FISIOPATOLOGIA MEDICA

Disidratazione = condizione patologica instauratosi per alterazione del bilancio idrico. Pu essere lieve, moderata, grave in base alla ripercussione sul peso corporeo.Cause:introito inadeguato

eccessiva perdita consensuale o non consensuale di acqua e sodio (vomito, diarrea, ustioni, emorragie, diabete mellito, morbo di Addison, diabete insipido centrale e nefrogeno)

espansione del terzo spazio (anasarca, ascite)

Manifestazioni cliniche:perdita di peso, pliche cutanee, tensione bulbi oculari

riduzione della diuresi (oliguria) e con elevata osmolarit acqua viene trattenuta

aumento ematocrito (policitemia falsa)

ipotensione posturale, tachicardia

In base alla variazione dell'osmolarit plasmatica si pu distinguere in disidratazione ipotonica, isotonica e ipertonica.ipertonica = perdita di acqua con minor perdita di sodio sudorazione, diabete insipido (no adh)

ipotonica = perdita di acqua con maggior perdita di sodio morbo di Addison, insufficienza surrenalica

isotonica = perdita di acqua con un equilibrata perdita di sodio diarrea, vomito

Risposta integrata di volume = risposte adattative che tendono a ripristinare gli squilibri di volume. Avvengono attraverso la lettura del volume ematico efficace:meccanismo della sete (osmocettori ipotalamici sopraottico e paraventricolare neuroipofisi vasopressina AQP2-4 nel TCD e DC)

barocettori

volocettori

sistema renina angiotensina aldosterone (canali Na+ apicali e Na+/K+ basolaterali)

Iponatriemie = disturbo elettrolitico in cui [na+] minore di 135 mmol/lperdita di sodio non consensuale (insufficienza surrenalica, morbo di addison, diuretici)

introito di acqua eccessivo rispetto alla escrezione (insufficienza renale, scompenso cardiaco, eccesso di vasopressina, polidipsia psicogena)

A livello clinico le iponatriemie vere si possono individuare valutando l'iposmolarit plasmatica senza variazione di patrimonio idrico o di altri soluti plasmatici (in tal caso si parla di iponatriemia da diluizione).Classificazione in:ipertonica (iperglicemia)

isotonica (ipertrigliceridemia)

ipotonica (ipervolemica scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, cirrosi epatica (edemigene); euvolemica morbo di addison; ipovolemica vomito, diarrea)

riduzione dell'osmolarit plasmatica e interstiziale (< 275mosm/l) edema trasudatizio danno neurologico, manifestazioni gastrointestinali

Ipernatriemie = disturbo elettrolitico in cui [na+] maggiore di 150 mmol/lperdita di acqua non consensuale (diabete insipido, diuresi osmotica)

ridotto introito di acqua

eccessivo introito salino

aumento dell'osmolarit raggrinzimento cellulare disidratazione intracell, sindrome demielinizzante osmotica e aumento ematocrito/azotemia/albuminemia

Iperkaliemie = disordine elettrolitico con [K+] maggiore di 5mmol/lfuoriuscita dalle cellule

ridotta eliminazione (insufficienza renale)

diminuzione della negativit potenziale di riposo nei miocardiociti di conduzione ipereccitabili cardiaca con aritmie onda T pi alta, qrs pi lungo

PATOLOGIA CARDIACA

Pressione Gettata cardiaca GC + resistenze vascolari R (caratteristiche arterie) + volume ematico V (regolazione renale)

Ipertensione arteriosa = condizione patologica di cronico incremento dei valori della pressione idrostatica nel circolo arterioso oltre i valori di 140/90. Aumento del rischio di incorrere in rottura della parete vascolare e trombosi maggior rischio cardiovascolare adattamento con rimodellamento e ipertrofia vascolare (prima eutrofico con Mex e ricollocazione muscolo liscio; poi ipertrofico con aumento di numero e volume muscolo liscio) minor tensione di parete secondo LaPlace (aumento spessore) diminuzione del lume vascolare aumento pressioni a monte ipertrofia ventricolare concentrica Essenziale: cronica disfunzione tono vasodilatante (aumento R)cronica ritenzione idrosalina (aumento V)
cronico aumento attivit adrenergica (aumento GC)
cronicizzazione per rimodellamento vascolare ipertrofico (ereditariet, fattori ambientali favoriscono il processo)

