GESTIONE DELL’ALVEOLO POST-ESTRATTIVO

Razionale terapeutico per il mantenimento dei tessuti duri e molli.

Revisione della letteratura.

SICOI: Società Italiana di Chirurgia Orale e Implantologia Pietro Fusari, Maurizio Boisco

Indice

1 Introduzione.............................................................................................................2

2 Materiali e Metodi ...................................................................................................5

2.1 L’alveolo Post-estrattivo....................................................................................7

2.2 Metodi di Preservazione del Sito Post-Estrattivo ..............................................9

2.3 Biomateriali .......................................................................................................9

3 Risultati..................................................................................................................10

3.1 Materiali da innesto a confronto ......................................................................12

3.2 Modalità di chiusura della ferita ......................................................................12

3.3 Posizionamento Implantare .............................................................................13

3.4 Qualità del tessuto neoformato ........................................................................15

4 Conclusioni ............................................................................................................17

5 Bibliografia ............................................................................................................19  

 

 

 

1 Introduzione

Secondo gli attuali concetti dell’implantologia moderna il successo della terapia

implantare non può più essere valutato basandosi sulla sola sopravvivenza

dell’impianto, ma considerando tutti i parametri funzionali ed estetici associati. Il

corretto posizionamento implantare gioca sicuramente un ruolo fondamentale per

l’ottenimento di un buon risultato ma il piano di trattamento implantologico, deve

essere considerato solo una parte del piano di trattamento protesico e non viceversa.

Momento fondamentale per poter prevedere il risultato finale con buona

approssimazione, diventa così la corretta interpretazione dell’anatomia residua in

termini di tessuti duri e molli presenti.

L’anatomia del tessuto osseo ha un’influenza sulla posizione dei tessuti molli

sovrastanti. Sappiamo, infatti, come il contorno dei tessuti duri e quello dei tessuti

molli mantengano rapporti piuttosto costanti (Amler et al. 1960) ed è proprio questo

rapporto a condizionare i risultati estetici nei pazienti che si devono sottoporre a

riabilitazioni implanto-protesiche. Particolarmente importanti sono ad esempio

l'altezza e lo spessore della parete ossea vestibolare e l'altezza dell'osso alveolare a

livello interprossimale.

Lo scorretto posizionamento implantare può comportare numerosi problemi. In alcuni

casi le difficoltà possono essere facilmente gestibili con più o meno elaborati

accorgimenti protesici in altri casi il compromesso è tale da complicare la

mantenibilità del risultato raggiunto mettendo in discussione il successo implantare

nel tempo fino ad arrivare all’impossibiltà di ottenere il risultato inizialmente

ipotizzato. Un impianto posizionato troppo vestibolarmente aumenta il rischio di

avere una recessione gengivale. Al contrario un impianto posizionato troppo

palatalmente può portare ad un profilo emergente scarso o addirittura alla necessità di

un sovracontorno del restauro protesico. In senso mesio-distale, una posizione

implantare scorretta potrebbe influenzare la forma e la dimensione della papilla, fino

a determinarne la completa scomparsa.

 

 

Il malposizionamento corono-apicale potrebbe infine causare complicanze biologiche

e/o estetiche. Se l'impianto viene posizionato troppo profondamente, avremmo una

maggiore difficoltà ad una corretta igiene dell’impianto, difficoltà nella rimozione del

cemento di fissaggio della corona protesica in caso di riabilitazione cementata, forma

e profilo emergente difficilmente ottimali. In caso di impianto posizionato troppo

coronalmente invece, possiamo avere una maggiore probabilità di esposizione di

spire implatari oltre che complicanze estetiche nel momento in cui il metallo della

spalla implantare fosse visibile. Nei casi estremi di posizionamento troppo coronale,

potrebbe anche essere necessario ricorrere ad overlapping del restauro per mascherare

il malposizionamento, generando una soluzione impossibile da detergere con le

comuni manovre di igiene orale.

Oltre ad un corretto posizionamento tridimensionale dell’impianto, il risultato

estetico può essere influenzato dalla quantità di osso disponibile nell’area edentula.

Come risulta ormai evidente dall’ampia documentazione disponibile il processo

alveolare subisce una drastica riduzione dimensionale dopo l’estrazione dentale. In

seguito alla perdita di un elemento dentario infatti, la cresta alveolare residua va

incontro ad un processo di rimodellamento più o meno accentuato a causa di

numerosi fattori. I principali processi di modellamento e rimodellamento del tessuto

sono stati ben documentati sia in studi animali (Aimetti et al. 2009), sia in studi

condotti sull'uomo (Amler et al.1960; Araujo e Lindhe 2005). Il riassorbimento osseo

orizzontale vestibolare può raggiungere il 56%, quello linguale il 30% (Artzi et al.

2000) e la riduzione complessiva della larghezza della cresta orizzontale può arrivare

fino al 50% (Barone et al. 2008). Questo tipo di riassorbimento porta la cresta

alveolare residua a trovarsi in una posizione più palatale o linguale, con possibili

effetti negativi sull'estetica, sulla fonetica e sulla funzione. Sebbene il riassorbimento

osseo continui nel tempo, la perdita di tessuto più significativa si verifica durante il

primo mese dopo l'estrazione del dente e può arrivare in media fino a 3-5 mm di

larghezza nei primi 6 mesi. (Nemcovsky CE et al. 2000)

Nella loro revisione della letteratura, Tan e coll. hanno valutato l’entità della

variazione dimensionale dei tessuti duri e molli fino a 12 mesi dopo l’estrazione degli

 

 

elementi dentari: dai dati emersi nei 20 studi considerati, gli autori hanno concluso

che la perdita ossea orizzontale può variare dal 29% al 63%, mentre quella verticale

dal 11% al 22% a soli 6 mesi di distanza (Tan et al. 2012) per poi gradualmente

stabilizzarsi nel periodo successivo.

