Fondazione Bietti Oftalmologia Sociale - iapb.it · PDF filela valutazione del deficit...

costituita da:

• UIC (Unione Italiana Ciechi)

• SOI (Società Oftalmologica Italiana)

OftalmologiaSociale rivista di Sanità Pubblica

Contributo ordinario€ 16 annuo

Contributo sostenitore€ 26 annuo

Contributo benemerito€ 52 annuo

Contributo di sostegno da versare sul c.c.p. 24059008 -intestato all’Agenzia Internazionale per la Prevenzione dellaCecità - Sezione Italiana, Via G. B. Vico 1 - 00196 Roma

Oftalmologia Sociale – Rivista di Sanità Pubblica

DirettoreAvv. Giuseppe CASTRONOVO

Condirettoreprof. Corrado BALACCO GABRIELI

Capo Redattoredott. Filippo CRUCIANI

Comitato di redazioneprof. Renato FREZZOTTIprof. Emilio BALESTRAZZIprof. Alfredo REIBALDIprof. Enrico GANDOLFOdott. Mario BROGGINIprof. Enzo TIOLIdott. Michele CORCIO

COMITATO SCIENTIFICO NAZIONALE

• prof. Rosario BRANCATODirettore Clinica Oculistica Ospedale San Raffaele - Milano

• prof. Mario STIRPEFondazione Bietti

• prof. Luciano CERULLICattedra di Ottica Fisiopatologica Università di Roma “Tor Vergata”

• prof. Bruno LUMBROSOGià Primario Ospedale Oftalmico - Roma

• prof. Vito De MOLFETTAGià Primario Ospedale San Gerardo di Monza

AGENZIA INTERNAZIONALE PER LA PREVENZIONE DELLA CECITÀSEZIONE ITALIANA

Sede operativa:Via G. B. Vico,1 - 00196 RomaTel.06.36.00.49.29Fax 06.36.08.68.80sito internet: www.iapb.ite-mail: [email protected]

Oftalmologia Sociale N.3-2005 33

4 EDITORIALE A PROPOSITO DELLA LEGGE 138/01: “CLASSIFICAZIONE E QUANTIFICAZIONE DELLE MINORAZIONI VISIVE

E NORME IN MATERIA DI ACCERTAMENTI OCULISTICI”. A CHE PUNTO SIAMO? DI F. CRUCIANI

6 RELAZIONE SU: “CLASSIFICAZIONE E QUANTIFICAZIONE DELLE MINORAZIONI VISIVE E NORME

IN MATERIA DI ACCERTAMENTI OCULISTICI” DI R. RATIGLIA

12 ATTI SEZIONE S.I.O.L. (SOCIETÀ ITALIANA OFTALMOLOGIA LEGALE)LA VALUTAZIONE DEL DEFICIT PERIMETRICO IN MEDICINA LEGALE SINO AD OGGI DI L. PAPI

DEFICIT PERIMETRICO E HANDICAP VISIVO DI L. QUARANTA, A. FRANZONI, F. GANDOLFO

L’UNIONE ITALIANA DEI CIECHI E L’APPLICAZIONE DELLA CLASSIFICAZIONE DELLE DISABILITÀ VISIVE

DI E. TIOLI

LE INNOVAZIONI DELLA LEGGE 138/01 DI F. CRUCIANI, C.L. VULCANO, D. MARTINI, M. BRANDOZZI

LA QUANTIZZAZIONE DEL CAMPO VISIVO DI E. GANDOLFO

35 NEWS DALL’ITALIA I CENTRI DI RIABILITAZIONE VISIVA IN ITALIA: CONEGLIANO VENETO (TREVISO) DI G. PROSDOCIMO

LIBRI NOVITÀ IL BAMBINO CON DEFICIT VISIVO DI M.L. GARGIULO

39 NEWS DALL’OFTALMOLOGIA MONDIALE L’OCCHIO SECCO NEL PAZIENTE DIABETICO DI M. BRANDOZZI

TRATTAMENTO STEROIDEO DELLA NEOVASCOLARIZZAZIONE COROIDEALE DI C.L. VULCANO

43 LAVORI SCIENTIFICI LIGHT EYES - SCREENING DI MASSA E ALTERAZIONI VISIVE

DI F. BARTOLOMEI, L. SCOROLLI, S. Z. SCALINCI, R. MEDURI

FATTORI DI RISCHIO PROTROMBOTICI NEI PAZIENTI CON NEUROPATIA ISCHEMICA ANTERIORE

NON ARTERITICA

DI A. MORAMARCO, M. GHARBIYA, A. CHISTOLINI, P. PIGNOLONI, A. GARRINI, E. MURGI

SSSSoooommmmmmmmaaaarrrr iiiioooo

Oftalmologia Sociale rivista di Sanità Pubblica

trimestrale edito a cura dell’Agenzia Internazionale per la Prevenzione della Cecità (I.A.P.B.) - Sezione Italiana

Anno XXVIII N. 3 Luglio - Settembre 2005 Reg. Trib. Roma N. 16799

Agenzia Internazionale per la Prevenzione della CecitàSezione italiana

Via G. B. Vico, 1 - 00196 Roma Tel. 0636004929 Fax 0636086880

Grafica: Francesco VizzaniStampa: Spedalgraf srl Via dello Scalo Tiburtino, 1 00157 Roma

Hanno collaborato a questo numero:

F. Cruciani; R. Ratiglia; L. Papi; L. Quaranta;

A. Franzoni; F. Gandolfo; E. Tioli; C.L. Vulcano;

D. Martini; M. Brandozzi; E. Gandolfo;

G. Prosdocimo; F. Bartolomei; L. Scorolli; S.Z. Scalinci;

R. Meduri; A. Moramarco; M. Gharbiya; A. Chistolini;

P. Pignoloni, A. Garrini; E. Murgi

In copertina: Massimo Bucci - 1999, acrilico su tavola, cm 40x30

ono passati più diquattro anni dall'ap-provazione della138.Si era nel 2001 allafine della Legislatu-

ra. L'Unione Italiana dei Ciechi - daanni - era fortemente impegnataperché l'Istituto della invalidità civileper ciechi fosse revisionato, supe-rando l'assioma che voleva che lafunzione visiva fosse identificatasoltanto con la visione centrale. Inquesta sua azione era appoggiatada alcune Società Scientif icheOftalmologiche. Una persona su tutte deve esserericordata: il compianto Prof. MarioZingirian, Presidente del GISI ed exPresidente della SOI. Fu certamen-te lui l'ispiratore del tessuto scientifi-co della nuova legge.La 138 fu subito salutata come unabuona legge, che andava a colmareun vuoto normativo. Si parlò da piùparti di "battaglia vinta" e di "grandevittoria".Essa non solo inseriva - come si èaccennato - tra le categorie dicecità coloro che avevano perso lavisione periferica, ma anche e

soprattutto riconosceva ufficialmen-te l'esistenza degli "ipovedenti",sino ad allora ignorati dalla legisla-zione italiana.Ma non era una vittoria piena. Infattil'art.1, che aveva per titolo"Campodi applicazione", recitava testual-mente : "La presente legge definisce levarie forme di minorazione visivameritevoli di riconoscimento giuridi-co allo scopo di disciplinare ade-guatamente la quantificazione dellaipovisione e della cecità secondo iparametri accettati dalla medicinaoculistica internazionale. Tale clas-sificazione, di natura tecnico scienti-fica, non modifica la vigente norma-tiva in materia di prestazioni econo-miche e sociali in campo assisten-ziale". In pratica il Legislatore aveva rece-pito ed accolto finalmente le propo-ste di criteri più appropriati e piùcompleti per la classificazione dellemenomazioni visive, ma avevaavuto timore di affrontare il proble-ma in termini di indennizzo per leripercussioni economiche che nepotevano derivare. C'erano già nel-l'aria i primi segnali di una grave

crisi economica. La fine della Legi-slatura permetteva di ottenere qual-cosa, ma non tutto.Si levò qualche critica: che sensoaveva in effetti approvare per leggeuna classificazione con finalitàesclusivamente scientifiche? Que-sto è compito della scienza nondella legge. Ma si rispondeva con l'immaginedel cavallo di Troia. L'importante erapenetrare nella città fortificata.Gli anni successivi, come era facil-mente prevedibile, videro un certoimmobilismo nei confronti del pro-blema.Le Commissioni Provinciali si trince-rarono - nella quasi totalità - sulcarattere meramente scientificodella normativa e fecero del tuttoper non applicarla. Continuarono afar riferimento alla classificazioneprevista dalla legge 382 del 27,maggio,1970. Il Ministero della Salute si dimenticòdella nuova legge. Il Ministero del Tesoro, a sua volta,fece orecchie da mercante, temen-do un forte aumento delle indennitàdi accompagnamento.L'autonomia regionale in campo

Oftalmologia Sociale N.3-200544

S

EDITORIALE

A proposito dellaLegge 138/01: “Classificazione e quantificazione

delle minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici”

A che punto siamo?

Il Ministero della Salute ha espresso il parere

che “la classificazione e la quantificazione del danno visivo,

ai sensi della legge 3 aprile 2001 n. 138 sia presa a riferimento

in tutti gli ambiti in cui si effettua una valutazione medico-legale

da danno funzionale a carico dell’apparato visivo”

“”

F. Cruciani


EDITORIALE

sanitario contribuì inoltre a confon-dere ancor più le acque a livello ter-ritoriale: accanto all'immobilismo dialcune, ci furono iniziative di altresenza però il minimo coordinamento Ma anche gli oftalmologi si trovaro-no in difficoltà nel redigere la certifi-cazione.Esistono effettivamente delle grossedifficoltà nella quantizzazione peri-metrica.Si tratta di un problema antico. La perimetria, test eminentementesoggettivo, presuppone la piena etotale collaborazione del paziente,nonché un certo tempo di apprendi-mento e una certa abilità visiva.Mentre per l'acutezza visiva si è riu-sciti con un numero - una frazione -a sintetizzare, sia pure con appros-simazione, un certo deficit, per ilcampo visivo, invece, si ha a dispo-sizione solo una rappresentazionegrafica. Inoltre la legge ha stabilito che:• il deficit perimetrico venisse calco-lato percentualmente, mentre nellapratica in gradi;• si considerasse il campo visivobinocularmente.Quindi ulteriori difficoltà. E non ha stabilito la metotica e latecnica perimetrica.Che metodo utilizzare? Il manuale oil computerizzato? Entrambi?Nella pratica clinica ormai si è impo-sta la perimetria computerizzata.Quest'ultima - come è noto - è sortae sviluppata soprattutto in relazionealla malattia glaucomatosa. E' chia-ro che i programmi utilizzati posso-no essere estesi a tutte le patologie.Ma dire che essi siano ideali ancheper problematiche medico-legali èun po' azzardato. Almeno a nostroavviso. Esiste però da tempo unprogramma, proposto dal GISI, chesemplifica tutto il procedimento erisponde appieno ai requisiti propo-sti dalla 138.La necessità di giungere ad unavisione definitiva sulla questione haspinto le associazioni di categoriaed i soggetti istituzionali a rivolgersidirettamente al Ministero della Salu-te. Ancora una volta l'UIC è stata inprimo piano: in particolare la sua

Commissione Ipovedenti, che hacome presidente Angelo Mombelli. Il Ministero della Salute ha sottopo-sto la questione all'esame del Con-siglio Superiore di Sanità, che nellaseduta del 28 aprile 2004 ha ritenu-to non più adeguata la definizione dicieco assoluto come sancita dallalegge n. 382 del 1970. Inoltre hagiudicato la classificazione introdot-ta dalla legge 138/2001 “innovativae scientificamente adeguata, inquanto in questa valutazione sitiene conto sia dell’acutezza visivacentrale che del campo visivo, dueelementi che, se alterati, possonoinvalidare la funzione visiva in mododifferente per gravità,” non consen-tendo la deambulazione e quindil’autonomia del paziente. In partico-lare, per l’analisi del campo visivo inquesti pazienti è stato consideratoottimale il programma di Zingirian eGandolfo, come espresso dal Prof.Ratiglia nella sua relazione sulla“Classificazione e quantificazionedelle minorazioni visive e norme inmateria di accertamenti oculistici.”Tale programma perimetrico binocu-lare, già esistente da alcuni anni,può essere effettuato con i principaliperimetri automatici, è di brevedurata, di agevole gestione anche insoggetti facilmente affaticabili opoco collaboranti e tiene conto dellearee perimetriche più importanti dalpunto di vista funzionale per l’auto-nomia del paziente nell’ambiente.Partendo da tali premesse, il Mini-stero della Salute ha espresso ilparere che “la classificazione e laquantificazione del danno visivo,ai sensi della legge 3 aprile 2001n. 138 sia presa a riferimento intutti gli ambiti in cui si effettua

una valutazione medico-legale dadanno funzionale a carico dell’ap-parato visivo” e, quindi, anche insede di accertamento della cecitàper causa civile ai fini della con-cessione dei relativi benefici, siaa carattere economico, che socio-assistenziale. In particolare poi, ilConsiglio Superiore della Sanità si èespresso come segue: ai fini delladefinizione di cieco assoluto o totalee di cieco parziale dovranno essereprese in considerazione rispettiva-mente le quantificazioni espressedall ’art icolo 2 e 3 della legge138/2001. Questi soggetti “rientranonella categoria dei ciechi civili” e,come tali, il loro status giuridico ed iconnessi benefici economici restanoregolati dalle leggi n. 382 del 1970,n. 508 del 1988 e dal decreto legi-slativo n. 509 del 1988. Ormai la strada da seguire è statatracciata.Ne deriva che:il programma per la quantificazioneperimetrica per la valutazione medi-co-legale della menomazione visiva,proposto dal GISI, che potremmochiamare "programma Zingirian-Gandolfo" deve essere inserito intutti i perimetri computerizzati pre-senti sul mercato. In questo le ditteproduttrici devono impegnarsi. Sisottolinea che il costo del program-ma è zero.Attualmente sono pochi i perimetriche dispongono di tale programma.Sono solo i perimetri ZEISS di ulti-ma generazione.Le ASL, le aziende Ospedaliere eduniversitarie ed anche gli studi ocu-listici privati devono provvedere intal senso.

Per l’analisi del campo visivo

è stato considerato

ottimale il programma

di Zingirian e Gandolfo

(Consiglio Superiore di Sanità)

”

“


MINISTERO DELLA SALUTECONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA’

SESSIONE XLV SEZIONE II

Seduta del 28 Aprile 2004

IL CONSIGLIO SUPERIORE DI SANITA’SEZIONE II

Vista la relazione del Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria,avente per oggetto: Legge 3 aprile n. 138 “Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme in materia diaccertamenti oculistici” Accertamento della cecità civile: aggiornamento della modulistica in uso

Preso atto che il Ministero dell’Economia e delle Finanze ha chiesto alla Direzione Generale della Prevenzione un parere con-cernente l’ambito di applicazione della Legge in oggetto e, in particolare, i riflessi della stessa nei confronti dell’accertamentodella cecità civile proponendo, al riguardo, la propria interpretazione, secondo la quale le nuove definizioni non possonoessere prese in considerazione ai fini dell’accertamento della cecità civile, visto che l’articolo 1 della stessa legge recita che“Tale classificazione di natura tecnico-scientifica non modifica la vigente normativa in materia di prestazioni economiche esociali in campo assistenziale”

Vista la relazione del prof. RatigliaConsiderato che, ai sensi della succitata Legge, la classificazione e la quantificazione delle minorazioni visive risulta innovati-va e scientificamente adeguata, in quanto in questa valutazione si tiene conto sia dell’acutezza visiva centrale che del campovisivo, due elementi che, se alterati, possono invalidare la funzione visiva in modo differente per gravità

Tenuto conto che:- la riduzione del campo visivo binoculare sotto del 3% previsto per la definizione di cieco totale risulta estremamente invali-dante, tanto quanto un’acutezza visiva ridotta alla percezione della luce e al moto della mano, in quanto non consente assolu-tamente la deambulazione del paziente;- se il residuo perimetrizzato inferiore al 3% è localizzato nella porzione più centrale, che corrisponde all’area foveale, puòcomportare un residuo di acutezza visiva centrale più alto del moto della mano e superiore pertanto ai parametri di acuitàprevisti in tema di indennizzo civile, ma comunque non consentendo all’individuo una deambulazione autonoma

RITIENE OPPORTUNO

che la classificazione e la quantificazione del danno visivo, ai sensi della Legge 3 aprile 2001 n. 138, sia presa a riferimentoin tutti gli ambiti in cui si effettua una valutazione medico legale del danno funzionale.

In merito alla corrispondenza fra la misura in gradi del restringimento del campo visivo e la nuova definizione introdotta dallasuccitata legge, che fa riferimento ad un residuo perimetrico binoculare inferiore al 3% per i ciechi totali, al 10% per i ciechiparziali, al 30%, 50%, 60% per gli ipovedenti,

APPROVA

l’allegato documento predisposto dal prof. Ratiglia su “Classificazione e quantificazione delle minorazioni visive e norme inmateria di accertamenti oculistici”

INTRODUZIONE

Per minorazione visiva s'intende unariduzione più o meno grave della funzio-ne sensoriale che consegue ad undanno avvenuto a carico dell'apparatovisivo. Il coinvolgimento patologico puòinteressare non solo il bulbo oculare,ma anche i suoi annessi, le vie nervoseche veicolano gli stimoli visivi verso ilsistema nervoso centrale, nonché lacorteccia cerebrale.

La funzione visiva globalmente intesacomprende numerose capacità percetti-ve specifiche, quali l'acutezza visiva, ilcampo visivo, la sensibilità al contrasto,il riconoscimento dei colori, il senso delrilievo, la stereopsi, la resistenza all'ab-bagliamento, la capacità di adattamento,la percezione del movimento, ecc..Quando si verifica un danno del sistemavisivo, alcune capacità percettive posso-no risultare alterate più di altre e laquantificazione precisa della minorazio-

ne richiederebbe un esame funzionalecompleto, certamente non eseguibilenella “routine” clinica.Dal punto di vista classificativo, pertan-to, occorre valutare soprattutto le duecapacità percettive principali, quelle cioèche consentono all'individuo di interagi-re con l'ambiente e di mantenere unacompleta autonomia nella vita di tutti igiorni: acutezza visiva e campo visivo.Le altre capacità sono meno importanti,poiché completano e migliorano la qua-

Relazione su: “Classificazione e quantificazione della minorazioni visive e norme in materia di accertamenti oculistici”

Prof. R. Ratiglia


lità della visione, senza possedere unpeso così determinante nell'economiavisiva dell'individuo.L'acutezza visiva è la capacità di ricono-scere nei minimi dettagli l'oggetto fissa-to. Essa dipende dall'elevato potererisolutivo presente in una piccola areacentrale della retina, chiamata fovea, edalla integrità delle vie nervose che sioriginano dai neuroni presenti a questolivello.Il campo visivo è la capacità di percepi-re, in modo indistinto, gli oggetti checompongono l'ambiente nel cui centrosi trova l'oggetto fissato. Tale capacitàdipende dalla funzione dell'intera retinaextrafoveale, fino all'estrema periferia, edalla integrità delle vie nervose che pro-vengono dai neuroni presenti in tutta laretina, fovea esclusa.Si può quindi distinguere una visionecentrale distinta (acutezza visiva), chepermette di riconoscere le caratteristi-che dell'oggetto fissato, ed una visioneperiferica (campo visivo), indistinta, chefornisce un'informazione generica sul-l'ambiente, grazie alla quale l'individuoriesce ad orientarsi ed a muoversi nellospazio.Esistono malattie che colpiscono eletti-vamente la visione centrale e fannodecadere l'acutezza visiva dai livelli nor-mali (10/10, corrispondenti ad unacapacità risolutiva angolare di circa 1' digrado), fino a valori progressivamentepiù bassi, talora inferiori ad 1/10. Leaffezioni più spesso alla base di questotipo di danno sono le maculopatie (con-genite, giovanili, post-traumatiche, lega-te alla senescenza, ecc.) e le neuropatieottiche (eredo-familari, tossico-caren-ziali, legate alle sindromi demielinizzan-ti, ecc.).Altre malattie, al contrario, danneggianoelettivamente la visione periferica, comead esempio la retinopatia pigmentosaed il glaucoma. In questi casi, il campovisivo si restringe progressivamentefino a diventare “tubulare”: il pazientecolpito da queste affezioni riconosce glioggetti fissati, ma non riesce a muover-si autonomamente nello spazio.Quando una minorazione visiva, centra-le o periferica o mista, raggiunge ungrado tale da impedire ad un soggetto ilcompimento degli atti elementari dellavita quotidiana necessari per gestire sestesso, per lavorare, per comunicare eper interagire autonomamente con l’am-biente, ci si trova in una situazione diipovisione (centrale o periferica, aseconda che si riduca prevalentementel’acutezza visiva o il campo visivo) o dicecità (centrale o periferica), qualora ilresiduo funzionale sia minimo, non uti-lizzabile, o completamente assente.È pertanto chiaro come l’ipovisione siapresente quando la minorazione visivaproduce una incapacità visiva o, più cor-

rettamente, una disabilità visiva bilatera-le ed irreversibile non completa, ma dientità rilevante.In termini numerici, il GISI (Gruppo Ita-liano per lo Studio dell’Ipovisione),anche sulla base dei valori riconosciutidall’ “Organizzazione Mondiale dellaSanità”, ha stabilito che l’ipovisionecentrale è da considerarsi lieve quandoil residuo visivo è inferiore a 4/10 ecompreso tra 3/10 e 2/10, moderata seil residuo è compreso tra 2/10 ed 1/10,grave quando il residuo si colloca tra1/10 ed 1/20. In caso di danno ancoramaggiore si parla di cecità centrale rela-tiva (o parziale, con residuo funzionaleminimo) per visus compresi tra 1/20 econta delle dita e di cecità centraleassoluta (o totale) per capacità funzio-nali centrali completamente assenti oridotte alla percezione del movimentodella mano od alla mera percezionedella luce.Analogamente, l’ipovisione periferica èclassificata, in base al residuo perimetri-co percentuale, in tre livelli (lieve,moderata e grave), rispettivamente condanno del campo visivo compreso tra il40 ed il 50%, tra il 50 ed il 70% e tra il70 ed il 90%. Se il danno perimetrico èancora più grave, si cade nella situazio-ne cosiddetta di cecità periferica rela-tiva (campo visivo residuo tra il 9 ed il3%) oppure assoluta (campo visivoresiduo inferiore al 3%).Il perimetro automatico più diffuso ècertamente l’Humphrey field analyzer II(HFA II, San Leandro, CA). Con taleapparecchiatura è possibile eseguireuna quantificazione percentuale deldanno perimetrico binoculare utilizzan-do un programma messo a punto daEstermann. Questo programma erastato inizialmente predisposto per laperimetria manuale e venne, poi, adatta-to alla perimetria automatica ed inseritonel “menu” dei più diffusi perimetriautomatici.Il “pattern” del test di Estermann era uti-lizzabile, nella perimetria manuale cineti-ca binoculare, sovrapponendo una gri-glia di 120 punti al di sopra del dia-gramma isopterico. Tale programmadeviava dalle griglie monoculari dellostesso Autore, costituite da 100 punticiascuna.Esso venne adattato alla perimetriaautomatica statica Humphrey ed Octo-pus, mediante una strategia che preve-deva l’uso di un singolo livello di stimo-lazione. Lo stimolo utilizzato avevaun’intensità pari a 10 dB (1000 asb).Diversi studi hanno impiegato il pro-gramma di Estermann per valutare ildanno perimetrico e per correlare i pun-teggi ottenuti con i risultati delle altremetodiche di quantificazione della mino-razione visiva. Da questi studi è emersoche il principale inconveniente del meto-

do di Estermann consiste nel fatto chenon vengono prese in considerazione learee di campo visivo in cui la sensibilitàè solo parzialmente ridotta, proprio per-ché lo stimolo ha sempre la stessaintensità, quasi massimale: in tal modosi verifica una sottostima del dannorealmente presente e non si ottiene unavalutazione precisa della disabilità delpaziente.

