Trasmesso a mezzo fax: 0971 274145

Consegnato a mano Inviato a mezzo mail: lab@noeltanfilm.com

Spett.le NOELTAN FILMVia Carlo Bo, 1985100 Potenza

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE(Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. 445/2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________dopo aver preso visione del bando di iscrizione che accetta in ogni sua parte, chiede di partecipare alla selezione per l’ammissione alla frequenza della 2 ̂ edizione del corso in Organizzazione e management della produzione e distribuzione cinematografica. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, cosi come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ex art. 75 del medesimo D.P.R.:

a) di essere nato/a il ____________________a _________________________________________ prov. __________;

b) di essere residente in _______________________________________________________ prov. ___________ alla

via _________________________________________________________________________________________;

c) di volere ricevere ogni comunicazione relativa al corso al seguente indirizzo (compilare solo se diverso dalla

residenza): via ______________________________________________________________ n° _____________

cap _____________________ città ___________________________________________ prov. _______________

tel. ___________________________________________ cellulare _______________________________________

e-mail _______________________________________________________________________________________

d) di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di rientrare nelle categorie di cui alla L.R. 16/2002 (lucani emigrati all’estero - indicare in questo caso il Comune di residenza __________________________________ dichiarato all’atto di iscrizione all’Aire – Anagrafe degli italiani all’estero)

e) di essere in possesso di Laurea (o Diploma di Laurea) in_______________________________________________

conseguito in data _______________ presso l’Università di __________________________________________con

votazione di _________________ e lode Vecchio ordinamento Nuovo ordinamento

o di titolo equipollente in _________________________________________________________ conseguito in data

________________ presso _____________________________________________

f) di essere disoccupato inoccupato

Allega alla domandaq dettagliato e sottoscritto curriculum vitae in formato europeo (ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.06.2003)q lettera di motivazione (almeno 3500 battute)q copia di un valido documento di identità sottoscritto.

La richiesta di iscrizione è subordinata alla concessione di voucher da parte della Regione Basilicata. non subordinata alla concessione di voucher da parte della Regione Basilicata.

Indicare una preferenza per lo stage Potenza Matera Tito Bari Roma Torino Curitiba (Brasile)L’indicazione dello stage ha un valore meramente indicativo, poiché l’assegnazione definitiva avverrà durante il percorso formativo cercando di tener conto delle esigenze e competenze acquisite dai partecipanti.

Il Sottoscritto si impegna a richiedere la concessione del voucher per la partecipazione al corso suddetto alla Regione Basilicata nei termini stabiliti dall’Avviso Pubblico “Concessione di Voucher di Formazione per il Catalogo Regionale di Alta Formazione II Edizione” di cui al BUR n. 3 del primo febbraio 2013 (01/02/2013 – 02/04/2013). Si impegna inoltre a fare domanda per un solo corso di Alta Formazione così come previsto dal l’Avviso Pubblico.

Trattamento dei dati personali.In conformità al D.Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali, acconsento al trattamento con l’ausilio di strumenti informatici dei miei dati personali per il perseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti.

Luogo e data ______________________________Firma (per esteso e leggibile)_______________________________

NOELTAN FILM | Catalogo Regionale Alta Formazione (2a edizione)