Il posizionamento dell'impianto in siti post-estrattivi di solito può essere gestito con

procedure di aumento osseo con elevata predicibilità, a condizione che almeno due

pareti ossee siano intatte (Nemcovsky CE et al. 1999 e 2000). Più passa tempo tra

l'estrazione dell’elemento perso e l’inserimento dell’impianto, più importante diventa

il progressivo riassorbimento della cresta alveolare fino al punto da rendere assai

complesso se non addirittura sconsigliato procedere all’inserimento dell’impianto ed

alla contestuale ricostruzione/rigenerazione del difetto osseo presente (Zitzmann NU

et al. 1999). Una attenta valutazione preoperatoria del sito dovrà essere condotta per

indagare l'anatomia della cresta alveolare e permettere di intercettare eventuali

carenze in senso orizzontale o verticale. Sicuramente più preoccupanti saranno i

difetti ossei verticali, in quanto la difficoltà tecnica e la predicibilità delle tecniche

rigenerative sono inferiori (Simion M et al. 1994 e 2001).

Una serie di studi su modello animale (Amler 1960, Cardaropoli 2003), ci ha

permesso di capire i processi di guarigione nei siti post-estrattivi dopo il

posizionamento immediato di un impianto.

Altri autori hanno invece indagato nel dettaglio i cambiamenti dimensionali del

processo alveolare che seguono al posizionamento dell’impianto (Botticelli D et al.

2004) trovando un sostanziale riassorbimento osseo crestale dall’esterno nel periodo

immediatamente successivo alla chirurgia implantare. Araujo e coll. (Araujo MG et

al. 2005) hanno mostrato inoltre come gli impianti non impediscano il

rimodellamento osseo dell’alveolo estrattivo. Araujo e Lindhe (Araujo MG et al.

2005) hanno ipotizzato che il maggior riassorbimento osseo che si verifica a livello

vestibolare della cresta alveolare - paragonato con il riassorbimento linguale/palatale

– sia dovuto alla maggior quantità di bundle bone o osso “dente-derivato” presente a

livello vestibolare.

 

 

Recentemente, impianti posizionati in alveoli post-estrattivi hanno dimostrato di

non prevenire la perdita della dimensione della cresta ossea residua,

specialmente a livello vestibolare e questo ha portato ad una perdita marginale di

osteointegrazione (Araujo MG et al.2006)

Fickl e coll. (Fickl S et al. 2008) hanno dimostrato che l’elevazione di un lembo

mucoperiosteo comporta una perdita più marcata della dimensione della cresta

rispetto al non innalzamento del lembo.

Sulla base di quanto detto sulla guarigione nei siti post-estrattivi, la prevenzione del

riassorbimento della cresta alveolare che segue all'estrazione del dente sembra essere

importante, particolarmente se il posizionamento dell'impianto deve essere ritardato

per 6 mesi o più. Le cause di una riabilitazione implantare differita possono infatti

essere molteplici, e contemplare sia condizioni locali non favorevoli sia situazioni

sistemiche o economiche non ottimali. Tra le prime elenchiamo diverse cause di

perdita del tessuto osseo o anatomia non favorevole: pareti alveolari e siti post

estrattivi con altezza dell'osso limitata (ad esempio in seguito a malattia parodontale e

grandi difetti apicali, iperpneumatizzazione del seno mascellare) e più in generale

morfologia ossea che impedisce l’inserimento dell'impianto in una posizione ideale.

Tra le seconde consideriamo pazienti giovani in fase attiva di crescita o che ancora

deve avvenire, problemi economici del paziente, pazienti in cui il posizionamento

implantare è momentaneamente controindicato da problemi di salute generale. In tutti

questi casi, sarebbe utile individuare e attuare tecniche che potenzialmente siano in

grado di contrastare questo processo di riassorbimento, in modo tale da ridurre la

necessità di ulteriori procedure di aumento e semplificando la successiva fase

implantare.

2 Materiali e Metodi

Secondo i comuni criteri d’indagine della letteratura medica è stata condotta una

ricerca elettronica degli studi pubblicati e indicizzati sui principali motori di ricerca

dedicati (Medline e Pubmed) inserendo le seguenti parole chiave: dental implants,

 

 

socket preservation, extraction socket, ridge preservation, implants-ridge

preservation, ridge-socket, ridge alteration, and ridge preservation-extraction.

Sono state in seguito selezionate le principali revisioni della letteratura pubblicate tra

il 1999 ed il febbraio 2013 e da queste sono stati poi estrapolati gli studi in lingua

inglese citati nelle rispettive bibliografie al fine di individuare i lavori più appropriati.

Inoltre, è stata eseguita una ricerca sui siti web delle seguenti riviste: Journal of

Periodontology, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral &

Maxillofacial Implants, e Journal of Clinical Periodontology.

Sono stati inclusi trial clinici randomizzati, studi clinici controllati e studi prospettici

/ retrospettivi con un minimo di cinque pazienti.

Sulla base delle considerazioni fatte in precedenza sono stati selezionati e

successivamente analizzati 163 abstracts dai quali si è proceduto poi ad identificare e

esaminare 55 articoli portando a 29 gli studi che soddisfacevano i criteri di ricerca.

Questi ultimi sono stati quindi utilizzati in questa revisione. I lavori su animali nel

numero di 5 sono stati presi solo in considerazione solo quando strettamente correlati

all’argomento.

Dalla lettura delle pubblicazioni selezionate sono state registrate le seguenti

informazioni:

• numero di pazienti e siti trattati

• metodi di preservazione del sito post-estrattivo adottati per i gruppi studio e

controllo

• materiali impiegati

• modalità di chiusura dei tessuti molli

• il periodo di osservazione

• eventuali complicanze.

Si è proseguito poi alla suddivisione dei risultati registrati sulla base delle tecniche e

dei biomateriali impiegati ponendo l’attenzione sulla variazione della dimensione

crestale (espressa sia in mm che in %), la sopravvivenza ed il successo implantare.

 

 

Durante l’analisi dei lavori selezionati è stato possibile identificare una molteplicità

di termini usati per indicare la conservazione delle dimensioni del processo alveolare

nel tempo quali “socket preservation”, “site preservation”, “ridge preservation”.

La definizione “ridge preservation” è stata considerata in questo lavoro quella più

precisa per indicare quella tecnica o insieme di tecniche che si pone come obiettivo il

ridurre le alterazioni morfologiche crestali in senso verticale e/o orizzontale che

seguono alla perdita dell’elemento dentario nel sito post estrattivo.