Secondaria: Nefro Vascolare ( esperimento di Goldblatt 1920 restringimento arteria renale RAA rene ipoperfuso danno ischemico con sclerosi glomerulare; rene iperperfuso con danno da ipertensione)Iperaldosteronismo Primario (adenoma surrenale di Conn aumento concentrazione di sodio pareggiata dall'aumento di pressione e dall'escrezione di un maggior quantitativo di Potassio e Idrogenioni ipopotassiemia e alcalosi metabolica); Secondario (iperattivit asse Raa per ipovolemia associata ad alti livelli di renina!)
Feocromocitoma (adenoma midollare surrene triade di carney, von hippel lindau, neoplasia endocrina multipla) ipersecrezione di catecolamine brusco aumento di pressione nella prima fase aumento GFR ipovolemia crisi ipotensive nella seconda fase

Aneurisma = progressiva dilatazione di un segmento vascolare di oltre il 50% del suo diamentro causata da un'interruzione parziale dei componenti elastico-muscolari delle tuniche arteriose (sacciforme, fusiforme, dissecante). cause: patologie vascolari (arteriosclerosi, vasculiti), trauma, debolezza congenita (sindrome di Marfan) conseguenze: emorragia, trombosi

Riserva funzionale = adattamento a necessit metaboliche superiori rispetto a quelle basali

Legge di Frank Starling = forza di contrazione aumenta con la lunghezza delle fibre miocardiche a riposo in quanto dipendente dall'aumento del volume telediastolico (relazione lineare fino ad appiattimento).

Determinanti della funzione cardiaca:precarico (ritorno venoso, distensibilit)

postcarico (resistenze periferiche, pressione aortica)

contrattilit

frequenza

distensibilit

Insufficienza cardiaca = sindrome clinica complessa definita come l'incapacit del cuore di fornire il sangue in quantit adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti ridotta riserva funzionale con frazione di eiezione minore del 40% disfunzione sisto diastolica con alterazione dei parametri di funzionalit del miocardio

Scompenso cardiaco = manifestazione clinica dell'insufficienza cardiaca complesso tentativo di adattamento acuto insufficienza renale, malattie respiratorie, embolia polmonare

cronico ipertensione, aterosclerosi

Scompenso acuto ortopnea ovvero tendenza ad assumere la posizione eretta per liberare gli alveoli nella porzioneapicale del polmone (domanda tipica: con quanti cuscini dorme?). un segno importante in quantose la dispnea fosse dovuta a infezione da patogeni il paziente non trarrebbe giovamento dallaposizione declive. cianosi ovvero manifestazione visibile dell'ipoossigenazione tissutale. agitazione dispnea edemi declivi sopore/confusione mentale negli stadi pi avanzati di ipossia tissutale encefalica caduta pressoria legata al meccanismo (ad esempio nella crisi ipertensiva non c') per nellefasi pi avanzate quando si va incontro allo shock cardiogeno perch il cuore totalmenteinefficiente, vi sempre la caduta pressoria tosse con escreato schiumoso nel tentativo di eliminare edema e liquido che raggiunge bronchioli rumori umidi polmonari, tachicardia sempre presente aritmie

Scompenso Cronico progressivo incremento ponderale poich l'edema si sviluppa nel tempo (mesi, decenni) ridotta tolleranza allo sforzo cosa riesce a fare il paziente? Quanti metri? Diversi di stadi. Al primostadio il soggetto riesce a svolgere un buon lavoro fisico, al terzo/quarto stadio ha fatica anche astare a riposo ortopnea crepitii con tosse secca edemi delle mucose con disturbi GI sete perch sono attivati i sistemi di ipoperfusione (angiotensina II) cardiomegalia progressiva dispnea e cianosi da sforzo cardiomegalia progressiva edema ingravescente

