di accessoad accertamenti diagnostici).In generale, negli studi si osserva che il processodecisionale che porta il paziente a rivolgersi alPronto soccorso per problemi non urgenti sia com-plesso e chiami in causa una serie di fattori socia-li, psicologici, clinici ed organizzativi18,19,20,21,22,23,24.Altri studi confermano i suddetti elementi di scel-ta del cittadino, aggiungendo fattori organizzati-vi per la spiegazione del fenomeno dell’accessonon urgente al Pronto soccorso. In particolare,uno studio italiano25 identifica cinque grandi fat-tori causali:�cause riconducibili al cittadino (dolore, man-canza di autonomia, fragilità);

�cause riconducibili al medico di famiglia (scar-sa capacità di rassicurazione, mancanza di tem-po da dedicare, poca autorevolezza, opportuni-smo);

�cause attribuibili agli operatori di Pronto soc-


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15 Harris MJ, Patel B, Bowen S, Primary care access and its relationship with emergency department utilization, British Journal of General Practice, December 2011;12:787-93.16 Mengoni A, Rappini V, La domanda non urgente al Pronto Soccorso: un’analisi, Mecosan, 2007; 62:61-82.17 Reperibile al link: http://www.simeu.it/file.php?file=dir&sez=articoli&id=238)18 Di Tommaso F, Falasca P, Calderone B, Nicoli MA, Berardo A, Rossi A,Analisi dei fattori psico-sociali e sanitari che hanno indotto i cittadini all’uso non appropriato del pronto

soccorso nella AUSL di Ravenna nel 2008, cit.19 Carlsen F, Grytten J, Kjelvik J, Skau I, Better primary physician services lead to fewer hospital admissions, European Journal of Health Economics, 2007; 8:17-24.20 Puig-Junoy J, Saez M, Martìnez-Garcìa E,Why do patients prefer hospital emergency visits? A nested multinomial logit analysis for patient-initiated contacts, Health Care Mana-

gement Science, 1998;1: 39-52.21 Bianco A, Pileggi C,Angelillo IF, Non-urgent visits to a hospital emergency department in Italy, Public Health, 2003;117: 250-5.22 McCusker J, Roberge D, Lévesque JF et al, Emergency Department visits and primary care among adults with chronic conditions, Medical Care, 2010;48(11): 972-80.23 Moll van Charante EP, ter Riet G, Bindels P JE, Self-referrals to the A&E department during out-of-hours: patients’motive and characteristics, Patient Education and Counsel-

ling, 2008;70:256-65.24 Puig-Junoy J, Saez M, Martìnez-Garcìa E,Why do patients prefer hospital emergency visits? A nested multinomial logit analysis for patient-initiated contacts, Health Care Mana-

gement Science, 1998;1: 39-52.25 Di Tommaso F, Falasca P, Rossi A, Lolli V, Calderone B, Nicoli A, Pronto Soccorso: verso un uso responsabile. Prospettive Sociali e Sanitarie, 2008;21:4-6.

corso (disomogeneità di comportamenti, obbli-go di assistenza, difficoltà a respingere i pazien-ti senza praticare accertamenti, opportunismo);

�cause derivate dall’organizzazione dei servizi(apertura h24, basso ticket, lunghi tempi di at-tesa per la specialistica, scarsa collaborazione ospe-dale-territorio);

�cause legate alla cultura di appartenenza e al-l’ambiente sociale di vita (allarmismo, consumi-smo moderno, mancanza di informazione sullasalute).Si evidenzia, inoltre, che alcune categorie di uten-ti – fra le quali emergono soprattutto gli stranie-ri, i pazienti gestiti in case protette, i soggetti af-fetti da malattie croniche – possono risultare piùa rischio. Le motivazioni variano fra le diverse ca-tegorie, sottolineando con forza come la realtàche si va delineando sia complessa e sfaccettata,imprescindibile da un’analisi del contesto in cuitale fenomeno si verifica.Tale variabilità può derivare da fattori di regola-mentazione (diverse tariffe regionali per i ticketper i codici bianchi), fattori organizzativi (diver-so orientamento alla codifica), fattori sociali (di-versità nella popolazione), fattori demografici esocio-economici.Va, inoltre, sottolineato come ad oggi in lettera-tura scientifica ci sia una carenza di studi rigorosisulla valutazione di impatto sugli accessi non ur-genti in Pronto soccorso delle strutture in cui ope-rano medici del territorio, fornendo assistenza h24.Comunque, risultati preliminari in tal senso emer-gono da una ricerca italiana che ha dimostrato inambito pediatrico un impatto favorevole del fun-zionamento di setting ambulatoriali in cui opera-no gruppi di Pediatri nella riduzione degli acces-si non urgenti in Pronto soccorso26.

L’ATTIVITÀ AGENASIn considerazione della forte attualità del tema,l’Agenas – a seguito della Convenzione stipulata

nel 2010 con il Ministero della salute – ha assun-to il compito di svolgere un Monitoraggio deiprogetti regionali presentati ed approvati dal Mi-nistero, in attuazione dell’obiettivo prioritario delPiano sanitario nazionale Assistenza h24 e CurePrimarie (comprendente la sperimentazione di Ca-se della salute, Punti unici di accesso e modalitàdi presa in carico di soggetti non autosufficienti,ed altro), come individuati dalla Conferenza per-manente per i Rapporti tra lo Stato, le Regionie Province Autonome di Trento e Bolzano conl’Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2009.Tale Accordo ha stanziato un miliardo e 410 mi-la euro, suddivisi tra le Regioni. Il 25% di questerisorse è relativo all’obiettivo 1 “Cure Primarie”,con particolare riferimento allo sviluppo di mo-delli organizzativi innovativi per l’Assistenza pri-maria e la riduzione degli accessi impropri alPronto soccorso, tenendo anche conto delle in-dicazioni del Ministero della salute su queste te-matiche.Il lavoro sviluppa la linea progettuale:Assistenzaprimaria, assistenza h24 e riduzione degli accessi im-propri al Pronto soccorso. La convenzione della du-rata di 18 mesi è stata in seguito prorogata, pre-via autorizzazione del Ministero della salute, finoal 10 dicembre 2012.L’indagine, in particolare, riguarda i progetti di 12Regioni (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campa-nia, Emilia Romagna, Liguria, Lombardia,Moli-se, Puglia, Sicilia,Toscana eVeneto), approvati efinanziati dal Ministero della salute.Ciascuna Re-gione, per poter partecipare al monitoraggio, hasottoscritto una convenzione con l’Agenas delladurata di 18 mesi, successivamente prorogata.Si è trattato di affrontare per la prima volta un’at-tività di monitoraggio che, partendo dalla descri-zione dei progetti, affrontasse i nodi di esperien-ze del tutto nuove e con finanziamenti ad hoccompresi nel Fondo sanitario nazionale, di cui ilMinistero della salute si avvale per promuovere

La ricerca: Assistenza h24, Cure primarie e riduzione accessi impropri al Pronto soccorso

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26 Farchi S, Polo A, Franco F, Di Lallo D, Guasticchi G, Primary paediatric care models and non-urgent Emergency Department utilization: an area-based cohort study, BMC Fa-mily Practice 2010, 11:32

obiettivi di carattere prioritario e di rilievo na-zionale, come stabilito dall’art 1, c. 34 e 34 bisdella L. 662/1996 e s.m.i.Le stesse norme, come modificate dalla L.133/2008 (art. 79 c. 1 quater) prevedono che leRegioni debbano predisporre appositi progettiper il perseguimento dei suddetti obiettivi indi-viduati sulla scorta di linee guida predisposte dalMinistero della salute, da approvarsi conAccordoin sede di Conferenza Stato-Regioni. Le modi-fiche normative apportate sono tese a correlarel’assegnazione delle quote finanziarie alla desti-nazione degli obiettivi, con un acconto del 70%all’avvio e una quota del 30% all’approvazione deiprogetti da parte della Conferenza Stato-Regio-ni, su proposta del Ministro della salute.Il progetto, coordinato dall’Agenas, ha previsto lacostituzione di un Gruppo di lavoro composito,multidisciplinare e multi professionale. Sono sta-te coinvolte nello specifico la Direzione Genera-le della Programmazione Sanitaria del Ministerodella salute, rappresentanti dei diversi progetti re-gionali selezionati ed esperti provenienti sia dal-l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Romache dalla Scuola Superiore Politiche per la Salu-te Alma Mater Studiorum dell’Università di Bo-logna.L’innovatività del lavoro e la difficoltà di indivi-duare ex post strumenti di verifica con progetti adiversi stadi di implementazione ha portato ilgruppo di lavoro alla costruzione di una meto-

dologia che considerasse tre linee direttrici:1. individuazione dei determinanti comuni or-ganizzativi e professionali caratterizzanti i pro-getti regionali;

2. individuazione di un modello esportabile a set-ting territoriali in realtà anche diverse tra lo-ro, che presentino esperienze analoghe ai casistudio analizzati nel progetto;

3. analisi normativa sui temi in oggetto e con-tributi regionali di presentazione dei proprimodelli di sviluppo secondo uno schema co-mune.

I risultati derivanti del progetto sono stati discus-si e diffusi attraverso diversi strumenti di comu-nicazione, quali:� il convegno del 12 giugno 2012 Assistenza pri-maria, assistenza h24 e riduzione degli accessi im-propri al Pronto soccorso (http://www.agenas.it/sanit_2012.htm), in cui sono stati presentatipubblicamente i risultati preliminari del Moni-toraggio realizzati nel progetto ancora in corsoe sono stati invitati i principali interlocutori aduna riflessione più ampia sugli strumenti che leRegioni hanno attivato per ri-orientare la do-manda di assistenza verso contesti più appro-priati;

� la realizzazione di pagine web dedicate(http://www.agenas.it/psn_op) al tema dell’As-sistenza primaria, dell’assistenza h24 e della ri-duzione degli accessi impropri al Pronto soc-corso.


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Indagine sui determinanti organizzativi e professionali caratterizzanti i progetti regionali

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IL’utilizzo dei servizi di emergenza-ur-genza da parte di pazienti che non pre-sentano condizioni di urgenza pesa gra-vemente sul nostro Sistema sanitario

nazionale (Ssn), così come sui Sistemi sanitari dialtri Paesi [1]. Sviluppare e sostenere un adegua-to sistema di Assistenza primaria viene conside-rata una delle possibili strategie per affrontare que-sta criticità [2].Volendo definire correttamente l’Assistenza pri-maria, questa deve essere intesa come un com-plesso di attività e di prestazioni sia sanitarie siasocio-sanitarie. In particolare, essa è rappresenta-ta da interventi di primo livello, caratterizzati dauna fase di primo contatto e da azioni rivolte al-la prevenzione e al trattamento delle malattie edegli incidenti di più larga diffusione e di mino-re gravità, oltre che delle malattie e delle disabi-lità ad andamento cronico, quando non necessi-tano di prestazioni specialistiche di particolarecomplessità clinica e tecnologica, in varie sedi ditrattamento (es. domicilio, residenze, ambulato-rio). L’Assistenza primaria si occupa, inoltre, del-la presa in carico, dell’indirizzo unitario tra livel-li assistenziali diversi e della garanzia della conti-nuità assistenziale [3,4].Le funzioni proprie di un modello di Assistenzaprimaria, esplicitate da numerosi rapporti e di-chiarazioni internazionali (Institute of MedicineeWorld Health Organization), sono: l’accessibi-lità all’assistenza (accessibility), ossia la facilità del

primo contatto per prossimità di servizi all’uten-za, tempi di apertura e modalità di gestione del-le liste d’attesa; la considerazione dei bisogni disalute del paziente nel suo complesso piuttostoche di segni e sintomi specifici di organi o appa-rati (comprehensiveness); il coordinamento o in-tegrazione tra i diversi attori coinvolti del siste-ma (coordination); la continuità temporale del-l’assistenza (continuity/longitudinality), nonchéla rendicontazione periodica da parte degli ope-ratori su processi e risultati dell’assistenza fornitaper il miglioramento continuo di competenze eservizi offerti, e la corretta informazione agli as-sistiti per permettere loro di effettuare scelte in-formate (accountability) [5,6].Inoltre, risulta fondamentale definire i target a cuil’Assistenza primaria si rivolge, ognuno con biso-gni specifici. In particolare, l’Assistenza primariaprevede interventi di prevenzione e promozionedella salute rivolti alla persona sana o apparente-mente sana; risponde ai molteplici bisogni assi-stenziali del paziente cronico attraverso una ge-stione realizzata utilizzando un insieme di prin-cipi e metodologie integrate basati sulle eviden-ze, tipo Chronic Care Model, che descrive aspet-ti organizzativi atti a migliorare l’efficacia e l’ef-ficienza nell’assistenza di pazienti con malattiecroniche.Vi è poi il paziente non autosufficientee/o fragile per il quale è necessario un interven-to assistenziale permanente, continuativo e glo-bale nella sfera individuale o in quella di relazio-

Indagine sui determinanti organizzativie professionali caratterizzantii progetti regionali

di Gianfranco Damiani, Giulia Silvestrini,ValentinaVena,Walter RicciardiUniversità Cattolica del Sacro Cuore, Istituto di Igiene, Roma


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ne. Questi ultimi pazienti vengono seguiti prin-cipalmente attraverso modalità di assistenza di lun-go termine (long term care) quali l’assistenza resi-denziale o domiciliare [7,8].Infine, vi è un altro target, fondamentale ai finidella trattazione corrente, che può essere definitocome quel paziente con un bisogno di salute nonancora classificato, che necessita di assistenza percondizioni non urgenti e“non complesse”dal pun-to di vista specialistico e tecnologico [1].Le problematiche legate all’assistenza di questotarget di pazienti sono numerose, trattandosi inparticolare di pazienti che utilizzano i servizi diemergenza per condizioni di fatto non urgenti.Le possibili cause che spingono a questo impro-prio utilizzo sono state ampiamente studiate inletteratura e potrebbero essere raggruppate, se-condo Lega, in quattro gruppi. Il primo gruppodi ragioni che spingono ad accessi impropri ai ser-vizi di emergenza, tipico non solo del contestoitaliano ma anche europeo e nord americano, èstrettamente legato alla percezione del paziente,errata, di aver effettivamente bisogno di assisten-za immediata [1].Un secondo gruppo di ragioni è legato alla pre-ferenza per i servizi di emergenza, sia in terminidi convenienza che di soddisfazione e di fiducia.In particolare la convenienza si riscontra soprat-tutto nella possibilità di accedere ai test speciali-stici di cui il paziente necessita contemporanea-mente e nello stesso luogo, in alcune circostanzeanche risparmiando.Anche in questo caso questamotivazione viene riportata di frequente sia inItalia che a livello internazionale. Spesso la sod-disfazione legata ai servizi di emergenza si asso-cia ad una mancanza di fiducia per i servizi di As-sistenza primaria, e in Italia la ragione principalesembra essere la mancanza di fiducia nel Medicodi medicina generale (Mmg) [9] e l’insoddisfa-zione per le diagnosi effettuate dai sostituti [10].Il terzo gruppo di ragioni è connesso alla diffi-coltà di accedere ai servizi di Assistenza primaria.Infatti nonostante vi siano pazienti che si rivol-gerebbero volentieri a tali servizi, spesso l’impos-

sibilità di ottenere appuntamenti in tempi ragio-nevolmente brevi spinge all’utilizzo inappropria-to del Pronto soccorso (PS).Ovviamente, utiliz-zano il PS anche quei pazienti che non possie-dono una iscrizione al Ssn, come gli stranieri noniscritti, situazione nelle quali non è ad oggi effet-tivamente possibile utilizzare il filtro della Medi-cina generale.L’ultima serie di ragioni che spingono all’utiliz-zo improprio dei PS è da individuare nel semprepiù frequente ricorso da parte dei medici alla “me-dicina difensiva”. In numerosi studi, inclusi studiitaliani, diversi pazienti reputati successivamentenon in condizioni di urgenza, hanno dichiaratodi essersi rivolti al PS su indicazione del Mmg odel medico di continuità assistenziale (Mca) o dalfarmacista [1].Considerando la stretta connessione che emergetra un adeguato sistema di Assistenza primaria ela riduzione degli accessi impropri al PS nasce ilprogetto coordinato dal Ministero della salute edall’Agenas sul “Monitoraggio dell’impatto dei pro-getti regionali censiti e valutati in termini di migliora-mento dell’assistenza fornita sul territorio - assistenzah24 e riduzione degli accessi impropri al pronto soc-corso”.Uno degli obiettivi specifici di tale progetto, cheverrà affrontato nel dettaglio del presente contri-buto, è stato quello di effettuare il monitoraggiodegli sviluppi di progetti regionali attraverso l’in-dividuazione di determinanti organizzativi e pro-fessionali esplicitamente rappresentati nelle lineeprogettuali considerate.

METODOLOGIALa selezione dei progetti da monitorare è avve-nuta attraverso l’applicazione di specifici criteridi inclusione, di seguito elencati:� target principale del progetto: paziente con bi-sogni di salute non definiti, che necessita di as-sistenza per condizioni non urgenti;

� selezione di un solo progetto per ogni Regio-ne aderente alla convenzione;

�qualora i Progetti regionali selezionati preve-

dessero più linee progettuali, con medesimo tar-get e concorrenti per il raggiungimento dei me-desimi obiettivi specifici, sono state selezionatetutte le linee progettuali.In seguito è stata costruita una checklist con l’o-biettivo di rilevare i determinanti organizzativi eprofessionali caratterizzanti i diversi progetti se-lezionati. In particolare è stata condotta una re-visione estensiva della letteratura scientifica uti-lizzando Medline e Ovid e della letteratura gri-gia, con il supporto della tecnica “snow ball search”,allo scopo di individuare articoli “milestone” sulmonitoraggio e la valutazione dell’Assistenza pri-maria.Inoltre, al fine di includere all’interno della chec-klist anche i requisiti ritenuti fondamentali dallaprogrammazione sanitaria sia nazionale che re-gionale, per la sua costruzione sono state prese inconsiderazione le“Linee guida per progetti di spe-rimentazione inerenti Modalità organizzative pergarantire l’assistenza sanitaria in h24: riduzione de-gli accessi impropri nelle strutture di emergenzae miglioramento della rete assistenziale territoria-le”[11], gli ultimiAccordi collettivi nazionali del-la Medicina generale (Acn) [12], e le indicazioniin termini di programmazione specifiche di ognisingola Regione per le quali si rimanda alla sin-tesi ragionata contenuta nel presente volume.Sulla base delle fonti fornite da ciascuna Regio-ne, in particolare delibere regionali, schede sin-tetiche riassuntive dei progetti e relazioni ad hoc,due singoli valutatori hanno provveduto autono-

mamente alla lettura delle linee progettuali pre-sentate e alla compilazione della checklist. È sta-ta successivamente calcolata la concordanza tra idue valutatori. Eventuali discordanze nella valu-tazione sono state risolte attraverso la discussio-ne sotto la supervisione di un esperto.In seguito all’applicazione della checklist alle li-nee progettuali selezionate per ogni Regione par-tecipante sono state prodotte delle schede sinte-tiche riassuntive. È stato, inoltre, costruito un da-tabase caratterizzato dalle singole linee progettualicome unità di analisi e dagli item derivati dallachecklist come variabili.A partire dal database è stata effettuata una ela-borazione dei dati. In particolare, si è procedutoalla determinazione della distribuzione di fre-quenza dei principali determinanti organizzativie professionali e alla rappresentazione degli stes-si attraverso sintesi grafica o tabellare.

RISULTATIComplessivamente 16 Regioni hanno trasmessoprogetti al Ministero della salute. Di queste, 12Regioni hanno accettato di partecipare all’inda-gine e hanno sottoscritto la convenzione:Abruz-zo, Basilicata, Calabria, Campania, Emilia Ro-magna, Liguria, Lombardia, Molise, Puglia, Sici-lia,Toscana,Veneto. Le Regioni partecipanti han-no presentato un totale di 34 progetti. In seguitoall’applicazione dei criteri di inclusione sono sta-ti selezionati i progetti regionali presentati inTa-bella 1.


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TABELLA 1 - Progetti regionali selezionati ai fini del monitoraggio

REGIONE TITOLO DEL PROGETTOAbruzzo Attivazione di ambulatori presso i Pronto soccorso ospedalieri per la gestione dei codici bianchiBasilicata Assistenza territoriale integrata per la Basilicata (ATIB)Calabria Progetto sperimentale per la realizzazione dell’AssistenzaTerritoriale Integrata “ATI”Campania Modalità organizzative per garantire l’assistenza sanitaria in h24:riduzione accessi impropri nelle strutture di emergenza e gestione dei codici bianchiEmilia Romagna Assistenza h24: riduzione degli accessi impropri al PS e miglioramento della rete assistenzialeLiguria Il potenziamento delle Cure primarie e l’assistenza h24Lombardia Ambulatorio codici minori (COLD): identificazione di un percorso per Pazienti afferenti al PS con codice a bassa priorità d’accessoMolise A.DI.TE.Assistenza DistrettualeTerritorialePuglia Potenziamento delle forme evolute di associazioneSicilia Realizzazione Punti di Primo Intervento (PPI)Toscana Progetto per l’implementazione del modello assistenziale Casa della salute in RegioneToscana - Casa della salute di EmpoliVeneto Rafforzamento dell’assistenza territoriale tramite le Cure primarie


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I progetti presentati da 10 delle 12 Regioni par-tecipanti contenevano una sola linea progettuale,mentre le Regioni Liguria e Campania hannopartecipato con un progetto composto da due dif-ferenti linee progettuali. In sintesi l’analisi è stataeffettuata su 14 linee progettuali totali per 12 pro-getti regionali selezionati.La checklist utilizzata è costituita da 14 macroa-ree di indagine di seguito presentate.1. Periodo di realizzazione del Progetto. Ilperiodo di realizzazione del progetto è statoindividuato dalle delibere regionali e/o dallascheda sintetica compilata dalle Regioni e pub-blicata nelle pagine web:http://www.agenas.it/psn_op/,nonché da unarelazione riassuntiva del Progetto consegnataall’Agenas dalle Regioni stesse. Si è, inoltre, te-nuto conto della programmazione regionalepervenuta a supporto della normativa regio-nale trasmessa all’Agenas. La durata è stataespressa in mesi. Quando possibile, è stata in-dicata la data di avvio e di eventuale conclu-sione dei lavori. Sono state considerate even-tuali proroghe nella durata finale del progetto.

2. Fase di realizzazione del Progetto.Al fi-ne di classificare i progetti sulla base della fasedi realizzazione, si è proceduto all’analisi del-la documentazione in possesso per poter defi-nire il progetto rispettivamente:� in fase di rimodulazione: qualora il progettoavesse avuto inizio in termini di progettazio-ne, ma non fosse ancora operativo, al mo-mento della compilazione della checklist;

� in fase attuativa: nel caso in cui il progettofosse in fase operativa al momento della com-pilazione della checklist.

3. Continuità progettuale. È stato valutato seil progetto si inserisse in un percorso di con-tinuità e consolidamento di iniziative già in at-to in ambito regionale. In particolare è statodefinito:�Sviluppo: se, a partire da esperienze già pre-senti sul territorio tramite il progetto pre-sentato, venivano sviluppati elementi di in-

novazione;�Avvio: se nel contesto di riferimento, primadell’attivazione del progetto, non erano stateavviate iniziative e/o modelli innovativi.

4. Aderenza agli obiettivi strategi-ci/operativi previsti dalla programma-zione della Regione di riferimento. Sul-la base dell’analisi delle delibere regionali in-viate dalle Regioni al Ministero della salute,della normativa regionale di riferimento, non-ché delle schede di sintesi dei progetti regio-nali, si è verificato il grado di aderenza agliobiettivi sia strategici che operativi previsti dal-le Regioni, definendo due gradi di aderenza:�Aderenza completa: qualora tutti gli obietti-vi risultassero raggiunti sulla base dell’analisidella documentazione in nostro possesso;

�Aderenza parziale: qualora non tutti gli obiet-tivi risultassero raggiunti sulla base dell’ana-lisi della documentazione in nostro possesso.

5. Modalità organizzativa alternativa o in-tegrativa sperimentata dal Progetto. So-no stati individuati i modelli organizzativi adot-tati dalle linee progettuali oggetto del Moni-toraggio. In particolare, dando rilievo alla re-sponsabilità di gestione e all’ubicazione del ser-vizio, sono state identificate le seguenti cate-gorie: servizio territoriale con sede territoria-le, servizio territoriale con sede ospedaliera eservizio ospedaliero.

6. Figure professionali coinvolte. In questasezione della checklist sono state riportate lefigure professionali formalmente coinvolte al-l’interno della modalità organizzativa previstadal progetto, sulla base di quanto riportato nel-la normativa e nella relazione consegnata dal-le Regioni.

7. Accessibilità del servizio. Sono stati analiz-zati i giorni di apertura e la copertura orariaofferta dal modello organizzativo sperimenta-to, specificando gli orari di presenza in sededel medico e/o infermiere. In particolare, perquanto riguarda:� i “giorni di apertura settimanale”, è sta-


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ta valutata l’effettiva apertura al pubblico del-la struttura o delle strutture, distinguendo in:servizio aperto 7 giorni su 7; servizio apertotra 7 giorni su 7 e 5 giorni su 7; servizio aper-to meno di 5 giorni su 7;

� l’“orario di apertura giornaliera”, defi-nita secondo le seguenti categorie: <12h,>12h<24h, 24h;

� la “presenza in sede di medico e/o in-fermiere”, è stato valutato se il servizio fos-se attivo: 24 ore al giorno; 12 ore al giorno;meno di 12 ore al giorno:

� il “servizio di copertura telefonica me-dica e/o infermieristica durante gli ora-ri di chiusura”, questa dimensione è stataindagata esclusivamente per i servizi che nongarantivano l’apertura 7 giorni su 7 e 24 oresu 24. In caso tale servizio fosse stato rileva-to, si è specificato se si trattasse di personaledirettamente coinvolto nel progetto oppurese tale copertura fosse garantita dal serviziodi Continuità assistenziale ordinaria.

8. Forma associativa. È stata valutata la pre-senza o l’assenza di forme associative tra pro-fessionisti sanitari. Le forme associative, quan-do presenti, sono state classificate sulla base del-la presenza o meno di una sede comune di ri-ferimento per l’associazione. Secondo questaclassificazione, sulla base della documentazio-ne fornitaci dalle Regioni, il modello orga-nizzativo proposto dai singoli progetti è statoclassificato come:� funzionale: qualora fossero presenti collega-menti tra i professionisti coinvolti senza unasede comune;

� strutturale: qualora fosse presente almeno unasede elettiva di riferimento per il cittadino.

9. Sistemi di prioritarizzazione all'accessodella struttura valutata. In questa sezione èstata valutata la presenza di meccanismi di re-golamentazione/prioritarizzazione dell’acces-so ai servizi previsti dal progetto specificando,qualora presenti, i criteri su cui si basa l’acces-so e gli strumenti di attivazione.

10.Meccanismi operativi (procedure) di col-legamento con altri servizi sanitari, so-ciali e socio-sanitari. In questa sezione è sta-ta analizzata la presenza all’interno del proget-to di procedure definite per l’invio dei pazientiad altri livelli di assistenza o ad altre strutturedella rete dell’Assistenza primaria, specifican-do se si trattasse di collegamenti con struttureterritoriali della rete dell’Assistenza primariao di collegamenti con gli ospedali.

11.Target di assistiti a cui si rivolgono imeccanismi operativi. Sulla base della tipo-logia di assistiti a cui si rivolgono le procedu-re di collegamento previste dal progetto si èdefinito il target di assistiti secondo la seguen-te classificazione:� soggetto sano o apparentemente sano, soggetto sulquale si può intervenire a scopo preventivocol supporto della medicina di opportunitàe di iniziativa basata sull’educazione alla sa-lute, sulla partecipazione strutturata a pro-grammi di prevenzione attiva (primaria: pro-mozione di stili di vita sani, vaccinazioni; se-condaria: screening);

�paziente non classificato, paziente al primo con-tatto con il Ssn, in regime di elezione urgenzaper situazioni “non complesse” dal punto divista specialistico e tecnologico;

�paziente cronico, paziente classificato con spe-cifica patologia cronica;

�paziente non autosufficiente e/o fragile, dove per“non autosufficiente” si intende un soggettoche ha difficoltà a svolgere una o più funzio-ni della vita quotidiana (Adl) autonomamentee che necessita di assistenza per lunghi pe-riodi di tempo di tipo resi-denziale o domi-ciliare, mentre per soggetto “fragile” si in-tende colui che si trova in una condizione dirischio e di vulnerabilità, caratterizzata da unequilibrio instabile di fronte a eventi negati-vi. Tale quadro include il deperimento (dimassa muscolare, forza fisica e perdita di pe-so), la perdita della capacità di resistenza, ladiminuzione dell’equilibrio, il rallentamento


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nelle capacità motorie e la potenziale dimi-nuzione della funzione cognitiva.

12.Strumenti informativi automatizzati. Siè analizzata la presenza di strumenti informa-tivi utilizzati nell’ambito del progetto presen-tato, in particolare la presenza di un archivioinformatizzato interno alla struttura (es.: sche-da sanitaria informatizzata). In presenza del-l’utilizzo di strumenti informativi, si è osser-vata l’ integrazione tra sistemi informativi in-terni ed esterni alla struttura (es.: eventuali in-tegrazioni tra la scheda sanitaria informatizza-ta e i sistemi aziendali per gestione di Pdta ointegrazione con sistemi applicativi di ospe-dale, laboratorio, diagnostica per immagini, PS,ed altri, in più registri di patologia o di fragi-lità). Qualora presenti, inoltre, sono state crea-te le seguenti categorie:�archivi interni non integrati;�archivi interni integrati ad uso esclusivamenteclinico-assistenziale per il singolo paziente;

�archivi interni integrati ad uso clinico assi-stenziale e di programmazione e monitorag-gio della popolazione assistita.

13.Strumenti di pubblicizzazione del servi-zio all’esterno. Sono stati indagati i mecca-nismi utilizzati per informare la popolazioneassistita dell’esistenza e della fruibilità del ser-

vizio (es.: informazione tramite i Mmg conopuscoli, poster, ecc., informazione tramite si-ti web, comunicati stampa o altre modalità isti-tuzionali, Carta di servizi, altro).

14.Strumenti di valutazione. È stata osservatal’eventuale presenza di sistemi per il monito-raggio delle attività, indicando, se specificate,le metodologie e gli strumenti individuati perla rilevazione delle attività svolte.

La checklist è stata applicata al materiale docu-mentale consegnato dalle Regioni.La concordanza tra i valutatori è stata pari aK statistico= 0.82; p<0.05.La compilazione della checklist ha portato allaproduzione di 12 schede sintetiche, rappresenta-tive dei contributi regionali presentati (in Ap-pendice).Dalle analisi di frequenza dei risultati emersi dal-l’applicazione della checklist alle diverse linee pro-gettuali selezionate si è rilevato che il 57.2% deiprogetti prevedeva una durata maggiore di 36 me-si, mentre il 14.2% minore o uguale a 12 mesi.La quasi totalità delle linee progettuali analizzatesi trovava, al momento dell’analisi, in fase attuati-va (92.9%).Volendo indagare l’eventuale inserimento del pro-getto in un percorso di continuità e consolida-mento di iniziative già in atto in ambito regio-

FIGURA 1 - Modalità organizzativa alternativa o integrativa sperimentata dal progetto

Servizi ospedalieri

Servizi territoriali con Sede ospedaliera

Servizi territoriali con Sede territoriale

1 (7.1%)

4 (28.5%)

9 (64.4%)

0 5 10

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nale, dall’analisi è emerso che il 37.5% derivavada sviluppo di esperienze già presenti sul territo-rio, mentre nel 64.3% dei casi si trattava di ini-ziative e/o modelli innovativi nel contesto di ri-ferimento.Considerando i modelli organizzativi adottati dal-le linee progettuali oggetto del Monitoraggio, fi-nalizzati all’assistenza h24 ed alla riduzione del-l’accesso improprio al PS, dando rilievo alla re-sponsabilità di gestione e all’ubicazione del ser-vizio, è emerso come il 92.9% delle linee pro-gettuali è stato realizzato coinvolgendo i medicidel territorio (Mmg,mca, pls), anche se nel 28.5%dei casi si è optato per la sede intra-ospedaliera di

questi servizi. Di fatto quindi nel 35.7% dei casiindipendentemente dalle responsabilità di gestio-ne del servizio stesso, il paziente continua a rice-vere risposte all’interno della struttura ospedalie-ra (Figure 1 e 2).Volendo indagare l’eventuale inserimento del pro-getto in un percorso di continuità e consolida-mento di iniziative già in atto in ambito regio-nale, dall’analisi è emerso che il 35.7% derivavada sviluppo di esperienze già presenti sul territo-rio, mentre nel 64.3% dei casi si trattava di ini-ziative e/o modelli innovativi nel contesto di ri-ferimento.Nella Figura 3 viene illustrato il coinvolgimento

FIGURA 2 - Sede di riferimento per il cittadino

5 (35.7%)

9 (64.3%)

All’interno dell’Ospedale

Sul Territorio

FIGURA 3 - Figure professionali coinvolte nelle linee progettuali analizzate

Medici di medicina generale

Medici di continuità assistenziale

Personale medico specialista

Personale sanitario non medico

Personale non sanitario

71,4%

85.7%

64.3%

78.5%

78.5%

0 2 4 6 8 10 12 14Linee progettuali


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nel progetto delle diverse figure professionali me-diche e non mediche. In particolare il mca è co-involto nell’85.7% delle linee progettuali mentrenel 71.4% dei casi è coinvolto il Mmg. In 9 lineeprogettuali su 14 sono coinvolti anche specialisti.Considerando l’accessibilità alle strutture moni-torate, per quanto riguarda gli orari di apertura,nel complesso 13 linee progettuali su 14 (92.8%)riuscivano a garantire un’apertura maggiore ouguale a 5 giorni settimanali, con circa la metàdelle stesse (42.8%) che raggiungeva l’apertura di7 giorni su 7.Considerando l’apertura oraria gior-naliera, il 28.6% delle linee progettuali raggiun-geva il target dell’apertura h24 (Figura 4).Complessivamente 4 linee progettuali hanno pre-sentato un’apertura di 7 giorni su 7 e 24 ore su24. In questi ultimi casi l’apertura notturna veni-va garantita principalmente dal servizio di Con-tinuità assistenziale il quale aveva la sua sede al-l’interno della struttura del Progetto (3 linee pro-gettuali), mentre in un caso era stata organizzatauna turnazione notturna dei medici (Mmg e Mca)coinvolti nelle attività del progetto durante l’ora-rio diurno.Per le altre realtà (10 linee progettuali) è stata in-dagata l’eventuale presenza di un servizio di co-pertura telefonica durante gli orari di chiusura.La letteratura infatti dimostra come tale servizio,

se garantito da personale medico o infermieristi-co, sia in grado di migliorare sia l’accessibilità chela continuità assistenziale del servizio [13].Dai risultati è emerso che la copertura telefoni-ca durante la chiusura era prevista da 6 linee pro-gettuali e veniva principalmente garantita graziea specifiche collaborazioni attive con il serviziodi Continuità assistenziale ordinario (4 linee pro-gettuali), mentre in due casi si trattava di un ser-vizio di tipo amministrativo.Nelle restanti Linee progettuali, che non preve-devano una copertura telefonica, i pazienti pote-vano usufruire negli orari notturni e nei giornifestivi del servizio di Continuità assistenziale chenon risultava però in collegamento organizzati-vo (presenza di specifici meccanismi operativi dicoordinamento) con la struttura analizzata ai finidel monitoraggio.Considerando il ricorso all’associazionismo me-dico, dal nostro studio è emerso come nel 71.4%dei casi fosse coinvolta una forma associativa e co-me questa fosse nella maggior parte dei casi di ti-po strutturale (64.3%). (Figura 5)Nel 57.2% dei casi la struttura valutata era dota-ta di sistemi di prioritarizzazione dell’accesso, iquali nel 50% dei casi erano costituiti dal triageospedaliero,mentre nell’altra metà dei casi eranostati definiti direttamente dalla struttura.

APERTURASETTIMANALE

APERTURAGIORNALIERA

4 2 . 8 % 5 0 . 0 %

2 8 . 6 %

7 1 . 4 %

Servizio territorialecon sede ospedalieraServizio territorialecon sede territorialeServizio ospedaliero

FIGURA 4 - Orario di apertura al pubblico del servizio oggetto di monitoraggio e relative tipologie


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L’indagine in merito alla presenza di meccanismioperativi (procedure) di collegamento con altriservizi sanitari, sociali e socio-sanitari ha dimo-strato come tale aspetto sia ritenuto rilevante dal-la maggior parte delle linee progettuali analizza-te, infatti tali collegamenti erano previsti nell’85.7%dei casi.Tali collegamenti erano realizzati esclusi-vamente con servizi territoriali nel 57.3% mentreesclusivamente con servizi ospedalieri nel 7.1%dei casi. Nel 21.4% delle linee progettuali esiste-vano procedure di collegamento sia con i serviziterritoriali che con quelli ospedalieri.L’indagine sui target di assistiti a cui si rivolgonoi meccanismi operativi, ha evidenziato come il

principale destinatario dei meccanismi operativiprevisti sia il paziente con bisogno di salute nonancora classificato, target del progetto.È però da sottolineare come in 6 linee progettuali(42.8%) si prevedevano collegamenti anche peraltri target oltre a quello indagato, i quali posso-no utilmente fruire dei setting ambulatoriali deiservizi.Nell’85.7% delle linee progettuali sono state pre-viste modalità di pubblicizzazione del servizio.Mentre per quanto concerne l’utilizzo di sistemiinformativi, questi sono stati utilizzati nell’85.7%delle linee progettuali, anche se con un livello disviluppo variabile tra le diverse realtà. (Figura 6)

FIGURA 6 - Archivi informatici interni e tipologia di integrazione

7

6

5

4

3

2

1

0Archivi non integrati archivi integrati

ad uso clinico-assistenzialearchivi integrati ad uso anche diprogrammazione emonitoraggio

della popolazione assistita

assenti

4(28.6%)

6(42.8%)

2(14.3%) 2(14.3%)

FIGURA 5 - Coinvolgimento dell’associazionismo medico

7.1%

64.3%

28.6%

No associazione

Associazione strutturale

Associazione funzionale

Nel 100% delle linee progettuali sono presenti si-stemi per la valutazione e il monitoraggio del-l’attività. Anche in questo caso le metodologie divalutazione appaiono a diversi livelli di sviluppo.

CONCLUSIONIDai risultati del monitoraggio dei principali de-terminanti organizzativi e professionali dei pro-getti regionali volti al miglioramento dell’assi-stenza fornita sul territorio, al fine di promuove-re la riduzione degli accessi impropri al PS, emer-ge come la risposta al bisogno di salute del pa-ziente che non presenti effettive condizioni di ur-genza, venga affrontata attraverso prospettive or-ganizzative differenti.Nella maggior parte delle linee progettuali pre-sentate, le Regioni hanno effettuato scelte volteall’implementazione dei servizi ambulatoriali agestione territoriale, ubicati in un contesto extra-ospedaliero, individuando nell’Assistenza prima-ria un valore strategico di risposta ad un incre-mento di accessi impropri ai servizi di emergen-za-urgenza e di fisiologico riposizionamento diun’offerta di servizi che sia accessibile dal puntodi vista temporo-spaziale (accessibility) e da quel-lo finanziario (affordability) [14,15] e coerente conla tipologia del bisogno del singolo paziente.In poco più di un terzo delle linee progettuali siè invece optato per la sede ospedaliera del servi-zio, anche se nella maggior parte dei casi la ge-stione dei pazienti è comunque affidata alle fun-zioni territoriali. Soltanto un progetto ha visto lefunzioni ospedaliere direttamente coinvolte.Que-sta scelta comporta che il paziente, indipenden-temente dalle figure professionali coinvolte nelservizio, di fatto continua a rivolgersi all’internodel contesto ospedaliero per ricevere risposta alsuo bisogno di salute.Tra i vantaggi di tale ap-proccio viene rilevata una maggiore facilità di sta-bilire collegamenti sia organizzativi che profes-sionali tra i medici responsabili del primo con-tatto, i servizi di emergenza-urgenza e i serviziospedalieri al fine di velocizzare le procedure dia-gnostiche e l’accesso alle visite specialistiche [1].

Per quanto riguarda i modelli ospedalieri, è op-portuno sottolineare come a livello ministerialevengano proposti quale possibile approccio al pro-blema in fase transitoria: la scelta considerata stra-tegica resta quella dei modelli territoriali con ilsupporto della Medicina generale [11].Dal monitoraggio effettuato emerge come sia ri-conosciuto un ruolo centrale, nel contenimentodegli accessi impropri al PS, ai medici del terri-torio, siano essi Mca o Mmg.Queste figure pro-fessionali vengono coinvolte nel 92.9% dei casi,seppur con diverse modalità collaborative.La valorizzazione dell’organizzazione dei serviziterritoriali e della professionalità dei medici delterritorio nel rispondere alla peculiare domandaassistenziale che il paziente con bisogno di salu-te non ancora definito rivolge al Ssn, risulta in li-nea con le evidenze riscontrate in letteratura.Que-ste mostrano come lo sviluppo di un valido si-stema di Assistenza primaria possa portare ad unmiglioramento degli outcome di salute con par-ticolare riguardo all’utilizzo dei servizi di emer-genza-urgenza [2].Altro aspetto importante è il ruolo dell’associa-zionismo medico, che è presente nel 71.4% deicasi, prevalentemente di tipo strutturale e quindicon sede comune.Tale modalità organizzativa del-la Medicina generale, sempre più frequentemen-te aperta alla collaborazione di altre figure pro-fessionali mediche e non mediche, viene consi-derata alla base della garanzia di una maggiore ac-cessibilità e continuità assistenziale non solo peril paziente cronico e/o non autosufficiente, maanche per colui che si trova ad entrare in contat-to con il Ssn per un bisogno di salute non anco-ra classificato e che non presenta caratteristichedi urgenza [13].Anche il coinvolgimento deglispecialisti nel contesto dell’Assistenza primaria ri-sulta importante in termini di garanzia della con-tinuità tra il livello primario e secondario dell’as-sistenza. Gli stessi possono inoltre consentire lacrescita clinico professionale dei diversi operato-ri attraverso la formazione ed il radicamento nel-l’integrazione multidisciplinare e multi-profes-


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sionale di protocolli clinico assistenziali aggior-nabili [16].Volendo fornire risposte adeguate al paziente chenecessita di assistenza per bisogni di salute nonurgenti, è importante sviluppare delle proposteorganizzative e professionali che siano parte diuna visione sistemica. Infatti, la gestione del pri-mo contatto di questa tipologia di assistiti con ilSsn è da affrontare non attraverso risposte mera-mente prestazionali,ma inserendo questi momentidi incontro all’interno di una logica di processoin grado di filtrare le richieste del paziente for-nendo risposte adeguate con tempi di attesa pro-porzionali alle necessità socio-sanitarie. Inoltre, ènecessario prendere in considerazione non soloil bisogno contingente ma anche prevedere e at-tivare eventuali collegamenti per rispondere a bi-sogni assistenziali coesistenti, specifici in relazio-ne alla tipologia di assistito.Pertanto in un’ottica di programmazione, la fun-zione distrettuale, la Medicina generale, la rete diemergenza-urgenza, le altre reti afferenti al siste-ma di Assistenza primaria e le reti ospedalierenon possono essere considerate in maniera dis-giunta. Inoltre, è necessario definire i nodi es-senziali e i percorsi per gli assistiti che si rivol-gono al Ssn con bisogni di salute che non pre-sentano caratteristiche di urgenza, sia da un pun-to di vista organizzativo che per quanto riguar-da le figure professionali coinvolte, all’interno diuna rete assistenziale in grado di integrare i me-dici del territorio, gli specialisti e le professionisanitarie e che preveda il coinvolgimento dellafunzione distrettuale.Tale rete deve garantire collegamenti organizza-tivi attraverso meccanismi operativi ben defini-ti, in grado di fornire un coordinamento del-l’offerta proporzionato al bisogno. In ingresso,collegandosi con la rete di emergenza-urgenza,al fine di concordare meccanismi di filtro unita-ri. In uscita, con le reti ospedaliere e con le altrereti (es. rete per la gestione della non autosuffi-cienza, assistenza palliativa etc.), al fine di indi-rizzare coerentemente il paziente in funzione

della presenza di eventuali specifici e coesistentibisogni di salute.Attraverso l’implementazione di tali collegamen-ti organizzativi, dalla letteratura emerge che se ilpaziente percepisce che i medici del territoriohanno la possibilità di garantirgli rapido accessoai servizi assistenziali di cui potrà aver bisogno, viricorrerà più facilmente e la sua fiducia verso glistessi tenderà ad aumentare [1].Al fine di raggiungere questi obiettivi è necessa-ria una chiara e sistemica strategia organizzativadi tipo regionale che, nel rispetto dei principi diun sistema universalista pubblico, riesca a defini-re in maniera sostenibile priorità di intervento subisogni di salute adeguatamente misurati, presen-tare un offerta di servizi non frammentata e inuna logica prestazionale ed in grado di monito-rare e guidare i processi di assistenza con tempi estrumenti adeguati.

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BIBLIOGRAFIA1 Lega F,Why non-urgent patients choose emergency over pri-mary care services? Empirical evidence and managerial im-plications, Health Policy, 2008:88:326–338.

2 Wong ST, Enhancing Measurement of Primary Health CareIndicators Using An Equity Lens: an ethnographic study, In-ternational Journal for Equity in Health, 2011;10:38.

3 Damiani G, et al, AssistenzaTerritoriale. Rapporto Osserva-salute 2011, Milano: Edizioni Prex

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10 Lo Monaco N, Progetto N. 3-Azienda ULSS 10, Presidi Ospe-dalieri di S.Donà di Piave, Portogruaro, Jesolo, in:Report finale del-

la sperimentazione nazionale. Concettualizzazione, sviluppo evalutazione di strumenti di osservazione e di intervento cheaumentino l’uso appropriato dell’ospedale per acuti,2001:44–54.

