I FARMACISTI VOLONTARI NELLE GRANDI EMERGENZE SANITARIE:Ricerca, soluzioni e strategie per nuovi modelli organizzativi.

Valenzano (BA) - venerdì 13 novembre 2015

Farmaci Veterinari: Cosa occorre per un PrimoSoccorso Veterinario in caso di Grandi

Emergenze?

Delia FranchiniDVM, PhD

Sezione di Chirurgia e Ostetricia Dipartimento di Medicina Veterinaria Bari

delia.franchini@uniba.it+39 080 4679816

ANELLI DELLA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA IN VET

1- Chiamata di soccorso

2- Primo soccorso

3- Primo trattamento e prima diagnosi

4- Approfondimento diagnostico e trattamento definitivo (se possibile)

5- Trasporto secondario ad altra struttura (se necessario)

6- Ricovero e riabilitazione

7- Reinserimento nell’ambiente domestico

PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI

= EMERGENZA

SOCCORSO

RIPRISTINO E SOSTEGNO FUNZIONI VITALI TRATTAMENTO

DEL DOLORE

DIAGNOSI PRECOCE

Categorie del trauma nel cane e nel gatto

1. Traumi automobilistici2. Interazioni tra animali3. Oggetti penetranti4. Cadute dall’alto5. Ferite da arma da fuoco6. Forze compressive e di schiacciamento7. Ustioni

Modificato da: Wingfield WE, Henik RA. Sem Vet Med Surg 1988.

+ Annegamento e inalazione da fumo

Cortesia Dott.ssa Valtolina

Apparato cardiovascolare Apparato respiratorio Sistema nervoso

Valutazione immediata dei Major Body Systems

Qualunque sia la causa sottostante, la mortalita’ e’ associatasempre ad un’alterazione dei “major body systems”

• La loro valutazione ci permette– Triage: valutazione e priorità del paziente critico– Iniziare la stabilizzazione indipendentemente dalla diagnosi

Perché?Cortesia Dott.ssa Valtolina

Valutazione dei “Major Body Systems”

Il paziente in emergenza: A B C D’ s

• Airway -vie respiratorie– L’animale sta respirando? – E’ presente un’ ostruzione delle vie aeree?

• Breathing -respiro– l’animale è in grado di respirare adeguatamente?

• Circulation - circolazione– E’ presente il battito cardiaco?– E’ presente un polso periferico?

• Problemi neurologici- Disabilities – Sono presenti segni di trauma cranico o spinale?

Frequenza cardiaca• Cane 80 - 120 bpm• Gatto 160 - 200 bpm• >220-240 solitamente e’ un’ aritmia

Valutazione del polso • Arteria femorale • Arteria metatarsale

Nello stato di SHOCK il POLSO DEBOLE è un reperto di comune riscontro.

-Il polso femorale e quello metatarseo sono presenti:la pressione sistolica è > 100 mm Hg;

-il polso femorale è presente ma quello metatarseo è debole:la pressione sistolica è < 100 ma > 80 mm Hg;

- il polso femorale è debole e quello metatarseo è assente lapressione sistolica è < 80 ma > 60 mm Hg;

- né il polso femorale né quello tarsale sono apprezzabili lapressione sistolica è < 50 mm Hg.

• Frequenza respiratoria normale cane e gatto 15-25 apm• Minimi movimenti del torace• Torace e addome si muovono insieme

Valutazione del sistema respiratorio

• Manifestazioni posturali– Collo esteso– Abduzione dei gomiti– Respiro a bocca aperta– Espressione ansiosa– Aumento movimenti addominali– Movimenti addominali paradossi

• Cianosi

Dispnea

Rappresenta la tecnica ottimale per il controllodelle vie aeree e in assenza di O2 utilizzare pallone di Ambu

MATERIALI• tubo orotracheale con cuffia

• nebulizzatore di lidocaina (gatto)

• laringoscopio con lama adatta

• raccordo per sistema di erogazione

• siringa per insufflazione cuffia

• sistema di fissaggio (cerotto – benda)