2.1 L’alveolo Post-estrattivo

Le alterazioni che seguono la perdita dell’elemento dentario meglio definite come

processo di guarigione, coinvolgono l’alveolo post-estrattivo a più livelli. E’ infatti

possibile distinguere cambiamenti interni che portano alla formazione di osso

nell’alveolo e cambiamenti esterni che portano alla perdita di spessore ed altezza

della cresta alveolare. (Schropp L et al. 2003)

Dopo l'estrazione di un dente si osserva la formazione di un coagulo che riempie

l’intero alveolo. Il sanguinamento prodotto dall’interruzione dei vasi che alimentano

il parodonto è il fattore che innesca la successiva catena di eventi che portano alla

neo-formazione di tessuto osseo (Amler MH et al. 1960). La reazione infiammatoria

concomitante stimola il reclutamento di cellule per la formazione del tessuto di

granulazione. Il coagulo, tra le 48 e le 72 ore, inizia a riassorbirsi mentre alla base ed

alla periferia dell'alveolo, il tessuto di granulazione comincia a infiltrare lo stesso. A

distanza di 4 giorni, l'epitelio prolifera lungo la periferia dell’alveolo, ed è presente

tessuto connettivo immaturo. Dopo circa 7 giorni, il tessuto di granulazione ha

completamente sostituito il coagulo. In questa fase, è presente tessuto osteoide alla

base dell'alveolo, sotto forma di spicole ossee non calcificate. Nelle seguenti 2 / 3

settimane il tessuto inizia a mineralizzarsi dalla base dell’alveolo fino alla porzione

più coronale. Questa fase è accompagnata da una riepitelizzazione, che ricopre

completamente l'alveolo entro 6 settimane dopo l'estrazione. Si avrà poi un’ulteriore

formazione di tessuto osseo che raggiungerà la massima densità radiografica a circa

100 giorni.

 

 

Vi sono diversi fattori che possono influenzare la guarigione dell'alveolo post-

estrattivo. Gli alveoli più ampi richiedono più tempo per colmare il difetto di

quelli con dimensioni ridotte. Le creste con perdita ossea orizzontale possono

guarire più in fretta, poiché il ridotto livello della cresta alveolare comporta una

minore richiesta di riempimento. L’osso non rigenera ad un livello più coronale

rispetto al livello della cresta ossea o al livello dei denti adiacenti; non si ha il

riempimento del 100% dell’alveolo.

Aruaco e Lindhe (Araujo MG et al. 2005) in uno studio condotto su modello animale

hanno dimostrato come nelle prime 8 settimane dopo l'estrazione dell’elemento

dentario vi sia una marcata attività osteoclastica responsabile di un evidente

riassorbimento delle pareti ossee vestibolari e linguali della cresta edentula. La

riduzione dell’altezza, secondo quanto sottolineato nel lavoro, appare più pronunciata

sul versante vestibolare e si accompagna ad un riassorbimento orizzontale di

entrambi i versanti vestibolare e linguale.

Qualsiasi interferenza in una di queste prime fasi del processo riparativo può tradursi

in dolore e compromissione del riempimento osseo. Le sequele possono variare da

emorragia, alveolite secca, osteite suppurativa o necrotizzante fino alla guarigione

con tessuto fibroso. Il risultato finale è sempre la mancata formazione di tessuto

osseo in misura proporzionale al momento dell'interruzione del processo riparativo.

Una notevole infiammazione può provocare non solo la perdita ossea, ma anche un

sequestro. Il manifestarsi di queste circostanze impedisce molto spesso di posizionare

l’impianto secondo criteri funzionali ed estetici (Amler 1999).

Una guarigione in difetto è molto spesso conseguenza di deficienze presenti nella

morfologia dell’alveolo post-estrattivo che riducono la necessaria stabilità del

coagulo. In particolare deiscenze e fenestrazioni possono derivare da patologie

periapicali, frattura dei denti trattati endodonticamente, rimozione di osso vestibolare

durante l'estrazione, o rimozione di radici in anchilosi (Adriaens PA et al. 1999)

hanno più probabilità di essere riempiti da tessuto fibroso che da tessuto osseo fino ad

occupare uno spazio considerevole nella cresta stessa. La loro presenza, soprattutto

 

 

lungo le pareti vestibolare e linguale, porta a una riduzione considerevole del volume

osseo e difficoltà nell’inserimento dell'impianto nella posizione ideale.

2.2 Metodi di Preservazione del Sito Post-Estrattivo

L’analisi delle pubblicazioni selezionate ha permesso di individuare nove diverse

procedure chirurgiche che vengono raggruppate sotto la generica definizione di

“Ridge Preservation Tecnique”.

Il metodo più diffuso consiste nel posizionare un biomateriale nell’alveolo post-

estrattivo e nel procedere successivamente alla sua ricopertura con membrana

riassorbibile per eseguire da ultimo la chiusura parziale o completa dei tessuti molli

circostanti. (Smukler 1999, Babbush 2003, Froum 2004, Norton 2002)

Un’altra procedura comunemente utilizzata prevede l’innesto di un biomateriale e la

sua successiva ricopertura attraverso i tessuti molli circostanti per mezzo di un lembo

avanzato coronalmente oppure ruotato senza l’impiego di membrane (Froum 2002,

Vasilic 2003, Nevins 2006, Artzi 2007 Guarnieri 2004).

La terza tecnica prevede l’utilizzo della sola membrana collocata a copertura

dell'alveolo e sormontata dai tessuti molli in modo da ottenere una copertura parziale

o totale della stessa (Carmagnola 2003, Kfir 2007).

Altri metodi investigati includono il solo posizionamento dell'innesto (Camargo

2000), la copertura dell’innesto nell’alveolo con la sola membrana, utilizzo della

membrana senza alcun innesto (Luczyszyn 2005), utilizzo di un innesto coperto con

una medicazione in collagene (Wang 2008), utilizzo di una spugna nell’alveolo senza

alcuna copertura (Serino 2008, Neiva 2008) o una spugna con la copertura dei tessuti

molli (Fiorellini 2005). L’allestimento di un lembo è richiesto per tutte le tecniche

che comportino l’utilizzo di una membrana, ma non è stato impiegato in tutte le

procedure in cui è stato impiegato un innesto o una spugna.

