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Etica dell’organizzazione dei servizi socio-sanitari

Dario SacchiniIstituto di Bioetica

Facoltà di Medicina e ChirurgiaUCSC - Roma

Perché l’etica organizzativa (EO) in biomedicina? L’odierna pluralità delle istanze morali

Epoca premodernaEtica medica

“Quale trattamento porta maggior

beneficio al paziente?”

IL PRINCIPIO DI BENEFICITA’ / NON

MALEFICIENZA

Epoca moderna Bioetica

“Quale trattamento rispetta l’autonomia

del paziente?”

IL PRINCIPIO DI AUTONOMIA

Epoca postmodernaEtica della

organizzazione

“Quale trattamento ottimizza l’utilizzo

delle risorse?“

IL PRINCIPIO DI GIUSTIZIA

(modificata da: S. Spinsanti, 1999)

Da Ippocrate… Ai sistemi sanitari

Tre istanze etiche “rilevanti”:contemporaneamente presentitalvolta confliggentiquale composizione (trade off)?quale preminenza tra di essi?

L’etica organizzativa in sanità (EO)

• Risponde ad un determinato momento storico: la sanità, modalità esplicativa sociale dell’arte medica, è complessa (organizzazione) e costosa (gestione)• Organizzazione e gestione hanno rilevanza morale• Storicamente nasce nella realtà USA a fine anni ‘90: good ethics = good business• Assunta quale ulteriore ambito della (bio)etica speciale ed applicativa: letteratura in fase di sviluppo

Edward Spencer

Ann E. Mills

Mary V. Rorty

Patricia H. Werhane

Organization Ethics in Health CareNew York: Oxford University Press, 2000

R.T. Hall

An Introduction to Healthcare Organizational Ethics

New York: Oxford University Press, 2000

Philip J. BoyleE.R. DuBoseS.J. EllingsonD.E. GuinnD.B. McCurdy

Organizational Ethics in Health CareSan Francisco: Jossey, 2001

A.G. SpagnoloD. SacchiniA. PessinaM. Lenoci

Etica e giustizia in sanità

Milano: McGraw-Hill, 2004

Una definizione procedurale di etica organizzativa (EO) in sanità

“Il processo che affronta i problemi etici connessi:

all’assistenza del pazienteai settori aziendali, finanziari gestionali

delle organizzazioni sanitariecome pure alle dinamiche professionali,

formative e contrattuali che influenzano il funzionamento delle stesse”

(Virginia Bioethics Network, 2000)

Domenico di Bartolo, Cura e governo degli infermi, Sala del Pellegrinaio, 1439-1444, Siena, Ospedale di S. Maria della Scala

Una definizione “sostanziale”di EO in sanità

“L’insieme delle dinamiche etichevigenti all’interno di una struttura sanitaria, che si applicano e risentono dell’attività clinica, amministrativa, organizzativa, ordinamentale, agita più o meno direttamente da esseri umani”

(A.G. Spagnolo, D. Sacchini, 2004)

Prima dell’etica

organizzativa, cosa può intendersiper organizzazione,

e per giunta in sanità…

Cos’è l’organizzazione?Una definizione “tecnica”

“L’insieme dei modi in cui un grande numero di persone, troppe per avere contatti personali diretti le une con le altre, e impegnate in una complessità di compiti, interagiscono tra loro per la consapevole e sistematica determinazione e realizzazione di obiettivi reciprocamente convenuti”

(J.M. Pfiffer, F.P. Sherwood, 1992)

Cos’è l’organizzazione?Una definizione “antropologica”

“Entità organismica “aperta”, strutturata in modo da rispondere ad un determinato obiettivo, all'interno della quale e all’interfaccia con l’ambiente esterno si esplicano dinamiche umane”

(A.G. Spagnolo, D. Sacchini, 2004)

E l’organizzazione sanitaria?Struttura aperta, costituita da:• Struttura di base• Meccanismi operativi• Processi socialinella quale:• vengono utilizzati e/o trasformati beni in entrata (inputs): risorse umane, materiali ed immateriali• per la produzione di risultati di salute(beni/outcomes) attraverso l’erogazione di servizi (outputs)

