EsercitazioniMedicina del Lavoro

LA VALUTAZIONE DEL DANNO ACUSTICO

Universita’ degli Studi di Milano - BicoccaFacolta’ di Medicina e Chirurgia

12 MARZO 2009

AUDIOMETRIA IN MDL

• L’audiometro serve, in MdL, per valutare l’ipoacusia da rumore.

• Le valutazioni audiometriche verranno quindi richieste solo su soggetti a rischio, ovvero quelli che lavorano in ambienti molto rumorosi.

• Lo stesso strumento, però, viene usato in ORL per valutare molte altre patologie, da una banale otite al neurinoma (tumore del nervo acustico) e permette molti tipi di diagnosi.

• L’audiometro si interfaccia col soggetto in analisi tramite due tipologie di cuffie, quella classicae il vibratore osseo.

AUDIOMETRIA IN MDL -2-

• LA CUFFIA stimola l’udito sfruttando la via aerea, che passa attraverso il timpano e la catena degli ossicini.

• Questi sono martelletto, incudine e staffa. Il primo è appoggiato al timpano, mentre la staffa mette in vibrazione l’orecchio interno e quindi i liquidi labirintici (perilinfa e endolinfa) che stimolano le estroflessioni delle cellule del Corti, che fanno partire l’afferenzacentrale.

LA CUFFIA

La via aerea viene danneggiata per esempio in caso di OTITI o di PERFORAZIONI DEL TIMPANO

Rumore - Orecchio Anatomia

Rumore - Orecchio Anatomia

Nella coclea

• Se però l’orecchio interno funziona correttamente, esso può essere stimolato anche da vibrazioni provenienti da altre zone.

• La cuffia vibratore sfrutta proprio questo principio: mettendo in vibrazione l’osso mastoideo, questo stimola direttamente l’orecchio interno, permettendo di percepire i suoni bypassando il timpano e la catena degli ossicini.

IL VIBRATORE OSSEO

• Questo permette di fare diagnosi differenziale fra le ipoacusie a carico delle componenti aeree (detta ipoacusia TRASMISSIVA) e quella a carico delle componenti nervose (detta ipoacusia NEUROSENSORIALE o PERCETTIVA ).

• A titolo di esempio, un’otite darà ipoacusia della via aerea, un neurinoma darà difetto di entrambe le vie.

• Questo implica che la via ossea risulterà sempre più sensibile o, al peggio, uguale alla via aerea.

IPOACUSIA TRASMISSIVA vs. NEUROSENSORIALE

1 PERCETTIVA/NEUROSENSOR. via aerea=ossea2 BILATERALE3 SIMMETRICA4 IRREVERSIBILE ma non evolutiva al cessare dell’es p.Degenerazione delle cellule acustiche fino alla sostituzione delle cellule ciliate con un epitelio cubico monostratificato. In seguito anche le cellule nervose dell’organo del Corti vanno incontro a degenerazione.

Il danno uditivo inizia sulle cellule che rispondono a

4000-6000 Hz. Tali cellule sono caratterizzate da ridotta irrorazione ematica e quindi degenerano precocement e. In seguito degenerano le frequenze vicino ai 4000 Hz.

1 PERCETTIVA/NEUROSENSOR. via aerea=ossea2 BILATERALE3 SIMMETRICA4 IRREVERSIBILE ma non evolutiva al cessare dell’esp.Degenerazione delle cellule acustiche fino alla sostituzione delle cellule ciliate con un epitelio cubico monostratificato. In seguito anche le cellule nervose dell’organo del Corti vanno incontro a degenerazione.

Il danno uditivo inizia sulle cellule che rispondono a

4000-6000 Hz. Tali cellule sono caratterizzate da ridotta irrorazione ematica e quindi degenerano precocement e. In seguito degenerano le frequenze vicino ai 4000 Hz.

IPOACUSIA DA RUMORE

• Prima di eseguire il test è comunque importante raccogliere una scrupolosa anamnesi (non solo lavorativa)– Patologie sistemiche: ipertensione arteriosa, aterosclerosi ,diabete,

dislipemie– Pregresso utilizzo di farmaci ototossici: streptomicina, chinino,

aspirina, diuretici, aminoglicosidi– Patologie ORL: otiti, labirintiti, neurite virale e neurinoma dell’acustico– Ototossici professionali: piombo, CO, mercurio, solfuro di carbonio,

tricloroetilene– Patologie traumatiche: traumi cranici, traumi acustici acuti (esposizioni

massive sopra 150 dB: lacerazioni timpaniche, dislocazione degli ossicini, emorragie cocleari, sordità permanenti in esito)

• FONDAMENTALE: OTOSCOPIA!!!!!!!!

ANAMNESI ED OBIETTIVITA’

• Il soggetto viene messo in cuffia (rosso = canale destro), meglio se in cabina insonorizzata o comunque in un ambiente assolutamente silenzioso.

