La refertazione: le La refertazione: le attese del medico attese del medico prescrittoreprescrittore

M.Luciana ZollinoM.Luciana Zollino

Med. Medicina GeneraleMed. Medicina Generale

BellunoBelluno

Il ruolo del RadiologoIl ruolo del Radiologo

produzione produzione

di immaginidi immagini

interpretazioneinterpretazione

comunicazionecomunicazione

Il refertoIl referto

Mezzo di comunicazione Mezzo di comunicazione principale tra radiologi e cliniciprincipale tra radiologi e clinici

è possibile migliorarne la è possibile migliorarne la qualità e renderlo più qualità e renderlo più

efficace?efficace?

L’importanza del L’importanza del quesito clinicoquesito clinico Un quesito clinico Un quesito clinico correttocorretto

> notizie clinico-anamnestiche rilevantinotizie clinico-anamnestiche rilevanti> motivazione all’esamemotivazione all’esame

Referto Referto precisopreciso, , sinteticosintetico e e adeguatoadeguato

Comunicazione Comunicazione efficaceefficace

L’importanza del L’importanza del quesito clinicoquesito clinico

Troppo settoriale Troppo settoriale fuorviantefuorviante

Assente o imprecisoAssente o impreciso refertoreferto

inadeguatoinadeguato

Il destinatario del Il destinatario del refertoreferto A chi è rivolto il referto?A chi è rivolto il referto? Con chi comunica il Radiologo?Con chi comunica il Radiologo?

……con il Medico di Medicina con il Medico di Medicina Generale?Generale?

……con lo Specialista del settore?con lo Specialista del settore?

……con il Paziente?con il Paziente?

Il ruolo del MMGIl ruolo del MMG

In una medicina centrata sul In una medicina centrata sul pazientepaziente (Patient Centered Medicine (Patient Centered Medicine VsVs Disease Centered Medicine) Disease Centered Medicine)

ogni comunicazione MMG-ogni comunicazione MMG-Specialista passa attraverso il Specialista passa attraverso il PazientePaziente

> È importante che il referto sia È importante che il referto sia intellegibile al MMGintellegibile al MMG, che , che generalmente è il primo ad generalmente è il primo ad essere interpellato per essere interpellato per chiarirne i contenutichiarirne i contenuti

La struttura del refertoLa struttura del referto

referti referti rigidirigidi strutturati a strutturati a grigliagrigliaVsVs

referti referti liberiliberi con differenze con differenze sostanziali di lessico,sostanziali di lessico,forma e strutturaforma e struttura

La struttura del refertoLa struttura del referto

È possibile concordare una È possibile concordare una struttura di fondo struttura di fondo omogeneaomogenea, , rispettatarispettata e e condivisacondivisa, che insieme, che insieme

>valorizzi la valorizzi la professionalitàprofessionalità del del Radiologo eRadiologo e

>garantisca la garantisca la comprensionecomprensione dei dei Medici richiedenti?Medici richiedenti?

Come vorremmo un Come vorremmo un referto?referto?

CHIAROCHIARO

espresso in termini tecnici espresso in termini tecnici standardizzati, di univoca standardizzati, di univoca interpretazione, condivisi tra Radiologi interpretazione, condivisi tra Radiologi della stessa équipe e Medici prescrittoridella stessa équipe e Medici prescrittori

• l’uso di sigle, acronimi e tecnicismi può l’uso di sigle, acronimi e tecnicismi può risultare incomprensibile ai medici risultare incomprensibile ai medici richiedenti se non ne viene spiegato il richiedenti se non ne viene spiegato il significato clinicosignificato clinico

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TC LOMBARE per lombalgia persistente

Esame acquisito mediante scansioni dirette e mirato allo studio degli spazi intersomatici compresi tra L4-S1.

A livello L4-L5 protrusione circonferenziale del disco che impronta il sacco durale e occupa parzialmente i forami di coniugazione riducendone minimamente l’ampiezza.

Non protrusioni erniarie.

A livello L5-S1 protrusione circonferenziale del disco con bulging che occupa parzialmente il forame di coniugazione omolaterale riducendone minimamente l’ampiezza e fenomeni di appoggio sul sacco durale.

Non protrusioni erniarie.

ECOGRAFIA EPATICA con m.d.c.

[…]dopo somministrazione di m.d.c., la lesione al VI segmento, ipoecogena all’esame basale, presenta intenso ed omogeneo enhancement in fase arteriosa precoce e tardiva (a 15 e 30 sec), con wash out in fase sinusoidale (fino a 180 sec).

Il comportamento contrastografico conferma il sospetto di lesione primitiva epatica (HCC).