• Pallone di Ambu

Intubazione orotracheale

MASCHERA FACCIALE E AMBU

COLLARE DI ELISABETTA MODIFICATO + O2

•Drenaggi toracici di varie dimensioni•Cateteri urinari di diverse misure•Siringhe di diverse dimensioni•Agi da 22 a 19 G•Cateteri venosi periferici da 14 a 24 G•Cerotto a nastro•Linee di infusione•Aghi per somministrazione fluidi per via intraossea•Valvole a tre vie•Lame di bisturi•Filo da sutura cutanea e suturatrici cutanee•Materiale per eseguire bendaggi occlusivi e rigidi•Guanti sterili e non •Disinfettanti (clorexidina, iodopovidone)

Materiali monouso necessari per un primo soccorso in vet

vie di somministrazione dei farmaci

vie di somministrazione dei farmaci

• Via orale• via rettale• via inalatoria• via auricolare• via congiuntivale• via epidurale/subaracnoidea• VIA PARENTERALE

–via sottocutanea–via intramuscolare–via endovenosa– Intraossea– intraperitoneale

via orale

•Sciroppi, gocce ed altri liquidi somministraticon una siringa senz’ago nel vestibolo oppureaprendo la bocca nella sua parte più aborale

•Compresse o capsule possono esseresomministrate all ’ interno di unboccone o introdotte direttamente inbocca in profondità

Evitare di somministrare nell alimento: riescono a scartare cpr e cps!!!!

INDICAZIONI: soprattutto nel cane e nel gatto che hanno un sottocute molto sviluppato. Si impiega quando si vuole un lento assorbimento

Via sottocutanea (SC): cane e gatto

•Si può utilizzare il sottocute della regione cervicaledorsale, interscapolare, costato, fianco.

•Disinfettare la cute prima di introdurre l ’ ago esollevare in plica la cute e introdurre l ’ agoparallelamente alla superficie corporea.

-muscoli della coscia: ma attenzione al nervo sciaticoOK quadricipite femorale (porzione anteriore coscia)

-braccio: tricipite brachiale

-muscolatura epiassiale lombare: parallelemente ai p. spinosi tra L3 e L5.E’ il punto più sicuro!

Via intramuscolare (IM) siti di inoculo

Endovenosa cane e gatto v. cefalica avambraccio

Endovenosa cane e gatto v. safena

Endovenosa cane e gatto v. Giugulare (non per fissare agocannula)

Aghi cannula per piccoli animali senza alette

24 g

tosatrice

Materiale occorrente per inserimento agocannula

• Effetti di alcuni farmaci possono essere ≠ uomo

• Posologie cane e gatto ≠ uomo

• Posologie cane e gatto PRO KG = bambini

Cane e gatto vs uomo

• Gatto non è un piccolo cane!differenze di specie per tossicità farmaci e posologie

Gatto vs cane

FARMACI

Farmaci necessari per un primo soccorso

•Cristalloidi: Ringer Lattato, Na Cl 0.9%, •Colloidi; hetastarch, tetrastarch, •Mannitolo•Adrenalina•Atropina•Dopamina, dobutamina•Oppioidi

•Morfina•Fentanil•Buprenorfina•Butorfanolo•Metadone

•Naloxone•Lidocaina

•Propofol•Dexmedetomidina•Acepromazina•Diazepam e midazolam •Furosemide•Amiodarone•Desametasone•Metilprednisolone•FANS iniettabili•Antibiotici ad ampio spettro iniettabili

Classificazione dello shock

Ipovolemico Cardiogenico Ostruttivo Distributivo

EmorragiaTrauma

Disordini dellacoagulazione.