2.3 Biomateriali

Il numero e la tipologia dei materiali impiegati nella tecnica di preservazione delle

creste ossee è alquanto folto e rispecchia la varietà dei materiali comunemente

utilizzati per le procedure di incremento dei tessuti duri e molli.

 

 

I materiali utilizzati negli studi esaminati sono i seguenti:

• Osso demineralizzato congelato- liofilizzato (DFDBA) (Amler 1999, Simon

2000)

• Osso bovino deproteinizzato mineralizzato (DBBM) (Dies 1996,Tal 1999,

Vance 2004, Molly L 2008)

• Osso autologo (Becker 1994, Becker 1996, Pinho 2006),

• Vetro bioattivo (Froum 2002, Yilmaz 1998, Norton 2002),

• Idrossiapatite, (Froum 2004, Luczyszyn 2005,Nemcovsky1996),

• Solfato di calcio (CMC/CaS) (Guarnieri 2004)

• Biocoralli. (Molly 2008, Sandor 2003)

• Membrane in politetrafluoroetilene espanso (e-PTFE) (Brugnami 1996, Molly

2008,Wang 2008),

• Membrane di collagene (Iasella 2003, Simon 2000, Carmagnola 2003, Vasilic

2003, Norton 2003),

• Membrane in acido poliglicolico polilattico (Lekovic 1998, Simon 2000).

• Membrane con rinforzo in titanio (Kfir 2007),

• Innesto di matrice dermica acellulare (ADMG) (Froum 2004, Luczyszyn

2005).

• Spugne di acido polilattico/poliglicolico (PL/PG) (Serino 2003 e 2008),

• Spugne di collagene (Scar 1999, Molly 2008, Howell 1997).

Le spugne di collagene hanno agito come un vettore per fattori di crescita come la

recombinant human bone morphogenetic protein 2 (rhBMP-2) (Fiorellini 2005) o il

synthetic cell-binding peptide P-15 (Neiva 2008).

3 Risultati

Schropp e collaboratori (Schropp 2003) hanno effettuato uno studio sulla guarigione

degli alveoli post-estrattivi in premolari e molari dove hanno osservato come i due

terzi del riassorbimento osseo complessivo della cresta che segue alla perdita degli

elementi dentari avvenga nei primi tre mesi. Il processo subisce poi un sostanziale

 

 

rallentamento fino a stabilizzarsi a circa 12 mesi di distanza. Dai dati raccolti i due

ricercatori hanno registrato una riduzione dello spessore della cresta alveolare del

50% rispetto alle dimensioni iniziali, con un range variabile tra i 12 e i 6,1 millimetri.

La perdita di altezza è invece meno consistente ed ha luogo quasi integralmente nei

primi 3 mesi. Gli autori infine ipotizzano come a dettare il livello della guarigione

della cresta sia l’altezza ossea residua dopo l’estrazione piuttosto che il livello osseo

dei denti adiacenti.

In un ridotto numero di studi (6) è stato effettuato un confronto tra i siti sottoposti a

“ridge preservation tecnique” ed alveoli privi di innesto, guariti normalmente. In tutti

gli studi tranne uno, la preservazione della cresta ha determinato una maggiore

altezza e larghezza tale da risultare statisticamente significativa. Utilizzando un

innesto alloplastico con vetro bioattivo, Yilmaz e coll. (Yilmaz 1998) hanno riportato

una larghezza media dei siti di studio da 5.7 (± 1.2) mm rispetto a 3,9 (± 0,8) mm nei

siti di controllo. Le dimensioni dell'altezza della cresta sono state 8,0 (± 1,6) mm per i

siti di studio e 7 (± 0,5) mm per i siti di controllo. Tre di questi studi hanno utilizzato

una metodologia simile, permettendo un confronto diretto. Tutti hanno dimostrato un

migliore e significativo mantenimento dello spessore della cresta utilizzando la ridge

preservation rispetto al solo coagulo. Iasella e coll. (Iasella 2003) hanno anche

riportato un cambiamento minore nello spessore dei tessuti molli nei siti di studio

rispetto ai siti di controllo. Lekovic, (Lekovic 1997, 1998) prima e Camargo e

coll.(Camargo 2000) dopo hanno impiegato la stessa tecnica di riempimento degli

alveoli con vetro bioattivo e solfato di calcio. Sulla base di questi lavori gli autori

hanno riportato che gli alveoli non riempiti raggiungono risultati leggermente

migliori. L’impiego di spugne di acido polilattico/poliglicolico nell'alveolo estrattivo

indagato da Serino e coll. (Serino 2003) ha riportato che a 6 mesi la distanza media

tra la cresta e i punti di riferimento era aumentata di 0,2 (± 1,5) mm per i siti di

studio e di e diminuita di 0.7 (± 1.2 ) mm per i siti di controllo.

 

 

3.1 Materiali da innesto a confronto

Negli studi selezionati viene di rado effettuato un confronto tra i differenti materiali

da innesto. In tre delle 29 pubblicazioni prese in esame vengono messi a confronto

materiali differenti tra loro impedendo così di incrociare i dati ottenuti dai al fine di

verificarne la congruità.

Luczyszyn e coll. (Luczyszyn 2005) hanno utilizzato un innesto di matrice dermica

acellulare (ADMG) in associazione o meno ad idrossiapatite (HA) per verificare

quale procedura permettesse la minore contrazione crestale. Gli autori hanno

riportato come il solo innesto connettivale conservi meglio la larghezza crestale,

mentre l’uso di idrossiapatite consenta un aumento dell’ampiezza del tessuto

cheratinizzato.

Uno studio condotto da Vance e coll. (Vance 2004) ha confrontato una miscela di

solfato tricalcico (CMC/CaS) e osso demineralizzato liofilizzato (DFDBA) rispetto

all’associazione di osso bovino deproteinizzato (DBBM) con una membrana in

collagene senza trovare differenze significative tra i gruppi. Neiva e coll. (Neiva

2008) hanno studiato il posizionamento di una medicazione in collagene con e senza

Putty/P15 (osso bovino deproteinizzato associato alla proteina morfogenetica P15), e

hanno dimostrato come l'aggiunta del P15 abbia portato ad una minore perdita di

altezza.