11 Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali,Linee guida per progetti di sperimentazione inerenti Modali-tà organizzative per garantire l’assistenza sanitaria in h 24:riduzione degli accessi impropri nelle strutture di emergenzae miglioramento della rete assistenziale territoriale (11 mag-gio 2009), Reperibile al link: http://www.agenas.it/psn_op/Doc/Normative/09_LINEE_GUIDA_ASSISTENZA_H24.pdf

12 ACN 23 marzo 2005, ACN 29 luglio 2009, ACN 8 luglio2010 Accordi Collettivi Nazionali della Medicina generale. Re-peribile al link: http://www.sisac.info/ActionPagina_432.do

13 Haggerty J.L, Practice Features Associated With Patient-Re-

ported Accessibility, Continuity, and Coordination of PrimaryHealth Care, Ann Fam Med, 2008;6:116-123.

14 Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE,McKendry R, Continuity of care: a multidisciplinary review,BMJ., 2003;327(7425):1219-21.

15 Guagliardo F, Review Spatial accessibility of primary care:concepts, methods and challenges, International Journal ofHealth Geographics, 2004,3:3.

16 Damiani G, Colosimo SC, Cosentino M, RicciardiW, Assi-stenza primaria e Distretto, dallo sviluppo di modelli al mo-dello di sviluppo. Spunti di riflessione per una Vision Sostenibi-le.“La qualità del sistema di assistenza territoriale e il valoredelle relazioni per un distretto convincente”, in: Atti dell’VIIICongresso Nazionale Card. Padova, 16-17-18 settembre2010: 135-147.


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Casi studio. Esperienze regionali per la riduzione degli accessi al Pronto soccorso

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L’assistenza in Pronto soccorso, interfac-cia cruciale tra ospedale e medicina ter-ritoriale, è attualmente una delle areedi maggior interesse nel campo della

programmazione sanitaria. Il Pronto soccorso ha,infatti, affrontato negli ultimi 5 anni un incre-mento continuo di affluenza, soprattutto per pro-blematiche non urgenti, affrontabili in un conte-sto organizzato di Cure primarie dal medico diMedicina generale, dal pediatra di libera scelta odal medico di guardia medica [3, 6]. Le conse-guenze di questi comportamenti sono piuttostoevidenti:�esposizione del Pronto soccorso ad una pressio-ne elevatissima a discapito dell’assistenza a favo-re dei casi urgenti;

� frequenti episodi di sovraffollamento con inevi-tabili lunghe attese per i pazienti;

� falsa convinzione, nei cittadini, che una buonacura coincida con una prestazione rapida ed ef-ficiente [1].Il ricorso al Pronto soccorso spesso avviene permotivazioni scarsamente appropriate che potreb-bero essere tranquillamente trattate in contesti as-sistenziali più appropriati. Sono molteplici i fat-tori che spingono i cittadini a rivolgersi al Pron-to soccorso: scarsa fiducia nella Medicina gene-rale, “comodità” nella convinzione che al Pron-to soccorso sia possibile ottenere una risposta intempi brevi senza dover affrontare i tempi di at-

tesa che spesso contraddistinguono il sistema sa-nitario nazionale, salute vissuta come un dirittoal quale non si può prescindere, ansia. I cittadini,inoltre, preferiscono rivolgersi al Pronto soccor-so per scarsa fiducia nei confronti del Servizio diguardia medica. Uno studio pubblicato su Pro-spettive sociali e sanitarie nel 2008 ha identifica-to con chiarezza tutti i possibili fattori che por-tano i cittadini a rivolgersi al Pronto soccorso[1].In Italia alcuni studi hanno individuato i possibi-li fattori che maggiormente contribuiscono agliaccessi impropri al Pronto soccorso. I risultati con-fermano quanto discusso in precedenza ed in par-ticolare che i cittadini tendono a rivolgersi al Pron-to soccorso per la maggior disponibilità e acces-sibilità di strumenti diagnostici [4], la maggior fi-ducia nel Pronto soccorso come punto di assi-stenza, ma anche la visione del Pronto soccorsocome punto di assistenza al quale ci si può rivol-gere in qualsiasi momento della giornata senzadover adattare i propri orari. Rispetto al ruolodelle Cure primarie nel prevenire accessi inap-propriati al Pronto soccorso, gli studi consideraticoncordano nell’evidenziare che la partecipazio-ne del medico di Medicina generale di riferi-mento ad una delle forme associative si correla inmaniera significativa a una riduzione del rischiodi accesso al PS [1, 6].Una indagine condotta nel2008 ha tuttavia rilevato come i cittadini spesso,pur fidandosi del Medico di medicina generale,

Casi studio.Esperienzeregionaliper la riduzione degli accessial Pronto soccorso

di Andrea DonatiniServizio Assistenza Distrettuale,Medicina generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari,Assessorato Politiche per la Salute,Regione Emilia-Romagna

non lo ritengano in grado di risolvere la proble-matica sanitaria per la quale si sono rivolti al Pron-to soccorso, che viene individuato come unicoluogo dove risolvere il problema di salute[2].L’obiettivo della programmazione sanitaria devequindi essere quello di individuare soluzioni or-ganizzative in grado di promuovere un utilizzoappropriato del Pronto soccorso e, contestual-mente, di fornire alla popolazione soluzioni al-ternative per la gestione della casistica meno com-plessa. Le Cure primarie, ed in particolare i Me-dici di Medicina generale, rappresentano indub-biamente uno dei punti cardine di questa riorga-nizzazione.Fasce più ampie di apertura, la possibilità di svol-gere attività ambulatoriale anche a favore degliassistiti degli altri medici associati, la condivisio-ne informatica dei dati clinici dell’assistito, la co-pertura ambulatoriale a rotazione della fascia ora-ria serale, l’apertura dell’ambulatorio il sabato mat-tina, l’istituzione di un servizio di call-center perla gestione delle richieste di visita ambulatorialee domiciliare sono tutti elementi in grado di ap-portare un concreto valore aggiunto nel “filtra-re” gli accessi al PS.Le Regioni e le Aziende Usl si stanno impe-gnando per mettere a punto progetti assistenzia-li in grado di affrontare questo problema.Le espe-rienze pilota vanno dalla estensione della fascia diapertura degli ambulatori della Medicina gene-rale, al rafforzamento del ruolo del medico di Me-dicina generale come valida ed affidabile alterna-tiva al Pronto soccorso, dalla attivazione di puntidi prima assistenza all’interno del Pronto soccor-so affidati alla gestione dei Medici di medicinagenerale alla creazione di canali preferenziali perl’accesso a prestazioni diagnostiche riservati ai me-dici di famiglia per i pazienti che necessitino diassistenza urgente.La numerosità di soluzioni progettuali per un uti-lizzo appropriato del Pronto soccorso non è tut-tavia affiancata da esperienze di valutazione del-l’impatto dei progetti pilota in grado di stimarela reale efficacia delle soluzioni proposte ed indi-

viduare il contesto e le condizioni necessari perridurre accessi inappropriati e quindi evitabili alPS [4]. La mancanza di attività sistematiche di va-lutazione è uno dei problemi che caratterizza ilsistema pubblico in Italia: si investe poco per in-dagare in modo rigoroso se e quanto gli inter-venti promossi riescano a contrastare i problemiche ne hanno motivato l’esistenza [5].In questo contesto si inserisce il progetto Moni-toraggio dei progetti regionali sugli obiettivi dicarattere prioritario e di rilievo nazionale del Psn- Linea progettuale:Cure primarie, assistenza h24e riduzione dell’accesso improprio al Pronto soc-corso.La finalità è quella di analizzare alcuni dei pro-getti regionali/aziendali per la riduzione degli ac-cessi impropri al Pronto soccorso e cercare, perla prima volta in Italia, di capire:� se le progettualità individuate (la “terapia”) so-no riuscite ad affrontare ed a risolvere in modoefficace il problema;

� se e in che misura l’intervento è riuscito a mo-dificare la situazione nella direzione desiderata;

�quali progettualità si son rivelate più efficaci eper quali tipologie di popolazione.Nell’ambito del Monitoraggio dei progetti re-gionali sugli obiettivi prioritari di Psn, è in cor-so anche un’analisi del’impatto delle politiche re-gionali per la promozione dell’appropriatezza de-gli accessi al Pronto soccorso, con particolare at-tenzione alle modalità con cui le caratteristicheeconomiche ed organizzative della Medicina ge-nerale possono riflettersi in un maggior ricorso aquesta forma di accesso.Delle dodici Regioni partecipanti al Monitorag-gio, quattro hanno aderito volontariamente a que-sta fase di approfondimento,mettendo a disposi-zione informazioni tratte dalle proprie banchedati riferite ai propri residenti e, ove possibile, an-che gli eventuali sistemi di rilevazione previsti inmodo specifico nell’ambito dei propri progetti.Oggetto di indagine sono quindi i Casi studiorappresentati dalle Regioni Emilia-Romagna,Ve-neto,Toscana e Calabria.Al fine di realizzare l’a-


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nalisi statistica dei casi studio, valutando l’impat-to prodotto da queste quattro esperienze regio-nali sugli accessi in Pronto soccorso non seguitida ricovero, il Monitoraggio dei progetti regio-nali sugli obiettivi di carattere prioritario e di ri-lievo nazionale del Psn Linea progettuale. Cureprimarie - assistenza h24 si è avvalso della colla-borazione della Scuola superiore di politiche perla salute (Ssps),Alma Mater Studiorum Univer-sità di Bologna, che ha raccolto le diverse banchedati e svolto l’analisi statistica descrittiva delle di-verse sperimentazioni.In particolare ogni Regione ha fornito per l’ana-lisi i seguenti dati:� informazioni relative agli accessi in Pronto soc-corso non seguiti da ricovero per gli anni 2007-

2012 per tutti gli assistiti di età ≥ 14 in carico aiMmg (caratteristiche socio-demografiche, carat-teristiche sanitarie, caratteristiche dell’accesso);

�caratteristiche anagrafiche e organizzative deiMmg di riferimento per la popolazione target(caratteristiche demografiche, caratteristichedella convenzione, caratteristiche della lista as-sistiti);

�Dati di offerta a livello di distretto e di azienda:PS esistenti e punti bianchi,Case della salute/sedidi riferimento per forme associative avanzate,Caratteristiche territoriali del Distretto, Dati diofferta assistenza specialistica ambulatoriale (dia-gnostica, laboratorio e visite), Dati di consumoassistenza specialistica ambulatoriale (diagnosti-ca, laboratorio e visite) e ricoveri, posti letto.

CONTESTO REGIONALELa Regione Calabria partecipa al Monitoraggiodei progetti regionali sugli obiettivi prioritari diPsn - Linea operativa:“Assistenza primaria, assi-stenza h24 e riduzione degli accessi impropri al Pron-to soccorso” con il “Progetto sperimentale per larealizzazione dell’AssistenzaTerritoriale Integra-ta (Ati)”, che – in recepimento dell’Accordo Col-lettivo Nazionale della Medicina generale del 2009e dell’Accordo integrativo regionale dei Medici

di medicina generale approvato con la Dgr08.08.2006, n. 580 – prevede l’implementazionedelle forme associative e, in particolare, della me-dicina di gruppo e della medicina di rete. Il pro-getto regionale, che rappresenta un’esperienza pi-lota della durata di 14 mesi, è stato approvato conla Dgr 05.05.2009, n. 250:“Obiettivi di Psn.Ap-provazione linee progettuali anno 2009 (Accordo Sta-to-Regioni 25 marzo 2009)” ed è in linea con gliatti normativi conseguenti al Piano di rientro si-


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BIBLIOGRAFIA1. Di Tommaso F, Falasca P, Rossi A, Lolli V, Calderone B, Ni-

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Regione Calabriadi Caterina AzzaritoDipartimentoTutela della Salute e Politiche Sanitarie, Regione Calabria


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glato con l’Accordo del 17.12.2009, con partico-lare riferimento al riordino della rete dell’emer-genza-urgenza e della rete territoriale (Dca22.10.2010, n. 18 - Allegati 2 e 3).L’ambito in cui si svolge la sperimentazione è di-strettuale e riguarda il Distretto del Lametino Co-mune di Lamezia Terme, dell’Azienda sanitariaprovinciale di Catanzaro. Sul territorio esistonodue forme organizzate con funzioni di gruppoper la Medicina generale (Mg) e due forme or-ganizzate con funzioni di gruppo di pediatri dilibera scelta (Pls). Inoltre, esistono quattro formeorganizzate in rete per la Mg e una organizzatain rete per la Pls.La sede di erogazione dell’Assistenza territorialeintegrata è a breve distanza dal Distretto del La-mentino Asp di Catanzaro e dall’Ospedale Gio-vanni Paolo II di Lamezia Terme, inserita in uncontesto abitativo densamente popolato e facil-mente raggiungibile.Il bacino d’utenza è rappresentato dalla popola-zione del Comune di LameziaTerme, che constadi circa 72.000 abitanti, mentre la popolazionetarget della sperimentazione consta di circa 10.000abitanti.L’obiettivo generale del progetto è la creazione ela sperimentazione di un modello organizzativodi Assistenza territoriale integrata h24 (Ati), chemira a ridurre gli accessi impropri nelle struttu-

re di emergenza e a migliorare la rete assistenzia-le territoriale, con i seguenti obiettivi specifici:�assicurare una appropriata erogazione dei se-vizi;

�garantire una continuità assistenziale h24 con latotale presa in carico dei pazienti;

�attivare programmi di promozione della salutee di educazione sanitaria;

� fornire le attività specialistiche per l’abbattimentodi liste d’attesa;

� ridurre gli accessi al PS e a ricoveri impropri;�attivare specifici percorsi assistenziali per una piùefficace integrazione socio- sanitaria;

�attivare specifici percorsi diagnostico/terapeutici/socio-assistenziali per pazienti fragili, scarsamenteautosufficienti, a rischio di eventi acuti o riacu-tizzazioni.La sperimentazione è caratterizzata da una sedeunica (lo Studio Michelangelo) e dal coinvolgi-mento di diverse professionalità sanitarie, sia me-diche (specialisti ambulatoriali e ospedalieri,Me-dici di medicina generale e pediatri di libera scel-ta, medici di continuità assistenziale) sia non me-diche, con un ruolo di rilievo in particolare de-dicato alla componente infermieristica, che ga-rantisce la copertura telefonica durante tutto l’o-rario di apertura h24, 7 giorni su 7.In particolare, sono coinvolti nel Progetto:�n. 6 Medici di medicina generale (Mmg);

FIGURA 1 - Assetto istituzionale Servizio sanitario regionale

AZIENDE SANITARIE PROVINCIALIAzienda sanitaria provinciale di CosenzaAzienda sanitaria provinciale di CrotoneAzienda sanitaria provinciale di CatanzaroAzienda sanitaria provinciale diViboValentiaAzienda sanitaria provinciale di Reggio Calabria

ASSETTO ISTITUZIONALE FINOAL 20 MAGGIO 2007Azienda sanitariaAzienda ospedalieraAzienda ospedaliera UniversitariaIrccsPolo oncologico

102 Castrovillari

101 Paola104 Cosenza

103 Rossano

105 CrotoneMarcedusa

106 Lamezia Terme107 CatanzaroPugliese CiaccioMater DominiPolo oncologico

108ViboValentia

110 Palmi

109 Locri111 Reggio CalabriaBianchi Melacrino Morelli

S. Giovanni in FioreAnnunziataI.N.R.C.A.


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�n. 2 pediatri di libera scelta (Pls);�n. 3 medici ad incarico per la Continuità assi-stenziale (Mca);

�n. 6 infermieri professionali;�n. 6 personale amministrativo;�n. 1 medico specialista chirurgo generale am-bulatoriale convenzionato con il Distretto sani-tario;

�n. 1 medico specialista chirurgo vascolare ospe-daliero;

�n. 2 tecnici della riabilitazione/Fkt;�n. 1 tecnico di podologia;�n .1 tecnico informatico;�n. 6 volontari dei servizi sociali.

MODALITÀ DI SVOLGIMENTODELLE ATTIVITÀLa copertura del servizio viene realizzata attra-verso una turnazione tra i medici di continuitàassistenziale (Mca) e i Medici di medicina gene-rale (Mmg), con l’intento di garantire sia la con-tinuità temporale sia assistenziale per il singolopaziente che si rivolge al servizio.I Mmg svolgono a turno le attività convenziona-li nelle 12 ore diurne (ore 8:00-12:00 e 16:00-20:00 nei giorni feriali; ore 8:00-10:00 al sabato),garantendo anche il soddisfacimento dei codicibianchi e verdi; svolgono, inoltre, a turno il ser-vizio di continuità assistenziale notturna e prefe-stiva per le eccedenti 38 ore settimanali dei me-dici incaricati della Continuità assistenziale.I Mca a turno soddisfano i codici bianchi e ver-di dalle ore 12:00 alle ore 16.00 nei giorni feria-li e, per le ore eccedenti fino al raggiungimentodelle 38 come da incarico, sono attivi sul territo-rio per la co-gestione programmata di alcuni pa-zienti fragili.I Pls a turno svolgono le attività convenzionali edi codici bianchi e verdi dalle ore 8:00 alle ore12:00 e dalle ore 16:00 alle ore 20:00.I medici specialisti sono presenti per 6 ore setti-manali in extraorario e svolgono le loro attivitàin sede o a domicilio dei pazienti fragili, coadiu-vati dal personale infermieristico.

Gli infermieri presenti in sede a turno svolgonole attività professionali garantendo la presenza h24,coadiuvando le attività dei medici.Gli infermieri, i tecnici di FKT e il tecnico po-dologo si recano a domicilio dei pazienti fragiliad effettuare le prestazioni secondo prescrizionemedica.I volontari dei servizi sociali, presenti in sede aturno nelle 12 ore diurne dei giorni feriali, sod-disfano le necessità non mediche dei pazienti nonautosufficienti.Per l’erogazione dell’Assistenza domiciliare inte-grata (Adi) territoriale, è stato allestito un proto-collo di fragilità nel quale sono indicati i criteridi eleggibilità, le modalità di intervento e l’in-tensità delle azioni da eseguire.Il personale amministrativo è presente a turno egarantisce il servizio di prenotazione e di spor-tello nelle 12 ore diurne (8.00 – 20.00) dei gior-ni feriali, nonché il sabato e i prefestivi per 6 ore(8:00 – 14:00).Con il Dipartimento di emergenza-urgenza eAc-cettazione - Pronto soccorso - Continuità assi-stenziale (Rete emergenza-urgenza) è stato atti-vato un collegamento telefonico che consente loscambio di informazioni mediche tratte dallaScheda sanitaria informatica, inerenti il singolopaziente, in caso di intervento in urgenza.A taleproposito è in fase avanzata la possibilità del tra-sferimento telematico dei dati da e per il Prontosoccorso. È, inoltre, attivo il collegamento con al-cune U.O. ospedaliere (Oculistica, Ortopedia,Urologia), che si sono rese disponibili per le di-missioni protette.

SISTEMI INFORMATIVILo strumento fondamentale per la gestione delmodello di Assistenza territoriale integrata è rap-presentato dall’uso della tecnologia informatica;il software di sistema, ad hoc allestito, consenteinfatti la gestione della Scheda Sanitaria Infor-matica, che raccoglie la registrazione automaticadelle attività quotidiane, la gestione degli afflussie delle prenotazioni, dei contatti telefonici e ati-

pici, dei collegamenti in telemedicina e degli al-lerta automatici.Ogni operatore ha a disposizio-ne hardware fissi e mobili funzionalmente colle-gati ad un server centrale, che consente l’arric-chimento del sistema, la gestione dei flussi, la pia-nificazione degli interventi, il monitoraggio del-le attività, la creazione di una banca dati.I sistemi informativi in uso prevedono, infatti,un’integrazione volta a:� finalità clinico-assistenziali per il singolo paziente(cartella informatizzata);

� finalità di programmazione,monitoraggio e va-lutazione dei servizi erogati;

�valutazione dell’impatto sulla riduzione degli ac-

cessi impropri al PS e sulla riduzione dei rico-veri impropri.In generale, in sede i pazienti ricevono anche:� supporto amministrativo per effettuare preno-tazioni di servizi esterni alla struttura;

� specifici percorsi di prioritarizzazione per ser-vizi offerti dalla struttura stessa.La struttura è dotata di carta dei servizi ed esi-stono collegamenti formalizzati con realtà sia pro-gettuali che assistenziali che insistono sullo stes-so bacino di utenza (pazienti non autosufficientitramite servizi di assistenza domiciliare integratae pazienti affetti da patologia cronica tramite col-legamenti con la specialistica ambulatoriale).

CONTESTO REGIONALELa Regione Emilia-Romagna partecipa all’ap-profondimento dei Casi studio con l’esperienzarelativa all’estensione degli orari di apertura de-gli ambulatori dei Medici di medicina generale(Mmg) del Distretto di Parma, nell’ambito del-l’Azienda Usl di Parma, che ha preso avvio dal 1°gennaio 2008 ed è tuttora in corso. La scelta diestendere gli orari di apertura degli ambulatori èil risultato delle indicazioni dell’Accordo Inte-grativo Regionale (Air) con i Mmg siglato il 29settembre 2006 con la Dgr n. 1398/2006. L’Airprevedeva, nell’ambito del percorso di riorganiz-zazione dell’assistenza territoriale della Regione,lo sviluppo dei Nuclei di Cure primarie (NCP)per:� favorire l’integrazione professionale con gli al-tri operatori;

�promuovere la continuità assistenziale territo-riale;

� rafforzare le forme associative più funzionali al-

lo sviluppo degli obiettivi del Nucleo di Cureprimarie.La scelta rientra nel processo di riorganizzazionedell’assistenza territoriale con la finalità di garan-tire una risposta il più possibile integrata, sotto ilprofilo delle risorse, degli strumenti e delle com-petenze professionali, alla complessità dei bisogni(L.R. n. 2/03, L.R. n. 27/04, L.R. n. 29/04, Pia-no Sociale e Sanitario). L’obiettivo finale è il con-solidamento del ruolo di committenza ed inte-grazione del Distretto e dei Ncp i quali, attraver-so l’azione dei Medici di assistenza primaria e diContinuità assistenziale, dei pediatri di libera scel-ta, degli specialisti territoriali, degli infermieri,delle ostetriche e degli operatori socio assisten-ziali, rendono possibile lo sviluppo del modellodi reti integrate, fondato su di un sistema di au-tonomie e responsabilità e finalizzato a risponde-re alle differenti esigenze assistenziali sanitarie esociali dei cittadini.Tra le modalità organizzative funzionali al po-


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Regione Emilia-Romagnadi Andrea DonatiniServizio Assistenza Distrettuale,Medicina generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi SanitariAssessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia Romagna

tenziamento dell’assistenza territoriale, l’Air sta-biliva che i Mmg appartenenti a forme associati-ve della Medicina generale (reti e gruppi) potes-sero coordinare le fasce orarie di attività ambula-toriale per assicurare l’assistenza nell’arco delle 12ore diurne. In particolare, la disponibilità minimada garantire era pari ad almeno 7 ore giornalie-re, distribuite nel mattino e nel pomeriggio.Que-sta possibilità consentiva di applicare ancora piùestesamente quanto previsto dal vigente Accordocollettivo nazionale: l’impegno da parte dei Mmgaderenti alle forme associative di svolgere la pro-pria attività anche nei confronti degli assistiti dialtri medici della forma associativa con la finali-tà, durante le ore diurne (dalle 8 alle 20) di ga-rantire agli assistiti una maggior accessibilità aglistudi e, contestualmente, ridurre il ricorso al Pron-to soccorso per condizioni con le caratteristichedella non urgenza.Da un punto di vista economico, l’Air prevede-va che la disponibilità dei Mmg appartenenti aforme associative ad ampliare l’accessibilità aglistudi medici, mediante il coordinamento degliorari di apertura degli ambulatori, fosse remune-rata con un compenso aggiuntivo pari a 1 € perogni assistito e per ogni ora aggiuntiva rispettoalla sesta e fino alla dodicesima.

MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLEATTIVITÀIl Distretto di Parma è composto, oltre che daParma, da Colorno, Sorbolo,Torrile e Mezzani,con una popolazione residente di 216.685 per-sone (0-14 anni: 13,0%, 15-64 anni: 65,6%, 65+anni: 21,4%).Al 1° gennaio 2008, vi operavano 149 Mmg; diquesti, 24 non appartenevano ad alcuna forma as-sociativa, mentre i restanti medici erano cosi or-ganizzati:�3 appartenevano ad una medicina in associa-zione;

�56 appartenevano a 13 medicine di rete;�66 appartenevano a 15 medicine di gruppo.Dal 1° gennaio 2008, i Mmg del Distretto diParma hanno iniziato progressivamente a coor-dinare gli orari di apertura dei propri ambula-tori per garantire una maggior accessibilità daparte degli assistiti.Attualmente, tutte le formeassociative (reti e gruppi) del Distretto garanti-scono un’apertura “estesa” degli ambulatori: 4forme associative si limitano a garantire solo l’a-pertura giornaliera di 7 ore, mentre 4 forme as-sociative (3 gruppi ed una rete) raggiungono le12 ore.Le nuove modalità organizzative prevedono chei medici si avvicendino in orari diversi per ga-


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FIGURA 2 - Assetto istituzionale Servizio sanitario regionale

OSPEDALI AZIENDA USLOSPEDALI PRIVATIAZIENDA OSPEDALIERA

Fidenza

Parma

Sud-Est

Emilia Romagna

Valli Taro Ceno


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rantire una apertura prolungata ed un accesso fa-cilitato. Per ricettazioni o problemi urgenti, i pa-zienti – in assenza del medico di scelta – posso-no rivolgersi ai colleghi presenti in quel momentonell’ambulatorio.Ciascun medico ha accesso,me-diante collegamento informatico, alle cartelle cli-niche elettroniche degli altri colleghi.�PrestazioniIn linea generale, le prestazioni da erogare hannola caratteristica della “non urgenza/emergenza”,ma anche della non differibilità alle successive24/48 ore o, comunque, alla prima disponibilitàdel medico curante.�RicettazioneViene garantito il fabbisogno di farmaci indi-spensabili e relativi a terapie da non interrompe-re ai fini della salvaguardia dello stato di salute delpaziente, per quantità limitate alla copertura delperiodo fino alla disponibilità del medico curan-te e riguardanti solo il farmaco venuto a manca-re al paziente.

CARATTERISTICHE DEL MODELLOORGANIZZATIVO INDIVIDUATO E FIGUREPROFESSIONALI COINVOLTE�MediciIl progetto coinvolge i Mmg che partecipano al-le forme associative della medicina di rete e digruppo.

�Personale di supportoLe medicine di gruppo e di rete possono fare af-fidamento su collaboratori di studio professionalee di infermieri professionali il cui utilizzo, previaautorizzazione aziendale, viene remunerato dal-l’Azienda Usl con il compenso previsto da vigen-te Accordo collettivo nazionale (3,5 € per assisti-to per i collaboratori di studio e 4 € per assistitoper gli infermieri professionali).La presenza di per-sonale infermieristico e di segreteria consente siadi migliorare l’accoglienza per gli assistiti (ad esem-pio gestione appuntamenti, ricettazione) che la pre-sa in carico di alcune patologie croniche.Trattandosi di patologia a minore gravità,non è pre-vista alcuna prioritarizzazione ed i pazienti accedo-no all’ambulatorio in relazione all’ordine di arrivo.In tutti gli ambulatori dei medici che aderisconoa forme associative che garantiscono l’aperturacoordinata sono previsti cartelli che fornisconoai pazienti informazioni circa gli orari di apertu-ra degli ambulatori dei medici ai quali si posso-no rivolgere.

IL SISTEMA INFORMATIVOTutti i Mmg gestiscono la documentazione sani-taria mediante applicativi informatici.Come pre-visto dall’Accordo collettivo nazionale, i mediciche partecipano alla medicina di rete e di grup-po debbono garantire il collegamento reciproco

FIGURA 3 - L’evoluzione dell’estensione degli ambulatori nel Distretto di Parma

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%2008 2009 2010 2011 2012

12

11

10

9

8

7

Nessuna

degli studi con sistemi informatici tali da con-sentire l’accesso alle informazioni relative agli as-sistiti dei componenti l’associazione.Tutti i medici, inoltre, aderiscono al progetto So-le, ossia la rete telematica promossa nel 2003 dal-

la Regione per facilitare il dialogo tra tutti i pro-fessionisti del Servizio sanitario regionale e persemplificare il rapporto dei cittadini con i servi-zi di cui usufruiscono favorendo la diffusione del-le informazioni.

CONTESTO REGIONALELa Casa della salute (Cds) nella RegioneToscana èun nuovo modello per la sanità territoriale attra-verso la quale i cittadini possono disporre di un pre-sidio impegnato e organizzato per la presa in cari-co della domanda di salute e di cura e, quindi, perla garanzia dei livelli essenziali di assistenza socio sa-nitaria. Nasce dalla normativa nazionale sulle Uni-tà territoriali di assistenza primaria (Utap) e da quel-la regionale, che ha previsto l’attivazione delle Uni-tà di Cure primarie (Ucp). In particolare, la Casadella Salute è stata istituita con Dgr 28.06.2010,n.625 “Sperimentazione del modello assistenziale Casadella salute” e si inserisce nell’ottica dell’Accordocollettivo nazionale 2009 come possibile speri-

mentazione delle Unità di Medicina generale(Umg).Oggi trova collocazione tassonomica nellaUccp (Unità complessa di Cure primarie) previstanei vigenti accordi per la Medicina generale, Pe-diatria di famiglia e Specialistica ambulatoriale.Nella RegioneToscana, nell’anno 2011 erano at-tive 11 Case della salute e 14 in progetto. Le 11già realizzate avevano bacino di utenza di 121.000abitanti con il coinvolgimento di:�91 Mmg,�2 Pls,�59 infermieri,�21 assistenti sociali.Tutte le 11 Case della salute attive offrivanouna presa in carico socio-sanitaria e 9 su 11 era-

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RegioneToscanadi Piero SalvadoriAzienda Ulss 11 di Empoli

FIGURA 4 - Case della salute in progetto

no aperte h24, 7 giorni su 7.La Dgr 25.05.2009, n. 442 ha previsto la speri-mentazione del modello assistenziale “Casa dellasalute”, con una articolazione in 16 sottoproget-ti. Per la partecipazione al Monitoraggio dei Pro-getti regionali sugli obiettivi prioritari di Psn -Linea operativa:“Assistenza primaria, assistenza h24e riduzione dell’accesso improprio al Pronto soccorso”è stata scelto il modello della Casa della salute(Cds) S.Andrea di Empoli, con cui la Regionepartecipa anche al Caso studio.La sperimentazione della Casa della salute ha l’o-biettivo generale di organizzare e sperimentareun presidio integrato socio-sanitario con apertu-ra h24, 7 giorni su 7, capace di costituire un pun-to di riferimento globale per il cittadino sul ter-ritorio per la globalità dei suoi bisogni di assi-stenza primaria attraverso:�miglioramento continuo del processo e del per-corso assistenziale;

�presa in carico socio-sanitaria dei bisogni del cit-tadino;

� trattamento della cronicità nei suoi vari aspetti;� realizzazione dei principi del Chronic CareModel;�appropriatezza delle prestazioni attraverso la ri-duzione degli accessi impropri al Pronto soc-corso, la riduzione del ricorso alla specialisticae la riduzione del tasso di ricovero;

�aumento della presa in carico delle problemati-che sociali;

� sperimentazione di nuovi modelli di lavoro in-tegrati tra Medici di medicina generale (Mmg),infermieri, amministrativi, specialisti, assistentisociali e medici della continuità assistenziale(Mca);

� semplificazione dei percorsi di accesso alle pre-stazioni.

CARATTERISTICHE DELLA CASADELLA SALUTE (CDS) DI EMPOLIL’attività della Cds di Empoli è svolta da 5 Me-dici di medicina generale, 4 infermieri, 1 assistentesociale e personale amministrativo. Nella stessastruttura sia la Ausl sia tre sedi di volontariato On-

lus svolgono altre attività. Si trova a circa 500 me-tri dall’Ospedale di Empoli. È collegata fisica-mente con la postazione di continuità assisten-ziale, che ne assicura un servizio di 7 giorni su 7,24 ore al giorno.Nei piani sottostanti è presenteuna farmacia comunale, oltre ad attività privatequali una palestra e un centro di fisioterapia.I collegamenti telefonici sono effettuati con tec-nologia voip (voice over internet protocol) e, oltre adun centralino dedicato, è presente un sistema dicablaggio per i computer aziendali e per il trasfe-rimento dei dati.La struttura si trova nelle vicinanze di un centrocommerciale e direzionale in posizione legger-mente decentrata rispetto al centro storico dellacittà,ma è nelle immediate vicinanze dello svin-colo della strada di grande comunicazione Firen-ze-Pisa-Livorno e dispone di un ampio parcheg-gio auto.

MODALITÀ DI SVOLGIMENTODELLE ATTIVITÀIl Mmg svolge orario 8:00-20:00,dal lunedì al ve-nerdì e il sabato fino alle ore 10:00; la Cds, infatti,è sede della Medicina di gruppo. Gli ambulatoriinfermieristici affiancano quelli dei Mmg e li sup-portano nella gestione routinaria dei malati croni-ci all’interno del Chronic Care Model e della sa-nità di iniziativa.Negli altri orari festivi, prefestivie notturni è presente la continuità assistenziale.Per quanto riguarda le modalità di accesso, gli am-bulatori dei Mmg ricevono i pazienti per appun-tamento; gli ambulatori di screening (gestiti dalpersonale ostetrico) e di sanità di iniziativa (ge-stiti dal personale infermieristico) funzionano coninvito personalizzato dell’utente; gli ambulatorispecialistici funzionano con appuntamento fissa-to dal Cup con codici di priorità: breve, differitoe controllo.La Cds si inserisce tra tutte le altre strutture terri-toriali gestite e coordinate dal Pua-Uvm.In caso didimissione difficile dall’ospedale, si attiva il Pua (fax,telefono, computer, software) che prende in caricola dimissione (discharge room) cercando di trovare


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la destinazione migliore per l’assistito, tenuto con-to della situazione assistenziale socio-sanitaria.Gli specialisti svolgono la loro attività in liberaprofessione intra-moenia. È presente una posta-zione Cup affinché i cittadini possano ricevereun appuntamento e pagare l’eventuale ticket.Pros-simamente questa struttura come le altre toscanesarà dotata di un “totem” attraverso il quale i cit-tadini in totale autonomia ed in remoto potran-no svolgere tutte le pratiche amministrative dalpagamento del ticket al ritiro dei referti.Esistono, inoltre, dei percorsi diagnostico-tera-peutici (Ptda) destinati non alla singola Casa del-la salute, ma all’intera Ausl.La Cds è anche sede di “modulo sperimentale per lasanità d’iniziativa”, come previsto dalla Dgr03.08.2009, n. 716 “Progetto per l’attuazione dellasanità d’iniziativa a livello territoriale”; si effettuano,quindi, sedute di counselling per cittadini affettida patologie croniche (diabete, Bpco, ipertensio-ne, ictus e scompenso cardiaco).Nella sede dellaCds si svolgono anche le sedute di audit di équi-pe dei Mmg (come previsto dall’Acn) sull’assor-bimento di risorse da parte degli assistiti della Cdssia farmaceutiche sia specialistiche, ricoveri ospe-dalieri, accessi al pronto soccorso, ecc.L’attività non è stato oggetto di pubblicizzazione inquanto è una struttura gestita da Medici di medi-

cina generale di libera scelta e si è scelto di non pe-nalizzare i medici non operanti all’interno della Cds.

IL SISTEMA INFORMATIVOIl sistema informativo in uso ai Mmg e agli infer-mieri è Millewin. In esso confluiscono nella car-tella paziente i risultati degli esami ematochimicieffettuati; gli accessi effettuati dai Mmg inAdi,Adpe le prestazioni aggiuntive (Ppip) sono inviate pervia telematica da Millewin al software territoria-leAs.Ter. (AssistenzaTerritoriale) e da esso, previocontrollo, sono inseriti sempre per via telematicanel software stipendi per gli emolumenti dovuti.Sono presenti registri di fragilità e di patologia.Per questi ultimi è allo studio un progetto di im-plementazione e organizzazione; è allo studio an-che un progetto per un software ad uso della Con-tinuità assistenziale.L’attività svolta dalla Casa della salute è oggettodi monitoraggio e reportistica, grazie ad un soft-ware intranet statistico (Sas), che raccoglie i datidai flussi Ausl. I report sono strumento di discus-sione durante gli incontri di audit di equipe e/odi Cds. I Mmg e gli specialisti possono anche ac-cedere ad una sezione del sito mediante le pro-prie credenziali per consentire un monitorag-gio delle performance del singolo professionista.Quest’ultima sezione è ancora sperimentale.


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CONTESTO REGIONALELa crescita dell’assistenza primaria nella Re-gioneVeneto è legata alla riorganizzazione deiDistretti Socio-Sanitari ed è un processo con-tinuo basato su azioni multiple che condivido-no lo stesso obiettivo: raggiungere un modellodi gestione dell’assistenza territoriale che assi-curi la continuità h24 alla popolazione. In par-

ticolare, tale modello si fonda sullo sviluppo esul completamento della rete assistenziale at-traverso l’implementazione delle cure inter-medie, delle cure domiciliari, delle cure pallia-tive e delle cure riabilitative, nonché sullo svi-luppo e completamento del sistema informati-vo, sul potenziamento delle Medicine di grup-po integrate e sulla individuazione delle Ag-

RegioneVenetodi Daniele Donato, Pietro GallinaDirezione Sanitaria,Azienda ULSS 16 Padova

gregazioni funzionali territoriali (Aft).Tale im-plementazione è sostenuta da una forte pro-grammazione regionale.La RegioneVeneto partecipa al “Monitoraggiodei progetti regionali sugli obiettivi prioritari diPsn - Linea operativa:“Assistenza primaria, assi-stenza h24 e riduzione degli accessi impropri al Pron-to soccorso” sia con il progetto sul “Rafforzamento del-l’assistenza territoriale tramite le Cure primarie”, co-involgente tutto il territorio regionale, sia con lapartecipazione dell’Azienda Ulss n. 16 di Padovaad un Caso studio finalizzato all’analisi dell’im-patto delle politiche aziendali sugli accessi po-tenzialmente inappropriati al PS per valutare l’e-ventuale associazione tra accessi al PS e progettiaziendali e per identificare e costruire indicatoriutili al monitoraggio nel tempo degli accessi po-tenzialmente inappropriati al PS.

L’AZIENDA ULSS N. 16 DI PADOVAL’azienda Ulss 16 di Padova è caratterizzata da :�un bacino di utenza di 494.034 residenti, di cuiil 21% con età superiore a 65 anni e il 10,2% su-periore a 75 anni (dati aggiornati al 01/01/2012);

�29 Comuni, compresa Padova;�2.792 dipendenti di cui 420 medici (dati 2011);�329 Medici di Medicina generale, 55 pediatri e98 specialisti ambulatoriali interni;

�375 posti letto nel Presidio Osp. Sant’Antonioe 274 nel Presidio Osp.di Piove di Sacco (649posti letto in totale);

�88 strutture private accreditate ambulatoriali;�445 posti letto in strutture private accreditateospedaliere;

�3.130 posti letto in strutture protette per anzia-ni e disabili;

�oltre 15000 persone raggiunte dai servizi do-miciliari.Una delle caratteristiche peculiari è la presenzanello stesso territorio di tre aziende sanitarie (Aulss16,Azienda ospedaliera di Padova e Istituto On-cologicoVeneto), nonché una presenza molto for-te del privato pre-accreditato e del privato.Tuttiquesti servizi sono interconnessi a diversi livelli(ospedaliero/territoriale) in una logica di rete,mantenendo la centralità del cittadino rispetto aiservizi, in una logica di presa in carico, continui-tà delle cure ed appropriatezza, nonché di imple-mentazione dei servizi.

CONTESTO ORGANIZZATIVO LOCALEOGGETTO DEL CASO STUDIOLa sviluppo della rete dell’assistenza primarianella Azienda Ulss 16 di Padova è un processocontinuo basato su azioni multiple che condivi-dono lo stesso obiettivo e che risulta legato an-


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FIGURA 5 - % di popolazione di età ≥ 75 anni nelle aree territoriali relative ai GTO

< 8%8-10%10-12%>12%


che alla crescita della rete dei servizi territoria-li (attivazione degli Hospice, della Struttura In-termedia, ecc.).In particolare, l’Accordo aziendale con la medi-cina convenzionata dell’azienda Ulss 16 di Pa-dova siglato nel 2001, ai fini dell’applicazione deicontenuti dell’Accordo Integrativo Regionale(Dgr n. 3889/2001), ha previsto che tutti i Me-dici di Medicina generale (singoli, in associazio-ne o in gruppo) aderissero nell’ambito del pro-prio distretto a gruppi collaborativi definiti Grup-pi Territoriali Omogenei (Gto), all’interno deiquali i Mmg mantengono rapporti di tipo stret-tamente funzionale, composti da 10-20 mediciper una popolazione di 25.000-30.000 abitanti.Ciascun Gto ha un referente che negozia con ildistretto di afferenza i propri obiettivi di miglio-ramento continuo, sulla base degli obiettivi fis-sati a livello aziendale e dei risultati raggiunti dalGto e dai singoli medici che ne fanno parte.Nel-l’Accordo aziendale viene anche esplicitato chetali gruppi, che possono essere considerati unaprima esperienza di forma associativa di tipo fun-zionale, “potranno dar luogo a sperimentazioni diéquipe territoriali, con la partecipazione delle altre fi-gure professionali del Distretto socio-sanitario”. Co-stituiti tra il settembre 2002 ed il febbraio 2003in tutti i distretti, la partecipazione ai Gto vieneinserita quale indicatore di adesione all’Accordoaziendale anche nel Patto successivo degli anni2004-2006.Al 1 gennaio 2012 nella Ulss 16 di Padova sonoattivi 14 Gruppi territoriali omogenei (Gto).Me-diamente ognuno raccoglie 19,6 medici, da unminimo di 13 ad un massimo di 26, e assiste26.272 persone, da un minimo di 18.479 ad unmassimo di 34.662. I medici presenti nei Comu-ni della Saccisica non sono organizzati in Gto, inquanto tale organizzazione non risultava presen-te nell’Azienda Ulss 14.Nella Ulss 16 di Padova, per conseguire gli obiet-tivi di assistenza definiti negli atti di programma-zione regionale, progressivamente è stato costrui-to nel corso del tempo un modello organizzati-

vo e funzionale di Distretto Socio Sanitario co-stituito da Aggregazioni funzionali territoriali,previste nel progetto regionale oggetto di Moni-toraggio, nell’ambito delle quali operano i Mmgnelle forme associative previste e – per consenti-re una maggiore operatività – coordinati in teamfunzionali. In questo modo si realizza la rete oriz-zontale tra medici e si pongono le condizioni perquella verticale con le altre strutture del sistema,per garantire la continuità delle cure e dell’assi-stenza, su tutto il territorio regionale, secondoappropriatezza.LeAggregazioni funzionali territoriali (Aft) svol-gono funzioni di coordinamento, e non di ero-gazione, tra gli studi medici in esse presenti.Conle Aggregazioni funzionali territoriali si realizza-no, quindi, le condizioni per l’integrazione pro-fessionale delle attività dei medici e per il conse-guimento degli obiettivi di assistenza.Tenendo in considerazione che nel contesto pa-dovano i 14 Gto già rappresentavano di fatto unaprima esperienza di forma associativa di tipo fun-zionale, che teneva conto sia del bacino di uten-za (popolazione di 25.000-30.000 abitanti) siadelle caratteristiche del territorio (distrettualità,rispetto degli ambiti di scelta), è stata ipotizzata lasuddivisione del territorio in 15 Aggregazionifunzionali territoriali, con una media di 28.370assistiti e di 21,5 medici per Aft.Alcune considerazioni particolari vanno fatte perle Aft del centro di Padova, che sono state costi-tuite con un numero maggiore di medici e di as-sistiti. Ciò è stato ipotizzato considerando l’ele-vata percentuale di popolazione di età ≥ 75 anniin questa area del territorio, all’interno del qualesono situate anche la Struttura Intermedia, e lamaggior parte dei centri servizi residenziali peranziani.Nelle Aft i Medici di medicina generale garanti-scono i compiti ed attività previsti nell’AccordoCollettivo Nazionale e nell’Accordo IntegrativoRegionale vigenti.Tutto ciò è attuato, nella fasetransitoria, attraverso i medici, nelle modalità incui sono organizzati:

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a) Rete,Associazione semplice e Singolo;b) Medicina di Gruppo (forme associative evolute).Tra le forme associative evolute, il modello orga-nizzativo di riferimento proposto per una rior-ganizzazione territoriale complessiva dell’assi-stenza primaria e quale punto di riferimento perle Aft è rappresentato dalla Medicina di gruppointegrata, che:�è Medicina di gruppo perché risponde ai re-quisiti previsti dalle Linee-guida introdotte dal-l’Acr per la Medicina convenzionata (Dgr n.4395 del 30/12/2005);

�è integrata perché si avvale di risorse messe adisposizione dal Distretto (es. personale infer-mieristico ed amministrativo) e dalle ammini-strazioni comunali (es. assistente sociale e per-sonale amministrativo);

�coglie i risultati più significativi della sperimen-tazione delle Utap e delle altre esperienze asso-ciative evolute della Medicina generale e li dif-fonde su tutto il territorio.Le caratteristiche di questa forma organizzativa larendono determinante nell’assetto territoriale del-l’assistenza primaria in quanto:� si rivolge ad un bacino di popolazione deter-minato;

� rappresenta un nodo di una rete ed un punto diriferimento territoriale ben riconoscibile;

� si fonda sul lavoro multi professionale in cui so-no coinvolti medici ma anche specialisti, infer-mieri, assistenti sociali, amministrativi, allo sco-po di costituire un riferimento unitario per i pa-zienti e le loro famiglie;

�è un luogo privilegiato per l’integrazione socio-sanitaria;

�garantisce i Lea, esigibili attraverso obiettivi diqualità clinica ed organizzativa,misurabili attra-verso opportuni indicatori;

� realizza programmi di prevenzione, eroga pre-stazioni per il paziente acuto e gestisce il pa-ziente cronico con possibilità di “personalizza-zione” delle cure;

� implementa percorsi diagnostico-terapeutici, ba-sati sull’evidenza scientifica;

� raccoglie dati socio-epidemiologici e mappa ibisogni locali;

�è supportata da una rete informativa-informa-tica.Per consentire lo sviluppo pianificato delle for-me associative evolute, determinato dalla esigen-za di garantire uno standard per l’Assistenza pri-maria compatibilmente con lo sviluppo della Me-dicina convenzionata, viene anche introdotta invia sperimentale la Medicina di gruppo senza se-de unica (solo per la fase transitoria e fino al31.12.2013).Per il passaggio dei Medici di assistenza primaria(Map) dalle attuali forme associative (Singolo,As-sociazione, Rete, Gruppo) a Medicine di grup-po e rete, e in un secondo tempo per portare tut-ti i Map a lavorare nell’ambito delle forme asso-ciative avanzate (Medicina di gruppo integrata eMedicina di gruppo senza sede unica), il budgetprevisto è di € 2.454.388,83.