VomitoDiarreaSevera poliuriaPerdita di fluidiinterna

IntestinalePleuricaAddominale

Disidratazionesevera

CardiomiopatiaDilatativa

Ipertrofica

Patologievalvolari

Disritmia

Tamponamentopericardico

Pericarditerestrittiva

Sindrome della rispostainfiammatoria sistemica(SIRS)

Pancreatite

Neoplasia

Sepsi

Trauma tissutale severo

Segni clinici di shock ipovolemico cane

ParametriLieve/compensatorio

Moderato/iniziodella

decompensazione

Grave/decompensato

Frequenzacardiaca

120-150 bpm 150-170 bpm 170-220 bpm

Polsoperiferico

Aumentodell’intensita

Debole Molto debole/non valutabile

Colore dellemucose orali

Íperemiche Rosa/pallide Pallide/bianche

TRC ≤1 secondo 1-2 secondi >2 secondi o non valutabile

Stato del sensorio

Normale Depresso Gravementedepresso

Estremita’ Solitamentenormale

Temperaturasubnormale

Fredde

Trattamento ipovolemia

– Cristalloidi, colloidi, soluzioni ipertoniche e prodottiematici

– Via intravascolare– Somministrare fluido come bolo in breve periodo di

tempo ( 15-30 min)

Cortesia Dott.ssa Valtolina

Ipotermia nel cane e nel gatto quando T° < 37 C° (normale

38,5°)

• Riscaldare lentamente, mentre il paziente ricevefluidoterapia d’emergenza

• Utilizzare coperte

• Utilizzare incubatori

• Utilizzare bear huggers

Se ipotermia ..

Cristalloidi

Soluzioni elettrolitiche• Isotonici (Ringer lattato, 0.9%NaCl)• Ipertonici ( 4.5- 7.5% NaCl)• Ipotonici (glucosio 5%, 0.45% NaCl)

– DA EVITARE!!– Eccetto alcune specifiche situazioni

• Muovono rapidamente fuori dallo spaziointravascolare– Solo il 20-25% rimane nello spazio intravascolare dopo 1 ora

Cristalloidi isotonici-shock

• “Dose per lo shock”

– 80-90ml/kg/h cane

– 50-60 ml/kg/h gatto

• Somministrare 1/3 della “dose per lo shock” come bolo:– 20-30 ml/kg in ipovolemia lieve– 30-40ml/kg in ipovolemia moderata– 40-60ml/kg in ipovolemia grave

– In 15-30 minuti!!

AnalgesiaIl fatto che gli animali non abbiano lo stessocomportamento dell'uomo nei confronti deldolore, ha spesso portato all’erronea conclusioneche essi non siano in grado di interpretaredeterminati stimoli come dolorosi.

La maggiore differenza tra gli animali e l’uomo, nei riguardi del dolore,sembra dunque dovuta a:

-tolleranza nei confronti della sofferenza (in modo particolare quella cronica)-capacità di comunicare il dolore (comportamento)

…Gli animali provano dolore esattamente come l’uomo

Analgesia

Nel 1993, Johnson e Taylor hanno sottolineato comenegli animali, quanto nei bambini, il dolore siascarsamente trattato; verosimilmente per la difficoltàdi questi pazienti a comunicare adeguatamente ilgrado della loro sofferenza

In assenza di comunicazione verbale, la valutazione del dolore animale si basa sull’interpretazione delle reazioni comportamentali del soggetto, oltre che sulle modificazioni di quei parametri fisiologici direttamente coinvolti nella risposta allo stimolo algico.

Analgesia

1. Anti-infiammatori non steroidei (FANS)

2. Oppioidi

3. Anestetici locali

Carprofene (Rimadyl ) :Cane 4 mg/kg Gatto 2-3 mg/kg EV-SC

Meloxicam (Metacam):0,2 mg/kg EV-SC

Robenacoxib (Onsior): 2 mg kg SC

FANS iniettabili

Analgesia

Attenzione ai FANS!!!+++ nel gatto

Ibuprofene (es. Moment, Nurofen) e Diclofenac (es. Voltaren) Naprossene(es. Momendol, Synflex) = strettissimo margine di sicurezza nel cane altamente tossici nel gatto: ulcere e perforazione gastrica, insufficienza renale acuta.