Dalla lettura di questi lavori emerge in maniera evidente come non sia possibile

registrare differenze apprezzabili tra i diversi tipi di materiali da innesto, tutti

ugualmente utili. La ridotta dimensione dei campioni e l’impossibilità di incrociare i

dati di studi differenti, troppo diversi per tecnica, materiali e timing, limitino le

procedure di inferenza statistica e la possibilità di fornire indicazioni più precise.

3.2 Modalità di chiusura della ferita

Le tecniche utilizzate variavano dal semplice posizionamento dell'innesto nel sito

estrattivo (Howell 1997), al sollevamento e riposizionamento di un lembo

(Luczyszyn 2005) con o senza una membrana esposta al cavo orale (Vance 2004,

Camargo 200053, Serino 2008).

 

 

Sia Yilmaz e coll (Yilmaz 1998) e Babbush (Babbush 2003) hanno proceduto alla

chiusura parziale della ferita senza l'uso di alcuna membrana. Iasella e coll. (Iasella

2003) e Carmagnola e coll. (Carmagnola 2003) hanno ottenuto una chiusura solo

parziale ma hanno coperto l’alveolo/innesto esposto con una membrana di collagene,

mentre Froum e coll. (Froum 2004) hanno lasciato membrane e-PTFE o ADMG

esposte, consigliando i pazienti di utilizzare la clorexidina per un periodo di tempo

prolungato. Solo il lavoro di Tall e al. (Tal 1999) ha riportato l'uso di un innesto di

tessuto molle per chiudere completamente l’alveolo.

La questione se i siti post-estrattivi richiedano una copertura completa dei tessuti

molli non è stata affrontata direttamente. Tuttavia, la maggior parte degli studi ha

riportato la chiusura primaria della ferita, che fosse un lembo ad avanzamento

coronale a coprire l'innesto o il solo alveolo (Froum 2002, Vasilic 2003, Fiorellini

2005) o la copertura della membrana (Brugnami 1999,Pinho 2006, Serino 2003) o un

lembo palatale di rotazione a copertura dell’innesto (Artzi 2000).

Anche in questo caso la diversità delle procedure rende difficile asserire se la

chiusura primaria della ferita sia necessaria o meno. La sovrapponibilità dei risultati

raggiunti sembra quindi lasciar propendere per una non fondamentale guarigione per

prima intenzione della ferita sebbene venga considerata essenziale la stabilizzazione

dell’innesto all’interno dell’alveolo post estrattivo in maniera tale che l’eventuale

particolato osseo non venga parzialmente dislocato.

3.3 Posizionamento Implantare

La tecnica di preservazione crestale si pone come obiettivo la possibilità di

posizionare un impianto osteointegrato di dimensioni appropriate all’elemento

dentale da sostituire e nella posizione desiderata. Alcuni degli studi considerati

sembrano aver smarrito lo scopo della procedura concentrandosi sulla quantità e

qualità di osso formato o la differenza dimensionale tra metodi di aumento ed

omettendo i dati relativi alla finalizzazione della procedura implantare.

Molti articoli hanno segnalato l’inserimento implantare finale (Froum 2003, Babbush

2003, Froum 2004, Molly 2008, Kfir 2007) senza però segnalare la dimensione degli

 

 

impianti inseriti o il loro inserimento nella posizione ideale. Dies e coll. (Dies 1996)

hanno riportato che a solo 8 dei 12 pazienti sono stati inseriti gli impianti, senza

indicare il motivo per cui non potevano essere inseriti nei rimanenti 4. Sandor e coll

(Sandor 2003) hanno innestato alveoli nel mascellare anteriore, immediatamente

dopo un trauma, rilevando che solo il 17,6% dei siti non richiedeva ulteriore innesto

al momento del posizionamento dell'impianto. Qualora gli studi abbiano utilizzato un

sito di controllo riempito di solo coagulo, molto spesso gli impianti sono stati inseriti

senza problemi (Lekovic 1998, Fiorellini 2005). Inoltre, Fiorellini e coll. (Fiorellini

2005) hanno rilevato che il 55% di alveoli guariti con il solo coagulo di sangue hanno

richiesto un successivo incremento, mentre questo è accaduto molto meno nei siti di

studio. Molly e coll. (Molly 2008) hanno riportato che 27 dei 36 siti trattati con ridge

preservation avevano impianti posizionati mentre nei restanti 9 non è stato possibile

procedere al loro inserimento per motivi estetici o bio-meccanici.

L'evidenza suggerisce che gli impianti possono essere collocati sia nei siti di studio

(preservati), sia nei siti di controllo (non preservati), ma i siti guariti con il solo

coagulo possono richiedere procedure di incremento aggiuntive.

Per quanto riguarda la sopravvivenza dell'impianto, solo quattro lavori hanno

riportato dei dati. In alveoli innestati con vetro bioattivo, Norton e Wilson (Norton

2002) hanno mostrato un tasso di successo cumulativo del 90% a 1 anno e il 88,6% a

18 mesi. Nei siti innestati con osso bovino deproteinizzato (DBBM), Norton e coll.

(Norton 2003) hanno mostrato un tasso di sopravvivenza del 97% al tempo del

posizionamento del manufatto protesico, che è stato 13-33 settimane dopo

l’inserimento implantare. Nella loro coorte di bambini/giovani adulti, Sandor e coll.

(Sandor 2003) riportano un successo implantare del 93,7% a 3-7 anni. Infine, in uno

studio retrospettivo, Sclar (Sclar 1999) ha riportato un tasso di sopravvivenza del

94% per impianti posizionati in 248 siti preservati, con controlli di 6-73 mesi

utilizzando la tecnica Bio-Col.

Vi è una mancanza di informazioni sulla longevità a lungo termine delle creste

preservate e sulla sopravvivenza/successo degli impianti posizionati. Non vi è quasi

nessuna informazione su una tecnica o materiale che possa garantire un risultato più

 

 

stabile a lungo termine. Gli Autori non raccomandano quindi una particolare tecnica

fino a quando questa informazione non sarà disponibile.