ORARI DI ACCESSOLa costituzione delleAft e delle Medicine di grup-po integrate è volta a garantire, grazie all’integra-zione con la continuità assistenziale, una effettivacopertura del servizio h24 7 giorni su 7, a fron-te di una accessibilità del cittadino alla Medicinadi gruppo integrata h12.Alcune aziende stannocomunque sviluppando nell’applicazione dellaDgr n. 1666/2011 un modello in grado di ga-rantire l’assistenza h24, sette giorni su sette, gra-zie alla presenza di Pat (Punti di assistenza terri-toriale). In tale contesto, il medico di famiglia or-ganizzato in Medicina di gruppo senza sede è te-nuto a garantire, attraverso accordi interni ai com-ponenti della Aft/team, la disponibilità oraria com-plessiva (nello studio e per le attività esterne) di 32 oreripartite nei sei giorni della settimana, dal lunedì al ve-nerdì e sabato come da contratto.Viene consideratoorario aggiuntivo quello utilizzato nelle attivitàcompatibili in Centri servizi,Ospedali di comu-nità, Hospice, aggiornamento, medico formato-re e altro.Tali incarichi, vengono retribuiti se-condo tariffe prestabilite. La copertura assisten-


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ziale di otto ore giornaliere del team è assicurataattraverso il coordinamento degli studi dei medi-ci in gruppo.Gli obblighi di rintracciabilità (dalle ore 8 alle ore20.00), sono a carico della Aft/team e la respon-sabilità individuale è determinata in base all’or-ganizzazione del lavoro risultante dalla carta deiservizi, sottoscritta da tutti i medici del team edesposta in ogni studio medico.Per quanto riguarda l’orario della Medicina digruppo con sede unica, si rinvia agli indirizzi re-gionali sulla costituzione di tale forma associati-va; invece, per i medici in rete, associazione sem-plice e singolo, si rimanda all’Accordo collettivonazionale.

CONTINUITÀ ASSISTENZIALEIl Medico di continuità assistenziale (Mca) par-tecipa alle attività delle Aft, utilizzando 14 ore asettimana in attività diurna per la gestione di obiet-tivi prioritari di salute e collaborando, soprattut-to, con le Medicine di gruppo integrate per lagestione delle prestazioni aggiuntive. L’Ammini-strazione regionale verificherà la possibilità di sta-bilizzare l’incarico in convenzione dei mca, inpossesso dell’attestato di idoneità alla attività diMmg o titolo equivalente, a tempo indetermina-to (per tendere, in prospettiva ad un ruolo unicodella Medicina generale).

IL SISTEMA INFORMATIVOIl sistema informativo utilizza :�una rete orizzontale, rappresentata dall’Hosting,per offrire ai Map la possibilità di utilizzare il

Server aziendale per remotizzare i dati e per con-sentire l’accesso ad altri Map per gestire l’inter-operabilità tramite un sistema di autorizzazioni,oltre ad una maggiore sicurezza dei dati e di tu-tela da eventi accidentali;

�una rete verticale, realizzata per la prosecuzionedel Progetto Padova di Cooperazione applica-tiva che attualmente coinvolge 240 Map (75%del totale).Si sta espandendo la possibilità di ricevere refertida specialisti ambulatoriali e lettere di dimissionedall’ospedale per acuti. È, infine, in fase di com-pletamento l’integrazione con il privato accredi-tato.

EQUIPE TERRITORIALE DI ASSISTENZAPRIMARIA (ETAP)Nel contesto di Padova è stata attivata nel 2007l’équipe territoriale di assistenza primaria (Etap)di Maserà di Padova, una medicina di gruppo insede unica, integrata con la continuità assisten-ziale, con la pediatria di libera scelta e con altrefigure come l’infermiere e l’assistente sociale. Ècostituita da un gruppo di tre Medici di Medici-na generale e un pediatra di libera scelta. La se-greteria copre 40 ore /settimana. Nella strutturaha sede la Continuità assistenziale (5 mca) preva-lentemente per i residenti in quattro comuni deldistretto. Oltre ai medici dell’équipe (5775 assi-stiti) l’Etap è in rete con altri 9 Mmg e 1 Pls, coni quali condivide le informazioni sui paziente gra-zie ad una rete informatica orizzontale, andandoa coprire così un bacino d’utenza di circa 20.000assistiti.


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L’uso eccessivo – e spesso improprio –dei servizi di Pronto soccorso caratte-rizza diffusamente i sistemi sanitari aprescindere dallo specifico assetto isti-

tuzionale e organizzativo adottato. In particolare,il ricorso inappropriato a tale modalità di assi-stenza causa profonde inefficienze nell’allocazio-ne delle risorse tra servizi ospedalieri e territo-riali ed è potenzialmente in grado di danneggia-re la qualità delle cure erogate attraverso la Me-dicina generale, producendo discontinuità nei per-corsi di cura per le condizioni di cronicità.Una stima dell’entità del ricorso inappropriato alPronto soccorso mostra elevata variabilità nei pae-si occidentali, a causa anche dei diversi approcciutilizzati per identificare i pazienti che avrebberopotuto e dovuto essere trattati secondo modalitàassistenziali alternative, soprattutto Cure primariee di specialistica secondaria (Bezzina et al., 2005).Quando l’inappropriatezza viene equiparata conl’urgenza del trattamento – quindi misurata sullabase del triage in entrata del Pronto soccorso – ipazienti non urgenti vengono considerati inap-propriati sulla base di una valutazione clinica checollega la loro maggiore possibilità di attendereuna risposta con un implicito giudizio di inop-portunità del ricorso alle risorse ospedaliere. Daquesto punto di vista si considera come non ur-

gente una situazione che non metta a rischio lavita del paziente o non comprometta un suo or-gano vitale e per la quale il tempo di attesa puòsenza problemi superare le due ore. La percen-tuale di accessi al PS considerati come non ur-genti viene stimata nel sistema statunitense tra il5% e il 13% degli accessi complessivi al PS(McCraig et al., 2006;Gao, 2009), con risultati si-mili per diverse categorie di assistiti, ad esempioi non assicurati, i soggetti coperti dai programmipubblici Medicare e Medicaid o coloro che dis-pongono di un’assicurazione privata (Garcia etal., 2010). Per il Canada, la percentuale di acces-si non urgenti è di circa il 25% (Afilalo et al., 2004;Howard et al., 2008). Nel contesto europeo, lostudio di Lang et al. (1996) stima in due ospeda-li di insegnamento francesi – a Parigi e a Besan-çon – una percentuale di visite non urgenti ri-spettivamente del 29% e del 35%; per la Svezia lapercentuale di accessi non urgenti al Pronto soc-corso negli ospedali di insegnamento è del 27%(Hansagi et al., 1987); risultati simili (30%) sonoriscontrati in Spagna (Sempere-Selva et al., 2001).La percezione che il paziente ha circa la necessi-tà di un suo ricorso al PS può non coincidere congravità e urgenza della sua patologia ma è in-fluenzata ad esempio dalla facilità e rapidità concui è possibile accedere al PS. Da questo punto

Aspetti metodologici per una stimadella riduzione degli accessi improprial Pronto soccorso

di Gianluca Fiorentini,Matteo Lippi Bruni, Irene Mammi, Cristina UgoliniDipartimento di Scienze Economiche e Scuola Superiore di Politiche per la Salute,Università di Bologna

di vista, una seconda modalità di stima degli ac-cessi inappropriati valuta come tali – indipen-dentemente dalla stima dei tempi massimi di at-tesa – solo gli accessi non urgenti ritenuti inap-propriati sulla base del triage in uscita. In questocaso, la quota di accessi inappropriati nel conte-sto statunitense oscilla tra il 5% e l’82% (Afilaloet al., 2004), mentre un’analisi recente condottain New Jersey stima che quasi la metà degli ac-cessi in PS non seguiti da ricovero avrebbe potu-to essere evitata grazie ad una più efficace assi-stenza territoriale (De Lia, 2006). Sulla stessa li-nea, una rassegna risalente ai primi anni ‘90 e re-lativa ad un centinaio di studi condotti in paesidiversi, stima la percentuale di inappropriatezzatra il 20% e l’80% degli accessi totali (Liggins,1993).Altri studi relativi all’Europa riportano va-lori di inappropriatezza attorno al 40% con dif-ferenze per lo più attribuibili alle diverse defini-zioni adottate o a diverse procedure di codificadel triage medico attribuito in uscita.Ad esem-pio nel Regno Unito il 41% degli accessi nei PSdegli ospedali di insegnamento hanno ricevutouna valutazione di inappropriatezza (Dale et al.,1995), mentre in Spagna la percentuale di inap-propriatezza è di circa il 25% quando si analizza-no data set ospedalieri di tipo amministrativo(Sempere-Selva et al., 2001). In Italia, uno dei pri-mi studi destinati a investigare l’inappropriatezzanegli accessi non urgenti al PS è stato condottoda Bianco et al. (2003) che, analizzando un PSdella regione Calabria per l’anno 2001, quantifi-ca l’utilizzo inappropriato del PS in circa il 20%del totale degli accessi, in linea con i risultati ot-tenuti in Europa negli studi applicati alla Spagna,Francia e Svezia.In generale, la variabilità dei risultati ottenuti dal-la ricerca empirica internazionale suggerisce lanecessità di sviluppare una definizione unica diinappropriatezza negli accessi al PS ritenuti nonurgenti, in modo tale da permettere di confron-tare tra loro i diversi sistemi e soprattutto le espe-rienze messe in campo per contrastare il ricorsoinappropriato alle cure ospedaliere.Al di là delle

diverse metodologie di calcolo adottate, la lette-ratura conferma l’estrema rilevanza del tema al fi-ne di migliorare l’efficienza e l’efficacia dell’allo-cazione delle risorse economiche in sanità, mo-tivando quindi l’interesse ad approfondire le te-matiche di appropriatezza dell’uso del Pronto soc-corso ospedaliero nel contesto italiano.Il presente contributo è organizzato nel modo se-guente. Nella prossima sezione si delineano gliobiettivi dell’analisi empirica che sarà condottanei prossimi mesi su alcune sperimentazioni incorso in alcune regioni italiane.A tale scopo, lasezione successiva fornirà una rassegna dei prin-cipali risultati ottenuti dalla letteratura empiricainternazionale che si è occupata in questi anni diinvestigare le determinanti degli accessi inappro-priati al Pronto soccorso. Lo studio delle variabi-li individuate come rilevanti nell’analisi empiri-ca disponibile sarà utile per impostare l’analisi sta-tistica. Le sezioni successive descrivono il tipo diinformazioni raccolte e le caratteristiche genera-li dei modelli per dati di conteggio che sarannoutilizzati per valutare l’impatto dei progetti re-gionali in corso.

GLI OBIETTIVI DELLA RICERCALa parte di progetto di ricerca che ha visto coin-volta la Scuola superiore di politiche per la salu-te dell’Università di Bologna si è proposta di esa-minare alcune sperimentazioni risultanti dall’at-tuazione di politiche regionali per la promozio-ne dell’appropriatezza degli accessi al Pronto soc-corso, con particolare attenzione alle modalitàcon cui le caratteristiche economiche ed orga-nizzative della Medicina generale possono riflet-tersi sul ricorso a questa forma di risposta assi-stenziale. L’analisi si è concentrata su pazienti chesono stati classificati come codici bianchi in usci-ta dal sistema di triage in vigore negli ospedali. Sitratta di pazienti che sono stati riconosciuti co-me inappropriati sulla base della valutazione cli-nica condotta dal medico e che, sulla base deimeccanismi di compartecipazione previsti nel Ser-vizio sanitario nazionale (Ssn) per gli accessi in

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PS, sono tenuti a pagare un ticket, in quanto ri-feriti a prestazioni differibili che potevano essereefficientemente eseguite in un contesto non diemergenza.Gli obiettivi principali che la ricerca condotta dal-la Scuola superiore di politiche per la salute del-l’Università di Bologna si propone sono tre.In primo luogo, analizzare le determinanti degliaccessi inappropriati al PS in differenti realtà re-gionali, utilizzando data set amministrativi di ti-po longitudinale, in grado di garantire una ade-guata comprensione dei meccanismi di accesso alPS nel caso italiano. Si è già accennato al fatto chela maggior parte degli studi sugli accessi in PS sia-no focalizzati sulla realtà statunitense o si basinoin massima parte su questionari somministrati aipazienti, mentre meno utilizzate sono le indagi-ni basate su ampi data set di tipo amministrativoall’interno di sistemi pubblici.In secondo luogo, gran parte delle analisi con-dotte su questo tema si concentra sul ruolo del-le caratteristiche dei pazienti, mentre il contestoistituzionale e, in particolare, le caratteristiche or-ganizzative della Medicina generale sono stateesaminate con minor attenzione e, nella maggiorparte dei casi, limitatamente al caso statunitense.È quindi di primaria importanza esplorare anchein assetti istituzionali profondamente diversi co-me quello del Ssn italiano se, e in quale misura,gli accessi inappropriati al PS siano direttamen-te collegati alle caratteristiche della Medicina ge-nerale e in che modo le sue modalità organizza-tive possano influenzare il fenomeno.In terzo luogo, la ricerca permette di valutare l’ef-ficacia delle prime sperimentazioni in corso inItalia in analogia con esperienze analoghe diffu-sesi negli ultimi anni in ambito internazionale,con l’obiettivo comune di potenziare il sistemadi Cure primarie e di realizzare il livello inter-medio di cura tra la Medicina generale e la spe-cialistica ospedaliera. Da questo punto di vista lequattro esperienze regionali hanno il pregio diessere esemplificative di quattro diverse possibilimodalità di intervento.

Per la regione Calabria, si analizza un’applicazio-ne del Contratto collettivo nazionale che orien-ta la Medicina generale verso un potenziamentodelle forme associative nella direzione di una Me-dicina di gruppo h12 e h24.Attraverso l’analisidella presenza dello Studio Michelangelo nel co-mune di Lamezia Terme, prima organizzato suh12 e poi dal 1 settembre 2011 su h24, si studial’impatto prodotto sull’appropriatezza dei rico-veri in PS da questa modalità organizzativa chepunta soprattutto ad una maggiore accessibilitàdella Medicina generale, attraverso un amplia-mento dei suoi orari di apertura.Per laToscana, l’esperienza della Casa della salutedel comune di Empoli avviata nel corso del 2008consente di riflettere sulla crescente diffusione distrutture pubbliche integrate con il territorio, datempo indicate come una delle soluzioni più ef-ficaci per favorire, attraverso la contiguità spazia-le dei servizi e degli operatori, la unitarietà e l’in-tegrazione dei livelli essenziali delle prestazioni sa-nitarie e, per alcuni aspetti, anche di quelle socio-sanitarie. In questa direzione, la legge finanziaria2007, introducendo la sperimentazione del mo-dello assistenziale“Case della salute”, incentiva unacrescente partecipazione dei medici a queste for-me di aggregazione più avanzate.La Regione Emilia-Romagna partecipa al pro-getto con l’esperienza relativa all’estensione de-gli orari di apertura degli ambulatori di Medici-na generale che ha preso avvio nel 2008 per Mmgappartenenti a reti o gruppi operanti nella Ausldi Parma,Distretto di Parma. Il progetto prevedeche i Mmg interessati coordinino le fasce orariedi attività ambulatoriale per assicurare l’assisten-za nell’arco delle 12 ore diurne, con disponibili-tà minima a garantire almeno 7 ore giornaliere.Il modello in corso di sperimentazione si basa sulpresupposto che il potenziamento dell’assistenzaterritoriale, aumentando l’accessibilità degli stu-di medici in termini di orari di apertura, possa,tra gli altri, raggiungere l’obiettivo di contenereil ricorso inappropriato al Pronto soccorso.Nella regioneVeneto è da anni in corso un pro-


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cesso di trasformazione delle Cure primarie cheprevede la realizzazione delle Aggregazioni fun-zionali territoriali (Aft) con funzioni di coordi-namento e la creazione di Medicine di gruppointegrate.Nel corso degli ultimi dieci anni, la Ulss16 ha comunque condotto numerose azioni nel-l’ambito delle Cure primarie, in particolare nelDistretto 3 è attiva dal 2007 nel comune di Ma-serà una Equipe territoriale di assistenza prima-ria (Etap) che coinvolge un gruppo in sede uni-ca composto da 3 Mmg e da una rete compostada 9 Mmg.Attraverso i dati della Ulss 16 si cer-cherà di valutare l’impatto prodotto negli anni daquesta esperienza organizzativa, in parte prodro-mica e quindi assimilabile alle nuove medicine digruppo integrate in corso di attivazione e che di-venterà nella Ulss 16 di Padova la prima espe-rienza di Medicina di gruppo integrata secondoil nuovo modello regionale.

L’INAPPROPRIATEZZA DEGLI ACCESSIIN PS: RISULTATI E SOLUZIONICHE EMERGONO DALLA LETTERATURANella letteratura empirica internazionale non esi-ste ad oggi un consenso unanime su quali sianole caratteristiche dei pazienti che influenzano mag-giormente la probabilità di un ricorso inappro-priato al Pronto soccorso (Lee et al., 2000). Indi-genza, disabilità o la mancanza di un medico cu-rante sono considerate variabili in grado di au-mentare in modo significativo il ricorso inappro-priato al PS (Lang et al., 1996). È stato anche piùvolte documentato come le famiglie meno ab-bienti e gli anziani ricorrano con maggiore faci-lità in prima battuta al loro medico di riferimen-to (Klijakovic et al., 1981; Sempere -Selva et al.2001), mentre più intensi utilizzatori dei PS so-no le classi sociali medio alte, caratterizzate da ele-vati costi opportunità del tempo e, quindi,mino-re predisposizione ad affrontare i tempi di attesaconnessi all’assistenza territoriale primaria e so-prattutto secondaria (Shah et al., 1996; Lee et al.,2000). Negli Stati Uniti, il ricorso al PS risultastrettamente dipendente dal tipo di copertura as-

sicurativa disponibile. La presenza di una com-partecipazione richiesta agli utilizzatori del PSsembra ridurre in modo consistente la propen-sione all’accesso inappropriato, anche se la signi-ficatività risulta più frequentemente legata allapresenza o assenza della compartecipazione e nontanto all’entità del suo importo espresso in valo-re assoluto (Roberts and Mays, 1998).Numerosi studi hanno indagato i motivi che pos-sono spingere gli assistiti ad ignorare il propriomedico curante e a rivolgersi autonomamente aduna struttura ospedaliera di Pronto soccorso. Frale ragioni principali rientrano la percezione di unbisogno che necessita di una risposta non proro-gabile, una maggiore fiducia nella possibilità chel’ospedale risponda con efficacia e prontezza, lapercezione che le Cure primarie si caratterizzi-no per una non ottimale accessibilità in terminidi localizzazione geografica e/o per la limitatez-za degli orari di apertura dei suoi ambulatori.Adesempio, uno studio condotto tramite un que-stionario postale inviato a 339 assistiti olandesi harivelato che l’aspettativa di dover attendere trop-po a lungo il completamento di una convincen-te risposta terapeutica attraverso il ricorso alle cu-re territoriali costituisce la giustificazione princi-pale per il ricorso al PS (Moll van Charante et al,2008).Analogamente, Sempere-Selva et al. (2001)individuano nei tempi di attesa troppo lunghi perl’assistenza specialistica, congiuntamente con unaelevata fiducia nelle capacità diagnostiche e tera-peutiche dell’ospedale, la ragione principale di ac-cesso autonomo al PS da parte degli assistiti spa-gnoli. Sempre per la Spagna, il lavoro di Puig-Ju-noy et al. (1998) stima un modello nested logitmultinomiale su dati della Spanish National HealthSurvey per il 1992 attraverso il quale le visite cheil paziente decide autonomamente al PS sonoconsiderate dirette sostitute di una visita al me-dico curante, con un’elasticità della domanda checresce con il tempo medio di attesa richiesto peraccedere ad una visita del proprio medico. Lee etal. (2000) attraverso un questionario telefonicosomministrato ad un campione di 2410 pazienti

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rivolto ad uno dei quattro PS della città di HongKong, individuano come ragione principale delricorso al PS la chiusura serale e festiva degli am-bulatori di Medicina generale, segnalando quin-di la necessità di una rete assistenziale sul territo-rio in grado di fronteggiare le urgenze notturnee festive dei pazienti (out of hours services).Un altro motivo che porta ad accrescere l’inap-propriatezza degli accessi in PS è la scarsa fidu-cia nella capacità che le Cure primarie, a pre-scindere quindi dalle sue caratteristiche connes-se all’accessibilità degli ambulatori. Su questofronte il lavoro di Carlsen et al. (2007) si focaliz-za sulla relazione fra qualità dei servizi di Medi-cina generale e il ricorso ai servizi di cura di se-condo livello – specialistici ed ospedalieri – e,utilizzando le informazioni desumibili da un que-stionario somministrato a pazienti norvegesi nel1998, costruisce un indicatore di soddisfazionedegli assistiti nei confronti del proprio medicocurante. I risultati indicano la presenza di una re-lazione negativa tra la qualità percepita delle Cu-re primarie e il numero di ricoveri ospedalieri,non solo destinati ai reparti di Pronto soccorsoma anche per i ricoveri di tipo programmato.Ri-sultati simili sono proposti da McCusker et al(2010) per la provincia del Québec, dove unascarsa fiducia nelle capacità delle Cure primariedi fornire risposte tempestive ad un bisogno per-cepito come urgente aumenta la probabilità diaccesso inappropriato al PS.Come sintesi delle diverse ragioni individuate inletteratura, Lega and Mengoni (2008) analizzanoper il contesto italiano i dati desunti da un que-stionario strutturato amministrato a 527 pazien-ti della Provincia di Macerata, individuando nel-la possibilità di ricevere con rapidità un consultospecialistico, soprattutto in presenza di una scar-sa fiducia nella Medicina generale e di una gene-rale insoddisfazione verso i suoi orari di apertu-ra, la principale ragione che giustifica il ricorsoal PS per i pazienti italiani intervistati.Per quanto riguarda le caratteristiche del medicodi Medicina generale, la maggioranza degli studi

adotta la densità dei Medici di Medicina genera-le per 1000 abitanti come misura dell’offerta diCure primarie disponibili per il cittadino e inse-risce nelle analisi una serie di variabili in gradodi tener conto delle caratteristiche anagrafiche(età, sesso, anni di convenzionamento nel siste-ma), organizzative (forma associativa, caratteristi-che dell’ambulatorio, ecc) e della presenza di di-versi possibili schemi di finanziamento e/o di in-centivazione delle Cure primarie.Relativamente agli accessi al PS inviati dal medi-co curante, la percentuale di ricorsi inappropria-ti risulta significativamente inferiore a quella ri-scontrata negli accessi per cui gli assistiti hannoscelto direttamente, anche se non esiste un con-senso unanime sulle ragioni che inducono il me-dico curante a prescrivere un ricorso immediatoal Pronto soccorso, ricorso che emerge come nonappropriato secondo il sistema di triage ospeda-liero. Secondo alcuni studi, il medico curante nonsembra in grado di svolgere con efficacia la suafunzione di gate-keeping, per altri il medico o il si-stema territoriale non sono organizzati in modotale da poter offrire sempre risposte immediatead uno specifico bisogno diagnostico e terapeu-tico (Sempere-Selva et al., 2001). In particolare,se i tempi di accesso alla medicina specialisticaterritoriale sono percepiti dal paziente ma anchedal suo medico curante, come non accettabili èpossibile che l’accesso al Pronto soccorso sia ri-tenuto da entrambi come un canale per ovviarealle carenze organizzative del sistema di cure.In merito all’influenza di diverse modalità orga-nizzative, che costituisce il principale obiettivodella ricerca empirica condotta all’interno di que-sto progetto, gran parte delle analisi empiriche sibasano su banche dati statunitensi (Weinberger,Oddone and Henderson, 1996; Lowe et al., 2005)e quindi le conclusioni possono applicarsi auto-maticamente solo in misura limitata ai sistemi sa-nitari pubblici.Utilizzando una coorte di 57.850assistiti del programma pubblico Medicaid asse-gnati a 353 gruppi di Medicina generale, Lowe etal. (2005) calcolano attraverso un’analisi di sensi-


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tività che gli accessi totali in PS potrebbero ri-dursi del 13% se tutti i gruppi di Medicina ge-nerale ampliassero i propri orari di apertura conun’estensione di 12 ore settimanali nelle ore se-rali e di un ulteriore 5% se fossero previste aper-ture durante il fine settimana.Anche dall’analisidelle esperienze della Hmo Kaiser Permanente edell’Amministrazione deiVeterani emerge che unamigliore integrazione delle Cure primarie conl’assistenza ospedaliera è in grado di ridurre il ri-corso improprio al PS (Feachem et al, 2002;Arm-strong et al, 2006).Nel contesto europeo, gli studi disponibili si rife-riscono soprattutto al Regno Unito e ai Paesi Bas-si. Le analisi riferite al Regno Unito evidenzianocome le caratteristiche dei General Practitioners(Gps) siano determinanti nella cura dei pazienticronici (in particolare diabetici e soggetti affetti daBpco) e non autosufficienti (Saxena et al, 2006;Calderòn-Larranaga et al, 2011) mentre la signi-ficatività di tali fattori tende a scomparire quan-do si analizza l’uso inappropriato del Pronto soc-corso, dove le caratteristiche dei pazienti, soprat-tutto il loro stato di immigrati recenti o le condi-zioni socioeconomiche svantaggiate delle classi la-voratrici più deboli (i cosiddetti working-poors),sembrano essere le principali responsabili della va-riabilità degli accessi inappropriati nelle diversestrutture ospedaliere. In questo filone, numerosisono gli studi che nell’analisi degli accessi al PSsottolineano l’assenza di una robusta relazione trale caratteristiche del Gp, in termini di età, livelloe tipologia di specializzazione ed anni di espe-rienza (O’Connell, 2000).Recentemente Harris,Patel and Bowen (2011) hanno condotto uno stu-dio osservazionale ecologico di 68 Gp attivi in unPrimary Care Group nel nord di Londra, aggre-gando a livello di medico numerose variabili espli-cative organizzate per caratteristiche della popo-lazione assistita e caratteristiche del medico cu-rante. L’ipotesi è che la probabilità di accesso alPS sia direttamente influenzata dal grado di aper-tura dell’ambulatorio medico ma nessuna delle va-riabili inserite a livello di Gp risultano essere si-

gnificative. Tali risultati avvalorano la considera-zione che siano le caratteristiche degli assistiti adessere determinanti, anche se non necessariamen-te i gruppi svantaggiati sono quelli che eviden-ziano un maggiore ricorso all’ospedale, come ab-biamo già visto emerso nei lavori di Shah et al.(1996) e Lee et al. (2000).Nel Regno Unito e nei Paesi Bassi i nuovi mo-delli di assistenza out-of-hours (h12 o h24) coin-volgono centri di Cure primarie integrate o nonintegrate con il Pronto soccorso ospedaliero (Re-gno Unito) oppure cooperative di Medici di Me-dicina generale, al cui interno opera un elevatonumero di professionisti (Danimarca e Paesi Bas-si). A partire dal contratto siglato nel 2003, i Gpbritannici sono infatti stati esonerati dalla re-sponsabilità di erogare assistenza negli orari out-of-hours, quindi durante la notte e nei fine setti-mana, dal momento che questo servizio è statoaffidato ai Primary Care Trusts (Pct) che organiz-zano la continuità assistenziale prevalentementeattraverso Primary care centre (Pcc), non contiguial Pronto soccorso, organizzati su équipe multi-disciplinari, coadiuvate da personale infermieri-stico e con l’ausilio di una linea telefonica di pri-ma assistenza. Si tratta per il 75% di centri gesti-ti direttamente dal Pct, per il restante 25% sonoservizi affidati a soggetti privati.Valutando i pri-mi risultati di queste esperienze,Thompson et al.(2010) analizzano i dati di un ospedale distrettualenelWest Suffolk per il periodo 1999-2006 ed evi-denziano che i cambiamenti nelle politiche di as-sistenza out-of-hours a partire dal 2004 si sono ri-velati poco rilevanti, tanto che il numero di ac-cessi al PS per eventi non traumatici ha subito unaumento proprio negli orari in cui sono state in-trodotte alternative territoriali disponibili dopola chiusura degli ambulatori del Gp.Risultati nonparticolarmente soddisfacenti sono riportati an-che da Grol, Giesen e van Uden (2006) che inuna rassegna che mette a confronto i modelli or-ganizzativi out-of-hours in Gran Bretagna, PaesiBassi e Danimarca, giudica insoddisfacenti le espe-rienze delle cooperative britanniche in termini

di riduzione inappropriata del ricorso al PS, siaper quelle che offrono unicamente assistenza te-lefonica che per quelle integrate nei PS ospeda-lieri e in stretto collegamento con la linea telefo-nica nazionale Nhs Direct.Un più significativo impatto sembra, invece, averprodotto la riforma olandese che nel corso deglianni Duemila ha attribuito la responsabilità del-l’assistenza out-of-hours a cooperative di Medici-na primaria, a cui partecipano da 40 a 120 Me-dici di medicina generale, con una media di po-polazione assistita da 50,000 a 500,000 individui(Grol, Giesen e van Uden, 2006;Moll van Cha-rante et al. 2007). Sebbene gran parte di questecooperative operino disgiuntamente dagli ospe-dali, recentemente alcune di esse si sono integra-te con il locale Pronto soccorso per costituire pres-so l’ospedale un ambulatorio di Assistenza pri-maria per le patologie minori. In generale, i Mmgcontinuano ad operare disgiuntamente nei pro-pri ambulatori,ma aderiscono alla cooperativa perorganizzare e garantire le urgenze notturne e fe-stive. Esaminando una popolazione olandese di62,000 assistiti in due periodi della durata di quat-tro mesi a distanza di cinque anni, (2007) mo-strano come le cooperative di Medicina genera-le siano riuscite ad evadere la gran parte delle ri-chieste out-of-hours, arrivando a trattare l’88% ditutti gli accessi notturni nel periodo di osserva-zione più recente, e accrescendo notevolmentel’appropriatezza dei restanti accessi al Pronto soc-corso ospedaliero.Sulla falsariga della rassegna condotta da Huiberset al. (2009) è possibile ricondurre a tre macro ca-tegorie le modalità organizzative prevalenti in am-bito europeo per l’assistenza out-of-hours.1. Un modello incentrato sulla figura del me-

dico di medicina generale che si impegna aprestare assistenza ai propri pazienti h24 nel pro-prio ambulatorio (nelle zone rurali dell’Austria)o attraverso un sistema di turnazione tra Mmgche operano nella stessa zona (Norvegia).

2. Un modello basato su diversi tipi di for-me associative tra medici.A dare vita a que-

ste forme associative possono essere Mmg cheassicurano la continuità assistenziale ai propriassistiti h24 attraverso la medicina di gruppo oassumendo la forma integrata di Case della sa-lute, oppure soltanto per le urgenze notturnee festive come nelle cooperative olandesi. Inalternativa, la forma associativa può interessa-re professionisti pubblici o privati che, in mo-do indipendente dalle liste assistiti della Medi-cina generale, realizzano Pcc come quelli atti-vi nel Regno Unito, in Slovenia o in Irlanda,che costituiscono degli ambulatori di prima as-sistenza per patologie minori aperti h24 o so-lo negli orari privi di copertura assistenzialedella Medicina generale e possono essere lo-calizzati attiguamente al Pronto soccorso ospe-daliero (minor injury centers o wal-in-centers). L’af-fidamento esterno del servizio notturno e fe-stivo a soggetti privati (deputizing services) è par-ticolarmente diffuso nelle aree urbane del Re-gno Unito e dell’Australia (Leibowitz, Day eDunt, 2003).

3. Un modello incentrato sull’ospedale in cuisi accetta che sia il PS il luogo deputato ad of-frire assistenza negli orari notturni e festivi (inBelgio), organizzando eventualmente all’inter-no del Pronto soccorso degli ambulatori ospe-dalieri dedicati alla gestione delle patologie odei traumi minori oppure sperimentando del-le integrazioni con la medicina territoriale cheistituiscano degli ambulatori di Medicina ge-nerale all’interno del PS, a cui far confluire i bi-sogni di minore gravità e urgenza.

Vengono, inoltre, spesso citati come strumenti diaiuto ai pazienti in difficoltà l’introduzione di nu-meri telefonici h24 gestiti a livello nazionale (Re-gno Unito, Paesi Bassi e Portogallo) o regionale(Australia) che offrono una prima risposta al bi-sogno percepito e che possono essere anche ge-stiti dalla stessa Medicina generale. Per l’Italia vie-ne ricordato il modello di Guardia medica, uni-co esempio in Europa, come attuale modello pre-valente di Servizio di continuità assistenziale perle urgenze notturne, festive e prefestive, anche te-


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lefonico, pur essendovi comunque in corso di spe-rimentazione, come il nostro progetto evidenzia,modelli organizzativi diversi che si collocano pie-namente all’interno della tassonomia indicata. Inparticolare, le esperienze che sono oggetto di va-lutazione empirica in questo progetto sono co-munque tutte riconducibili al secondo dei tre mo-delli, quello che vede nell’organizzazione dei pro-fessionisti in forma associata (Medici di Medici-na generale per l’esperienza di gruppo prevalen-te in Calabria eVeneto e nelle Case della salutedellaToscana e ambulatori di prima assistenza con-tigui al PS come affidamento esterno da parte del-l’Ausl) la soluzione ritenuta prevalente per assi-curare la continuità assistenziale h24 e per ridur-re l’inappropriatezza degli accessi in Pronto soc-corso.

LA BASE DATI DISPONIBILECome già accennato nella sezione precedente,gran parte delle analisi empiriche sull’uso impro-prio del PS è basata su indagini campionarie con-dotte tramite questionari (postali, telefonici o web-based); in questi casi, il numero di individui in-tervistati è in genere limitato e si fa riferimentoad un solo anno di osservazioni (cross-section); ra-ramente l’indagine tramite questionario viene ri-petuta dopo alcuni anni rendendo così disponi-bili dati per un’analisi longitudinale.Alla base dialcuni altri studi ci sono invece interviste indivi-duali effettuate a gruppi di pazienti selezionati tracoloro che si sono rivolti al PS o ad una struttu-ra territoriale alternativa. La base dati di tali in-dagini può essere molto ricca in termini di in-formazioni contenute, dal momento che un’in-tervista individuale permette una raccolta moltoampia di dati sia quantitativi sia qualitativi, gene-ralmente non disponibili in dataset amministrati-vi, si concentra spesso anche su giudizi del pa-ziente sulla qualità dei servizi e su un’autovaluta-zione del proprio stato di salute.Per contro, i prin-cipali svantaggi in un tale contesto sono il fattoche l’analisi è strettamente limitata ad un cam-pione limitato di individui osservati in un unico

istante di tempo, che non sono generalmente pre-visti gruppi di controllo e che, di conseguenza, lostudio è spesso di tipo solamente descrittivo e nonprevede analisi statistico/econometriche e for-nendo, dunque, risultati da cui difficilmente pos-sono essere tratte indicazioni di policy generali evalide su realtà più vaste.In alternativa, la base dati può essere amministra-tiva e di conseguenza includere un numero mi-nore di informazioni, non raccolte solitamente ascopi di ricerca bensì allo scopo di provvedere afinanziamenti e rimborsi. Il ricercatore si trova inquesto caso ad utilizzare un dataset “preconfe-zionato”, che generalmente non include tutte levariabili che sarebbero rilevanti ed è chiamato,quindi, a disegnare l’analisi in base alla disponibi-lità di dati. Per la difficoltà di reperire questo ti-po di informazioni, l’analisi su dati amministrati-vi è spesso circoscritta ad una sola struttura di PSe ha un orizzonte temporale limitato ad un cer-to numero di mesi per anno.Tuttavia, i dati am-ministrativi sono raccolti per realtà molto estese,Aziende Sanitarie e Regioni, per diversi anni con-secutivi secondo standard costanti nel corso deltempo, garantendo la possibilità di analizzare an-damenti longitudinali con l’ausilio di tecnichestatistiche capaci di identificare effetti causali edin grado così di fornire rilevanti indicazioni dipolitica sanitaria.L’analisi empirica che condurremo si colloca nelvasto filone di letteratura che utilizza dataset am-ministrativi, e si caratterizza per una non usua-le mole di dati a disposizione e per la possibili-tà di mettere a confronto ben quattro realtà suun periodo di riferimento che si protrae per al-cuni anni.È opportuno sottolineare che le quattro espe-rienze che costituiscono i casi studio sono note-volmente diverse tra loro, pur ponendosi il co-mune obiettivo di ridurre gli accessi inappropriatiin Pronto soccorso, e non è di conseguenza pos-sibile svolgere un’analisi unitaria per tutti i casi.In questo scenario, tenuto conto di tale eteroge-neità e prima di poter passare ad un’analisi eco-


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nometrica solida, le fasi di raccolta, organizzazio-ne e sistemazione dei dati rivestono un ruolo difondamentale importanza nell’ottica di poter con-centrare l’analisi su un nucleo di informazioni co-muni alle varie realtà e di utilizzare metodologieispirate ad un approccio comune. È stata quindiformulata una comune richiesta di acquisizionedi dati per ciascuna delle esperienze e sono stateincentivate integrazioni di dati utili a cogliere lapeculiarità di ciascuna realtà: per ogni caso di stu-dio sono stati ottenuti dati amministrativi sui flus-si di accesso al Pronto soccorso con un nucleo diinformazioni base che costituiscono il requisitominimo per poter svolgere un’analisi econome-trica affidabile.Ogni Regione ha fornito dati con diverso gradodi dettaglio e completezza, a seconda delle dis-ponibilità, sui flussi di accesso in PS (codice tria-ge in uscita, orari di accesso, quesito diagnostico,esito della visita, prestazioni erogate, caratteristi-che anagrafiche dei pazienti, ecc.), dati anagrafi-ci sui Medici di medicina generale (età, sesso, an-ni convenzionamento, specializzazione), dati sul-le caratteristiche organizzative della Medicina ge-nerale (es. il tipo di forma associativa dei Mmg,presenza di collaboratore/infermiere, ubicazioneed orari di apertura degli ambulatori), dati sugliassistiti che costituiscono la popolazione di stu-dio (caratteristiche anagrafiche, eventuali esen-zioni, scelta del Mmg), dati di contesto e dati spe-cifici sulle sperimentazioni oggetto di analisi.Nell’ottica di studiare il legame ed eventuali re-lazioni causali tra caratteristiche organizzative del-le Cure primarie, con un particolare focus sulleforme di medicina di gruppo e sull’apertura h24e l’utilizzo inappropriato del PS, il livello di ag-gregazione scelto per l’analisi empirica è quelloriferito al singolo medico, decisione in linea conaltri lavori empirici con obiettivi analoghi.Nei dataset amministrativi di cui disponiamo,me-dico e paziente sono indicati con identificativiunivoci per il singolo che restano gli stessi per tut-to il periodo in questione. Per ogni accesso in PSè indicato l’identificativo del paziente responsa-

bile dell’episodio; tale identificativo compare nel-la lista assistiti associato all’identificativo del me-dico di Medicina generale: è perciò possibile as-sociare un dato paziente con il Mmg di cui egliè assistito al momento dell’accesso.Grazie al col-legamento tra Mmg e assistiti nella sua lista, è pos-sibile calcolare per ogni Mmg il numero degli as-sistiti in lista, caratteristiche di sintesi della lista(età media, percentuale di uomini, percentuale distranieri) e, soprattutto, siamo in grado di calco-lare per ogni Mmg il numero di accessi in PS dipazienti registrati nella propria lista assistiti nelcorso di un determinato lasso di tempo, suddivi-si per codice triage in uscita, per mese, giorno del-la settimana e, ove possibile, per orario di acces-so ed eventualmente distinti a seconda che il pa-ziente sia andato in PS autonomamente o invia-to dal proprio Mmg.Avendo deciso di classificare come inappropriatigli accessi che abbiano un codice di triage in usci-ta bianco, la variabile di interesse nella nostra ana-lisi è, per ciascun Mmg, il conteggio degli acces-si in PS con codice bianco di pazienti nella pro-pria lista assistiti.La magnitudo dell’uso inappropriato del PS vie-ne catturata da tale conteggio che costituisce intutti i quattro casi la variabile dipendente del mo-dello empirico che andremo a stimare. La nostraricerca mira a stimare la relazione che sussiste trail numero di accessi inappropriati a livello di Mmge le caratteristiche organizzative della Medicinagenerale, una volta che si sia controllato per ca-ratteristiche della lista assistiti, caratteristiche in-dividuali dei medici, variabili di contesto a livel-lo di Distretto o Azienda Sanitaria.La variabile dipendente, in quanto conteggio, èdiscreta: può assumere esclusivamente valori nonnegativi con una percentuale significativa di zerie senza un valore limite superiore, ha una distri-buzione di frequenze fortemente asimmetrica dicui si dovrà tenere conto per la definizione dellametodologia di stima più appropriata; un’analisieconometrica in questo contesto richiede l’utiliz-zo di modelli non lineari per dati di conteggio.


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Infatti, quando la variabile dipendente y assumeesclusivamente valori interi non-negativi, un mo-dello lineare volto a spiegare E(y|x), dove x è uninsieme di variabili di controllo, non è appropria-to poiché comporterebbe predicted values negativi.Dato, inoltre, il fatto che il conteggio può assu-mere valore zero con una probabilità non negati-va, nemmeno una trasformazione logaritmica sa-rebbe appropriata allo scopo di ottenere un mo-dello con elasticità costanti (si vedaWooldridge(2010) per una discussione approfondita sul tema).