Adattementi ad una ridotta riserva funzionale aumento del volume di riempimento ( aumento tensione attiva e passiva mantenimento gittata)

attivazione simpatico (barocettori, volocettori) tachicardia (riduzione tempo di riempimento, down regolazione) e vasocostrizione periferica (elevato post carico, rilascio di renina, maggior ritorno venoso)

ipertrofia normale geometria cardiaca alterata per migliorare la performance cardiaca:
- concentrica (maggior spessore, uguale diametro, aumento massa) rimodellamento iniziale vantaggio secondo Laplace inizia a diminuire il raggio della camera cardiaca e maggior rigidit minor riempimento diastolico disfunzione diastolica con minor precarico disfunzione sistolica con minor frazione di eiezione- eccentrica (minor spessore, maggior raggio, aumento massa) aumento dello stress di parete circolo vizioso con minor frazione di eiezione e ristagno di sangue disfunzione sistolica

sistema renina angiotensina aldosterone vasocostrizione, ritenzione di sodio e acqua, rimodellamento cardiaco e vascolare (AGII Galfaq PLCbeta/ betagamma PI3Kgamma), facilitazione trasmissione impulsi SNA

rilascio di ANP (in risposta all'aumento stress di parete atriale tubulo renale contrasta effetti aldosterone)

citochine proinfiammatorie

Cause di insufficienza cardiaca:danno miocardicoForme congenite di difetto cardiaco (cardiomiopatie), forme infiammatorie (miocardite), tossiche, cardiopatia ischemica

sovraccarico di volume (precarico)Insufficienza mitralica incapacit di chiudere valvola rigurgito ritorno in atrio ad ogni sistole aumento volume di riempimento in diastole perch deve accogliere anche la quota rigurgita oltre quella in arrivo dilatazione minor frazione di eiezione
Insufficienza aortica reflusso diastolico per incapacit di chiudere la semilunare ritorno in ventricolo dilatazione aumento lavoro cardiaco
Insufficienza renale ridotta capacit di filtrazione ritorno venoso maggior volume di riempimento maggior precarico dilatazione minor frazione di eiezione

sovraccarico di pressione (postcarico)Ipertensione arteriosa ipertrofia ventricolare concentrica restrizione camere minor frazione di eiezioneStenosi aortica ipertrofia ventricolare concentrica ostio continua a ridursi aumento volume residuo dopo la sistole dilatazione maggior pressione telediastolica ipertensione polmonare cuore destro polmonare edema polmonare e dispnea da sforzo
Aterosclerosi maggior postcarico valvulopatia aortica, ipertrofia ventricolare concentrica dilatazione

alterazioni del circolo (emorragia, shock, ostruzione)

Uno degli aspetti caratteristici di insufficienze da sovraccarico di pressione che quasi sempre mancal'attivazione di tipo adrenergico (tipico dell'insufficienza cardiaca) con aumento della frequenza. Questoperch aumenta il tempo di contrazione isometrica e la fase di espulsione con allungamento della sistole.L'aumento delle resistenze legate all'ipertrofia cardiaca non facilita nemmeno un'aumento del riempimento.diastolico ventricolare con il risultato di una bassa frequenza cardiaca. Nell'ipertensione arteriosa quindicomprensibile perch si abbia un completo spegnimento dei segnali barocettoriali con inibizione dellarisposta adrenergica.

Conseguenze scompenso cardiaco:Insufficienza cardiaca pressione ventricolare pressione atrio sinistro pressione vene polmonari ipertensione polmonare edema polmonare ispessimento membrana alveolo capillare alterazione diffusione O2 ipossia tissutale concomitante a maggiori pressioni venose a monte cuore destro

Cardiopatia ischemica = processo ischemico dato da danno aterosclerotico alle coronarie placca vulnerabile fissurazione del cappuccio fibroso esposizione sottoendotelio attivazione piastrinica e cascata coagulativa trombo :infarto miocardico (ST-emi) occlusione completa necrosi ischemica tessuto a valle (occlusione prossimale/distale) alterazione ECG e rilascio troponina I/T, LDH, CK-MB perdita capacit contrattili cardiopatia dilatativa

angina stabile (sopraslivellamento ST) riduzione flusso a valle ipoperfusione e ipossia relativa discrepanza tra necessit metaboliche e disponibilit O2 rimodellamento strutturale

angina instabile riduzione flusso a valle e rilascio di emboli frammenti causa microinfarti necrosi parcellata

