ANAFILASSI

ANAFILASSI PARTE I: GESTIONE DELL’EVENTO ACUTO

IL BAMBINO SOPOROSO – IPOTONICO

DOPO ATTIVITA’ SPORTIVA

VALUTAZIONE PRIMARIA

PERVIETA’ VIE AREE

RESPIRAZIONE

CIRCOLAZIONE

DISABILTY

EXPOSURE

PERVIETA’ VIE AREE VIE AEREE: LIBERE NESSUN SUPPORTO

RESPIRAZIONE SEGNI DI DISTRESS = SI

ESPANSIONE TORACICA = IPERESPANSO FR = 60 atti/min. SATURAZIONE O2 = 92%

CIRCOLAZIONE FC = 180 min.

RITMO = RITMICO

POLSI = PRESENTI SIMMETRICI FLEBILI/NO RIEMPIMENTO GIUGULARE

REFILL CAPILLARE = 3 SEC

PA = 70/50

CUTE = ERITROSICA

DIURESI = RIDOTTA

DISABILTY AVPU: Risponde a stimoli verbali

PUPILLE: Isocoriche, isocicliche, normoreagenti alla luce

POSTURA: IPOTONO GENERALIZZATO

GLASGOW COMA SCALE

EXPOSURE TEMPERATURA CORPOREA = CALDA

CONTROLLO EMORRAGIE = NON ESTERNAMENTE

SEGNI O LESIONI CUTANEE = ASSENTI

SEGNI DI FRATTURA = ASSENTI

SHOCK ?

SHOCK

DEFINIZIONE

Sindrome acuta

determinata da

una disfunzione cardiovascolare

e

da una inabilità del sistema circolatorio

a provvedere ad un adeguata risposta

di ossigeno e di nutrienti

alla

domanda metabolica degli organi vitali

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DI SHOCK

IPOVOLEMICO

DISTRIBUTIVO

CARDIOGENO

OSTRUTTIVO

DISSOCIATIVO

EMORRAGIA

DIARREA/VOMITO

USTIONE

PERITONITE

SEPSI

ANAFILASSI

LESIONI MIDOLLO SPINALE

INTOSSICAZIONE DA FARMACI

CARDIOPATIE CONGENITE

ARITMIE

CARDIOMIOPATIA

PNEUMOTORACE

EMOPNEUMOTORACE

TAMPONAMENTO CARDIACO

EMBOLIA POLMONARE

GRAVE ANEMIA

INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO

METEMOGLOBINA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

LA DISFUNZIONE CARDIOVASCOLARE HA

DETERMINATO SOFFERENZA ?

SI= diagnosi di SHOCK

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

COME DIFFERENZIARE

IL TIPO DI SHOCK ?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

IPOVOLEMICO

vs

OSTRUTTIVO/CARDIOGENO

COME SONO LE GIUGULARI ?

NESSUN RIEMPIMENTO

= ESCLUDO SHOCK OSTRUTTIVO/CARDIOGENO

ESCLUSO SHOCK CARDIOGENO/OSTRUTTIVO

POSIZIONE TRANDELENBURG

INFUSIONE PLASMA EXPANDER (Fisiologica/Ringer lattato 20 ml/kg in 20 min)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

IPOVOLEMICO EMORRAGICO/

DEFICIT LIQUIDI

Vs

IPOVOLEMICO DISTRIBUTIVO

CHE COLORE HA LA CUTE ? PALLIDA?

VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA?

NO

ESCLUDO SHOCK IPOVOLEMICO

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

IPOTESI DI SHOCK DISTRIBUTIVO ?

SI

SEPSI?

ANAFILASSI?

LESIONI MIDOLLO SPINALE?

INTOSSICAZIONE DA FARMACI?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

SEPSI? SEGNI DI INFEZIONE?

LESIONI MIDOLLO SPINALE? HA SUBITO TRAUMI AL TRONCO?

INTOSSICAZIONE DA FARMACI? MANCANO FARMACI IN CASA?

ANAFILASSI? COSA HA MANGIATO?

SEMPRE APIRETICO

NESSUN TRAUMA RECENTE

NON MANCANO FARMACI IN CASA E DAI NONNI.

BARRETTA ENERGETICA CONTENENTE FRUTTA SECCA.

IPOTESI DIAGNOSTICA

ANAFILASSI ?

DEFINIZIONE DI ANAFILASSI

SINDROME CLINICA DETERMINATA DA

UNA REAZIONE SISTEMICA DOPO

ESPOSIZIONE AD UN ANTIGENE IN

UNA PERSONA SENSIBILIZZATA.

DUE O PIU’ SISTEMI DEVONO ESSERE

COINVOLTI PER FARE DIAGNOSI

ANAMNESI

UNICO DATO

FRUTTA SECCA CONTENUTA NELLA BARRETTA ENERGETICA

SEGNI-SINTOMI DI ANAFILASSI

Apparato Cardiovascolare:

- Caduta P.A.

- Tachicardia

Apparato respiratorio:

- Respiri profondi/superficiali

- Dispnea/polipnea

- Segni di broncospasmo/laringospasmo

Sistema Nervoso Centrale:

- Perdita di coscienza

- Disturbi psichici e sensoriali

Apparato gastroenterico:

- vomito

- Diarrea

- Dolori addominali

Rene:

- Oliguria

- Anuria

SINTOMI-SEGNI DI ANAFILASSI

Cute e Mucose:

- Cute Eritrosica / Pallore intenso

- Cute Calda/ Cute fredda

- Cianosi delle estremità

- Prurito

- Orticaria

- Angioedema

SINTOMI-SEGNI DI ANAFILASSI

OBIETTIVITA’ CLINICA

SNC : alterato stato di coscienza.

CARDIOVASCOLARE: tachicardia, ipotensione.

RESPIRATORIO: polipnea, sibili diffusi.

GASTROINTESTINALE: vomito

POSSIBILE DIAGNOSI DI ANFILASSI ?

SI

CHE TIPO DI ANAFILASSI

ALIMENTARE

ALIMENTARE INDOTTO DA SFORZO FISICO

COSA FARE ?

ADRENALINA

1 RECETTORI:

Aumento della vasocostrizione

Aumento della PA

Riduzione dela perfusione capillare e dell’edema mucoso

2 RECETTORI:

Riduzione rilascio di insulina

Riduzione del rilascio di noradrenalina

1 RECETTORI ADRENERGICI:

Aumento dell’inotropismo

(contrattilità cardiaca)

Aumento del cronotropismo

(frequenza cardiaca)

2 RECETTORI ADRENERGICI:

Aumento broncodilatazione

Aumento della glicogenolisi

Riduzione del rilascio di mediatori

SIMPATICOMIMETICO, AGONISTA

E ADRENERGICO

-L’adrenalina è il farmaco di scelta nelle reazioni anafilattiche gravi, ove esista rischio imminente di vita. -E’ il primo farmaco da somministrare in ordine di tempo, seguito da anti h1 e anti h2 o cortisone. -Il mancato o ritardato impiego è considerato il piu’ importante fattore di rischio di morte per anafilassi nel bambino e nell’adolescente -Rari effetti avversi se somministrata a dosi corrette i.m. La somministrazione IM nella coscia garantisce inoltre un picco di concentrazione più rapido e alto rispetto a quella nel braccio. -I rischi legati all’anafilassi superano abbondantemente quelli connessi alla sua somministrazione e non esistono controindicazioni assolute all’uso di adrenalina in corso di anafilassi -Non vi sono in letteratura reports di reazioni avverse gravi da somministrazione di adrenalina autoiniettabile.

ADRENALINA: farmaco salvavita

ADRENALINA: dosi INTRAMUSCOLO: 0.01 mg/kg (0.01 ml/kg diluizione 1/1000 –

dose max 0.5 mg = 0.5 ml).