I PRINCIPALI MODELLI PER DATIDI CONTEGGIOI modelli per dati di conteggio hanno un ruolopredominante nella letteratura empirica di eco-nomia sanitaria in quanto spesso la domanda diricerca consiste nell’individuare le determinantidell’utilizzo dei servizi (es. il numero di visite diciascun paziente presso il proprio Mmg in un de-terminato arco temporale, il numero di prescri-zioni di specialistica ambulatoria per ciascun pa-ziente, il numero di ricoveri o di accessi in PS, ilconsumo di farmaci e così via).Dal punto di vista statistico, un modello per datidi conteggio assume che la probabilità che unevento si realizzi (λ) in un breve periodo di tem-po durante un breve arco temporale sia costantee proporzionale al tempo considerato (Jones(2007)). λ è generalmente definito intensità delprocesso.Il punto di partenza solitamente adottato in let-teratura è modellare dati sanitari come processidi Poisson.Il modello di Poisson assume che il numero dieventi segua una distribuzione di probabilità:Pr[Y=y]=λye-λy!. Definiti con yi il numero divolte in cui l’evento (accesso inappropriato in PSin questo contesto) si verifica per l’individuo i(qui il medico i) e con xi l’insieme di variabili dicontrollo, il modello di regressione di Poisson hala forma:E(yi|xi)= λi= ex’β

La forma funzionale esponenziale λ=exβ per l’in-

tensità del processo risulta appropriata per mo-delli con dati di conteggio poiché assicura cheE(y|x) assuma sempre valori non negativi, indi-pendentemente dai valori delle variabili di con-trollo. Il vettore β di coefficienti del modello ètipicamente stimato in modo iterativo utilizzan-do il metodo della massima verosimiglianza;me-no comune,ma più robusta alla specificazione delvalore atteso condizionato è il metodo generaliz-zato dei momenti (GMM).Poiché l’intensità del processo è una funzione nonlineare delle variabili di controllo, l’interpretazio-ne dei coefficienti β non è immediata come per imodelli lineari e, dal momento che i coefficientinon rispettano la stessa unità di misura dei con-teggi, essi devono essere ritrasformati per poterfare inferenza sull’impatto delle variabili di con-trollo sul numero di eventi. I coefficienti possonodare un’indicazione dell’effetto qualitativo dei re-gressori (effetto positivo o negativo, per esempio),mentre è possibile fare inferenza sugli effetti quan-titativi calcolando gli effetti marginali delle varia-bili (Jones (2007)), procedura assai semplice gra-zie ai moderni software econometrici.Un punto critico in questo contesto è la proprietàdi equidispersione del modello di Poisson, cheprevede l’uguaglianza tra la media condizionatadi y, e la varianza condizionata di y, date le varia-bili di controllo.Tale proprietà rende il modellomolto parsimonioso in termini di stima, ma l’i-potesi di equidispersione è generalmente tropporestrittiva e non confermata dalla distribuzioneempirica delle variabili: la variabile dipendente,qualora catturi la domanda di servizi sanitari co-me nella nostra ricerca, presenta in molti casi so-vra-dispersione, cioè una varianza di y molto mag-giore della media di y. La sovra-dispersione puòessere attribuita ad una incorretta specificazionedel modello e alla presenza di un’eterogeneità nonosservabile tra individui (Mullahy, 1997).Dopo lastima del modello di Poisson, è opportuno uti-lizzare statistiche quali la bontà di adattamento diPearson per testare l’appropriatezza del modellosui dati a disposizione, altri test regression-based per


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testare la sovra-dispersione: qualora il modello diPoisson non risulti valido, è opportuno adottareapprocci differenti che permettano di dar contodella sovra-dispersione.Il modello Binomiale Negativo è il metodo piùcomunemente utilizzato per dare conto delle dif-ferenze non osservabili tra gli individui e per ri-lassare l’ipotesi di equi-dispersione. Il modello bi-nomiale negativo aggiunge un termine di erroreper ciascun individuo alla media condizionata delmodello di Poisson ed assume che esso abbia unadistribuzione Gamma allo scopo di specificare lavarianza in modo che sia ammessa sovra-disper-sione. In particolare, il modello NB2, il più uti-lizzato, stima il caso in cui la varianza di y è unafunzione quadratica della media di y, cioèVar(y|x)=λ+αλ2 dove α è un parametro di so-vra-dispersione che assume valore positivo e chedeve essere anch’esso stimato in aggiunta ai co-efficienti del modello di Poisson; il modello NB1ipotizza invece che la varianza sia proporzionalealla media, cioèVar(y|x)=λ+αλ. Maggiore è ilvalore del parametro α, più severo è il problemadella sovra-dispersione. Il modello di Poisson ri-sulta essere un caso particolare del modello bi-nomiale negativo nel caso in cui α=0: questo fat-to ci permette di testare la significatività del para-metro α con standard test t o likelihood-ratio dacondurre dopo la stima del modello NB e di con-seguenza di verificare se il modello binomiale ne-gativo è più appropriato del modello di Poisson.Poiché modello di Poisson e modello binomialenegativo differiscono solo nella modellazione deltermine di errore e dato che il modello binomialenegativo prevede che la media condizionata siauna funzione esponenziale delle variabili di con-trollo, l’interpretazione dei coefficienti è la stes-sa [Cameron eTrivedi 1998, 2005].Un altro problema che frequentemente si pre-senta nei dati di conteggio è un numero elevatodi valori pari a zero osservati per la variabile diinteresse (zero-inflation, Zi). Ci si può attendereche in un contesto di ricerca come il nostro, conaggregazione dei dati a livello di Mmg, la proba-

bilità di osservare un eccesso di zeri nella distri-buzione empirica sia piuttosto bassa; tuttavia es-sa non è sempre nulla ed è, quindi, importanteverificare che se la distribuzione empirica dei da-ti presenti un numero eccessivo di valori zero.Per dare conto di numerosi zeri nel campione,sono stati estesi il modello di Poisson e il model-lo binomiale negativo e sono stati proposti il mo-dello di Poisson con eccesso di zeri (Zero-infla-ted Poisson, Zip) ed il modello binomiale nega-tivo con eccesso di zeri (Zero-inflated NegativeBinomial, Zinb), quest’ultimo appropriato, nellostesso tempo, anche per dati con sovra-dispersio-ne: la logica alla base di questi modelli è di mo-dificare le distribuzioni standard attribuendo unpeso maggiore alla probabilità di osservare un va-lore zero nella variabile dipendente. In altre pa-role, gli individui vengono suddivisi in due grup-pi: un individuo avrà una domanda pari a zerocon probabilità q e avrà invece una domanda po-sitiva con una probabilità 1-q che segue una dis-tribuzione di Poisson o binomiale negativa: la pro-babilità q è una funzione delle variabili esplicati-ve e può essere stimata sui dati a disposizione.La probabilità di osservare uno zero in questo sce-nario è data dalla probabilità che l’individuo ab-bia domanda pari a zero più la probabilità che ladomanda sia positiva moltiplicato per la probabi-lità di osservare uno zero nei modelli standard diconteggio [Jones (2007) e Moineddin et al. (2011)].Qualora si disponga di misure della domanda diservizi per lo stesso individuo ripetute per più an-ni, è possibile estendere l’analisi incorporando ladimensione temporale ed utilizzare modelli per da-ti di conteggio longitudinali. I dati longitudinaliconsentono al ricercatore di studiare la dinamicadei comportamenti individuali (nel nostro conte-sto, l’evoluzione degli accessi inappropriati per cia-scun medico) nel corso del tempo e di studiare piùa fondo l’impatto di politiche sanitarie che,per lo-ro natura, richiedono mesi o anni per entrare a pie-no regime. Inoltre, i dati panel permettono di da-re conto dell’eterogeneità non osservabile e co-stante nel tempo tra gli individui e di modellarla


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adeguatamente tramite trasformazioni dei dati adhoc, evitando così che eventuali correlazioni tra glieffetti individuali non osservabili e le variabili dicontrollo incluse nel modello finiscano per pro-durre stime distorte degli effetti causali di interes-se qualora non venissero trattate nel modo corret-to. In più, i dati panel consentono l’inclusione nelmodello di elementi dinamici quali, ad esempio, iconteggi della variabile dipendente e di altre va-riabili di interesse negli anni precedenti: questi, ol-tre a fornire informazioni utili sull’evoluzione tem-porale dei fenomeni di interesse, permettono di li-mitare i problemi di simultaneità tra le variabili chesi possono presentare.Ancora, si può includere in un modello per datilongitudinali un insieme di variabili binarie perciascun anno di riferimento allo scopo di cattu-rare effetti temporali e trend comuni a tutti gliindividui.I modelli di Poisson e binomiale negativo pre-sentati in precedenza possono essere adottati nelcaso di dati longitudinali con poche variazioni ri-spetto al caso di dati per un singolo periodo tem-porale: entrambi i modelli possono essere for-mulati in modo da tenere conto della presenza dieterogeneità non osservabile costante nel tempo.I problemi di sovra-dispersione e di eccesso di ze-ri si presentano ovviamente anche nel caso di os-servazioni ripetute: i test statistici per individuar-li e le strategie per affrontarli non cambiano quan-do si ha a che fare con una banca dati panel.Quando si hanno a disposizione osservazioni ri-petute, la strategia più appropriata è certamentesfruttare la ricchezza informativa dei dati stiman-do modelli per panel, avendo a mente il caveatche una maggiore variabilità dei dati e un po-tenziale informativo molto più vasto sono ac-compagnati anche da una maggiore complessitàdell’analisi e da una meno immediata interpreta-zione delle stime degli effetti di interesse.

CONCLUSIONIIl presente contributo si è proposto di presenta-re le tematiche oggetto di riflessione nell’ambito

del progetto AgenasMonitoraggio dei progetti regio-nali sugli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo na-zionale del Psn Linea operativa:Assistenza primaria,assistenza h24 e riduzione degli accessi impropri alPronto soccorso. Si è fornita una ricognizione del-le attuali conoscenze evidenziate nella letteratu-ra internazionale sull’utilizzo dei servizi di emer-genza-urgenza da parte di quei pazienti che pre-sentano condizioni trattabili efficacemente ancheattraverso modalità assistenziali a più bassa inten-sità, quali le Cure primarie. In questo modo è sta-to possibile evidenziare e discutere criticamentei principali fattori, sia individuali che di naturaorganizzativa, che determinano inefficienze allo-cative nella distribuzione della casistica che fa og-gi ricorso al Pronto soccorso, prendendo in con-siderazione una pluralità di assetti istituzionali evalutando le possibili risposte sotto il profilo or-ganizzativo ai problemi evidenziati dalla lettera-tura empirica. Si è infine passati ad una sinteticaricognizione degli strumenti statistico-econome-trici che dovranno permettere di sviluppare un’a-nalisi metodologicamente rigorosa dei Casi Stu-dio oggetto di specifico approfondimento all’in-terno del progetto. Le considerazioni sviluppatein questo contributo forniscono quindi un in-quadramento di carattere generale – in terminidi ipotesi di ricerca, conoscenze disponibili e stru-menti metodologici – che ha posto le basi per leanalisi empiriche sugli accessi inappropriati al PSnelle differenti realtà regionali che la Scuola su-periore di politiche per la salute ha sviluppato nel-l’ambito del progetto.

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Indicazioni per il monitoraggio delle esperienze regionali

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PREMESSAAll’interno del progetto Ministero della salute eAgenasMonitoraggio dei progetti regionali sugli obiet-tivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale del Pia-no sanitario nazionale - Linea progettuale.Assistenzaprimaria,Assistenza h24 e riduzione degli accessi im-propri al Pronto soccorso, l’attività di ricerca che havisto direttamente coinvolta la Scuola Superioredi Politiche per la Salute dell’Università di Bolo-gna si è proposta di analizzare l’impatto di alcu-ni casi studio risultanti dall’attuazione di politi-che regionali per la promozione dell’appropria-tezza degli accessi al Pronto soccorso, con parti-colare attenzione alle modalità con cui le carat-teristiche economiche ed organizzative della Me-dicina generale possono riflettersi sul ricorso aquesta forma di risposta assistenziale.A questoproposito, sono stati selezionati i Casi Studio ri-feriti alle sperimentazioni in corso nelle Regio-ni Emilia-Romagna,Veneto,Toscana e Calabria,al fine di valutare l’impatto prodotto da questeesperienze sugli accessi in Pronto soccorso nonseguiti da ricovero nel periodo 2007-2011.A ta-le scopo, le Regioni hanno messo a disposizioneinformazioni tratte dalle proprie banche dati am-ministrative e, ove possibile, anche gli eventualisistemi di rilevazione previsti in modo specificonell’ambito di questi progetti. Per ogni caso stu-dio i flussi informativi sono riferiti alla speri-mentazione in corso e all’eventuale gruppo di

controllo individuato in ciascun contesto terri-toriale.Lo studio di tali esperienze regionali si è propo-sto di analizzare l’impatto prodotto dagli specifi-ci modelli organizzativi adottati per l’Assistenzaprimaria sulle strutture di Pronto soccorso. L’a-nalisi si è concentrata su pazienti che sono staticlassificati come codici bianchi in uscita dal siste-ma di triage in vigore negli ospedali. Nell’otticadi studiare il legame ed eventuali relazioni causa-li tra l’utilizzo appropriato/inappropriato del Pron-to soccorso e le caratteristiche organizzative del-l’Assistenza primaria, con un particolare focus sul-le forme di medicina di gruppo e sull’assistenzah24 della Medicina del territorio, il livello di ag-gregazione scelto per tutte le analisi empirichecondotte è quello riferito al singolo medico.Nonostante la significativa eterogeneità delle real-tà di studio, sia in termini di caratteristiche orga-nizzative della Medicina generale e di emergen-za sia rispetto al contesto sociale, economico e sa-nitario, è stata formulata la stessa richiesta dei da-ti per ciascuno dei Casi studio, allo scopo di ave-re basi di analisi il più possibile omogenee e com-parabili, e si è poi incentivata l’integrazione di da-ti utili a cogliere le caratteristiche specifiche diciascuna realtà. Le scelte metodologiche compiutesono state dettate, da un lato, dalla necessità diidentificare, per ciascuna realtà, il metodo e glistrumenti statistici più adatti all’analisi dei dati dis-

Indicazioni per il monitoraggiodelle esperienze regionali

di Pietro Gallina*, Daniele Donato*, Cristina Ugolini**

* Direzione Sanitaria Azienda ULSS 16, Padova** Scuola Superiore Politiche per la Salute,Alma Mater Studiorum,Università di Bologna


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ponibili e, dall’altro lato, dal tentativo di elabora-re un modello di approccio metodologico chepossa costituire uno “standard” per la valutazionedelle politiche di interesse e che sia applicabileanche in contesti regionali differenti e in presen-za di modelli organizzativi eterogenei.Il presente lavoro si propone di ripercorre le scel-te metodologiche di analisi dei dati compiute nelcorso dei mesi scorsi, offrendone una schematiz-zazione che, con le necessarie cautele dovute al-la necessità di adattarla alle differenze specifichedi ciascun caso, può essere esportabile in futuro asetting territoriali che presentino esperienze ana-loghe ai casi studio analizzati nel progetto.

MONITORAGGIO DEGLI ACCESSIPOTENZIALMENTE INAPPROPRIATI ALPRONTO SOCCORSOa.Raccolta dei dati di contestoIl primo passo per costruire un sistema per ilmonitoraggio degli accessi potenzialmente inap-propriati al Pronto soccorso è quello di racco-gliere una serie di informazioni sulle caratteri-stiche del progetto da monitorare, sul contestoterritoriale e regionale in cui il progetto è statoattivato, sulle politiche sanitarie di quel territo-rio e, in particolare, sull’organizzazione dei pre-sidi di Pronto soccorso e degli elementi carat-terizzanti il sistema dell’Assistenza primaria.Tut-te queste informazioni risultano di primaria im-portanza sia ai fini della scelta della metodolo-gia di analisi dei dati, sia per l’interpretazionecorretta degli stessi.

b.Costruzione del DatasetUn secondo fondamentale passaggio è la costru-zione della base dati sulla quale si svolgeranno leanalisi per il monitoraggio.Al fine di evitare er-rori sistematici, va definito esattamente il perio-do temporale in cui si vuole condurre l’analisi evalutato lo stato di completezza e di affidabilitàdelle singole fonti dati disponibili per il periodoin esame. In particolare è stato definito un trac-ciato record (Tabella 1) che comprende:

�dati anagrafici sugli assistiti, comprendenti le ca-ratteristiche degli assistiti;

�dati anagrafici sui Medici di medicina generale(Mmg) e sulle forme associative classiche (sem-plici, di rete e di gruppo) ed avanzate (aggrega-zioni funzionali territoriali) della Medicina ge-nerale;

�dati sugli accessi al Pronto soccorso (ricavabilida flussi specifici sul Pronto soccorso, nelle Re-gioni in cui essi siano stati attivati, o in parte daiflussi della specialistica ambulatoriale).Nel tracciato record, rappresentato in Tabella 1,sono riportati, a titolo esemplificativo, i campi in-dividuati, nel corso del progetto, come obbliga-tori e come facoltativi sulla base della disponibi-lità media del dato nei contesti presi in esame nelprogetto.Il presente tracciato è stato utilizzato per costrui-re un unico database con dati ottenuti da diversiflussi.Tutti i dati, come da normativa vigente sul-la privacy, sono stati resi totalmente anonimi insede locale, prima dell’invio per la costruzione deldatabase, grazie alla eliminazione dei dati sensibi-li e alla creazione di una chiave univoca per il lin-kage (Id ass = Codice identificativoAssistito).Ana-logo procedimento hanno seguito i dati relativiai Mmg (Med Cod = Codice medico).

c.Caratteristiche da valutare per attuareil monitoraggio

Come accennato in precedenza, gli elementi di-stintivi della sperimentazione in corso risultanodi primaria importanza sia ai fini della scelta del-la metodologia di analisi dei dati che degli indi-catori che risulterà possibile monitorare.A tal fi-ne, dovrà essere condotta una serie di analisi de-scrittive, sia sull’intero contesto che sul bacino diutenza del progetto oggetto di monitoraggio:� sui dati di accesso al Pronto soccorso della po-polazione residente iscritta alle liste dei Medicidi medicina generale appartenenti alla speri-mentazione e al più ampio bacino territorialedi cui essa è parte (ad esempio, accessi non se-guiti da ricovero per codice colore al triage e in


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uscita, distribuzione degli accessi per giorno del-la settimana, per mese e per orario di accesso,motivo di ricovero, ed ogni altra informazioneche la ricchezza della banca dati permetterà diprendere in esame);

� sui dati relativi ai Medici di medicina generale,quali: caratteristiche del medico, caratteristichedello studio medico, caratteristiche della lista as-sistiti del medico, numero di soggetti esenti, ti-pologie di esenzione, accessi al Pronto soccorsoper medico, percentuale di assistiti con cittadi-nanza non italiana,% frequent flyers per medico,ecc..I risultati delle analisi descrittive, oltre ad essereutili per la prima fase del monitoraggio, sono difondamentale importanza per definire la variabi-le dipendente e il modello statistico da applicareper le analisi successive. È pertanto imprescindi-bile, nel percorso di monitoraggio, considerareattentamente tali aspetti, di seguito riassunti perpunti successivi:

1) Caratteristiche della sperimentazione oggettodi monitoraggio

Vanno considerate attentamente le caratteristichedel progetto oggetto di monitoraggio, ad esem-pio valutando il livello in cui opera la sperimen-tazione:�Territoriale: in questo caso l’esperienza moni-torata corrisponde ad ambulatori territoriali in-tegrati o strutture gestite direttamente da medi-ci di assistenza primaria. L’analisi terrà conto divariabili legate al singolo medico e alla speri-mentazione di cui fa parte rispetto ai restantimedici di assistenza primaria nello stesso setting;

�Ospedaliero: in questo caso l’esperienza moni-torata corrisponde ad Ambulatori per la gestio-ne dei codici di minor gravità (bianchi).Tali strut-ture hanno una funzione di “cuscinetto” inter-medio tra Assistenza primaria e Pronto soccor-so, pertanto l’effetto dell’attività della strutturaandrà valutato sia sugli indicatori legati al Pron-to soccorso che su quelli legati ai Medici di as-sistenza primaria operanti nello stesso setting. In

questo caso può essere opportuno individuarecome gruppo di controllo un intero setting (co-mune/distretto) diverso da quello in esame nelquale non sia presente un analogo progetto.Le caratteristiche distintive dell’esperienza risul-tano di particolare importanza quando è neces-sario individuare un gruppo di controllo per l’a-nalisi. Alcuni modelli statistici prevedono, infatti,che si identifichi una coorte di soggetti non sot-toposta all’effetto della variabile indipendente, daconfrontare con la coorte oggetto di studio, al fi-ne di valutare differenze statisticamente significa-tive tra i due gruppi. Nella scelta del gruppo dicontrollo, andrà pertanto ricercata l’assenza di dif-ferenze tra i due gruppi per quanto riguarda tut-te le eventuali caratteristiche del setting che, ol-tre alla variabile indipendente di interesse (la pre-senza della sperimentazione oggetto di monito-raggio) possono essere in grado di influenzare gliaccessi al Pronto soccorso, ad esempio specificheconvenzioni, dotazione strumentale, esistenza diincentivazioni economiche, ecc.

2) Caratteristiche del contesto in cui operala sperimentazione oggetto di monitoraggio

Allo stesso modo possono avere un forte impat-to sugli indicatori misurati le caratteristiche delcontesto territoriale in cui la sperimentazione sitrova ad operare. In precedenza si è detto comesia necessario tenere adeguatamente conto ditutte le informazioni disponibili relativamenteall’ambiente in cui la sperimentazione si svolge,ad esempio dati sulla popolazione residente, pre-senza di punti di Pronto soccorso nel territoriodi riferimento, la popolazione target della strut-tura, come si distribuiscono gli accessi di questapopolazione ai diversi punti di Pronto soccor-so. Ad esempio, si possono configurare situazio-ni in cui la popolazione interessata dalla speri-mentazione afferisce per lo più ad un unicoPronto soccorso nell’area di residenza, o altre incui la popolazione interessata dalla sperimenta-zione afferisce a diversi Pronto soccorso.Nel ca-so in cui siano presenti più Pronto soccorso an-

drà valutato se la sede di accesso del paziente sialegata a fattori territoriali (ad esempio la mag-gior parte dei residenti nel Distretto 1 afferisceal Pronto soccorso 1, mentre la maggior partedei residenti nel Distretto 2 afferisce al Prontosoccorso 2). Entrambe queste caratteristiche, co-me si vedrà in seguito, possono produrre un im-patto significativo sulla misurazione della pro-babilità di accesso al Pronto soccorso e non te-nerne adeguatamente conto potrebbe falsare ilgiudizio sull’efficacia della sperimentazione incorso.

3) Modalità di valutazione dei codici colorein Pronto soccorso

L’analisi statistica condotta su contesti regionalidiversi ha evidenziato l’estrema variabilità delleprocedure di attribuzione dei codici colore neidiversi Pronto soccorso italiani, anche apparte-nenti ad una stessa azienda sanitaria o regione. Inparticolare, la presenza di una certa soggettivitànell’attribuzione dei colori bianco e verde puòpesantemente condizionare l’analisi statistica. Pertale motivo è necessario che sia valutata accura-tamente la distribuzione degli accessi per codicecolore nei singoli punti di Pronto soccorso, rife-rita ai pazienti assistiti nelle liste dei medici og-getto di osservazione, con particolare attenzionealle situazioni in cui la popolazione esaminata af-ferisca a più di un Pronto soccorso. Pur in pre-senza di una evidente difficoltà nell’individuareun qualche valore soglia al di sotto del quale l’i-nappropriatezza potrebbe interessare non solo gliaccessi con codice bianco ma anche parte di quel-li con codice verde, il gruppo di lavoro sottolineala necessità di valutare con particolare attenzionele strutture ospedaliere per le quali gli accessi concodici bianchi sia approssimativamente al di sot-to del 25% del totale degli accessi non seguiti daricovero1.Operativamente, qualora la percentuale dei co-

dici bianchi risulti particolarmente contenuta,sarà possibile valutare l’opportunità di conside-rare come inappropriati un insieme più ampio diaccessi, che ad esempio, laddove la banca dati loconsenta, incorpori anche la quota di accessi concodice verde per ragioni non traumatiche e av-venuti nella fascia oraria diurna dalle 8 alle 20.Inoltre, nei casi in cui la popolazione della strut-tura afferisca a servizi di Pronto soccorso diver-si risulta fondamentale anche valutare se vi sia-no fenomeni di autoselezione tra le strutture inbase alla loro gravità percepita (i soggetti a mag-giore rischio di inappropriatezza si dirigono alPronto soccorso 1 dove hanno maggiori proba-bilità di ricevere un codice esente dal pagamen-to del ticket, mentre i più gravi verso il Prontosoccorso 2).In generale, per ridurre la scarsa confrontabilitàdei dati riferiti agli accessi inappropriati al Pron-to soccorso nel contesto istituzionale italiano, ilprogetto ha evidenziato la necessità che il pro-grammatore nazionale intervenga al più preso alfine di elaborare linee guida nazionali che uni-formino le modalità di attribuzione dei codicibianchi e verdi in Pronto soccorso, riducendo inmodo significativo la discrezionalità dei criteri diattribuzione adottata localmente.Tale interventodiventa prioritario se nel prossimo futuro si vor-ranno disporre di valutazioni sempre più solide eaffidabili sull’appropriatezza nel ricorso al PS inItalia.

d.Identificazione della variabile dipendenteper il monitoraggio

Allo scopo di studiare il legame ed eventuali re-lazioni causali tra caratteristiche organizzative del-l’Assistenza primaria – con un particolare focussulle peculiarità di ciascuna esperienza oggetto distudio – e l’utilizzo inappropriato del Pronto soc-corso, il livello di aggregazione scelto per l’ana-lisi empirica è quello della singola practice del-


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1 Su un campione di strutture di Emergenza italiane, l’analisi descrittiva condotta nel 2010 dalla Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza (SIMEU) evidenza una percen-tuale di codici bianchi sul totale degli accessi in PS pari a circa il 24% ( http://www.simeu.it/file.php?file=dir&sez=articoli&id=238).Nel campione delle realtà regionali da noi osserva-to, limitando l’analisi agli accessi non seguiti da ricovero e riferiti unicamente alla popolazione residente assistita, le percentuali di codici bianchi oscillano tra il 10% e oltre il 50%.

l’Assistenza primaria, sia essa coinvolta nell’espe-rienza interesse di studio o faccia essa parte delgruppo di controllo.Grazie al collegamento tra Medici di medicinagenerale e assistiti registrati nella sua lista, è pos-sibile calcolare per ogni Mmg il numero di ac-cessi in Pronto soccorso di pazienti registrati nel-la lista assistiti nel corso di un determinato lassodi tempo, suddivisi per codice di triage in usci-ta, per mese, giorno della settimana e, ove possi-bile, per orario di accesso. Sarebbe naturale clas-sificare come inappropriati gli accessi che abbia-no un codice di triage in uscita bianco, e consi-derare quindi per ciascun Mmg il conteggio diaccessi in Pronto soccorso non seguiti da rico-vero codificati come bianchi in uscita attribuibi-li ad assistiti in lista. In linea teorica, quindi, la va-riabile di interesse è, per ciascun Mmg, il con-teggio degli accessi in Pronto soccorso con co-dice bianco di pazienti iscritti nella sua lista as-sistiti.Tuttavia, come già menzionato, poiché strutturediverse presentano spesso distribuzioni dei codi-ci triage molto diversi, i pazienti di un Mmg po-trebbero avere più strutture di riferimento in cuirecarsi in caso di urgenza e, a parità di gravità del-le condizioni di salute, potrebbero avere probabi-lità diverse di vedersi attribuito un codice bian-co a seconda della struttura e dei sistemi di codi-fica eterogenei tra strutture. In questi casi, la de-finizione della variabile di interesse deve essereattentamente ponderata.Una volta identificata la variabile dipendente concui saranno monitorati gli accessi potenzialmen-te inappropriati al Pronto soccorso, occorre indi-viduare la metodologia statistica più appropriataper condurre un’analisi empirica di livello supe-riore.A livello esemplificativo, riprendendo quanto de-scritto in precedenza, possiamo schematizzare idiversi passaggi logici che permettono di identi-ficare nel modo più rigoroso possibile la variabi-le dipendente.

IPOTESI 1�La popolazione della struttura afferisce per lopiù ad un unico Pronto soccorso nell’area di re-sidenza:-% di codici Bianchi ≥ 25%:1.Numero di accessi al Pronto soccorso, senzaesito in ricovero, con codice bianco

2.Numero di accessi con codice bianco nontraumatici in orario 8-20, senza esito in ri-covero (accessi con elevata probabilità di inap-propriatezza) [Qualora siano disponibili in-formazioni sul motivo dell’accesso (camponon obbligatorio)]

-% di codici Bianchi < 25% (si ipotizza che an-che tra i codici verdi siano presenti accessi inap-propriati)1.Numero di accessi al Pronto soccorso, senzaesito in ricovero, con codice bianco o verde

2.Numero di accessi con codice bianco o ver-de non traumatici in orario 8-20, senza esi-to in ricovero [Qualora siano disponibili in-formazioni sul motivo dell’accesso (camponon obbligatorio)]

IPOTESI 2�La popolazione della struttura afferisce a diver-si Pronto soccorso nell’area di residenza senzafenomeni di autoselezione:-Modalità omogenea di valutazione dei codicicolore• % di codici Bianchi ≥ 25%1.Numero di accessi totali (tutti i Pronto soc-corso), senza esito in ricovero, con codicebianco

2.Numero di accessi totali con codice bian-co non traumatici in orario 8-20, senza esi-to in ricovero (accessi con elevata proba-bilità di inappropriatezza) [Qualora sianodisponibili informazioni sul motivo del-l’accesso (campo non obbligatorio)]

• % di codici Bianchi < 25% (si ipotizza cheanche tra i codici verdi siano presente acces-si inappropriati)1.Numero di accessi totali (tutti i Pronto soc-


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corso), senza esito in ricovero, con codicebianco e codice verde (solo eventi nontraumatici).

2.Numero di accessi totali con codice bian-co e verde con evento non traumatico nel-la fascia oraria 8-20, senza esito in ricove-ro [Qualora siano disponibili informazio-ni sul motivo dell’accesso (campo non ob-bligatorio)]

-Modalità disomogenea di valutazione dei co-dici colorea. la sede di accesso del paziente è legata a fat-tori territoriali: valuto separatamente i diversibacini di utenza dei Pronto soccorso (vedipunto precedente)

b.la sede di accesso del paziente è indipendenteda fattori territoriali:1.Considero complessivamente codici Bian-chi + CodiciVerdi (per rendere confron-tabili le casistiche dei diversi Pronto soc-corso)1.Numero di accessi totali (tutti i Prontosoccorso), senza esito in ricovero, con co-dice bianco e verde (solo eventi non trau-matici)

2.Numero di accessi totali con codice bian-co e verde (eventi non traumatici in ora-rio 8-20, senza esito in ricovero) [Qua-lora siano disponibili informazioni sulmotivo dell’accesso (campo non obbli-gatorio)]

2.Considero i soli Pronto soccorso con va-lutazione omogenea1.% di accessi al Pronto soccorso, senza esi-to in ricovero, con codice bianco sul to-tale degli accessi al Pronto soccorso

2. % di accessi al Pronto soccorso,non trau-matici in orario 8-20, senza esito in ri-covero, con codice bianco sul totale de-gli accessi al Pronto soccorso [Qualorasiano disponibili informazioni sul moti-vo dell’accesso (campo non obbligato-rio)]

e.Definizione del modello statisticoA seconda della disponibilità informativa e dellepeculiarità di ciascun caso di studio, l’analisi sta-tistica ed econometrica potrà essere condotta suun singolo anno di riferimento (analisi cross-sec-tion) o, preferibilmente, su più anni (analisi pa-nel) e potrà eventualmente considerare un grup-po di controllo o una dinamica pre-post inter-vento.Qualora sia possibile, tenuto conto delle caratte-ristiche dell'esperienza di studio, del sistema dicodifica e della natura dei dati raccolti, avere co-me variabile dipendente un conteggio per cia-scun Mmg degli accessi in Pronto soccorso di pa-zienti registrati nella lista assistiti a cui sia stato at-tribuito un codice bianco o un codice bianco overde, il modello statistico di riferimento sarà unmodello non-lineare per dati di conteggio. L’ap-proccio più frequentemente adottato in lettera-tura consiste nel modellare il conteggio degli even-ti come un processo di Poisson e nello stimarel’intensità del processo come una funzione non-lineare (esponenziale) delle variabili di controllo.Un punto critico del modello di Poisson è la pro-prietà di equi-dispersione: si assume, infatti, ugua-glianza tra la media condizionata della variabiledipendente, date le variabili di controllo, e la va-rianza condizionata della stessa, date le variabilidi controllo.Tale ipotesi, utile nel rendere moltoparsimonioso il modello in termini di stima, nontrova generalmente riscontro nella distribuzioneempirica delle variabili: la variabile dipendente,qualora catturi la domanda di servizi sanitari, pre-senta in molti casi sovra-dispersione, cioè una va-rianza molto maggiore della media.Il modello binomiale negativo è il metodo piùcomunemente utilizzato per evitare il vincoloimposto dall’ipotesi di equi-dispersione ed è ge-neralmente il più appropriato in questo conte-sto. Poiché il modello di Poisson e il modello bi-nomiale negativo differiscono solo nella model-lazione del termine di errore e dato che il mo-dello binomiale negativo prevede che la mediacondizionata sia una funzione esponenziale del-

le variabili di controllo, l’interpretazione dei co-efficienti è la stessa nei due modelli: in entram-bi i casi i coefficienti non sono espressi nella stes-sa unità di misura dei conteggi quindi devonoessere ritrasformati per poter fare inferenza sul-l’impatto delle variabili di controllo sul numerodi eventi.Qualora invece la variabile dipendente sia unapercentuale (p), la miglior strategia consiste nelcompiere una trasformazione logistica della va-riabile dipendente (ln[p/(1-p)]) e stimarla comefunzione delle variabili di controllo tramite il me-todo dei minimi quadrati ordinari.In ciascun caso, il modello valuterà variazionicross-section e/o temporali del numero di acces-si inappropriati al Pronto soccorso in funzionedella presenza di forme di assistenza h12 o h24 edi variabili di controllo quali:�caratteristiche anagrafiche del medico: sesso, età,anni di convenzionamento, informazioni sul ti-po di specializzazione posseduta, ecc)

�presenza di forme associative (medicina di grup-po, rete, associazione), presenza di infermieree/o collaboratore amministrativo, presenta diparticolari forme di incentivazione economicasu progetti specifici mirati al contenimento del-la spesa o al trattamento di patologie croniche,ecc. ;caratteristiche della lista assistiti (numeroassistiti, età media, distribuzione per classi di etàsesso, percentuale di esenti per patologia, per-centuali di assistiti con cittadinanza diversa daquella italiana, ecc.);

�eventuale dummy relativa alla sperimentazioneoggetto di interesse;

�caratteristiche di contesto.I risultati ottenuti vanno poi interpretati, anchetenendo conto di eventuali limiti dell’analisi eco-nometrica, ad esempio in alcuni casi studio la scar-sa numerosità delle osservazioni disponibili po-trebbe implicare una certa volatilità delle stimeottenibili. Inoltre, le stime potrebbero suggerirela necessità di ulteriori fabbisogni informativi, ri-chiedere eventuali cambiamenti della strategia dianalisi e/o valutazioni maggiormente approfon-

dite che si basino su più raffinate specificazionidella variabile dipendente.

Follow upL’analisi dei Casi Studio ha suggerito le linee ge-nerali di un approccio comune per la valutazio-ne della relazione tra caratteristiche della Medi-cina generale e inappropriatezza degli accessi alPronto soccorso, potenzialmente adattabile anchein realtà diverse tra loro.Tale approccio risulta ap-plicabile non soltanto in studi ad hoc, ma ancheper il follow up dei progetti nel tempo, conside-rando come necessario per la valutazione dell’ef-ficacia di un nuovo modello organizzativo alme-no un periodo di due (preferibilmente cinque)anni in condizioni di stabilità di contesto e di po-litiche sanitarie.Gli indicatori identificati e le in-dicazioni per la scelta della variabile dipendenterisultano, infatti, utili per il monitoraggio nel tem-po dei fenomeni a livello aziendale, e per la con-divisione dell’andamento nel tempo dei progetticon tutti i soggetti coinvolti.Oltre ad una generale riflessione sulle metodolo-gie statistiche più adatte a valutare l’inappropria-tezza degli accessi in Pronto soccorso, il progettoMinistero della salute e Agenas ha stimolato la ri-flessione su come le informazioni necessarie allarealizzazione dell’analisi statistica possano essereraccolte in modo routinario e quindi disponibiliper un periodico monitoraggio delle esperienzein corso.A questo scopo è stata studiata la realiz-zazione di un cruscotto per il monitoraggio diquesti indicatori che utilizza la piattaforma Qlik-View (versione 11.0), una consolle per la BusinessIntelligence in grado di combinare rapidamentedati provenienti da diverse origini.Tale sistema èstato implementato nell’azienda Ulss 16 di Pado-va (RegioneVeneto) per ottenere un sistema dirilevazione in grado di offrire la massima fruibi-lità possibile degli indicatori all’utenza e la pos-sibilità di creare report altamente personalizzati.Il sistema, attingendo direttamente ai dati del da-ta-warehouse aziendale, permette di collegare le ba-si dati identificate nelTracciato Record per il mo-


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nitoraggio di Assistenza primaria,Assistenza h24ed accesso improprio al Pronto soccorso (Tabel-la 1) ad altri flussi dati (Farmaceutica, Specialisti-ca Ambulatoriale, Ricoveri ospedalieri,Assisten-za domiciliare).Risulta pertanto possibile moni-torare la variabile dipendente identificata nel Ca-

se Study (% di accessi al PS, senza esito in rico-vero, con codice bianco sul totale degli accessi alPS), così come altri indicatori, sia per il singolomedico, che per le diverse forme di aggregazio-ne funzionale, che per ogni singolo distretto o perl’intera azienda.


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TABELLA 1 - Esempio di Tracciato Record per il monitoraggio di Assistenza primaria, assistenza h24ed accesso improprio al Pronto soccorso

ANAGRAFICAASSISTITI (perANNO)NoneVariabile Tipo EtichettaVariabile Campi ObbligatoriANNO Numerico •ID_ass Numerico codice identificativo assistito •Eta_ass Numerico Età assistito •Sesso_ass Stringa Sesso •TipoAss_ass Stringa TipoAssistito (Residente,Domiciliato)Cittadinanza_ass Stringa Cittadinanza assistitoComuneRes_ass Stringa Comune ResidenzaAssistitoMEDcod Numerico codice Medico •esenz1_Icd9cm Stringa Codici di Esenzione ICD9CMPossono essere previsti ulteriori campi con informazioni utili a definire il case mix (indici di comorbilità, risk assessment, ecc.. )

ANAGRAFICA MEDICI (perANNO)NoneVariabile Tipo EtichettaVariabile Campi ObbligatoriMEDcod Numerico codice Medico •MEDsesso Stringa Sesso del Medico •MEDdtNasc Data Data Nascita •MEDdtIscriz Data Data IscrizioneDistrettoAmb_med Numerico DistrettoAmbulatorio Medico •ComuneAmb_med Stringa ComuneAmbulatorio Medico •NrAss_01012008 Numerico NumeroAssistiti al 1/1 dell'anno •FA_01012008 Stringa FormaAssociativa al 1/1 dell'anno •AFT_01012008 Stringa Aggregazione Funzionale al 1/1 dell'annoColl_Studio_01012008 Numerico Collaboratore di studio al 1/1 dell'anno •Coll_Inferm_01012008 Numerico Collaboratore infermieristico al 1/1 dell'anno •Possono essere previsti ulteriori campi con informazioni legate a possibili politiche aziendali, come incentivazioni economiche, firma degli accordi aziendali, ecc…

ACCESSIAL PRONTO SOCCORSONoneVariabile Tipo EtichettaVariabile Campi Obbligatorianno Numerico annoACCESSO PS •ID_ACC Stringa IDACCESSO PS •ID_ass Numerico codice identificativo assistito •cod_COMUNE_NASCITA Stringa codice COMUNE NASCITA •cod_CITTADINANZA Stringa codice CITTADINANZA •cod_COMUNE_RESIDENZA Stringa codice COMUNE RESIDENZAASL Stringa codiceASL di appartenenzaPOS_UTENTE Stringa POSIZIONETICKET assistito nell’accessoMEDcod Numerico codice Medico •PS_acc Stringa PRONTO SOCCORSO di accesso •DATA_APERTURA_acc Data DATAAPERTURA accesso PS •SETTIMANALE_acc Stringa GIORNO SETTIMANALE accesso PS •ORA_ARRIVO_acc Data ORA D'ARRIVO in PSMOTIVO_acc Stringa MOTIVO accesso PSMODALITA_acc Stringa MODALITÀ accesso PSCOLORE_TRIAGE_acc Stringa COLOREALTRIAGE dell’accesso in PS •COLORE_DIMISSIONE_acc Stringa COLOREALLA DIMISSIONE dell’accesso in PS •ESITO_acc Stringa ESITO dell'accesso in PS •Possono essere previsti, se disponibili, ulteriori campi con informazioni legate all'evento Accesso al PS, come ad esempio tempo d'attesa prima della visita del medico, disciplina/codice prestazionierogate durante l’accesso al PS ecc…

Valutazione dell’impatto prodotto nelle Regioni monitorate per la riduzione degli accessi impropri in PS

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In questo contributo si analizza l’impatto pro-dotto da alcuni specifici modelli organizzati-vi adottati per l’assistenza primaria sull’ap-propriatezza del ricorso alle strutture di Pron-

to soccorso (PS). L’analisi si concentra su pazien-ti classificati come codici bianchi in uscita dal si-stema di triage in vigore negli ospedali conside-rati, adottando come livello di aggregazione quel-lo del medico di medicina generale (Mmg).

CALABRIAL’ambito in cui si svolge la sperimentazione ca-labrese è distrettuale e coinvolge il Distretto delLametino in cui è attiva, nel comune di LameziaTerme, una forma associativa avanzata denomi-nata “Medici di Famiglia Michelangelo Buonar-roti srl”, a cui partecipano 6 Mmg, insieme ad al-tre figure professionali. Questa organizzazione èstata coinvolta nel 2007 in un progetto speri-mentale per la realizzazione del “Modello organiz-zativoAssistenzaTerritoriale Integrata (Ati)”, inizial-mente come forma h12, trasformata a partire dal1° settembre 2011 in modello h24, con copertu-ra del servizio realizzata attraverso una turnazio-ne tra i Medici di continuità assistenziale (Mca)e i Mmg.L’obiettivo primario dell’analisi empirica è valu-

tare se il modello organizzativo Ati è in grado dicontenere il ricorso inappropriato al Pronto soc-corso. La ricerca si è quindi proposta di indivi-duare, nell’arco di tempo che va dal 1 gennaio2007 al 31 agosto 2012, la presenza o meno didifferenze nell’uso del PS da parte degli assistitiseguiti nell’ambito del modelloAti rispetto a quel-li registrati con gli altri Mmg attivi nel comunedi Lamezia Terme. La decisione di circoscriverel’esame ai residenti nel territorio comunale na-sce dalla necessità di minimizzare l’influenza dipossibili elementi di confondimento, derivantidalla scelta di ambiti territoriali più estesi, ad esem-pio l’intera Azienda sanitaria provinciale di Ca-tanzaro, in cui sono presenti altri due punti di PSe un bacino territoriale piuttosto articolato. Gliassistiti del comune di Lamezia Terme insistonoprevalentemente sull’ospedale Giovanni Paolo IIche ha sede nello stesso comune, la sede Ati è fa-cilmente raggiungibile e si trova a breve distanzadalla sede di Distretto e dal PS del suddetto ospe-dale, in un contesto abitativo con caratteristicheuniformi.L’analisi statistica si è concentrata innanzitutto sul-lo studio degli accessi totali di Pronto soccorsonon seguiti da ricovero nella struttura ospedalie-ra di riferimento, allo scopo di individuare le di-

Valutazione dell’impatto prodottonelle Regioni monitorateper la riduzione degli accessi impropriin Pronto soccorso

di Gianluca Fiorentini,Matteo Lippi Bruni, Irene Mammi e Cristina UgoliniDipartimento di Scienze Economiche e Scuola Superiore di Politiche per la SaluteAlma Mater Studiorum,Università di Bologna

namiche generali degli accessi in PS che caratte-rizzano l’ospedale lametino.Lo studio è stato con-dotto distinguendo i codici triage per colore inuscita, la distribuzione degli accessi per giorni emesi, la distribuzione per ora di accesso nell’arcodelle 24 ore e nelle fasce orarie 8-14, 14-20 e 20-8. Queste elaborazioni sono state replicate esa-minando gli accessi classificati in uscita con il co-lore bianco. L’analisi descrittiva è stata poi appli-cata circoscrivendo la banca dati agli accessi al PSda parte di assistiti di Mmg operanti nel comunedi Lamezia Terme e da parte degli assistiti deiMmg nell’ambito del modelloAti. La figura 1 pre-senta la composizione percentuale degli accessi

suddivisi per colore, con un andamento che ri-sulta piuttosto uniforme nei tre gruppi presi inesame e stabile nel triennio considerato.L’analisi generale degli accessi con codice biancoconferma per gli assistiti di LameziaTerme un fe-nomeno noto in letteratura quale è la concentra-zione delle visite nella giornata di lunedì, anchese il modello Ati si caratterizza per una più im-portante concentrazione degli accessi nella gior-nata di sabato (Figura 2).Anche la distribuzione sui mesi dell’anno per il2011 presenta un andamento diversificato degliaccessi riferiti al modello Ati, con una maggiorefrequenza concentrata nel mese di aprile e gen-


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Giorno di accesso codici bianchi Giorno di accesso codici bianchi Giorno di accesso codici bianchi

Totale assistiti

dom lun mar mer gio ven sab dom lun mar mer gio ven sab dom lun mar mer gio ven sab

Lamezia Terme Gruppo Michelangelo

FIGURA 2 - Accessi in PS codice bianco suddivisi per giorno settimanale di accesso, 2011

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CONFRONTOANNO 2008 ACCESSI PER CODICE

CONFRONTOANNO 2011 ACCESSI PER CODICE

Distribuzione colori triage in uscita Distribuzione colori triage in uscita Distribuzione colori triage in uscita

Distribuzione colori triage in uscita Distribuzione colori triage in uscita Distribuzione colori triage in uscita

Totale assistitiBianco Verde Giallo Rosso Bianco Verde Giallo Rosso Bianco Verde Giallo Rosso


Totale assistitiBianco Verde Giallo Rosso Bianco Verde Giallo Rosso Bianco Verde Giallo Rosso


FIGURA 1 - Accessi in PS suddivisi per colore triage in uscita, 2008-2011

%su

totaleaccessi 80

60

40

20

0

%su

totaleaccessi 80

60

40

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0

%su

totaleaccessi

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%su

totaleaccessi 80

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totaleaccessi

80

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20

0

%su

totaleaccessi


89

IQUADER

NID

I

naio,mentre il picco degli accessi nel mese di ago-sto è caratteristica comune di tutti i gruppi (Fi-gura 3).La Figura 4 presenta la distribuzione degli acces-si per fasce orarie, evidenziando per il modelloAti una composizione pressoché equamente dis-tribuita nell’arco del giorno, con un’affluenza du-rante la mattinata lievemente superiore, mentrela proporzione degli accessi durante le ore not-turne non si differenzia in modo significativo dalresto del campione.A questo punto è possibile analizzare con mag-giore dettaglio le caratteristiche dei Mmg ope-ranti nel comune lametino rispetto a: forma as-

sociativa; sesso; età media; numero medio assisti-ti; presenza di collaboratore amministrativo, in-formatico o infermieristico; disponibilità telefo-nica individuale o collettiva per il gruppo.Dei 52 Mmg che partecipano al nostro campio-ne, il 17% opera in forma singola, il 19% in grup-po, Il 19% in associazione semplice e il restante44% in rete. I Mmg del modello Ati presentanoun’età media analoga a quella degli altri Mmg (53anni nel 2008) ma una lista assistiti superiore al-la media del comune (nel 2011 lista media pari a1365 assistiti contro una media di 1065 per gli al-tri Mmg). Esaminando la composizione della li-sta assistiti, non si rilevano particolari differenze

50

40

30

20

10

0

Fascia oraria di accesso codici bianchi Fascia oraria di accesso codici bianchi Fascia oraria di accesso codici bianchi

Totale assistiti

Mattina(8-14) Pomeriggio(14-20) Notte(20-8) Mattina(8-14) Pomeriggio(14-20) Notte(20-8) Mattina(8-14) Pomeriggio(14-20) Notte(20-8)


FIGURA 4 - Accessi in PS codici bianchi suddivisi per fascia oraria, 2011

%su

totaleaccessibian

chi

50

40

30

20

10

0

%su

totaleaccessibian

chi

50

40

30

20

10

0

%su

totaleaccessibian

chi

20

15

10

5

0

Mese di accesso codici bianchi Mese di accesso codici bianchi Mese di accesso codici bianchi

Totale assistiti

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic


FIGURA 3 - Accessi in PS codice bianco suddivisi per mese, 2011

%su

totaleaccessibian

chi

20

15

10

5

0

%su

totaleaccessibian

chi

20

15

10

5

0

%su

totaleaccessibian

chi

nel sesso e nell’età media dei pazienti (tabella 1),mentre la distribuzione per fasce di età evidenziauna minore concentrazione di soggetti anzianinell’ambito del modello Ati.L’analisi delle caratteristiche degli accessi in PSper Mmg riportata inTabella 2 mostra rispetto al2008 un tendenziale aumento degli accessi clas-sificati con codice bianco.A fronte di questo an-damento generale, gli assistiti del modelloAti pre-sentano sistematicamente una minore incidenzadegli accessi non urgenti.Questo andamento vir-tuoso è ulteriormente rafforzato esaminando l’an-damento degli accessi nei primi 8 mesi del 2012poiché gli assistiti hanno una percentuale di ac-cessi inferiore di oltre il 10% a quella che carat-terizza il resto del comune.Sulla base delle informazioni desunte dall’analisidescrittiva, si è proceduto ad analizzare in un con-testo multivariato le informazioni disponibili at-traverso un modello econometrico in cui la va-riabile dipendente è costituita da una variabile diconteggio che registra per ciascun Mmg i nel-l’anno t il numero di accessi in PS con codicebianco. Data la quasi totale assenza di zeri e ladistribuzione della variabile dipendente caratte-

rizzata da media e varianza diverse, i test e le sta-tistiche di bontà dell’adattamento conducono adoptare per la stima di un modello binomiale ne-gativo (Figura 5). Occorre tuttavia tenere contodel fatto che anche lo stimatore binomiale nega-tivo, al pari di altri stimatori, può avere problemidi distorsione e di scarsa efficienza qualora la di-mensione del campione sia limitata: avendo qui adisposizione osservazioni per soli 52 Mmg, di cui6 aderenti al modello Ati, l’analisi in questo con-testo potrebbe avere queste limitazioni e le stimepotrebbero risultare poco robuste alla specifica-zione del modello.Il modello è stato stimato in modo separato suciascuno degli anni a disposizione. Le analisi cross-section (Tabella 3) evidenziano una scarsa signifi-catività tanto delle caratteristiche anagrafiche deisingoli medici quanto delle diverse forme orga-nizzative della Medicina generale presenti nel co-mune. Si osserva un effetto significativo prodot-to dalla dimensione della lista, in conseguenza delquale al crescere del numero di assistiti aumentala probabilità di accessi inappropriati al PS, e uneffetto decrescente all’aumentare dell’età (indiziodi un diverso costo opportunità del tempo).