COMPLETOCOMPLETO

• non solo finalizzato al quesito non solo finalizzato al quesito clinico, ma descrittivo anche della clinico, ma descrittivo anche della normalità, con parametri normalità, con parametri oggettivioggettivi misurabili e confrontabili nel tempo misurabili e confrontabili nel tempo per minimizzare le interpretazioni per minimizzare le interpretazioni personalipersonali

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SINTETICOSINTETICO

• dove i vari aspetti semeiologici dove i vari aspetti semeiologici siano inquadrati in un preciso siano inquadrati in un preciso contesto clinico e i reperti patologici contesto clinico e i reperti patologici riportati in ordine di importanzariportati in ordine di importanza

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RNM ANCA DX + RNM ANCA SN per coxalgia.

Esame condotto mediante sequenze sui piani assiale e coronale anche con tecnica a soppressione del tessuto adiposo.

Alterazione del segnale in corrispondenza dell’acetabolo di sinistra sottoforma di ipointensità del segnale nelle T1 dipendenti e netta iperintensità nelle T2 a soppressione del grasso. È presente analoga alterazione del segnale in corrispondenza della testa femorale per un tratto di circa 15 mm.

Richiesta esterna per controllo di meningioma seno cavernoso destro asportato nel ….

RNM ENCEFALO E TRONCO ENCEFALICO senza e con gadolinio.

Rispetto al precedente del …/…/…, sembra minimamente aumentato di dimensioni il tessuto solido con enhancement medio-basale temporale dx, che presenta diametro massimo nel piano coronale di 9.5 mm e nel piano assiale di 12.5 mm.

Fini strie iperintense in T2 a decorso assiale, bilaterali e simmetriche negli emisferi cerebellari senza enhancement, di incerto significato.

Non ulteriori alterazioni di morfologia e segnale encefalico né ulteriore enhancement patologico dopo mdc.

con espressi:con espressi:

unauna conclusione diagnostica conclusione diagnostica o o un’un’ipotesi compatibileipotesi compatibile

l’indicazione dell’esame l’indicazione dell’esame più più appropriatoappropriato, nel campo della , nel campo della diagnostica per immagini, a risolvere il diagnostica per immagini, a risolvere il problema clinico del Pazienteproblema clinico del Paziente

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ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO per diarrea.

Non reperti patologici addominali. Non versamento peritoneale.

Si consiglia visita gastroenterologica.

Il referto dovrebbe contenere degli Il referto dovrebbe contenere degli indicatori minimi di qualità indicatori minimi di qualità dell’esamedell’esame

• tecniche e metodiche usatetecniche e metodiche usate• condizioni limitanti l’accuratezza condizioni limitanti l’accuratezza

diagnosticadiagnostica• limiti dell’indaginelimiti dell’indagine• eventuali artefattieventuali artefatti

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ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO per follow-up oncologico in paziente con nefrectomia destra per ca.

Esame ostacolato dalla costituzione del paziente e dall’abbondante meteorismo intestinale.

Per quanto è possibile valutare, non lesioni focali a carico degli organi parenchimatosi dell’addome superiore. Colecisti normodistesa con calcolo di circa 15 mm. Non dilatate le vie biliari.

[…]

Indicazione se si tratta di:Indicazione se si tratta di:>esame di controlloesame di controllo

• sicurezza che sia stato valutato un sicurezza che sia stato valutato un precedente, indipendentemente precedente, indipendentemente dall’operatoredall’operatore

>primo esameprimo esame>esame di integrazioneesame di integrazione

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RX TORACE (CONTROLLO) per recente influenza con bronchite a lente risoluzione e rumori umidi persistenti a sn.

Rispetto al precedente esame del …/…/…, quadro radiologico sostanzialmente invariato. In particolare: non segni di lesioni pleuro-polmonari con carattere di attività; seni costo-frenici liberi; disegno vascolare polmonare diffusamente accentuato, associato a prevalenza degli emidiametri trasversi del cuore, come da segni di sovraccarico venoso del piccolo circolo da possibile insufficienza cardiaca.

un referto completo ed efficace…un referto completo ed efficace…

È giusto che il Radiologo non È giusto che il Radiologo non esegua l’esame se sprovvisto esegua l’esame se sprovvisto di indicazione clinica?di indicazione clinica?

domande apertedomande aperte

È ragionevole, in caso di È ragionevole, in caso di dubbio, inviare il Paziente con dubbio, inviare il Paziente con un preciso quesito clinico e un preciso quesito clinico e lasciare al Radiologolasciare al Radiologo la scelta la scelta dell’esame più appropriato?dell’esame più appropriato?

domande apertedomande aperte

È possibile una via di È possibile una via di comunicazione alternativa comunicazione alternativa direttadiretta tra Radiologo e MMG al di fuori tra Radiologo e MMG al di fuori delle iniziative personali e dei delle iniziative personali e dei canoni conosciuti?canoni conosciuti?

Importanza del dialogo e del Importanza del dialogo e del confronto tra Medico confronto tra Medico prescrittore e Radiologoprescrittore e Radiologo

……infineinfine

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione