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Fisiologia

• La funzione primaria della tiroide èsecernere gli ormoni necessari per la crescita, lo sviluppo cerebrale, il mantenimento del metabolismo e dell’attività funzionale della maggior parte degli organi.

Fisiologia

Gli ormoni tiroidei sono regolati dall’ormone tireotropo (TSH) di origine ipofisaria e da un sistema di autoregolazione insito nella ghiandola tiroidea stessa.

Fisiologia

• Gli ormoni tiroidei sono aminoacidi

contenenti iodio chiamati tiroxina (T4) e

tri-iodotironina (T3).

• Tali ormoni vengono immagazzinati

nella tireoglobulina.

Sintesi degli ormoni tiroidei

• Lo iodio e’ indispensabile nel processo di sintesi.

• Lo iodio è contenuto nell’acqua, nei pesci, nel sale, nel latte e nelle uova.

• Lo iodio viene eliminato dai reni.

Sintesi degli ormoni tiroidei

La sostanza colloide che riempie il

lume dei follicoli è composta da

tireoglobulina iodata.

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Sintesi degli ormoni tiroidei

• Gli ormoni tiroidei producono numerosi effeti metabolici primo fra tutti l’aumento del metabolismo basale attraverso l’aumento del consumo di ossigeno.

• Gli ormoni tiroidei sono essenziali per una crescita equilibrata ed uno sviluppo completo.

Sintesi degli ormoni tiroidei

• Stimolano la lipogenesi e lipolisi, abbassano il livello del colesterolo sierico

• Il T3 determina effetti diretti ed indiretti sui ventricoli cardiaci influenzando la contrattivita’ ventricolare sinistra.

Prove di funzionalità tiroidea

• E’ possibile dosare la quantita’ di ormoni che regolano l’attivita’ tiroidea:

• Ormone tireotropo (TSH)• T4 e T3 liberi (FT3 e FT4)• Uptake tiroideo di radio-iodio (RAIU)• Determinazione dell’uptake con pertecnetato - tecnezio 99M• Tireoglobulina sierica• Calcitonina sierica

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Prove di funzionalità tiroidea: Anticorpi antitiroidei

• Valutazione necessaria per la diagnosi del morbo di Hashimoto e morbo di Graves(Basedow).

• Nel morbo di Hashimoto : anticorpi antitireoglobulina.

• Anticorpi anti recettori TSH sono presenti nei pazienti affetti da morbo di Graves.

Diagnosi anatomica e tessutale

• SCINTIGRAFIA: indagine che impiega radioisotopi dello iodio (I 131) e del tecnezio.

• La captazione di questi radioisotopi rispecchia la capacita’ di un nodulo tiroideo di intrappolare e incorporare lo iodio.

Diagnosi anatomica e tessutale

• Il tumore maligno appare non

funzionante (nodulo freddo).

• La scansione radioattiva differenzia un

nodulo solitario da un gozzo

multinodulare dove l’uptake risulta

distribuito a caso per l’intera ghiandola.

Diagnosi anatomica e tessutale

• ECOGRAFIA: impiegata per individuare e misurare il volume di un nodulo tiroideo. Può differenziare lesioni solide o cistiche.

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Diagnosi anatomica e tessutale

• TAC e RMN: forniscono informazioni

sulla sede e sull’architettura della tiroide

come anche sui rapporti coi tessuti

circostanti. Sono importanti per lo studio

dei tumori tiroidei mediastinici.

Diagnosi anatomica e tessutale

•BIOPSIA mediante ASPIRAZIONE

con AGO SOTTILE: procedura

d’elezione in caso di noduli tiroidei

solitari. Procedura operatore-

dipendente. Diagnosi di tumori maligni.

IpertiroidismoMorbo di Graves (Basedow)

•Malattia autoimmune causata da

immunoglobuline indirizzate verso i recettori

del TSH.

Ipertiroidismo Morbo di GravesDiagnosi

•SINTOMI:

•irritabilita’, labilita’emotiva, sudorazione, intolleranza al caldo, palpitazioni, dispnea, debolezza muscolare, aumento dell’appetito associato a perdita di peso, diarrea, perdita di capelli e prurito, dismenorrea, gozzo.

SEGNI:

tremore, cute calda e umida, tachicardia e fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, miopatia, retrazionepalpebrale, ESOFTALMO e MIXEDEMA PRETIBIALE.