90

IQUADER

NID

I

TABELLA 1 - Composizione lista assistiti, confronto 2008-2012

2008 % donne età media età 14_20 età 21_35 età 36_50 età 51_65 età 66_75 età 76_85 età > 85LameziaTerme 52% 45 9% 24% 26% 21% 10% 6% 1,7%Michelangelo 50% 44 9% 24% 29% 20% 9% 5% 1,5%

2012 % donne età media età 14_20 età 21_35 età 36_50 età 51_65 età 66_75 età 76_85 età > 85LameziaTerme 52% 47 8% 23% 26% 22% 9% 7% 3%Michelangelo 50% 49 8% 23% 29% 22% 9% 5% 2%

TABELLA 2 - Caratteristiche accessi in PS per Mmg

2008 % accessi bianchi % accessi verdi % accessi gialli % accessi rossi N.PazLameziaTerme 9,3 83,5 7,2 0,07 273Michelangelo 9,1 84,3 6,6 0,04 354




91

iQuade

rnid

i

TABELLA 3 - Modello cross section, confronto 2008 e 2012

2008 Coeff p-value 2012 Coeff p-valueMmg maschio .04589 0.712 Mmg maschio -.14854 0.376Età media -.01875 0.230 Età media .00532 0.788Michelangelo -.00706 0.970 Michelangelo -.29720 0.246Lista .86880 0.000 Lista .86266 0.000Lista età media -.06250 0.000 Lista età media -.06923 0.002Gruppo .05863 0.802 Gruppo .48725 0.114Rete .14783 0.390 Rete .35512 0.118Associazione .02657 0.870 Associazione .03138 0.883Collaboratore .07196 0.521 Collaboratore -.07237 0.647Infermiere -.10167 0.743 Infermiere -.41412 0.349Costante 1.25477 0.376 Costante .18655 0.908

06

04

02

0

Distribuzione anno 2008

MEDIA: 40.57VARIANZA: 519.95

0 50 100k

mean = 40.57; overdispersion = .226

observed proportion neg binom probpoisson prob

Distribuzione anno 2012

MEDIA: 30.31VARIANZA: 442.76

0 50 100 150k

mean = 30.31; overdispersion = .4838

observed proportion neg binom probpoisson prob

FIGURA 5 - Scelta della metodologia econometrica

Proportion

.1

.08

.06

.04

.02

0

Proportion

Per ciò che riguarda l’impatto prodotto dall’a-desione allo Studio Michelangelo - modello ATI,l’effetto marginale catturato dal coefficiente del-la variabile dicotomica “Michelangelo” aumen-ta in modo evidente tra il 2008 ed i primi ottomesi del 2012. Pur non essendo mai statistica-mente significativo, tale risultato suggerisce chela sperimentazione stia andando nella direzioneattesa di diminuire la frequenza di accessi in co-dice bianco.Fino all’agosto 2011 il modello Ati non sembraquindi aver modificato i comportamenti degli as-sistiti. Ciò è verosimilmente dovuto al fatto checonfigurandosi l’ambulatorio come Ati h12 edoffrendo di notte solo una turnazione di medicibasata sulla mca, l’incremento della copertura deibisogni rispetto ad una modalità di medicina pri-

maria più tradizionale non è tale da determinarealcun impatto particolarmente significativo ri-spetto all’utilizzo dei servizi di PS. In ogni casova tenuto presente che il modello h24 è stato in-trodotto solo dal 1° settembre 2011.Inoltre, l’analisi statistica condotta per i primi me-si del 2012 lascia intravedere come il modello Atiorganizzato sulle 24 ore eserciti un effetto anco-ra non statisticamente significativo ma comunquenella direzione auspicata.Ad oggi non è quindiancora possibile formulare una valutazione con-clusiva dell’impatto dell’ulteriore estensione al-l’h24 che viene coperta nei dati a nostra disposi-zione solo per i primi otto mesi del 2012. Qua-lunque valutazione attendibile circa le conse-guenze prodotte dalla sperimentazione in corsonecessita di avere a disposizione un arco di tem-

po ancora più lungo, anche in considerazione delfatto che l’oggetto dell’analisi è un modello or-ganizzativo che mira a incidere su comportamenticonsolidatisi nel tempo.

VENETONella regioneVeneto è da anni in corso un pro-cesso di trasformazione delle Cure primarie cheprevede la creazione di Medicine di gruppo in-tegrate. Nel corso degli ultimi dieci anni, la Ulss16 di Padova ha condotto numerose azioni di in-tervento nell’ambito delle Cure primarie, in par-ticolare nel distretto 3 è attiva dal 2007, nel co-mune di Maserà, una Equipe territoriale di assisten-za primaria (Etap) che coinvolge un gruppo in se-de unica composto da 3 Mmg e da una rete com-posta da 9 Mmg, coinvolgendo complessivamen-te circa 20.000 assistiti.Attraverso i dati della Ulss16 si è quindi cercato di valutare l’impatto pro-dotto negli anni da questa esperienza organizza-tiva sull’appropriatezza del ricorso ospedaliero, dalmomento che questo modello organizzativo è inparte prodromico e quindi assimilabile alle nuo-ve medicine di gruppo integrate che la regionepropone ora per l’intero contesto regionale.L’analisi statistica si è concentrata su tre strutturedi PS: S.Antonio a Padova;Aosp di Padova e unaclinica privata accreditata adAbanoTerme, esclu-

dendo il PS Immacolata Concezione a Piove diSacco, accorpato alla Ulss 16 solo a partire dal2010, con riferimento agli accessi in PS dei soliassistiti da Mmg operanti nei 5 distretti presi inesame.In generale, l’analisi degli accessi classificati percodici di triage nelle strutture territoriali mostrauna situazione piuttosto diversificata, con unamaggiore prevalenza di accessi bianchi in due PS,in particolare in quello della struttura B (Figura6). Questo conferma come nel contesto istitu-zionale italiano le decisioni di attribuzione delcodice triage non siano sempre necessariamenteuniformi tra le diverse strutture aziendali.Quan-do la struttura ospedaliera di riferimento non èpiù univoca, come nel caso studio precedente, lostudio descrittivo necessita di maggiori appro-fondimenti.L’analisi dei dati a disposizione si è concentratasui codici bianchi, esaminando l’andamento de-gli accessi rispetto a giorno e mese dell’anno (Fi-gura 7), le diverse fasce orarie giornaliere. La ric-chezza della banca dati ha permesso anche di di-stinguere il motivo dell’accesso, separando gli ac-cessi non traumatici dagli accessi per trauma oustione (Figura 8). Per tutte le tre strutture si os-serva il già segnalato effetto del lunedì, partico-larmente evidente per la struttura C, e in gene-


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IQUADER

NID

I

020

,000

40,0

0060

,000

Num

ero

acce

ssi

Struttura A Struttura B Struttura C

2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1

ACCESSI TOTALI PER STRUTTURA E CODICE TRIAGE,ANNI 2008-2011

bianco verdegiallo rosson v

FIGURA 6 - Accessi totali, anni 2008-2011

rale una maggiore concentrazione degli accessinei primi tre giorni della settimana.Relativamentealla distribuzione nei mesi dell’anno, la strutturaA presenta un picco degli accessi durante il me-se di agosto, anche se sono tutti i mesi estivi a fa-re registrare una maggiore concentrazione degliaccessi nelle tre strutture considerate.La distribuzione per fascia oraria è piuttosto uni-forme, con un picco nelle ore della fascia mattu-tina e una progressiva riduzione degli accessi nel-la parte restante del giorno. Si segnala comunqueper la struttura B un andamento sostanzialmenteuniforme tra la fascia pomeridiana e quella not-turna, mentre le altre strutture presentano di not-

te una netta diminuzione degli accessi.Gli acces-si non traumatici sono il motivo prevalente delricorso ospedaliero, con una percentuale che su-pera il 70% del totale dei codici bianchi nelle strut-tura A e B.L’analisi dei Mmg operanti nei 5 distretti esami-nati evidenzia nel 2011 circa un 20% di Mmg an-cora in forma singola, 16% i Mmg in rete, 26% ingruppo e il restante in associazione. Rispetto aquesti medici, la tabella 4 esamina le loro carat-teristiche e quelle della loro lista assistiti nei di-versi distretti e permette in particolare di con-frontare le caratteristiche della sperimentazioneoggetto di studio, l’Etap di Maserà, con quelle del


93

IQUADER

NID

I

20

15

10

5

0

Giorno di accesso codici bianchi per struttura, anno 2011 Mese di accesso codici bianchi per struttura, anno 2011

Struttura A Struttura B Struttura C Struttura A Struttura B Struttura C

FIGURA 7 - Codici bianchi totali per struttura, giorno e mese, anno 2011

%su

totaleaccessibian

chi

10

8

6

4

2

0

%su

totaleaccessibian

chi

lunmervendom

margiosab

gen

mar

mag

lug

set

nov

feb

apr

giu

ago

ott

dic

60

40

20

0

Fascia oraria codici bianchi per struttura, anno 2011 Accessi traumatici bianchi per struttura, anno 2011

Struttura A Struttura B Struttura C Struttura A Struttura B Struttura C

FIGURA 8 - Codici bianchi per struttura, fascia oraria e motivo dell’accesso, anno 2011

%su

totaleaccessibian

chi

80

60

40

20

0

%su

totaleaccessibian

chi

Mattina (8-14) Pomeriggio (14-20)

Notte (20-8)

Accesso non traumatico Accesso trauma o ustione

distretto in cui essa opera (Distretto 3) e rispettoagli altri distretti della Ulss. L’Etap di Maserà sidistingue per una dimensione media della lista as-sistiti più elevata rispetto agli altri Mmg dell’a-zienda, mentre la scomposizione della lista assi-stiti per classi di età evidenzia un’età media infe-riore alla media di distretto, per effetto di unamaggiore concentrazione di soggetti appartenentialla fascia 14-20.Nell’Etap di Maserà si nota an-che una minore presenza di soggetti con cittadi-nanza non italiana (nel 2011 il 5% rispetto ad unamedia del Distretto 3 pari al 9 %, percentuale chenel Distretto 2 raggiunge il 14%), mentre la dis-tribuzione degli esenti nelle principali malattiecroniche esaminate (esenzione per diabete, iper-tensione, malattie cardiovascolari e asma) non pre-

senta diversità osservabili.La Tabella 5 evidenzia la distribuzione degli ac-cessi degli assistiti nei cinque distretti rispetto al-le tre strutture di Pronto soccorso prese in esa-me e la loro distribuzione nei colori di triage inuscita. È evidente come, pur in percentuali di-verse, gli assistiti nei diversi distretti utilizzinotutti i punti di Pronto soccorso a disposizione sulterritorio aziendale. La diversa codifica adottatain una delle tre strutture e segnalata dalla Figura6 richiede una valutazione approfondita dei da-ti a disposizione, per evitare che essa alteri l’in-terpretazione dei risultati. Infatti, esaminare gliaccessi al PS limitandoli ai codici bianchi può ri-sultare problematico se non riusciamo a depura-re la stima dall’effetto di confondimento gene-


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IQUADER

NID

I

TABELLA 4 - Caratteristiche dei Mmg e della loro lista assistiti, confronto 2008 e 2011

2008 maschi Età Anni di list % età età età età età età età età % % % % % %conv. size donne media 14_20 21_35 36_50 51_65 66_75 76_85 > 85 stranieri esenti diab. ipert. cardio asma

Distretto 1 66% 54 19 1187 54% 50 6% 20% 28% 22% 13% 9% 2% 9% 20% 4% 3% 3% 1%Distretto 2 81% 54 19 1256 52% 48 7% 21% 28% 21% 12% 8% 2% 11% 19% 4% 3% 2% 1%Distretto 3 72% 55 18 1175 52% 48 6% 21% 29% 21% 12% 7% 2% 8% 19% 4% 3% 3% 1%EtapMaserà 67% 53 18 1346 52% 46 8% 21% 30% 21% 11% 6% 2% 4% 18% 4% 3% 3% 1%Distretto 4 65% 53 20 1212 51% 46 7% 23% 30% 21% 11% 6% 1% 7% 18% 3% 3% 2% 1%Distretto 5 73% 53 15 1233 53% 48 7% 20% 28% 23% 12% 7% 2% 6% 20% 4% 4% 3% 2%

2011 maschi Età Anni di list % età età età età età età età età % % % % % %conv. size donne media 14_20 21_35 36_50 51_65 66_75 76_85 > 85 stranieri esenti diab. ipert. cardio asma

Distretto 1 65% 56 21 1309 54% 50 6% 18% 28% 22% 13% 9% 3% 11% 22% 4% 3% 3% 1%Distretto 2 81% 56 20 1338 52% 49 6% 20% 28% 22% 12% 8% 3% 14% 21% 4% 3% 2% 1%Distretto 3 67% 56 20 1322 53% 49 7% 19% 29% 22% 12% 8% 3% 9% 21% 4% 3% 2% 1%EtapMaserà 67% 56 21 1501 52% 47 8% 20% 30% 22% 11% 6% 2% 5% 20% 4% 3% 2% 1%Distretto 4 65% 56 22 1257 51% 47 7% 20% 31% 21% 12% 6% 2% 8% 20% 4% 3% 2% 1%Distretto 5 72% 55 18 1303 52% 49 6% 18% 28% 24% 13% 8% 2% 8% 22% 5% 3% 2% 2%

TABELLA 5 - Caratteristiche degli accessi totali ai PS aziendali, confronto 2008 e 2011

2008 acc.ps* N.paz % acc. % acc. % acc. % accessi % accessi % accessi % accessiMmg in ps A B C bianchi verdi gialli rossi

Distretto 1 270 191 6% 69% 25% 58,0 19,3 17,8 0,3Distretto 2 271 192 5% 74% 21% 59,4 18,8 17,3 0,3Distretto 3 272 194 8% 58% 34% 57,4 21,7 16,5 0,3Etap Maserà 289 212 14% 55% 31% 55,2 24,5 16,2 0,3Distretto 4 273 198 44% 46% 9% 45,1 42,1 10,3 0,3Distretto 5 320 231 82% 15% 3% 28,8 65,9 4,1 0,3

2011 acc.ps* N.paz % acc. % acc. % acc. % accessi % accessi % accessi % accessiMmg in ps A B C bianchi verdi gialli rossi

Distretto 1 293 205 8% 66% 26% 55,3 23,5 16,7 0,7Distretto 2 286 203 7% 71% 22% 57,7 22,4 16,4 0,6Distretto 3 304 216 12% 55% 33% 52,0 28,6 15,5 0,6Etap Maserà 320 231 16% 52% 32% 49,7 31,9 15,6 0,5Distretto 4 306 218 51% 41% 8% 36,3 52,0 9,8 0,4Distretto 5 403 268 84% 13% 3% 18,1 76,4 4,5 0,2

rato dalla diversa strategia di codifica adottata inuna delle tre strutture. Se non si effettuasse un’op-portuna correzione, i risultati finirebbero per es-sere distorti in partenza in ragione della mag-giore o minore propensione di un gruppo di as-sistiti a servirsi di uno specifico Pronto soccor-so: i Mmg con accessi concentrati nella struttu-ra con minori codici bianchi segnalerebbero si-stematicamente una maggiore appropriatezza nel-la domanda da parte dei propri pazienti rispettoai loro colleghi i cui assistiti si rivolgono più fre-quentemente alle altre due strutture, in ragionedi fattori che nulla hanno a che fare con le po-litiche di medicina territoriale.Considerando nella seconda parte dellaTabella 5la distribuzione degli accessi per codice di triagein uscita degli assistititi nei diversi distretti, pos-siamo confrontare dal punto di vista descrittivol’andamento degli accessi nel tempo. In genera-le, gli accessi con codice bianco evidenziano unagenerale riduzione tra il 2008 e il 2011, a frontedella quale però si osserva un tendenziale aumentodegli accessi con codice verde.Tuttavia, rispettoalla media del Distretto 3, gli assistiti dei Mmg ap-partenenti all’Etap, presentano percentuali di ac-cessi inappropriati sempre inferiori alla media deldistretto.L’analisi delle statistiche descrittive fornisce alcu-ne prime indicazioni sul contesto oggetto di stu-dio. Il passo successivo richiede una riflessione sucome tenere adeguatamente conto delle diversemodalità di classificazione degli accessi in PS trale strutture aziendali per la costruzione del mo-dello econometrico. Le ipotesi considerate degnedi attenzione sono state almeno tre. La prima ipo-tesi consiste nell’utilizzare come variabile dipen-dente gli accessi non urgenti (bianchi + verdi),indipendentemente dalla loro classificazione diinappropriatezza. Questa soluzione risolverebbele differenze di codifica tra le strutture ma nonrisponderebbe adeguatamente agli obiettivi delprogetto, dal momento che finisce con l’attribui-re al Mmg la responsabilità anche di ricoveri cheil contesto istituzionale considera del tutto ap-

propriati. La seconda ipotesi imporrebbe di esclu-dere gli accessi che si dirigono alla strutturaA ma,dal momento che laTabella 5 segnala che tutti gliassistiti dell’azienda si rivolgono a questo PS e perdi più ciò si verifica con percentuali molto di-verse fra Mmg, escludere questi accessi creereb-be importanti distorsioni all’interno del nostrocampione. La terza opzione, quella alla fine pre-scelta, prevede di costruire una variabile dipen-dente che per ciascun Mmg i nell’anno t costruisceil rapporto tra il conteggio totale degli accessibianchi verso le strutture B e C sul totale degliaccessi a questi due PS:

yit = count access bianchi B+Ccount access totali B+C

L’efficacia di tale soluzione nell’eliminare il pro-blema delle possibili distorsioni si fonda sull’ipo-tesi che gli assistiti dell’azienda non adottino com-portamenti strategici: non deve cioè accadere chesi autoselezionino tra le strutture in base alla lo-ro gravità percepita (i più inappropriati vanno ver-so la struttura A dove hanno maggiori probabili-tà di ricevere comunque un codice verde, i piùgravi verso le strutture B e C). I dati disponibilisembrano confermare l’assenza di autoselezione(gli accessi alle strutture B e C per assistiti da Mmgche operano nel distretto dove si colloca la strut-turaA contengono sia codici bianchi che altri co-dici colore con la stessa proporzione degli assisti-ti dei Mmg che risiedono nei distretti dove han-no sede le strutture B e C). Ne deriva che con-siderare questo rapporto come variabile dipen-dente ci permette di depurare l’analisi dal fatto imedici che operano nel distretto dove ha sede lastrutturaA possano avere un minor numero di ac-cessi ai PS delle strutture B e C.La variabile di interesse è una percentuale (p): èdunque opportuno compiere una trasformazio-ne logistica di tale variabile dipendente (ln[p/(1-p)]) e stimarla come funzione delle variabili dicontrollo con Ols o con il metodo della massimaverosimiglianza, prima considerando delle crosssection sui diversi anni e poi una semplice analisidi tipo panel sui quattro anni. Le variabili espli-


95

IQUADER

NID

I

cative considerate riguardano per ciascun Mmgle caratteristiche anagrafiche (sesso, età, anni diconvenzionamento), le caratteristiche organizza-tive (tipologia di forma associativa, presenza in-fermiere e/o collaboratore), una variabile dico-tomica per l’Etap di Maserà, caratteristiche dellalista assistiti (numero assistiti, età media, cittadi-nanza, sesso), variabili dicotomiche per ciascundistretto.La tabella 6 presenta l’analisi cross sections che ri-portiamo con riferimento al primo e all’ultimoanno del nostro campione, 2008 e 2011. I risul-tati evidenziano come le caratteristiche anagrafi-che dei singoli medici non risultino mai signifi-cative, così come non si rilevano effetti rilevantiper le diverse forme organizzative. Nel 2001 ri-sulta significativa la presenza dell’infermiere qua-le soggetto in grado di ridurre la probabilità diricorso inappropriato al PS. Particolarmente in-teressante per i nostri obiettivi il fatto che si evi-

denzi a partire dall’ultimo anno un “effetto Ma-serà” che diventa significativo dall’anno 2011: gliassistiti dei Mmg che appartengono a questa Etappresentano una minore probabilità di ricoveroinappropriato. Rispetto alla lista assistiti si osser-va, come anche nel caso studio precedente rela-tivo alla regione Calabria, un comprensibile ef-fetto decrescente all’aumentare dell’età (indiziodi un diverso costo opportunità del tempo).Apartire dall’anno 2010 diventa significativa anchela variabile relativa alla percentuale di assistiti dicittadinanza non italiana presenti in lista. Infine,anche le variabili di distretto (calcolate rispetto aldistretto 5) diventano significative a partire dal2010 ed evidenziano in alcuni distretti una mi-nore probabilità di ricoveri inappropriati.La tabella 7 mostra i risultati dell’analisi panel checonferma le indicazioni già evidenziate con l’a-nalisi cross section. Si conferma l’impatto positivodella variabile riferita all’Etap di Maserà, confer-


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TABELLA 6 - Analisi cross section, accessi bianchi verso B+C/accessi totali B+C, anno 2008 e 2011

2008 Coeff p-value Coeff p-value 2011 Coeff p-value Coeff p-valueMmg maschio -.05011 0.182 Etap Maserà -.05072 0.423 Mmg maschio .00576 0.870 Etap Maserà -.11794 0.040Mmg età media .00238 0.538 Distretto 1 .06383 0.359 Mmg età media -.00435 0.237 Distretto 1 -.12143 0.028Mmg anzianità -.00333 0.257 Distretto 2 .05741 0.409 Mmg anzianità .00285 0.221 Distretto 2 -.05731 0.299Gruppo .01867 0.675 Distretto 3 .00826 0.907 Gruppo -.05220 0.136 Distretto 3 -.20417 0.000Rete .09962 0.105 Distretto 4 .04194 0.571 Rete .00849 0.828 Distretto 4 -.05008 0.403Associazione .06451 0.130 Associazione -.03912 0.199Infermiere .60361 0.174 Infermiere -.13526 0.003Collaboratore .01418 0.657 Collaboratore -.00661 0.784Lista 5.35e-06 0.900 Costante .99894 0.012 Lista .00002 0.618 Costante 1.5228 0.000Lista_età media -.02078 0.000 Lista_età media -.01898 0.000Lista_stranieri .00202 0.993 Lista_stranieri .36357 0.022Lista_uomini .65145 0.214 Lista_uomini .16176 0.740

TABELLA 7 - Analisi panel 2008-2011, accessi bianchi verso B+C/accessi totali B+C

Coeff p-value Coeff p-valueMmg maschio -.03508 0.122 Etap Maserà -.07676 0.013Mmg età media -.00021 0.917 Distretto 1 -.06213 0.096Mmg anzianità -.00079 0.550 Distretto 2 -.04730 0.186Gruppo -.00660 0.764 Distretto 3 -.11876 0.001Rete .04003 0.093 Distretto 4 -.06028 0.118Associazione .01803 0.379 Anno 2009 -.02715 0.153Infermiere .06111 0.632 Anno 2010 .05543 0.003Collaboratore .00305 0.825 Anno 2011 -.01423 0.430Lista .00001 0.714 Costante 1.0162 0.000Lista_età media -.01632 0.000Lista_stranieri .25930 0.009Lista_uomini .58719 0.056

mando la capacità di questa forma organizzativadi incidere nei comportamenti dei propri assisti-ti che presentano una significativa minore proba-bilità di ricorre in modo inappropriato al Pron-to soccorso rispetto agli altri assistiti della Ulss 16.Nell’analisi longitudinale, oltre alle variabili giàevidenziate nella stima precedente, si osserva uneffetto di genere nella lista assistiti, dal momentoche la maggiore presenza di uomini in lista ac-cresce la probabilità di ricoveri inappropriati persingolo Mmg, un dato che può essere interpreta-to come riflesso di un diverso costo opportunitàdel tempo che caratterizza gli assistiti di sesso ma-schile, ma anche – in direzione contraria – gli as-sistiti più anziani. La presenza di assistiti di citta-dinanza non italiana incrementa ancora una vol-ta in modo marcato la probabilità di ricorrereinappropriatamente al PS.Viene confermata in-fine una generale tendenza dei distretti diversi daquello preso come riferimento (Distretto 5) a re-gistrare una minore probabilità di ricoveri inap-propriati, che è però statisticamente significativasolo nel distretto 3 all’interno del quale si collo-ca l’esperienza dell’Etap di Maserà.L’impatto positivo che la sperimentazione og-getto di studio sembra produrre sull’appropria-tezza degli accessi in PS ha suggerito l’opportu-nità di procedere ad ulteriori affinamenti dellavariabile dipendente attraverso diverse specifica-zioni. La tabella 8 replica l’analisi longitudinaleconsiderando come variabile dipendente gli ac-

cessi con codice bianco registrati come accessinon traumatici e verificatisi nella fascia orariadiurna, orario 8-20. Dal momento che l’espe-rienza dell’Etap di Maserà è attiva h12, diventainteressante valutarne l’impatto limitatamente al-la tipologia di accessi in PS che una simile orga-nizzazione dell’assistenza primaria potrebbe conmaggiore probabilità influenzare. Il coefficienteriferito all’Etap risulta maggiore per questo sot-toinsieme di accessi, confermando come l’“effettoMaserà” di riduzione dell’inappropriatezza si raf-forza nel caso di accessi non traumatici in orariodi generale reperibilità dei Medici di medicinagenerale.Si conferma un effetto decrescente della proba-bilità di accedere in modo inappropriato al PS alcrescere dell’età media della lista e sono invecesempre significative le dummy relative ai distret-ti, evidenziando la presenza di effetti territorialispecifici la cui piena comprensione richiede ul-teriori approfondimenti ma che segnalano comenel distretto 5, quello preso come riferimento, leprobabilità di accesso inappropriato sono siste-maticamente superiori agli altri quattro.

TOSCANANella Ausl di Empoli, Zona-distretto Empolese,è attiva a partire dall’ottobre 2008 nel comune diEmpoli l’esperienza della Casa della salute San-t’Andrea, tra le prime esperienze di questo ge-nere attivate in Regione Toscana. Si tratta di un


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TABELLA 8 - Analisi panel 2008-2011, accessi bianchi verso B+C/accessi totali B+C, non traumatici in orario 8-20

Coeff p-value Coeff p-valueMmg maschio -.00942 0.659 Etap Maserà -.09199 0.002Mmg età media .00088 0.599 Distretto 1 -.06491 0.030Mmg anzianità -.00120 0.313 Distretto 2 -.06962 0.020Gruppo -.00790 0.683 Distretto 3 -.09687 0.001Rete .02599 0.206 Distretto 4 -.07106 0.029Associazione .00894 0.592 Anno 2009 -.02691 0.106Infermiere .02179 0.787 Anno 2010 .03479 0.028Collaboratore -.00037 0.977 Anno 2011 .00505 0.761Lista 7.07e-06 0.773 Costante .34929 0.130Lista_età media -.00938 0.000Lista_stranieri .00015 0.999Lista_uomini -.02045 0.944

presidio di assistenza territoriale in cui una me-dicina di gruppo si è integrata con personale in-fermieristico, socio sanitario, specialistico e am-ministrativo, insieme ad una postazione di conti-nuità assistenziale per offrire un servizio h24, 7/7.I Mmg coinvolti nel progetto sono 5 e svolgonoorario 8.00 - 20.00 dal lunedì al venerdì ed il sa-bato fino ore 10.00, negli altri orari festivi, pre-festivi e notturni è presente la continuità assi-stenziale.La durata temporalmente limitata del progetto diricerca ministeriale e la necessità di ridurre al mi-nimo gli elementi di confondimento hanno fat-to sì che l’analisi statistica di questo caso studiosia stata limitata al comune di Empoli dove è pre-sente una sola struttura ospedaliera con funzionidi PS. Infatti, nella Zona-distretto Empolese so-no state attivate in tempi diversi ma successivi al2009 esperienze di Case della salute in altri co-muni e isolare l’effetto della Cds Sant’Andreaavrebbe comportato alcune difficoltà.D’altra par-te, estendere l’analisi all’intero contesto azienda-le avrebbe imposto la necessità di disporre deiflussi di Pronto soccorso riferiti agli assistiti del-la Ausl di Empoli diretti nel territorio di altreaziende sanitarie, dal momento che questa Ausl sitrova in posizione centrale tra le tre Aosp di Fi-renze, Pisa e Siena e gli assistiti dei comuni posti

al confine tendono per ragioni geografiche a di-rigersi anche verso le strutture ospedaliere extraaziendali.Per questi motivi, come per il caso calabrese, l’a-nalisi si è concentrata sullo stabilimento S. Giu-seppe situato nel comune di Empoli a poca di-stanza dalla sede della Cds Sant’Andrea. Con ri-ferimento a questa struttura ospedaliera, si è pro-ceduto ad analizzare le caratteristiche degli accessiin PS per il triennio 2009-2011, seguendo lo sche-ma già proposto nei casi precedenti. Specifica ca-ratteristica della situazione toscana è la presenzadi una classificazione colori dei codici triage inuscita che utilizza anche il codice azzurro che –insieme al codice bianco – identifica accessi cheil sistema sanitario regionale valuta come inap-propriati.La figura 9 presenta la distribuzione degli acces-si riferiti alla struttura ospedaliera di riferimentonei diversi colori. Si osserva come il codice bian-co abbia una frequenza trascurabile nei PS tosca-ni, quindi il colore azzurro finisce con l’assorbi-re la quasi totalità degli accessi ritenuti inappro-priati. Il confronto nei tre anni evidenzia co-munque un andamento degli accessi inappropriatiin generale diminuzione, a fronte di un maggiorincremento dei codici verdi.Concentrando l’analisi sugli assistiti del comune


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80

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0

Distribuzione colori triage in uscita, anno 2009 Distribuzione colori triage in uscita, anno 2011

bianco azzurro verde giallo rosso bianco azzurro verde giallo rosso

FIGURA 9 - Distribuzione colori triage in uscita, confronto 2009-2011

%su

totaleaccessi

80

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40

20

0

%su

totaleaccessi

di Empoli, gli accessi al PS vengono di seguitoesaminati nella figura 10 suddividendoli tra assi-stiti del comune di Empoli da parte di Mmg chenon appartengono alla Cds, rispetto agli assistitidella Cds Sant’Andrea. La suddivisione degli ac-cessi per giorno della settimana e nei diversi me-si dell’anno non evidenzia particolari difformitànei due gruppi, se non un più evidente ben no-to “effetto lunedì” per gli assistiti della Cds e unamaggiore concentrazione dei loro accessi nei me-si autunnali.La distribuzione degli accessi nelle tre fasce gior-naliere presenta per gli assistititi della Cds unamaggiore incidenza del ricorso al PS durante le

ore notturne, decisamente più elevata rispetto al-la media del resto del comune di Empoli, segna-lando un utilizzo non particolarmente significa-tivo dei servizi di continuità assistenziale a dispo-sizione presso la sede della Cds.Dal momento che anche la banca dati toscanaconsente di individuare il motivo dell’accesso, laFigura 11 analizza la suddivisione tra accessi pertraumi o per altri motivi, confermando la preva-lenza di accessi inappropriati per ragioni che nonriguardano la presenza di traumi e/o ustioni, dis-tribuiti in modo piuttosto uniforme tra le diver-se fasce orarie, seppur con un minimo incrementonelle ore notturne.


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20

15

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0

Giorno di accesso codici B/A, resto Empoli vs CDS,2011 Mese di accesso codici B/A, resto Empoli vs CDS, 2011 Fascia oraria di accesso codici B/A, anno 2011

resto Empoli cds resto Empoli cds resto Empoli cds

dom lun mar mer gio ven sab dom lun mar mer gio ven sab g f m a m g l a s o n d g f m a m g l a s o n d 8-14 14-20 20-8 8-14 14-20 20-8

FIGURA 10 - Accessi assistiti del comune di Empoli, giorno, mese e fascia oraria, anno 2011

%su

totaleaccessibian

chi/azzurri

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5

0

%su

totaleaccessibian

chi/azzurri

40

30

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0

%su

totaleaccessibian

chi/azzurri

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0

Accessi traumatici B/A, anno 2011 Accessi traumatici B/A, anno 2011

bianco azzurro bianco azzurro 8-14 14-20 20-8 8-14 14-20 20-8

FIGURA 11 - Accessi assistiti del comune di Empoli, accessi traumatici e non traumatici, anno 2011

%sugli

accessi

80

60

40

20

0

%sugli

accessi

accesso non traumatico accesso traumatico accesso non traumatico accesso traumatico

resto Empoli cds resto Empoli cds

La tabella 9 delinea le caratteristiche della Mmgnel comune di Empoli. I medici della Cds San-t’Andrea hanno una lista assistiti di dimensioni inmedia decisamente superiori a quella dei restan-ti Mmg di Empoli, anche se il divario tende adattenuarsi nel 2011.Riguardo alle caratteristichedi lista non si osserva alcuna differenza significa-tiva né per genere né età media e classi di età de-gli assistiti tra i due gruppi.Rispetto agli accessi inappropriati in PS, la tabella10 propone un confronto tra i due gruppi consi-derando la percentuale di accessi inappropriati sultotale (bianchi e azzurri), la percentuale di accessiinappropriati non traumatici sul totale, la percen-tuale di accessi inappropriati nella fascia diurna dal-le 8 alle 20 e la proporzione di accessi inappropriatinon traumatici concentrati nella fascia diurna. Sievidenzia così come il confronto tra la Cds e il re-sto dei Mmg del comune di Empoli non sia ini-zialmente favorevole alla Cds. Infatti, nel 2009 lepercentuali di accessi con codice bianco e azzurroerano leggermente superiori per la Cds per qua-lunque alternativa classificazione della variabile di-pendente. La situazione nel 2011 segnala un cer-to miglioramento per gli accessi con codice az-

zurro, che risultano essere per gli assistiti della Cdssempre inferiori a quelli degli assistiti degli altriMmg del comune di Empoli, mentre per i codicibianchi la percentuale sul totale è la medesima neidue gruppi, seppur con una minore incidenza de-gli accessi nella fascia diurna 8-20 in cui la Cds ef-fettua la propria attività non in regime di conti-nuità assistenziale ma attraverso i propri Mmg.Per valutare con maggiore accuratezza gli accessiinappropriati nei due gruppi e tenere conto delfatto che la lista assistiti dei medici della Cds è me-diamente superiore a quella degli altri Mmg delcomune di Empoli, la tabella 11 offre una riclas-sificazione della percentuale degli accessi inap-propriati sul totale accessi e della sua specificazio-ne in accessi per motivi non traumatici in cui gliindici sono stati standardizzati per 1000 abitanti.Per i codici bianchi la differenza tra i due gruppinon è favorevole alla Cds, pur osservandosi unagenerale riduzione di questi accessi che caratte-rizza tutti gli assistiti del comune di Empoli. Perquanto riguarda i codici azzurri, che coprono unaquota di episodi significativamente superiore aicodici bianchi, si conferma un risultato favorevo-le per la Cds che presenta un tasso di accesso sia


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TABELLA 9 - Caratteristiche dei Mmg e della loro lista assistiti, confronto 2009 e 2011

2009 maschi Età list % età età età età età età età etàsize donne media 14_20 21_35 36_50 51_65 66_75 76_85 > 85

Empoli 72% 53 1178 53 49 7% 20% 28% 19% 12% 9% 3%Sant’Andrea 80% 53 1365 52 49 7% 20% 28% 19% 12% 9% 3%

2011 maschi Età list % età età età età età età età etàsize donne media 14_20 21_35 36_50 51_65 66_75 76_85 > 85

Empoli 72% 55 1226 53 49 6% 18% 29% 20% 12% 9% 3%Sant’Andrea 80% 55 1374 53 49 7% 18% 29% 20% 12% 9% 3%

TABELLA 10 - Caratteristiche accessi in PS per Mmg, confronto 2009 e 2011

2009 % % % % bianchi % % % % azzurri accessi N.bianchi bianchi bianchi 8-20 azzurri azzurri azzurri 8-20 Paz

no traumi 8-20 no traumi no traumi 8-20 no traumiEmpoli 3,3 3,0 2,7 2,3 29 17,8 22,1 13,7 298 221Sant’Andrea 3,8 3,2 3,3 2,5 29 18 22,3 14,1 340 261

2011 % % % % bianchi % % % % azzurri accessi N.bianchi bianchi bianchi 8-20 azzurri azzurri azzurri 8-20 Paz

no traumi 8-20 no traumi no traumi 8-20 no traumiEmpoli 1,9 1,6 1,6 1,3 15,5 9,6 11,5 6,9 303 226Sant’Andrea 1,9 1,9 1,4 1,1 15,2 8,8 10,8 5,8 362 262

complessivo che riferito a ragioni non traumati-che inferiore al resto dei medici empolesi.L’analisi descrittiva offre quindi una situazione nonunivoca per la sperimentazione in corso.Le carat-teristiche dei Mmg nei due gruppi e soprattutto lecaratteristiche anagrafiche della loro lista assistiti ri-sultano piuttosto simili.Una certa riduzione degliaccessi inappropriati si osserva solo per i codici az-zurri e comunque il miglioramento si registra nelcorso dell’ultimo anno,mentre la situazione di par-tenza nel 2009 evidenziava un generale svantaggiodella Cds rispetto al resto del comune per entrambele categorie di accesso inappropriato.Procedendo nella stima econometrica, la variabile

indipendente è un indicatore di conteggio che mi-sura per ciascun Mmg i nell’anno t il numero diaccessi in PS con codice bianco + codice azzurro.I test statistici suggeriscono la scelta di un model-lo binomiale negativo, tenendo conto del fatto che,come nel caso studio calabrese, la piccola dimen-sione del campione potrebbe implicare una certavolatilità delle stime ottenibili. Seguendo lo sche-ma già utilizzato per i casi studio precedenti, si pro-cede con l’analisi cross section, di cui la tabella 12propone il confronto tra l’anno 2009 e 2011.Le stime evidenziano come le caratteristiche ana-grafiche dei singoli medici non siano nuovamen-te mai significative, si nota la presenza di un ef-


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TABELLA 11 - Tassi standardizzati *1.000 abitanti

2009 Totale accessi % bianchi % bianchi % azzurri % azzurrino traumi no traumi

Empoli 281 3,5 2,8 28,9 17,8Sant’Andrea 263 3,7 3,4 29,1 18,2

2011 Totale accessi % bianchi % bianchi % azzurri % azzurrino traumi no traumi

Empoli 252 2,0 1,6 15,9 9,9Sant’Andrea 270 2,2 1,8 15,5 8,9

TABELLA 12 - Analisi cross section, accessi bianchi + azzurri, confronto 2009-2011

2009 Coeff p-value 2011 Coeff p-valueMMG maschio -0.22456 0.667 -0.15654 0.325MMG età media 0.00664 0.844 0.02381 0.159MMG anni convenzionamento -0.01003 0.800 -0.0191 0.054CdS Sant’Andrea 0.02256 0.977 0.12871 0.326Lista 0.64358 0.000 0.81455 0.000Lista età media 0.00452 0.746 -0.01609 0.255% uomini 1.4729 0.510 0.81751 0.510% stranieri 1.1422 0.009 0.21624 0.702Infermiere 0.02771 0.790 -0.03840 0.746Costante -0.96350 0.467 -2.2220 0.197

TABELLA 13 - Analisi cross section, accessi bianchi + azzurri non traumatici, confronto 2009-2011

2009 Coeff p-value 2011 Coeff p-valueMMG maschio -0.07371 0.201 -0.15375 0.368MMG età media -0.00340 0.726 0.01908 0.311MMG anni convenzionamento -0.00323 0.369 -0.01124 0.371Cds Sant’Andrea 0.00328 0.861 0.06054 0.753Lista 0.67370 0.000 0.87327 0.000Lista età media 0.00639 0.816 -0.00736 0.641% uomini 0.65579 0.149 0.52558 0.711% stranieri 2.02341 0.116 1.31524 0.040Infermiere 0.02987 0.829 -0.03553 0.851Costante -1.07521 0.532 -3.38552 0.033

fetto lista, già osservato nei precedenti casi studio,secondo il quale al crescere delle dimensioni del-la lista aumentano le probabilità di accessi inap-propriati al PS mentre non si nota alcun partico-lare effetto per la presenza della Cds.Gli stessi risultati trovano conferma anche repli-cando l’analisi per ciascun anno con riferimentoagli accessi inappropriati per motivi non trauma-tici (Tabella 13). In entrambe le stime si osservacome effetto non persistente il fatto che una mag-giore percentuale di residenti stranieri presentein lista implichi una più elevata probabilità di ac-cedere al PS con codici bianco e azzurro, signifi-cativo però non in modo stabile tra le diverse spe-cificazioni della variabile dipendente. L’analisi èstata replicata con le due diverse specificazioni an-che considerando i soli accessi codificati con co-dice azzurro, per i quali la Tabella 10 aveva evi-denziato per il 2011 un vantaggio della Cds ri-spetto al resto del comune, ma i risultati non se-gnalano la presenza di alcun impatto statistica-mente significativo.In generale, le analisi econometriche suggerisco-no che la presenza della Cds Sant’Andrea nonproduce un impatto significativamente diverso daquello ottenuto dagli altri medici presenti nel co-mune di Empoli nel periodo 2008-2011. Infatti,una generale tendenza alla riduzione dei ricove-ri inappropriati sembra avere interessato tutto ilcomune, senza che possano evidenziarsi effetti ul-teriori per la presenza della Cds. L’elevata vici-nanza geografica con il PS insieme alla presenzadella continuità assistenziale nella Cds negli ora-ri festivi, prefestivi e notturni rendono il com-portamento degli assistiti della Cds rispetto al ri-corso al PS analogo a quello degli altri residentidel comune di Empoli.