“Prolonged use can cause stomach ulcers and perforations, as well as kidney damage. In addition, centralnervous system depression, low blood pressure, lack of coordination, heart effects, seizures, coma, and death can be seen. A single ingestion can lead to sudden and severe vomiting, diarrhea, abdominal pain, and loss of appetite” Merck Manual. (+++ gatto)

Aspirina: depressione, febbre, dispnea, attacchi epilettici, ulcera gastrica, danno epatico, disturbi coagulazione, coma. Letale nel gatto a dosaggi più elevati

Paracetamolo: MOLTO TOSSICO = emolisi e necrosi epatica acuta (+++ gatto)

Il gatto è carente di glucuroniltransferasi per cui ha un deficit diglucuronidazione = EMIVITA prolungata di alcuni farmaci

= aumento di tossicità ✗

MORFINA effetto analgesico e sedativoMorfina fiale 10 mg/ml e 20 mg/ml (uso umano Molteni) CANE:.DOSE: 0.1- 0.4 mg/kg IM, SC GATTO Dosi eccessive possono determinare: eccitazione e convulsionitoniche che durano ore possono portare a morteDOSE: 0.05 - 0.1 mg/kg IM, SC non si verifica eccitazione (emivita maggiore che nel cane quindi facile sovradosaggio).EV può provocare liberazione di ISTAMINA con vasodilatazione periferica)

L’effetto massimo si ottiene dopo 30-45 min e dura 4-6 h

AnalgesiaOppioidi

FENTANYLFENTADON 50 mcg/kg (uso vet)100-150 volte più potente della morfinaDOSE 1-6 mcg/kg EV

Durata effetto 10-20 min per elevata solubilità

BUPRENORFINA: BUPRENODALE 0,3 mg/ml (uso veterinario-Dechra)

Inizio d’azione 10-15’ dopo iniezione EV20-30’ dopo iniezione IM

- non provoca eccitazione- modesto effetto sedativo- basso grado di depressione respiratoria

CANE: 10-20 mcg/kg IM, SC, EVGATTO: 5-20 mcg/kg IM, SC, EVDurata d’azione 6-8 h.

Analgesia

Oppioidi

METADONESEMFORTAN 10 mg/ml (uso veterinario Dechra)Azione analgesica superiore a quella della morfinacon minori effetti collateraliDose: 0,1-1 mg/kg IV, IM Durata 2-6 h

BUTORFANOLODOLOREX (MSD Animal Health) e ALVEGESIC (Dechra)10 mg/ ml Cane: 0,1- 0,2 mg/kg di butorfanolo, IM e EVDose: 0.1-0.4 mg/kg IM, EV Durata 1- 2 h

TRAMADOLOALTADOL fl (Formevet uso vet)Oppioide di sintesi Scarsi effetti collaterali (effetto sedativo) Buona attività analgesica.Dose 4 mg/kg IM, SC, EV, OS. Durata effetto circa 8 h

Analgesia

Oppioidi

Antibiotici di primo soccorso

• Amoxicillina + acido clavulanico: 25 mg/kg q12h

• Cefalosporine iniettabili : Evitare IM meglio SCEV iniezione lenta 3-5 min

Cefazolina 20-25 mg/kg SC o EV q8h o q12h

• Chinoloni (solo animali oltre 1 anno di età)Enrofloxacin: cane 5-20 mg/kg OS,EV,IM,SC q12h o q 24h

(Hardie 2000, Green et al 2006)gatto 5 mg/kg OS , EV q24h

Marbofloxacin 2,75 -5.5 mg/kg PO o EV q24h

• Metronidazolo : 15 mg/kg EV,OS q 12h

Principale differenza gestione animali vs uomo:

COLLABORAZIONESpesso necessità di sedare o anestetizzare paziente non

collaborante

Tranquillanti e Sedativi:Acepromazina: DexmedetomidinaDiazepamMidazolam

Anestetici generaliKetaminaPropofol

Spesso in associazione ad

oppioidi

Valutazione della ferita

• Esame della sede• Dimensioni e profondità• Produzione di essudato• Tessuti interessati• Contaminazione

Gestione delle ferite

Trattamento

• Controllo dell’emorragia

• Pulizia

• Chiusura

• Copertura

Controllo emorragiaCompressione diretta sulla ferita

Gestione delle ferite

• Emergenze in campo

Nelle ferite gravi:

Bendaggio occlusivo o compressivo:– Ha lo scopo di contenere il sanguinamento– Contenere la contaminazione– Immobilizzare l’arto– Nelle fratture esposte non si deve riposizionare

l’osso sotto la cute !

