Esami funzionali esemplificativi Ossigenoterapia e ventiloterapia Endoscopia toracica LEZIONI E...

Esami funzionali esemplificativiOssigenoterapia e ventiloterapia

Endoscopia toracica

LEZIONI E SEMINARIMALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

ANNO ACCADEMICO 2009-2010

Prof. Lorenzo CorbettaSOD di Broncologia diagnostico-interventistica

Piano Terra Palazzina Chirurgie Pronto [email protected]

Firenze

mailto:[email protected]

http://e-learning.med.unifi.it/didonline/Anno-IV/spec-medchirIII/malattieAppResp/default.htm



Prof. Lorenzo [email protected]

Firenze


Master Pneumologia Interventistica: http://master.pneumologia-interventistica.it

Linee Guida Asma-BPCO-Rinitewww.progettolibra.it

Mobile medicinewww.mobmed.axmedis.org

Progetto educazionale Asma/BPCOwww.admitonline.info




Tel. 0554271462 - 3394834619Firenze

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21 maggio 2010Villa La Quiete

Esami funzionali esemplificativi




Firenze


Video COPD FlashVideo Spirometria

Prove pratiche spirometria




Firenze


Prove di funzionalità respiratoria: Principali indicazioni

• Diagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati)

• Valutazione della gravità o progressione della patologia (BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari)

• Valutazione del rischio preoperatorio

• Valutazione del grado di invalidità a fini assicurativi

La Ventilazione: Prove di Funzionalità Ventilatoria

• Volumi polmonari statici • Volumi polmonari dinamici

• Test di espirazione forzata• Picco di flusso espiratorio• Test di reversibilità• Test di iperreattività bronchiale

Test di performance dei muscoli respiratori

Test di funzionalità respiratoria

Prove di funzionalità respiratoria: Principali controindicazioni

• Emottisi• PNX• Recente intervento addominale/toracico• Trauma toracico• Recente intervento agli occhi• IMA (entro tre mesi) o angina instabile• Aneurisma toracico

I test di funzionalità respiratoria

Esecuzione della manovra di espirazione forzata

Paziente seduto, con stringinaso che respira tranquillamente collegato a un boccaglio sterile

Si fa eseguire un’inspirazione profonda seguita da una breve apnea

Seguita da un’espirazione forzata con partenza rapida e durata di almeno 6 secondi

Talvolta con gli spirometri portatili va eseguita solo la manovra espiratoria per cui il paziente si collega solo alla fine dell’inspirazione

E’ necessario ripetere il test fino ad ottenere 3 prove accettabili e riproducibili

Parametri e tracciato spirometrico

Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamici

Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.

Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel primo secondo: VEMS La capacità vitale forzata: CVF Il rapporto VEMS / CVF %

t1 sec

VEMS

CVF

V

CV

VRI

VRE

VC

Spirometria lentaParametri e tracciato spirometrico

Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo

Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.

Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.

Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.

CPT

V

CV

VRI

VRE

VR

CFR

VC

t

Volumi polmonari statici

Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo.

Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.

Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.

Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.

Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla.

Volume Residuo (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale.

Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale.

Spirometria: normale e deficit ostruttivoCurva Volume / Tempo

5

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6

FVC

FVC

Deficit ostruttivo

NORMALE

secondi

Litri

Curva flusso-volume Curva flusso-volume normale

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente

Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.

La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone)

.V

V

2 4 6 8

Guardare il valore VEMS/CVF (a volte indicato come FEV1/FVC o IT = indice di Tiffeneau) Ci indica la presenza di ostruzione

Guardare il parametro VEMS ( a volte indiacato come FEV1) Serve per quantificare l’eventuale ostruzione

Guardare la forma della curva flusso/ volume Ci fornisce indicazioni sulla presenza di ostruzione o restrizione

Approccio alla lettura delreferto spirometrico

Una riduzione del flusso aereo non completamente reversibile è confermata dalla spirometria quando il rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore è inferiore a 0.7.

Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità.