SISTEMA PROPOSTO dal GISI e dalla SIPe

Per la valutazione percentuale del dannoperimetrico, il GISI e la SIPe hanno sug-gerito la possibilità di utilizzare il pro-gramma messo a punto, già da alcunianni, da Zingirian & Gandolfo; tale pro-gramma può essere gestito con i princi-pali perimetri automatici e fornisce un’a-nalisi del campo visivo binoculare rapi-da e completa, con agevole calcolo dellaminorazione della visione periferica.Questo programma perimetrico binocu-lare risponde a diverse esigenze di tipogestionale ed assicura una valutazioneottimale del campo visivo funzionale (ciinforma, cioè, sulla effettiva importanzadel danno visivo periferico nelle condi-zioni normali delle attività quotidiane):- è un programma nel quale l’intensitàdello stimolo è correlata alla classe dietà del paziente ed al gradiente fisiologi-co della sensibilità; la strategia, inoltre,è del tipo “3 zone”, per cui gli stimoliappena sopraliminari non percepiti ven-gono ripresentati una seconda volta e,se ancora non si verifica la percezione,la luminanza viene aumentata fino alsuo valore massimale; i difetti, in talmodo, vengono classificati come asso-luti o relativi; - è un esame di breve durata e di agevo-le gestione anche in soggetti facilmenteaffaticabili e con problemi nella capacitàdi collaborazione (soggetti anziani,bambini, pazienti neurologici, ecc.);- è un esame che tiene conto delle areeperimetriche più importanti dal punto divista funzionale (campo visivo paracen-trale ed inferiore), aumentando il nume-ro dei punti esplorati in quelle zone lacui integrità è fondamentale per assicu-rare l’autonomia nell’ambiente; su 100punti esplorati, infatti, 60 sono collocatinell’emicampo visivo inferiore (piùimportante per la mobilità nell’ambientee per la lettura) e solo 40 in quello supe-riore; 64 punti, inoltre, sono collocatinel campo visivo paracentrale (5-30°) esolo 36 in quello periferico ( 30-60°),meno importante per l’autonomia;- consente un agevole calcolo del dannopercentuale: i punti visti con stimoloappena sopraliminare hanno valore paria 1; quelli visti solo con stimolo massi-male hanno valore 0,5; quelli non vistihanno valore 0.


MINISTERO DELLA SALUTERoma, 21 Settembre 2004

Oggetto: Legge 3 aprile 2001 n. 138 “Classificazione e quan-tificazione delle minorazioni visive e norme in materia diaccertamenti oculistici” – Accertamento della cecità civile

Facendo seguito alla propria nota del 20 gennaio scorso, conla quale si comunicava la determinazione di chiedere al Con-siglio Superiore di Sanità di esprimere un motivato pareresulla corretta utilizzazione della nuova classificazione, di cuiall’oggetto, delle minorazioni visive, ai fini dell’accertamentodella cecità civile, si comunica che lo stesso Consiglio, nellaseduta del 28 aprile scorso, ha espresso il parere che la clas-sificazione e la quantificazione del danno visivo, ai sensidella legge 3 aprile 2001, n. 138, sia presa a riferimento intutti gli ambiti in cui si effettua una valutazione medico-lega-le del danno funzionale.

Sulla base di tale parere, questo Ministero, acquisendo chela legge 138/2001 debba essere presa a riferimento per lavalutazione del danno funzionale connesso alle minorazionivisive e che, nello specifico, debba ritenersi non più adegua-ta la definizione di cecità assoluta quale “totale mancanzadella vista e la mera percezione dell’ombra e della luce”,come previsto dalla legge 382/1970 “Disposizioni in materiadi assistenza ai ciechi civili”, darà disposizioni alle Regionied alle Provincie autonome affinché le commissioni deputateall’accertamento delle minorazioni visive “civili” fondino leproprie valutazioni ed i propri giudizi medico-legali sulleclassificazioni e quantificazioni contenute nella legge138/2001.Considerando il ruolo di verifica affidato alle commissioniperiferiche di codesto dicastero, sui verbali di accertamentodelle commissioni ASL si prega di voler dare ogni opportunadiffusione al parere del Consiglio Superiore di Sanità , pergarantire omogeneità di applicazione della nuova disposizio-ne normativa.

MINISTERO DELL’ECONOMIA E DELLE FINANZE

Circolare n. 464 del 19 Novembre 2004

Ai Sigg. Presidenti delle Commissioni mediche di verificaAi Sigg. Direttori provinciali dei servizi vari

Al Sig. Presidente della Commissione medica superioreAl Sig. Presidente del Comitato sanitario per

l’omogeneizzazione e l’uniformità dei giudizi medico-legaliAi Sigg. Direttori degli Uffici

Ai Sigg. IspettoriAl Ministero della Salute – Dipartimento Prevenzione e

Comunicazione – Direzione Generale Prevenzione Sanitaria

Oggetto: Legge 3 Aprile 2001 n.138 “Classificazione e quan-tificazione delle minorazioni visive e norme in materia diaccertamenti oculistici” – accertamento della cecità civile –parere del Consiglio Superiore di Sanità del 28/04/2004

A seguito di numerose sollecitazioni pervenute dalle associa-zioni di categoria nonché da parte di soggetti istituzionali èemersa la necessità di acquisire il parere del Ministero dellaSalute in merito all’interpretazione ed alla conseguenteapplicazione della legge n. 138 del 3 aprile 2001, in sede diaccertamento della cecità civile ai fini della concessione deibenefici di legge.Come è noto, tale normativa disciplina le minorazioni visivecon una nuova classificazione tecnico-scientifica.Nell'ambito di detta classificazione e quantificazione delleminorazioni visive, viene tenuto conto, oltreché della riduzio-ne del visus, anche del residuo perimetrico binoculare(campo visivo).Peraltro, l'art. 1 della legge n. 138/2001, nel delinearne l'am-bito di applicazione, ha affermato che la nuova quantificazio-ne "...non modifica la vigente normativa in materia di presta-zioni economiche e sociali in campo assistenziale”.In relazione a tale dettato di legge, in base al quale sembre-rebbe che la nuova classificazione rivesta carattere esclusi-

vamente scientifico, è sorto pertanto il problema se, in sededi accertamento della cecità civile, effettuato dalle competen-ti Commissioni Mediche, debba essere presa in considera-zione la nuova classificazione delle minorazioni visive intro-dotta dalla legge 138/2001, oppure, gli organi medici debba-no prendere a riferimento le definizioni, sia di cecità assolutache di cecità parziale, recate dalla legge n. 382 del 27 mag-gio 1970.Questa Direzione Centrale ha ravvisato la necessità di acqui-sire in merito il parere del Ministero della Salute, il quale, inragione della complessità della materia, ha ritenuto di doversottoporre la questione all'esame del Consiglio Superiore diSanità.Il Ministero della Salute, con l'acclusa nota del 21/09/2004,ha trasmesso alla scrivente la pronuncia resa dal predettoorgano consultivo in data 28/04/2004, che pure si allega incopia.Sulla base di tale risoluzione, con la quale il Consiglio Supe-riore di Sanità ha ritenuto non più adeguata la definizione dicieco assoluto, quale sancita dalla legge n. 382 del 1970, ilMinistero della Salute ha espresso parere secondo cui ledefinizioni dettate dalla legge n. 138 del 2001 debbano oraessere prese in considerazione in ogni ambito valutativo deldanno funzionale a carico dell’apparato visivo e, quindi,anche in sede di accertamento della cecità per causa civile aifini della concessione dei relativi benefici, sia a carattereeconomico che socio-assistenziale.Il Ministero della Salute - che legge per conoscenza - si èquindi impegnato, sempre con l'acclusa nota, a dettare leconseguenti disposizioni alle Regioni ed alle Province auto-nome affinché le Commissioni mediche operanti presso leAziende sanitarie locali basino le valutazioni della cecità civi-le secondo l'indirizzo del Consiglio Superiore di Sanità ed ha,al contempo, invitato questo Ministero a conferire al parerereso dal predetto Organismo la più ampia diffusione presso idipendenti organi medico-legali.Si sottolinea, in particolare, che, a seguito del dirimente pro-nunciamento del Consiglio Superiore di Sanità, ai fini delladefinizione di cieco assoluto, dovrà essere presa in conside-razione la quantificazione espressa dall'art. 2 della legge138/2001 (definizione di ciechi totali), mentre, per la valuta-


zione della cecità parziale, dovrà farsi riferimento all'art. 3della legge n. 138/2001 (rubricato, appunto, "Definizione diciechi parziali”).E' importante sottolineare che i soggetti le cui minorazionivisive risultino classificate ai sensi degli artt. 2 e 3 dellalegge n. 138 del 2001 (rispettivamente, ciechi totali e ciechiparziali) rientrano nella categoria dei ciechi civili e, come tali,il loro status giuridico ed i connessi benefici economicirestano regolati dalle leggi n. 382 del 1970, n. 508 del 1988e dal decreto legislativo n. 509 del 1988.Considerazioni di diversa natura debbono essere svolte,invece, per coloro che presentano un residuo visivo superio-re ad un ventesimo e non superiore ad un decimo in entram-bi gli occhi, con eventuale correzione.La Legge n. 66 del 10.02.1962 ha istituito la pensione nonriversibile, in luogo dell'assegno a vita, per i ciechi assolutied i ciechi ventesimisti, facendo comunque salva la corre-sponsione dell'assegno a vita da parte di coloro che già neerano in godimento e dichiarando valide le domande presen-tate per ottenere l'assegno a vita presentate sino alla data dientrata in vigore della legge stessa.L'art. 6 della legge n. 382/1970 ha abrogato l'assegno a vitaper i ciechi decimisti, precisando, peraltro, che per tale cate-goria si continua ad erogare l'assegno in godimento alla datadi entrata in vigore della legge medesima.Trattasi, pertanto, di minorazione per la quale la legge n. 382

del 1970 ha escluso la possibilità di un nuovo riconoscimen-to nell'ambito della categoria dei ciechi civili, ma ha operatola salvezza del diritto acquisito, attraverso il mantenimento avita dell'assegno per i già aventi diritto.Di conseguenza, a partire dalla legge n. 382 del 1970, coloroche presentano un residuo visivo superiore ad un ventesimoe non superiore ad un decimo in entrambi gli occhi, coneventuale correzione, sono stati valutati quali invalidi civili,secondo le disposizioni della legge n. 118 del 1971 e conl’applicazione delle tabelle valutative di cui al D.M. Sanità del5/02/1992.La classificazione recata dalla legge n. 138 del 3 aprile 2001ha mantenuto tale distinzione, qualificando, questa voltaespressamente, i soggetti affetti da tale minorazione quali"ipovedenti gravi”, i quali, al pari degli “ipovedenti medio-gravi” (art 5 della legge n. 138 del 2001) e degli "ipovedentilievi" (art 6 della legge n. 138 del 2001), sono da far rientrarenella categoria degli invalidi civili.I Signori Presidenti delle Commissioni mediche di verificanonché il Presidente della Commissione medica superioreed il Presidente del Comitato sanitario per l’omogeneizzazio-ne e l’uniformità dei giudizi medico-legali sono invitati adattenersi all'indirizzo di natura tecnico-sanitaria formulatodal Consiglio Superiore di Sanità nell'allegato documento,portandone a conoscenza tutti i sanitari componenti del col-legio da essi presieduto.

Oftalmologia Sociale N.3-20051010 Oftalmologia Sociale N.3-2005

Società italiana di Oftalmologia legaleSede legale: Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Università La Sapienza

Policlinico Umberto I - Viale del Policlinico - 00161 Roma

CONSIGLIO DIRETTIVO

PRESIDENTE

D. SpinelliMilano

VICE PRESIDENTI

G. CalabriaGenovaG. LucenteRoma

SEGRETARIO/TESORIERE

F. CrucianiRoma

CONSIGLIERI

R. GrengaRomaL. PapiPisaF. MarmoRomaD. RodriguezAnconaG. LiguoriNapoli

REVISORI

V. BenedettiVeronaS. GambaroMilanoA. D’IsantoMilano

CORRISPONDENZAD. Spinelli: S.C. di Oculistica Istituti Clinici di Perfezionamento

Via Commenda, 10 - 20122 Milano - Tel. 02.57992544 - Fax 02.57992808

F. Cruciani: Dipartimento di Scienze Oftalmologiche - Università La Sapienza Policlinico Umberto IViale del Policlinico - 00161 Roma - Tel. 06.49975364 - Fax 06.49975304

Oftalmologia Sociale N.3-2005 1111Oftalmologia Sociale N.3-2005

In questo numero di Oftalmologia Sociale

pubblichiamo le relazioni presentate

nella SESSIONE SIOL (Società di Oftalmologia Legale)

del 3° Congresso Internazionale

della Società Oftalmologica Italiana

svoltosi a Firenze, presso la Fortezza Da Basso,

nei giorni 11 - 14 maggio 2005.

Il titolo della manifestazione è stato:

“La valutazione del deficit perimetrico ai fini

medico legali: come applicare la legge 138/01?”.

Presidenti della manifestazione sono stati

Demetrio Spinelli e Corrado Balacco Gabrieli;

il coordinatore scientifico Filippo Cruciani.

1. La valutazione del deficit perimetrico

in medicina legale sino ad oggi

L. Papi

2. Deficit perimetrico e handicap visivo

L. Quaranta, A. Franzoni, F. Gandolfo

3. L’Unione Italiana dei Ciechi e l’applicazione

della classificazione delle disabilità visive

E. Tioli

4. Le innovazioni della legge 138/01

F. Cruciani, C.L. Vulcano, D. Martini, M. Brandozzi

5. La quantizzazione del campo visivo

E. Gandolfo

ATTI SEZIONE S.I.O.L. (SOCIETÀ ITALIANA OFTALMOLOGIA LEGALE)

er molto tempo lavalutazione medi-co-legale dei defi-cit della funzionevisiva è stataesclusivamente

incentrata sulla quantificazione dellacompromissione della acutezza visi-va, facendo di fatto coincidere lacomplessità funzionale del nostroapparato visivo con la visione perlontano.Un rilievo sufficientemente chiarifica-tore in questo senso può farsi deriva-re dalla consultazione delle tabelledelle menomazioni permanenti relati-ve all’ambito della infortunistica dellavoro, che hanno di fatto costituito ilnucleo originario dal quale si sonosviluppate le proposizioni tabellarisuccessivamente concepite per altrisettori valutativi, in primis quello dellaresponsabilità civile1. Nella prima for-mulazione, risalente al 18982, sitrova un’unica voce riferita ai deficitdella funzione visiva, che prevedeuna riduzione della capacità lavorati-va dell’infortunato nella misura del50 per cento “per la perdita totaledella forza visiva di un occhio con-giunta con la grave diminuzionedella facoltà visiva dell'altro”3.Nelle tabelle allegate al T.U. n.1124/65, rimaste in vigore sino all’an-

no 2000, è prevista una specificatabella per le menomazioni visive(Tab. 1), che contempla però unica-mente i deficit del visus per lontano,integrata da note esplicative nellequali si contemplano, tra le altrecose, le situazioni riferibili a deficitbinoculari ed alla presenza di afa-chia.L’assenza di riferimenti valutativi rife-riti alla compromissione di altre com-ponenti funzionali della visione, tracui i deficit perimetrici, non esclude-va ovviamente l’ammissibilità inden-nitaria (e risarcitoria) di tali fattispecie

di danno visivo, ma è da evidenziareil fatto che per queste tipologiemenomative non si è ravvisata (permolto tempo) la necessità di espri-mere una standardizzazione ufficialedella procedura valutativa e dellarelativa metodologia operativa diobiettivazione, sia per la infrequentericorrenza che per la minore inciden-za funzionale di tali deficit sulla visio-ne.Invero, il fatto che una stima medico-legale della menomazione visiva fon-data esclusivamente sull’apprezza-mento della acuità visiva fosse da



La valutazione del deficit perimetricoin medicina legale sino ad oggi

L. PapiSezione di Medicina Legale

Università di Pisa

P

“La funzione visiva si può graficamente rappresentare come un triangolo,

originariamente isoscele, in cui i lati rappresenterebbero

queste due componenti della funzione, e l’area la funzione stessa”.

(Ruggero Pardo)

“”

Tab. 1

Visus perduto Visus residuo Indennizzo Indennizzodell’occhio dell’occhio

con acutezza con acutezzavisiva minore visiva peggiore

1/10 9/10 1% 2%2/10 8/10 3% 6%3/10 7/10 6% 12%4/10 6/10 10% 19%5/10 5/10 14% 26%6/10 4/10 18% 34%7/10 3/10 23% 42%8/10 2/10 27% 50%9/10 1/10 31% 58%10/10 0 35% 65%

ritenersi incompleta, se non addirittu-ra insufficiente, era stato segnalatogià attorno agli anni ’30 nel corso diattività congressuali dedicate agliargomenti di infortunistica oculare.Vale la pena segnalare, a questoproposito, anche per apprezzabilimotivi storici, le osservazioni delProf. Ruggero Pardo (Genova),espresse in occasione del IV Con-gresso della Società Italiana di Oftal-mologia4. Egli, pur ammettendo la indubbiaprevalenza dell’acuità visiva nel con-testo della ponderazione funzionaledelle capacità visive, sosteneva lanecessità di considerare le altrecomponenti funzionali, così argo-mentando: “Della funzione visiva ilvisus è una parte, la più nobile edimportante, ma non la sola. Abbiamoil Campo Visivo, l’accomodazione, ilsenso luminoso, il senso cromatico,la visione binoculare col senso delrilievo, i movimenti del bulbo oculare.Mi pare si possa immaginare la fun-zionalità visiva composta di dueparti, per esempio, equivalenti, di cuiuna sia l’acutezza visiva e l’altra siaformata da tutte le altre funzioni,diremo così, secondarie, sommateassieme”. Tale concetto poteva esse-re espresso anche in forma aritmeti-ca e geometrica, secondo laseguente procedura: “La funzionevisiva si può graficamente rappre-sentare come un triangolo, origina-riamente isoscele, in cui i lati rappre-senterebbero queste due compo-nenti della funzione, e l’area la fun-zione stessa. Ora si capisce chediminuendo i due lati, diminuisce l’a-rea. Ma anche se rimanendo costan-te uno dei lati diminuisce l’altro, si haprogressiva diminuzione dell’area

fino al suo annullamento. Man manoche l’una o l’altra diminuisce prepon-dera sull’altra nei rispetti della funzio-ne. Si avrà dunque: F = V x RF [doveV sta per visus e RF per il comples-so delle altre funzioni]. Se uno deidue componenti diminuisce, purerestando integro l’altro, diminuiscecorrispondentemente il valore delprodotto e se uno dei due compo-nenti si riduce a zero, anche il pro-dotto si riduce a zero”.Questa prospettazione teorica circala ponderazione da attribuirsi al valo-re delle funzioni visive diverse dalvisus per lontano trova, nelle osser-vazioni del Pardo, una applicazionepratico-valutativa che comporta unarivisitazione delle stime percentualiallora vigenti per i deficit dell’acuitàvisiva, proponendo sia nel contestodella relazione congressuale orarichiamata, sia in una relazione suc-cessiva5, una modificazione dei valo-ri predefiniti per legge che tengaconto del fatto che nella valutazionemedico-legale della vista devonoessere considerate anche le meno-mazioni delle funzioni residue (conun conseguente abbattimento diquanto precedentemente assegnatoper le sole riduzioni di visus secondola tabella che segue, Tab. 2) maanche del fatto che per difetti dell’a-cuità visiva di gravità crescente, laloro incidenza ponderale sul deficitglobale cresce in misura più che pro-porzionale; le difficoltà insite in unaelaborazione valutativa di questo tiposi colgono direttamente nelle paroledello stesso Pardo “[…] bisognereb-be trovare una proporzione di dan-nosità crescente in misura nonuniforme ma relativamente sempremaggiore, man mano che si va dalle

perdite lievi, alle perdite più gravi delVisus, perché ne risulti quella pre-ponderanza di cui ho parlato. Hofatto non pochi tentativi con le pro-porzioni aritmetica, geometrica,introducendo i radicali, ma non si rie-sce così ad ottenere una scala logi-ca. O nei primi gradi si va troppoadagio, o negli ultimi si precipita esa-geratamente”6. Le osservazioni di Pardo alimentaro-no una accesa discussione in ambitocongressuale circa le problematicheda questi illustrate ed innegabilmen-te, pur nella grossolanità di certeproposizioni metodologiche, focaliz-zarono l’attenzione degli studiosi delsettore su due aspetti fondamentali:il primo relativo al fatto che l’identifi-cazione delle menomazioni dellavista con quelle della sola acuità visi-va era da ritenersi assolutamenteriduttiva ed inadeguata per le neces-sità di un equo indennizzo di tutti gliinfortuni oculari, ed il secondo, con-seguente al primo, che era necessa-rio elaborare una metodologia valu-tativa, o quanto meno una proposi-zione tabellare, che consentisse diuniformare le stime dei danni visivi,cosiddetti collaterali.In riferimento ai deficit del campovisivo, bisognerà attendere però sinoal 1967 per una proposta valutativasufficientemente esaustiva, elabora-ta nel contesto di una relazione tenu-ta da una Commissione di espertidella Società Oftalmologica Lombar-da7, nominata nel corso di un lodevo-le processo integrativo di conoscen-ze oculistiche e medico-legali finaliz-zato alla elaborazione di una tabellaper la valutazione del danno alla per-sona in responsabilità civile, promos-so dall’illustre medico-legale CesareGerin. Questi difatti, nel 1957 istituìuna Commissione di Medici Legaliper la valutazione dei vari tipi didanno alla persona, le cui conclusio-ni relative ai deficit visivi furonomesse in discussione proprio dinanzialla Società Oftalmologica Lombar-da. In una relazione presentata atale sodalizio il Sabbadini, pur condi-videndo le impostazioni teorico-dot-trinali di Gerin, espresse alcune criti-che tecniche alle proposte tabellariformulate dai medici legali (invero