3.4 Qualità e quantità del tessuto neoformato

La quantità e il tipo di tessuto osseo che si forma all’interno di un alveolo post-

estrattivo è stato l'obiettivo principale di molti studi sulla Ridge Preservation. La

guarigione di un alveolo segue lo schema descritto in precedenza, e la quantità di

osso formato dipende dalla fase del processo di guarigione nel quale il contenuto

dell’alveolo viene esaminato (Norton 2002). Esistono varie tecniche per valutare la

quantità o la proporzione di osso neoformato negli alveoli, il che rende problematico

un confronto diretto. Tuttavia, nella maggior parte degli studi c'era del nuovo tessuto

osseo formato.

L’osso demineralizzato congelato e liofilizzato (DFDBA) sembra essere ben

incorporato nella nuova formazione ossea alveolare, risultando compreso tra il 35% e

il 62% del contenuto dell’alveolo (Brugnami 1996 e 1999, Froum 2002, Babbush

2003, Vance 2004). Tuttavia, ciò non ha portato ad avere una maggiore quantità di

osso rispetto ai siti di controllo con il solo coagulo (Smukler 1999) o con osso bovino

deproteinizzato DBBM (Tal 1999). Smukler e coll. (Smukler 1999) hanno riferito che

fino al 21,5% dell’alveolo era composto da residui di innesto di DFDBA.

I siti trattati con osso bovino deproteinizzato (DBBM) hanno mostrato tra il 18% e il

64% di riempimento del difetto e tra il 20% e il 30% residuo di particelle di DBBM a

6-9 mesi (Vance 2004, Artzi 2000, Molly 2008). Ad ogni modo, il particolato di

DBBM era ben incorporato nell’osso (Artzi 2000).

Utilizzando vetro bioattivo, Froum e coll. (Froum 2002) hanno riportato una

formazione di nuovo osso media del 59,5%, rispetto al 34,7% con DFDBA e il 32,4%

nei siti di controllo (solo coagulo) dopo 6-8 mesi di guarigione. Una percentuale

simile è stata osservata da Vance e coll. (Vance 2004) usando il Bone Putty, una

miscela di carbossimetilcellulosa (CMC), solfato di calcio (CaS), e osso

demineralizzato liofilizzato (DFDBA). Serino e coll. (Serino 2008) hanno notato un

59,9% di riempimento osseo utilizzando una spugna in PL/PG in contrapposizione al

 

 

48,8% nell’alveolo con il solo coagulo. L'uso di idrossiapatite (HA) ha determinato

un intervallo di formazione di osso che va dal 1% al 34,5%. Il vetro bioattivo ha

indotto la formazione di poco osso (Norton 2002) o il riempimento sostanziale

(Froum 2002). Molly e coll (Molly 2008), in uno studio comparativo di tre materiali,

ha riportato una maggiore percentuale media di osso vitale nel gruppo spugna rispetto

al DBBM o Biocorallo. Tuttavia, i siti di controllo avevano una quantità di osso vitale

più alta.

Studi comparativi hanno mostrato che alcuni materiali da innesto sono migliori di

altri o migliori del solo coagulo in termini di quantità di osso neoformato. Vance e

coll. (Vance 2004) hanno suggerito che la miscela di CMC, CaS e DFDBA era

meglio del DBBM. Froum e coll. (Froum 2004) riportano migliori risultati con vetro

bioattivo rispetto a DFDBA o solo coagulo. Sia Smukler e coll. (Smukler 1999) che

Serino e coll. (Serino 2008) hanno ottenuti risultati simili in termini di quantità di

osso neoformato nei siti studio e controllo. Carmagnola e coll. (Carmagnola 2003)

hanno riportato che la qualità dell'osso era migliore con solo il coagulo o con una

membrana di collagene rispetto all’utilizzo di osso bovino deproteinizzato (DBBM)

con una membrana di collagene.

Molti studi hanno utilizzato un materiale da innesto osseo combinato con una

membrana. E' stato evidenziato che DBBM o HA utilizzati con una membrana

ADMG hanno prodotto risultati nettamente migliori rispetto a una membrana in e-

PTFE (34). Secondo Luczyszyn e coll. (Luczyszyn 2005) una membrana ADMG è

molto più efficace di per sé che con un innesto di HA. Infine, Pinho e coll. (Pinho et

al. 2006) hanno collocato osso autologo coperto con una membrana in titanio,

dimostrando che la sola membrana era altrettanto efficace dopo 6 mesi.

L’esposizione della membrana è stato un evento frequente influenzando la quantità di

riempimento di osso (Lekovic 1997). Non tutti gli studi citati riportano le percentuali

di esposizione; Pinho e coll. (Pinho 2006) hanno riportato l’esposizione della

membrana nel 25% dei casi. Utilizzando una tecnica di copertura parziale, Froum e

coll. (Froum 2004) hanno dovuto rimuovere il 75% delle membrane in e-PTFE e il

12,5% delle membrane ADMG, il che può spiegare i risultati più deludenti nei gruppi

 

 

di e-PTFE. Un tasso di esposizione del 31% è stato osservato da Norton e coll.

(Norton 2003) utilizzando una membrana di collagene, tuttavia questa complicanza

era stata controllata grazie ad un uso intensivo di clorexidina, permettendo alla

membrana di riepitelizzarsi.

In sintesi, l'uso di materiale da innesto permette la formazione di nuovo osso in

alveoli estrattivi. Tuttavia, i diversi materiali da innesto e i differenti periodi di

guarigione rendono il confronto tra gli studi difficile. Le membrane possono

aumentare la quantità di nuova formazione ossea, ma queste possono andare

incontro ad esposizione durante il periodo di guarigione creando dei problemi al

processo di rigenerazione ossea. Il materiale da innesto stesso può residuare in

maniera consistente (75% in alcuni siti, Norton 2003) a livello del sito post-estrattivo

per molto tempo dopo la socket preservation con degli effetti potenzialmente

negativi.

La maggior parte dei lavori selezionati per questa revisione sono stati di breve durata,

con periodi di osservazione di meno di 6 mesi. In questi brevi periodi, le varie

tecniche sembrano mantenere la stabilità dimensionale sufficiente per il

posizionamento dell'impianto. Nemcovsky e Serfaty (Nemcovsky 1996) e Yilmaz e

coll. (Yilmaz 1998) hanno riportato che la larghezza della cresta acquisita grazie alla

Ridge Preservation è stata mantenuta rispettivamente fino 12 e 24 mesi.