Ipertiroidismo, Morbo di GravesTerapia

•FARMACI ANTITIROIDEI:

la tireotossicosi viene efficacemente controllata da farmaci antitiroidei per ottenere il controllo dei segni e dei sintomi. Nella maggioranza dei pazienti la funzione tiroidea ritorna nella norma entro un tempo variabile da parecchie settimane a parecchi mesi.

Ipertiroidismo Morbo di GravesTerapia

•TIROIDECTOMIA SUBTOTALE:Indicazioni: Intolleranza a terapia farmacologica

Controindicazioni alla terapia a base di I 131

Il trattamento chirurgico mira alla rimozione di tessuto tiroideo in quantità sufficiente a rendere eutiroideo il paziente.

RISCHI CHIRURGICI: lesioni al nervo laringeo ricorrente, ipoparatiroidismo.

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IpertiroidismoAdenoma Tossico

•Gli adenomi iperfunzionanti si presentano alla

scintigrafia ossea come noduli caldi.

•Anche se l’adenoma e’ ipersecernente vi e’

una soppressione della secrezione da parte

della restante ghiandola, conservando così un

tasso netto di secrezione fisiologico.

IpertiroidismoAdenoma Tossico

•Quando l’adenoma raggiunge

dimensioni elevate si ha evidenza di

manifestazioni cliniche molto simili al

morbo di Graves, ad esclusione di

presenza di oftalmopatia

Tiroidite AutoimmuneMorbo di Hashimoto

•Condizione morbosa caratterizzata dalla presenza di anticorpi antitiroidei circolanti.

•Il morbo di Hashimoto rappresenta la causa piu’comune di ipotiroidismo associato a gozzo.

•Il tessuto tiroideo danneggiato dai fattori immunologici viene sostituito da linfociti, plasmacellule e fibrosi.

•Nel siero di pazienti affetti da Hashimoto sono presenti anticorpi antitiroidei diretti contro la cellula tiroidea, la sostanza colloide o la tireoglobulina.

Tiroidite AutoimmuneMorbo di Hashimoto

•TERAPIA:

•Non esiste terapia specifica. La terapia sostitutiva a base di T4 viene iniziata nei pazienti con un ipotiroidismo sintomatico o con gozzo compressivosintomatico.

•La terapia chirurgica viene effettuata solamente nei pazienti che non rispondono a un trattamento corticosteroideo.

• tiroidectomia subtotale.

Gozzo nodulare

•Eziologia: l’ingrossamento nodulare della tiroide deriva dall’eccessiva moltiplicazione delle cellule epiteliali tiroidee, che formano nuovi follicoli a morfologia e funzionalità variabili. Nel gozzo endemico il meccanismo e’ una insufficienza di produzione dell’ormone tiroideo, a causa di una carenza di iodio nella dieta. Ciò porta ad una accresciuta secrezione del TSH con conseguente accelerazione del processo gozzigeno.

Gozzo nodulare

•MANIFESTAZIONI CLINICHE: il gozzo può determinare compressione delle strutture del collo (trachea ed esofago) con conseguente disfagia, tosse, compromissione respiratoria o sensazione di pienezza nel collo.

•La sintomatologia si riscontra piùcomunemente nei gozzi substernali a causa della localizzazione anatomica. Rx torace mostra deviazione e compressione della trachea. Importante la diagnosi differenziale con la neoplasia maligna latente.

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Gozzo nodulare

•TERAPIA:

•nelle aree geografiche povere di iodio può essere introdotto lo iodio nella dieta.

•La terapia chirurgica diviene indispensabile quando cominciano a comparire i sintomi da compressione.

Neoplasie benigne•Gli adenomi tiroidei sono tumori benigni che derivano dal tessuto follicolare.

•CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA:

adenoma follicolare

adenoma papillare

teratomi

•La maggior parte dei tumori papillari sono ritenuti maligni. Di solito gli adenomi tiroidei sono considerati distinti dagli adenomi multipli che si riscontrano nel gozzo multinodulare.

Neoplasie benigne

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

di solito accrescono lentamente e si mantengono per anni asintomatici. Sono scoperti accidentalmente dal paziente o dal medico.

Neoplasie benigne

•Il 70% degli adenomi non accumula iodio radioattivo (nodulo freddo). Il 20% mostra una captazione uguale al tessuto tiroideo (nodulo poco caldi). Il 10% e’iperfunzionante e puo’ indurre tirotossicosi.

•Circa il 5% mostra invade la capsula o i vasi, questi vengono considerati maligni.