EMILIA ROMAGNAPer la regione Emilia-Romagna è stata presa inesame l’esperienza relativa all’estensione degli ora-ri di apertura degli ambulatori di Medicina ge-nerale avviata nel 2008 per gli Mmg appartenen-ti a reti o gruppi operanti nel Distretto di Parma,

Ausl di Parma. In particolare, si prevede che iMmg interessati possano coordinare le fasce ora-rie di attività ambulatoriale per assicurare l’assi-stenza nell’arco delle 12 ore diurne, con disponi-bilità minima a garantire almeno 7 ore giornalie-re, distribuite nel mattino e nel pomeriggio. L’a-desione al progetto si evince dalla remunerazio-ne di ciascun Mmg, dal momento che viene pre-visto un compenso aggiuntivo pari a 1 € per ogniassistito e per ogni ora aggiuntiva rispetto alla se-sta e fino alla dodicesima.Dei 149 Mmg operan-ti al gennaio 2008 nel distretto di Parma, l’ade-sione al progetto ha gradualmente interessato tut-ti i 122 Mmg che appartenevano a medicine direte (56 Mmg) e a medicine di gruppo (66 Mmg).Per il caso emiliano-romagnolo, la nostra analisistatistica ha potuto contare sulla disponibilità del-l’intero dataset regionale dei flussi di Pronto soc-corso per gli anni 2007-2010. In questo modoabbiamo potuto calcolare con precisione gli ac-cessi degli assistiti nel distretto di Parma verso tut-ti i punti di PS regionali, anche se in massima par-te (oltre il 90%) essi si concentrano proprio nel-l’unico PS del distretto di Parma, quello dell’A-zienda Ospedaliero-Universitaria di Parma.A fron-te della completezza del data set di riferimento,che in linea generale ci permette un ampia scel-ta dei controlli, i flussi di Pronto soccorso dispo-nibili in regione Emilia-Romagna fino al 2010compreso sono estratti da un sottoinsieme dellabanca dati di specialistica ambulatoriale e sonoquindi meno ricchi dal punto di vista informati-vo rispetto ai flussi disponibili per gli altri casi stu-dio; in particolare viene qui a mancare il camporelativo all’orario di accesso. Inoltre, poiché i da-ti si riferiscono solo agli accessi non seguiti da ri-covero, la distribuzione degli accessi è significa-tivamente sbilanciata in favore di quelli a minorgravità (bianchi e verdi).Anche se le informazioni relative all’orario di ac-cesso ed agli accessi seguiti da ricovero sono sta-te rese disponibili a partire dall’anno 2011 conl’attivazione di una banca dati specificatamentededicata al Pronto soccorso, ragioni di uniformi-


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tà dell’analisi longitudinale ci hanno suggerito inquesta fase di limitare l’osservazione dell’impat-to prodotto dall’estensione degli orari di apertu-ra degli ambulatori medici ai primi tre anni del-la sperimentazione.La figura 12 presenta, con riferimento al totaledegli assistiti del distretto di Parma, la composi-zione per codice colore in uscita dei loro accessiin PS, evidenziando una percentuale di codicibianchi ampiamente al di sotto del 20% del tota-le e caratterizzata da una tendenziale diminuzio-ne nel corso del periodo preso in esame.L’andamento degli accessi con codice bianco esa-minati per giorno e mese di accesso (Figura 13) è

piuttosto uniforme nel periodo considerato, ripro-ponendo anche per il contesto emiliano-romagnoloil già osservato“effetto lunedì”e una generale mag-giore concentrazione degli accessi potenzialmenteinappropriati in coincidenza dei mesi estivi.La tabella 14 e la figura 14 presentano un confrontotemporale tra il 2007 e il 2010 delle caratteristicheanagrafiche e di lista dei medici del distretto di Par-ma e degli orari di apertura degli ambulatori.Nel2010 si nota la maggiore presenza delle figure com-plementari a quella del medico all’interno degliambulatori – con un incremento di 7 punti per-centuali dei collaboratori infermieristici – e un ge-nerale aumento dei medici aderenti a medicine di


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2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0

DISTRIBUZIONE COLORI TRIAGE IN USCITA

FIGURA 12 - Accessi totali assistiti distretto di Parma, distribuzione percentuale 2007-2010

20

15

10

5

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Giorno di accesso codici bianchi Mese di accesso codici bianchi

d l m m g v s d l m m g v s d l m m g v s d l m m g v s g f mamg l a s on d g f mamg l a s on d g f mamg l a s o n d g fmamg l a s on d

FIGURA 13 - Distribuzione accessi bianchi per giorno e per mese, 2007-2010

%su

totaleaccessibian

chi

10

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%su

totaleaccessibian

chi

2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010

gruppo, a fronte di un contesto distrettuale in cuile forme associative della Medicina generale risul-tano già piuttosto diffuse nel 2007. I cedolini sti-pendiali dei medici confermano l’esistenza di uniniziale schema di incentivo all’estensione dell’a-pertura degli ambulatori attivo già nel 2007 ma ri-levano un consistente aumento di questo mecca-nismo che nell’anno 2010 interessa l’83% dei Mmgdel distretto. Le forme di incentivazione all’aper-tura più estesa dell’ambulatorio interessano il 36%dei Mmg, mentre il 47% ottiene una remunera-zione per l’apertura fino alle 9 ore.La seconda parte dellaTabella 14 consente di va-lutare eventuali cambiamenti avvenuti nella listaassistiti: emergono qui l’aumentata incidenza del-la popolazione straniera, che passa dal 6 al 10%

del totale di lista, e un tendenziale aumento del-la quota di popolazione più anziana.La successivaTabella 15 si concentra sulle caratte-ristiche degli accessi non urgenti relativi agli assi-stiti del distretto di Parma.Avendo a disposizionel’intera banca dati regionale, abbiamo calcolato an-che la proporzione di accessi con codice bianco everde relativamente al resto della regione.Dal con-fronto emerge per il distretto di Parma una per-centuale di codici bianchi inferiore al dato medioregionale già nel 2007: tale divario aumenta deci-samente nel 2010, quando si registra una percen-tuale di codici bianchi pari al 9% contro il 19% ri-scontrato nel resto della regione.L’esistenza di que-ste differenze ha segnalato l’esigenza di approfon-dire le caratteristiche dell’offerta del distretto di


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TABELLA 14 - Distretto di Parma, caratteristiche MMG e lista assistiti, confronto 2007-2010

2007 maschi Età Infermiere Coll. Anni di Rurale % in % Incentivo IncentivoIncentivomedia Amm. conv. gruppo altre apertura 7-9 10-12

forme ore ore79% 54 23% 38% 20 0 42% 40% 38% 38% 0%

201079% 57 30% 53% 23 0 47% 39% 83% 47% 36%

2007 list % % età età età età età età età etàsize donne stranieri media 14_20 21_35 36_50 51_65 66_75 76_85 > 851208 53 6% 50 5% 21% 28% 21% 12% 9% 3%

20101288 53 10% 50 5% 20% 29% 21% 12% 9% 4%

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Numero medici per estensione apertura ambulatorio Distribuzione estensione apertura ambulatorio

2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010

FIGURA 14 - Numero e percentuale MMG per estensione apertura ambulatorio, 2007-2010

TotaleMMG

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%MMG

nessuno7 ore8 ore9 ore

10 ore11 ore12 ore

nessuno7 ore8 ore9 ore

10 ore11 ore12 ore


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TABELLA 15 - Caratteristiche accessi in PS per Mmg, confronto 2007 e 2010

2007 Accessi Numero % Numero Numero % Numero %per Mmg medio Codici medio medio bianchi accessi medio Codici

bianchi bianchi accessiApam +Apam inappropriati verdi verdiParma 218 33 15% 99 132 42% 157 72%resto Rer 323 56 18% - - - 253 77%

2010 Accessi Numero % Numero Numero % Numero %per Mmg medio Codici medio medio bianchi accessi medio Codici

bianchi bianchi accessiApam +Apam inappropriati verdi verdiParma 229 21 9% 102 123 37% 178 78%Resto Rer 332 65 19% - - - 243 73%

TABELLA 16 - Analisi cross section, accessi bianchi, confronto 2008-2010

Accessi codici bianchi Coeff p-value Accessi codici bianchi Coeff p-value2008 2010MMG maschio -0.06405 0.417 MMG maschio -0.23688 0.032Età media 0.00337 0.642 Età media 0.01391 0.078Anzianità -0.00331 0.381 Anzianità 0.00256 0.455Lista 0.88001 0.000 Lista 0.93363 0.000Lista età media -0.01398 0.004 Lista età media -0.00568 0.618% stranieri 2.14048 0.000 % stranieri 2.09271 0.001% uomini 0.31680 0.724 % uomini 2.54444 0.028Aperto 7 ore -0.06519 0.379 Aperto 7 ore -0.14491 0.061Aperto 8 ore -0.07852 0.266 Aperto 8 ore -0.05807 0.485Aperto 9 ore -0.04213 0.597 Aperto 9 ore -0.13668 0.097Aperto 10 ore -0.26595 0.001 Aperto 10 ore -0.17422 0.088Aperto 11 ore 0 Aperto 11 ore 0.09090 0.607Aperto 12 ore -0.04222 0.482 Aperto 12 ore -0.02008 0.794Costante -2.31507 0.012 Costante -5.36783 0.000

Parma. In particolare, è emersa la presenza in que-sto distretto, a partire dal 2003, di un Ambulatoriodi PrimaAssistenza Medica per patologie minori (Apam),aperto inizialmente per l’assistenza h24 poi h12.Tale ambulatorio è indirizzato a portare rispostaalle condizioni classificate come codici bianchi delPronto soccorso a cui è immediatamente conti-guo. Le modalità di accesso sono di due tipi: ac-cesso diretto, quale alternativa all’intervento delMmg esclusivamente nelle fasce diurne e nei casiin cui il Mmg non abbia risposto al bisogno; ac-cesso scelto dall’utente una volta classificato daltriage del Pronto soccorso quale codice bianco einformato dallo stesso sulla possibilità di accederea tale ambulatorio. Il servizio è affidato a otto me-dici con contratto libero-professionale ed è orga-nizzato su due turni giornalieri, con l’ausilio di unaunità infermieristica per turno che svolge sia atti-vità di accettazione che supporto all’ambulatorio.La presenza dell’Apam ha quindi reso necessario rac-cogliere ulteriori informazioni sul carico di lavoro

svolto da questo ambulatorio, in modo tale che lapercentuale di accessi inappropriati degli assistiti deldistretto parmense venisse corretta e tenesse ade-guatamente conto di questa alternativa al PS.Date leinformazioni attualmente a disposizione,non è pos-sibile escludere che anche il dato regionale sia in qual-che modo sottostimato a causa dell’esistenza di altriambulatori di prima assistenza diffusi in altre azien-de regionali: tuttavia almeno i dati riferiti al distret-to parmense sono stati adeguatamente corretti pertenere conto dell’Apam,la realtà che più avrebbe po-tuto implicare una sottostima del fenomeno di inte-resse, fuorviando la successiva analisi multivariata.Per investigare l’effetto di interesse, le tabelle se-guenti propongono un’analisi cross section pergli anni 2008 e 2010: l’impatto dell’apertura pro-lungata degli ambulatori sul numero di accessiinappropriati in PS è stimato tramite un model-lo binomiale negativo, una volta controllato percaratteristiche anagrafiche e di lista del Mmg.La tabella 16 riporta le stime in cui la variabile

dipendente è il numero di accessi bianchi perMmg. Si conferma in entrambi i periodi l’effet-to della numerosità della lista assistiti e della per-centuale di soggetti con cittadinanza non italianache accrescono la probabilità di ricorso inappro-priato al PS.Per quanto riguarda gli incentivi all’apertura pro-lungata degli ambulatori medici, si osserva per il2008 un iniziale effetto positivo per gli ambula-tori che raggiungono le 10 ore giornaliere men-tre per il 2010 l’effetto positivo riguarda il grup-po di medici che apre almeno 7 ore e quello cheapre almeno 9-10 ore giornaliere.L’analisi presentata inTabella 17 tiene conto del-la presenza nel distretto di Parma dell’Apam econsidera una variabile dipendente che somma

per ciascun medico gli accessi con codice bian-co al PS e gli accessi all’Apam distrettuale. Levariabili riferite alla lista assistiti sono coerentiin entrambe le specificazioni della variabile di-pendente. L’impatto dell’apertura prolungatadell’ambulatorio si riduce significativamente nel2008, dal momento che tenere conto dell’Apamsignifica aumentare per ciascun medico la per-centuale di inappropriatezza nel ricorso all’o-spedale della propria lista assistiti, ma è moltoincoraggiante osservare come nel 2010 l’aper-tura di almeno 10 ore giornaliere incida posi-tivamente nel ridurre la probabilità di tale ri-corso.Infine,Tabella 18 considera come variabile di-pendente solo gli accessi all’Apam che in qualche


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TABELLA 17 - Analisi cross section, accessi bianchi + accessi Apam, confronto 2008-2010

Accessi codici bianchi Coeff p-value Accessi codici bianchi Coeff p-value+APAM +APAM2008 2010MMG maschio -0.07396 0.436 MMG maschio 0.00190 0.985Età media -0.00362 0.726 Età media 0.00558 0.548Anzianità 0.00299 0.553 Anzianità 0.00340 0.460Lista 0.93210 0.000 Lista 0.85274 0.000Lista età media -0.00821 0.469 Lista età media 0.00223 0.844% stranieri 1.70330 0.020 % stranieri 1.70059 0.027% uomini -0.64575 0.476 % uomini -1.79301 0.124Aperto 7 ore -0.03103 0.699 Aperto 7 ore -0.09057 0.335Aperto 8 ore -0.03723 0.632 Aperto 8 ore -0.09750 0.305Aperto 9 ore -0.06343 0.528 Aperto 9 ore -0.02489 0.825Aperto 10 ore -0.14202 0.126 Aperto 10 ore -0.28559 0.031Aperto 11 ore 0 Aperto 11 ore 0.15547 0.112Aperto 12 ore 0.00129 0.985 Aperto 12 ore 0.02340 0.801Costante -0.86963 0.458 Costante -1.07189 0.376

TABELLA 18 - Analisi cross section, accessi Apam, confronto 2008-2010

APAM Coeff p-value APAM Coeff p-value2008 2010MMG maschio -0.08476 0.443 MMG maschio 0.04011 0.717Età media -0.00608 0.625 Età media 0.00415 0.679Anzianità 0.00494 0.414 Anzianità 0.00383 0.455Lista 0.95200 0.000 Lista 0.84157 0.000Lista età media -0.00623 0.628 Lista età media 0.00290 0.811% stranieri 1.50464 0.074 % stranieri 1.56925 0.058% uomini -0.87910 0.377 % uomini -2.57028 0.038Aperto 7 ore -0.02093 0.824 Aperto 7 ore -0.08368 0.422Aperto 8 ore -0.03247 0.719 Aperto 8 ore -0.11291 0.283Aperto 9 ore -0.07573 0.529 Aperto 9 ore -0.05976 0.643Aperto 10 ore -0.11033 0.304 Aperto 10 ore -0.31885 0.031Aperto 11 ore 0 Aperto 11 ore 0.16058 0.148Aperto 12 ore 0.01299 0.879 Aperto 12 ore 0.03087 0.765Costante -1.17458 0.391 Costante -0.79196 0.542

modo possono essere ritenuti ancora più inap-propriati degli accessi al PS, dal momento che av-vengono tutti nella fascia oraria dalle 8 alle 20 equindi quando il Mmg, o i colleghi della sua for-ma associativa, è maggiormente reperibile e la suaeventuale prolungata disponibilità all’apertura del-l’ambulatorio è in grado di influire sulla decisio-ne di rivolgersi all’Apam.Anche per questa specificazione le variabili dilista si muovono nella direzione osservata in pre-cedenza. Per quanto riguarda la disponibilità al-l’apertura prolungata degli ambulatori, si osser-va nuovamente per il 2010 come i gruppi diMmg che aprono l’ambulatorio almeno 10 oregiornaliere abbiano un impatto positivo nel ri-durre la probabilità che i loro assistiti si rivolga-no all’Apam per un consulto ritenuto inappro-priato.

CONCLUSIONIL’analisi statistica condotta sulle quattro speri-mentazioni selezionate dal progetto ministerialeper valutare l’impatto di alcuni specifici modelliorganizzativi delle Cure primarie sull’appropria-tezza del ricorso al Pronto soccorso evidenzia ri-sultati già indicativi anche se non ancora del tut-to consolidati a causa della durata al momento li-mitata di tali esperienze. In due casi su quattro,Veneto ed Emilia-Romagna, gli effetti prodottidai casi studio analizzati sono già ampiamente po-sitivi anche nel poco tempo trascorso dalla loroattivazione.In particolare, l’analisi condotta sull’Equipe ter-ritoriale di assistenza primaria, attiva dal 2007 nelcomune veneto di Maserà, sembra indicare unacapacità di questa forma organizzativa di incide-re positivamente sui comportamenti dei propriassistiti ed incoraggia quindi la recente politicaregionale di proporre per l’intero territorio ilmodello delle nuove medicine di gruppo inte-grate in molti aspetti assimilabile al caso studioesaminato.Anche l’estensione degli orari di aper-tura degli ambulatori di Medicina generale, atti-vata a partire dal 2008 nel distretto di Parma, for-

nisce indicazioni che vanno nella direzione au-spicata dal policy maker; tale effetto positivo siconferma anche qualora si tenga conto dei pos-sibili effetti di confondimento derivanti dalla pre-senza per gli assistiti di questo distretto di unAm-bulatorio di Prima Assistenza Medica per pato-logie minori.Negli altri due casi, Calabria e Toscana, i risul-tati non sono significativi nei primi anni di at-tività. Per la Calabria, il modello di AssistenzaTerritoriale Integrata adottato nel comune diLamezia Terme non sembra ancora aver modi-ficato in modo incisivo i comportamenti degliassistiti.Tuttavia, l’analisi statistica condotta peri primi otto mesi del 2012 lascia intravedere co-me il modello organizzato sulle 24 ore esercitiun effetto che comunque va nella direzione at-tesa. Nell’esperienza toscana, a fronte di una ge-nerale tendenza al contenimento dei ricoveriinappropriati che ha interessato tutto il comu-ne, i risultati ottenuti dalla Casa della Salute nonsono significativamente diversi da quelli osser-vabili per gli altri medici presenti nel comunedi Empoli. Per queste esperienze sono ipotizza-bili almeno due ragioni alla base dei risultatiemersi dalle analisi. In primo luogo, l’elevata vi-cinanza geografica al PS di ambedue le speri-mentazioni potrebbe influenzare gli assistiti in-ducendoli al ricorso privilegiato ad un’assisten-za di tipo specialistico. In secondo luogo, l’in-cremento della copertura assistenziale in h24 ne-gli orari festivi, prefestivi e notturni è affidato inentrambi i casi ad una turnazione di medici ba-sata sulla mca: questa risposta assistenziale po-trebbe non essere percepita come un’alternati-va efficace alle cure ospedaliere, attenuando lacapacità del modello organizzativo di incideresignificativamente sull’utilizzo del PS. Per l’e-sperienza toscana, i risultati segnalano negli stes-si anni anche la simultanea presenza a livelloaziendale e distrettuale di politiche sanitarie ca-paci di influenzare i comportamenti di tutti iMedici di medicina generale operanti sul terri-torio. È probabile quindi che gli effetti positivi


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di queste sperimentazioni vadano ricercati in al-tri comparti assistenziali, mentre cambiamentinei comportamenti inappropriati di ricorso alPS necessitano di più tempo e/o maggiori sfor-zi organizzativi da parte della Medicina genera-le. Ad oggi non è quindi ancora possibile for-mulare una valutazione conclusiva dell’impattoprodotto da queste due esperienze.In generale risulta evidente come, per ognunodei casi studio esaminati, una valutazione atten-

dibile circa le conseguenze prodotte dalle speri-mentazioni in corso necessiti di avere a disposi-zione un periodo di osservazione più lungo.Ciòanche in considerazione del fatto che oggettodell’analisi sono modelli organizzativi orientatiad incidere su comportamenti individuali con-solidatisi in un lungo arco di tempo e che ri-chiedono tempo anche per modificarsi nella di-rezione di un più appropriato utilizzo delle ri-sorse ospedaliere.

Conclusioni

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ILo sviluppo del Monitoraggio, realizzatosu mandato del Ministero della salute, haconsentito di condurre una prima spe-rimentazione sullo stato di avanzamen-

to e di realizzazione dei progetti regionali ogget-to della ricerca, mediante la definizione di stru-menti metodologici per una lettura degli elementicomuni quali determinanti organizzativi e pro-fessionali caratterizzanti i progetti. Inoltre, è sta-to possibile svolgere una sperimentazione, seppurlimitata a quattro Regioni, per la valutazione del-l’impatto di alcuni specifici modelli organizzati-vi delle Cure primarie sull’appropriatezza del ri-corso al Pronto soccorso, mediante l’individua-zione di un modello statistico esportabile a set-ting territoriali in realtà anche diverse tra loro mache presentino esperienze analoghe a quelle stu-diate.Si è evidenziato che, a fronte delle Linee guidadel Ministero della salute dell’11 maggio 2009per progetti di sperimentazione inerenti “Moda-lità organizzative per garantire l’assistenza sanitariain h24: riduzione degli accessi impropri nelle strutturedi emergenza e miglioramento della rete assistenzialeterritoriale”, le Regioni hanno presentato proget-ti molto diversificati sia nei contenuti che nel di-segno della ricerca.Anche il grado di implemen-tazione è disomogeneo, con ricerche risultate, nel-la quasi totalità, ancora in corso; un elemento chenon si è ritenuto critico, considerando la com-plessità delle tematiche affrontate, nonostante sia-

no stati presi in considerazione progetti approva-ti nel corso del 2010.La diversificazione ci ha condotto ad operare se-lezioni e la scelta è stata effettuata sulla base del-le priorità indicate dal Ministero della salute nelcitato documento di Linee guida, che ha propo-sto la sperimentazione di alcuni modelli organiz-zativi da realizzare in ambito ospedaliero e/o ter-ritoriale che possano contenere il fenomeno ri-spondendo alle esigenze sanitarie del cittadino.Il Gruppo di lavoro, al fine di valutare lo stato diavanzamento dei diversi progetti presentati, ha in-dividuato una metodologia di analisi e monito-raggio condivisa per identificare gli elementi co-muni (determinanti organizzativi e professionali)dei progetti presentati, tenendo conto dei conte-sti regionali e/o aziendali coinvolti.Tale scelta metodologica ha consentito di evi-denziare le caratteristiche dei servizi attivati perla popolazione di riferimento e le modalità di in-tegrazione dei professionisti ospedalieri e/o ter-ritoriali scelti nei diversi contesti. Il confronto at-tivato e la raccolta di documenti programmatoridi riferimento ha evidenziato che tutte le Re-gioni stanno lavorando su questi temi, con mo-dalità diverse e, soprattutto, differenziando le at-tività in relazione ai bisogni assistenziali. Si regi-stra, inoltre, un’estrema diversificazione in termi-ni di bacino di utenza e una coerenza variabiletra modelli locali e indicazioni regionali. In alcu-ni casi l’iniziativa locale sviluppa modelli che va-

Conclusioni

di Mariadonata Bellentani*, Leonilda Bugliari Armenio*, Sara Catania*, Gianfranco Damiani**

* Sezione Organizzazione dei Servizi Sanitari,Agenas** Università Cattolica del Sacro Cuore, Istituto di Igiene,Roma

lorizzano le professionalità e le strutture del pro-prio contesto comunitario anche in presenza diuna parziale definizione del quadro programma-torio regionale. In altre situazioni, invece, il livel-lo locale segue, seppur con caratteristiche proprie,gli orientamenti di dettaglio maggiormente ope-rativi fissati dal livello regionale.I risultati dimostrano come la risposta al bisognodi salute del paziente che non presenti effettivecondizioni di urgenza venga affrontata attraversoprospettive organizzative differenti.Vengono uti-lizzati modelli sia ospedalieri che territoriali, conun orientamento prevalente a favore delle formeorganizzative territoriali, che vengono associatealla definizione di policy regionali indirizzate adimplementare l’integrazione dei professionisti del-l’Assistenza primaria.All’interno della complessità dei progetti e dellevarie esperienze analizzate, i risultati della ricer-ca offrono spunti di miglioramento per l’attiva-zione e lo sviluppo delle iniziative in questo am-bito, utili sia ai decision maker di diverso livelloistituzionale nella programmazione e controlloche ai professionisti per lo svolgimento della pra-tica clinica.La metodologia utilizzata ha permesso di elabo-rare uno schema di riferimento per realizzare ifuturi progetti nell’ambito degli obiettivi priori-tari del Piano sanitario nazionale, superando ledifficoltà rappresentate dall’estrema eterogeneitàdei modelli e della gestione del dato.Ad oggi,nonostante tutti i progetti prevedano sistemi dimonitoraggio, ben pochi sono inseriti in una lo-gica di valutazione quantitativa dei processi e de-gli outcome.Un ulteriore elemento emerso dal-la ricerca è l’opportunità che venga focalizzatal’attenzione non solo sulle strutture organizzati-ve, ma sui meccanismi operativi di raccordo pro-fessionale e gestionale quali elementi chiave perlo sviluppo dell’Assistenza primaria.Gli elementi ancora da implementare riguardanoprincipalmente:� l’individuazione di modalità di raccordo funzio-nale tra Medici di medicina generale e medici

specialisti e altri professionisti sanitari quali adesempio infermieri, tecnici della riabilitazione,fisioterapisti, operatori sociosanitari ed altri;

� l’utilizzo di meccanismi di coordinamento trale suddette figure professionali per consolidarecompetenze e offrire risposte più articolate dalpunto di vista organizzativo e tecnico e per farfronte all’aumento dei volumi di pazienti cheutilizzano i setting ambulatoriali;

� l’adozione di modalità di raccordo tra funzionedi tutela del sistema sanitario e i diversi sogget-ti di erogazione dei servizi integrati, pubblici eprivati (ad esempio cooperative, consorzi, unitàcomplesse delle Cure primarie);

� la costituzione di un gruppo di lavoro a livellonazionale, che veda la collaborazione di referentiministeriali, regionali ed esperti in analisi orga-nizzative ed economico-statistiche, in grado diaffiancare nel tempo l’attività di monitoraggiodei progetti regionali e di valutarne l’impatto.La ricerca si è, inoltre, posta l’obiettivo di effet-tuare un’analisi empirica sull’impatto di alcunispecifici modelli organizzativi delle Cure prima-rie sull’appropriatezza del ricorso al Pronto soc-corso in alcune delle sperimentazioni (RegioniCalabria,Emilia-Romagna,Toscana eVeneto). L’a-nalisi si è concentrata sui pazienti che sono staticlassificati come codici bianchi in uscita dal siste-ma di triage in vigore negli ospedali. Nei casi incui la percentuale dei codici bianchi è risultataparticolarmente contenuta, nell’analisi sono staticonsiderati come inappropriati anche una quotadi accessi con codice verde.L’analisi statistica condotta sulle quattro speri-mentazioni selezionate evidenzia risultati inco-raggianti, anche se non del tutto consolidati a cau-sa della durata ancora limitata delle esperienze. Indue Regioni gli effetti analizzati sono risultati giàampiamente positivi nonostante sia trascorso po-co tempo dall’attivazione dei modelli.Tale analisi empirica ha consentito di individuareun modello di valutazione esportabile che consen-te di analizzare l’andamento degli accessi non ur-genti al Pronto soccorso tenendo conto,per quan-


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to possibile, delle principali variabili di confondi-mento. In generale si può affermare che,per la va-lutazione dell’efficacia di un nuovo modello orga-nizzativo nel tempo, è opportuno considerare al-meno un periodo dai due ai cinque anni in condi-zioni di stabilità di contesto e di politiche sanitarie.Un’ultima considerazione può riferirsi alla re-cente riforma legislativa che individua una seriedi principi per la riorganizzazione complessivadell’Assistenza sanitaria territoriale. In particola-re si è affermata a livello legislativo, con la leggen. 189 del 2012, la necessità di adottare forme diaggregazione della Medicina generale sia di tipomonoprofessionale (Aggregazioni funzionali ter-ritoriali) sia pluridisciplinare e di erogazione deiservizi (Unità Complesse di Cure primarie).Tut-tavia, rimangono ancora oggetto di dibattito al-cune scelte sui principi di fondo per una adeguatainterpretazione delle funzioni e dei ruoli dellaMedicina generale, tra cui:�una riflessione sull’inquadramento contrattualedei professionisti della medicina del territorio

che può orientarsi verso una maggiore integra-zione strutturale nel Servizio sanitario naziona-le o verso un collegamento funzionale più soli-do con lo stesso, tramite la promozione di for-me imprenditoriali più autonome;

�uno snellimento nei livelli di negoziazione del-la contrattazione collettiva con maggiore foca-lizzazione incentrata nelle sedi nazionali e re-gionali, che tenga conto delle specifiche realtàaziendali oltre che delle loro interdipendenze;

� la previsione di forme di finanziamento e di in-centivazione dell’Assistenza primaria più co-erenti con la sostenibilità e la premialità di pro-cessi assistenziali che coinvolgono una pluralitàdi strutture e professionisti anziché di singoleprestazioni.Il tutto nell’ottica di rafforzare la logica di governodei servizi territoriali, valorizzandone la cultura eoffrendo strumenti e risorse per una riorganizza-zione che non si limiti ai modelli organizzativi,maconsideri anche i processi assistenziali ed i mecca-nismi di raccordo tra professionisti e servizi.

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COMPONENTIDELGRUPPODILAVOROMonitoraggio dei progetti regionali perl’attuazione degli obiettivi prioritari di PsnLinea operativa:“Assistenza primaria,assistenzah24 e riduzione degli accessi impropri al prontosoccorso”

GRUPPODI INDIRIZZOSTRATEGICODott.ssaAngela Rita PanuccioMinistero della saluteDott.ssa Paolina CaputoMinistero della saluteDott.ssaMariadonata BellentaniAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.ssa LauraContiAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.SandroDi SabatinoAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

GRUPPODILAVORODICOORDINAMENTOSCIENTIFICOEAMMINISTRATIVODott.ssaMariadonata BellentaniAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.ssa SaraCataniaAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.ssa Leonilda BugliariArmenioAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.ssa ElisaGuglielmiAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionali

Dott.ssa LauraContiAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.ssaMariaAlbergoAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.ssaTizianaMaolaAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliSig.Dario FellaAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliDott.SandroDi SabatinoAgenzia nazionale per i servizi sanitari regionaliProf.GianfrancoDamianiUniversità Cattolica del S.Cuore,RomaDott.ssaGiulia SilvestriniUniversità Cattolica del S.Cuore,RomaDott.ssaValentinaVenaUniversità Cattolica del S.Cuore,RomaProf.Gianluca FiorentiniScuola Superiore Politiche per laSalute,Università di BolognaProf.ssa Cristina UgoliniScuola Superiore Politiche per laSalute,Università di BolognaDott.Pierluigi PuccettiScuola Superiore Politiche per laSalute,Università di BolognaDott.Matteo Lippi BruniScuola Superiore Politiche per laSalute,Università di BolognaDott.ssa IreneMammiScuola Superiore Politiche per laSalute,Università di Bologna

REFERENTISCIENTIFICI,AMMINISTRATIVIEREGIONALIABRUZZOReferente scientificoDott.ssa Rosa BorgiaReferente amministrativoDott.ssaMaddalenaTabassoReferente regionaleDott.RossanoDi Luzio,Dott.Renato Lisio

BASILICATAReferente scientificoDott.GiuseppeMontaganoReferente amministrativoDott.ssa RocchinaGiacoiaReferente regionaleDott.ssa CarolinaDi Lorenzo

CALABRIAReferente scientificoDott.ErcoleMercuriReferente amministrativoDott.ssa CaterinaAzzaritoReferente regionaleDott.L.Rubens CuriaReferente informatico per la partecipazione alCaso studioDott.MicheleDi Cello


112

IQUADER

NID

I

CAMPANIAReferenti scientificiDott.Renato Pizzuti,Dott.Aurelio BouchéReferente amministrativoDott.ssa FrancescaGaito

EMILIAROMAGNAReferente scientificoDott.AndreaDonatini,Dott.ssa Clara CurcettiReferente amministrativoDott.ssa Franca Serafini

LIGURIAReferente scientificoDott.MauroOcchiReferente amministrativoDott.Claudio CastagnetoReferente regionaleDott.FrancescoQuaglia

LOMBARDIAReferente scientificoDott.ssaMariaAntonietta BancheroReferente amministrativoDott.ssa Stefania Bozza

MOLISEReferente scientificoDott.ssa Rosa IorioCoordinatore scientificoDott.ssa GianfrancaTesta,Dott.GiancarloPaglioneReferente amministrativoDott.BrunoNataleReferente amministrativoper le attività di MonitoraggioDott.ssaAntonellaOriunno

PUGLIAReferente scientificoDott.Vito PiazzollaReferente amministrativoDott.ssaMariaTeresa L'Abbate

SICILIAReferente scientificoDott.GiuseppeNotoReferente amministrativoDott.Paolo BaroneReferente regionaleDott.Francesco Paolo La Placa

TOSCANAReferente scientificoDott.Lorenzo Roti,Dott.Piero SalvadoriReferente amministrativoDott.Lorenzo RotiReferente informatico per la partecipazione alCaso studioDott.ssa ElisabettaMugnaini

VENETOReferente scientificoDott.DanieleDonatoReferente amministrativoDott.GiorgioNinnoReferente informatico per la partecipazione alCaso studioDott.ssa Stefania Elvini

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• World Health Organization, TheWorld Health Report 2008:Primary Health Care, Now More Than Ever, Geneva:WHO,2008.

Conclusioni

113

IQUADER

NID

I

APPENDICE


116

iQuade

rnid

i

Schede di sintesi dei progetti regionaliREGIONEABRUZZO

PERIODODIREALIZZAZIONEDELPROGETTO

FASEDIREALIZZAZIONEDELPROGETTOCONTINUITA'PROGETTUALE

ADERENZAAGLIOBIETTIVIREGIONALI

MODALITA'ORGANIZZATIVAALTERNATIVAOINTEGRATIVASPERIMENTATADALPROGETTO

FIGUREPROFESSIONALICOINVOLTE

GIORNIDIAPERTURASETTIMANALEORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/O INFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL'ORARIODICHIUSURA

FORMAASSOCIATIVASISTEMIDIPRIORIZZAZIONEDELL'ACCESSOALLASTRUTTURAVALUTATAMECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZI

TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC’ÈINTEGRAZIONE

STRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIO

STRUMENTIDIVALUTAZIONE

Durata 12mesiProroga eventualeAvvio entro il 31/12/2010In fase attuativaAvvio

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede ospedaliera

MMG,PLS,MCA,personalemedico specialista,personale sanitariononmedico,personale nonsanitarioTra 7D/7 e 5/7D14/24Hh24

Presenza,Guardiamedica aziendale

Presenza,strutturalePresenza,conmeccanismi interni

Presenza sul territorio

Persona sana,paziente indifferenziato,pazientecronico,paziente non autosufficiente o fragilePresenza,con archivi interni integrati ad usoesclusivamente clinico-assistenziale per ilsingolo assistito

Presenza

Presenza,strumenti di valutazione previsti,manon ben definiti

SPECIFICHE

CostituzionediPresidiTerritorialidiAssistenza(PTA) invistadiunaeventualericonversionedegliospedalidiTagliacozzoePescina

Assimilabile al modello diAssistenza territoriale integrata(collaborazione tra più professionisti PresidioTerritorialedi assistenza)Lamodalità organizzativa proposta di PTA rispecchia leLinee guidaministeriali del 11.05.2009

Solo il sabato 2HMMGH12 lun.-ven.e 08:00-10:00 prefestivi

Il servizio di copertura telefonica è garantito nella stessasede per l’orario non assicurato dai MMG

Basati su:classi di priorità,gestione di liste d’attesa inaccordo con specialisti ambulatoriali MMG eOspedaleLeAssociazioni operano con:PUAdistrettuale,CUP,CentroPrelievi,Poliambulatorio Specialistico,Consultorio Familiare,AmbulatorioVaccinale. Postazione 118,LaboratorioAnalisi eServizio di radiologia presenti nel PTAdi Pescina ed i PSpresenti nel PTAdi Pescina eTagliacozzo.Percorsi perpriorità delle prestazioni specialistiche emeccanismi facilitatidi prenotazione.Coordinatori di branca specialistica.Servizio di coordinamentodelle cure domiciliari

Sistemi gestionali delleprenotazioni;cartelledomiciliariinformatizzate;sistemi gestionali del pazientecondivisi dai PLS,MMGeMCAinsedediassociazioneedinrete;sistemigestionalidellaradiologiaedel laboratorioanalisi;bancadatirappresentatadall’anagrafeassistitiedalleesenzioniticketsubaseregionale.Oltre aquelli citati,iMMGePLSdispongonodi unostrumento informatico comune (cartella paziente)accessibile,dietro identificazionepersonale,a tutti iMedicidell'Associazioneper tutti i pazienti assistiti ed aggiornata intemporeale.Lo strumentoè altresì condivisodaiMedici delServiziodiContinuitàAssistenzialeIncontri con i cittadini del bacinodiutenza (convegni emanifestazioni);incontri con le amministrazioni locali;opuscolipresenti negli ambulatori deiMMGePLS;comunicati stampaediffusionesul sitowebaziendale emanifesti epieghevoliGli strumenti di valutazione risultano sostanzialmenteindiretti ed applicabili soltanto nelmedio e lungo termineLa riduzione dei codici bianchi e verdi al Pronto Soccorso(Avezzano,Tagliacozzo e Pescina - gli ultimi due rimastiattivi per sentenza delTar);la riduzione dei ricoveripediatrici specie nei fine settimana;la riduzione dei ricoveriripetuti costituiscono gli indicatori più validiL'accesso ai DRGdell'ospedale diAvezzano soprattutto edai dati dei 3 P.S.citati ed il loro confronto con gli stessi datistorici potrebbe costituire una "rudimentale"metodologiadi valutazione

RiorganizzazionedelleCurePrimarie con implementazionedi PresidiTerritoriali Integrati o diNuclei diCurePrimarie per assistenzaH24econattivazionedi ambulatori presso i Pronto soccorsoospedalieri per la gestionedei codici bianchi attraverso lamessa in rete degli studi deiMmg,dei pls e delle sedi diContinuitàAssistenziale congli ospedali e con le altre realtà sanitarie e sociali del territorio,compresa la riduzionedelle liste di attesa,Sorveglianza sanitaria terremotoL’Aquila.Facilitazionedella comunicazionenei pazienti con gravi patologie neuromotorie

ACCESSIBILITA’

Schede di sintesi dei progetti regionali

117

IQUADER

NID

I

REGIONE BASILICATA


FASEDIREALIZZAZIONEDELPROGETTOCONTINUITA'PROGETTUALEADERENZAAGLIOBIETTIVIREGIONALI

MODALITA'ORGANIZZATIVAALTERNATIVAOINTEGRATIVASPERIMENTATADALPROGETTOFIGUREPROFESSIONALICOINVOLTE

GIORNIDIAPERTURASETTIMANALEORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/OINFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL'ORARIODICHIUSURA

FORMAASSOCIATIVASISTEMIDIPRIORIZZAZIONEDELL'ACCESSOALLASTRUTTURAVALUTATA

MECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZITARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC’ÈINTEGRAZIONESTRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIOSTRUMENTIDIVALUTAZIONE

Durata > 24mesiProroga annualeAvvio entro il 31/12/2010Conclusione:31/12/2012In fase attuativaSviluppoStrategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede territoriale

MMG,PLS,MCA,personalemedico specialista,personale sanitariononmedico,personale nonsanitario7/7D24/24Hh24

Il servizio non chiude


Presenza,con l’ospedale

Paziente indifferenziato

Assenza

Presenza

Presenza,impatto sul territorio,ma da definiremeglio lametodologia.

SPECIFICHE

MMG,PLS eMCA in contatto telefonico con i PS e con ireparti ospedalieri per l’eventuale trasferimento deipazienti dal territorio al P.O.e viceversa.Classi di prioritàper alcune branche specialisticheMMG,PLS eMCA in contatto telefonico con i PS e con ireparti ospedalieri

Anagrafe sanitaria (dati anagrafici,esenzioni per patologia oinvalidità);in corso di realizzazione un programma per laraccolta informatizzata dei dati

Avvisi affissi nelle strutture sanitarie;comunicazione direttadel servizio da parte deiMMGStrumenti di valutazione previsti.Riduzione degli accessiimpropri al PS aziendale;riduzione dei ricoveri fuoriregione per le patologie di basso peso (DG),rilevati daireport annuali forniti dalla Regione riferiti all’annoprecedente;produzione di percorsi assistenziali peralmeno tre patologie;riduzione delle liste di attesa per leprestazioni specialistiche collegate ai protocolli condivisi;realizzazione di quattro incontri annuali per lapresentazione della relazione trimestrale

Assistenza territoriale integrata per laBasilicata (ATIB)

ACCESSIBILITA’


118

IQUADER

NID

I

REGIONE CALABRIA


FASEDIREALIZZAZIONEDELPROGETTOCONTINUITA'PROGETTUALEADERENZAAGLIOBIETTIVIREGIONALI

MODALITA'ORGANIZZATIVAALTERNATIVAOINTEGRATIVASPERIMENTATADALPROGETTOFIGUREPROFESSIONALICOINVOLTE

GIORNIDIAPERTURA SETTIMANALEORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/O INFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL'ORARIODICHIUSURA


MECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZI

TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIOINFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESISPECIFICARESEC’ÈINTEGRAZIONESTRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIO


Durata 24mesiProroga eventualeAvvio dopo il 01/01/2011In fase attuativaSviluppoStrategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede territoriale

MMG,PLS,MCA,personalemedico specialista,personale sanitario nonmedico,personale nonsanitario7/7D24/24Hh24



Presenza,con il territorio

Persona sana,paziente indifferenziato,pazientecronico,paziente non autosufficiente o fragilePresenza,con archivi interni integrati ad usoesclusivamente clinico-assistenziale per ilsingolo assistito

Presenza

Presenza,indicatori di performance.

SPECIFICHE

Elenco informativo (Agenda di lavoro) compilato dallasegreteria per ogni singolo professionista.Servizio prenotazioni e collegamento al CUP per attivitàspecialistiche in sedeSistemaCat@hospital per le prestazioni non direttamenteerogatePercorsi assistenziali perunapiùefficace integrazionesocio-sanitaria;presa in caricodapartedelMMG/PLSdei pazienti indimissioneprotettaospedaliera;percorsidiagnostico/terapeutici/socio-assistenziali perpazienti cronici,fragili enonautosufficienti;collaborazionecon il dipartimentodinutrizioneemetabolismodelPol.Univ.diCatanzaronellosvolgimentodel progetto“DiabeteCalabria";servizioprelieviesamidi laboratorioinsedeedomicilio;campagnediscreeningdeitumorifemminiliedelcarcinomadelcolonretto,perunagestionetelematicadelleprenotazionieloscaricoautomaticodeirisultati

Schedasanitaria informatica,softwaredi gestioneperprogrammazionequotidiana insedee fuori.Collegamentoconlaboratorioanalisi econUOASPperrisultati test screeningeDiabeteCalabria(condivisionedaticlinici)cogestionedelPDTATarga informativaall’ingressodella sede;programmatelevisivosunetwork locale;poster informativi sullemodalitàprogettualiaffissi in salad’attesaed insegreteria;Cartadei serviziSoftwaredi sistemapergestionedella SchedaSanitariaInformaticaStrumenti di valutazioneprevistiIndicatori:numerodi SchedeSanitarie Informaticherealizzatenel periodosul totaledei pazienti in carico;numerodi accessi(codici bianchi e verdi) nel periodo,sul totaledei pazienti incarico;numero interventi diTelemedicinae diTeleconsultonelperiodosul totaledei pazienti assistiti

Progetto sperimentale per la realizzazionedell’AssistenzaTerritoriale Integrata“ATI”

ACCESSIBILITA’


119

IQUADER

NID

I

REGIONE CAMPANIA








TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'ÈINTEGRAZIONE



Durata >24mesiAvvio dopo01/01/2011In fase attuativaSviluppo

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali consede territoriale

MMG,PLS,personalemedico specialista,personale sanitario nonmedico e personalenon sanitario7/7D24/24Hh24


Presenza,strutturaleAssenza

Assenza

Presenza,con archiviinterni collegati ad usoesclusivamente clinico-assistenziale per ilsingolo assistitoPresenza

Presenza

Durata >24mesiAvvio entro il31/12/2010In fase attuativaSviluppo

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali consede ospedaliera

MCA

<5/7D12/24HH12

Assenza

AssentePresenza,con il triage

Presenza,con ilterritorio


Assenza

Presenza

Presenza

SPECIFICHE

ÈinfasediattuazionelarealizzazionediunAmbulatoriocodicibianchipressol’AORNpediatricaSantobonoPausilipon,Centroregionaledi IIILivelloper laemergenzaurgenzapediatricaI“PianiAttuativi”di riassettodella reteospedalierae territorialerelativi alleAziendeSanitarieprevedono l’attivazionedegli SPSnelleASLdiBenevento,diCasertaediNA1Centro

Ambulatorio per la gestione dei codici di minore gravità(bianchi) -Ambulatorio codici bianchi presso l’AORNpediatrica Santobono PausiliponCentro regionale di IIILivello per la emergenza urgenza pediatricaPresidio ambulatoriale territoriale integrato (StrutturePolifunzionali per Salute - SPS)

AmbulatorioTerritoriale di ContinuitàAssistenziale per laGestione dei Codici Bianchi presso il presidio ospedaliero:la gestione dei codici bianchi è caratterizzata dallo sviluppodi sistemi di comunicazione di tipo informatico tral’ambulatorioC.B.e i Presidi di ContinuitàAssistenziale delTerritorio dell’ASLNA1Centro

Messa in rete della scheda sanitaria informatizzata delmedico diMMGneimodelli territoriali.Patient summary

Campagne di comunicazione finalizzati al corretto uso delservizio di emergenza;opuscoli;poster;siti web,comunicatistampa o altremodalità istituzionali;Carta di serviziMetodologia non specificata

Modalitàorganizzativepergarantire l’assistenzasanitaria inh24:riduzioneaccessi improprinellestrutturediemergenzaegestionedeicodicibianchi

ACCESSIBILITA’


120

IQUADER

NID

I

REGIONE EMILIA ROMAGNA








TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'ÈINTEGRAZIONE

STRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIOSTRUMENTIDIVALUTAZIONE

Durata > 24mesiAvvio entro il 31/12/2010In fase attuativaSviluppo

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede territoriale

MMG,PLS,MCA,personalemedico specialista,personale sanitario nonmedico,personale nonsanitarioTra 7/7D e 5/7D12/24HH12




Paziente indifferenziato e paziente cronico

Presenza,archivi interni integrati ad usoclinico-assistenziale e di programmazione emonitoraggio della popolazione assistita.