Pulizia della ferita

1. Tricotomia2. Lavaggio ferita3. Disinfezione

1. Tricotomia• La ferita viene coperta con delle garze sterili

imbevute di soluzione fisiologica • Si utilizza la tosatrice elettrica o un rasoio• Il rasoio o una lama di bisturi è più utile su

margini della ferita

2.Lavaggio della ferita

• È utile lavare la ferita con soluzione salina sterile sotto pressione

• Lo scopo è eliminare contaminanti e detriti necrotici – Pressione maggiore porta

contaminanti nei piani più profondi.

– Una pressione adeguata viene fornita da una siringa da 50 ml collegata ad un ago da 18g

La cute circostante la ferita deve essere disinfettata con iodopovidoneo clorexidina

Clorexidina allo 0,05% +++ ampio spettro, prolungata attività residua, attiva in presenza di residui organici1 parte in 40 parti dia acqua sterile (no NaCl precipita)

Iodopovidone al 1% ampio spettro ma breve attività residua (riapplicarlo frequentemente ogni 4-6 ore) e inattivato da residui organici

1 parte di soluzione al 10% in 9 parti di sol. SterilePerossido di idrogeno : danneggia i tessuti mediocre antisettico ma OK per

le spore di clostridi

3. Disinfezione della ferita

Attenzione alle pomate sulle ferite per il lambimento!

Curettage/Debridment/Sbrigliamento

Spesso è necessario ricorrere all’impiego di un drenaggio e/o bendaggio

BENDAGGIO A BUSTINO BENDAGGIO A MUMMIA

Funzione del bendaggio in vet• Proteggere e mantenere pulite le ferite

• Comprimere la ferita: riducono edema ed emorragia, eliminano gli spazi morti

• Immobilizzazione tessuti traumatizzati

• Favorire la guarigione: promuovono un ambiente acido = + O2, calore, assorbono le secrezioni

• Fornire un sostegno per le strutture ossee

• Facilitare il sostegno del peso

• Scoraggiare l’autotraumatismo

Componenti del bendaggio in vet1. Strato PRIMARIO a contatto

• Garze asciutte o umide (disinfettanti)Sterile, Confortevole, Passaggio dei liquidi, Protezione della ferita

• FERITEGarzeCotone idrofilo• FRATTURE:Cotonina o cotone di germania

Mantiene fissi e protegge gli strati sottostanti• Bende adesive: Vetrap, self fix, easy fix• Bende elastiche: tensoplast,• cerotto

3. Strato TERZIARIO esterno

2. Strato SECONDARIO intermedio

Se è necessaria una maggiore immobilizzazionesi possono applicare nello strato esterno barre osteccature di sostegno

Utilizzato anche dalla MarinaMilitare Italiana per curare pazientiche avevano subito traumi daschiacciamenti, sulla nave“Cavour”, inviata dalla Protezionecivile italiana in soccorso dellapopolazione di Haiti, devastata dalterribile terremoto del 2010.

ONE VET

Dopo 7 giorni dall’inizio della terapia con ONE vet

Dopo 20 giorniDopo 9 giorni dall’inizio della terapia

Dopo 2 mesi dall’inizio della terapia con ONE vet

Stella

postcurettage

Stella

10 gg dopo inizio terapia ONE vet

3 gg dopo inizio terapia ONE vet

Stella15 giorni

50 giorni

I FARMACISTI VOLONTARI NELLE GRANDI EMERGENZE SANITARIE:Ricerca, soluzioni e strategie per nuovi modelli organizzativi.

Valenzano (BA) - venerdì 13 novembre 2015