Distinguiamo: scompenso acuto (es. crisi ipertensiva, stenosi) scompenso cronico (es. ipertensione cronica, cardiopatia diabetica)Distinguamo: disfunzione diastolica tipica di fasi iniziali (es. della cardiopatia ipertensiva), disfunzione con unaconservata frazione di eiezione disfunzione sistolica nella seconda fase il coinvongimento sistolico quasi inevitabile. Pu evolvereanche come tale attraverso un incremento dei volumi.Distinguiamo insufficienza cardiaca sinistra: da' minor gittata e minor ossigenazione periferica, con concomitanteaumento progressivo di pressioni nell'atrio SX e nel circolo polmonare determinando congestionepolmonare insufficienza cardiaca destra da invece congestione venosa sistemica perch si accompagna aun'incremento di pressioni e volumi nell'atrio DX e nel circolo sistemicoDistinguiamo scompenso ad alta gittata cuore che funziona bene ma con delle condizioni di circolo inefficiente(anemia, ipertiroidismo, shock compensato) scompenso a bassa gittata: da malfunzionamento sistolicoDiabete, ipertensione, cardiopatia ischemica occupano il 90 % delle cause di scompenso cardiaco, levalvulopatie, miocardiopatie acquisite e congenite sono meno del 10%

PATOLOGIA RESPIRATORIA

VR = 1,2 litriVRE = 1,3 litri CFR = 2,5 litriVC = 0,5 litriVRI = 3 litriVEMS = volume espiratorio massimo al secondo = 80% capacit vitale Indice di Tiffenau = VEMS/CV

Patologie ostruttive: variazione dei volumi dinamici aria rimane intrappolata perch espirazione difficoltosa maggior volume residuo minor PO2 alveolare meno PO2 vascolare cianosi per ipossia tissutale vasocostrizione ipertensione polmonare scompenso cardiaco destro aumento pressione venosa a monte turgore venoso e edema generalizzatoAsma = processo flogistico immunoallergico da ipersensibilit di tipo 1 mediatori broncocostrittori riduzione calibro dei bronchi per ipetrofia e costrizione, edema, muco (manovra di Valsalva per con compressione delle vie aeree intrapolmonari) AUMENTO RESISTENZE AL FLUSSO aumento pressioni intralveolari in espirazione difficolt in ispirio e espirio aria rimane intrappolata negli alveoli (maggior volume residuo) dispnea + espirio prolungato sibilante / maggior pressione sui capillari ipertensione polmonare

BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; processo flogistico cronico a danno di parenchima polmonare e bronchi caratterizzato da VEMS < 80% con diminuzione dell'indice di Tiffenau rimodellamento strutturale irreversibile (bronchi flogosi con fibrosi e ipersecrezione muco; alveoli spessori setti e muco) ostruzione al flusso ventilatorio difficolt in inspirio con maggior sforzo muscolare e espirio pi lungo prolungamento per mantenere pervie le vie aeree e allontanare il punto di egual pressione (sibilo) dispnea ipossia cronica (minor PO2 alveolare e maggior PCO2 per persistenza di aria non scambiata) e ipercapnia

Enfisema = patologia polmonare ostruttiva caratterizzata da rottura dei setti alveolari e dilatazione degli spazi aerei (a formare la cosiddetta bolla) centroacinoso, panacinoso, parasettale e irregolare alfa1antitripsina, flogosi, barotrauma architettura polmonare alterata con raccolte d'aria intraparenchimali non efficacemente scambiabili (ELEVATA PRESSIONE INTRALVEOLARE) aumento del volume residuo ma notevole diminuzione del VRI riduzione della superficie di scambio dispnea ipossia cronica e ipercapnia ipertensione polmonare (processi fibrotici creano una rete interstiziale pi rigida, minor flusso capillare, vasocostrizione indotta da ipossia) scompenso cardiaco destro