Tab. 2

Visus perduto Tabella di Legge Proposta Pardo1/10 3,5% 1,75%2/10 7% 3,5%3/10 10,5% 5%4-5/10 14-17,5% 11%6-7/10 21-24,5% 18%8-9/10 28-31,5% 26%10/10 35% 35%



mirando più alla valutazione deldanno oculare riferito alla specificaattività lavorativa del soggetto leso)per cui si istituì in seno alla S.O.L.una Commissione che elaborò pro-prie indicazioni valutative. Da taleattività si giunse quindi, in unmomento successivo, alla costituzio-ne di una Commissione NazionaleParitetica a carattere deliberativo,composta da dieci membri individuatiin egual misura tra gli oculisti ed imedici legali, che elaborò un’assaiarticolata relazione finale incentrata

sulla valutazione della compromis-sione visiva in relazione alla catego-ria lavorativa di appartenenza. Per quanto concerne i difetti delcampo visivo, la proposta era cosìformulata (Tab. 3).Sempre nel 1967, precisamente inoccasione del Convegno di Comodel giugno-luglio, si addiveniva, incampo medico-legale, alla elabora-zione di "Tabelle per la valutazionemedico-legale del danno biologico dirilevanza patrimoniale"8, che permolti anni hanno rappresentato il

riferimento principale per la valuta-zione del danno alla persona inresponsabilità civile, sia direttamenteche indirettamente, cioè tramite lacreazione di Guide ad esse ispirate;in esse non era inserita nessunaindicazione relativa ai deficit perime-trici, anzi, le uniche voci “ufficiali”relative a danni della funzione visivaerano relative alla perdita di unocchio con o senza possibilità di pro-tesi estetica, con attribuzione per-centuale rispettivamente del 25% e30%.Nella più articolata Guida di Luvoni,Bernardi e Mangili9, fondata sulleindicazioni delle sopra menzionatetabelle, ma assai più ricca di vocimenomative, vengono propostevalutazioni “indicative” relative aideficit del campo visivo nei tre settorivalutativi principali (infortunistica dellavoro, responsabilità civile ed infor-tunistica privata) ed incentrate sulparametro rappresentato dalla capa-cità lavorativa generica, specificandoperò che esse derivano da una pro-posizione degli Autori in quanto nonmenzionate in Tabelle di Legge né informulazioni tabellari espresse dallaSocietà Italiana di Medicina Legale ocomunque frutto di una convergenzaampia fra studiosi ed operatori delsettore. Questa la loro proposta(Tab.4).

Tab. 3

Campo visivo Monoculare BinoculareFino a 60° temporale 5-6% 16-20%Fino a 50° temporale 8-10% 25-30%Fino a 40° temporale 10-12% 30-45%Fino a 30° temporale 11-14% 48-60%Fino a 20° temporale 13-16% 60-75%Fino a 10° temporale 16-20% 72-90%

Emianopsia omonima 32-40%Emianopsia orizzontale superiore 12-15%Emianopsia orizzontale inferiore 40-50%Emianopsia bitemporale 48-60%Emianopsia binasale 12-15%Emianopsia a quadranti superiori 8-16%Emianopsia a quadranti inferiori 12-15%

Tab. 4

Menomazione Responsabilità civile Infortunistica del lavoro Infortunistica privata

Restringimento del campo visivo a 30°a) in un occhio 5% 7%b) nei due occhi 15% 20%Restringimento del campo visivo a 10° Riferirsia) in un occhio 20% 30% alle percentualib) nei due occhi 50% 70% della R.C.

Emianopsia con conservazione del visusa) Emianopsia omonima 25% 35%b) Emianopsia eteronima nasale 10% 15%c) Emianopsia eteronima temporale 50% 70%d) Emianopsia orizzontale superiore 10% 15%e) Emianopsia orizzontale inferiore 25% 35%f) Emianopsia di un quadrante superiore 5% 7%g) Emianopsia di un quadrante inferiore 10% 15%



Nel contempo il lungo percorso dot-trinale e giurisprudenziale in temadi risarcimento del danno alla salu-te in responsabilità civile avevacondotto al graduale abbandonodel riferimento alla capacità lavora-tiva generica, per sostituirlo con lafigura del danno biologico intesoquale menomazione dell’integritàpsico-fisica riverberantesi sull’interoambito delle attività ordinarie dell’e-sistenza, compresa ovviamentequella lavorativa, ma estendendoampiamente oltre questa la panora-mica dei riflessi negativi del pregiu-dizio fisiopatologico. Questa profonda innovazione giuri-sprudenziale implicava l’esigenzadi adattare le procedure di stimamedico-legale delle menomazionipsico-fisiche alla nuova figura diriferimento valutativo; in ragione diciò la Società Italiana di MedicinaLegale e del le Assicurazioni(S.I.M.L.A.), nell’autunno del 1992,istituiva una apposita Commissionecomposta da cinque membri espertinella materia del danno alla perso-na (Bargagna, Canale, Consigliere,Palmieri ed Umani Ronchi) chegiungeva a compimento dei proprilavori nel 1996, con la pubblicazio-ne della “Guida orientativa per lavalutazione del danno biologicopermanente”10. La Commissione ha operato cer-cando soprattutto di valorizzare itemi relativi alla metodologia valu-tativa, in relazione agli aspett ipeculiari della fisiopatologia di cia-scun apparato ed alle indagini stru-mentali che, limitatamente alle esi-genze medico-legali, apparivanopiù idonee per obiettivare e quanti-ficare il singolo deficit anatomo-fun-zionale, rendendo indispensabileuna stretta ed integrata collabora-zione con gli specialisti delle diver-se branche per l’acquisizione dellenecessarie nozioni tecniche fonda-mentali per una adeguata stima deideficit funzionali. In questo contestola realizzazione del capitolo dedica-to alle menomazioni della funzionevisiva ha seguito però un iter ope-rativo peculiare rispetto a quantoattuato per altri settori specialistici11.Il nucleo originario del lavoro12, di

poi vagliato dalla CommissioneS.I.M.L.A. assumendo forma e con-tenuti consoni al capitolo da inseri-re nella Guida, è stato successiva-mente sottoposto alla attenzionedegli esperti della (allora) neonataSocietà Italiana di OftalmologiaLegale. Sulla base di tali prospetti-ve, attraverso la partecipazionemedico-legale ai Congressi dellaSocietà del 199413 e 199514 organiz-zati in Montecatini e mediante unastretta e fattiva collaborazione tec-nico-scientifica, si è giunti alla ste-sura definitiva del capitolo dellaGuida dedicato alle menomazionidella funzione visiva, di fatto appro-vato ed accreditato dal qualificatosodalizio. In questo contesto opera-tivo è emerso chiaramente che lavalutazione della sola acuità visivaper lontano, seppure improntata auna metodologia più moderna erispondente alla effettiva commisu-razione del deficit visivo del sogget-to, non era più da ritenersi suffi-ciente ai fini di una esaustiva tratta-zione delle menomazioni della fun-zionalità visiva. Nella Guida S.I.M.L.A. si sono per-tanto dedicate apposite sezioni perle alterazioni del cristallino (afachiae pseudoafachia), per i deficit delcampo visivo, per la diplopia, per lealterazioni del senso cromatico, peri deficit della sensibilità al contra-sto, per le alterazioni degli annessioculari. A questo proposito partico-lare attenzione è stata pertantorivolta, in primo luogo, alla selezio-ne delle adeguate metodiche ope-rative, quali, ad esempio, quelleconcernenti l’apparecchiatura pre-scelta per l’esame del campo visivo(manuale o computerizzata), in rife-rimento anche alla realtà operativadel momento ed in osservanza diquei requisiti che rendano l’accerta-mento sufficientemente affidabile,confrontabile e riproducibile, sem-pre tenendo conto delle esigenzepeculiari dell’indagine mirata a finimedico-legali e non esclusivamenteclinici. Tra le metodiche strumentaliselezionate, alcune, quali quelledeputate allo studio del campo visi-vo e della visione binoculare, forni-scono elementi di obiettivazione e

quantificazione del danno di analo-go valore pratico rispetto a quantoattuabile per l’esame del visus. L’o-biettivo di addivenire ad una suffi-ciente omogeneizzazione deglistandard diagnostici e valutativi inmateria di deficit del campo visivoera stato peraltro trattato in manie-ra molto approfondita da Gandolfoin occasione del primo dei Conve-gni di Montecatini sopra menzio-nati15. Le formulazioni propositive dell’Au-tore possono essere così schemati-camente sintetizzate:1) Da un punto di vista funzionalela zona del CV più importante èquella posta tra i 5° ed i 30° dieccentricità; l’area posta entro i 5°è difatti uti le soprattutto per lecapacità risolutive mentre quellaoltre i 30° è poco importante per lecapacità di orientamento spaziale. Per questi motivi appare ragionevo-le attribuire un valore percentualedel 65% per l’area compresa tra 5°e 30°, un valore del solo 5% per l’a-rea compresa entro i 5° di eccentri-cità ed un valore del 30% per il CVperiferico posto oltre i 30°. 2) La metà inferiore del CV è fun-zionalmente più importante di quel-la superiore perché coinvolta nellalettura e nel movimento autonomonello spazio. Per tali motivi si attribuisce un valo-re del 60% all’emicampo superioreed un valore del 40% all’emicampoinferiore.3) Per una quantificazione esattadel deficit perimetrico è necessariorilevare non solo le perdite assolutedi sensibilità ma anche le perditerelative4) Una valutazione obiett iva emoderna deve basarsi su di unapproccio perimetrico di tipo auto-matico sia per escludere le possibiliinterferenze legate alla soggettivitàdell’esaminatore sia per disporre diparametri di assoluta affidabilità5) La valutazione precisa del deficitperimetrico richiede un esame delcampo visivo di tipo binoculare.L’Autore, sulla base delle conside-razioni sopra espresse, proponedunque una siffatta distribuzionedei punti da esplorare:


e facendo quindi riferimento alletabelle di classificazione internazio-nale della ipovisione di tipo centralee di tipo periferico è stato elaboratoun programma che consente di attri-buire il valore corrispondente algrado di disabilità visiva integrandoil deficit relativo alla riduzione dellaacuità visiva con quello derivantedalla compromissione del campovisivo. Nella “Guida orientativa per la valu-tazione del danno biologico perma-nente” si è deciso di impostare latrattazione dei difetti perimetrici for-nendo all’utente la esplicazionecirca la metodologia operativa daseguire, senza lo schematismo diproposizioni tabellari riferite alle sin-gole fattispecie menomative. Vieneproposto l’utilizzo del perimetro diGoldmann usando la mira luminosaIII/4, facendo fissare al paziente lamira centrale con entrambi gli occhiaperti, riportando quindi il tracciatodel campo visivo su un appositodiagramma (Fig. 1).

La linea tratteggiata rappresenta ilimiti del campo visivo binocularenormale con la mira III/4. Si somma-no quindi i numeri corrispondenti(assegnati secondo l’importanzadell’area interessata) alla zona del-l’eventuale scotoma (Sn). La per-centuale di invalidità riferita al deficitdel C.V. binoculare (I%) si ottienecon la seguente formula matemati-ca:I % = Sn x 85

120 Questa metodologia fonde unastima dell’importanza funzionalerelativa delle diverse zone del C.V.con il principio dell’indissociabilitàdei due occhi per la visione. La peri-metria manuale binoculare dovreb-be sempre essere effettuata in pre-senza di una emianopsia.L’estinzione di tutte le zone delcampo visivo binoculare equivalealla cecità totale e comporta unainvalidità dell’85%, che corrispondeovviamente alla valutazione corri-spondente alla cecità assoluta. Questa rappresenta, al momento, laproposta valutativa più articolata inmateria di valutazione medico-lega-le dei deficit perimetrici, ma è dasottolineare che anche in ambitoINAIL si è colmata la carenza soprasegnalata, inserendo, nelle tabelle16

conseguenti al noto D.Lgs. n.38/2000, la seguente proposta valu-tativa:

Per la determinazione del campovisivo, l'accertamento deve essereeseguito mediante perimetria com-puterizzata.Per la valutazione percentuale deipunti difettosi, deve essere seguitoil criterio in base al quale un difettoassoluto ha valore di "0,8" ed undifetto relativo ha un valore di "0,4".[Prima ipotesi]Nei casi in cui i punti con difettoassoluto siano pari o superiori a 70sui 100 esaminati, il valore di ognu-no di essi sarà pari a “1”, mentre ipunti con difetto relativo in questocaso hanno un valore di “0.5”.[Seconda ipotesi]Ne deriva che ai fini della valutazio-ne del danno possano prospettarsidue ipotesi:

Prima ipotesiSe vengono esplorati 100 punti e diquesti 30 sono normali, 30 presen-tano un difetto assoluto, 40 un difet-to relativo, il danno viene così cal-colato:30 punti normali danno oculistico 0%(30% dei punti esaminati)

30 punti con difetto assoluto danno oculistico 24%(30% dei punti esaminati x 0,8)

40 punti con difetto relativodanno oculistico 16%(40% dei punti esaminati x 0,4)

danno oculistico complessivo = 40% del valore dell’occhio

Danno biologico permanente:(40 x 28)/100 = 11%

Seconda ipotesiSe vengono esplorati 100 punti e diquesti 10 sono normali, 75 presen-tano un difetto assoluto, 15 un difet-to relativo, il danno viene così cal-colato:10 punti normalidanno oculistico 0%(10% dei punti esaminati)

75 punti con difetto assolutodanno oculistico 75%(75% dei punti esaminati x 1)

15 punti con difetto relativodanno oculistico 7.5%(15% dei punti esaminati x 0,5)

danno oculistico complessivo = 82.5% del valore dell’occhio

Danno biologico permanente:(81 x 28)/100 = 23%

La corretta esecuzione di tale pro-cedura valutativa è peraltro tutt’oggigravata dalla scarsa diffusione pres-so le sedi INAIL, dei campimetricomputerizzati, richiesti dal testo dilegge per la applicazione del meto-do di calcolo del deficit.In ultima analisi riteniamo opportunoillustrare sinteticamente le prassioperative adottate per la valutazio-

Distribuzione punti di esplorazioneEntro 5° = 2 sup. + 3 inf.5-30° = 26 sup. + 39 inf.Oltre 30° = 12 sup. + 18 inf


Fig.1


ne dei deficit del campo visivo al difuori del nostro Paese (segnata-mente in Francia ed in U.S.A.) inambiti valutativi pressappoco corri-spondenti a quello della nostraresponsabilità civile. In Francia è stato pubblicato, nel-l’anno 2000, il Baréme della SociétéFrançaise de Médecine Légale etde Criminologie17 (ai cui lavori pre-paratori hanno partecipato anche imembri della Commissione SIMLAsopra menzionata); il capitolo dedi-cato ai deficit del campo visivo pre-senta analogie con il corrispondentecapitolo della Guida, in primo luogoin riferimento alla metodologia diobiettivazione del danno, basataanch’essa sull’utilizzo del perimetrodi Goldmann. Per la valutazione deideficit campimetrici si propone l’a-dozione dello schema seguente,tenendo conto che il valore attribuitoalle cecità totale è dell’85% (Fig. 2).

L’emianopsia laterale omonimacompleta viene ritenuta menoma-zione funzionalmente assai piùinvalidante rispetto alla cecitàmonoculare, poiché soltanto nelprimo caso si concretizza effettiva-mente la perdita di metà del campovisivo; essa difatti, in caso di inte-grità maculare, viene valutata sinoal 42% (mentre la cecità monocula-re è valutata nella misura del 25%).Allorché si associ un difetto dell’a-cuità visiva, esso viene calcolatorapportandolo alla funzionalità visi-va residua post-emianopsia e ilrisultato così ottenuto viene addizio-nato al tasso del 42%. Ad esempio,ad un visus residuo pari a 4/10 inOD e 5/10 in OS, corrisponde unavalutazione del 10% che però va

rapportata alla funzionalità visivaresidua post-emianopsia, data dalladifferenza tra il valore globale dellafunzione visiva (85%) e quella attri-buita alla emianopsia omonimacompleta (42%) cioè 43%, da cui ilvalore del 10% si riduce al 4% che,addizionato al 42% fornisce unavalutazione complessiva del 46%.Queste le altre indicazioni tabellaridi riferimento (Tab. 5).Negli Stati Uniti sono di corrente uti-lizzo per la stima dei danni alla per-sona nei vari ambiti applicativi le“Guides of the evaluation of perma-nent impairment” la cui origine risaleagli anni '50 quando un'appositaCommissione del Board of Trusteesdell'American Medical Associationavviò un progetto di studio finalizza-to alla possibilità di individuaremetodologie basate sui rigidi criteridella scienza medica per ottenereuna valida ed obiettiva valutazionedei deficit organo-funzionali18.Le Guide A.M.A., sin dalla primastesura, si sono caratterizzate per lacompletezza degli argomenti trattatie per il fatto di impostare la materiadella valutazione dell’invalidità sullabase di una rigorosa metodologia diindagine che ha da sempre privile-giato l’analisi degli aspetti pretta-mente disfunzionali delle menoma-zioni, prescindendo nella maggior

parte dei casi dalla natura anatomi-ca del danno subito. Proprio il capi-tolo dedicato alle menomazioni visi-ve ha subito una profonda revisionenell’ult ima edizione, finalizzatasoprattutto alla individuazione di unmetodo che consenta un’integrazio-ne valutativa tra i deficit dell’acuitàvisiva e quelli del campo visivo. Lavalutazione dell’invalidità perma-nente da deficit visivo viene formu-lata attraverso una serie complessadi passaggi logici, secondo le indi-cazioni di alcune tabelle di conver-sione prestabilite, attraverso i qualiviene proposto un metodo per addi-venire ad un un’unica percentualiz-zazione dell’invalidità permanente(impairment of whole person) deri-vata dal grado di deficit visivo (rateof visual impairment).La valutazione del Visual AcuityScore viene formulata sulla base diuna specifica tabella di conversione.Se il difetto dell’acuità visiva è l’uni-co tipo di danno presente la valuta-zione della menomazione della fun-zione visiva (Impairment of VisualSystem) esso determinerà il dannoglobale alla persona (Impairment ofWhole Person) mediante un’altratabella di conversione basata sulpresupposto che la cecità totaleviene valutata nella misura dell’85%di danno globale.


Fig.2

Tab. 5

Menomazione Valutazione

Emianopsia orizzontale superiore Fino a 25%Emianopsia orizzontale inferiore Fino a 60%Quadrantopsia superiore Fino a 12%Quadrantopsia inferiore Fino a 30%Scotoma centrale e paracentrale monolaterale,con acuità visiva conservata Fino a 5%Scotoma centrale e paracentrale bilaterale(la valutazione deve tenere conto del deficitdella visione binoculare e della lettura) Fino a 10%

Gli scotomi emianopsici laterali omonimi, da lesioni occipitali, compromettono fortemente la lettura perché situati allo stesso punto su ciascun occhio, per cui si giustifica un tasso fino al 15%.

La valutazione del Visual Field Scoreviene formulata prescrivendo l’adozio-ne della rilevazione del deficit medianteperimetro di Goldmann utilizzando laisoptera Goldmann III4e. La griglia perla rilevazione del deficit viene costruitautilizzando 10 meridiani alle posizionidi 25°, 65° (quadrante superioredestro), 115°, 155° (quadrante superio-re sinistro), 195°. 225°, 255° (quadran-te inferiore sinistro), 285°, 315°, 345°(quadrante inferiore destro). Lo scoreprevede la rilevazione di 100 punti, 50dei quali sono posizionati nei 10° cen-trali per ciascun meridiano, in ragionedell’importanza peculiare che questosettore del campo visivo riveste nellafunzionalità visiva. Vengono rilevatiulteriori punti, per un massimo per cia-scun meridiano variabile da 9 a 11 aseconda della sua disposizione nelcampo visivo, secondo la figuraseguente (Fig. 3).La rilevazione viene effettuata sia inmetodo monoculare (OD e OS) checon metodica binoculare (OU). Il pun-teggio finale (Visual Field Score) siricava applicando la seguente formula:(OD + OS + 3 OU)/5. Sulla griglia predisposta secondo le

indicazioni sopra riportate vengonoriportati i punti rilevati correttamente dalsoggetto [•] e quelli non rilevati [X],oltre a quelli osservati al di fuori deilimiti prestabiliti [o]. (Fig. 4). Il VisualField Score sarà dato da n[•] - n[X] +n[o]; se non vi sono altri deficit visiviquesto valore, mediante una opportu-na tabella di conversione, fornisce ilgrado di invalidità permanente del sog-getto (Impairment of Whole Person)dovuto al deficit visivo.In caso di danni combinati l’invaliditàpermanente del soggetto (Impairmentof Whole Person) secondario al deficitvisivo si otterrà secondo la seguenteformula: Impairment = 100 – [(VAS +VFS)/100] ed esso si ricava diretta-mente dalla tabella sotto riportata(Tab.6). Sono previsti ulteriori accorgi-menti specifici per il calcolo finale; inparticolare, per evitare duplicazionivalutative, si prescrive di non computa-

re i deficit del CV dai 2° sino ai 10° perdifetti di acuità visiva progressivamentecrescenti, a partire dal VAS di 90 p.ti.