Organizzazione sanitaria: Organizzazione sanitaria: lo schemalo schema

Accesso inputs Produzione outputs

Contesto esterno

Struttura di base

Meccanismi operativi

Processi sociali

outcomes

Contesto esterno

La struttura di base (SB) 1E’ l’impianto portante della organizzazione, la filosofia delle cose:• la divisione gerarchica di funzioni, mansioni, compiti ed operazioni (con livelli decrescenti di discrezionalità)

• la divisione e composizione degli spazi fisici ed ambientali (che devono essere funzionali ai beni/servizi “prodotti”):

–la vicinanza/lontananza dei diversi spazi lavorativi(ad es. amministrazione, degenze, servizi diagnostici, ecc.) genera: alta vs bassa circolarità informativa-comunicativa–l’abitabilità: ambienti larghi (senso di casta) vspiccoli (demotivazione)

La struttura di base (SB) 2– La divisione dell’organico– L’attribuzione:

• delle risorse impiantistiche-tecnologiche ed economiche

PERTANTO SE SI VUOL CAMBIARE LA FILOSOFIA DI FUNZIONAMENTO DI UNA ORGANIZZAZIONE SANITARIA OCCORRE INTERVENIRE A PARTIRE DALLA SB

Meccanismi operativi (MO) 1Le regole ufficiali ed impersonali (che precedono l’organizzazione) finalizzate al governo, parziale, e visibile di alcuni importanti meccanismi di funzionamento(che sussisterebbero anche senza MO, ma ovviamente senza ordine), QUALI:

– logiche informative– modelli di processi decisionali– sistemi di valutazione e controllo del risultato

Meccanismi operativi (MO) 2– procedure e protocolli di lavoro e di controllo delle risorse, e di selezione, di premio/sanzione– criteri e regole di sviluppo quadro

Gli MO sono tesi ad orientare l’attività organizzativa in vario modo, agendo:

– sul controllo delle risorse (contabilità, carico/scarico dei farmaci)– sulla gestione/trasformazione (protocolli diagnostici/terapeutici)– sui risultati in termini di beni/servizi (indicatori di successo terapeutico)

Processi sociali (PS)I comportamenti, distinti in:

– c. di accettazione– c. di rifiuto– c. di compensazione

E’ fisiologica:•la prevalenza (non assoluta, pena l’omologazione supina) di c. di accettazione•con una significativa presenza di c. di rifiuto propositivo e di c. di compensazione

Tipologie organizzative: Tipologie organizzative: il sistema “chiuso”il sistema “chiuso”

Struttura di base

Meccanismi operativiProcessisociali

Tipologie organizzative: Tipologie organizzative: il sistema “paternalistico”il sistema “paternalistico”

Struttura di baseMecc.

operativiProcessi sociali

(di vertice)

Tipologie organizzative: Tipologie organizzative: il sistema “burocratico”il sistema “burocratico”

Struttura di base


Tipologie organizzative: Tipologie organizzative: sistsist. “tecnocratico/. “tecnocratico/efficientistaefficientista””

Struttura di base


Tipologie organizzative: Tipologie organizzative: sistsist. “socio. “socio--culturale ”culturale ”

Struttura di base


A quale tipologia appartiene A quale tipologia appartiene l’organizzazione sanitaria?l’organizzazione sanitaria?

• Sistema organizzativo chiuso (ad es. carceri)

• Sistema organizzativo paternalistico (imprese padronali)

• Sistema burocratico (apparati pubblici in genere)

• Sistema tecnocratico/efficientista (organizzazioni aziendali ad alta efficienza)

• Sistema organizzativo socio-culturale (movimenti d’opinione, partiti nascenti)

Quale il mix eticamente adeguatofra le tre componenti?

Quello che risponde meglio:• alla priorità di valore primaria in sanità, la persona con i suoi bisogni di salute da gestire• bisogni di salute gestibili mediante priorità di valore aggiunte rappresentate da:• Eccellenza professionale• Efficacia clinica pratica• Efficienza organizzativa• Equità e sostenibilità economica

In conclusione…Se si vuole ottimizzare una organizzazione sanitaria occorre:•Incidere contestualmente su tutti gli elementi costitutivi•In tempi e modi diversi stante la diversa suscettibilità di detti fattori•Superando confusioni e stereotipi

PrecisazioniConfondere l’entità (organizzazione) con le attività ed i processi che si svolgono al suo interno (organizzarsi) significa:

•per l’istituente, la tentazione di identificarsi indebitamente (soggettivizzazione) con l’organizzazione:ERGO resistenza al cambiamento allo scopo del mantenimento del potere

PrecisazioniConfondere l’entità (organizzazione) con le attività ed i processi che si svolgono al suo interno (organizzarsi) significa:per l’istituito: •sentimento di separazione (o alienazione) dall’organizzazione, avvertita come immodificabile se non assumendo il ruolo di istituente•la tentazione di una lettura moralistica o ideologica della organizzazione (benesociale vs male organizzativo)

Da dove si inizia? Anzitutto conoscendo lo stato di

un’organizzazione sanitaria…

Come? Attraverso strumenti di diagnosi

organizzativa

Quali approcci alla diagnosi organizzativa?

•Analitico (o settoriale):centra l’attenzione sui singoli elementi che costituiscono un sistema

•Integrato (o sistemico):focalizza sui rapporti e le reciproche influenze che legano fra loro i diversi elementi costitutivi

L’approccio analitico (o settoriale)

•Strutturale•Sociologico•Psicologico•Economico/manageriale•Etico-deontologico

Conclusioni sull’approccio analitico

• L’approccio analitico risulta condizione necessaria ma non sufficiente, data la natura complessa della organizzazione a quale• dunque, si richiede un approccio integrato, cioè multi-, inter-disciplinare e contestuale

L’approccio integrato

•Non in antitesi al modello analitico (settoriale), ma a complemento•Consente l’analisi contestuale dei sottosistemi•Permette sia una visione globale sia di cogliere le relazioni•In questa prospettiva si colloca anche l’approccio etico-deontologico

Procedura della ANALISI INTEGRATA

•Analisi, secondo le diverse prospettive (strutturale, sociologica, psicologica, etica) nel seguente ordine:

–Beni in uscita: outcomes–Beni utilizzati (servizi): outputs–Beni in entrata: inputs–Struttura di base–Meccanismi operativi–Processi sociali

Le questioni specifiche dell’etica organizzativa

• Il metodo di lavoro• I progetti di EO• L’integrazione dell’atto sanitario

Questioni relative alla cosiddetta etica organizzativa (EO) - 1

•Il metodo di lavoro:– inquadramento ed analisi del problema organizzativo – ricognizione dell’eventuale impatto sugli obiettivi di valore: beneficità, autonomia, giustizia– il giudizio etico finale– la scelta operativa

Inquadramento del problema (mod. da Spencer et al. 2000)•Di quale problema si tratta?•Chi compone la comunità in cui sembra esistere il problema?•Come si è sviluppato complessivamente il problema?•In che modo le decisioni da parte delle forze istituzionali (le rappresentanze sanitarie, amministrative, ecc.) hanno strutturato il problema e la gamma di opzioni disponibili?•In che modo l’economia politica della situazione o il programma organizzativo influenzano il problema e la sua possibile risoluzione?

Analisi del problema (mod. da Spencer et al.2000)

•Quali sono le questioni o i dilemmi che compongono il problema?•Quali gli aspetti tecnici del problema?•Quali danni devono essere dichiarati e da chi?•Quali le relazioni e il contesto sociale e culturale?•Di chi sta servendo gli interessi l’agente interessato al problema?

Le questioni relative alla EO

•Il metodo di lavoro•I progetti di EO•L’atto sanitario integrato

La struttura sanitaria quale:

•Luogo morale, perché:– luogo in cui si svolgono attività umane– in vista di una “mission”

•Sistema aperto, perché vi operano persone con ruoli e compiti professionali “ad intra” e “ad extra”

La struttura sanitaria quale “luogo morale” dovrebbe darsi un’etica istituzionale chiara

(mission), che ruoti attorno ai seguenti elementi:

•Affermazione ed il rispetto dei diritti umani(anche “di salute”) •Lavoro in équipe, collaborativo e gerarchizzato•Perseguimento dell’eccellenza (qualità)•Raggiungimento e mantenimento di una adeguata comunicazione interna ed esterna•Attenzione ai particolari•Riconoscimento e correzione degli errori

Dunque, nell’organizzazione sanitaria si vive la dimensione

etica…

MA NON SOLO…

Diversi sono gli elementi compartecipanti alla EO in sanità

(Spencer et al., 2000)