• L’esaminatore, se possibile, si deve posizionare dietro al paziente per evitare di influenzarlo premendo i pulsanti.

ESAME AUDIOMETRICO -1-

• Il test- deve iniziare dalla frequenza del parlato che va dai 1000 ai 4000Hz, le frequenze sopra i 4KHz sono generalmente le prime ad essere colpite nell’ipoacusia da rumore

• Di contro, le frequenze basse (400-500Hz) sono quelle coinvolte dall’otite.

ESAME AUDIOMETRICO -2-

• Si chiede il paziente di alzare la mano ogni volta che sente qualcosa e si manda in cuffia un suono costante o pulsatile a 3-4Hz partendo da una frequenza di 1000Hz con un’intensità di 0dB, crescendo lentamente finché il soggetto non alza la mano.

• Il livello di intensità in dB minimo riferito dal paziente viene inserito in una tabella frequenza\intensità apposita. Si prosegue quindi con un suono a 2kHz e così via.

• La risultante di tutte le rilevazioni frequenza\intensitàminima di percezione disegnerà una curva sulla quale si potrà porre diagnosi di soggetto normale, piuttosto che ipoacusia da rumore.

ESAME AUDIOMETRICO -3-

• Si procede poi a valutare il danno della via ossea attraverso il posizionamento di un vibratore osseo a livello della mastoide.

• Si andranno a valutare solo le frequenze tra 1000 e 4000 Hz, perché le frequenze maggiori si possono diffondere lungo la scatola cranica ed essere percepite dall’orecchio controlaterale

• Questo danno non può essere MAI peggiore di quello della via aerea!!!!!!!!

ESAME AUDIOMETRICO -4-

AUDIOGRAMMA

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

250 500 1000 2000 3000 4000 8000

FREQUENZE (Hz)

A U D X

A U S N

E’ altresì importante confrontare con un software apposito la curva finalecon quella media per sesso ed età poiché la funzione uditiva peggiora fisiologicamente con il passare degli anni (PRESBIACUSIA).

3000500 1000 2000 4000

Classi5 4 3 2 1

3000500 1000 2000 4000

VOCE

• L’ipoacusia da rumore lavorativa è classicamente bilaterale, se è monolaterale probabilmente avrà altre cause (tipico il cacciatore che per mirare appoggia l’orecchio sul braccio destro e ha l’ipoacusia a sinistra).

DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -1-

• Il test di Webersi esegue ponendo il vibratore al vertice del capo o sulla fronte del soggetto in esame.

• Il soggetto normale localizza il suono in entrambe le orecchie o al centro della testa (Weber indifferente).

• Il soggetto con ipoacusia unilaterale o a prevalenza unilaterale percepisce il suono – nel lato malato se affetto da ipoacusia trasmissiva– nel lato sano o meno malato se affetto da ipoacusia

percettiva

(Weber lateralizzato)

DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -2-

• In casi di danni selettivi ad un orecchio, come ancora nel caso di neurinoma, potrebbe essere che il soggetto percepisca un suono anche dal lato danneggiato.

• Questo perché le vie sensitive decussano a livello del lemniscolaterale del talamo, prima di arrivare all’area acustica della corteccia.

• In caso di danno monolaterale le fibre controlaterali finiscono, col tempo, per vicariare alla parte danneggiata.

DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -3-

• In questo caso, quando la differenza dei risultati tra le due orecchie è rilevante si procede al mascheramento: si invia il suono solo da una parte, mentre dall’altra si manda un “ rumore bianco” così che il soggetto si concentri sulla parte in esame.

DISCRIMINARE UN DANNO UNILATERALE -4-

• Quando lo impone la normativa

• Dopo 16 ore di riposo acustico

QUANDO FARE L’AUDIOMETRIA?

1)Valori limite di esposizione:

LEX,8h = 87 dB(A)

Il valore di 87 dB(A) non deve mai essere superato e vienemisurato tenendo conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati

2)Valori superiori di esposizione che fanno scattare l'azione:

LEX,8h = 85 dB(A)

Il valore di 85 dB(A) viene misurato senza tener conto della attenuazione prodotta dai DPI indossatiAzioni: informazione e formazione, diritto al controllo dell’udito

3)Valori inferiori di esposizione che fanno scattare l'azione:

LEX,8h = 80 dB(A)

Il valore di 80 dB(A) viene misurato senza tener conto della attenuazione prodotta dai DPI indossatiAzioni: informazione e formazione, disponibilità al controllo dell’udito

LEX,8h= livello di esposizione giornaliera (valore medio ponderato per turno di 8 ore come definito da norma ISO 1999:90

LA NORMATIVA (Titolo VIII, capo II, 187 e segg. D.Lgs 81/08)

STS e RIPOSO ACUSTICO