Fig.3

Fig.4

Fig.5

Tab. 6

Fig.5

Da questo excursus in merito allaevoluzione valutativa dei deficitcampimetrici emerge dunque che sitratta di una fattispecie di dannoche, pur non infrequentementericorrente e potenzialmente forierodi gravi se non gravissime compro-missioni della funzionalità visiva,solo in tempi relativamente recenti èstato oggetto di adeguati studi edapprofondimenti metodologici evalutativi. A nostro parere gli obietti-vi che dovrebbero essere soddisfattiper addivenire ad una prassi opera-tiva sufficientemente oggettiva econdivisa sono così riassumibili:1) Individuare una metodica di rile-vazione del deficit che prescinda,per quanto possibile, dalla soggetti-vità dell’esaminatore e dalla condot-ta del periziando.Tale metodica dovrebbe essere suf-f icientemente diffusa in camponazionale onde permettere la ripro-ducibilità dei risultati.3) Predisporre una metodologia diquantificazione percentuale suffi-cientemente accessibile anche ainon specialist i sulla base deiseguenti presupposti: a) Decidere se fornire una procedu-ra di t ipo matematico-tabellareovvero analogico-esemplificativa; b) Tenere conto dell’attribuzionepercentuale del deficit massimodella funzione visiva e della rilevan-za funzionale del campo visivorispetto al visus ed alle altre funzio-ni “accessorie”c) Individuare le attribuzioni funzio-nali fondamentali sulla base dellequali articolare la formulazione valu-tativa (es. settori nobili, prevalenzadi emicampo, etc..).4) Se possibile, elaborare una pro-cedura sufficientemente standardiz-zata che consenta di armonizzare lediverse “voci” per giungere alla loroespressione mediante un’unica indi-ca percentuale.Questi accertamenti non possonoovviamente prescindere da unaintegrazione collaborativa tra lecompetenze medico-legali e quelleoculistiche

BIBLIOGRAFIA1 Per un approfondimento su questo

aspetto, vd. Bassi Luciani A., PapiL., "L'origine e l'evoluzione dei baré-mes per la stima del danno biologi-co. Loro natura e limiti" in “La valu-tazione del danno alla salute. Terzaedizione completamente rinnovata”,pp. 305-325, ed. CEDAM 1995.2 L. Bernacchi: Osservazioni sull'art.74 del Regolamento della Leggeitaliana sugli infortuni del lavoro.Rivista di diritto e giurisprudenza,patologia speciale e medicina foren-se- vol I (1899);col 163-170.3 Legge n. 411 del 25 settembre1898.4 R. Pardo “Sul valore del visus inrapporto agli altri componenti dellafunzione visiva” ne “Atti del Con-gresso d’Oftalmologia, Roma 3-5novembre 1927” ed. L’UniversaleTipografica Poliglotta, Roma, pgg.20-27.5 Atti della Società Italiana di Oftal-mologia, 1932, pgg. 484-491. 6 Pardo, 1927, loc. cit.7 D. Sabbadini, M. Maione, D. Mon-tresor, F. Moro, F. Redaelli: “Lavalutazione del danno oculare inresponsabilità civile. Relazione con-clusiva” Annali di Ottalmologia e Cli-nica Oculistica 1967, ed. Maccari,Parma.8 Per informazioni dettagliate sullagenesi di queste tabelle vedi, tra glialtri, M. Duni, M. Cattabeni, G. Gen-tile: "La valutazione del danno allapersona"; Giornate medico-legali diComo" Ed. Giuffrè, Milano, 1968; A.Franchini: "La valutazione medico-legale del danno biologico di rile-vanza patrimoniale; Giornate medi-co-legali di Como, 1967"; G. Genti-le: "Punti controversi sulla valutazio-ne del danno alla persona; Giornatemedico-legali di Como,1967";A.N.I.A.:" La valutazione del dannoalla persona; IX Convegno per latrattazione di temi assicurativi".9 R. Luvoni, F. Mangili, L. Bernardi:"Guida alla valutazione medico-legale del danno biologico e dell'in-validità permanente; Quarta edizio-ne" - Ed. Giuffrè, Milano 1990.10 La “Guida” edita da Giuffrè (Mila-no) è stata successivamente pubbli-cata in una seconda (1998) e terzaedizione (2001).11 Un integrale resoconto sull’iter for-

mativo del capitolo è stato presen-tato nella relazione di M. Bargagnae L. Papi tenuta in occasione del55° Congresso della Società Oftal-mologica Lombarda, Hotel MilanMarriott, Milano 15-16 dicembre2000.12 Rappresentato dagli scritti messia punto da B. Kropp, M. Nardi e A.Socci su iniziativa del Gruppo Pisa-no di Ricerca C.N.R. sul Danno allaSalute di Pisa nel Saggio di compa-razione tra alcuni barème" a cura diT. Pistoresi e A. Vallebona, Ed.T.E.P. Pisa, 1990, e "Saggio di com-parazione tra alcuni barème.Seconda versione con proposte peruna guida italiana" a cura di T.Pistoresi e S. Pierotti, Ed. T.E.P.,Pisa, 1992.13 “Verso un più corretto e modernocriterio di valutazione del danno inoftalmologia”, Atti del Primo Con-gresso della Società Italiana diMedicina Legale Oculistica, Monte-catini Terme 14 aprile 1994, ed.Mattioli.14 “La responsabilità professionalenella pratica oftalmologica” Atti delSecondo Congresso della SocietàItaliana di Oftalmologia Legale,Montecatini Terme 1-2 aprile 1995,ed. Mattioli.15 E. Gandolfo: "La perimetria" in Attidel Primo Congresso della SocietàItaliana di Medicina Legale Oculisti-ca, Montecatini Terme 14 aprile1994. 16 D.M. 12 luglio 2000, pubblicatosulla Gazzetta Ufficiale n. 172 del25 luglio 2000, supplemento ordina-rio n. 119.17 Ed. ESKA – Lasagne, Paris,2000.18 Il lavoro esitò in una prima edizio-ne della Guida risalente al 1971; neldecennio compreso tra il 1984 ed il1993 si sono avute numerose revi-sioni, tanto che di tali Guide sonostate pubblicate, dopo la secondaedizione del 1984, una terza edizio-ne nel 1988, seguita da una terzaedizione riveduta nel 1991 ed unaquarta del 1993; l’ultima versione è:American Medical Association:"Guides to the evaluation of perma-nent impairment" - V Edition; EdChicago, 2000.





Deficit perimetrico e handicap visivoProf. L. Quaranta, Dott.ssa A. Franzoni, Dott. F. Gandolfo

Clinica Oculistica Università degli studi di Brescia(Direttore: Prof. E. Gandolfo)

er glaucoma siintende un ampiospettro di patolo-gie oculari chehanno in comunela presenza di

una neurootticopatia progressivacaratterizzata da specifiche altera-zioni morfologiche della testa delnervo ottico e dello strato delle fibrenervose retiniche e da una riduzio-ne a carico della capacità visivaspaziale.Tutte le diverse forme di glaucomapossono avere un esito comune,rappresentato dalla riduzione irre-versibile della funzione visiva e,negli stadi terminali, dalla cecità.Infatti, ancora oggi il glaucoma è laseconda causa di cecità irreversibile(dopo la degenerazione macularesenile) e di ipovisione periferica.Negli stadi iniziali della malattia ildanno funzionale che ne consegueè però difficilmente percepito dalpaziente, mentre negli stadi evoluti idanni a carico del campo visivosono talmente gravi da esitare inhandicap visivo per il paziente.Le ripercussioni quindi non vengonoa coinvolgere solo la funzionalitàvisiva individuale, ma anche tutta laqualità di vita del soggetto glauco-matoso. L’Organizzazione Mondiale dellaSanità definisce la qualità di vita diun soggetto come: “personal per-ception of position in life in the con-text of the culture and value

systems in wich they live and inrelation to their goals, expectations,standards and concerns”.Essa pertanto dipende da una seriedi fattori che riguardano non solo lostato di benessere o malessere fisi-co del soggetto, ma anche il suostato psicologico, il livello di indipen-denza personale raggiungibile, lapossibilità di avere relazioni sociali.Come già detto, in alcune forme diglaucoma, il danno anatomo-funzio-nale progredisce per anni senzadare alcun sintomo o segno obietti-vo, fino agli stadi terminali nei qualisi assiste ad un peggioramentosostanziale dell’acuità visiva ed allacomparsa di importanti danni a cari-co del campo visivo.In genere però quando ad unpaziente viene formulata diagnosi diglaucoma, anche in fase iniziale,egli comincia ad avere una perce-zione della qualità di vita alterata;tale fenomeno può essere spiegatosia a causa dell’evoluzione deldanno (inteso come peggioramentovisivo e perimetrico), sia soprattuttoa causa dell’insorgenza di uno statodi ansia e paura della malattia, chela diagnosi stessa fa emergere.Il termine “glaucoma” infatti richia-ma nel paziente paure e fantasmidella cecità, alterando pertanto lapercezione di benessere e dellavisione della propria salute, presen-te e futura; il quadro è poi peggiora-to dall’eventuale necessità di ricor-rere ad una terapia medica di tipo

cronico o la prospettiva di un inter-vento chirurgico. Non sempre il rag-giungimento dell’obiettivo medico dirallentare o bloccare l’evoluzionedel danno anatomo-funzionale,coincide con l ’aspettativa delpaziente di conseguire uno stato dibenessere generale.Pensiamo infatti alle conseguenzedi alcune terapie mediche antiglau-comatose sul paziente: alcuni far-maci (beta-bloccanti) per esempiopossono determinare impotenza e/obroncospasmo, altri (parasimpatico-mimetici) possono determinare mio-pizzazione e difficoltà visive impor-tanti; molti altri inoltre possono cau-sare reazioni allergiche oculari concomparsa di arrossamento, brucio-re, senso di corpo estraneo, lacri-mazione o secchezza oculare; d’al-tronde anche la terapia chirurgicanon è scevra da complicanze: bastipensare ad esempio allo stato irrita-tivo oculare cronico in presenza diuna bozza di filtrazione esuberante.Tutte le problematiche descritteovviamente si amplif icano nelmomento in cui si assiste alla pro-gressione del danno a carico delcampo visivo.Numerose sono infatti le attivitàquotidiane che possono esserecompromesse in presenza di deficitvisivi e perimetrici: lettura, capacitàdi attendere alle normali attivitàdomestiche, capacità di muoversiindipendentemente in ambientiesterni ed estranei, guida di veicoli.

P

La determinazione della acutezza

deve essere sempre integrata

con la valutazione della capacità visiva spaziale

“”



Il deficit visivo e perimetrico infattisono le cause più importanti di diffi-coltà motoria e di cadute neglianziani.Già fisiologicamente durante l’invec-chiamento si assiste ad una perditadella sensibilità retinica media pariad 1 db/10 anni in soggetti sanisopra i 53 anni. Alcuni studi retro-spettivi hanno evidenziato comepazienti con problemi a carico delcampo visivo camminano più lenta-mente, hanno un alterato senso del-l’orientamento, inciampano più facil-mente e hanno una percentuale piùalta di cadute rispetto a personecon un campo visivo normale. Que-sti soggetti in genere si dimostranopiù restii a viaggiare da soli e la loroindipendenza ne risulta alquantocompromessa, con ripercussioni siapsicologiche (frequente è la depres-sione) che sulla salute fisica gene-rale.Alcune aree del campo visivo quan-do danneggiate sembrano esserepiù frequentemente associate aldecremento della velocià di marciaed aumento delle cadute: in partico-lar modo la zona centrale (20° cen-trali) e la porzione inferiore delcampo visivo.Da questo deriva l’importanza divalutare attentamente il deficit visivopresente e la conseguente disabilitàche esso comporta.Ricordiamo che quando si parla dideficit sensitivo, ci si riferisce sem-pre al deficit che colpisce un organospecifico, l’occhio nel caso specifi-co, mentre quando si parla di disa-bilità il riferimento è all’individuonella sua globalità.Quando pertanto si vuole studiare lacorrelazione tra deficit visivo e disa-bilità fisica è importante valutare lacondizione binoculare, dal momentoche lo “spazio visivo” è determinatodagli input integrati che tutti e duegli occhi inviano al cervello.Una corretta valutazione del campovisivo binoculare è necessaria intutti i pazienti affetti da glaucoma,prestando particolare attenzionealle localizzazioni medio-periferiche,che sono le prime ad essere inte-ressate dalla malattia: in questomodo si r iuscirà a correlare in

maniera più corretta il deficit quanti-tativo alle limitazioni visive qualitati-ve che esso provoca.Principalmente due sono i metodiche possono essere impiegati pervalutare il campo visivo binoculare:il primo si avvale di un test binocula-re, nel quale entrambi gli occhi ven-gono studiati contemporaneamente(Test di Esterman, ProgrammaCustom CV %); il secondo nel qualevengono integrati, mediante unapposito algoritmo, i risultati di testeseguiti su ciascun singolo occhio

separatamente (IVF: IntegratedVisual Field).L’IVF in particolar modo, è statooggetto di alcuni studi nel RegnoUnito ed oggetto di valutazione nel-l’ambito di rilascio di licenze diguida.Il razionale della valutazione delcampo visivo nel rilascio della licen-za di guida è dimostrato dal fattoche il deficit a carico del campo visi-vo è fortemente correlato con un’au-mentata incidenza di incidenti auto-mobilistici. In Inghilterra a differenzadi quanto avviene in Italia (se non incasi particolari), per ottenere lalicenza di guida, la DVLA (DrivingVehicle Licensing Authority) applicadi routine l’esame perimetrico: ingenere il test di riferimento è ilcampo visivo binoculare di Ester-mann. Quest’ultimo è stato dimo-strato essere un valido test di scree-ning nella popolazione sana gene-rale, mentre in pazienti glaucomato-si, sono stati evidenziati alcuni limitied incongruenze nella capacità dicorrelare i risultati che esso eviden-zia, con il vero danno perimetricopresente soprattutto nei 20 gradicentrali.

Già fisiologicamente

durante l’invecchiamento

si assiste ad una perdita

della sensibilità retinica

media pari ad 1 db/10 anni

in soggetti sani

sopra i 53 anni

”

“



L’IVF è ottenuto dall’elaborazionedei dati ottenuti dai due esami peri-metrici monoculari: esso sembraessere in grado di evidenziare conmaggiore accuratezza i difetti peri-metrici che colpiscono la porzionecentrale del campo visivo, zona rite-nuta fondamentale nel garantire icriteri per una “guida sicura”.E’ fortemente auspicabile cheanche in Italia sia possibile arrivarea rendere l ’esame perimetrico,obbligatorio e di routine nell’attribu-zione delle licenze di guida.In Italia la valutazione della capacitàvisiva per il rinnovo della patente diguida, anche nelle persone anziane,viene effettuata mediante l'ottotipoper valutare l 'acutezza visiva.Secondo le indicazioni fornite da ungruppo di studio americano, ladeterminazione della acutezza deveessere sempre integrata con lavalutazione della capacità visivaspaziale. Negli anziani il campo visi-vo è ridotto soprattutto nelle zoneperiferiche. Sarebbe quindi opportu-no introdurre l'esame del campovisivo tra le visite per il rinnovo della

patente di guida. Si è rilevato infatti,un incremento di incidenti stradali inpazienti affetti da maculopatia e daglaucoma, anche in stadio iniziale.L'importanza della valutazione delcampo visivo riveste grande impor-tanza anche per i risvolti assicurativie per i rimborsi degli incidenti deltraffico.Recentemente grazie all’attivitàcongiunta di varie associazioni(Gruppo Italiano per lo Studio dell’I-povisione, l’Unione Italiana Ciechi,la Sezione Italiana dell’AgenziaInternazionale per la prevenzionedella Cecità, la Società Oftalmologi-ca Italiana ed alcune organizzazionidi ipovedenti) è stata approvata unalegge che riconosce come disabilitàl’ipovisione periferica (legge n. 138,del 3 aprile 2001, pubblicata nellaGazzetta Ufficiale n. 93, del 21 Apri-le 2001). Ecco allora la necessità di effettuareesami del campo visivo con punteg-gi percentuali che permettano diquantificare in modo corretto edesatto il residuo perimetrico.In conclusione la valutazione del

campo visivo deve essere conside-rata un’indagine semeiologica fon-damentale per determinare e quan-tificare l’handicap visivo dell’indivi-duo, al fine di stabilire l’idoneità asvolgere alcune funzioni della nor-male vita sociale e di relazione edinoltre fornisce allo specialista unparametro indispensabile per pro-grammare i più idonei percorsi riabi-litativi.

BIBLIOGRAFIA

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ingrazio gli orga-nizzatori di que-sto incontro, peraver dato a meche sono, secosì si può dire,

soltanto un utente di questa partico-lare normativa, l’opportunità di par-lare a tanti illustri professionisti spe-cializzati nelle questioni di oftalmo-logia legale. Chiedo fin d’ora veniaper le possibili imprecisioni e per leeventuali lacune che dovesseroessere riscontrate nel mio dire. Le definizioni di cecità possonoessere tante quante sono le pro-spettive secondo le quali si conside-ra il problema.Per un educatore, ad esempio,anche il minimo residuo visivo rive-ste un’importanza notevolissima,mentre, dovendo formulare unadefinizione legale di cecità, quellostesso minimo residuo praticamentenon viene considerato. La definizione legale della cecità edell’ipovisione diviene assolutamen-te necessaria, nel momento in cuidebbano essere riconosciuti al sog-getto interessato benefici di naturaeconomica o socioassistenziale.Infatti, tutte le leggi che contengono

una qualche definizione della cecitàdisciplinano la pensionistica o il col-locamento lavorativo o la preceden-za nella scelta della sede, in caso ditrasferimento o di superamento diuna prova concorsuale. In generale,mentre le leggi concernenti il collo-camento lavorativo forniscono unasola indicazione, per stabilire qualisiano gli aventi diritto, le leggi sullapensionistica distinguono più cate-gorie di interessati. A dimostrazione di quanto ho appe-na affermato (ma anche per fornirealcuni precisi riferimenti), passerò inrapida rassegna soltanto le princi-pali norme concernenti la materia.Una prima definizione di cecità sir i trova nella legge n. 66/1962:“Nuove disposizioni relative all’Ope-ra Nazionale per i Ciechi Civili”. Sitratta di una legge fortemente volutadall’Unione Italiana dei Ciechi (UIC),al fine di evitare arbitrii nel ricono-scimento del diritto alla pensione daparte di un Ente, l’Opera NazionaleCiechi Civili, che, costituito dalGoverno nel 1954, fino ad alloraaveva operato in assenza di regola-mento. Secondo l’articolo 8 di dettalegge, "Tutti coloro che siano colpitida cecità assoluta o abbiano un

residuo visivo non superiore ad unventesimo in entrambi gli occhi coneventuale correzione, hanno dirittoalla corresponsione della pensione,a decorrere dal diciottesimo anno dietà", purché non risultino iscritti airuoli delle imposte dirette. Più articolata è una seconda leggesulla pensionistica: la legge n.382/1970, la quale, oltre a soppri-mere definitivamente l’Opera Nazio-nale Ciechi Civili (art. 20), consideratre tipologie di ciechi: i ciechi asso-luti, coloro che conservano un resi-duo fino ad un ventesimo e coloroche conservano un residuo compre-so tra un ventesimo e un decimo,prevedendo per ogni categoria unassegno mensile particolare. Lastessa legge, all’articolo 11, comma5, precisa: "Per cecità assoluta siintende la totale mancanza dellavista o la mera percezione dell’om-bra e della luce". A tutti i ciechiassoluti, che dispongano di un red-dito personale annuo inferiore alminimo previsto per l’iscrizione airuoli delle imposte dirette, vienericonosciuto il diritto a percepire l’in-dennità di accompagnamento, giàconcessa con legge n. 406/1968.Di particolare importanza, per il suo

L’Unione Italiana dei Ciechie l’applicazione della classificazione

delle disabilità visiveE. Tioli

Vice Presidente Nazionale U.I.C.

R

Gli ipovedenti non sono ciechi che vedono un po’,

ma vedenti che vedono poco e male.