• L’etica aziendale (Business Ethics (BE)) centrata sulla mission istituzionale •L’etica clinica (EC) centrata sul rapporto op. san./pz.• Le Deontologie professionali (DP) quali codici comportamentali in una specifica professione

La possibile convergenza di BE, EC e DP…

Sul (s)oggetto dell’impresa biomedica: il soggetto con un bisogno di salute, colto secondo livelli osservativi diversi ma concentrici:

per la BE attraverso:• l’accessibilità da parte della comunità• l’efficacia e l’attuabilità organizzativa e tecnica a lungo termine, inclusa la stabilità economica• la qualità ambientale

Per l’EC attraverso il beneficio clinico secondo il criterio elettivo dell’efficacia diagnostica e clinica

Per le DP coesistenti (medici, infermieri, tecnici sanitari, amministrativi, ecc.) attraverso l’esercizio professionale teso all’eccellenza stratificata nel tempo

Come fare progetti di etica organizzativa

in una struttura sanitaria?

I passaggi verso la EO

•Cosa fare prima dei progetti di EO•Le strategie•Gli strumenti

Punti da considerare quale premessa ad ogni elaborazione di progetti di EO

(R.L. Potter, 1996) - 1

1. Tutte le azioni hanno un portato morale, incluse le decisioni cliniche e quelle aziendali organizzative2. Le persone prendono decisioni sulla base di valori3. Le organizzazioni sono costituite di persone che prendono decisioni sulla base di valori


(R.L. Potter, 1996) - 2

4. Le decisioni organizzative richiedono un’analisi etica5. L’analisi etica organizzativa è analoga a quella clinica6. I principi utilizzati nell’etica clinica possono essere usati nell’etica organizzativa (EO) con appropriate modifiche7. L’organizzazione può essere analizzata per punti a rilevanza etica ai quali corrisponde un processo decisionale


(R.L. Potter, 1996) - 3

8. Le organizzazioni possono cambiare comportamento in base ad un mutamento intenzionale di valori

9. Le organizzazioni tendono a resistere a cambiamenti di comportamento a causa dell’inerzia e dell’aderenza intenzionale a valori prescelti


(R.L. Potter, 1996) - 4

10. La guida al comportamento degli individui all’interno di un’organizzazione è complessa. Valori, aspettative, incentivi, caratteristiche dei lavoratori e dei manager, e fattori culturali più generali tutti partecipano alla determinazione dei comportamenti

11. La EO è un mezzo finalizzato a promuovere aziende orientate ai valori


(R.L. Potter, 1996) - 5

12. I Codici etici risultano di aiuto perché promuovono la discussione; comunque non sono sufficienti a guidare le decisioni in sanità13. L’obiettivo di una cultura sanitaria organizzativa eticamente informata è fortemente connessa al fine della medicina di prendere la decisione giusta per il bene del paziente14. L’obiettivo primario della medicina è il bene del paziente, ed obiettivi secondari che supportano quello principale devono essere tradotti in attività organizzativa pratica ed eticamente appropriata


(R.L. Potter, 1996) - 6

15. Poiché gli obiettivi secondari della medicina non sono chiari, specificare la direzione pratica ed etica del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria è altrettanto incerto16. La gestione del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria influenza i risultati clinici17. Le organizzazioni sanitarie non sono in grado di funzionare con una lente bifocale, concentrarsi allo stesso tempo, cioè, sugli aspetti clinici ed istituzionali


(R.L. Potter, 1996) - 7

18. Clinici e amministratori non sempre mantengono questa duplice prospettiva e sono in conflitto su quale delle due sia primaria19. Una maggiore chiarezza dal punto di vista dell’EO sarà acquisita gradualmente attraverso l’esperienza del fare EO20. Le stesse tre dinamiche dei CE –formazione, revisione delle politiche istituzionali e consulenza sui casi – si applicano all’EO

Strategie finalizzate alla creazione di una cultura organizzativa in campo sanitario

eticamente informata (R.L. Potter, 1996) - 1

1. Adottare e rispettare una dichiarazione sui valori e la visione che supporti una cultura etica istituzionale2. Sviluppare e mantenere una cultura ove le considerazioni etiche siano integrate nei processi decisionali a tutti i livelli e ritenute importanti tanto quanto i dati clinici, le considerazioni finanziarie e le questioni legali 3. Creare uno “spazio morale” in cui la riflessione sollecita sulle decisioni costituisca uno standard atteso 4. Definire l’integrità come virtù centrale a livello di management