Presenza

Presenza,con reportistica di dati periodica

SPECIFICHE

Rafforzamento ruolo ambulatorio diNucleo di CurePrimarie (NCP) presso laMedicina di Comunitàdell'Ospedale SanGiuseppe di Copparo

Assimilabile adunmodellodiAssistenza territoriale integrata.IlNucleodiCureprimarie rappresenta la parte territorialeprincipale di una rete integrata di servizi e a sua voltacostituisceuna rete clinica di professionisti edè la strutturaorganizzativa di basedelDipartimentodiCurePrimarie.

lun.-ven.esclusi festivi e prefestiviH 08:00-H 20:00

Possibile invio urgente indagine radiologica o al CUPdedicato o PDAper urgenze differibiliCollegamenti con il livello specialistico:percorsi diriferimento per trattamento traumi e coliche renali;meccanismi facilitanti di prenotazione visite;protocolliassistenziali e organizzativi per la presa in carico di pazientiaffetti da diabete,scompenso BPCO;audit cliniciMalattie croniche considerate:diabete,ipertensione,scompenso cardiaco e BPCOEsistenzadi sistema informativodi collegamentoinformatizzato che trasferisce informazioni sanitarie aglispecialisti ambulatorialiSISTEMASOLE integrazione tra:scheda sanitariainformatizzata;sistemi aziendali e sistemi applicativi diospedale;laboratori;diagnostica per immagini e PS SISTEMASOLEmette in comunicazione:medici;pediatri;struttureamministrative regionali;professionisti dei servizi ospedalieriLocandina;pieghevole e comunicato stampa,incontri con lerappresentanze dei cittadini (comitati consultivi misti)

Lineaprogettuale 1 -CurePrimarieAssistenzah24:riduzionedegli accessi impropri al PSemiglioramentodella rete assistenziale

ACCESSIBILITA’


121

IQUADER

NID

I

REGIONE LIGURIA


FASEDIREALIZZAZIONEDELPROGETTOCONTINUITÀPROGETTUALE


MODALITÀORGANIZZATIVAALTERNATIVAOINTEGRATIVASPERIMENTATADALPROGETTOFIGUREPROFESSIONALICOINVOLTE

GIORNIDIAPERTURASETTIMANALEORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/OINFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL’ORARIODICHIUSURA


TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'E’INTEGRAZIONE


SPECIFICHE

AvvioAmbulatori codici di minor gravità gestiti dai MMGpresso i P.S.dei nosocomi dellaASL 2Sviluppo dellamedicina in associazione

SDO;Anagrafesanitaria;Anagrafeesenzioni;Flussofarmaceutica territoriale;Flusso farmaceuticaerogazionediretta;Flussospecialisticaambulatoriale;Flussopacchettiambulatoriali complessi;FlussoProntoSoccorso;CEDAP;Flussotempidi attesa,prenotatoederogato;FlussoADIeRSA.Nonvie' integrazione:disomogeneità tra leaziende inattesadiunastandardizzazionedel sistemasubaseregionale;fascicoliinformatizzatimanoncorrelati conregistridipatologiaSistemadi PC in rete con server in housee softwarededicatoallaMedicinaGenerale.Non sono impiegati sistemiinformativi specificiSiti aziendali;occasionale uso di strumenti cartacei nellesedi distrettuali

PotenziamentodelleCureprimarie e assistenzah24

ACCESSIBILITA’

Durata >24mesiAvvio entro il31/12/2010In fase attuativaSviluppo

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali consede territorialeMMG,PLS,MCA,personalemedicospecialista,personalesanitariononmedicoepersonale non sanitario7/7D12/24HH12

Presenza,amministrativa


Assenza

Presenza,archiviinterni integrati ad usoclinico-assistenziale edi programmazione emonitoraggio dellapopolazione assistita.

PresenzaPresenza,non ancoradefiniti

Durata >24mesiAvvio entro il31/12/2010In fase attuativaAvvio

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali consede ospedalieraMMG,PLS,MCA

7/7D12/24HH12

Presenza,amministrativa


Presenza,con ilterritorio e conl’ospedalePaziente indifferenziatoe cronicoPresenza,con archiviseparati/non integrati

Presenza

Presenza,non ancoradefiniti


122

IQUADER

NID

I

REGIONE LOMBARDIA






FORMAASSOCIATIVASISTEMIDIPRIORIZZAZIONEDELL’ACCESSOALLASTRUTTURAVALUTATA

MECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZITARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'E’INTEGRAZIONE


Durata 24mesiAvvio > 01/01/2011In fase di rimodulazioneAvvio

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi ospedalieri

Personalemedico specialista,personalesanitario nonmedico,personale non sanitarioTra 7/7D e 5/7D12/24HH12

Assenza

AssenzaPresenza,con il triage

Presenza,con il territorio e l’ospedale


Presenza,con archivi interni non integrati

Assenza

Presenza,con indicatori per ambulatorio e perl’area di emergenza-urgenza

SPECIFICHE

Ambulatorio codiciminori (COLD) in 2 aziendeospedaliere(A.ONiguardaCàGranada e presidio diCantù dell'A.OSant'Anna diComo) eRete dei poliambulatori ICPdiMilano

Protocolli di triage infermieristico,procedure didisponibilità diagnostica e di rientro nell’area di PS (hot),procedura di attivazione di agende dedicate nella rete deipoliambulatori milanesi,procedure di riaffido al MMG,procedure di pagamento ticket sanitario

Utilizzo supporto informatico del PS con attribuzione di uncodice di competenza che limiti gli accessi alla diagnostica erenda disponibili i percorsi in uscita.Viene accreditata perNiguarda un’apposita stazione diprenotazione su ICP

INDICATORI PER L’AMBULATORIO%Pazienti ricoverati% Pazienti che tornano in PS entro 72 ore e sono ricoverati% abbandoni prima della visita% reclami scritti

INDICATORI PER L’AREA EMERGENZA-URGENZA% riduzione del tempo di attesa visita secondo codice digravità risp.standard% riduzione del tempo di permanenza in PS risp.all’annoprecedenteriduzione dell’attesa del mezzo di soccorso in PS risp.all’anno precedente

INDICATORIGENERALIriduzione% delle prestazioni eseguite in urgenza per icodici bianco e‘azzurro’

Ambulatorio codiciminori (COLD):identificazionedi unpercorsoperPazienti afferenti al PS con codice abassa priorità d’accesso

ACCESSIBILITA’


123

IQUADER

NID

I

REGIONE MOLISE







TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'E’INTEGRAZIONESTRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIOSTRUMENTIDIVALUTAZIONE

Durata 12mesiAvvio > 01/01/2011In fase attuativaAvvio

Strategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede ospedaliera

MCA,personale sanitario nonmedico,personale non sanitarioTra 7/7D e 5/7D12/24HH12


AssenzaAssenza

Assenza

Presenza,con archivi interni non integrati

Presenza

Presenza,conmonitoraggio degli accessi al PSe rilevazione accessi da software

SPECIFICHE

Attivazione di due ambulatori codici bianchi (Isernia eVenafro)

Ambulatori a gestione distrettuale

Non ancora realizzato,ma previsto un raccordo funzionalecon la Porta Unica diAccesso (interfaccia operativa deipercorsi attivati a livello territoriale) e raccordi con il livellospecialistico territoriale ed ospedalieraVerranno attivati per:paziente indifferenziato,pazientecronico,paziente non autosufficiente o fragileCartella sanitaria territoriale per il raccordo tra tutti ipercorsi attivati sul territorio con piattaformaweb (incorso di predisposizione) Software applicativo per lagestione e rilevazione degli accessi appositamente definitoOpuscoli dedicati;pubblicazioni sul sitoweb aziendale;comunicati stampaStrumenti di valutazione previstiAttività di monitoraggiomediante rilevazione dei codicibianchi registrati nei PS (utilizzo flussi EMUR inviati alMinistero).Attività di monitoraggio attraverso larilevazione degli accessi estrapolati dal software applicativoappositamente definito.Elaborazione e distribuzione diquestionari per la valutazione della Customer Satisfaction.Tasso accessi ripetuti.Rapporto prestazioni di urgenza eprestazioni di particolare impegno professionale.Numerodi richieste prestazioni specialistiche.Educazione degliutenti al corretto utilizzo dei servizi di emergenza urgenza.Corretta valutazione dell’invio in PS dei pazienti noncorrispondente ad una valutazione codici bianchi

A.DI.TE.AssistenzaDistrettualeTerritoriale

ACCESSIBILITA’


124

IQUADER

NID

I

REGIONE PUGLIA


FASEDIREALIZZAZIONEDELPROGETTOCONTINUITÀPROGETTUALEADERENZAAGLIOBIETTIVIREGIONALI




TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'E’INTEGRAZIONESTRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIOSTRUMENTIDIVALUTAZIONE

Durata 24mesiAvvio entro 31/12/2010In fase attuativaSviluppoStrategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede territoriale

MMG,PLS,personale sanitario nonmedico,personale non sanitarioTra 7/7D e 5/7D12/24HH12

Assenza



Paziente indifferenziato,paziente cronico,paziente non autosufficiente o fragilePresenza,con archivi interni non integrati

Presenza

Presenza,ma con indicatori non ancora definiti

SPECIFICHE

PUA(PortaUnicadiAccesso),ValutazioneMultidimensionaleper valutazionedi bisogni sanitari e socio-sanitari complessi,ProgettoNardinoper la presa in caricodi pazienti cronici

Poster e locandine informative affisse presso gli studimedici

Potenziamentodelle formeevolute di associazione

ACCESSIBILITA’


125

IQUADER

NID

I

REGIONE SICILIA


FASEDIREALIZZAZIONEDELPROGETTO

CONTINUITÀPROGETTUALEADERENZAAGLIOBIETTIVIREGIONALI

MODALITÀORGANIZZATIVAALTERNATIVAOINTEGRATIVASPERIMENTATADALPROGETTO

FIGUREPROFESSIONALICOINVOLTEGIORNIDIAPERTURASETTIMANALEORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/OINFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL’ORARIODICHIUSURA

FORMAASSOCIATIVA

SISTEMIDIPRIORIZZAZIONEDELL’ACCESSOALLASTRUTTURAVALUTATA

MECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZITARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'ÈINTEGRAZIONE


Durata 24mesiAvvio> 01/01/2011In fase attuativa

AvvioStrategici:completaOperativi:parzialeServizi territoriali con sede territoriale

MCA5/7D (in un caso 7/7D)12/24HH12

Assenza

Assente

Parziale presenza

Presenza,con altri servizi del territorio



Presenza

Presenza,con reportistica con indicatori diperformance della struttura

SPECIFICHE

Realizzazione di 62 PPI (punti di primo intervento) entro unanno,collegati alla specialistica ambulatoriale,agli ambulatoriinfermieristici ed agli ambulatori di gestione integrata

I PPI possono essere collegati con i PS secondo protocollidefiniti,in alcuni casi assolvendo anche alla funzione di“Ambulatori Codici Bianchi”.

È stato presentato un progetto relativo all’integrazione traun call centre di ContinuitàAssistenziale e la CentraleOperativa 118I PPI sono prevalentemente ubicati all’interno dei PTAodei poliambulatori,di solito nella stessa sede del presidio dicontinuità assistenzialeI pazienti possono:a) accedere direttamente;b) essere inviati al PPI dal MMG;c) essere inviati al PPI dopo filtro del triage del PS oveadottati specifici protocolli.Integrazione con PUA alle Cure Primarie,ambulatoriinfermieristici,servizi specialistici e diagnostici

I PPI registrano gli accessi su supporto cartaceooelettronico. I PPI collegati ad alcuni Pronto Soccorso nonsono collegati ad altri servizi in rete.È in faseancoraprogettuale la cartelladi distretto,chedovrebbepermettere il collegamento tra tutti i servizidistrettuali e - tramite“broker” - con laMedicina generaleegliospedali,maèprevista inizialmente soloper i pazienti croniciOpuscolo e poster informativi in alcune aziende

RealizzazionePunti di Primo Intervento (PPI)

ACCESSIBILITA’


126

IQUADER

NID

I

REGIONETOSCANA





GIORNIDIAPERTURASETTIMANALEAORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/OINFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL’ORARIODICHIUSURA


MECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZI

TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC'ÈINTEGRAZIONESTRUMENTIDIDIVULGAZIONEDELSERVIZIOSTRUMENTIDIVALUTAZIONE

Durata >24mesiAvvio entro il 31/12/2010In fase attuativaSviluppo


MMG,PLS,MCA,personalemedico specialista,personale sanitario nonmedico,personale nonsanitario7/7D24/24Hh24


Presenza,strutturalePresenza,conmeccanismi di prioritarizzazioneinterni


Paziente cronico


Assenza

Presenza,con indicatori di performance e esito

SPECIFICHE

Sviluppo e possibile sperimentazione di Unità ComplessaCure Primarie (art.26ACNMedicinaGenerale)

Casa della Salute di Empoli

MMG:AppuntamentoSCREENINGE SANITA'DI INIZIATIVA:InvitipersonalizzatiVISITE SPECIALISTICHE:Appuntamenti CUP e codici dipriorità (breve,differito,controllo)È previsto anche l’accesso giornaliero senza appuntamento.Per urgenze,essendo la struttura un“gruppo” dellaMedicinaGenerale,ciascun paziente si può rivolgere anchead un altromedico se il suo dottore èmolto impegnato oassente.Tutti condividono le cartelle cliniche dei pazientiPDTA attivi in tutta laAUSLLaCasa della Salute si inserisce tra tutte le struttureterritoriali gestite e coordinate dal PUA-UVM

Utilizzo diMillewin e scheda sanitaria informatizzata.Integrazione per visualizzazione di esami di laboratorio.Registri di fragilità e patologia.Per diabete e BPCOintegrazione tra schedaMMGe infermieri

Progettoper l’implementazionedelmodello assistenzialeCasadella Salute inRegioneToscana-Casadella Salute di Empoli

ACCESSIBILITA’


127

IQUADER

NID

I

REGIONEVENETO





GIORNIDIAPERTURASETTIMANALEORARIODIAPERTURAGIORNALIERAPRESENZA INSEDEDIMEDICOE/OINFERMIERECOPERTURATELEFONICAMEDICAE/OINFERMIERISTICADURANTEL’ORARIODICHIUSURA

FORMAASSOCIATIVA

SISTEMIDIPRIORIZZAZIONEDELL’ACCESSOALLASTRUTTURAVALUTATAMECCANISMIOPERATIVI (PROCEDURE)DICOLLEGAMENTOCONGLIALTRISERVIZI

TARGETDIASSISTITIACUISIRIVOLGONOIMECCANISMIOPERATIVISTRUMENTI INFORMATIVIAUTOMATIZZATI:ARCHIVIO INFORMATIZZATOINTERNOALLASTRUTTURA.SESI SPECIFICARESEC’ÈINTEGRAZIONE



Durata >24mesiAvvio > 01/01/2011In fase attuativaSviluppo


MMG,PLS,MCA,personalemedico specialista,personale sanitario nonmedico,personale nonsanitarioTra 7/7D e 5/7D12/24H<H12


Presenza,funzionale

Assenza


Paziente indifferenziato,paziente cronico,paziente non autosufficiente o fragilePresenza,archivi interni integrati ad usoclinico-assistenziale e di programmazione emonitoraggio della popolazione assistita.

Presenza

Presenza,da individuare

SPECIFICHE

Sviluppo:- Rete delleMedicine di Gruppo Integrate- Attivazione di 3AFT per ciascunDistrettoDistretto che gestisceoperativamente la filiera dell’assistenza

Aggregazioni FunzionaliTerritoriali eMedicine di GruppoIntegrate

AFTMedicina di Gruppo senza sede unica solo per la fasetransitoria e fino al 31.12.2013 successivamente verràprevista la sede unica (strutturale)

Con progetti principalmente diADI e rivolti a nonautosufficienti.Possibilità di fissare appuntamenti tramiteCUP per pz fragili

Rete orizzontale (collegamento tra i medici della formaassociativa;condivisione delle informazioni cliniche degliassistiti)Rete verticale:integrazione con il sistema informativodell’azienda sanitariaIl sistema informativo dellaMedicina di Gruppo Integrataverrà ulteriormente sviluppato nelle fasi successive delprogetto.Comunicati stampa;ogniMedicina di Gruppo integratadovrà dotarsi,per una corretta comunicazione con gliassistiti,di unaCarta deiValori e dei ServiziUnOrganismoTecnico individuerà metodologie estrumenti per la rilevazione delle attività svolte

Rafforzamentodell’assistenza territoriale tramite leCurePrimarie

ACCESSIBILITA’

RIFERIMENTINORMATIVINAZIONALI


130

IQUADER

NID

I Il dibattito politico e istituzionale sviluppato-si nell’ultimo decennio ha messo in luce lanecessità di procedere ad un ammoderna-mento, razionalizzazione e crescita nel siste-

ma delle Cure primarie, nonché alla definizionedi un nuovo progetto di medicina del territorio.Il quadro risulta profondamente modificato conle iniziative legislative intervenute nel 2001 (mo-difica del titoloV, Parte II della Costituzione) el’Accordo Stato-Regioni dell’8 agosto 2001 chehanno disegnato un nuovo modello di collabo-razione tra lo Stato e le Regioni. In realtà, il de-centramento dei poteri dallo Stato alle Regionifa parte da tempo degli obiettivi della sanità ita-liana ed era già presente fra le linee ispiratrici del-la Legge 23 dicembre 1978, n. 833 istitutiva delServizio sanitario nazionale (Ssn), come del rior-dino degli anni Novanta, nell’ambito del qualeveniva riconosciuto alla Regione un ruolo fon-damentale nella programmazione, organizzazio-ne e gestione dei servizi sanitari.La Legge costituzionale sopra citata ha introdot-to i principi della potestà di legislazione con-corrente dello Stato e delle Regioni e della po-testà regolamentare delle Regioni in materia disanità.Rientrano nella competenza esclusiva dello Sta-to la “determinazione dei livelli essenziali delle pre-stazioni concernenti i diritti civili e sociali che devonoessere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art.117, co. 2, lett.m), definiti secondo quanto stabi-

lito nel novembre 2001 a stralcio del Piano sani-tario nazionale con le procedure previste dal De-creto legge 18 settembre 2001, n. 347, converti-to poi nella Legge 16 novembre 2001, n. 405, fer-ma restando la tutela della salute che la Repub-blica garantisce ai sensi dell’art. 32 della Costitu-zione. In altri termini, lo Stato formula i princi-pi fondamentali, ma non interviene sulle moda-lità di attuazione di questi principi ed obiettivi,perché ciò diviene competenza esclusiva delle Re-gioni. Si consolida, in tal modo, un meccanismodi coordinamento tra Stato e Regioni che, se purbisognoso dei necessari aggiustamenti suggeritidi volta in volta dall’esperienza attuativa, è desti-nato a caratterizzare la sanità del nostro Paese.Il Ssn è nato nel 1978 attribuendo il valore fon-damentale all’Assistenza primaria in attuazionealla Dichiarazione di Alma Ata. Nella Conferen-za di Alma-Ata dell’Organizzazione Mondialedella Sanità, svoltasi il 6-12 settembre 1978 in Ka-zakistan, si affermavano infatti alcuni importantiprincipi:“L’assistenza sanitaria primaria è la chiavedi volta per il raggiungimento dell’obiettivo di dare atutti i popoli del mondo un adeguato livello di salu-te…”, ribadendo che “L’assistenza sanitaria di ba-se fa parte integrante sia del sistema sanitario nazio-nale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello svi-luppo economico e sociale globale della collettività. ..Es-sa rappresenta il primo livello di contatto degli indivi-dui, della famiglia e della comunità con il sistema sa-nitario in un quadro di effettiva partecipazione”.A par-

Aspetti normativi suAssistenza primaria,Medicina generale e Pronto soccorso

di Leonilda Bugliari Armenio, Sara Catania,Mariadonata BellentaniSezione Organizzazione dei Servizi Sanitari,Agenas

tire dalla Dichiarazione di Alma Ata, molte sonostate le dichiarazioni di centralità dell’Assistenzasanitaria primaria, che ha avuto nel tempo diver-se fasi di evoluzione, ed ancora oggi l’Oms riportaall’attenzione dei diversi Paesi la necessità di ri-chiamarsi fortemente a questo obiettivo.Tale centralità si è sviluppata e rafforzata nel tem-po con Carte e Dichiarazioni ufficiali interna-zionali da Ottawa nel 1986 a Lubiana 1996, aBangkok 2005, fino alla recente Carta di Tallindedicata agli “Health Systems for Health andWealth”del 2008. Il Rapporto dell’Oms 2008 intitolato“Primary Health Care. Now More Than Ever” ri-prende i principi di equità, solidarietà e giustiziasociale già affermati nella Dichiarazione di AlmaAta e sostiene fortemente la necessità di imple-mentarli, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo,sulla base del principio “salute come diritto, per ognipersona, come strumento fondamentale di eguaglianzae di sviluppo socio-culturale di ogni Stato”.Il Servizio sanitario nazionale, ispirandosi a que-sti principi, a partire dalla sua istituzione, preve-deva la necessità di garantire l’unitarietà della ge-stione e del governo dei servizi sanitari nell’Uni-tà sanitaria locale e di portare i servizi il più vi-cino possibile al luogo di vita delle persone, conuna medicina primaria diffusa sul territorio e or-ganizzata in modo da essere legata alla comunitàlocale.La Legge n. 833/1978 ha di conseguenza propo-sto un modello di Assistenza primaria fondato sul“Medico generale” scelto liberamente dal citta-dino e collegato allo stesso da un rapporto giuri-dico peculiare, il “convenzionamento”.Fin dal 1978 tutta la Medicina Generale viene in-serita all’interno del “Distretto”, ossia della arti-colazione organizzativa dell’Unità sanitaria loca-le sul territorio.La funzione del Distretto è divenuta ben più am-pia con la riforma del Servizio sanitario naziona-le operata negli anni Novanta, che risulta forte-mente improntata dalla ricerca di strumenti dimaggiore efficienza e di razionalizzazione dellespese. Il Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.

502, successivamente modificato dal Decreto le-gislativo 7 dicembre 1993, n. 517, ha fornito leprime indicazioni sul Distretto nell’ambito di unprocesso di riforma del Servizio sanitario basatosui principi di regionalizzazione ed aziendalizza-zione.Il Distretto cambia significato, collocandosi al-l’interno di Usl che si trasformano in Aziende econ dimensioni “di norma” provinciali, ben piùampie di quelle previste dalla Legge n. 833/1978.Il decreto contiene un solo riferimento al Di-stretto, all’art. 3, co. 5, dove stabilisce che “spettaalla Regione disciplinare le modalità organizzative e difunzionamento delle Aziende Usl, definendo, tra l’al-tro, l’articolazione delle Usl in Distretti”.Il riferimento previsto nella riforma del 1992 faassumere una funzione del tutto nuova al Distretto,che come i presidi ospedalieri e il dipartimentodi prevenzione, dovrà essere un centro di gover-no e non solo di erogazione di servizi; dovrà, per-tanto, portare i servizi il più possibile vicino ailuoghi di vita delle persone e cercare di dare ri-sposta ad un bisogno di integrazione socio-sani-taria che nel D.lgs. n. 502/1992 non è affrontatain modo specifico. La definizione dei Distretti co-me articolazioni delle Usl senza specificarne lecaratteristiche organizzative ha rappresentato unlimite che in molti casi ha determinato l’istitu-zione di Distretti sanitari sul piano formale sen-za prevedere un’effettiva autonomia operativa egestionale.Il D.lgs. n. 502/1992, nell’intento di separare lafunzione politica da quella direzionale, esclude iComuni dalla gestione delle Aziende sanitarie co-me era previsto dalla Legge n. 833/1978.Lo stesso D.lgs. n. 502/1992, all’art. 8, disciplina-va il rapporto tra il Ssn e i professionisti conven-zionati, confermando l’impianto di fondo legatoalla stipula di appositi accordi collettivi naziona-li e prevedendo alcune novità, tra cui l’indivi-duazione di una parte di compenso variabile, col-legata non alla quota capitaria per assistito ma alconseguimento di concordati obiettivi di tuteladella salute, nonché al rispetto di concordati li-

Aspetti normativi su Assistenza primaria, Medicina generale e Pronto soccorso

131

IQUADER

NID

I

velli di spesa per assistito, tenendo conto dei li-velli di spesa direttamente indotti dallo stessoMmg/Pls e di quelli indotti da altri professioni-sti e strutture specialistiche e di ricovero. Si pre-vedeva anche la promozione di forme graduali diassociazionismo medico.Tutti questi elementi do-vevano trovare uno sviluppo negli Accordi col-lettivi nazionali e anche negli Accordi decentra-ti di livello regionale.Nascevano, nel decennio successivo alla riforma,esperienze significative di Distretto in diverse Re-gioni, che miravano anche ad individuare stru-menti per rendere più effettiva l’integrazione conla Medicina generale.In quest’ambito grande importanza hanno assuntogli Accordi collettivi nazionali stipulati nel 1996(si fa riferimento al DPR n. 484 del 22 luglio1996 per la Medicina generale e al DPR 613 del21 ottobre 1996 per la Pediatria di libera scelta).Tuttavia,malgrado l’enfasi della letteratura e del-la normativa nazionale e regionale, spesso i Di-stretti risultavano articolazioni deboli, contrasse-gnate dall’eterogeneità nelle funzioni e dei mo-delli organizzativi adottati a livello locale,ma so-prattutto da una comune difficoltà di riconosci-mento di ruolo e risorse rispetto all’ospedale, lacui centralità nel sistema sanitario risultava di fat-to incontrastata.Il processo di riforma della sanità italiana si è difatto concentrato, fino agli anni 1998-1999, sul-lo sviluppo della aziendalizzazione (costituzionedelle Aziende Usl e delle Aziende ospedaliere),nell’intento di trarre dall’economia imprendito-riale i principi di management, sottolineando lepotenzialità di questi principi nello sviluppo delsistema sanitario.È un processo che ha coinvolto principalmente idipendenti delle aziende sanitarie, mentre le ca-tegorie professionali legate da rapporto conven-zionale sono state influenzate solo in parte da que-sti cambiamenti.Di conseguenza, fino alla seconda metà degli an-ni Novanta, l’Italia si è contraddistinta da un mo-dello di Assistenza primaria centrato sulla singo-

la figura del medico generalista, scelto liberamentedal paziente e incaricato di fornire l’assistenza dibase, compresa la prescrizione dei farmaci, non-ché di guidare il paziente nell’accesso alle presta-zioni specialistiche ed ospedaliere, di promuove-re la salute e più in generale di coordinare gli in-terventi assistenziali attraverso rapporti personalie continuativi con i propri assistiti.Il Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 es.m.i., segna una svolta per la sanità del territorioattribuendo al Distretto l’autonomia indispensa-bile per il raggiungimento degli obiettivi di salu-te. La parte del decreto riferita ai servizi territo-riali è divenuta componente determinante deglistrumenti normativi per il completamento del-l’aziendalizzazione.Il D.lgs. n. 229/1999 – pur demandando alle Re-gioni l’organizzazione distrettuale – rappresentail primo quadro organico di riferimento legisla-tivo sul Distretto, al quale dedica una serie di nor-me definendone alcuni principi fondamentali (artt.3 quater e ss.), dotando il Distretto di una forteconnotazione organizzativa e valorizzando la ri-organizzazione della medicina nel territorio. L’art.3 quinquies prevede che le Regioni disciplininol’organizzazione del Distretto in modo da garan-tire l’Assistenza primaria e la continuità assisten-ziale mediante l’approccio multidisciplinare traMmg, pls, servizi di guardia medica e presidi spe-cialistici ambulatoriali.Rilevante è il collegamentotra Medici di Medicina generale e i pediatri di li-bera scelta con le strutture ospedaliere e speciali-stiche al fine di garantire ai pazienti un correttopercorso assistenziale. Il D.lgs. n. 229/1999 svi-luppa le indicazioni già contenute nel Piano sa-nitario nazionale 1998-2000, con il chiaro inten-to di rafforzare le funzioni del Distretto, sia comepunto di riferimento per i cittadini per l’accessoai servizi della Asl sia come nodo essenziale edunificante della rete dei servizi sanitari e socio-assistenziali territoriali; nonché come“luogo na-turale” dell’integrazione socio-sanitaria.Negli anni successivi alla riforma del 1999, par-ticolare rilevanza assume la modifica delTitoloV,


132

IQUADER

NID

I

Parte II, della Costituzione, avvenuta con la Leg-ge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 la qualeha favorito una forte diversificazione nell’orga-nizzazione sanitaria a livello regionale con unmaggior riconoscimento dell’autonomia regio-nale e locale al livello più alto dell’ordinamento.La definizione e le scelte sul Distretto e sull’As-sistenza primaria, come ogni altro aspetto del-l’organizzazione dei servizi sanitari, spettano alleRegioni, e l’attenzione si sposta su come garan-tire ai cittadini, dovunque essi si trovino, le pre-stazioni sanitarie e sociosanitarie rientranti nei Li-velli essenziali di assistenza (Lea).La necessità di implementare la rete assistenzialeha rappresentato negli ultimi anni uno dei prin-cipali obiettivi del Servizio sanitario nazionaleche ha visto le scelte di programmazione sanita-ria finalizzate da un lato al cambiamento del ruo-lo dell’ospedale e dall’altro alla riorganizzazionedelle attività assistenziali territoriali attraverso l’in-dividuazione di modelli organizzativi basati sul-l’integrazione professionale.Sul tema del riordino dell’Assistenza primaria, laprogrammazione nazionale sta sviluppando unaserie di priorità, evidenziate in alcuni documen-ti, quali gli Accordi Stato-Regioni sugli obietti-vi prioritari e di rilievo nazionale (Accordo 25marzo 2009 per l’anno 2009;Accordo 8 luglio2010 per l’anno 2010;Accordo 20 aprile 2011per l’anno 2011). In particolare, l’Accordo Stato-Regioni del 27 luglio 2011, ad integrazione delprecedente Accordo Stato-Regioni del 20 aprile2011, per la realizzazione degli obiettivi di carat-tere prioritario e di rilievo nazionale per l’anno2011, ha previsto l’implementazione della conti-nuità delle cure mediante l’integrazione del ser-vizio di Continuità Assistenziale con il Sistema118 per lo sviluppo di nuovi percorsi organizza-tivi integrati con l’obiettivo di ridurre gli acces-si impropri, razionalizzare le risorse presenti sulterritorio e rispondere ai bisogni di salute dellapopolazione. L’integrazione del servizio di Con-tinuità Assistenziale con il Sistema 118 dovrà con-sentire di intercettare preventivamente i codici

bianchi e verdi e di inviarli, laddove possibile, aiservizi distrettuali (Medicina generale, assistenzadomiciliare, specialistica ambulatoriale, farmacia)assicurando al cittadino la continuità dell’assi-stenza.Più recentemente i temi del riordino delle Cureprimarie e del sistema di emergenza/urgenza so-no all’esame di appositi tavoli nazionali.Tale ri-ordino riguarda la promozione di forme associa-tive “evolute” della Medicina generale, che im-plichino il lavoro in équipe multi professionali perla gestione delle persone con bisogno sociosani-tario complesso; il coordinamento di tali formeassociative nell’ambito della governance del Di-stretto; la garanzia di una rete differenziata di ser-vizi sul territorio con assistenza h24 per fornireuna risposta più appropriata e ridurre gli accessiimpropri al Pronto Soccorso.A tal fine è intervenuta la Legge 8 novembre 2012,n. 189 (di conversione del Decreto legge 13 set-tembre 2012, n. 158) che, nel modificare l’art. 8,co. 1 del D.lgs. n. 502/1992 in materia di disci-plina dei rapporti per l’erogazione delle presta-zioni assistenziali, ha definito i principi fonda-mentali per il riordino del sistema dell’Assisten-zaTerritoriale.In particolare, l’art. 1 della legge n. 189 del 2012sul riordino dell’Assistenza territoriale prevedeche le Regioni organizzano l’Assistenza primariasecondo modalità operative monoprofessionalidenominate aggregazioni funzionali territoriali(AFT) e forme organizzative multiprofessionalidenominate unità complesse di Cure primarie(UCCP); queste ultime erogano prestazioni assi-stenziali tramite il coordinamento e l’integrazio-ne dei medici, delle altre professionalità conven-zionate con il Ssn, degli infermieri, delle ostetri-che, delle tecniche della riabilitazione, della pre-venzione e del sociale a rilevanza sanitaria.Le Regioni, nel disciplinare le UCCP, privilegia-no la costituzione di reti di poliambulatori terri-toriali dotati di strumentazione di base e apertih24, che operano in coordinamento e in colle-gamento telematico con le strutture ospedaliere.


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Le Regioni, attraverso sistemi informatici, assi-curano l’adesione obbligatoria dei medici all’as-setto organizzativo e al sistema informativo na-zionale, compresi gli aspetti relativi al sistema del-la tessera sanitaria nonché la partecipazione atti-va all’implementazione della ricetta elettronica.Le AFT e le UCCP erogano l’Assistenza prima-ria attraverso personale convenzionato con il Ssn.Le Regioni possono, senza nuovi o maggiori one-ri per la finanza pubblica, prevedere la presenza,nelle medesime strutture sulla base della conven-zione nazionale, anche di personale dipendentedel Ssn in posizione di comando ove il soggettopubblico incaricato dell’Assistenza territoriale siadiverso dalla struttura di appartenenza.Il personale convenzionato è costituito dai Me-dici di Medicina generale, dai pediatri di liberascelta e dagli specialisti ambulatoriali. Per i Me-dici di Medicina generale è istituito il ruolo uni-co, disciplinato dalla convenzione nazionale, fer-mi restando i livelli retributivi specifici delle di-verse figure professionali.Le attività e le funzioni disciplinate dall’AccordoCollettivo Nazionale sono individuate tra quellepreviste nei Lea nei limiti delle disponibilità fi-nanziarie complessive del Ssn, fatto salvo quantoprevisto dalle singole Regioni con riguardo ai li-velli di assistenza ed alla relativa copertura eco-nomica a carico del bilancio regionale.Nell’am-bito del Patto della salute vengono definite mo-dalità, criteri e procedure per valorizzare, ai finidella formazione specifica in Medicina generale,l’attività remunerata svolta dai medici in forma-zione presso i servizi dell’azienda sanitaria e del-la medicina convenzionata. L’art. 1 della legge n.189 prevede, inoltre, l’adeguamento degli Accor-di Collettivi Nazionali che disciplinano i rappor-ti con i Mmg, pls e gli specialisti ambulatoriali edei relativi accordi regionali attuativi, nonchè lapossibilità per le Regioni – previo confronto conle organizzazioni sindacali – di avviare processi dimobilità del personale dipendente dalle aziendesanitarie con ricollocazione del personale pressoaltre aziende sanitarie della Regione anche al di

fuori dell’ambito provinciale al fine di riorga-nizzare la rete assistenziale.

OBIETTIVI PRIORITARI NEI PIANI SANITARINAZIONALILa tematica degli obiettivi prioritari di Piano Sa-nitario Nazionale (Psn) è stata affrontata anche datutti i Piani sanitari nazionali emanati a partire daiPsn 1994-1996 e 1998-2000, nei quali il Distret-to viene caratterizzato come un centro di servi-zi e prestazioni in cui la domanda di cure vieneaffrontata in modo unitario e globale. Un essen-ziale momento di passaggio è costituito dal Psn1998-2000 che inserisce il Distretto nell’ambitodelle fondamentali strategie di cambiamento delServizio sanitario nazionale, chiarendo alcuni de-gli aspetti di maggiore incertezza sull’identità esul ruolo del Distretto, nonché sul modello orga-nizzativo e funzionale dello stesso.Il Psn 1998/2000, centrato sulla prevenzione esulla esigenza di equilibrio tra i livelli di Assisten-za territoriale, di prevenzione e di ospedalità, hadato forte impulso alla deospedalizzazione e allacreazione di una reale rete di servizi territoriali,tanto da operare un sostanziale passaggio in quan-to prevede che al territorio vadano dedicate piùrisorse di quelle previste per l’ospedale e per raf-forzare l’unitarietà degli interventi sul territorio;per la prima volta ricompone tutte le attività ter-ritoriali in un unico Livello essenziale di assistenza(Lea distrettuale) superando la logica del Psn 1994-1996 che prevedeva tre livelli: assistenza sanitariadi base; specialistica semiresidenziale e territoria-le; residenziale per non autosufficienti e lungo-degenti stabilizzati. La scelta di ricondurre ad uni-tarietà tutte le attività territoriali nel livello di-strettuale, superando la ripartizione in tre livellidelle attività territoriali prevista dal precedentePiano sanitario nazionale, intende agevolare l’ef-fettiva realizzazione di una rete dei servizi terri-toriali centrata sul Distretto. Il Piano va oltre que-sta indicazione, prevedendo che si operi un nuo-vo equilibrio tra attività e risorse dedicate all’o-spedale e quelle dedicate al Distretto: per la pri-


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ma volta si prevede che al territorio vanno dedi-cate più risorse di quelle previste per l’ospedale.Il Psn 2003-2005 approvato con D.P.R. 23 mag-gio 2003 è il primo Piano dopo il riassetto isti-tuzionale dei poteri tra Stato,Regioni ed Enti lo-cali operato con la riforma del TitoloV, Parte IIdella Costituzione che individua principi e obiet-tivi fondamentali del sistema sanitario, ricono-scendo che spetta alle Regioni e agli Enti localilo sviluppo e l’organizzazione del sistema opera-tivo per realizzarli.Per i servizi sanitari territoriali, il Psn individuadue obiettivi di specifico rilievo:1. “promuovere il territorio quale primaria sede di as-sistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sa-nitari”;

2. “promuovere una rete integrata di servizi sanitari esociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anzia-ni e ai disabili”.

Il Piano, con il primo obiettivo, rileva la necessi-tà di superare la logica di sanità ospedalocentricae a tal fine prevede l’individuazione di un nuovoassetto dei servizi territoriali, che individui anchesoluzioni innovative, organizzative e gestionali perorientare diversamente la domanda di prestazio-ni e garantire l’erogazione delle prestazioni sani-tarie comprese nei Lea. Il Piano indica alcuni ele-menti essenziali del nuovo assetto: una medicinadel territorio riportata al centro del sistema coni Medici di medicina generale e i pediatri di li-bera scelta chiamati a partecipare agli obiettivi disalute e a governare i percorsi di cura; un sistemadi offerta di servizi territoriali corretta e raziona-le; una stretta integrazione tra servizi sanitari esociali; una reinterpretazione del rapporto tra ter-ritorio ed ospedale affrontando i connessi temidelle liste di attesa, il sottoutilizzo e l’utilizzo im-proprio di risorse nel sistema. Con il secondoobiettivo, invece, prevede lo sviluppo di interventipreventivi volti a limitare le disabilità e il poten-ziamento delle cure domiciliari ed altre forme disostegno alla famiglia.Inoltre, il Psn 2003-2005 ed ancor più il succes-sivo Psn 2006-2008, chiedono al sistema la capa-

cità di innovarsi, a partire dalla Primary care, tra-dotta come “Cure primarie”, che mira a coglie-re tutta la ricchezza del concetto nel mondo an-glosassone e che comprende l’integrazione so-cio-sanitaria e le diverse tipologie di assistenza (daquella domiciliare a quella semiresidenziale e re-sidenziale).Il Ministero della Salute periodicamente defini-sce obiettivi prioritari di Psn sostenute da speci-fiche risorse finanziarie fino al 3% del Fondo sa-nitario nazionale ai sensi dell’art. 1, co. 34, dellaLegge 23 dicembre 1996, n. 662 cui le Regioniaccedono previa presentazione di specifici pro-getti. In particolare, l’Accordo Stato-Regioni del29 luglio 2004, nel fornire indicazioni per la for-mulazione dei progetti da parte delle Regioni, al-lega un documento tecnico con indicazioni orien-tative sulla costituzione delle Unità territoriali diassistenza primaria (Utap).Questa è intesa comeorganismo operativo distrettuale e struttura ter-ritoriale ad alta integrazione multidisciplinare edinterprofessionale in grado di dare risposte com-plesse al bisogno di salute delle persone.Il successivo Psn 2006-2008 approvato con ilD.P.R. 7 aprile 2006 afferma che un importanteambito di rinnovamento del Ssn è la riorganiz-zazione delle Cure primarie delle quali va acce-lerato il processo di riassetto organizzativo e fun-zionale che comporti un maggiore coinvolgi-mento dei Medici di medicina generale e dei pe-diatri di libera scelta nel governo della domandae dei percorsi sanitari, sperimentando nuove mo-dalità erogative favorenti l’integrazione con le al-tre professionalità sanitarie del territorio.Il Piano sottolinea, inoltre, la necessità di com-pletare l’offerta dei servizi nel raccordo ospeda-le-territorio, con il rafforzamento delle cure in-termedie (intermediate health care) e lo sviluppo, làdove ne ricorrano le condizioni secondo l’orga-nizzazione dei servizi regionali, dell’ospedale dicomunità.Con lo stesso Psn 2006-2008 si mira a rafforza-re l’integrazione del Mmg/pls nel sistema pro-muovendo lo sviluppo delle forme aggregative


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innovative della Medicina generale, quali le équi-pe territoriali e i nuclei o Unità di Cure prima-rie fino alle Unità territoriali di assistenza pri-maria (Utap), ispirandosi chiaramente al model-lo del “Primary care trust”. Il Piano, inoltre, stabi-lisce che le Regioni attribuiscano ancora più ri-sorse finanziarie all’AssistenzaTerritoriale, fino araggiungere questi parametri tendenziali: 51% as-sistenza distrettuale; 44% assistenza ospedaliera;5% prevenzione.L’ultimo atto normativo di riferimento è rappre-sentato dal Documento di proposta di Psn 2011-2013, approvato dalla Conferenza Unificata il 22settembre 2011 (in fase di definizione), il qualesottolinea la centralità delle Cure primarie e del-le strutture territoriali.In particolare, la proposta di Psn 2011-2013 pre-cisa che la funzione delle Cure primarie deve es-sere riconosciuta sia nelle strategie aziendali chenella programmazione regionale.Il Documento di Psn 2011-2013 prevede, inol-tre, che spetti alla programmazione regionale ladefinizione dei modelli organizzativi delle Cureprimarie più rispondenti ai bisogni del proprioterritorio.Ai fini del miglioramento della qualità delle Cu-re primarie nel Distretto, il Psn 2011-2013 pre-vede il ricorso a:�Leve di governance (dimensione strategica) quali:� strumenti di programmazione territoria-le/distrettuale (PAL/PAT);- accordi con la medicina convenzionata;-processo di valutazione e di miglioramentocontinuo delle Cure primarie.

�Leve di gestione (dimensione operativa), quali:- forme organizzative, tra le quali le Aggrega-zioni FunzionaliTerritoriali (ACN 2009 eACN2010), che comprendono al proprio interno lemedicine di gruppo;- sistema di monitoraggio;-processi d’integrazione sia a livello di coordi-namento (percorsi diagnostico-terapeutici, in-tegrazione tra ospedale e territorio, integra-zione socio-sanitaria) sia a livello informati-

co/informativo (ACN 2009 e ACN 2010);- formazione continua.Lo stesso Documento di Piano per quanto ri-guarda la continuità delle cure e l’integrazioneospedale-territorio promuove la costituzione diteam multidimensionali per la gestione della cro-nicità, precisando che il medico di Medicina Ge-nerale è parte integrante e fondamentale del team.Anche nella gestione integrata delle cronicità ilMmg è il principale referente e corresponsabiledella presa in carico e del percorso diagnosticoterapeutico più appropriato per il paziente stes-so. La gestione della cronicità può prevedereun’organizzazione territoriale che comprenda lapossibilità di disporre posti letto territoriali/serviziresidenziali gestiti da Mmg e personale infermie-ristico, all’interno di apposite strutture di Cureintermedie, e al contempo percorsi dedicati peril ricovero ospedaliero.Il coordinamento e l’integrazione di tutte le at-tività sanitarie e socio-sanitarie a livello territo-riale vengono garantiti dal Distretto al quale so-no altresì affidati i compiti di ricercare, promuo-vere e realizzare opportune sinergie tra tutti i si-stemi di offerta territoriale e di fungere da stru-mento di coordinamento per il sistema delle Cu-re primarie (Mmg e altre professionalità conven-zionate).Il Distretto rappresenta, inoltre, l’interlocutore de-gli Enti locali ed esercita tale funzione in modocoordinato con le politiche aziendali.

INDICAZIONI DEI PATTI PER LA SALUTEUna scelta che caratterizza il Patto per la salute2006-2009, di cui all’Intesa Stato-regioni del 5ottobre 2006 che – nell’intento di rafforzare l’As-sistenza Territoriale come “secondo pilastro del-la sanità” – al fine del miglioramento delle pre-stazioni del Ssn, richiede un significativo raffor-zamento dell’attività di prevenzione, la riorganiz-zazione e il potenziamento delle Cure primarie,nonchè lo sviluppo dell’integrazione socio-sani-taria, a cominciare dall’assistenza ai non autosuf-ficienti.


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Tra le tematiche di particolare rilevanza per il Ser-vizio sanitario, il Patto per la salute 2006-2009 ri-badisce che per realizzare la continuità assisten-ziale dall’ospedale al domicilio del cittadi-no/paziente – oltre a generalizzare le già conso-lidate forme aggregative presenti sul territoriocon le Utap – è necessario promuovere ulterioriforme e modalità erogative dell’insieme delle Cu-re primarie, attraverso l’integrazione dei medicidi famiglia tra di loro e con la realtà distrettuale,con i medici della continuità assistenziale e con imedici del 118, anche allo scopo di migliorare levarie forme di assistenza domiciliare.Il Patto per la salute 2010-2012 di cui all’IntesaStato-regioni del 3 dicembre 2009 all’art. 9 dis-pone che nelle singole Regioni e Province auto-nome – al fine di promuovere un’adeguata distri-buzione delle prestazioni assistenziali domiciliarie residenziali rivolte ai pazienti anziani non auto-sufficienti – la dotazione di posti letto di residen-zialità e delle strutture di semiresidenzialità e l’or-ganizzazione dell’assistenza domiciliare per i pa-zienti anziani e gli altri soggetti non autosufficientisono oggetto di uno specifico atto di program-mazione integrata, in coerenza con le linee pre-stazionali previste nel vigente DPCM di fissazio-ne dei Lea; inoltre, l’ammissione alle varie formedi assistenza residenziale e domiciliare è subordi-nata alla effettuazione di una valutazione multidi-mensionale effettuata con gli strumenti valutativigià concordati dalle Regioni con il Ministero dellavoro, della salute e delle politiche sociali.La proposta di definizione del nuovo Patto per laSalute 2013-2015 ha il fine di migliorare la qua-lità e l’appropriatezza dell’assistenza e i servizi re-si ai cittadini, riequilibrare l’ospedale e il territo-rio e assicurare l’equilibrio economico in un con-testo di risorse scarse.Tra le linee di indirizzo de-finite dalle Regioni (a gennaio 2012) vi è il rior-dino del settore delle Cure primarie, per il quale leRegioni e le Province autonome, condividendoil modello multi professionale funzionale all’ero-gazione dell’Assistenza primaria, si impegnano adadottare provvedimenti in merito a: realizzazio-

ne/consolidamento delle équipe multi professio-nali territoriali; realizzazione di strutture territo-riali di riferimento e ambulatori a gestione in-fermieristica per le patologie croniche; la ricon-versione di piccoli ospedali; l’organizzazione delservizio di continuità assistenziale attraverso l’in-tegrazione con il servizio di Emergenza/Urgenza.

