R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia [email protected] Corso di...

R.Dore* Istituto di Radiologia

IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

[email protected]

Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010Corso di Refertazione – Pavia 22 ottobre 2010

Come si esamina l’esame TCAR polmonare, Come si esamina l’esame TCAR polmonare, come si ragiona, come si referta; i 4 pattern come si ragiona, come si referta; i 4 pattern

fondamentifondamenti

Che cosa considerareChe cosa considerare

Il quesito clinico Il quesito clinico ( per es. emottisi)( per es. emottisi)

Il dato clinico prevalenteIl dato clinico prevalente A volte la richiesta non è per TCARA volte la richiesta non è per TCAR Attività lavorativaAttività lavorativa Esposizioni ambientaliEsposizioni ambientali Abitudini di vita, fumo Abitudini di vita, fumo Trattamenti farmacologiciTrattamenti farmacologici

Come si esaminaCome si esamina

Riscontri mediastiniciRiscontri mediastinici Polmone : se lesione diffusa o noPolmone : se lesione diffusa o no Esame complessivo : distribuzioneEsame complessivo : distribuzione Esame in dettaglio: il lobuloEsame in dettaglio: il lobulo Il segno dominanteIl segno dominante Quelli associatiQuelli associati

Riscontri mediastiniciRiscontri mediastinici

LinfonodiLinfonodi Arteria polmonareArteria polmonare EsofagoEsofago



Linfonodi mediastinici Linfonodi mediastinici ampiampi

Malattie fibroticheMalattie fibrotiche Sclerosi sistemicaSclerosi sistemica Storia di scompensi Storia di scompensi

congestizicongestizi



Fino aFino a 27-29 mm nella donna27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio28-30 mm nel maschio



Dilatato nella Dilatato nella Sclerosi SistemicaSclerosi Sistemica

Riscontri polmonariRiscontri polmonari

Se alterazione diffusaSe alterazione diffusa Immagini assiali 1/10Immagini assiali 1/10 Immagini assiali MIP 10mm cine-Immagini assiali MIP 10mm cine-

modemode

HR 1 mm MIP 10 mm

Esame complessivoEsame complessivo

Distribuzione assialeDistribuzione assiale Distribuzione verticaleDistribuzione verticale

ACIFACIFCPEFCPEF

Esame complessivoEsame complessivo

Distribuzione assialeDistribuzione assiale Distribuzione verticaleDistribuzione verticale

NSIPNSIPUIPUIP

Cisti polmonariCisti polmonari

HystiocitosisLAM

Esame in dettaglioEsame in dettaglio

Il lobuloIl lobulo Architettura Architettura conservataconservata Architettura distortaArchitettura distorta Alterazione perifericaAlterazione periferica Alterazione centraleAlterazione centrale


Il lobuloIl lobulo Architettura conservataArchitettura conservata Architettura Architettura distortadistorta Alterazione perifericaAlterazione periferica Alterazione centraleAlterazione centrale


Il lobuloIl lobulo Architettura conservataArchitettura conservata Architettura distortaArchitettura distorta Alterazione Alterazione perifericaperiferica Alterazione centraleAlterazione centrale


Il lobuloIl lobulo Architettura conservataArchitettura conservata Architettura distortaArchitettura distorta Alterazione perifericaAlterazione periferica Alterazione Alterazione centralecentrale

RefertazioneRefertazione

Sintonizzarsi con l’interlocutoreSintonizzarsi con l’interlocutore I I clinico : clinico : conoscenza del problema clinicoconoscenza del problema clinico

conoscenza dello stato clinicoconoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenticonoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti risposte ai quesiti

facilitatifacilitati dal linguaggio comune dal linguaggio comune ostacolatiostacolati dalla terminologia radiologica dalla terminologia radiologica dalla distanza fisicadalla distanza fisica da difetti organizzativi da difetti organizzativi

Struttura del refertoStruttura del referto

IntroduzioneIntroduzione MetodologiaMetodologia Risultati: segni radiologiciRisultati: segni radiologici Discussione/conclusione: ipotesi diagnosticheDiscussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

1 - Introduzione1 - Introduzione

Indicazione all’esame: Indicazione all’esame: sintomo saliente sintomo saliente

quesito del clinicoquesito del clinico Richiamo saliente dello stato clinico: Richiamo saliente dello stato clinico: dato dato

anamnestico, fase di malattia, risultato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale strumentale

Condizioni che possono essere determinantiCondizioni che possono essere determinanti

sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

IntroduzioneIntroduzione

MetodologiaMetodologia il tipo di tecnica d’esameil tipo di tecnica d’esame la fase del respirola fase del respiro il decubito assunto dal pazienteil decubito assunto dal paziente eventuali fattori limitanti l’indagineeventuali fattori limitanti l’indagine

3 - risultati3 - risultati

I segni radiologiciI segni radiologici Per il radiologo è il corpo principale del refertoPer il radiologo è il corpo principale del referto Al clinico specialista interessa menoAl clinico specialista interessa meno Sono dati non rinunciabili in una refertazioneSono dati non rinunciabili in una refertazione Spesso i segni elementari sono multipli Spesso i segni elementari sono multipli Descrizione sintetica, chiara, logica o Descrizione sintetica, chiara, logica o

dinamica dinamica

3 – risultati - 3 – risultati - cattivo esempiocattivo esempio

Linfonodi mediastinici < 2 cm Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destroEsito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e Micronoduli polmonari vicino alle pleure e

sui vasisui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetrichePlacche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetriciLinfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano

micronodulimicronoduli

3 – risultati - 3 – risultati - segni radiologicisegni radiologici

In ordine di importanzaIn ordine di importanza In ordine anatomicoIn ordine anatomico In ordine patologico/patogeneticoIn ordine patologico/patogenetico

cattivo esempio buon esempiocattivo esempio buon esempio

Linfonodi mediastinici < Linfonodi mediastinici < 2 cm 2 cm

Esito fibrocalcifico Esito fibrocalcifico apicale destroapicale destro

Mcronoduli polmonari Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vicino alle pleure e sui vasivasi