Strategie finalizzate… (R.L. Potter, 1996) - 2

5. Incoraggiare la fiducia tra coloro che operano nella struttura attraverso una comunicazione aperta ed efficace a tutti i livelli organizzativi6. Educare coloro che operano nella struttura sulle questioni etiche che incontreranno7. Elaborare politiche istituzionali che facciano da guida per gli operatori che si confrontano con problemi a carattere etico8. Sviluppare metodi formalizzati per gestire i conflitti ed i dilemmi etici

Tipi di conflitti in una HCO• Conflitti di impegno, per cui obbligazioni in concorrenza impediscono al soggetto di adempiere ai propri impegni totalmente o parzialmente • Conflitti di interesse, nei quali l’interesse personale o economico prevale su quello professionale

Strategia per risolvere i conflitti in una HCO (Spencer et al., 2000)

• La conoscenza del problema tra gli interessati•L’applicazione di un “triage” ai diversi elementi in conflitto•A posteriori, la autovalutazionedei soggetti coinvolti nelle strutture o nelle procedure che generano tali conflitti

Gli strumenti della EO

•Il metodo analitico•I Comitati etici istituzionali (CE)•I servizi di consulenza di etica clinica (CEC)•I progetti di EO e le relative procedure operative

Ed i Comitati etici a confronto con la EO?

Stante i “classici” ruoli formativo/educativo e consulenziale per la prassi

si potrebbe configurare una specificazione funzionale “ad hoc” finalizzata a progetti di EO?

I CE, almeno in Italia, sono dotati delle necessarie competenze? E di quali, in particolare?

L’esperienza della Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations

(JCAHO), USA

• 1971, Manuale per l’accreditamento degli ospedali (MHA): esplicitazione dei percorsi organizzativi con i quali le strutture sanitarie tutelano i diritti dei malati•1996, MHO, §RI-11 - Diritti del paziente ed etica dell’’organizzazione: Non indicati standard operativi!Viene consigliato di avvalersi preferenzialmente di CE e servizi di CECAuspicio che CE e CEC estendano la loro competenza anche in campo organizzativo

Perché tale orientamento della JCAHO? (Schyve, 1996)

• Il confine tra etica clinica ed etica aziendale non è definibile quale area a compartimenti stagni bensì a cerchi concentrici• Perché CE e CEC in quanto tali, dotati delle necessarie competenze, possono contribuire ad affrontare anche i problemi di etica aziendale

Dunque i CE istituzionali quale “luogo naturale” per fare EO?

•CE quale possibile strumento metodologico per realizzare EO•Peraltro, si registra una certa riluttanza ad espandere il ruolo del CE alla EO

Requisiti di adeguatezza di un CE ai fini della EO - 1 (Jonsen et al., 2003; Spencer, 1997)

• Approvazione e supporto della amministrazione ospedaliera e dello staff medico/infermieristico• I componenti del CEI dovrebbero godere del rispetto dei loro colleghi• Regolarità delle riunioni• Strategia informativa dell’esistenza e dell’attività del Comitato rivolta agli operatori istituzionali•Dare ai componenti opportunità e supporto per una formazione in etica medica

Requisiti di adeguatezza di un CEI ai fini della EO - 2 (Jonsen et al., 2003; Spencer, 2000)

• Includere nella compagine esperti di amministrazione sanitaria, organizzazione, servizi ed aspetti economici in sanità• Prevedere nel CEI, secondo necessità, la strutturazione di sottocommissioni “ad hoc” per l’etica clinica e per la EO con componenti parzialmente in comune• I risultati delle sottocommissioni(raccomandazioni, pareri, ecc.) sono esaminate e discusse dal CEI “in toto”•Mantenimento del ruolo consultivo del CEI per evitare “deleghe” morali indebite

Data la multiformità e la complessità dei compiti di un CE, è

opportuno prevedere due organismi diversi?

Perplessità, dato che in una istituzione ricerca e prassi sono strettamente connesse:• sia perché i soggetti sui quali si applicano sono gli stessi• sia perché una è l’organizzazione che li realizza.