(Natalia C. Barraga, 1950)

“”




alto valore sociale, risulta la leggen. 114/1974 (conversione del decre-to legge 2 marzo 1974, n. 30), laquale, all’articolo 5, prevede la con-cessione dell’indennità di accompa-gnamento a tutti i ciechi assoluti, alsolo titolo della cecità, eliminando ilprincipio del bisogno, come avvieneper le indennità riconosciute alle vit-time civili di eventi bellici. Successi-vamente, tutte le indennità specialiconcesse alle diverse categorie didisabili, al fine di superare i condi-zionamenti derivanti dalla minora-zione, saranno riconosciute al solotitolo della disabilità. La concessio-ne della pensione, invece, rimarràovviamente vincolata al reddito per-sonale. Finalmente, la legge n. 682/1979equipara l’indennità di accompagna-mento per i ciechi assoluti a quellaspettante ai grandi invalidi di guerra,ai sensi della tabella E, lettera a bis,n. 1, del Decreto del Presidentedella Repubblica n. 915/1978. Con legge n. 508/1988 (art. 3),anche ai ciechi ventesimisti, definiti“ciechi parziali”, viene riconosciutauna “indennità speciale”, concessa"al solo titolo della minorazione".Per quanto concerne il collocamen-to al lavoro, la definizione di cecitàlegale è fornita dalla legge n.946/1967 (“Ammissione dei diplo-mati e laureati ciechi a taluni con-corsi a cattedre ed immissione degliinsegnanti ciechi abilitati nei ruolidella scuola media”), la quale, all’ar-ticolo 2 recita: "Si intendono prividella vista coloro che sono colpiti dacecità assoluta o hanno un residuovisivo non superiore ad un decimoin entrambi gli occhi con eventualecorrezione".Tale definizione sarà accolta, senzaalcuna modifica, sia dalle leggi spe-ciali per il collocamento obbligatoriodei centralinisti e dei fisioterapisticiechi, sia dalle leggi che disciplina-no l’assunzione obbligatoria dellepersone con disabilità: la legge n.482/1968 (art. 6) e la legge n.68/1999 (art. 1, comma 2). I problemi della prevenzione dellacecità e della conservazione delresiduo visivo hanno sempre avutouna considerazione prioritaria da

parte dell’Unione Italiana dei Ciechi,tanto da figurare come primo obietti-vo fissato dallo statuto sociale, findal tempo della fondazione, avvenu-ta nel 1920. In questa prospettiva,l’UIC costituì, nel 1955, il CentroNazionale “Don Carlo Gnocchi” per idonatori delle cornee per il qualericevette un sia pur minimo soste-gno economico da parte dello Stato.Nel 1977, soltanto tre anni dopo lafondazione dell’International Agencyfor the Prevention of the Blindness,l ’UIC, in collaborazione con laSocietà Oftalmologica Ital iana(SOI), per l’occasione rappresentatadal professor Biett i , costituì laSezione Italiana di tale Agenzia. Il problema della riabilitazione visivasi è imposto soltanto successiva-mente, perché in Italia, come all’e-stero, gli ipovedenti ufficialmenterappresentavano un’esigua mino-ranza fra le persone con disabilitàvisiva e la tiflologia “classica”, quellache raggiunse il suo massimo svi-luppo fra la fine del secolo XIX e laprima metà del secolo XX, li consi-derava come "ciechi che vedono unpo’". Partendo da tale convinzione, siriteneva che la maggior preoccupa-zione nei confronti di tali soggetticonsistesse nell’aiutarli a conserva-re il loro residuo visivo, facendolo“risparmiare”, quindi, non utilizzan-dolo. Non è questa la sede per un’analisidettagliata dei procedimenti formati-vi e didattici adottati con i pochi ipo-vedenti (forse meno del 20 per

cento) presenti nelle scuole specialidegli ist i tuti. Sicuramente essidovettero sopportare non pochisacrifici, visto che venivano educaticome se fossero stati ciechi assolu-ti. Si pensi che, tutte le volte chetentavano di utilizzare la vista, permeglio svolgere le attività scolasti-che, ne venivano impediti, talvoltaanche con le maniere forti. Solo perfare un esempio, per indurli a legge-re il Braille con le dita, come i com-pagni di scuola ciechi assoluti,generalmente venivano bendati.Le cose procedettero in questomodo, fino a quando, agli inizi deglianni Cinquanta, Natalia C. Barraga,insegnante specializzata, docentepresso l’Università di Huston, nelTexas (USA), ma soprattutto madredi una bambina ipovedente, nonoperò una “rivoluzione copernicana”nel settore, affermando (e comeaccade spesso per le rivoluzioni,non poteva partire se non da unaconstatazione semplicissima) chegli ipovedenti non sono ciechi chevedono un po’, ma vedenti chevedono poco e male. Il loro residuovisivo dev’essere uti l izzato almeglio, indipendentemente dall’e-ventualità che sia destinato a spe-gnersi, perché molte delle esperien-ze, che sono consentite a chi è inpossesso della vista, sia pure inmisura ridotta, non sono consentiteai ciechi assoluti. Ad onor del vero, si deve osservareche, mentre prima si esagerava inun senso, ora si tende ad esagerarenell’altro. Talvolta gli insegnanti,assai più frequentemente i genitori,sono portati ad ipervalutare il resi-duo visivo, richiedendo ai bambinidelle performances visive che trop-po spesso superano le loro realipossibilità.Prospettare costantemente ad unbambino o ad un adolescente livellidi aspirazione praticamente irrag-giungibili finisce con il produrreeffetti negativi anche di notevolegravità sul suo sviluppo, nuocendoall ’acquisizione di una correttaimmagine di sé e di un’adeguataautostima, alla formazione e allacrescita in maniera equilibrata, allacapacità di instaurare buone rela-

La prima legge italiana

che fa esplicito riferimento

agli ipovedenti

e alla riabilitazione visiva,

è la legge n. 284/1997

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zioni interpersonali. Il sistema braille, che da due secolicostituisce per i ciechi il più sicurostrumento per l’accesso alla cultura,è ritenuto da molte famiglie il massi-mo stigma della cecità, di conse-guenza, anche se il figlio distingueappena la luce e l’ombra, si oppon-gono in tutti i modi alla sola ideache il figlio venga iniziato all’uso delBraille. Naturalmente, quando que-sti ragazzi giungono a frequentarescuole che richiedono un particolareimpegno, si trovano a vivere situa-zioni piuttosto imbarazzanti, perchédovrebbero poter leggere, ma nonpossono farlo, dal momento che ilsistema Braille non lo conoscono eche il loro scarsissimo residuo visi-vo, anche con l’aiuto dei più funzio-nali videoingranditori, permettegeneralmente di leggere appenapoche righe. Né risultati molto piùsoddisfacenti si possono ottenere,con i casi gravi, producendo testi“personalizzati”, vale a dire, facendosperimentare a ciascun interessato icaratteri che possono essere letticon maggior facilità e stampando itesti necessari con quei caratteri.Infatti, pur dovendo accontentaresoggetti che hanno un campo visivoassai limitato, siamo obbligati adusare caratteri anche con corpo 40,caratteri molto grandi che rendonola lettura estremamente analitica,con grave pregiudizio per la com-prensione del testo. Questi alunnisono destinati a rimanere deglianalfabeti funzionali e ad incontrarenon poche difficoltà nello svolgi-mento di un’attività lavorativa.

La prima legge italiana, che fa espli-cito riferimento agli ipovedenti e allariabilitazione visiva, è la legge n.284/1997. È sufficiente una letturaanche rapida, per rilevare che sitratta di un testo risultante dallafusione di più altri e da alcuni com-promessi. Infatti, prevede per laprima volta il finanziamento per laSezione Italiana dell’Agenzia Inter-nazionale per la Prevenzione dellaCecità, lo stanziamento di fondi alleRegioni, perché provvedano alla ria-bilitazione visiva, un contributo perla Federazione Nazionale delle Isti-tuzioni pro Ciechi e l’attribuzionealle Regioni della maggior partedella somma stanziata dalla legge,per la realizzazione di progetti afavore dei bambini e degli adulti cie-chi ed ipovedenti pluriminorati.Da alcuni decenni è notevolmenteaumentata l’attenzione per i proble-mi degli ipovedenti, perché anche illoro numero ed i loro problemi sonoaumentati.Attualmente tra gli alunni con disa-bilità visiva, che frequentano le pub-bliche scuole, oltre il 50 per cento ècostituito da ipovedenti. Se poi con-sideriamo anche i soggetti che lalegge n. 138/2001 definisce ipove-denti medi e ipovedenti l ievi, i lnumero sale considerevolmente e sistima che complessivamente gli ipo-vedenti siano tre volte più numerosidei ciechi.La stessa Unione Italiana dei Cie-chi, che nel prossimo novembreterrà il suo XXI congresso, saràchiamata ad esaminare la propostadi mutare la propria denominazione

in “Unione Italia-na dei Ciechi edegli Ipoveden-ti”, accogliendofra i propri socianche gli ipove-denti medi. L’aumento degliipovedenti, oltreche a ragionimediche di cuinon ho titolo aparlare, è dovu-to a causesociali, economi-che e culturali.

Il contesto nel quale oggi viviamocrea delle situazioni di handicap apersone che, con la stessa capacitàvisiva, un tempo avrebbero condot-to una vita di assoluta normalità.Oggi, la disponibilità di una funzionevisiva ottimale è richiesta per unnumero di circostanze di vita e diattività incomparabilmente superiorea quanto accadeva per il passato. Come Unione Italiana dei Ciechisiamo preoccupati perché questisoggetti siano assistiti nel migliormodo possibile.L’Unione Italiana dei Ciechi e laSezione Italiana dell’Agenzia Inter-nazionale per la Prevenzione dellaCecità hanno promosso e sostenutol’approvazione della legge n.138/2001, “Classificazione e quanti-ficazione delle minorazioni visive enorme in materia di accertamentioculistici” e, purché la legge pas-sasse, è stato accolto nel testoanche l’articolo 7, benché non abbiamolta attinenza con il nostro assun-to. L’impianto scientifico dell’artico-lato è dovuto agli oftalmologi appar-tenenti alla Direzione Nazionaledella Sezione Italiana dell’IAPB, inparticolare, al compianto professorMario Zingirian che di questa normaè stato il vero artefice.La necessità di disporre di una talelegge non è derivata tanto e nonsoltanto dall’esigenza di adeguare icriteri valutativi italiani a quelli dellamedicina internazionale, ma dalfatto che abbiamo ripetutamenteriscontrato, svolgendo la nostra atti-vità di assistenza a giovani ciechied ipovedenti, situazioni anomale einaccettabili. Vi erano soggetti che,considerando unicamente l’acuitàvisiva, risultavano privi dei requisitiin base ai quali chiedere l’interventodell’Ente locale, per poter organiz-zare l’assistenza scolastica intesanon tanto come presenza di uninsegnante di sostegno in classe,quanto piuttosto come interventodomiciliare per lo svolgimento delleattività integrative speciali, indispen-sabili per l’acquisizione della pienaautonomia personale, per l’appren-dimento delle particolari tecniche eper l’avviamento all’uso dei disposi-tivi dedicati. Per le medesime ragio-



ni, molti giovani non potevano bene-ficiare delle provvidenze volte agarantire l’immissione nel liberomercato del lavoro a tutti i disabili inpossesso dei necessari requisitiprofessionali. Si hanno validi motiviper sperare che la misurazione del-l’ampiezza del campo visivo, talvol-ta limitatissima anche in soggetticon buona acuità visiva, ci permet-terà di evitare esclusioni dolorose. Come è stato bene rilevato ancheoggi, è vero che, quando il visusviene valutato, con la prospettiva diottenere un qualche beneficio, ilpaziente non collabora; ma è anchevero che quanto più attendibile risul-terà un sistema di valutazione, tantominore sarà l’eventualità di formula-re diagnosi inesatte e, conseguen-temente, di commettere, sia pureinvolontariamente, ingiustizie,negando l’assistenza a soggetti chene avrebbero realmente il diritto.La classificazione contenuta nellalegge n. 138/2001, distingue i ciechiassoluti e i ciechi parziali (articoli 2e 3), dagli ipovedenti, a loro voltadistinti in gravi, medi e lievi (articoli4, 5 e 6).Da tale classificazione emerge che,per quanto concerne la frequenzascolastica e la formazione in gene-rale, i soggetti di cui agli articoli 5 e6, ipovedenti medi e lievi, non pon-gono particolari problemi ad unbuon educatore. Semmai, per que-sti soggetti i problemi potrebberopresentarsi al momento della transi-zione dalla scuola al mondo dellavoro. Infatti, anche le appositetabelle ministeriali attribuiscono loropercentuali di invalidità piuttostocontenute.Gli ipovedenti di cui all’articolo 4,sono praticamente già tutti assistiti,per la frequenza scolastica e per ilcollocamento lavorativo, dall’UIC edagli Enti fiancheggiatori (BibliotecaItaliana per i Ciechi, FederazioneItaliana delle Istituzioni pro Ciechi eIstituto per la Ricerca la Formazionee la Riabilitazione).Noi riteniamo che gli ipovedentimedi e lievi non possano essereabbandonati a se stessi. Benché iloro problemi siano di più agevolesoluzione, rispetto ai problemi dei

ciechi e degli ipovedenti gravi, lasignificativa diminuzione della vistacrea loro innegabilmente diversedifficoltà. Sarà opportuno identifica-re anche per loro particolari attivitàlavorative nelle quali, con una ade-guata formazione e con l’aiuto dellatecnologia, essi possano sostenereil confronto con i colleghi senza pro-blemi di vista.D’altra parte, i l reperimento dinuove prospettive occupazionali èdivenuto problema di estremaurgenza anche per i soggetti di cuiagli articoli 2, 3 e 4 della legge 138,visto che la maggior parte delle atti-vità lavorative tradizionalmentesvolte dai ciechi è ormai scomparsae che le cosiddette attività protette(quelle per le quali leggi specialiprevedono il collocamento obbliga-torio), un po’ a causa delle innova-zioni tecnologiche, un po’ per l’ado-zione di direttive europee, da qual-che tempo non assorbono quasi piùmanodopera.Il Ministero dell’Economia ha propo-sto una serie di quesiti al Ministerodella Salute, a proposito dell’inter-pretazione edell’applica-zione dellalegge n.138/2001. IlM i n i s t e r odella Saluteha interpella-to sull’argo-mento i lC o n s i g l i oS u p e r i o r edella Sanitàil quale si èpronunciatoil 28 apri le2004.Secondo i lparere delC o n s i g l i oS u p e r i o r edella Sanità,r i p o r t a t odalla circola-re del Mini-stero dell’E-conomia n.464/2004, ledefinizioni di

cui alla legge n. 138/2001 debbonosempre essere applicate, per ladeterminazione delle diverse situa-zioni di cecità e di ipovisione, "ai finidella concessione dei relativi benefi-ci, sia a carattere economico chesocio-assistenziale". Il Ministero della Salute dovrà ema-nare apposite direttive sull’osser-vanza delle disposizioni di cui allalegge n. 138/2001, da parte dellecommissioni mediche. L’Unione Italiana dei Ciechi rivolgeun accorato appello a tutti coloroche sono in qualche modo interes-sati a questo problema, affinché talidirettive siano quanto prima emana-te, in modo da offrire a tutti gli ope-ratori sanitari un preciso indirizzoper un’applicazione equa e correttadelle disposizioni di legge. L’attualesituazione caratterizzata dall’ado-zione di criteri disomogenei creaforti sperequazioni da Regione aRegione, da Provincia a Provincia.Se unirete la vostra alla nostravoce, sarà più probabile che trovia-mo ascolto e che riusciamo a chiari-re la situazione attuale.

el nostro paesela certificazionedella cecità civileè stata regolataessenzialmentedalla legge n°382

del 27/5/1970, che considerava l’a-

cuità visiva come unico parametrovalutativo al fine di determinareuno stato di cecità, non tenendoconto però di situazioni clinichealternative che potevano essereresponsabili di uno stato di cecitàfunzionale come le gravi alterazioni

campimetriche, il nistagmo a scos-se ampie, la ptosi palpebrale. Inparticolare la legge 382/70 definivadue tipi di cecità, la parziale e l’as-soluta (tab.1) valutando la funzionevisiva soltanto sulla base dell’acu-tezza visiva.



Le innovazioni della legge 138/01F. Cruciani, C.L. Vulcano, D. Martini, M. Brandozzi

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Direttore Prof. C. Balacco Gabrieli

N

Con la legge 138/01:

- riconoscimento di vari gradi di ipovisione;

- l’importanza della visione periferica nella definizione di funzione visiva

“”

Tab. 1CECITA’ ASSOLUTA CECITA’ PARZIALE

• Mancata percezione della luce in OO • Visus nell’occhio migliore non superiore ad 1/20 con correzione (ventesimista)

• Mera percezione della luce in OO • Visus nell’occhio migliore superiore ad 1/20 ed inferiore ad 1/10 con correzione (decimista)

• Moto manu

In base a questa legge era quindiprevisto un assegno a vita anche infavore di quei cittadini che presenta-vano un visus superiore a 1/20 enon superiore a 1/10 in entrambi gliocchi, con eventuale correzione(decimisti).Per tutti i cittadini con deficit visivototale che avevano diritto alla pen-sione non reversibile veniva elargitaun’indennità di accompagnamento,istituita dalla legge 28/3/1968n°406. Questa indennità spettava atutti i ciechi assoluti.Ai cittadini affetti da cecità, che pre-sentavano un visus residuo nonsuperiore ad un ventesimo inentrambi gli occhi, era riconosciuta,a titolo d’indennità non reversibile,la somma di 600.000 lire annue.Le indagini volte all’accertamento

dei requisiti necessari per ottenereuno o più dei benefici su menziona-ti, era demandato ai sensi dellaL.27/05/1970, n 382, alle Commis-sioni Sanitarie Provinciali e, in viasubordinata in caso di rigetto, aCommissioni Sanitarie Regionali.A seguito della riforma sanitaria conla realizzazione del decentramentoamministrativo del Servizio Sanita-rio Nazionale, le singole Regionihanno adottato normative differentiper il trasferimento e la composizio-ne delle Commissioni Sanitarie,cosicché i benefici assistenzialivenivano concessi previa domandadell’interessato all’autorità sanitariacompetente per territorio, con alle-gato un certificato medico che indi-cava la diagnosi del deficit visivo. Il campo visivo veniva preso in con-

siderazione saltuariamente e inmaniera non adeguata. La riduzionesino alla perdita della visione perife-rica - pur essendo in assoluto moltoinvalidante - era trascurata dallalegislazione esistente. Si pensi checon Decreto Ministeriale del05/02/1992 veniva assegnata laseguente percentuale di invalidità aldeficit perimetrico concentrico:- se era compreso tra i 10° e i 30°in entrambi gli occhi, dal 31% al41%; - se < 10° in entrambi gli occhi,80%.Con l ' introduzione della legge138/01, furono riconosciuti due prin-cipi fondamentali:1. l'esistenza - oltre alla cecità - divari gradi di ipovisione;2. l'importanza della visione periferi-



ca nella definizione di funzione visi-va.In altre parole il legislatore si propo-se di definire i vari gradi di deficitvisivo, meritevoli di riconoscimentogiuridico, con lo scopo di quantifica-re in maniera corretta l’ipovisione ela cecità secondo parametri accetta-ti dall’oftalmologia internazionale.Furono costituite, a riguardo, 5 clas-si principali:• Ciechi totali (art.2): soggetti chepresentano una totale assenza dellavista in entrambi gli occhi; fannoparte di questa categoria anchequei pazienti che hanno una fievolepercezione della luce o del motomanu in ambo gli occhi o nell ’occhio migliore e coloro i qualihanno un residuo binoculare peri-metrico inferiore al 3%.• Ciechi parziali (art.3): ne fannoparte quei soggetti che hanno unresiduo visivo che non supera 1/20in entrambi gli occhi o nell’ occhiomigliore (anche corretti) e coloroche hanno un residuo perimetricobinoculare inferiore al 10%.• Ipovedenti gravi (art.4): soggettiaventi un residuo visivo non supe-riore ad 1/10 in entrambi gli occhi onell’occhio migliore (anche corretti)e coloro che hanno un residuo peri-metrico inferiore al 30%.• Ipovedenti medio gravi (art.5):soggetti che presentano un residuovisivo non superiore a 2/10 inentrambi gli occhi o nell’ occhiomigliore (anche corretti) e coloroche hanno un residuo perimetricobinoculare inferiore al 50%.• Ipovedenti lievi (art.6): soggettiche hanno un residuo visivo nonsuperiore a 3/10 in entrambi gliocchi o nell’occhio migliore (anchecorretto) e coloro che hanno unresiduo perimetrico binoculare infe-

riore al 60%.Una volta applicati questi criteri allecategorie che rientrano a far partedella legge 138/01 si ottiene:- per la cecità totale, con un residuoperimetrico binoculare minore del3%, una invalidità civile del 100%più una indennità di accompagna-mento;- per la cecità parziale, con un resi-duo visivo non superiore ad 1/20,residuo perimetrico binoculareminore del 10%, una invalidità civiledel 100%;- per l’ipovedente grave, con unresiduo visivo non superiore ad 1/10ed un residuo perimetrico binocula-re inferiore al 30%, una invaliditàdel 60%.- per l’ipovedente medio grave conun residuo visivo non superiore a2/10 ed un residuo perimetrico bino-culare inferiore al 50%, una invali-dità del 40%.- per l’ipovedente lieve, con residuovisivo non superiore a 3/10 e resi-duo binoculare inferiore al 60%,unainvalidità del 15%.Nonostante la legge n. 138 del 3aprile 2001 abbia indubbiamenterappresentato una svolta nellaquantizzazione del danno visivorispetto alla legislazione preesisten-te, allo stesso tempo essa ha com-preso in sè un limite importante allasua stessa applicazione. Infatti,l’art.1 della suddetta legge affermache la nuova quantificazione “nonmodifica la vigente normativa inmateria di prestazioni economiche esociali in campo assistenziale,” attri-buendo in questo modo alla stessaquantif icazione una valenza dicarattere meramente tecnico-scien-tifico. Tutto ciò ha portato dunque achiedersi se le Commissioni Medi-che, in sede di accertamento dellacecità civile, dovessero fare riferi-mento alla classificazione delleminorazioni visive introdotta dallalegge 138/2001, oppure a quella dicecità assoluta e parziale presenta-ta dalla legge n. 382 del 27 maggio1970. La necessità di giungere aduna visione definitiva sulla questio-ne ha spinto le associazioni di cate-goria ed i soggetti istituzionali arivolgersi direttamente al Ministero

della Salute. Quest’ultimo ha sotto-posto la questione all’esame delConsiglio Superiore di Sanità, chenella seduta del 28 aprile 2004 haritenuto non più adeguata la defini-zione di cieco assoluto come sanci-ta dalla legge n. 382 del 1970. Inol-tre, il Consiglio Superiore di Sanitàha giudicato la classificazione intro-dotta dalla legge 138/2001 “innova-tiva e scientificamente adeguata “, ilMinistero della Salute ha espresso ilparere che “la classificazione e laquantificazione del danno visivo, aisensi della legge 3 aprile 2001 n.138 sia presa a riferimento in tutti gliambiti in cui si effettua una valuta-zione medico-legale da danno fun-zionale a carico dell’apparato visivo”e, quindi, anche in sede di accerta-mento della cecità per causa civileai fini della concessione dei relativibenefici, sia a carattere economico,che socio-assistenziale. In particola-re poi, il Consiglio Superiore dellaSanità si è espresso come segue: aifini della definizione di cieco assolu-to o totale e di cieco parzialedovranno essere prese in conside-razione rispettivamente le quantifi-cazioni espresse dall’articolo 2 e 3della legge 138/2001. Questi sog-getti “rientrano nella categoria deiciechi civili” e, come tali, il loro sta-tus giuridico ed i connessi beneficieconomici restano regolati dalleleggi n. 382 del 1970, n. 508 del1988 e dal decreto legislativo n. 509del 1988.

BIBLIOGRAFIA

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RIASSUNTOL’ipovisione è un argomento d’im-portanza crescente, per vari motivi:aumento esponenziale del numerodei soggetti ipovedenti; aumentodegli ipovedenti non solo nell’ambitodei paesi industrializzati, ma anchea carico dei paesi in via di sviluppo;miglioramento delle attrezzature peripovisione e delle tecniche riabilitati-ve; introduzione nel sistema legisla-tivo italiano di provvedimenti inno-vativi (leggi 284/1997 e 138/2001)che hanno permesso lo sviluppocapillare di centri dedicati alla riabili-tazione visiva ed alla prevenzioneoftalmologica. Dal punto di vistaclassif icativo, occorre valutaresoprattutto le due capacità percetti-ve principali, quelle, cioè, che con-sentono all’individuo di interagirecon l’ambiente e di mantenere unacompleta autonomia nella vita ditutt i i giorni: acutezza visiva ecampo visivo. GISI e SIPe hannoproposto una nuova classificazionedelle minorazioni visive centrali,periferiche e miste, basata sull’utiliz-zo delle direttive dell’OMS e sullaperimetria automatica binoculare. Ilprogramma proposto può esseregestito con i principali perimetriautomatici e fornisce un’analisi delcampo visivo binoculare rapida ecompleta, con agevole calcolo dellaminorazione della visione periferica.Tale programma potrebbe essereutilizzato anche per la determinazio-ne dell’idoneità visiva per il conse-guimento della patente di guida.

PAROLE CHIAVE:ipovisione, quantificazione delleminorazioni visive.

SUMMARYLow vision is a topic of growing

importance for various reasons:exponential increase of the numberof low-vision subjects; increasednumber of low-vision subjects notonly in industrialized countries, butalso in the third world; improvementof low-vision equipment and rehabi-litation techniques; introduction ofinnovative laws (n° 284/1997, n°138/2001), which enabled a wide-spread development of visual reha-bilitation and of ophthalmologic pre-vention dedicated centres. From aclassification point of view we haveto evaluate the two main perceptiveabilities, the ones which allow a per-son to interact with the environmentand to maintain a complete auto-nomy in everyday life: visual acuityand visual field. The other abilitiesare less important, because theycomplete and improve quality ofvision, without having such a greatrole in overall individual visual func-tion. GISI and SIPe proposed a newclassification of the visual impair-ment (central, peripheral and mixed)based on the WHO rules and on abinocular perimetric program suita-ble for the % evaluation of the visualfield damage. This program couldbe useful also in the assessment ofthe visual capabilities for drivinglicense. The correct management ofthe low vision subjects is based onthe cooperation of different profes-sionals under the supervision of theophthalmologist (orthoptist, nurse,psychologist, infantile neuropsychia-trist, optician, social assistant, etc.).The rehabilitation trial is based onthe use of a wide series ofmagnifying systems to be selectedon the basis of the personal needsof the patient and in relation withkind and severity of the visualimpairment.

KEY WORDS:low vision, quantification of thevisual impairment.

INTRODUZIONEA partire dal 1997, l’azione congiun-ta di alcune associazioni (UIC –Unione Italiana Ciechi, Sezione Ita-liana della IAPB – InternationalAgency for Prevention of Blindness)e delle Società Scientifiche (GISI –Gruppo Italiano per lo Studio dell’I-povisione, SIPe – Società Italiana diPerimetria, SOI – Società Oftalmo-logica Italiana) ha portato all’elabo-razione ed all’approvazione di leggie decreti che hanno riconosciuto leminorazioni visive nelle loro diverserealtà e che hanno colmato alcunivuoti regolamentari che portavano aconsiderare il visus centrale comeunico riferimento nella valutazionedelle minorazioni visive.La legge n° 284 del 1997, con i suoisuccessivi decreti regolamentari, hadestinato fondi alla sezione italianadella IAPB e alle Regioni per pro-muovere le attività di prevenzionedelle minorazioni visive e per favori-re l’istituzione di centri di riabilitazio-ne per i soggetti ipovedenti e, per laprima volta, ha riconosciuto le alte-razioni del campo visivo (CV) comecausa d’invalidità.La legge n° 138 del 2001 (1), poi, haufficializzato una classificazionemoderna delle minorazioni visive,che include i diversi gradi di perditadel CV, secondo le indicazioni delGISI (vedi figura 1).Una circolare del Ministero dell’Eco-nomia, infine (n° 464 del 19 novem-bre 2004), ha equiparato alla perdi-ta del visus, ai fini dell’attribuzionedei benefici economici, le minora-zioni dovute alla perdita del CV.

La quantizzazione del campo visivo

Prof. E. GandolfoClinica Oculistica dell’Università di Brescia



QUANTIZZAZIONE DEL CAMPO VISIVOLa valutazione percentuale del resi-duo perimetrico è indicata dadecenni come il sistema miglioreper classificare le minorazioni visiveperiferiche ed è stata l’oggetto dinumerose ricerche, a partire daglianni sessanta, grazie soprattuttoall’impegno del Dr. Esterman (2,3).Anche la Scuola di Genova, direttadal Prof. M. Zingirian, si è occupataestesamente dell’argomento, con

proposte originali illustrate in nume-rosi convegni internazionali e pub-blicate su prestigiose riviste (4,5,6). Apartire dagli anni ottanta, si è diffusala convinzione che, per un’efficacevalutazione del CV funzionale resi-duo, fosse necessario un esameperimetrico condotto in condizioni divisione binoculare, poiché le areemancanti del CV di un occhio pos-sono essere efficacemente com-pensate da aree indenni dell’occhiocontrolaterale, ed anche perché, in

visione binoculare, si ha una som-mazione delle soglie che consenteprestazioni visive migliori rispetto aquelle misurate monocularmente(7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Negli anni ottanta e novanta, ilsistema ideato da Esterman per lavalutazione percentuale del residuoperimetrico binoculare (7), ha ottenu-to vasti consensi ed ha raggiuntouna buona diffusione in campointernazionale (vedi figura 2)Il metodo di Esterman, tuttavia, si èdimostrato poco preciso, in quantoutilizza uno stimolo dotato di forteluminosità (10 dB) ed uguale in tuttii settori del CV: in questo modo,vengono sopravvalutati i difetti delCV periferico, poco importanti neldeterminare disabilità visiva, e sot-tovalutati i difetti centro-paracentrali,più rilevanti nel provocare difficoltànello svolgimento delle normali atti-vità della vita (19,20).

SISTEMA PROPOSTO dal GISI e dalla SIPe (5,21,22)

Per la valutazione percentuale deldanno perimetrico, il GISI e la SIPe(Società Italiana di Perimetria)hanno suggerito la possibilità di uti-l izzare i l programma messo apunto, già da alcuni anni, da Zingi-rian & Gandolfo; tale programma

MINORAZIONE VISIVACENTRALE PERIFERICA

GRAVITÀ ACUTEZZA VISIVA GRADO GRAVITÀ CAMPO VISIVO GRADORESIDUA RESIDUO

IPOVISIONE IPOVISIONECENTRALE > 3/10 0 PERIFERICA ≥ 60% 0ASSENTE ASSENTE

IPOVISIONE IPOVISIONECENTRALE ≤ 3/10 ; > 2/10 1 PERIFERICA 59% - 50% 1LIEVE LIEVE

IPOVISIONE IPOVISIONECENTRALE ≤ 2/10 ; > 1/10 2 PERIFERICA 49% - 30% 2MODERATA MODERATA

IPOVISIONE IPOVISIONECENTRALE ≤ 1/10; > 1/20 3 PERIFERICA 29% - 10% 3GRAVE GRAVE

CECITÀ ≤1/20 ; CECITÀCENTRALE ≥ conta delle dita 4 PERIFERICA 9% - 3% 4RELATIVA RELATIVA

CECITÀ motus manus; CECITÀCENTRALE ombra e luce; 5 PERIFERICA < 3% 5ASSOLUTA visus spento ASSOLUTA

Figura 1 – CLASSIFICAZIONE DELLE MINORAZIONI VISIVE

Figura 2


può essere gestito con i principaliperimetri automatici e fornisce un’a-nalisi del campo visivo binocularerapida e completa, con agevole cal-colo della minorazione della visione

periferica (vedi figura 3). Questoprogramma perimetrico binocularerisponde a diverse esigenze di tipogestionale ed assicura una valuta-zione ottimale del campo visivo fun-

zionale (ci informa, cioè, sulla effet-tiva importanza del danno visivoperiferico nelle condizioni normalidelle attività quotidiane). È un pro-gramma nel quale l’intensità dellostimolo è correlata alla classe di etàdel paziente ed al gradiente fisiolo-gico della sensibilità; la strategia,inoltre, è del tipo “3 zone”, per cuigli stimoli appena sopraliminari nonpercepiti vengono ripresentati unaseconda volta e, se ancora non siverifica la percezione, la luminanzaviene aumentata fino al suo valoremassimale; i difetti, in tal modo,vengono classificati come assoluti orelativi. È un esame di breve duratae di agevole gestione anche in sog-getti facilmente affaticabili e conproblemi nella capacità di collabora-zione (soggetti anziani, bambini,pazienti neurologici, ecc.). È unesame che tiene conto delle areeperimetriche più importanti dalpunto di vista funzionale (campovisivo paracentrale ed inferiore),aumentando il numero dei puntiesplorati in quelle zone la cui inte-grità è fondamentale per assicurarel’autonomia nell’ambiente; su 100punti esplorati, infatti, 60 sono collo-cati nell’emicampo visivo inferiore(più importante per la mobilità nel-l’ambiente e per la lettura) e solo 40in quello superiore; 64 punti, inoltre,sono collocati nel campo visivoparacentrale (5-30°) e solo 36 inquello periferico (30-60°), menoimportante per l’autonomia (vedifigura 3). Esso consente un agevolecalcolo del danno percentuale: ipunti visti con stimolo appenasopraliminare hanno valore pari a 1;quelli visti solo con stimolo massi-male hanno valore 0,5; quelli nonvisti hanno valore 0 (vedi figura 4).

CARATTERISTICHE DEL PROGRAMMA C.V.% (per laquantificazione del CV binoculare)Strategia: sopraliminare correlataall’età (3 zone)X = meridiano orizzontale: 0-180°(x: emicampo destro; -x: emicamposinistro)Y = meridiano verticale: 90-270° (y:emicampo superiore; -y: emicampoinferiore)

Figura 3

Figura 4




Coordinate (X/Y) dei punti esaminati:

4/4 12/4 20/4 28/4 -4/4 -12/4 -20/4-28/4 4/28 12/28 -4/28 -12/28 4/12 12/1220/12 -4/12 -12/12 -20/12 4/20 12/20 20/20-4/20 -12/20 -20/20 3/-3 9/-3 15/-3 21/-327/-3 -3/-3 -9/-3 -15/-3 -21/-3 -27/-3 3/-99/-9 15/-9 21/-9 27/-9 -3/-9 -9/-9 -15/-9-21/-9 -27/-9 3/-15 9/-15 15/-15 21/-15 -3/-15-9/-15 -15/-15 -21/-15 3/-21 9/-21 15/-21 21/-21-3/-21 -9/-21 -15/-21 -21/-21 3/-27 9/-27 -3/-27-9/-27 42/10 54/10 -42/10 -54/10 34/20 42/2050/20 -34/20 -42/20 -50/20 32/30 40/30 -32/30-40/30 20/40 -20/40 42/-10 54/-10 -42/-10 -54/-1042/-25 54/-25 -42/-25 -54/-25 27/-30 -27/-30 18/-34-18/-34 36/-40 48/-40 -36/-40 -48/-40 9/-42 -9/-4218/-50 -18/-50

ISTRUZIONI PER LA CREAZIONE DI UN CUSTOM SCREENING TEST (C.V. %) PER LA QUANTIFICAZIONE PERCENTUALE DEL DANNO PERIMETRICO

(HUMPHREY, HFA II - 750)

1. accendere il perimetro ed attendere la schermata MENU PRINCIPALE;2. cliccare sull’icona SETTAGGIO SISTEMA; 3. cliccare su AGGIUNGI / INSTALLA;4. cliccare su CUSTOM TEST; 5. cliccare su CREATE SCREENING TEST;6. appare la schermata SELECT CUSTOM POINT OPTIONS; 7. scegliere le opzioni:a. POINT PATTERN = GRID (x, y)b. FIELD SIZE = FULL 90 DEGREESc. POINT SPACING = 88. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;9. appare la schermata CUSTOM; 10. cliccare su ADD ENTRY ed inserire i seguenti punti che definiscono le griglie da costruire, rispettando le coor-

dinate x, y: (-20,20) e (20,4) per la costruzione della prima griglia, (12,28) e (-12,28) per la seconda griglia;11. cliccare su CHANGE OPTIONS;12. inserire alla voce POINT PATTERN l’opzione SINGLE POINT; 13. cliccare quindi su SELEZIONE ULTIMATA;14. cliccare su ADD ENTRY;15. inserire i seguenti punti: (28,4) / (-28,4);16. cliccare su CHANGE OPTIONS;17. scegliere le opzioni:

a. POINT PATTERN = GRID (x, y)b. FIELD SIZE = FULL 90 DEGREESc. POINT SPACING = 6;

18. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;19. cliccare su ADD ENTRY;20. inserire i seguenti punti: (-21,-3) e (21,-21), che delimitano la prima griglia, (9,-27) ed i punti (-9,-27), per la

seconda griglia;21. cliccare su CHANGE OPTIONS;22. cliccare sulla voce SINGLE POINT;23. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;24. aggiungere i seguenti punti: (27,-3), (-27,-3), (27,-9), (-27,-9); 25. a questo punto sono stati inseriti i punti posti entro i 30° centrali ed occorre inserire quelli periferici, collocati tra

i 30 ed i 60°;


26. mantenendo le stesse opzioni inserire i seguenti punti: (42,10), (-42,10), (54,10), (-54,10), (34,20), (-34,20),(42,20), (-42,20), (50,20), (-50,20), (32,30), (-32,30), (40,30), (-40,30), (20,40), (-20,40), (54,-10), (-54,-10),(54,-25), (-54,-25), (48,-40), (-48,-40), (42,-10), (-42,-10), (42,-25), (-42,-25), (9,-42), (-9,-42), (36,-40), (-36,-40), (18,-34), (-18,-34), (18,-50), (-18,-50), (27,-30), (-27,-30);

27. cliccare su SAVE TEST; 28. a questo punto lo strumento chiede se sono stati inseriti tutti i punti stabiliti29. cliccare SÌ;30. appare la schermata SETTAGGIO PARAMETRI SCREENING;31. immettere, alla voce STRATEGIA DI ESAME, l’opzione TRE LIVELLI; 32. alla voce ESAMI, scegliere l’opzione ETÀ CORRETTA; 33. alla voce CONTROLLO FISSAZIONE, scegliere l’opzione SPENTO;34. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;35. a questo punto il perimetro chiede se si vuole dare un nome al test appena creato;36. cliccare SÌ ; 37. comporre il nome C.V. % e cliccare su IMMETTERE;38. a questo punto il test è stato salvato ed è pronto per l’uso.

ISTRUZIONI PER L’ESECUZIONE DEL TEST C.V. % PER LA QUANTIFICAZIONE PERCENTUALE DEL DANNO PERIMETRICO (HUMPHREY, HFA II - 750)

1. Accendere il perimetro ed attendere che compaia la schermata MENU PRINCIPALE;2. cliccare su INDICE TEST; 3. cliccare su CUSTOM TEST;4. selezionare il nome del test che si vuole eseguire (in questo caso: C.V. %);5. selezionare l’occhio da esaminare (negli ipovedenti occorre selezionare l’occhio con la migliore capacità di fis-

sazione, poiché il test viene eseguito in visione binoculare);6. appare la schermata DATI DEL PAZIENTE;7. inserire nome, cognome e data di nascita del paziente;8. cliccare su PROCEDERE;9. posizionare il paziente in modo da centrare l’obiettivo del perimetro sul limbus dell’occhio fissante, in modo che

l’operatore possa controllare eventuali movimenti oculari involontari;10. cliccare su INIZIO TEST, per avviare l’esecuzione dell’esame perimetrico.

PATENTI DI GUIDA

Il programma C.V.% si presta anche per un rapido accertamento dell’idoneità perimetrica per il conseguimento oper il rinnovo della patente di guida. Sulla base di precedenti ricerche (6), possiamo proporre alcune semplici rego-le, facilmente applicabili in caso di indagini per determinare il possesso di un campo visivo sufficiente ad assicura-re una buona percezione dello spazio e degli ostacoli, durante la guida. La percentuale del campo visivo residuodovrebbe essere differenziata a seconda del tipo di patente:

• patente professionale (per guidare autotreni, pullman, taxi, ecc. e per autisti professionisti in genere): residuoperimetrico minimo necessario = 80%;

• patente privata normale (per guidare, senza limitazioni, auto, motociclette, piccoli autocarri, ecc.): residuo peri-metrico minimo = 70%;

• patente con limitazioni (per guidare motorini, motocarrozzette per invalidi, microauto, ecc.): residuo perimetricominimo = 60%.È auspicabile che, per migliorare le condizioni di sicurezza del traffico e per evitare molti incidenti della strada chesono imputabili alla scarse attitudini visive di molti automobilisti, un accertamento perimetrico venga affiancato aquelli già richiesti, al momento della visita medico-legale per accertare l’idoneità alla guida.




BIBLIOGRAFIA 1. “Classificazione e quantificazionedelle minorazioni visive e norme inmateria di accertamenti oculistici”.Legge 3 aprile 2001, n. 138. Gaz-zetta Ufficiale n. 93, del 21 Aprile2001. 2. Esterman B. Grids for scoringvisual fields. I: Tangent screen. ArchOphthalmol, 77:780-786, 19673. Esterman B. Grids for scoringvisual fields. II: Perimeter. ArchOphthalmol, 79:400-406, 1968 4. Gandolfo E. Functional quantifi-cation of the visual field: a new sco-ring method. Doc Ophthalmol ProcSeries 49: 537-540, 19875. Gandolfo E, Zingirian M, CaprisP. New proposal for classificationand quantification of visual disabi-lity. In: Heijl A (ed): Perimetry upda-te, pp 545-549. Amsterdam / Berke-ley / Milano: Kugler and GhediniPublications 19916. Gandolfo E, Campos E, FacinoM, Di Lorenzo G. Perimetry and dri-ving licenses. In: Heijl A (ed): Peri-metry update, pp 539-544. Amster-dam / Berkeley / Milano: Kuglerand Ghedini Publications 19917. Esterman B. Functional scoringof the binocular field. Ophthalmo-logy 89:1226-1234, 19828. Zingirian M., Calabria G., CiurloG. Oftalmologia e qualità della visio-

ne. Relazione Ufficiale al Congres-so SOI, Genova, Novembre 1992,Roma – INC Editore, 1992 9. Colebrander A, Fletcher D. Ipovi-sione e Riabilitazione Visiva. Verdu-ci Editore, 199410. Steinberg EP, Tielsch J, ScheinO. The VF-14: an index of functionalimpairment in patients with cataract.Arch Ophth 112:630-638, 199411. Parrish RK. Visual impairment,visual functioning, and quality of lifeassessment in patients with glauco-ma. Trans Am Ophthalmol Soc 94:919-1028, 199512. Parrish RK, Fedde SJ, Scott IU.Visual function and quality of lifeamong patients with glaucoma. ArchOphthalmol 115:1447-1455, 199713. Gutierrez P, Wilson MR, John-son CA. The influence of glaucoma-tous visual field loss and health-related quality of life. Arch Ophthal-mol 115: 777-784, 199714. Mills RP. Correlation of quality oflife with clinical symptoms and signsat the time of glaucoma diagnosis.Trans Am Ophthalmol Soc 96: 753-812, 199815. Brown GC. Vision and quality-of-life. Trans Am Ophthalmol Soc97:473-511, 199916. Nelson-Quigg JM, Cello K,Johnson CA. Predicting binocularvisual field sensitivity from monocu-

lar visual f ield results. InvestOphthalmol Vis Sci. 41 :2212-2221,200017. Viswanathan AC, Mc Naught AI,Poinoosawmy D. Severity and stabi-lity of glaucoma: patient perceptioncompared with objective measure-ment. Arch Ophthalmol 117: 450-454, 199918. Jampel HD. Glaucoma patient-s’assessment of their visual functionand quality of l i fe. Trans AmOphthalmol Soc 99:301-317, 200119. Harris ML, Jacobs NA. Is theEsterman binocular field sensitiveenough? 1994/1995. Perimetryupdate Amsterdam: Kugler; 403-404, 199520. Quaranta L. Importanza del defi-cit perimetrico nel determinare han-dicap visivo. Atti del CongressoSIOL, Firenze 13.0.2005, in corso distampa su Oftalmologia Sociale.21. Gandolfo E, Zingirian M. Ipovi-sione: nuova frontiera dell’Oftalmo-logia, Relazione Ufficiale al Con-gresso SOI, Roma - Novembre2002, Canelli (AT), Fabiano Editore,200222. Gandolfo E. Linee guida regio-nali nel campo della prevenzione edella riabilitazione delle minorazionivisive. Rivista di OftalmologiaSociale, 2:1- 45, 2001


aumento del-l 'età mediadella popola-zione con l'in-cremento cor-relato delle

patologie oculari legate all'età e lemaggiori esigenze di qualità dellavita hanno portato negli ultimi 10anni ad un notevole sviluppo deicentri per la riabilitazione dell'ipovi-sione in Italia. Presso l'Unità Operativa di Oculisti-ca dell’Ospedale Civile di Coneglia-no, è attivo dal 2000 un centro perl’inquadramento e la riabilitazionedel soggetto ipovedente (CentroRegionale di riferimento per lo stu-dio e la terapia dell'Ipovisione, nel-l'ambito del Centro Specializzato perla terapia Laser della patologia delsegmento anteriore).Il personale, è costituito da duemedici, Dr. Maurizio Gismondi e Dr.

Sala Michele e da quattro ortottisti,Sig.ra Formizzi Morena, Sig. LicataMaurizio, Sig.ra Bazzano Marisa eSig.ra Zanella Francesca.Il Centro ipovisione integra ed èstrettamente correlato agli ambula-tori speciali per le patologie retiniche(mediche, con Laser tradizionale,con terapia fotodinamica e tecnichechirurgiche), ma anche con gli altriambulatori speciali (pediatrico-stra-bologico, diagnosi e trattamentodelle patologie corneali, glaucoma,patologie palpebrali e orbitopatie)che da alcuni anni operano pressola U.O. di oculistica. E' estremamen-te utile che il medico che si occupadella parte terapeutica, medica echirurgica, e che contemporanea-mente si occupi anche di riabilitaregli stessi pazienti a cui hanno prati-cato procedure diagnostiche e tera-peutiche.I medici e gli ortottisti hanno affinato

le conoscenze sull’ipovisione e lariabilitazione frequentando i corsiorganizzati dall’Università degliStudi di Firenze presso l’Istituto diOttica di Vinci (FI), con la frequenta-zione del Centro Ipovisione della Cli-nica Oculistica dell’Università degliStudi di Firenze e prima ancorapresso il Centro per l'ipovisione ope-rante presso la Clinica Oculisticadell'Università degli studi di Udine.Il centro di Conegliano è organizzatoper studiare percorsi riabilitativi persoggetti ipovedenti di ogni età e haquindi cercato di fornirsi non solodella tecnologia ottica e elettronicache normalmente viene utilizzata dasoggetti ipovedenti in età adulta osenile, ma anche di tecnologia infor-matica avanzata per fornire supportia bambini e ragazzi in età scolare.Quindi, oltre alle consuete tecnichedi inquadramento funzionale contavole ottometriche per lontano

NEWS DALL’ITALIA

I Centri di Riabilitazione Visiva in Italia:Conegliano Veneto (Treviso)

L’

Presentazione a cura del Prof. Ugo Menchini

Professore Ordinario di Oftalmologia, Università degli Studi di Firenze.

Direttore della Clinica Oculistica dell’Università di Firenze.

Propongo volentieri al pubblico di Oftalmologia Sociale questa presentazione delServizio di Ipovisione della Divisione Oculistica del O.C. di Conegliano, con unapprezzamento per l’impegno ed i risultati conseguiti dalla Unità Operativa direttadal dr. Prosdocimo. L’Unità Operativa offre infatti non solo una assistenza agliutenti in tutti i settori fondamentali dell’Oftalmologia, ma si occupa anche di soste-nere la qualità della vita di coloro che subiscono una disabilità.

Centro Regionale Specializzato per la chirurgia laser della patologia del segmentoanteriore dell’occhio e dei vizi refrattivi e per lo studio e la terapia dell’ ipovisione.

(DELIBERA 1210 DEL 17/05/02)Direttore Dott. G. Prosdocimo


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ETDRS (si utilizza un MAV dellaSIFI), per vicino (con tavole diVolpe e Giacomelli ed MNRead inItaliano di Virgili), della sensibilità alcontrasto ed all’esame del campovisivo, il centro è dotato di attrezza-tura informatica atta a valutare lapossibilità dell’uso del computer perla lettura di testi ingranditi e acquisitida scanner o da internet con la pos-sibilità di utilizzare la sintesi vocale.Particolari accorgimenti di pre-pro-grammazione permettono agevol-mente anche a non vedenti di utiliz-zare il computer e internet.Nell’inquadramento non viene sotto-valutato l’aspetto psicologico e pertale motivo il centro usufruisce diuna valida collaborazione con gliPsichiatri dell’Ospedale che hannoapprontato un test di screening rapi-do per la depressione, patologia chespesso insorge, specie nei primimesi, nei pazienti con grave ipovi-sus bilaterale.Alla fine dell'iter diagnostico, dopoaver ben soppesato le motivazionidel paziente, si avvia la riabilitazio-ne. A tal fine vengono utilizzati lentidi ingrandimento a mano o con sup-porto da tavolo, occhiali ipercorretti-vi, sistemi basati su lente aplanatica,

sistemi telescopici Galileiani oKepleriani con addizionali per lettu-ra, lenti filtranti per applicazionimediche, videoingranditori elettronicida tavolo, e vari software di ingran-

dimento e di sintesi vocale. Nonvengono dimenticate le problemati-che dei soggetti ipovedenti in etàscolare con la possibilità di progetta-zione dedicata di banchi per lezioniscolastiche dotati di telecamere ecomputer per permettere di seguirele lezioni e di scrivere con il minorsforzo possibile.Contestualmente vengono persona-lizzati gli esercizi di riabilitazione cheverranno eseguiti presso il serviziodi Ortottica e al domicilio del pazien-te. Le altre sezioni dell'U.O. fornisconoil necessario supporto chirurgico(chirurgia vitreo-retinica e della limi-tante interna, ricostruzioni del seg-mento anteriore, trapianti corneali,innesti di cellule staminali e cherato-protesi avanzate).Il Centro Ipovisione dell'U.O. Opera-tiva di Oculistica dell'O.C. di Cone-gliano è contattabile telefonicamenteil mercoledì e il giovedì dalle ore14.00 alle ore 16.00 e via internetcon il seguente indirizzo di postaelettronica: [email protected] sarà disponibile una paginaWEB nel portale dell'Ospedale Civiledi Conegliano.


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Il bambino con deficit visivoComprenderlo per aiutarlo. Guida per genitori, educatori e riabilitatori

M. L. Gargiulo

“Ho pensato a questo libro, noncome ad un manuale che racchiudatutto quello che si dovrebbe sapere,né come una raccolta degli studi edei risultati conseguiti fino ad ora epresenti nella letteratura scientifica.L’ho immaginato come uno stru-mento di approfondimento e diriflessione su alcuni argomenti spe-cifici che, secondo la mia esperien-za, oramai molto più che decennale,sono spesso fonte di preoccupazio-ne, di interesse, di dubbio e di cuimanca assolutamente una mappacognitiva semplice e pratica”.Questo libro nasce dal lavoro dianni di Maria Luisa Gargiulo, disabi-le della vista, psicologa e psicotera-peuta, esperta delle problematichedello sviluppo e della conquista del-l’autonomia delle persone con pro-blemi di vista (non vedenti e ipove-denti). L’autrice ha individuato un importan-te vuoto informativo sull’argomentoproprio lavorando ogni giorno peranni a fianco delle persone diretta-mente colpite da ipovisione o cecità,arrivando tramite il dialogo quotidia-no con i genitori, gli insegnanti, glioperatori domiciliari, i riabilitatori, aformulare alcune illuminanti rifles-sioni che sono alla base di questotesto.

Scritto pensando ad un pubblico dipersone vedenti, adulte, coinvoltepersonalmente o professionalmentecon la problematica della minorazio-ne visiva in età infantile od adole-scenziale, questo libro rispondeall’obiettivo di spiegare il più chiara-mente e precisamente possibilealcuni aspetti intimamente legatiall’essere bambino o bambina conproblemi di vista, magari ancheassociati ad altre minorazioni.Nel testo vengono motivati ed illu-strati i criteri guida per affrontare leproblematiche della crescita, dell’e-ducazione e della riabilitazione deibambini non vedenti ed ipovedenti,anche in presenza di altre minora-zioni associate. In particolare sonoapprofonditi aspetti quali la gestionedella comunicazione e della relazio-ne con bambini anche molto piccoli,l’organizzazione delle attività di sco-perta, di orientamento, di apprendi-mento. Sono altresì affrontate approfondita-mente le problematiche legate all’i-povisione e viene dettagliatamentespiegato il processo percettivo ecognitivo dell’ambiente in condizio-ne di totale o parziale assenza diinformazioni visive. L’uso del basto-ne e del pre-bastone, l’apporto degliausili informatici e dei loro criteri di

utilizzo, l’organizzazione delle atti-vità educative ed i problemi dell’in-tegrazione scolastica sono aspettitrattati dandone un inquadramentoteorico senza escludere il necessa-rio aspetto pratico ed applicativo. Illibro infine tratta gli aspetti inerentila gestione della relazione terapeuti-ca e d’aiuto e le barriere alla comu-nicazione. Il contributo più grande alla stesuradi questo testo, assolutamente indi-spensabile, viene identificato dallaGargiulo in tutti quei bambini e quel-le bambine che “con la loro testardavoglia di vivere, di crescere e di lot-tare” ogni giorno le hanno fatto capi-re qualcosa di nuovo, insegnandomolto e dando fiducia agli stessiterapeuti, che alle volte hanno per-corso la stessa difficile, premiantestrada. Maria Luisa Gargiulo esercita laprofessione di psicologa e psicote-rapeuta ed è esperta nel settoretiflologico, ossia quello della minora-zione visiva. Da anni opera a Romaed in tutt’Italia come consulente, for-matore e supervisore di numerosiprogetti integrati riguardanti bambinie ragazzi con deficit visivo. Ha rice-vuto il Premio Minerva ed il Prome-teo d’argento dal Presidente dellaRepubblica nel 2001. Si occupa di

• “…uno strumento fondamentale per genitori, operatori e insegnanti coinvolti nella

problematica della minorazione visiva in età infantile e adolescenziale…”

• “…la gestione della comunicazione e della relazione con bambini anche molto piccoli

…l’organizzazione delle attività di scoperta, di orientamento, di apprendimento…”.

• “…nuovi elementi per pensare in modo diverso al proprio figlio, al proprio allievo, al

proprio paziente… per trarre degli spunti operativi…fattore di crescita e arricchimento

personale o professionale”..

Libri novità


NEWS DALL’ITALIA

progetti formativi, di integrazionescolastica, di formazione alle attivitàsportive, di problematiche connessealla mobilità autonoma ed alle bar-riere percettive.

INDICE

Introduzione1. Non vedo la mia mamma(Un momento difficile, La danzadella comunicazione, Quandomanca l’aggancio visivo, Attenzionecondivisa)2. Nascere prima(Il rapporto con la realtà, Difficoltà evoglia di vivere, Dalla relazione pre-matura alla relazione genitoriale)3. Giocando giocando facciamosul serio(Giochiamo insieme?, Con cosagiochiamo? Come giochiamo?,Impariamo insieme a toccare, Alcu-ne cose importanti)4. Il tempo di capire attraverso isensi(Cosa succede a chi vede?, Cono-scere senza vedere, La “visione perindizi”, Comprendere la realtà permodificarla, Lo sviluppo dell’orienta-mento spaziale, Andare verso,Riflessione personale)5. Concetti di psicologia dellapercezione(Cosa vuol dire percepire?, Proces-si cognitivi, memoria e percezione,Attenzione e percezione, La domi-nanza visiva)6. La percezione intermodale el’uso della vista(La attuale definizione funzionaledella persona ipovedente, La domi-nanza percettiva e l’uso del residuovisivo, Alcune situazioni di sbilancia-mento della dominanza percettiva,Elementi cognitivi coinvolti nell’usodel residuo visivo, I sensi sonomezzi o sono fini?)7. Accanimento visivo(Mode e contromode, La tentazionedi “normalizzare”, Riflessione perso-nale)8. Bastone e pre-bastone(Premessa, Perché usare un basto-ne bianco?, Come si usa il basto-ne?, Come è fatto il bastone?, Ele-menti propedeutici all’uso del basto-

ne in età evolutiva)9. Presidiare il processo di inte-grazione(Le stagioni scolastiche, Ma diquale bambino parliamo?, Le cose,lo spazio e le regole, Mangiamo ascuola?, Pronto, chi parla?, Il bimbodi vetro, Chi assiste l’assistente?)10. Approccio intermodale nellametodologia e nella didattica(Finalità, Obbiettivi, Metodologia,Materiali usati, situazioni pratiche,tipi di attività, Aspetti personali,affettivi, relazionali, Situazioni com-plesse esplorate in modo plurisen-soriale)11. Il ruolo dell’informatica(Le tecnologie informatiche e l’auto-

nomia dei disabili visivi, Principalitecnologie assistive per i disabilivisivi, Lettura visiva e Lettura Inter-modale)12. Le barriere psicologiche nellerelazioni con persone con mino-razioni(Percezione e comunicazione inter-personale: alcuni fattori distorcenti,L’attribuzione di ruolo e la categoriz-zazione come barriera, L’attribuzio-ne di ruolo ed il suo impatto nellaformazione della personalità, Lapaura, la non accettazione dei limitie della sofferenza, Alcuni elementifondamentali per una relazione effi-cace, Il conflitto autonomia/dipen-denza).

Pag. 176 Euro 18,00 Collana: Strumenti per il lavoro psicosociale ed educativo


a cheratocon-giuntivite secca èuna patologia delf i lm lacr imaledovuta ad unariduzione del la

produzione di lacrime, ad una loroalterazione qualitativa e\o ad unaaumentata evaporazione dellestesse. Ciò determina una serie disegni e sintomi di disconfort ocula-re quali arrossamento, irritazione,sensazione di corpo estraneo epuò causare veri e propri dannialla superficie oculare.In un recente studio di coorte pro-spettico, pubblicato sull' "AmericanJournal of Ophthlmology" nelmese di marzo, condotto presso imaggiori centri Oftalmologici inIsraele è stata valutata la preva-lenza della KCS (cheratocongiun-tivite secca) nella popolazione dia-betica rispetto alla popolazionesana.Il paziente diabetico lamenta spes-so i sintomi dell'occhio secco edha, in effetti, una diminuzione deivalori del test di Shirmer; inoltre, lacomposizione proteica del suo filmlacrimale risulta alterata rispetto aisoggetti sani.Già diversi studi in passato hannoindagato sulla relazione tra diabe-te ed occhio secco. Nello studio inesame questa relazione è statavalutata confrontando l 'uso dilubrificanti oculari nei diabetici

rispetto ai soggetti sani. La popo-lazione dello studio è stata sele-zionata dai registri elettronici ditutti i membri facenti parte dellapiù grande organizzazione per lasalvaguardia della salute (HMO) inIsraele (470.350 persone) chesono stati seguiti dal 1 gennaio

2003 al 31 dicembre 2003. Sonostati inclusi nello studio tutti i sog-getti con più di 50 aa che sonorimasti soci durante tutto il 2003(un totale di 519.364 persone). Di questi, 22.382 erano diabeticisecondo i registr i dal la Clal i tyHealty Services. Sono state quindi

NEWS DALL’OFTALMOLOGIA MONDIALE

L’occhio secco nel paziente diabeticoM. Brandozzi

Dipartimento di Scienze Oftalmologiche - Università degli Studi di Roma “La Sapienza” - Dir. Prof. C. Balacco Gabrieli

L

Il paziente diabetico lamenta spesso i sintomi dell’occhio secco

ed ha una diminuzione dei valori del test di Shirmer

“”

Da: "American Journal of Ophthalmology", vol 139, n 3, marzo 2005



registrate tutte le prescrizioni dilubrificanti oculari venduti dallefarmacie che operavano nell'HMOdurante questo periodo di tempo.Sono stati presi in esame i pazien-ti che avevano più di 12 prescrizio-ni annue. La popolazione dellostudio, diabetici e non, é statastratificata per età e per sesso, itassi grezzi di consumo di lubrifi-canti oculari in entrambi i gruppisono stati confrontati usando ilmetodo statistico del X2. Il consu-mo di lubrificanti oculari è statovalutato in funzione dei l ivel l iannuali medi di HbA1c (che si cor-relano con il controllo glicemico) emisurati con un modello di regres-sione lineare. Variabili continuequali l'età, sono state confrontateusando il test T di Student e leproporzioni sono state confrontateusando il metodo statistico del X2;sono state considerate differenzestatisticamente significative ad unlivello (di significatività) di 0.05quindi con una probabi l i tà del95%. Per valutare il contributo dietà, sesso, luogo di nasci ta(etnia), luogo di residenza (ruraleo urbano) e i valori annuali medi diHbA1c con la quantità di lubrifi-canti oculari, è stata anche fattaun'analisi di regressione multipla.Dai risultati gli autori hanno evintoche: l'età media dei diabetici cheusano lubrificanti oculari è un pòpiù alta di quella dei non diabetici.Più donne che uomini usano talipresidi in entrambi i gruppi. In tota-le al 23.8% dei diabetici eranostate fatte queste prescrizioni con-tro un 13.8% dei non diabetici (X2

test P<.0001). Stratificando il con-sumo di lubrificanti oculari per età,in ogni gruppo, la percentuale didiabetici che ne fa uso è significa-t ivamente maggiore (X2 testP<.0001 per ogni gruppo), lo stes-so risultato si è ottenuto stratifi-cando per sesso (x2 test P<0001).Il rischio relativo (RR) di consumodi lubrificanti è quindi significativa-mente maggiore nei diabetici perogni età e per entrambi i sessi edè uguale a 1.73 (95% intervallo diconfidenza) ed è positivamentecorrelato con i livelli annuali medi

di HbA1c (t= 1.940 P<.05). Un pic-colo contributo al suo valore èdato anche da età ( t = 5.034P<0001) e sesso (t= 3.28 P=.001).Luogo di nascita e residenza noncontribuiscono significativamente.Gli autori concludono che nono-stante la possibilità di alcuni biasnello studio come il consumo dilubrificanti oculari da parte di sog-getti affetti da altre patologie checausano KCS (ad esempio la sin-drome Sjögren), o da parte di sog-getti non residenti nel distretto,così come il fatto che la popolazio-ne diabetica ha un’età media mag-giore una percentuale significati-vamente più alta di diabetici usalubrificanti e tali soggetti ne fannoun uso maggiore rispetto agli altripazienti con KCS ma non diabeti-ci.Anche se precedenti studi mostra-no ancora risultati discordanti, sipuò dedurre, da questo lavoro,che la KCS è significativamentepiù comune nei soggetti diabetici.In questi, inoltre, un non correttocontrollo glicemico, è associato adun aumentato consumo di lubrifi-canti oculari (analogamente allaseverità della retinopatia). L’occhiosecco, nel diabetico, potrebbeessere dovuto sia ad una interru-zione della via del riflesso lacrima-le sia a processi che alterano imeccanismi di secrezione dellaghiandola lacrimale. In particolareè stato ipotizzato che, nel diabetedi vecchia data, il danno microva-scolare della ghiandola lacrimale

la neuropatia autonomica e la neu-ropatia sensoria della cornea pos-sono alterare il processo dellalacrimazione determinando unariduzione della produzione di lacri-me. Inoltre, anche i diversi farmaciassunti dai pazienti diabetici pos-sono esacerbare la secchezzaoculare. Si rende quindi evidenteche accurat i monitoraggi deipazienti diabetici ed il manteni-mento di buoni livelli glicemici pos-sono essere importanti fattori per ilcontrollo e la prevenzione dellasindrome dell'occhio secco.

BIBLIOGRAFIA

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articolo diHolecamp ecollaboratori,tratto dall’A-m e r i c a nJournal of

Ophthalmology del Marzo 2005,riporta la prima descrizione di unimpianto per il rilascio di corticoste-roidi nel trattamento della neovasco-larizzazione coroideale subfoveale(CNV) in pazienti senza degenera-zione maculare legata all’età (AMD),che stavano o erano già stati sotto-posti a intervento di chirurgia sub-maculare della CNV legata a isto-plasmosi, miopia patologica, coroi-dopatia puntata o strie angioidi.Questo impianto rilascia una dosecostante del corticosteroide fluoci-nolone acetonide per un periodo ditre anni dopo l’impianto [1]. I cortico-steroidi hanno proprietà anti-angio-genetiche, anti-fibrotiche ed inoltreriducono la permeabilità; benchè iprincipali effetti siano quelli di stabi-lizzare la barriera sangue-retina, diriassorbimento della essudazione edown-regulation degli stimoli infiam-matori, sono anche potenti inibitoridella neovascolarizzazione [2].Recentemente sono stati descrittivari casi in cui all’uso del triamcino-lone acetonide nel trattamento dellaCNV, dovuta a AMD, sono seguiticome effetti a breve termine: dimi-nuzione dello spessore retinico,

minore essudazione dai neovasi eaumento dell’acuità visiva [3-4]. Tutta-via, a lungo andare, l’iniezione intra-vitreale di corticosteroidi perde lasua efficacia. E’ stato proposto checiò sia secondario a clearance delfarmaco dal milieu intraoculare.Holecamp et al. hanno cercato disuperare questo problema utilizzan-do un impianto a sustained-relese ditriamcinolone-acetonide. I potenzialieffetti collaterali che seguono que-

sto tipo di trattamento devono esse-re attentamente valutati e rapportatiai possibili benefici. Primo fra tutti leconseguenze che possono seguiredopo impianto chirurgico dellapompa come: endoftalmiti, distacchidi retina e emorragie del vitreo. Inpiù bisogna considerare i classicieffetti collaterali dei corticosteroidicome la cataratta ed il glaucoma.Dei 14 pazienti di questo studio il100% ha infatti sviluppato elevata


Trattamento steroideo della neovascolarizzazione coroideale

C.L. VulcanoDipartimento di Scienze Oftalmologiche - Università degli Studi di Roma “La Sapienza” - Dir. Prof. C. Balacco Gabrieli

L’

L’American Journal of Ophthalmology del Marzo 2005,

riporta la prima descrizione di un impianto per il rilascio di corticosteroidi

nel trattamento della neovascolarizzazione coroideale subfoveale (CNV)

in pazienti senza degenerazione maculare legata all’età (AMD)

“”



pressione endoculare, non control-labile farmacologicamente, soprag-giunta in media dopo un periodo disei mesi dall’intervento, e numerosicasi di cataratta, tanto che è statoproposto di sostituire il cristallinocontemporaneamente all’impiantodella pompa. L’altissima frequenza di questi effetticollaterali indica l’assoluta necessitàdi valutare attentamente il tratta-mento oculare con dosi costanti,anche se basse, di corticosteroidi. Recentemente è stato proposto invari studi di associare il trattamentofarmacologico corticosteroideo allaterapia fotodinamica [5-6]. Tuttavia almomento maggiori ricerche in que-sta direzione sono ancora in corso. Nonostante il tasso di complicanze,Holecamp et al. sono riusciti a con-trollare la neovascolarizzazione inquasi la metà dei pazienti, confer-mando l’ipotesi secondo la qualel’uso di corticosteroidi o analoghi dicorticosteroidi puo’ arrestare la for-mazione di neovasi.Analoghi degli steroidi, descritti perla prima volta da Judah Folkman,possono diminuire l’incidenza dellecomplicanze [2]. Uno di questi, l’ana-cortave acetato, ha dimostrato inmolti studi preclinici di essere unpotente farmaco antiangiogenicoprivo dei classici effetti collaterali diquesta classe di antinfiammatori, edin grado di stabilizzare e migliorarel’acuità visiva in pazienti con CNVdovuta a AMD [7-8-9].Qualunque sia il trattamento dellaCNV l’obiettivo primario deve esse-re quello di stabilizzare o migliorarel’acuità visiva. Questo studio hadimostrato chiaramente come i cor-ticosteroidi abbiano effetto su que-sta patologia. Sfortunatamente irischi che seguono l’impianto deldispositivo di rilascio in termini diinsorgenza di cataratta e glaucomasono inaccettabili se paragonati aibenefici. Al fine di limitare la forma-zione di cataratta e diminuire l’ele-vazione della pressione intraocularesarà necessario, secondo gli autori,condurre nuovi studi. Opportunosarà valutare la diminuzione delladose del farmaco somministrato, ilcambiamento della struttura del far-

maco stesso, oppure eventualimigliorie apportabili all’impianto.Anche l’associazione della terapiafarmacologica con quella fotodina-mica deve essere attentamentevalutata.