Placche pleuriche nette, Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetrichebilaterali, simmetriche

Linfonodi ilari Linfonodi ilari polmonari simmetricipolmonari simmetrici

Alcuni noduli più grandi Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano in cui si aggregano micronodulimicronoduli

Linfonodi mediastinici < 2 cm, Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in confluenti ed aggregati in nodulinoduli

Riscontri collaterali: lesione Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e placche pleuriche nette e bilaterali. bilaterali.

3 – risultati – 3 – risultati – la gerarchia dei terminila gerarchia dei termini

I livello : segno rx I livello : segno rx opacitàopacità II livello : rif. anatomico II livello : rif. anatomico parenchimaleparenchimale III livello: tipo lesione III livello: tipo lesione riempimento riempimento

alveolarealveolare IV livello: patologia IV livello: patologia edema alveolareedema alveolare

4 – discussione/conclusione4 – discussione/conclusione

La parte del reperto più attesa dal clinicoLa parte del reperto più attesa dal clinico Correlazione tra i vari segni radiologici Correlazione tra i vari segni radiologici

per la formulazione di possibilità per la formulazione di possibilità diagnostiche diagnostiche

Correlazione dei segni radiologici col Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinicoquesito-problema clinico

Coerenza tra la presentazione radiologica Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinicoe il problema clinico

Correlazione tra i vari segni radiologici per la Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnosticheformulazione di possibilità diagnostiche

Micronoduli polmonari con Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto ogni lobo, in rapporto vascolare , non vascolare , non escavati……………… escavati……………… da considerare in d.d. :da considerare in d.d. :

- micrometastasi polmonari- micrometastasi polmonari

- infezioni miliare (TB, - infezioni miliare (TB, virale …) virale …)

Correlazione dei segni radiologici col quesito-Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinicoproblema clinico

…………………………..la la alterazione fibrotica alterazione fibrotica polmonare è di modesta polmonare è di modesta entità ed estensione e si entità ed estensione e si ritiene sproporzionata ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-alterazioni clinico-funzionalifunzionali

4 – discussione4 – discussione

Considerazione e correlazione con fattori Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati diversi che interferiscono con i dati cliniciclinici, che possano aumentare il significato , che possano aumentare il significato del riscontro radiologico:del riscontro radiologico:

- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

per aspetti da istiocitosi polmonare, per aspetti da istiocitosi polmonare,

per l’associazione enfisema-fibrosiper l’associazione enfisema-fibrosi

- esposizioni ambientali o lavorative - esposizioni ambientali o lavorative

per aspetti da alveolite allergice estrinsecaper aspetti da alveolite allergice estrinseca

4 – discussione4 – discussione - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosiper l’associazione enfisema-fibrosi

4 - conclusioni4 - conclusioni Non sempre il radiologo riesce a porre una Non sempre il radiologo riesce a porre una

diagnosidiagnosi Per molte situazioniPer molte situazioni il reperto radiologicoil reperto radiologico ha ha

la dignità di potere confermare l’ipotesi clinicala dignità di potere confermare l’ipotesi clinica Oppure di proporre una d.d. con non più di due Oppure di proporre una d.d. con non più di due

o tre ipotesi , in ordine di probabilità.o tre ipotesi , in ordine di probabilità. Proposta-Programmazione di eventuale Proposta-Programmazione di eventuale

ulteriore accertamento clinico o radiologico ulteriore accertamento clinico o radiologico

RefertazioneRefertazione

Obiettivo : diagnosi o ipotesi Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostichediagnostiche

Schema abitualeSchema abituale Parte descrittiva non casuale, ma per Parte descrittiva non casuale, ma per

segno dominante , poi i segni associatisegno dominante , poi i segni associati Evitare sigle, termini anglosassoni, Evitare sigle, termini anglosassoni,

segni semeiologici radiologici, meglio i segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologicirichiami anatomo patologici

Approccio strutturatoApproccio strutturato

Pattern dominante :Pattern dominante : reticolare, nodulare, reticolare, nodulare, cistico, alveolarecistico, alveolare

Distribuzione nel lobulo: Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, centrolobulare, random, perilinfaticarandom, perilinfatica

Distribuzione nel polmone:Distribuzione nel polmone:periferica, periferica, centrale, apicale, basalecentrale, apicale, basale

I segni o pattern I segni o pattern fondamentalifondamentali

CisticoCistico Alveolare Alveolare Lineare e reticolare Lineare e reticolare NodulareNodulare

Cistico (ridotta densità)Cistico (ridotta densità)

Emfisema Emfisema Csti polmonari Csti polmonari Bronchiectasie Bronchiectasie HoneycombingHoneycombing

Alveolare ( aumentata densità)Alveolare ( aumentata densità)

Vetro smerigliatoVetro smerigliato consolidazioniconsolidazioni

Lineare e reticolareLineare e reticolare

NodulareNodulare

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