ACCORDI COLLETTIVI NAZIONALIDELLA MEDICINA GENERALEGli Accordi Collettivi Nazionali della Medicinagenerale (ACN) da tempo evidenziano l’impor-tanza della forma associativa della Medicina ge-nerale. L’ACN 23 marzo 2005 opera una svoltain quest’ambito prevedendo che il lavoro in squa-dra sia non più eventuale ma parte integrante del-la Medicina generale, al fine di rispondere più ef-ficacemente al bisogno di salute della popolazio-ne. In realtà anche gli Accordi per i pediatri di li-bera scelta promuovono le forme innovative diaggregazione della medicina primaria, basate sul-la integrazione assistenziale e sulla responsabiliz-zazione clinica e gestionale dei professionisti, co-erentemente con gli obiettivi del Piano sanitarionazionale.I più recenti ACN hanno introdotto, accanto al-le forme tradizionali di associazionismo (associa-zione semplice, medicina in rete, medicina digruppo) altre forme aggregative. Queste hannocaratteristiche diverse dalle prime soprattutto per-ché non nascono dalle scelte dei singoli medicidi associarsi, ma nascono dalla programmazioneregionale, a cui si unisce l’adesione da parte deimedici e talora di altre figure professionali.In questa sede si forniscono alcune indicazionisulle forme organizzative, tuttora in via di realiz-zazione nelle diverse Regioni, individuate dagliAccordi: Équipe territoriali, UnitàTerritoriali di As-sistenza Primaria,Aggregazioni Funzionali Territo-riali, Unità Complesse di Cure Primarie.

Équipe territorialeÈ una forma associativa della Medicina generaleintrodotta dall’ACN del 2005, è intesa sia come


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strumento attuativo della programmazione sani-taria, sia come momento organizzativo della Me-dicina generale e delle altre discipline presentinel Distretto per la erogazione dei Lea e per larealizzazione di specifici programmi e progettiassistenziali di livello nazionale, regionale e azien-dale.L’èquipe territoriale è di tipo funzionale, in quan-to non prevede la costituzione di una sede uni-ca o di una sede di riferimento, in ambito di-strettuale. Si organizza su un bacino di utenzadefinito in sede regionale o locale; i professio-nisti partecipanti devono condividere e svilup-pare obiettivi di tutela della salute soprattuttoper le principali patologie a lungo decorso e convalenza socio-sanitaria; si costituisce non comeuna libera associazione dei professionisti del ter-ritorio, ma come scelta della programmazionesanitaria, anche se concordata con le organizza-zioni sindacali maggiormente rappresentative edimplementata tramite gli accordi regionali eaziendali (con apposite incentivazioni sia per l’a-desione sia per il conseguimento degli obiettividi tutela della salute). Essa coinvolge non solo iMedici di Medicina generale, ma possibilmentele diverse figure professionali operanti nel Di-stretto quali pediatri di libera scelta, medici diContinuità Assistenziale e operatori di centri disalute ai quali si possono aggiungere anche me-dici specialisti dei dipartimenti territoriali e ospe-dalieri, unità valutative di supporto, professioni-sti degli staff e dei centri interaziendali di sup-porto.

Unità Territoriali di Assistenza PrimariaL’ACN del 2005 prevede anche la possibilità, perle Regioni, di attivare in forma sperimentale lecosiddette Utap, previo accordo con le Organiz-zazioni sindacali maggiormente rappresentative econ partecipazione volontaria dei medici e deglialtri operatori sanitari. L’Utap è un organismooperativo distrettuale ad alta integrazione multi-disciplinare ed interprofessionale le cui funzionisono svolte in coordinamento col Distretto sulla

base di obiettivi predefiniti nel Programma di at-tività territoriali. Essa prevede la creazione di unasede unica, sostitutiva dei singoli studi professio-nali (eventualmente messa a disposizione del Di-stretto), con spazi e dotazione tecnologica ade-guati, e un’organizzazione tra diversi professioni-sti sanitari che gestiscono direttamente diverse at-tività, da sviluppare gradualmente, per garantirela continuità assistenziale e un sistema di filtro ri-spetto all’accesso improprio in Pronto Soccorso.Alcuni autori rilevano che si tratterebbe di uncentro polivalente di assistenza, dove si organizzae si eroga, con modalità integrate, la medicina difamiglia, l’assistenza domiciliare, si garantisce lacontinuità assistenziale (almeno nelle 12 ore e pos-sibilmente nelle 24 ore giornaliere nei 7 giornisettimanali) e si svolgono, in integrazione con glispecialisti del territorio, una serie di attività an-che specialistiche.Tutte queste funzioni sono svolte in coordina-mento con il Distretto e sulla base degli obietti-vi di salute definiti dalla programmazione di-strettuale (Programma delle attività territoriali).In realtà, l’Utap rappresenta un modello ancorain costruzione e, pertanto, aperto a diverse mo-dalità di realizzazione; le sperimentazioni in attoin questa fase privilegiano una sede di tipo co-mune, che mantiene anche i singoli studi profes-sionali, in ragione alle esigenze di prossimità delservizio al cittadino.I vari modelli di Utap realizzati ed implementa-ti nelle diverse Regioni e Province autonome ri-sultano essere differenti tra loro; infatti, si passa damodelli comeVeneto e Liguria in cui le Utap as-sumono la valenza di un soggetto autonomo confunzione di gestione, produzione ed erogazionedi attività e prestazioni proprie del Distretto, amodelli che svolgono una funzione di integra-zione e completamento della rete di offerta sani-taria sul territorio, come in Emilia Romagna eToscana.Successivamente gli Accordi Collettivi Naziona-li stipulati nell’anno 2009 hanno definitivamen-te sancito l’obbligatorietà dell’appartenenza dei

medici convenzionati a forme organizzative evo-lute di medicina associativa: le Aggregazioni fun-zionali territoriali (Aft) e le Unità complesse dicure primarie (Uccp).Spetta alle Regioni, in accordo con le Organiz-zazioni sindacali, regolamentare le modalità perla realizzazione delle Aft e delle Uccp (quest’ul-time tramite l’adozione di accordi regionali).

Aggregazioni Funzionali Territoriali (Aft)Le Aft sono forme associative considerate obbli-gatorie in quanto “realizzano alcune fondamentalicondizioni per l’integrazione professionale delle attivi-tà dei singoli Medici di Medicina Generale per il con-seguimento degli obiettivi di assistenza” (Art. 26 bis,Acn 23 marzo 2005 s.m.i.). Le modalità operati-ve sono definite dagli Accordi integrativi regio-nali, con la partecipazione delle organizzazionisindacali firmatarie dello stesso Acn, sulla base dialcuni criteri: riferimento territoriale, di normaintra-distrettuale con popolazione assistita nonsuperiore a 30.000 e, comunque, con un nume-ro di medici, di norma, non inferiore a 20 inclu-si i titolari di convenzione a quota oraria. Le Aftsono formate dai soli medici convenzionati e so-no di tipo funzionale ossia non richiedono la co-stituzione unica o una sede di riferimento.Ciò adifferenza delle Uccp a cui partecipano diversefigure professionali (tra cui medici, infermieri,ecc.) e che richiedono una sede unica o di rife-rimento.Le Aft sono aggregazioni funzionali di professio-nisti distinte per Mmg, pls, specialisti ambulato-riali per conseguire obiettivi di salute definiti dal-la programmazione regionale e aziendale. In essai medici:�condividono buone pratiche, peer revieew, ricer-ca e altro;

�accettano il monitoraggio e la verifica degliobiettivi da parte del Distretto;

�operano nei propri studi, sono individuati in am-bito infradistrettuale e adottano percorsi di in-tegrazione con i medici di continuità assisten-ziale e ospedale;

�assistono una popolazione non superiore a30.000 abitanti e comunque con un numero dimedici non inferiore a 20.

Unità complesse di cure primarie (Uccp)I recenti Accordi collettivi nazionali dei mediciconvenzionati (per la disciplina dei rapporti coni Medici di medicina generale - Acn 23 marzo2005 e s.m.i.; con i Pediatri di libera scelta - Acn15 dicembre 2005 e s.m.i.; con gli Specialisti am-bulatoriali convenzionati - Acn 23 marzo 2005 es.m.i.), introducono l’Uccp come modalità orga-nizzativa o associativa di tipo innovativo con al-cune caratteristiche: è di tipo strutturale, in quan-to organizzata con sede unica o con una sede diriferimento; è finalizzata ad assicurare l’erogazio-ne dei livelli essenziali di assistenza sul territoriodi competenza; è prevista l’adesione obbligatoriadei professionisti convenzionati.Le Uccp sono Gruppi di medici convenzionati(Mmg, pls, mca, specialisti ambulatoriali e altriprofessionisti sanitari del territorio) costituite pergarantire i Lea, la presa in carico dell’utente, l’in-tegrazione socio-sanitaria, il passaggio alla medi-cina d’iniziativa, l’assistenza h. 24 die e 7 gg. su 7.In esse in medici:�erogano prestazioni sanitarie, nell’ambito dei Li-velli essenziali di assistenza;

� sono aggregati secondo i bisogni della popola-zione, le caratteristiche oro-geografiche e de-mografiche;

�operano in sede unica o con sede di riferimen-to, nell’ambito dell’organizzazione distrettuale.In particolare, l’Uccp diviene obbligatoria per iMedici di Medicina generale, i pediatri di liberascelta, gli Specialisti ambulatoriali e gli altri pro-fessionisti sanitari convenzionati solo se attivatemediante appositi Accordi regionali da stipularecon le organizzazioni sindacali dei medici con-venzionati. Tali Accordi, pertanto, diventano de-terminanti per l’attivazione delle Uccp, la loro or-ganizzazione, le risorse per la dotazione struttu-rale, strumentale e di personale nonché per le mo-dalità di funzionamento.


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A seguito dei predetti Accordi si opera un cam-biamento molto importante per l’area della me-dicina convenzionata prevedendo l’obbligatorie-tà del lavoro in team tramite le Aft e le Uccp.Ri-mangono confermate anche le precedenti formeassociative, sia quelle tradizionali (semplice, di re-te, di gruppo) sia quelle che nascono dalla pro-grammazione e unitamente alla condivisione deiprofessionisti (territoriali e Utap), anche se comesi desume dalla norma finale citata l’intento ap-pare essere quello di pervenire ad una maggioresemplificazione e riorganizzazione unitaria dellamedicina associativa.Documento di “Linee guida per progetti disperimentazione inerenti Modalità organiz-zative per garantire l’assistenza sanitaria inh 24: riduzione degli accessi impropri nel-le strutture di emergenza e miglioramentodella rete assistenziale territoriale” – (Do-cumento del Ministero del Lavoro, della Sa-lute e delle Politiche Sociali 11 maggio 2009)Gli ultimi Accordi per la Medicina Generale conle forme di associazionismo hanno introdotto ele-menti di novità con l’intento di indurre ad unamaggiore presa in carico di problematiche ora af-

frontate in sede di Pronto Soccorso; ciononostanteil fenomeno dell’iperafflusso non è stato com-pletamente risolto.La scelta di forme associative complesse della Me-dicina Generale è confermata anche dal Docu-mento del Ministero delWelfare (ora Ministerodella Salute) che, al fine di contenere tale feno-meno, con le maggiori Organizzazioni sindacalidi riferimento ha predisposto un Documento che,pur non avendo valore giuridico, costituisce unriferimento utile per lo sviluppo di ulteriori mo-dalità organizzative che prendano atto dell’evo-luzione della domanda di salute ritenendo ne-cessario adottare azioni di riorganizzazione delservizio di Pronto soccorso e, contemporanea-mente, dell’assistenza sanitaria territoriale – at-traverso modelli organizzativi diversificati e adelevata flessibilità – con ulteriore sviluppo delleintegrazioni multiprofessionali, adattabili ai diversicontesti territoriali:metropolitano, urbano ed ex-traurbano. Rispetto ai temi della gestione dei co-dici bianchi e alla continuità dell’assistenza, il me-dico di Medicina Generale è oggi chiamato a svol-gere un ruolo importante e più ampio.Affinchéil Mmg possa effettivamente assumere il ruolo di


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LIVELLO OSPEDALIEROa)Ambulatorio per la gestione dei codici di minore gravità (bianchi)• ospedali con iperaflusso di utenti• oltre 25.000 accessi/anno, gestiti da MCA e/o da MMG, con responsabilitàorganizzativa distrettuale

b) Punti di Primo Intervento (PPI)In aree territoriali disagiate o prive di servizi sanitari, per garantire una primarisposta sanitaria di emergenza-urgenza fino alla loro attribuzione al ProntoSoccorso dell'Ospedale di riferimento, e per fornire risposte a situazioni di mi-nore criticità e bassa complessità. Si distinguono in:• Punti di Primo Intervento situati nell’ambito di Presidi delleAziende Sanita-rie Locali, individuati dopo l’attuazione della riorganizzazione della rete ospedaliera• Punti di Primo Intervento temporanei, fissi o mobili, organizzati per esi-genze stagionali in località turistiche ed in occasione di manifestazioni di massa,sportive, culturali e religiose

LIVELLOTERRITORIALEa) Il PresidioAmbulatoriale Distrettuale• gestiti dai medici di continuità assistenziale per effettuazione di visite e pre-stazioni sanitarie

• collocati strategicamente in strutture individuate dalleAslb)AssistenzaTerritoriale IntegrataCollaborazione tra più professionisti:• funzionalmente con rete telematica (es. èquipe territoriali)• con nuovi percorsi di ammissione protetta con canali preferenziali perl’ammissione protetta nelle strutture territoriali o in ospedale per acuti.

c)Ambulatorio territoriale integrato• centri medici dove operano professionisti, in forma simile alla Medicina digruppo

• aperti almeno 10 ore al giorno, con rete informatica, personale medico edinfermieristico

• attività correlate, quali raccolta prelievi, prenotazione di prestazioni speciali-stiche e/o di ricovero degli assistiti, valutazioni connesse all’ADI

principale riferimento sul territorio per il citta-dino, l’associazionismo sembra essere la scelta piùappropriata.Il Documento di Linee guida indica alcuni mo-delli organizzativi da realizzare in ambito ospe-daliero e/o territoriale che possano contenere ilfenomeno rispondendo alle esigenze sanitarie delcittadino, ben sapendo che nessun modello orga-nizzativo è in grado da solo di risolvere con effi-cacia il problema.I modelli individuati (vedi tabella) costituiscono

alcune fattispecie, già riscontrabili in alcune real-tà locali, che possono essere ulteriormente svi-luppati. Il richiamo ai modelli ospedalieri è uni-camente finalizzato a promuoverne la transitoriaimplementazione, quale approccio “tattico” ini-ziale al problema, e che essi pertanto debbono es-sere considerati modelli utilizzabili nella sola fa-se di transizione. I modelli territoriali, invece, co-stituiscono le vere risposte cui far riferimento peruna definitiva sistematizzazione della problema-tica assistenziale in questione.


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NID

I

Legge23dicembre1978,n.833Istituzione del servizio sanitario nazionale

Decreto legislativo 30dicembre1992,n.502Riordino della disciplina inmateria sanitaria,a norma dell'art.1 della legge 23 ottobre 1992,n.421D.P.R.01marzo1994Approvazione del Piano sanitario nazionaleper il triennio 1994-1996D.P.R.23 luglio 1998Approvazione del Piano sanitario nazionaleper il triennio 1998 – 2000

Decreto legislativo 19 giugno1999,n.229Norme per la razionalizzazione del Ssn,a normadell'art.1 della legge 30 novembre 1998,n.419DPCM29novembre2001Definizione dei livelli essenziali di assistenzaD.P.R.23maggio 2003Approvazione del Piano sanitario nazionaleper il triennio 2003-2005

D.P.R.07 aprile 2006Approvazione del Piano sanitario nazionaleper il triennio 2006-2008IntesaStato-regioni 5 ottobre 2006Patto per la salute 2006-2009IntesaStato-regioni 3 dicembre2009Patto per la salute 2010-2012Proposta di definizionedel nuovoPattoper laSalute 2013-2015Documentodi proposta di PSN2011-2013

Necessità di portare i servizi il più vicino possibile al luogo di vita delle persone,con unamedicina primariadiffusa sul territorio e organizzata inmodo da essere legata alla comunità locale

MedicinaGenerale inserita all’interno del“Distretto” quale articolazione organizzativa dell’Unità sanitarialocale sul territorioModello diAssistenza primaria fondato sulMedico generale scelto liberamente dal cittadino (Art.25)Trasformazione delle Usl inAziende;Distretto con dimensioni di norma provinciali (Art.3,co.5)

Finalità del Distretto di realizzare un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi erogati,allo scopo diconsentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni sanitari della popolazione

Unitarietà del Lea distrettuale:definisce un unico livello di assistenza sanitaria distrettuale che comprende learee dell’assistenza sanitaria di base,specialistica semiresidenziale e territoriale,residenziale per nonautosufficienti e lungodegenti stabilizzati

Sviluppo dell’assistenza domiciliare e integrazione sociosanitaria come parte integrante delle attivitàterritorialiRiorganizzazione dellamedicina nel territorio;forte connotazione organizzativa del Distretto;valorizzazionedell’area sociosanitaria (Art.3 quater e ss.)

Livello diAssistenza distrettuale:attività che si svolgono sul territorio e distinzione delle tipologie di assistenzadomiciliare e di assistenza semiresidenziale e residenzialeNecessità di superare definitivamente la centralità ospedaliera e di innovare il sistema distrettuale partendodal cittadino,attraverso l’innovazione del sistema di tutela della salute sul territoriomediante il medico dimedicina generale,attraverso una“rete integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malati cronici,aglianziani e ai disabili”,nonché la“promozione del territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsisanitari e socio-sanitari”Promuove lo sviluppo di interventi integrati finalizzati a garantire la continuità e l’unitarietà del percorsoassistenziale e la diffusione di strumenti istituzionali di programmazione negoziata fra i Comuni associati e traquesti e leAslPotenziamento del territorio come secondo pilastro del Ssn

Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti anziani e agli altri soggetti non autosufficienti (Art.9)

Riordino del settore delle Cure primarie

Centralità delle Cure primarie e delle strutture territoriali

Quadro sinottico delle norme principali

SEGUE A PAG. 142


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IQUADER

NID

I

ACN23marzo2005,ACN29 luglio 2009,ACN8 luglio 2010Accordi Collettivi Nazionali dellaMedicinaGenerale

ACN15dicembre2005,ACN29 luglio 2009,ACN8 luglio 2010Accordi Collettivi Nazionali della Pediatria di LiberaScelta

ACN23marzo2005,ACN29 luglio 2009,ACN8 luglio 2010Accordi Collettivi Nazionali della SpecialisticaambulatorialeAccordoStato-Regioni 25marzo2009sugli obiettivi prioritari e di rilievo nazionale per l’anno2009

AccordoStato-Regioni 8 luglio 2010sugli obiettivi prioritari e di rilievo nazionaleper l’anno 2010

AccordoStato-Regioni 20 aprile 2011 sugliobiettivi prioritari e di rilievo nazionale per l’anno 2011

AccordoStato-Regioni 27 luglio 2011 aintegrazione dell’Accordo 20 aprile 2011DocumentodelMinisterodel Lavoro,Salute ePoliticheSociali 11maggio 2009Linee guida per progetti di sperimentazione inerentimodalità organizzative per garantire l’assistenzasanitaria in h 24:riduzione degli accessi impropri nellestrutture di emergenza emiglioramento della reteassistenziale territorialeLegge8novembre2012,n.189Conversione in legge,conmodificazioni,del decreto-legge 13 settembre 2012,n.158,recante disposizioniurgenti per promuovere lo sviluppo del Paesemedianteun più alto livello di tutela della salute

Introduzione delle forme associative(associazione semplice,medicina in rete,medicina di gruppo)

GliACN stipulati nell’anno 2009 hanno definitivamente sancito l’obbligatorietà dell’appartenenza dei mediciconvenzionati a forme organizzative evolute di medicina associativa:AFT eUCCP

GliAccordi Stato-Regioni sugli obiettivi prioritari e di rilievo nazionale per l’anno 2009,2010 e 2011 dedicanoparticolare attenzione alla linea progettuale:Cure primarie

L’Accordo per l’anno 2009 riservava alle Cure primarie il 25% delle risorse totali.Tale vincolo del 25% dellerisorse totali è stato confermato dai successiviAccordi per gli anni 2010 e 2011

Tra gli obiettivi prioritari di PSN nell’ambito dei quali le Regioni propongono i propri progetti al Ministerodella Salute per l’approvazione e il finanziamento ,è inserito l’obiettivo“Continuità delle cure in un sistemaintegrato.Integrazione del servizio di ContinuitàAssistenziale con il Sistema 118”Individuazione di alcuni modelli organizzativi da realizzare in ambito ospedaliero e/o territoriale che possanocontenere il fenomeno rispondendo alle esigenze sanitarie del cittadino

Definizione dei principi fondamentali per il riordino del sistema dell’Assistenza territoriale

SEGUE DA PAG. 141 - Quadro sinottico delle norme principali

Aspetti normativi del sistema dell’emergenza urgenza

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IQUADER

NID

INella fase attuale, il processo di rin-novamento dell’Assistenza prima-ria è reso urgente dal grande cam-biamento demografico della popo-

lazione, con un aumento delle patologie croni-che, della fragilità e della non autosufficienza, chenon possono trovare nell’ospedale un’adeguata ri-sposta sanitaria e sociale.I cambiamenti sociali, economici e culturali diquesti ultimi trent’anni comportano, quindi, lanecessità di interventi di politica sanitaria che im-pongono al territorio di caratterizzarsi come sog-getto attivo in grado di intercettare il bisogno sa-nitario e di farsi carico in modo coordinato, uni-tario e continuativo delle necessità sanitarie, so-ciosanitarie e socio-assistenziali dei cittadini.Uno dei principali obiettivi del Servizio sanita-rio nazionale (Ssn) è garantire la continuità dellecure:� tra i diversi professionisti ospedalieri e territo-riali (ad es. con lavoro in team, elaborazione edimplementazione di percorsi diagnostico tera-peutici condivisi, ecc.);

� tra i diversi livelli di assistenza, soprattutto neirapporti tra ospedale e territorio;

�del trattamento terapeutico quando necessario.Il modello assistenziale orientato alla continuitàdelle cure prevede il disegno di appositi percor-si e la presa in carico costante nel tempo da par-te di un team caratterizzato da competenze so-ciali e sanitarie, nonché il monitoraggio mediante

adeguati strumenti di valutazione di appropria-tezza delle fasi di passaggio tra i vari setting assi-stenziali.Uno degli obiettivi del Ssn è l’implementazionedella rete assistenziale, con la definizione dei no-di e delle interrelazioni funzionali. Si tratta di uncomplesso sistema di integrazione/continuità cheè caratterizzato da un mix di servizi differenziatitra loro in rapporto ai bisogni degli assistiti e an-che al livello di integrazione tra componenti sa-nitarie e sociali delle competenze professionalicoinvolte.A tal fine, ha un ruolo strategico la costituzionedi reti assistenziali a baricentro territoriale.Il coordinamento e l’integrazione di tutte le at-tività sanitarie e sociosanitarie a livello territoria-le vengono garantiti dal Distretto al quale sonoaltresì affidati i compiti di ricercare, promuoveree realizzare opportune sinergie tra tutti i sistemidi offerta territoriale e di fungere da strumentodi coordinamento per il sistema delle Cure pri-marie (Medici di medicina generale e altre pro-fessionalità convenzionate). Il Distretto rappre-senta, inoltre, l’interlocutore degli Enti Locali edesercita tale funzione in modo coordinato con lepolitiche aziendali.La normativa del sistema di emergenza-urgenzatrova un primo, fondamentale, riferimento nelRegio Decreto n. 1631 del 30 settembre 1938(c.d. Legge Petragnani) che ha istituito le primenorme generali per l’ordinamento dei servizi sa-

Aspetti normativi del sistemadell’emergenza urgenza

di Leonilda Bugliari Armenio, Sara Catania,Mariadonata BellentaniSezione Organizzazione dei Servizi Sanitari,Agenas

nitari e del personale sanitario degli Ospedali enelle successive Istruzioni per le costruzioni ospe-daliere (Decreto del Capo del Governo del 20 lu-glio 1939), che ne completano il contributo in-novatore apportato alla questione ospedaliera.Queste normative prevedevano che tutti gli Ospe-dali devono far funzionare un servizio di ProntoSoccorso indipendente per assicurare alle urgen-ze provenienti dall’esterno la presenza di perso-nale libero da impegni di assistenza ai ricoverati.Tale necessità è stata confermata dalla Legge 12febbraio 1968, n. 132 (c.d. Legge Mariotti) che,all’art. 19 prevede che gli ospedali, oltre a soddi-sfare le esigenze dell’igiene e della tecnica ospe-daliera, devono avere anche un servizio di Pron-to Soccorso con adeguati mezzi di trasporto.L’ob-bligo è stato puntualmente ripreso dal decreto at-tuativo sull’ordinamento interno dei servizi ospe-dalieri, DPR 27 marzo 1969, n. 128, e non è sta-to oggetto di ulteriori variazioni.La Legge 23 dicembre 1978, n. 833, nell’istituireil Ssn, prevede che “gli stabilimenti ospedalieri sonostrutture delle Unità sanitarie locali” e conferma chegli ospedali devono essere dotati dei requisiti mi-nimi stabiliti dall’art. 19 della Legge n. 132/1968.In seguito, la Legge 23 ottobre 1985, n. 595“Nor-me per la programmazione sanitaria e per il piano sa-nitario triennale 1986-88” all’art. 10 stabilisce unaserie di disposizioni in materia di organizzazionedegli ospedali, stabilendo per la prima volta para-metri tendenziali di riferimento (allora fissati in6,5 posti letto per mille abitanti). La stessa normaal co. 4 indica che i piani sanitari regionali devo-no potenziare i servizi di Pronto Soccorso e, a talfine, possono in certi limiti derogare il divieto di“procedere alla costruzione di nuovi ospedali e all’am-pliamento di quelli esistenti”.Negli anni Novanta si introduce, per la prima vol-ta nell’ordinamento giuridico, un vero e propriosistema dell’emergenza-urgenza, disciplinato dalD.P.R. 27 marzo 1992:“Atto di indirizzo e coordi-namento alle Regioni per la determinazione dei livellidi assistenza sanitaria di emergenza”, che ha indivi-duato le condizioni per assicurare questo tipo di

attività uniformemente su tutto il territorio na-zionale, attraverso un complesso di servizi e pre-stazioni adeguatamente articolate a livello terri-toriale ed ospedaliero, con il coordinamento del-la Centrale operativa.Il provvedimento prevede un’organizzazione ar-ticolata su due livelli:1. un sistema di allarme sanitario, assicurato dal-la centrale operativa, cui fa riferimento il nu-mero unico telefonico nazionale “118”;

2. un sistema di accettazione e di emergenza sa-nitaria che prevede il servizio di Pronto Soc-corso e il dipartimento di emergenza. Lo stes-so decreto stabilisce, all’art. 5, la codificazionedegli interventi di emergenza, demandando alMinistro della Sanità il compito di stabilire icriteri e requisiti cui debbano attenersi le Re-gioni e le Province autonome di Trento e diBolzano nella definizione di tali codificazioni,anche ai fini delle registrazioni necessarie perdocumentare le attività svolte e i soggetti in-teressati.

In seguito, il Decreto del Ministro della Sanità del15 maggio 1992 ha definito i criteri e i requisitiper la classificazione degli interventi di emergen-za individuando i seguenti elementi dell’inter-vento di emergenza da sottoporre ad una codifi-ca uniforme sull’intero territorio nazionale:1. la chiamata dell’utente alla Centrale Operati-va “118”;

2. la risposta dell’operatore alla richiesta perve-nuta, con particolare riguardo alla tipologia delmezzo di soccorso attivato;

3. l’intervento degli operatori del mezzo di soc-corso;

4. l’esito dell’intervento di soccorso.In attuazione del decreto 27 marzo 1992 sonostate adottate le Linee guida n. 1/1996 sul siste-ma di emergenza sanitaria, approvate da un ap-posito Atto di intesa tra Stato e Regioni del 17maggio 1996.Le Linee guida forniscono indicazioni sui requi-siti organizzativi e funzionali della rete dell’e-mergenza, tenendo conto dell’evoluzione legis-


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lativa nonché dell’esperienza maturata da nume-rose Regioni L’attribuzione alle Regioni di mag-giori competenze e responsabilità nell’ambito del-la pianificazione e della organizzazione dei servi-zi sanitari, l’avvio delle Aziende unità sanitarie lo-cali e delle Aziende ospedaliere, nonchè le nuo-ve modalità di gestione e la riorganizzazione del-la rete ospedaliera, imponevano, quindi, anche nelsistema dell’emergenza, una rivalutazione criticadei risultati raggiunti e l’aggiornamento degli in-dirizzi organizzativi. In questo contesto, veniva-no, inoltre, considerate la disomogeneità dell’ar-ticolazione della rete ospedaliera sul territorio na-zionale e le differenze nello stato di attuazionedel riordino previsto dal D.lgs. 30 dicembre 1992,n. 502 e s.m.i.. L’obiettivo generale della riorga-nizzazione della rete ospedaliera è quello di ade-guare il numero di posti letto esistenti ai para-metri normativi e di ricondurre gli ospedali peracuti alle funzioni proprie, con una più precisadefinizione ed una netta separazione della fun-zione di assistenza a lungo termine intra ed extraospedaliera. La riorganizzazione della rete ospe-daliera rappresenta il contesto ed il punto di ri-ferimento della pianificazione e articolazione ter-ritoriale del sistema di servizi per l’emergenza-urgenza, che comporta altresì una definizione del-le funzioni dei servizi territoriali, compreso il ser-vizio di guardia medica, e dei suoi rapporti conla struttura ospedaliera. Le Regioni e le Provin-ce autonome, tenendo conto delle indicazioni for-nite dal Documento di Linee guida, promuovo-no – nell’ambito dei propri programmi di rior-ganizzazione della rete ospedaliera e dei servizi diemergenza-urgenza – tutte le azioni necessarie alraggiungimento degli obiettivi concordati, fina-lizzati al miglioramento qualitativo e ad una mag-giore omogeneità funzionale dei servizi, su basenazionale.In particolare, le Linee guida disciplinano nel det-taglio l’organizzazione del Sistema sanitario diemergenza-urgenza con una serie di servizi ter-ritoriali ed ospedalieri, articolati come segue:1. un sistema di allarme sanitario, dotato di nu-

mero telefonico di accesso breve e universalein collegamento con le centrali operative;

2. un sistema territoriale di soccorso;3. una rete di servizi e presidi ospedalieri, fun-zionalmente differenziati e gerarchicamente or-ganizzati.

Per quanto riguarda le modalità di risposta all’e-mergenza-urgenza, le Linee guida n. 1/1996 pre-vedono un’articolazione su quattro livelli di ope-ratività:1. Punti di primo intervento;2. Pronto Soccorso ospedaliero;3. Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accet-tazione di I livello;

4. Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accet-tazione di II livello.

Il D.P.R. 14 gennaio 1997 ha individuato i re-quisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi mi-nimi per l’autorizzazione all’esercizio delle strut-ture sanitarie pubbliche e private. Il decreto in-dividua anche i requisiti minimi strutturali, tec-nologici e organizzativi specifici per il ProntoSoccorso ospedaliero, specificando che l’unità or-ganizzativa deputata all’emergenza deve assicura-re gli interventi diagnostico-terapeutici di urgenzacompatibili con le specialità di cui è dotata la strut-tura e deve poter eseguire un primo accertamentodiagnostico strumentale e di laboratorio, nonchégli interventi necessari alla stabilizzazione dell’u-tente; deve, inoltre, garantire il trasporto protet-to. Con l’Accordo 25 ottobre 2005 il Ministrodella salute, i Presidenti delle Regioni e delle Pro-vince autonome diTrento e di Bolzano concor-dano sull’opportunità di definire criteri e indi-rizzi uniformi su alcuni specifici aspetti del siste-ma di risposta all’emergenza-urgenza sanitaria, inconformità a quanto previsto dalle Linee guidadel 1996 e convengono che il Ministro della sa-lute fornisca alle Regioni e alle Province auto-nome gli indirizzi ed i criteri generali contenutinei documenti di linee-guida relativi al triage in-traospedaliero (valutazione gravità all’ingresso pergli utenti che accedono direttamente in ProntoSoccorso), chirurgia della mano e microchirur-


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gia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria.

INDICAZIONI DELLA PIANIFICAZIONESANITARIA NAZIONALE IN MATERIA DIEMERGENZA-URGENZAIl Psn 2003-2005, approvato con D.P.R. 23 mag-gio 2003, inserisce tra gli obiettivi strategici il po-tenziamento dei servizi di urgenza ed emergen-za. In particolare, al punto 2.7. bis prevede la ri-organizzazione strutturale dei Pronto Soccorso edei Dipartimenti d’emergenza e accettazione, l’in-tegrazione del territorio con l’Ospedale, nonchél’integrazione della rete delle alte specialità nel-l’ambito dell’emergenza per la gestione del ma-lato critico e politraumatizzato; indica, inoltre, an-che la necessità di tener conto delle peculiaritàdel sistema di emergenza-urgenza per le Isole mi-nori e le località montane disagiate.Il Psn 2006-2008, approvato con D.P.R. 7 aprile2006, rileva l’importanza di definire, all’internodi un sistema adattivo complesso quale quello sa-nitario, reti assistenziali integrate – sia in ambitointraregionale per garantire efficienza nella ri-sposta, sia in ambito interregionale e nazionale –per permettere un utilizzo ottimale del servizioofferto, ma anche rete per alcuni servizi (malat-tie rare) per i quali conviene individuare alcunicentri altamente qualificati o anche rete comescelta delle Regioni di condividere alcune strut-ture per l’erogazione di alcuni servizi, tramite ac-cordo tra Regioni.Il Piano prevede anche la necessità di potenzia-re le reti già esistenti, allargandone la competen-za territoriale.Tra queste un ruolo particolare èrivestito dalla rete dell’emergenza-urgenza conle sue interconnessioni con la rete per il trauma,le grandi ustioni, la neuroriabilitazione, la reteper i trapianti, la rete per le malattie rare.Tra gliobiettivi da raggiungere per la salute nelle primefasi di vita, infanzia e adolescenza vi è la riorga-nizzazione dei Servizi di emergenza-urgenza pe-diatrica.Per quanto attiene alle maxiemergenze, si sotto-linea la necessità di individuare modelli di co-

operazione che prevedano intervento congiuntodi Regioni, amministrazioni centrali statali qualii Ministeri e la Protezione civile, organizzazioninazionali governative e non, evitando rischi di so-vrapposizioni o attriti istituzionali.Il Documento di proposta di Psn 2011-2013, ap-provato dalla Conferenza Unificata il 22 settem-bre 2011 (in fase di definizione), prevede che trale varie reti occorre affrontare per prima la retedell’emergenza urgenza, in termini di risposta ter-ritoriale ed ospedaliera del modello di emergen-za-urgenza delineato dalla normativa del 1992.Accanto ad elementi di novità di livello europeoe di livello nazionale – quali l’istituzione del nuo-vo numero unico di emergenza “112”, la defini-zione degli standard europei dei mezzi di soc-corso, l’organizzazione delle maxiemergenze inrisposta al pericolo di eventuali attacchi terrori-stici, l’istituzione della nuova scuola di specializ-zazione in Medicina d’emergenza-urgenza non-ché l’avanzamento della tecnologia – sono emer-si elementi di difformità nell’organizzazione delsistema che richiedono una rivisitazione. In par-ticolare, emerge:� la necessità di rivedere i bacini di riferimentodelle centrali operative 118 con la previsione diun territorio di competenza sovra provinciale,come già realizzato in alcune Regioni, o regio-nale, laddove la popolazione residente non rag-giunga il milione di abitanti, ad eccezione del-le aree metropolitane;

� l’opportunità di privilegiare modelli organizza-tivi aperti che perseguano l’integrazione tra iservizi ospedalieri e territoriali in una logica arete sotto tutti gli aspetti e garantite opportuni-tà di sviluppo professionale per tutto il perso-nale operante nel sistema;

� la necessità di procedere alla definizione di stan-dard nazionali per il miglioramento della rispo-sta alle situazioni di emergenza-urgenza all’in-terno del sistema ospedale, con priorità per l’ar-resto cardio-circolatorio.Sul versante ospedaliero è necessario:�promuovere la diffusione della metodologia del


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triage ospedaliero, individuando un modello daadottare a livello nazionale e individuando si-stemi di informazione all’utenza sui tempi di at-tesa stimati per i codici di minore urgenza (bian-co e verde);

�allestire percorsi alternativi al Pronto Soccorsocon l’eventuale istituzione di ambulatori gestitida Medici di Medicina Generale che garanti-scono una risposta sanitaria a problematiche nondi emergenza-urgenza possibilmente 24ore/24,con la possibilità di usufruire in tempo reale del-le consulenze specialistiche;

�attivare l’Osservazione breve (OB) da contene-re di norma entro le 24 ore dalla presa in cari-co, quale strumento ritenuto indispensabile perridurre ricoveri e dimissioni improprie.Particolare importanza viene anche data alla rea-lizzazione e al completamento della rete delle pa-tologie acute ad alta complessità assistenziale, Sin-drome Coronarica Acuta, Ictus,Trauma, Urgen-ze Pediatriche ed Ostetrico-Ginecologiche e al-la domanda in emergenza-urgenza pediatrica che,presentando caratteristiche cliniche ed epide-miologiche peculiari, necessita di risposte speci-fiche e adeguate.

INDICAZIONI DEI PATTI PER LA SALUTEIN MATERIA DI EMERGENZA-URGENZAIl Patto per la salute 2006-2009, di cui all’IntesaStato-Regioni del 5 ottobre 2006, tra le temati-che di particolare rilevanza per il Ssn prevede ladefinizione di indirizzi e linee di razionalizzazio-ne della funzione ospedaliera definite prendendoin considerazione standard di dimensionamentocomplessivo della rete, compiti e funzioni da at-tribuire ai presidi in ragione della loro colloca-zione, maggiore o minore dimensione e caratte-ristiche istituzionali con particolare riferimentoall’affidamento di funzioni di erogazione di par-ticolari prestazioni di elevata qualificazione ed al-la diffusione delle funzioni di emergenza e ur-genza.L’art. 6 del Patto per la Salute 2010-2012, di cuiall’Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009, pre-

vede una razionalizzazione della rete ospedalieraottenuta attraverso l’incremento dell’appropria-tezza dei ricoveri, con la promozione del passag-gio dal ricovero ordinario al ricovero diurno, dalricovero diurno all’assistenza in regime ambula-toriale e, in generale, dal ricovero all’assistenza re-sidenziale e domiciliare, per cui i ricoveri saran-no volti a casi importanti a cui si fornirà un’assi-stenza altamente qualificata.Nel co. 5 dello stesso articolo si prevede l’esten-sione delle prestazioni ad alto rischio di inappro-priatezza, con il passaggio da 43 DRG, di cui al-l’allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001, al-le liste contenute negli elenchi A e B allegati al-lo stesso Patto della Salute. Le Regioni dovran-no, a tal fine, stabilire i valori soglia entro cui am-mettere i ricoveri ordinari, prevedere le tariffe daattribuire alle prestazioni e definire le misure daadottare per le prestazioni extrasoglia.Nel disegno della rete ospedaliera bisogna tene-re conto di una serie di requisiti determinanti peruna buona sanità, prevedendo l’integrazione del-la rete ospedaliera con la rete dell’emergenza-ur-genza la quale richiede che presso i presidi esistauna dotazione specialistica e strumentale tale dagarantire la qualità delle prestazioni per pazientigravi.I provvedimenti generali di riorganizzazione del-la rete ospedaliera, di cui all’art. 6 del Patto per lasalute, e quelli di riorganizzazione e di migliora-mento della qualità dell’impiego del personale sa-nitario, di cui all’art. 12, sono adottati dalle am-ministrazioni regionali, nel rispetto della loro au-tonomia organizzativa e nell’ambito delle dispo-sizioni recate dal medesimo art. 12 e dagli stan-dard operativi e di riorganizzazione delle reti ospe-daliere, pubbliche e private, stabilite con le inte-se di cui all’art. 16 del medesimo Patto per la sa-lute.La proposta di definizione del nuovo Patto per laSalute 2013-2015 ha il fine di migliorare la qua-lità e l’appropriatezza dell’assistenza e i servizi re-si ai cittadini, riequilibrare l’ospedale e il territo-rio e assicurare l’equilibrio economico in un con-


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I

testo di risorse scarse. Per il riordino del settoredelle Cure Primarie, tra le linee di indirizzo de-finite dalle Regioni (a gennaio 2012) emerge lanecessità di rivedere l’organizzazione del serviziodi continuità assistenziale attraverso l’integrazio-ne con il Servizio di Emergenza/Urgenza, affin-ché possa rappresentare una valida ed affidabilealternativa all’accesso alle strutture ospedaliere diemergenza.Il processo di riorganizzazione deve essere realiz-zato attraverso l’integrazione con il Servizio diEmergenza/Urgenza prevedendo, ove di interes-se regionale, la collocazione della sede della Con-tinuità assistenziale presso i Pronto Soccorso ospe-dalieri, per la gestione dei codici bianchi.

CAMPAGNA INFORMATIVA 118,MINISTERO DELLA SALUTE - AGENASNell’ottica dell’implementazione dell’AssistenzaTerritoriale e al fine di contenere il ricorso inap-propriato ai servizi di emergenza-urgenza, è sta-ta realizzata una Campagna informativa nazio-

nale, frutto della collaborazione tra Ministerodella Salute e Agenas, diretta a tutta la popola-zione, con particolare riferimento ai giovani edagli stranieri.Il progetto per la realizzazione della campagna in-formativa ha avuto i seguenti obiettivi:�diffondere a livello nazionale la cultura dell’e-mergenza-urgenza;

� sensibilizzare ed informare i cittadini sul cor-retto utilizzo dei servizi di emergenza-urgenzaattraverso una Campagna informativa ad hoc;

� illustrare alla popolazione le caratteristiche e lemodalità d’accesso ai servizi di emergenza-ur-genza;

� informare su cosa fare e cosa non fare in attesadei soccorsi.La campagna informativa ha avuto il fine di fa-vorire una maggiore capacità del cittadino nellagestione delle risorse/servizi, nel decision-makinge nella risoluzione dei problemi, nonché quelladi favorire, di conseguenza, l’efficacia e l’efficien-za dei servizi erogati.


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RegioDecreto 30 settembre1938,n.1631 - Norme generali per l’ordinamento dei servizi sanitari e del personale sanitario degli ospedali

DecretodelCapodelGoverno20 luglio 1939 -Approvazione delle istruzioni per le costruzioni ospedaliere

Legge12 febbraio 1968,n.132 - Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera

DPR27marzo1969,n.128 -Ordinamento interno dei servizi ospedalieri

Legge23dicembre1978,n.833 - Istituzione del Servizio sanitario nazionale

Legge23ottobre 1985,n.595 - Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario triennale 1986-88

D.M.Trasporti e navigazione 17dicembre1987,n.553 - Normativa tecnica e amministrativa relativa alle autoambulanze

D.P.R.27marzo1992 -Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza

D.M.Sanità 15maggio 1992 - Criteri e requisiti per la codificazione degli interventi di emergenza

Legge23ottobre 1992,n.421 - Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline inmateria di sanità,di pubblico impiego,di previdenza e difinanza territoriale

D.Lgs.30 dicembre1992,n.502 - Riordino della disciplina inmateria sanitaria,a norma dell’articolo 1 della L.23 ottobre 1992,n.421

Attodi Intesa traStato eRegioni 17maggio 1996 -Approvazione delle Linee guida (n.1/1996) sul sistema di emergenza sanitaria in applicazione del decretodel Presidente della Repubblica 27marzo 1992

D.P.R.14 gennaio 1997 -Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle Province autonome diTrento e di Bolzano,inmateria di requisitistrutturali,tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

D.M.Trasporti e navigazione 20novembre1997,n.487 - Regolamento recante la normativa tecnica ed amministrativa relativa alle autoambulanze di soccorsoper emergenze speciali

Quadro sinottico delle norme principali

SEGUE NELLA PAG. DI FIANCO


149

IQUADER

NID

I

Legge3 aprile 2001,n.120 - Utilizzo dei defibrillatori semiautomatici in ambiente extraospedaliero

Accordo25ottobre 2001 -Accordo tra il Ministro della Salute,le Regioni e le Province autonome sul documento di linee-guida sul sistema di emergenza sanitariaconcernente:«Triage intraospedaliero (valutazione gravità all’ingresso) e chirurgia dellamano emicrochirurgia nel sistema dell’emergenza - urgenza sanitaria»

AccordodellaConferenzapermanenteper i rapporti tra lo Stato,leRegioni e leProvince autonome4aprile 2002 -Accordo tra il Ministro dellaSalute,le Regioni e le Province autonome concernente“Linee-guida per l’organizzazione di un sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati conmielolesionie/o cerebrolesi”

AccordodellaConferenzapermanenteper i rapporti tra lo Stato,leRegioni e le province autonomediTrento eBolzano27 febbraio 2003 -Accordo tra il Ministro della Salute,le Regioni e le Province autonome diTrento e di Bolzano sul documento recante:“Linee-guida per il rilascio dell’autorizzazioneall'utilizzo extraospedaliero dei defibrillatori semiautomatici”

DeliberazionedellaConferenzapermanenteper i rapporti tra lo Stato,leRegioni e leProvince autonomediTrento eBolzano22maggio 2003 -Atto d’intesa tra Stato e Regioni approvazione:“Linee guida su formazione,aggiornamento e addestramento permanente del personale operante nel sistema diemergenza/urgenza”

D.P.R.23maggio 2003 -Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 2003-2005

D.P.R.7 aprile 2006 -Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 2006-2008

IntesaStato-regioni 5 ottobre 2006 - Patto per la salute 2006-2009

D.M.Salute 17 febbraio 2006 - Modificazione del D.M.1° agosto 2005,nella parte relativa all’approvazione della scuola di specializzazione «diMedicinad’Emergenza-Urgenza»

D.M.Salute 17dicembre2008 - Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito dell’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza – Flusso EMUR

IntesaStato-regioni 3 dicembre2009 - Patto per la salute 2010-2012

D.M.Salute 18marzo2011 - Determinazione dei criteri e dellemodalità di diffusione dei defibrillatori automatici esterni di cui all’articolo 2,comma 46,della Leggen.191/2009

Proposta di definizionedel nuovoPattoper la Salute 2013-2015

Documentodi proposta di PSN2011-2013

SEGUE Quadro sinottico delle norme principali

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