Proposta di modello integrato di funzionamento del CE Istituzionale

Revisione dei protocolli di sperimentazione clinica e/o animale

• Sottocommissione/i• Integrazione membri ad hoc• Segreteria dedicata

Educazione, formazione alle politiche “etiche”

Comitato Etico Istituzionale

• Revisione politiche e linee-guida• Verifica “mission” istituzione• Equità• Etica organizzativa

Consulente/i membro del CE

Servizio di etica clinica

Linee guida per progetti di EO (Spencer et al., 2000)

Il CE potrebbe:• elaborare “codici di EO di struttura”• promuovere:

– strategie organizzative e formative che sostengano la missiondella struttura sanitaria– strumenti valutativi dei problemi etici insorgenti fra i diversi livelli organizzativi (operatori, struttura, sanità, territorio)

La consulenza di etica clinica (CEC)

•Possibile strumento per progetti di EO•Strutturabile come:

– singola figura di consulente– gruppo di consulenti organizzati in un servizio– mediante lo stesso Comitato etico (con singolo consulente o sottocommissione)

Quale ruolo della CEC nella EO? - 1

• Aiutare a risolvere dubbi morali in campo organizzativo (facilitazione etica). Ad es., relativamente a:

– Pagamenti delle prestazioni sanitarie– Accesso alle cure sanitarie (liste di attesa)– Incentivi finanziari per gli operatori– Restrizioni dell’accesso alle cure specialistiche

Quale ruolo della CEC nella EO? - 2

segue:

– Separazione di servizi per finalità di fatturazione– Superamento del conflitto tra direzione sanitaria e farmacia interna circa una terapia sperimentale con farmaco non ancora in commercio nel Paese e perciò acquistabile solo all’estero

Peculiarità della CEC - 1• La conoscenza dei contenuti tecnici di base per i problemi che si presentano è contestuale allo svolgimento della consulenza stessa, data la rapidità del cambio delle strutture e delle modalità economico-finanziarie

• Se la consulenza è economicamente riconosciuta, il “pagante” può essere parte in causa nella decisione da prendere

(Heilicser et al., 2000)

Peculiarità della CEC - 2• I richiedenti la consulenza spesso sono i dirigenti che stanno al di sopra del consulente nella scala gerarchica

• L’impatto di una decisione:– riguarda molti soggetti– permane nel lungo periodo, dunque il monitoraggio è parte integrante della CEC

Conoscenze aggiuntive richieste ai consulenti di EO - 1

(American Society for Bioethics and Humanities (ASBH), 1998)

• Costi dell’assistenza sanitaria, loro contenimento e gestione dell’assistenza• Interazione del mercato con la medicina• Obblighi della società e dell’assistenza pubblica•Assistenza sanitaria scientificamente fondata e aggiornata

Conoscenze aggiuntive richieste ai consulenti di EO - 2

(ASBH, 1998)

• Questioni economiche generali. Rapporti con:– i dirigenti (contratti, mobbing, obiezione di coscienza, conflitti di impegno, ecc.)– i fornitori (ordinativi e contratti)– con chi paga (contabilità)– con i distributori di fondi (contributi pubblici e privati)– con gli azionisti e i creditori (rapporti finanziari)– con il pubblico (conflitti di ruolo e di interesse)

Questioni

•Il metodo di lavoro•L’etica organizzativa•L’integrazione dell’atto sanitario

Cos’è l’atto sanitario?

L’atto sanitario è un sistema “complesso” e perciò richiede un approccio interdisciplinare ed integrato

(Tambone V., Problemi di Bioetica e Deontologia Medica, Roma: SEU, 2000)

L’atto sanitario “integrato”

“Leggi” dell’Atto Sanitario Integrato:– ogni operatore è chiamato a rispettare il fine dell’atto sanitario integrato (gestione del problema di salute del paziente)– ogni operatore deve cercare una soluzione che contemperi le indicazioni degli altri operatori (collaborazione)– esiste una gradualità dei fini che si fonda su un’etica intesa come scienza (sapere) descrittiva e pratico-normativa

(Tambone V., 2000)

Caratteri della collaborazione tra professionisti all’atto sanitario “integrato”

•Eticamente ha un valore strumentale al fine dell’atto sanitario•La ricerca della collaborazione sarà fatta in accordo alla verità della scienza•La decisione sarà presa ricercando il bene del paziente

(Tambone V., 2000)

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