Fegato Ipertensione Portale

FEGATO

Ipertensione portale

IPERTENSIONE PORTALE

Cirrosi

Cirrosi macronodulare


1000 - 2000 ml/min flusso7 - 10 mmHg Pressione Portale

Quando vi è un ostacolo PRE - INTRA - POST - Epatico, vene collaterali si dilatano e diventano Vie Alternative

Vena Gastrica Sinistra, e vasi brevi hanno SHUNTS con il sistema Azygos (vv. intercostali, diaframmatiche, esofagee)

Varici Esofagee (Emorroidi, caput medusae, vene portali endocelomatiche)

Circoli collaterali


Etiopatogenesi

- 90% Cirrosi I.P. sinusoidale

- Presinusoidale Extraepatica (trombosi, ostruzione splenica)Intraepatica (schistosomiasi, fibrosi congenita, sclerosi epatoportale

- Postsinusoidale Sindrome di Budd - Chiari (ostruzione vv. epatiche)


CLINICA- VARICI: Emorragia (Esofago, Stomaco)- Varici Duodenali o Rettali: sanguinanti non massivamente- Varici Retroperitoneali: - raramente sanguinano

- problema chirurgico- Gastropatia Ipertensiva (alto rischio di sanguinamento, raramente massivo, difficile da trattare)

- ASCITE

- IPERSPLENISMO (leucopenia, trombocitopenia)

- Encefalopatia Cronica

Ipersplenismo

Caput medusae

Spider nevi

Ascite

Ascite

paracentesi

Edemi (anasarca)

Ittero

Ginecomastia

Varici esofago


VALUTAZIONE CLINICAStoria Clinica

1) Etiologia: alcool, epatiti, trasfusioni, sepsi neonatali, contraccettivi, viaggi o origini

2) Evoluzione: gravità e numero di sanguinamenti

3) Condizioni generali: funzionalità epatica, affaticamento, anoressia, ascite


VALUTAZIONE CLINICA

Esame Fisico

ItteroFoetus EpaticoEncefalopatiaTremoriPorporaGinecomastiaEdemi

ADDOME

ISPEZIONE

PERCUSSIONE

PALPAZIONE


Cirrosi: Stadiazione sec. Child-Pugh

Ascite Assente Ben MalControllata Controllata

Encefalopatia Assente Minima ManifestaAlbumina g% > 3,5 3,5 - 3 < 3Tempo di Quick % > 80 80 - 50 < 50Bilirubinemia mg % < 2 2 - 3 > 3

Punteggio di ogni parametro 1 2 3

Rischio A B C

Punteggio 5-6 7-9 10-15


VARICI nel 60% dei cirrotici

Mortalità in aumento CHILD C: 70 - 80%

Primo Sanguinamento: Mortalità 40%


Varici Esofagee


Varici Gastriche


Gastropatia da Ipertensione Portale


Varici Duodenali


VARICI nel 60% dei cirrotici

Mortalità in aumento CHILD C: 70 - 80%

Primo Sanguinamento: Mortalità 40%


Sanguinamento da Varici Esofagee


Varici Gastriche


TRATTAMENTO

Sengstaken - Blakemore

Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica

Vasocostrittori (Rischio Necrosi)


TRATTAMENTO

Endoscopia Legatura Elastica


Legatura Varici Esofagee Sanguinanti


Legatura Varici esofagee Sanguinanti


Scleroterapia endoscopica Varici Esofagee Sanguinanti esofago


Scleroterapia endoscopica Varici Esofagee Sanguinanti fondo gastrico


TRATTAMENTO

Sengstaken - Blakemore

Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica

Vasocostrittori (Rischio Necrosi)

Trapianto - OLTx

TIPS (shunt con stent perviatransgiugulare:

Problema di Trombosi nel 66% entro 1 anno)

TRATTAMENTOCHILD B e C


ASCITE

Trattamento +++ Medico

- Diuretici

- Riduzione Apporto di Sodio

- Paracentesi “ Large Volume”

Shunts porto sistemici

Shunts Peritoneo - Giugulare


conservativo

Sonda Sengstaken-Blakemore

Pallone gastrico = 250 ml

Pallone esofageo = 20 mmHg


Sonda Sengstaken-Blakemore


Pallone esofageo = 20 mmHg


Sonda Linton


Circoli collaterali

Radiologia interventistica

TIPSSTrans-jugular Porto-sistemic-shunt

Radiologia interventistica

Radiologia interventistica - TIPPS

Angiografia post-TIPSS


CHIRURGIASHUNT Porto CavaliNon selettivi

Selettivi (Warren)

Angio RNM SHUNT Porto Cavali

Selettivi (Warren)

CHIRURGIA Transezione esofago

Shunt peritoneo-venoso


Caso Clinico

Uomo, 44 aa.Caucasico, etilista

Ammissione: Ematemesi e melenaFC 115 b/m, PA 80/60 mmHgPaz. pallido, freddo, agitato, modicamente itterico

E.O.: Milza e fegato palpabili, modica ascite


Caso Clinico

Hb: 7,8 g/dlBilirubina 2,5 mg/dlAlbumina 3,4 g/dlPT: 15,0 sec.SGOT: 230 U/LSGPT: 90 U/LEpatite: Markers negativi

Esami di Laboratorio

CHILD B


Caso Clinico

- Riequilibrio Volemico (trasfusione)

- Plasma fresco

- Endoscopia + sclerosi

- Ecografia: Modica Ascite

Vena Porta Pervia

Vene sovraepatiche pervie

Biopsia: Cirrosi Alcoolica


Caso Clinico

Evoluzione:

- Ripetute Endoscopie e sclerosi

- Sviluppo di una grande varice gastrica

- non più Ascite

- Child B ---> Child A

- Indicazione a “Warren”

- OK


Caso ClinicoConsiderazioni

Sanguinamento come primo segno

Prima terapia: sclerosi

Varice Gastrica: non consente Terapia Conservativa

Child A, ma sanguinamenti dopo sclerosi

indicazione a “WARREN”

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