ENDOVENA: 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg diluizione 1/10.000 in 1-2 min.)

ENDOVENA: 0.1 mg/kg/min La somministrazione EV va riservata a pazienti gravemente ipotesi o in arresto

cardiaco dopo il fallimento terapeutico di ripetute dosi di adrenalina IM o per pazienti non responsivi alla somministrazione di fluidi EV.

NB: EVITARE LA VIA SOTTOCUTE Assorbimento ritardato ed imprevedibile per rallentata perfusione cutanea e

vasocostrizione indotta dalla stessa anafilassi. ALTRE VIE: L’uso di adrenalina inalatoria o sublinguale è stato proposto in presenza di edema

laringeo o qualora non fosse possibile reperire l’accesso endovena.

.

Da Simons Et Al: Epinephrine absortion in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin immunol November 2001

METILPREDNISOLONE

1 – 2 mg/kg dose

Urbason, Solu-medrol

L’USO DEI CORTISONICI PUÒ RIDURRE LA DURATA DELLA REAZIONE ANAFILATTICA E PREVENIRE LA COMPARSA DI REAZIONE BIFASICA.

QUANDO PREDOMINA L’ASMA IL LORO USO È INDICATO SIA NELL’ADULTO CHE NEL BAMBINO

ELEVATE DOSI NON SEMBRANO DARE MAGGIOR BENEFICIO.

AMINOFILLINA DOSE: 1 mg/kg/ora

SALBUTAMOLO

MANTENIMENTO STABILITA’ APPARATO CARDIOVASCOLARE

TRENDELEMBURG

PLASMA EXPANDER

ADRENALINA

L’impiego di fluidi e.v. è indicato nei paziente in cui persista ipotensione dopo somministrazione di epinefrina. cristalloidi, quindi colloidi. Soluzione fisiologica al 0,9 %: Adulti: 500-1000 mL in bolo Bambini- 20 ml/kg in bolo

ALTRA TERAPIA ANTISTAMINICO H1

ANTISTAMINICO H2

GLUCAGONE (polipeptide con effetto inotropo e cronotropo non catecolamino-dipendente)

CLORFENAMINA MALEATO (Trimeton fiale da 10 mg)

RANITIDINA (Ranidil 1-2 mg/kg max. 50 mg in 15 min) ogni 12 ore

GLUCAGONE (1-5 mg EV)

DOSI IM PER ETA’

1 mese-1 anno: 250 mcg/kg

1-5 anni: 2.5-5 mg

6-12 anni: 5-10 mg

PER QUANTO OSSERVARE ? ANAFILASSI UNIFASICA

ANAFILASSI BIFASICA: ESISTE UN 20% DI PROBABILITA’ DI AVERE UNA SECONDA REAZIONE ANFILATTICA NELLE SUCCESSIVE 8 – 12 .

NON ESISTONO CRITERI CLINICI PER PREVENIRE IL RISCHIO di anafilassi bifasica se non che più spesso essa compare nei pazienti con sintomatologia severa iniziale (dosi > di epinefrina) o nei casi di ritardata somministrazione del farmaco.

LA CLINICA DELL’ANAFILASSI BIFASICA:sono di solito coinvolti gli stessi organi della prima reazione

PROTRATTA (da ore a giorni)

IL PERIODO MINIMO DI OSSERVAZIONE NON DEVE COMUNQUE ESSERE INFERIORE ALLE 4-6 ORE, con ricovero per tutti i pazienti con sintomatologia grave iniziale o refrattaria al trattamento e in tutti i pazienti con patologia respiratoria preesistente per il maggior rischio di anafilassi fatale.

La durata del periodo di osservazione del paziente deve dipendere dalla modalità di presentazione della prima reazione, dall’affidabilità del paziente e dalla possbilità di accedere rapidamente al pronto soccorso