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

Nota: l’impiego della CVF può indurre una sottostima dell’ostruzione; l’uso del rapporto VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità diagnostica.

L.M. Fabbri, S.S. Hurd, for the GOLD Scientific Committee Eur Respir Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 update J 2003; 22: 1-2.B.R. Celli, W. MacNee and committee members Eur Respir J 2004; 23: 932-946

I valori VEMS, VEMS/CVF sono da considerarsi post-broncodilatazione

Classificazione spirometrica di gravità della BPCO

STADIO 4: VEMS <30% predetto

STADIO 3: VEMS 30-50% predetto

STADIO 2: VEMS 50-80% predetto

STADIO 1: VEMS > 80% predetto

GOLD - ATS/ERS

VEMS/CVF < 70%

Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria)

• Nei soggetti di età >70 anni i criteri spirometrici VEMS/CVF <0.7 e VEMS>80% del valore teorico possono sovrastimare il numero di casi di BPCO Stadio I.

• In questo caso è preferibile usare il limite inferiore di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle equazioni dei valori teorici.

Curva flusso-volume patologica

V

2 4 6

Deficit ostruttivo

Normale

Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree

.V

8

Deficit restrittivo

Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)

Test di espirazione forzata Interpretazione

RapportoVEMS/CVF %

VEMSVolume Espiratorio Massimo nel primo

Secondo

CVF

Capacità Vitale Forzata

Indici FunzionaliInsufficienza ventilatoria

di tipo restrittivo

Diminuita

Diminuito in modo

proporzionale

alla CVF

Normale Diminuito

Normale o diminuita

Insufficienza

ventilatoria

di tipo ostruttivo

Diminuito più della CVF

Volumi polmonari statici Interpretazione

RapportoVR/CPT %

CPT

Capacità Polmonare Totale

VR

Volume Residuo

Indici FunzionaliInsufficienza ventilatoria

di tipo restrittivo

Diminuito

Diminuito in modo

proporzionale

alla VR

Normale Aumentato

Aumentato

Insufficienza

ventilatoria

di tipo ostruttivo

Normale o lievemente aumentato

Insufficienza ventilatoria

di tipo OSTRUTTIVO di tipo RESTRITTIVO

Asma

BPCO

Bronchiectasie

Patologie della gabbia toracica

Patologie neuromuscolari

Lesioni occupanti spazio

Fibrosi polmonare

Interpretazione

Prove di funzionalità respiratoria: controllo di qualità

L’attendibilità della prova è condizionata da due principali parametri:

• La ACCURATEZZA: quanto la misurazione riflette i valori reali;

• La PRECISIONE: cioè la variabilità (ripetibilità) di prove successive di uno stesso paziente; è indipendente dalla accuratezza e dipende dal paziente e dall’operatore.

CRITERI DI ACCETTABILITA’

Inizio espirazione senza esitazioni

Volume estrapolato < 5% dell’ CVF o di 150 ml(Intervallo di tempo tra 10-90% PEF <120 ms)*

Adeguato tempo di espirazione

Espirazione > 6 secondi(Espirazione > 4 secondi in particolari casi; bambini, giovani adulti, deficit restrittivi)

Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateaù di almeno 1 secondo (a flusso costante < 0,03 l/sec )

Assenza di artefatti Tosse, chiusura della glottide, sforzo variabile

CRITERIO DI RIPRODUCIBILITA’

Almeno tre prove accettabili su un massimo di otto secondo il criterio che le due CVF e i due VEMS più elevati non differiscano più di 200 ml.

American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (3): 1107-1136

CONTROLLO DI QUALITA’

Tosse

Arresto espirazione prima di 6’

Chiusura della glottide

Partenza lenta dell’espirazione

Controllo di qualitàCurve Flusso/volume scorrette

NORMALE

Esempio di interpretazione di spirometria n. 1

Esempio di interpretazione di spirometria n. 2a

SINDROMEOSTRUTTIVA

Si effettua in soggetti:

in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico somministrando un farmaco broncodilatatore b2-agonista a breve durata di azione (es.: 400 mg di salbutamolo) si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20

minuti

Test di broncodilatazione o reversibilità


Valutazione della

reversibilità

dell’ostruzione

Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18

Dopo 20’ dalla somministrazione di 400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il VEMS con una manovra di espirazione forzata.