Embolia polmonare = ostruzione acuta parziale/completa di uno o pi rami dell'arteria polmonare da parte di materiale occludente (primariamente trombotico ma l'embolo pu comunque essere solido, liquido, gassoso, lipidico, settico, tumorale). Sintomi: dispnea, cianosi, tachicardia, ipotensione, emottisiEsami: Ddimero, emogasanalisi ipossiemia + ipocapnia ALCALOSI RESPIRATORIAipossia per deficit di scambi che determina costrizione delle arterie polmonari + ipocapnia

deficit di riempimento del cuore di sinistra perch manca un adeguato flusso;

sovraccarico di volume e pressione del cuore di destra porta ad alterazioni delleccitabilit miocardica per cui possono comparire aritmie oppure arresto cardiaco per blocco dellattivit del NSA

Edema polmonare = accumulo di liquidi nello spazio extravascolare (edema interstiziale + alveolare) del parenchima polmonare con significativa alterazione degli scambi gassosi. Sintomi: dispnea, cianosi, tachicardia, emottisisquilibrio cardiogeno cardiopatia ischemica, valvulopatia (scompenso cardiaco sinistro) trasudazione per sbilanciamento forze di starling

squilibrio non cardiogeno processo flogistico (polmonite, alveolite)

Patologie restrittive: variazione dei volumi statici VEMS e CV diminuiti entrambi IT rimane uguale aumento frequenza atti respiratori per ridurre il lavoro statico con iperventilazione riduzione superficie di scambio ipossia e ipercapnia ipertensione polmonare extrapolmonari distrofie, paralisi

polmonari flogosi alveolari e interstiziali (infiammazioni), fibrosi polmonare, pneumotorace

Pneumotorace = patologia caratterizzata da accumulo di aria nel cavo pleurico con alterazione della pressione intrapleurica e ripercussioni sulla capacit estensiva dello stesso. Pu essere aperto,chiuso,iperteso cuore polmonare acuto resistenze al flusso notevolmente aumentate per laumento della pressione sui vasi intrapolmonariCuore polmonare = insufficienza (ridotta riserva funzionale) del cuore di destra secondario a patologie polmonari restrittive e ostruttive o patologie del circolo polmonare (embolie, vasculiti) ipossia alveolare vasocostrizione polmonare ipertensione arteria polmonare incremento retrogrado pressione con sovraccarico di volume sul cuore destro ipertrofia eccentrica conflitto con ventricolo sinistro minor gittata sistolica cuore polmonareacuto shock

cronico edema (soprattutto a livello epatico per congestione dei sinusoidi)

Adattamenti all'ipossia cronica:vasocostrizione polmonare ipertensione cuore polmonare

respiro periodico di Cheyne Stokes respiro periodico con apnea (per aumentare pCO2), respiro profondo (per diminuire pCO2), respiro superficiale, apnea

EPO fibroblasti peritubulari eritrocitosi viscosit maggior lavoro cardiaco

muscolo scheletrico meno efficiente

fegato meno sintesi proteica

PATOLOGIA RENALE

GFR = coefficiente di ultrafiltrazione * pressione di ultrafiltrazione (pressione idrostatica capillare tubulo)

Aldosterone = mineralcorticoide secreto dalla glomerulare della corticale surrenale facente parte del sistema RAA; funzione cardine nel riassorbimento del sodio a livello del tubulo distale (solo su 3% carico salino) in conseguenza all'ipoperfusione renale. Renina (cell iuxtaglomerulari tonaca media arteriola afferente) enzima agisce su angiotensinogeno angiotensina 1 ACE angiotensina 2 corticale surrenale PLC, DAG, PKC, enzimi biosintetici

Vasopressina = ADH ormone antidiuretico polipeptidico 9aa sintetizzato dai nuclei sopraottico e paraventricolare dell'ipotalamo (osmocettori) e secreto dalla neuroipofisi in seguito ad aumento dell'osmolarit plasmatica >290mosm/l; stimolo pu anche provenire da barocettori e volocettori agisce sul TCD e DC stimolando l'espressione di acquaporine 2,3,4 sul versante apicale riassorbimento di acqua;

attivit vasocostrittoria aumento pressione arteriosa;

stimola la sete

Valutazione efficienza renale:creatinina clearance ( >1mg/dl) indica gi un alto deficit di superficie filtrante

GFR 5mmol/l

natriemia sembra non alterarsi mascheramento, aumento della pressione arteriosa

Insufficienza renale:Deterioramento dei parametri funzionali del rene con incapacit di svolgere le sue normali attivit.Insufficienza PRE renale: ipoperfusione renale (shock, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica ascitica ipovolemia):
- attivazione adrenergica mediata da unloading barocettoriale cyon X / hering IX nucleo tratto solitario inibizione nucleo motore dorsale del vago e attivazione nucleo bulbopontino ventrolaterale (per diminuzione dell'inibizione Gabaergica) vasocostrizione
- macula densa stimola cellule iuxtaglomerulari a secernere Renina angiotensina vasocostrizione + aldosterone riassorbimento sodio anuria
- secrezione vasopressina vasocostrizione + riassorbimento acqua anuria vasocostrizione intrarenale danno ischemico del parenchima renale congestione midollare con retrodiffusione del filtrato edema interstiziale e persistente riduzione GFR
Quindi aumento riassorbimento sodio acqua, ipertensione, anuria, mancato riassorbimento di altri soluti

Insufficienza Renale parenchimale: danno vascolare
danno alle cellule tubulari (ischemico, tossico)
danno interstiziale (deposizione cristalli, nefrite interstiziale)
danno ostruttivo
danno del glomerulo:
- glomerulonefrite (immunocomplessi, vasculite, goodpasture) richiamo leucociti, proliferazione mesangiale minor superficie filtrante ematuria
- sindrome nefrosica perdita di podociti maggior permeabilit alle proteine a basso PM (albumina) edema trasudatizio, perdita di fattori della coagulazione, danno da angiotensina
- nefropatia diabetica danno endoteliale con fibrosi (sorbitolo, glucotossicit) iperfiltrazione localizzata ulteriore danno apparente normalit (riserva funz) inizialmente solo la frazione di filtrazione diminuita
- ipertensione rimodellamento vascolare
Rispetto alla prerenale abbiamo maggior perdita di sodio, minor peso specifico delle urine, detriti cellulari

Insufficienza POST renale: ostacolo a valle aumento pressione intratubulare minor gradiente pressorio glomerulare meno GFR
Ipertrofia prostatica, calcoli renali

Necrosi tubulare acuta = condizione patologica caratterizzata da un processo necrotico a danno dei tubuli renali; pu essere ischemica (shock, insufficienza cardiaca, embolia) e tossica (mieloma multiplo, anemie emolitiche, sindrome da schiacciamento). Le cellule tubulari renali, cellule epiteliali, sono cellule caratterizzate da un'elevata necessit di ossigeno, di un elevato consumo energetico perch la funzione di trasporto, soprat-tutto il trasporto del sodio attraverso la cellula guidato verso l'interstizio da un'elevata attivit delle pompe sodio-potassio ATPasi: questo di per s rende comprensibile come una cellula tubulare possa essere vittima molto facilmente del danno. La patologia acuta, caratterizzata da morte delle cellule tubulari, inevitabilmente porta a riduzione del filtrato, attraverso la coesistenza di tre meccanismi: Dispersione retrograda del liquido tubulare nellinterstizio: in termini pratici che in conseguenza dellanecrosi dei tubuli si ha un passaggio del filtrato dallinterno dei tubuli nellinterstizio: non altro che il passaggio del liquido di filtrazione contenuto allinterno dei tubuli che per effetto della necrosi passa nellinterstizio: questo determiner a lungo andare un accumulo di liquido nellinterstizio con conseguente compressione delle strutture vascolari e delle strutture tubulari stesse.

Ostruzione lume tubulare: in conseguenza della necrosi dei tubuli si ha un accumulo di queste cellule necrotiche allinterno dei tubuli: questo provoca la formazione di cilindri che ostruiscono il tubulo. Questo favorisce ancora di pi il passaggio di liquidi dai tubuli verso linterstizio.

Vasocostrizione arteriolare: pu essere dovuta a due meccanismi: da una parte a causa delledema interstiziale, cio il liquido che va a comprimere questi vasi; il meccanismo principale che riducendosi il filtrato viene stimolato il sistema renina-angiotensina e quindi si ha una vasocostrizione arteriolare che peggiora ancora di pi la situazione.

Sindrome uremica = stadio terminale dell'insufficienza renale con GFR