4 Conclusioni

Questo lavoro ha preso in esame pubblicazioni che descrivono tecniche, metodologie

e materiali diversi, impedendo un confronto diretto tra loro. Indipendentemente

dall’eterogeneità degli studi, si può concludere che le procedure di preservazione

crestale sono efficaci nel limitare alterazioni di cresta orizzontali e verticali in siti

post-estrattivi e portano a vari gradi la formazione di tessuto osseo combinato a

residuati di materiali da innesto. Quest’ultimo aspetto appare tuttavia strettamente

correlato ai materiali e alle tecniche chirurgiche utilizzate.

 

 

Non c’è evidenza scientifica per sostenere la superiorità di una tecnica rispetto ad

un'altra tuttavia è possibile asserire che l'uso di membrane richiede la copertura dei

tessuti molli per ottimizzare i risultati del trattamento. Le membrane e-PTFE che si

espongono al cavo orale sono più problematiche rispetto alle membrane di collagene,

poiché la loro esposizione può compromettere il risultato finale. In assenza di

membrane invece, la guarigione per prima intenzione della ferita non è determinante.

L’assenza di dati chiari circa il posizionamento secondo criteri funzionali ed estetici

degli impianti in creste conservate, non permette di concludere che tali tecniche

aumentino la possibilità che il loro inserimento avvenga senza ulteriori procedure

chirurgiche ricostruttivo-rigenerative.

Possiamo quindi affermare che è una forte evidenza scientifica che la Ridge

Preservation consenta in maniera significativa di contrastare il riassorbimento in

altezza ed in spessore della cresta; la maggior parte dei materiali da innesto sono

efficaci e vi sono solo lievi differenze tra loro.

 

 

5 Bibliografia

Aimetti M, Romano F, Griga F, Godio I. (2009) Clinical and histologic healing of

human extraction sockets filled with calcium sulfate. Int J Oral Maxillofac Implants

24, 902-9.

Amler Mh, Johnson Pl, Salman I. (1960) Histological and histochemical inves-

tigation of human alveolar socket healing in undisturbed extraction wounds. J Am

Dent Assoc 6, 46-8.

Araujo M, Lindhe J. (2005) Dimensional ridge alterations following tooth extraction.

An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 32, 212-8.

Artzi Z, Tal h, Dayan D. (2000) Porous bovine bone mineral in healing of human

extraction sockets. Part 1: histomorphometric evaluations at 9 months. J Periodontol

71, 1015-23.

Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Calvo Guirado J, Covani U. (2008)

Xenograft versus extraction alone for ridge preservation after tooth removal: a

clinical and histomorphometric study. J Periodontol 79, 1370-7.

Becker W, Clokie C, Sennerby L, Urist MR, Becker BE. (1998) Histologic findings

after implantation and evaluation of different grafting materials and titanium micro

screws into extraction sockets: case reports. J Periodontol 69,414-21.

Bolouri A, Haghighat N, Frederiksen N. (2001) Evaluation of the effect of im-

mediate grafting of mandibular postextraction sockets with synthetic bone. Compend

Contin Educ Dent 22, 955-66.

Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J. (2004) Hard-tissue alterations following

immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 31, 820-8.

 

 

Buser D, Martin w, Belser U. (2004) Optimizing esthetics for implant restora- tions

in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac

Implants 19, 3-61.

Camargo P, Lekovic v, Weinlaender M, Klokkevold P, Kenney E, Dimitrijevic B, et

al. (2000) Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions

after exodontia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90, 581-6.

Casado P, Duarte M, Carvalho W, Esmeraldo da Silva L, Barboza E. (2010) Ridge

bone maintenance in human after extraction. Implant Dent 19, 314-22.

Checchi v, Savarino L, Montevecchi M, Felice P, Checchi L. (2011) Clinical-

radiographic and histological evaluation of two hydroxyapatites in human extraction

sockets: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Surg 40, 526-532.

Crespi R, Cappari E-P, Gherlone E. (2009) Magnesium enriched hydroxyapa- tite

compared to calcium sulfate in the healing of human extraction sockets: radiographic

and histomorphometric evaluation at 3 months. J Periodontol 80, 210-8.

Engler-Hamm D, Cheung WS, Yen A, Stark PC, Griffin T. (2011) Ridge

preservation using a composite bone graft and a bioabsorbable membrane with and

without primary wound closure: a comparative clinical trial. J. Periodontol 82, 377-

387.

Esposito M, Grusovin M, Polyzos I, Felice P, Worthington H. (2010) Interventions

for replacing missing teeth: dental implants in fresh extraction sockets (immediate,

immediate-delayed and delayed implants). Cochrane Databse Syst Rev 9, CD005968.

Fernandes PG, Novaes AB Jr, De Queiroz AC, De Souza Sl, Taba M Jr,

Palioto DB, Grisi MF. (2011) Ridge preservation with acellular dermal matrix

 

 

and anorganic bone matrix cell-binding peptide P-15 after tooth extraction in humans.

J Periodontol 82, 72-79.

Festa VM, Addabbo F, Laino L, Femiano F, Rullo R. (2011) Porcine-derived

xenograft combined with a soft cortical membrane versus extraction alone for

implant site development: a clinical study in humans. Clin Implants Dent Relat Res

DOI: 10.1111

Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler M. (2008) Tissue alterations after

tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle

dog. J Clin Periodontol 35, 356-63.

Fiorellini J, Howell T, Cochran D, Malmquist J, Lilly LC, Spagnoli D, et al.

(2005)Randomized study evaluating recombinant human bone morphogenetic

protein-2 for extraction socket augmentation. J Periodontol 76, 605-13.

Froum S, Cho S, Rosenberg E, Rohrer M, Tarnow D. (2002) Histological comparison

of healing extraction sockets implanted with bioactive glass or demineralized freeze-

dried bone allograft: a pilot study. J Periodontol 73, 94-102.

Gholami GA, Najafi B, Mashhadiabbas F, Goetz W, Najafi S. (2012) Clinical,

histologic and histomorphometric evaluation of socket preservation using a synthetic

nanocrystalline hydroxyapatite in comparison with a bovine xenograft: a randomized

clinical trial. Clin Oral Implants 23, 1198-204.