Neoplasie benigne

•ECOGRAFIA

•SCINTIGRAFIA: i noduli tiroidei vengono

classificati come freddi (ipofunzionanti), poco

caldi (normofunzionanti) e molto caldi.

•Ago aspirato per citologia e biopsia (FNAC,

FNAB)

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Carcinoma della tiroide

•NEOPLASIE BEN DIFFERENZIATE

Adenocarcinoma papillareAdenocarcinoma follicolareCarcinoma cellule di HurtleCarcinoma midollare

Carcinoma della tiroide

•NEOPLASIE INDIFFERENZIATE:

•NEOPLASIE MISCELLANEE:

LinfomaCarcinoma squamosocellulareCarcinoma microepidermoideTeratomaSarcomaCarcinoma metastatico

Carcinoma della Tiroide

•PROGNOSI:

la prognosi e’ abbastanza favorevole nei pazienti affetti da carcinoma tiroideo ben differenziato, sebbene siano stati individuati molti fattori che influenzano la recidiva e la sopravvivenza.

•Stadiazione secondo il sistema MACIS:

M=metastasi; A=age; C=completezza della resezione; I=invasione; S=size.

•Possibile anche stadiazione TNM.

Carcinoma della Tiroide

TERAPIA:

tiroidectomia totale + eventuale linfoadenectomiadel collo.

Patologie a carico della mammella

Patologie benigne della mammella

•Ginecomastia: ipertrofia del tessuto mammario negli uomini.

•Galattorrea (secrezioni dal capezzolo)

•Mastopatia cistica o fibrocistica

•Galattocele

•Polimastia e capezzoli sovrannumerari

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Ascesso mammario ed infezioni

•L’ectasia duttale e l’ostruzione dei dotti

maggiori possono condurre ad una

proliferazione di batteri e ad un

successivo ascesso. E’ indicata una

piccola incisione con drenaggio se il

processo non può essere controllato dai

soli antibiotici.

Ascesso mammario ed infezioni

•La mastite indica una cellulite piu’generalizzata del tessuto mammario.

•La mastite si presenta con eritema della cute, dolore e dolorabilità alla palpazione.

•Terapia della mastite: antibiotico.

•Importante diagnosi differenziale fra mastitee tumore infiammatorio.

Tumori benigni della mammellaCisti mammarie

•Le cisti all’interno della mammella sono cavità

ripiene di liquido, rivestite da epitelio. Possono

essere microscopiche o contenere fino a 30 ml di

liquido.

•Le cisti sembrano originare dalla distruzione e

dilatazione di lobuli e duttuli terminali.

Tumori benigni della mammellaCisti mammarie

•Le cisti sono influenzate dagli ormoni ovarici, infatti compaiono improvvisamente durante il ciclo mestruale e regrediscono completamente con il completamento delle mestruazioni.

•Può avvenire una degenerazione dell’epitelio: carcinoma intracistico (raro)

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Tumori benigni della mammellaFibroadenoma

•Il fibroadenoma e’ un tumore benigno

costituito da elementi stromali ed

epiteliali della mammella.

•Tumore piu’ comune nelle donne con età

minore di 30 anni.

Tumori benigni della mammellaFibroadenoma

•L’ecografia di solito pone diagnosi differenziale tra cisti e fibroadenoma.

•I pazienti anziani possono contenere depositi di calcio all’interno del fibroadenoma che risultano evidenziati nella mammografia.

•Il trattamento è la biopsia escissionale per formulare la diagnosi certa.

Tumori benigni della mammellaPapilloma

•I papillomi intraduttali sono polipi di dotti mammari rivestiti da epitelio. Sono localizzati al di sotto dell’areola.

•I papillomi sono associati ad un elevato rischio di carcinoma.

•I tumori sotto all’areola spesso si manifestano con una secrezione ematica dal capezzolo.

•Il trattamento è l’escissione totale con incisione periareolare.

Anamnesi•Età•Storia del ciclo mestruale (menarca, menopausa, regolarità)•Precedenti interventi chirurgici (isterectomia, asportazione dell’ovaio) •Età della prima gravidanza e allattamento•Anamnesi farmacologica (estroprogestinici)•Anamnesi familiare di primo grado•Dolore

•Presenza di masse palpabili

Esame obiettivo

•Ambiente ben illuminato

•Sorgente di luce indiretta

•Attenta ispezione visiva di masse evidenti

•Asimmetrie

•Modificazioni della cute

•Retrazione o escoriazione della superficie epidermica di areola e capezzolo

•Presenza di masse: dura a margini spiculati, fissa sui piani profondi=tumore. Elastica a margini lisci, mobile sui piani profondi=lesione cistica o fibroadenoma.

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Diagnosi

• MAMMOGRAFIA: compressione della ghiandola mammaria per diminuire lo spessore del tessuto attraverso cui debbono passare le radiazioni ed aumentare la risoluzione. • I caratteri di malignità dimostrati dalla mammografia possono essere generalmente divisi in anomalie di densità e microcalcificazioni. • Anomalie mammografiche possono essere presenti in assenza di reperti obiettivi.

Diagnosi

•AGOASPIRATO per citologia

•ECOGRAFIA: discrimina fra lesioni solide e cistiche

•ECODOPPLER: studia la vascolarizzazione di masse solide

Tumori maligni della mammellaFattori di rischio

•Sesso (femminile > maschile)

•Età

•Storia familiare (mamma, sorella o figlia)

•Storia personale di Ca controlaterale

•Carcinoma non invasivo

•Menarca precoce

•Menopausa tardiva

•Gravidanza in età avanzata

Tumori maligni della mammellaClassificazione dei tumori della mammella

•TUMORI MALIGNI NON INVASIVI:

•carcinoma intraduttale

•carcinoma lobulare in situ

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Tumori maligni della mammellaClassificazione dei tumori della mammella

•TUMORI MALIGNI INVASIVI:

•carcinoma duttale infiltrante (piu’ frequente, piu’aggressivo, origina dall’epitelio duttale) (80%)

•carcinoma lobulare infiltrante

•carcinoma midollare

•carcinoma papillare

•carcinoma tubulare

Tumori maligni della mammellaClassificazione e stadiazione clinica TNM

T=tumore primitivo

•Tis: carcinoma in situ

•T1: tumore di 2 cm o meno

•T2: tumore > 2 cm

•T3: tumore > 5 cm

•T4: tumore di qualsiasi dimensione infiltrante la cute o la parete toracica

Tumori maligni della mammellaClassificazione e stadiazione clinica TNM

N= linfonodi regionali

•NX: linfonodi non possono essere determinati

•N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali

•N1: metastasi al/ai linfonodo/i

•N1a: micrometastasi (< 0,2 cm)

•N1b: metastasi > di 0,2 cm

Tumori maligni della mammellaClassificazione e stadiazione clinica TNM

M= metastasi a distanza

•MX: metastasi non possono essere determinate

•M0: nessuna metastasi

•M1: metastasi a distanza (compreso anche linfonodo sovraclaveare)

Tumori maligni della mammellaTerapia del carcinoma in situ

•Il trattamento del carcinoma intraduttale e lobularein situ dipende dalle seguenti variabili:

•multifocalità,

•multicentricitàQuadrantectomia Vs Mastectomia

•Dopo la quadrantectomia è indicata la radioterapia.

•Il trattamento non necessita di chemioterapia adiuvante.

Tumori maligni della mammellaCarcinoma infiltrante

•TERAPIA:

Quadrantectomia e linfoadenectomia ascellare + radioterapia per tumori < di 3 cm.

Mastectomia e linfoadenectomia ascellare per tumori > a 3 cm.

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Tumori maligni della mammellaCarcinoma infiltrante

•TECNICA DEL LINFONODO SENTINELLA:

•Tecnica utilizzata per tumori < di 2 cm per identificare il primo linfonodo della catena linfonodaleascellare. Biopsia escissionale di tale linfonodo e ricerca di metastasi. Se il linfonodo presenta micrometastasi o metastasi la paziente viene sottoposta a linfoadenectomia ascellare completa per uno stagingpiù accurato.

•Per il reperimento del primo linfonodo viene iniettato un tracciante (patent blu o tracciante radioattivo) in prossimità del tumore mammario.

Tumori maligni della mammellaChemioterapia adiuvante

•Gli effetti positivi della chemioterapia o della terapia ormonale si esplicano nella prevenzione, nella cura o nel rallentamento del processo di metastasi.

•Le pazienti minori di 70 anni con linfonodi regionali positivi o metastasi a distanza dovrebbero essere sottoposte a chemioterapia adiuvante.

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Tumori maligni della mammellaChemioterapia adiuvante

• Le pazienti con linfonodi negativi (se recettori negativi) ricevono un beneficio dalla terapia che sembra equivalente ai benefici osservati nelle pazienti con linfonodi positivi.

• Per tumori sensibili all’estrogeno (recettori estroprogestinici sul K) : terapia antiestrogenica adiuvante (tamoxifene).