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F. Bartolomei*, L. Scorolli**, S. Zaccaria Scalinci**, R. Meduri**.*Istituto dei ciechi “F. Cavazza”, Bologna.

**Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Rianimatorie e dei Trapianti “A. Valsalva” Università degli Studi di Bologna

LIGHT EYES - Screening di massa e alterazioni visiveSgradite sorprese da un'indagine condotta

nelle scuole elementari di Bologna

INTRODUZIONEI difetti refrattivi, come la miopia, l’i-permetropia e l’astigmatismo, sonoabbastanza comuni persino nella gio-vane età, ma purtroppo questi riman-gono spesso misconosciuti. In certicasi, infatti, i genitori possono credereche la situazione visiva del propriobambino sia normale, ed in questomodo si ritarda la prima visita oculisti-ca di controllo. Queste alterazionivisive possono portare a serie conse-guenze dello sviluppo globale dei gio-vani soggetti, come ad esempio nelcaso dell’apprendimento e della rela-zione con gli altri. D’altro canto, questidifetti possono essere facilmente rico-nosciuti mediante una semplice visitadi screening. Perciò, la diagnosi precoce assumeuna particolare importanza nei bambi-ni durante l’età scolastica.Sebbene oggi l’assistenza pediatricasia soddisfacente, recenti dati italianiipotizzano che il 4-6% della popola-zione scolastica presenti un qualsiasitipo di difetto visivo, senza che siastata posta una corretta diagnosi.Infatti, i dati relativi ai difetti rifrattivi deibambini italiani sono ancora moltocontroversi e deficitari. Sulla base di questi dati, l’Istituto deiCiechi F. Cavazza, su iniziativa delPresidente Prof. Pier Michele Borra edel Direttore Dott. Mario Barbuto, haquindi istituito, nel quadro delle attivitàrelative al progetto CIFRA, finanziatodalla Fondazione Cassa di Risparmiodi Bologna, un programma di scree-ning che permettesse di analizzaretutta la popolazione delle scuole ele-mentari della città di Bologna, perl’anno scolastico 2002-2003. L’istitutosi è avvalso anche della collaborazio-ne scientifica del Dipartimento diDiscipline Chirurgiche, Rianimatorie e

dei Trapianti “A. Valsalva”dell’Univer-sità di Bologna.

MATERIALI E METODIE’ stato istituito uno studio osserva-zionale. L’intera popolazione analizza-ta è stata di 10506 bambini, dai 6 agli11 anni, ovvero tutti i bambini iscritti inquel momento alle scuole elementaridel Comune di Bologna. Abbiamoperò valutato solo 8573 soggetti(81.6%), poichè in 1933 casi i genitorinon hanno aderito al programma discreening. In tutti i soggetti sono state effettuatele seguenti valutazioni: acuità visivaper lontano (tabella Snellen) e pervicino (tabella Jaeger), il test di Langper la stereopsi, cover-uncover test evalutazione della motilità oculare,tavole di Ishihara per il senso cromati-co. In più tutti gli insegnanti sono statisottoposti a un questionario compostoda 4 domande, in modo da ottenereun maggior numero di informazioniriguardo ai soggetti e alla loro funzio-nalità visiva. Il questionario sottopostoera:1. Fra i bambini segnalati, vi è unsospetto da parte dell’insegnante odel genitore basato sui sintomi riferitidal bambino (cefalea, difficoltà visi-ve…)?2. I bambini segnalati hanno succes-sivamente effettuato la visita oculisti-ca completa a non più di due mesi didistanza dalla data dello screening?In che percentuale?3. Fra i bambini segnalati, vi sonocasi in cui non sia stata confermatadurante la successiva visita oculisticacompleta l’effettiva presenza di undifetto visivo? Se si in che percentua-le?4. I bambini segnalati avevano dimo-strato in precedenza una scarsa

performance scolastica? Se si in chepercentuale?

RISULTATIIl numero di bambini sottoposti ascreening oculistico era quindi, comeprecedentemente riportato, di 8573.In 1471 casi (17.2%) abbiamo sco-perto un’anomalia visiva di un qual-siasi tipo che non era precedente-mente segnalata. Un difetto visivo giànoto era presente in 1948 bambini(22.8%). Questi dati sono riassunti inTabella 1 e Grafico 1.Abbiamo valutato la prevalenza dibambini con difetti visivi in relazioneall’anno scolastico di frequenza. Ladistribuzione di frequenza dei bambinicon difetti visivi non è significativa-mente correlato con l’anno scolastico(P=0.05, test chi2). Ad ogni modo, sesi considera l’incidenza di casi conanomalie non ancora diagnosticate, laprevalenza risulta nettamente supe-riore per il primo anno di scuola. I datisono mostrati in Tabella 2 e Grafico 2. In relazione al sesso, la distribuzionedi frequenza dei bambini con difettivisivi non è correlate in nessunamaniera con il sesso di appartenenza(P=0.05, test chi2, vedi Tabella 3 eGrafico 3). Infatti la percentuale diappartenenza al sesso dei soggetticon difetti visivi è quasi la stessa siaper i maschi (17.3%) che per le fem-mine (17.0%).La distribuzione dell’acuità visiva èmostrata in Tabella 4 e Grafico 4.Come già precedentemente afferma-to nell’articolo, i bambini che presen-tavano un difetto visivo, e perciò un’a-cuità visiva minore di 20/20 era di1471 (17.2%).Difetti refrattivi erano presenti in 1414su 8573 bambini (16.5%) e in 2520 su17146 occhi esaminati (14.7%,

LAVORI SCIENTIFICI


LAVORI SCIENTIFICI

Tabella 5 e Grafico 5).Al momento della valutazione, 855 su8573 bambini (10.0%) stavano già uti-lizzando lenti (Tabella 6). Di questi855 casi, 378 bambini presentavanoocchiali con correzione errata (44.2%dei soggetti che portano lenti, 4.4%del totale. Grafico 6).Il test di Lang ha mostrato alterazionidella stereopsi in 139 su 8573 bambi-ni (1.6%, Tabella 7 e Grafico 7).La motilità oculare era alterata in 817su 8573 casi (9.5%), con una più altaprevalenza di exoforia (442 casi,5.2%). La prevalenza delle diversealterazioni è mostrata in Tabella 8 e inGrafico 8.La visione dei colori era alterata in145 su 8573 casi (1.7%, Tabella 9 eGrafico 9).Nelle Tabelle 10-13 sono mostrati idati che provengono dalle rispostedegli insegnanti al questionario. Sipuò notare che in 1324 casi su 1471(90.0%), il controllo oftalmologico haconfermato il sospetto di difetto visivo.I falsi positivi sono stati 147 (10.0%).In letteratura, uno studio pubblicatoha mostrato quasi il 30% di falsi posi-tivi in caso di test di screening suidifetti visivi nell’infanzia. Solo alcunistudenti con difetti visivi (103 su 1471,7.0%) avevano difficoltà nel rendi-mento scolastico. Non è però valuta-bile, quanti di questi bambini faccianouno sforzo maggiore della media perraggiungere gli obiettivi richiesti.

CONCLUSIONILa percentuale di anomalie visivescoperte durante lo screening era di17.2%. Tale percentuale è particolar-mente alta se si considera il livellosociale ed economico della città ana-lizzata. Gli insegnanti ed i genitorisospettavano un’anomalia nel 20%dei casi. Questi dati confermano cheè necessario un controllo oftalmologi-co nell’età pediatrica anche se lasituazione oculare sembra normalepoiché la semplice osservazione digenitori ed insegnanti non è sufficien-te. I difetti visivi non sono significativi perquello che riguarda il livello di appren-dimento, e ciò probabilmente è dovu-to alla grande capacità di adattamen-to propria dei bambini, e alla loro abi-

lità di compensare un difetto sensoria-le. Sfortunatamente, come dimostrano inostri dati, uno screening non ènecessariamente correlato ad unbuon follow-up da parte dei genitori.Un precedente studio mostra come,dopo due mesi dal test di screening,nel 50% dei casi i genitori non eranoancora informati sul risultato dell’ana-lisi. Inoltre, il 15% dei bambini inviatidall’oftalmologo per un esameapprofondito non ha continuato neltempo i controlli necessari. In conclusione, lo screening di con-trollo proposto dall’Istituto Cavazza siè rivelato una buona maniera peranalizzare in modo esaustivo e velo-ce l’intera popolazione infantile delcomune di Bologna, essendo semprepresente una buona quota di bambiniche verosimilmente non si sarebberecata ad un controllo spontaneamen-te. Sfortunatamente, la percentuale dipopolazione che probabilmente nonseguirà le indicazioni è sempre estre-mamente alta.Si ringrazia

Abstract (139 parole)

Obiettivo: Riportare i difetti refrattivi evisivi nella popolazione in età scolasti-ca di Bologna Metodi: Studio osservazionale su8573 bambini, di età compresa tra 6ed 11 anni. Su tali soggetti è stataeffettuata l’analisi dell’acuità visiva,della motilità oculare, la presenzadella stereopsi e l’eventuale presenzadi difetti del senso cromatico. Risultati: In totale, il 17.2% dei sog-getti ha mostrato un’anomalia visivache precedentemente non era stataevidenziata. La distribuzione dei bam-bini con difetti visivi non era correlatasignificativamente con la classe sco-lastica di appartenenza (P=0.05, testchi-quadro) Solo pochi studenti condifetti visivi (7.0%) presentavano unrendimento scolastico inferiore allamedia.Conclusioni: Ci sono molti difetti visi-vi misconosciuti nella popolazioneinfantile. I nostri dati suggerisconoche dovrebbe essere istituito un pro-gramma di screening continuato inmodo da poter ottenere il miglior con-

trollo delle condizioni oculari dei bam-bini.

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LAVORI SCIENTIFICI

Tabella 1 / Grafico 1

Anomalia visiva Numero bambini Valori percentualiNo 6625 77.2%Si, mai rilevata 1471 17.2%Si, già rilevata 477 5.6%Totali 8573 100.0%


Numero bambiniClasse Senza anomalie visive Con anomalie visive Totale

o con anomalie visive già corrette non ancora diagnosticate

I° 1228 306 1534II° 1464 282 1746III° 1468 281 1749IV° 1391 274 1665V° 1551 328 1879Totale 7102 1471 8573


LAVORI SCIENTIFICI


Numero bambiniSesso Senza anomalie visive Con anomalie visive Totale

o con anomalie visive già corrette non ancora diagnosticateMaschi 3664 764 4428Femmine 3438 707 4145Totale 7102 1471 8573

Tabella 4 / Grafico 4.

Visus Occhi Visitati Totale1/10-3/10 233 1.4%4/10-7/10 983 5.7%8/10-9/10 1733 10.1%10/10 14197 82.8%Totale 17146 100.0%


LAVORI SCIENTIFICI


Vizi di refrazione Bambini Visitati Occhi visitatiNo 7159 14626Si 1414 2520Totale 8573 17146


Portatori di occhiali Bambini Visitati Valori PercentualiNo 7718 90.0%Si 855 10.0%Totale 8573 100.0%


LAVORI SCIENTIFICI

La neuropatia ottica ischemica anterio-re non arteritica è la più comune neu-ropatia ottica acuta (incidenza:3/100.000 all’anno) nei soggetti di etàsuperiore ai 50 anni (1). L’ eziopatoge-nesi è legata alla riduzione della perfu-sione ciliare e ad un ridotto rapportocup-disk che provocherebbe unacostrizione meccanica sugli assonidel nervo ottico all’interno del canalesclerale (2).Recentemente l’identificazione dei fat-tori di rischio per gli eventi tromboem-bolici ha stimolato la ricerca di possibiliassociazioni con queste patologie ocu-lari.Allo stato attuale sono disponibili pochidati sulla prevalenza dei fattori dirischio emostatici nei pazienti affetti daNAION (3) e in letteratura i risultaticirca la deficienza degli inibitori anti-coagulanti fisiologici, la resistenza allaproteina C attivata, il fattore V di Lei-den, il polimorfismo del fattore IIG20210A e il ruolo dei livelli di omoci-steina, sono discordanti.Per tali motivi abbiamo condotto que-sto studio con lo scopo di valutare ifattori di rischio protrombotico neipazienti affetti da NAION.

METODI:Dal gennaio 2002 all’ aprile 2003 sonostati esaminati 16 pazienti affetti daNAION.Il gruppo di pazienti era formato da 11maschi e 5 femmine, con età media di58 anni (range: 34-72 anni); il gruppodi controllo era formato da 15 soggettisani (7 maschi e 8 femmine), omoge-nei per sesso ed età (età media: 55anni; range: 38-82 anni), che volonta-riamente si sono sottoposti agli esamidi laboratorio. Criterio di esclusione per il gruppo dicontrollo era un’ anamnesi positiva perpatologie cardiovascolari.Sia i pazienti che il gruppo di controllonon erano in terapia antitrombotica.

Tutti i pazienti e i soggetti sani sonostati sottoposti ad esami di laboratorioper i disordini della coagulazione com-prendenti la determinazione dell’ Anti-trombina III (AT III), della Proteina C(PC), della Proteina S (PS), dell’ Anti-coagulante Lupico (LA), della mutazio-ne del gene della Protrombina(G20210G), della resistenza alla Pro-teina C attivata (APCR), della mutazio-ne del Fattore V R506Q (F. V di Lei-den), del polimorfismo della C677T eA1298C metilenetetraidrofolato redut-tasi (MTHFR) e dei livelli plasmatici diomocisteina.La PC e il LA sono stati valutati con ilmetodo automatico cromogenico(Dade, Behering, Germany), l’attivitàPS è stata valutata con latex ligandimmunoassay Instrumention Labora-tory (I.L.), l’ AT III e l’APCR sono statedeterminate con metodi cromogeniciautomatizzati (I.L.).Il test di rilevazione delle mutazionigeniche si basava sul principio dell’i-bridazione inversa, articolato in tre fasisuccessive: isolamento del DNA geno-mico mediante tecniche standard dacampioni di sangue sodio-citrato comeanticoagulante; amplificazione in vitrotramite PCR ed infine ibridazione delprodotto amplificato con sonde oligo-nucleotidiche allele-specifiche immobi-lizzate su striscio secondo schema dibande parallele. Il saggio permettevacosì di identificare le seguenti mutazio-ni: la mutazione G20210A nella regio-ne 3’ non tradotta del gene della pro-trombina, polimorfismo G1691A nelgene del Fattore V; polimorfismiC677A e A1298C del gene della meti-lenetretraidrofolato reduttasi (MTHFR)coinvolti entrambi nel metabolismodell’omocisteina.Le caratteristiche di laboratorio deipazienti e del gruppo di controllo sonomostrati nella Tabella 1.In nessun paziente è stata rilevata ladeficienza dell’Antitrombina III e della

Proteina C; un paziente presentavabassi livelli della Proteina S.La presenza dei lupus anticoagulanti(KCT, DRVVT) è risultata negativa intutti i pazienti.In un paziente è stato evidenziato unpolimorfismo del Fattore V di Leiden,mentre in un altro paziente è stato rile-vato un polimorfismo della protrombi-na G20210A. In 7 pazienti è stato evidenziato ilgenotipo eteroziogote C677T MTHFR,in 4 pazienti il genotipo omoziogoteA1298 MTHFR, in 8 pazienti quelloeterozigote. Quattro pazienti presentavano il geno-tipo doppio MTHFR.I livelli plasmatici di omocisteina sonostati trovati elevati in 8 pazienti. Nel gruppo di controllo i fattori Anti-trombina III, Proteina C, Fattore V Lei-den, polimorfismo del F. II 20210A eLac sono risultati tutti negativi. Un sog-getto del gruppo di controllo presenta-va bassi livelli di Proteina S.Nel gruppo di controllo il genotipo ete-rozigote C677T MTHFR è stato evi-denziato in 7 soggetti, il genotipoomozigote in 1 soggetto, il genotipoeterozigote A1298 MTHFR in 10soggetti.Il genotipo doppio MTHFR è stato evi-denziato in 4 soggetti del gruppo dicontrollo.I livelli plasmatici totali di omocisteinasono stati trovati elevati in 3 soggettidel gruppo di controllo.I livelli plasmatici medi di omocisteinatotale sono risultati significativamentepiù elevati nel gruppo di pazienti affettida NAION rispetto al gruppo di con-trollo (OR 8.80; 95% CI=1.35-67.28).

COMMENTOQuesto studio suggerisce che la trom-bofilia congenita, il polimorfismo pro-trombotico e la presenza dei lupusanticoagulanti non sono collegati allapatogenesi della NAION. In alcuni dei

A. Moramarco MD*, M. Gharbiya MD*, A. Chistolini MD**, P. Pignoloni MD**, A. Garrini MD*, E. Murgi MD*** Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Università “La Sapienza” di Roma

** Dipartimento di Biotecnologia Cellulare ed Ematologia Università “La Sapienza” di Roma

Fattori di rischio protrombotici nei pazienti con neuropatia ischemica anteriore non arteritica


LAVORI SCIENTIFICI

nostri pazienti abbiamo riscontratosignificativi incrementi dei livelli diomocisteina plasmatica rispetto algruppo di controllo. I livelli plasmatici medi di omocisteinasono risultati indipendenti dalle muta-zioni per l’MTHFR: infatti, per la preva-lenza del polimorfismo geneticoC677T o A1298 MTHFR, non sonostate evidenziate differenze tra ipazienti e il gruppo di controllo.Dai nostri dati si può pertanto ipotizza-re che una riduzione dell’omocisteinaplasmatica abbassi la probabilità diinsorgenza di occlusioni vascolariresponsabili della NAION, così comesuccede nelle patologie trombotichedegli altri distretti corporei.L’iperomocisteinemia è ormai ricono-sciuta come fattore di rischio per lemalattie vascolari e le complicanzetrombotiche, inoltre, sono risultateconcentrazione-dipendente (9).Il trattamento dell’iperomocisteinemia,che consiste nell’uso di acido folicointegrato con vitamine B6 e B12,potrebbe perciò ridurre la prevalenzadelle NAION in pazienti iperomocistei-nemici. Inoltre, la misurazione dei livelli pla-smatici di omocisteina in soggetti confamiliarità trombofilica potrebbe essereutile per la prevenzione primaria inquanto potrebbe ridurre, in pazientipredisposti, l’insorgenza di patologie

trombotiche.

ABSTRACTScopo: Valutare i fattori di rischio pro-trombotico nei pazienti affetti daNAION (neuropatia ottica ischemicaanteriore non arteritica).

Metodi: Sono stati esaminati sedicipazienti affetti da NAION. Il gruppo dicontrollo, omogeneo per sesso ed età,era formato da quindici soggetti saniche si sono sottoposti volontariamentead indagini di laboratorio. Tutti ipazienti e i soggetti sani sono stati sot-toposti ad indagini per escludere disor-dini della coagulazione, comprendentila determinazione dell’Antitrombina III(AT III), della Proteina C (PC), dellaProteina S (PS), dell’ AnticoagulanteLupico (LA), delle mutazioni del genedella Protrombina (G20210G), dellaresistenza alla Proteina C attivata(APCR), delle mutazioni del Fattore VR506Q (F. V Leiden), dei polimorfismiC677T e A1298C della metilenetetrai-drofolato reduttasi (MTHFR) e deilivelli plasmatici di omocisteina.

Conclusioni. La trombofilia congenita,il polimorfismo protrombotico e la pre-senza dell’ anticoagulante lupico nonsono stati collegati alla patogenesidella NAION, mentre è stato riscon-trato un aumento significativo dei livelli

plasmatici dell’omocisteina nei pazienticon NAION rispetto al gruppo di con-trollo.

Parole chiave: neuropatia otticaischemica anteriore non arteritica,omocisteina plasmatica, fattori dirischio protrombotici.

Bibliografia1) Johnson LN, Arnold AC. Incidenceof nonarteritic and arteritic anteriorischemicoptic neuropathy. Population-basedstudy in the state of Missouri and LosAngeles County, California. J. Neu-roophtalmol 1994;14:38-44.2) Beck RW, Savino PJ, Repka MX, etal. Optic disc structure in anteriorischemic optic neuropathy. Ophthal-mology 1984; 91:1334-7.3) Salomon O, Huna-Baron R, KurtzS, et al. Analysis of prothrombotic andvascular risk factors in patients withnonarteritic anterior ischemic opticneuropathy. Ophtalmology1999;106:739-42.4) Pianka P, Almog Y, Man O, et al.Hyperhomocysteinemia in patientswith nonarteritic anterior ischemic opticneuropathy, central retinal arteryocclusion, and central retinal veinocclusion. Ophthalmology2000;107:1588-92.5) Abuel El-Asrar AM, Abdel GaderAGM, Al-Amro SA, Al-Attas OS.Hyperhomocysteinemia and retinalvascular occlusive disease. Eur JOphthalmol 2002;12:495-500.6) Vine AK. Hyperhomocysteinemia: arisk factor for central retinal vein occlu-sion. Am J Ophthalmol 2000;129:640-4.7) Biousse V, Kerrison JB, NewmanNJ. Is non-arteritic anteriror ischaemicoptic neuropathy related to homocy-steine? Br J Ophthalmol 2000; 84:555.8) Weger M, Stanger O, DeutschmannH, et al. Hyperhomocysteinaemia, butnot MTHFR C677T mutation, as a riskfactor for non-arteritic ischaemic opticneuropathy. Br J Ophtalmol2001;85:803-6.9) Graham IM, Daly L, Refsum H,Robinson K, Brattstrom LE, UelandPM, et al. Plasma homocysteine as arisk factor for vascular disease. JAMA1997;277:1775-81

Tabella 1

Gruppo dei pazienti Gruppo di controllo(n=16) (n=15)

PS < range normale 1 1

Genotipo eterozigote 1 0 Fattore V Leiden

Genotipo eterozigote 1 0Protrombina

Genotipo eterozigote 7 7C6771 MTHFR

Genotipo omozigote 0 1C6771 MTHFR

Genotipo eterozigote 8 0A1298 MTHFR

Genotipo omozigote 4 0A1298 MTHFR

Doppia eterozigosi 4 4

Omocisteina (mol/L) 20 (10-30) 10 (7-19)


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