Hammerle D, Araujo MG, Simion M. (2012) On Behalf of the Osteology Con-

sensus Group 2011. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of

extraction sockets. Clin Oral Implants 23, 80-2.

 

 

Heberer S, Al-Chawaf B, Jablonski C, Nelson JJ, Lage H, Nelson K. (2011) Healing

of ungrafted and grafted extraction sockets after 12 weeks: a prospec- tive clinical

study. Int J Oral Maxillofac Implants 26, 385-392.

Hoad-Reddick G, Grant A, McCord J. (1994) Osseoretention? Comparative

assessment of particulate hydroxyapatite inserted beneath immediate dentures. Eur J

Prosthodont Restor Dent 3, 61-5.

HoangTN, Mealey BL. (2012) Histologic comparison of healing after ridge pres-

ervation using human demineralized bone matrix putty with one versus two different-

sized bone particles. J Periodontol 83, 174-181.

Hoffmann O, Bartee B, Beaumont C, Kasaj A, Deli G, Zafiropoulos G. (2008)

Alveolar bone preservation in extraction sockets using non-resorbable dPTFE

membranes: a retrospective non-randomized study. J Periodontol 79, 1355-69.

Horowitz RA, Mazor Z, Miller RJ, Krauser J, Prasad HS, Rohrer MD. (2009)

Clinical evaluation alveolar ridge preservation with a beta-tricalcium phosphate

socket graft. Compend Contin Educ Dent 30, 588-94.

Iasella J, Greenwell h, Miller R, hill M, Drisko C, Bohra A, et al. (2003) Ridge

preservation with freeze-dried bone allograft and a collagen membrane compared to

extraction alone for implant site development: a clinical and histologic study in

humans. J Periodontol 74, 990-99.

Lekovic v, Camargo P, Klokkevold P, weinlaender M, Kenney E, Dimitrijevic B, et

al. (1998) Preservation of alveolar bone in extraction sockets using bioabsorbable

membranes. J Periodontol 69, 1044-9.

 

 

Lekovic V, Kenney EB, weinlaender M, Han T, Klokkevold P, Nedic M, et al.(1997)

A bone regenerative approach to alveolar ridge maintenance following tooth

extraction. Report of 10 cases. J Periodontol 68, 563-70.

Moghaddas h, Stahl SS. (1980) Alveolar bone remodeling following osseous surgery.

A clinical study. J Periodontol 51, 376-81.

Morjaria KR, Wilson R, Palmer RM. (2012) Bone healing after tooth extraction with

or without an intervention: a systematic review of randomized controlled trials. Clin

Implant Dent Relat Res Mar 8 (Epub ahead of Print)

Munhoz EA, Ferreira Junior O, Yaedu RYF, Granjeiro JM. (2006) Radiographic

assessment of impacted mandibular third molar sockets filled with composite

xenogenic bone graft. Dentomaxillofac Radiol 35, 371-5.

Nevins M, Camelo M, De Paoli S, Friedland B, Schenk R, Parma-Benfenati S, et al.

(2006) A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth with

prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 26,19-29.

Nevins M, Mellonig JT. (1992) Enhancement of the damaged edentulous ridge to

receive dental implants: a combination of allograft and the Gore-Tex membrane. Int J

Periodontics Restorative Dent 12, 96-111.

Oghli A, Steveling H. (2010) Ridge preservation following tooth extraction: a

comparison between atraumatic extraction and socket seal surgery. Quintessence Int

41, 605-9.

Olson RA, Roberts Dl, Osbon DB. A comparative study of polylactic acid, Gelfoam,

and Surgicel in healing extraction sites. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 53, 441-9.

 

 

Pelegrine AA, da Costa CE, Correa ME, Marques JF Jr. (2010) Clinical and

histomorphometric evaluation of extraction sockets treated with an autologous bone

marrow graft. Clin Oral Implants Res 21, 535-42.

Pietrokovski J, Massler M. (1967) Alveolar ridge resorption following tooth

extraction. J Prosthet Dent 17, 21-7.

Rodrigo D, Aracil L, Martin C, Sanz M. (2010) Diagnosis of implant stability and its

impact on implant survival: a prospective case series study. Clin Oral Implants Res

21, 255-61.

Sanz I, Garcia-Gargallo M, Herrera D, Martin C, Figuero E, Sanz M. (2012) Surgical

protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review.

Clin Oral Implants Res 23, 67-79.

Schropp LK, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. (2003) Bone healing and soft

tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic

12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative 23, 313-23.

Serino G, Biancu S, Iezzi G, Piattelli A. (2003) Ridge preservation following tooth

extraction using a polylactide and polyglycolide sponge as space filler: a clinical and

histological study in humans. Clin Oral Implants 14, 651-8.

Serino G, Rao W, Iezzi G, Piattelli A. (2008) Polylactide and polyglycolide sponge

used in human extraction sockets: bone formation following 3 months after its

application. Clin Oral Implants 19, 26-31.

Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. (2012) A systematic review of post-

extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin Oral

Implants Res 23, 1-21.

 

 

Tarnow D, Eskow R, Zamzok J. (1996) Aesthetics and implant dentistry. Periodontol

2000 11, 85-94.

Ten Heggeler JM, Slot DE, Van der Weijden GA. (2011) Effect of socket

preservation therapies following tooth extraction in non-molar regions in humans: a

systematic review. Clin Oral Implants Res 22, 779-88.

Throndson RR, Sexton SB. (2002) Grafting mandibular third molar extraction sites: a

comparison of bioactive glass to a non-grafted site. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 94, 413-9.

Toloue S, Chesnoiu-Matei I, Blanchard S. (2012) A clinical and histomorphometric

study of calcium sulfate compared to freeze dried bone allograft (FDBA) for alveolar

ridge preservation.J Periodontol 83, 847-55.

Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical

protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin Oral

Implants Res 23, 22-38.

Wood R, Mealey B. (2012) Histologic comparison of healing after tooth ex- traction

with ridge preservation using mineralized versus demineralized freeze-dried bone

allograft. J Periodontol 83, 329-36.