Si possono verificare 3 possibilità:

1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale)

2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile)

3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)

2 4 6

.V

8 V


Nella BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha un significativo miglioramento del VEMS ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI.

La CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo.

E’ un utile complemento alla valutazione del test di broncodilatazione.

Volume

Flu

sso

Esp

ira

zio

ne

Insp

ira

zio

ne

Maestrelli. Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ann Ist Super Sanità 2003; 39(4):495-506

Esempio di interpretazione di spirometria n. 2b

OSTRUZIONE BRONCHIALE REVERSIBILE

Referti spirometrici

Workshop 1: gli strumenti della diagnosi e del follow up

Caso 1: Dati generali

Iniziali: S. G.

Età: 70 aa

Sesso: Maschio

Pack/year: 15,0 (10 Sig./Die x 30 anni)

Patologie: Diabete di tipo II

Caso 1: S.G., maschio, 70 aa

Questionario Gold

1. Hai tosse frequente? SI NO

2. Hai frequentemente catarro nei bronchi? SI NO

3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO

4. Hai più di 40 anni? SI NO

5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO

TLC

RV

FEV1/FVC

FEV1

FVC

68.74

2.30

3.34

MIS.

92.1

92.2

103.4

% TEOR.

2.31

POST. BD

0.8

D % 2/1

2,36

PIKO 1

Caso 1: S.G., maschio, 70 aa

Valori spirometrici e curva flusso-volume

Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di

grado lieve non reversibile dopo

somministrazione del broncodilatatore

INTERPRETAZIONE


Iniziali: S. R.

Età: 45 aa

Sesso: Femmina

Pack/year: 20,0 (20 Sig./Die x 20 anni)

Patologie: Non riferite






Caso 2: S.R., femmina, 45 aa

Questionario Gold

TLC

RV

FEV1/FVC

FEV1

FVC

63.88

1.98

3.11

MIS.

79.3

76.5

102.6

% TEOR.

2.15

POST. BD

8.3

D % 2/1

1,94

PIKO 1

Caso 2: S.R., femmina, 45 aa


Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato non reversibile dopo somministrazione del broncodilatatore

INTERPRETAZIONE


Iniziali: P. D.

Età: 49 aa

Sesso: Maschio

Pack/year: 37,5

Patologie: Allergia a graminacee

1. Hai tosse frequente? SI





Caso 3: P.D., maschio, 49 aa

Questionario Gold

TLC

RV

FEV1/FVC

FEV1

FVC

55.14

1.44

2.61

MIS.

70.3

45.2

67.0

% TEOR.

1.41

POST. BD

-1.9

D % 2/1

1,40

PIKO 1



Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo non reversibile alla


INTERPRETAZIONE


Conclusioni


Iniziali: B.M.

Eta’: 52 aa

Sesso: Maschio

Pack/year: 26,3 (15 Sig./Die)







Caso 4: B.M., maschio, 52 aa

Questionario Gold

TLC

RV

FEV1/FVC

FEV1

FVC

67.69

2.69

3.56

MIS.

86.9

71.2

75.1

% TEOR.

3.20

POST. BD

18.6

D % 2/1

2,63

PIKO 1



Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado moderato, reversibile dopo


INTERPRETAZIONE


Conclusioni


Iniziali: B.O.

Eta’: 58 aa

Sesso: Maschio

Pack/year: 16,0







Caso 5: B.O., maschio, 58 aa

Questionario Gold

TLC

RV

FEV1/FVC

FEV1

FVC

5.13

1.88

79.53

2.58

3.27

MIS.

72

79

104

74

74

% TEOR.

2.55

POST. BD

99

D % 2/1

2,52

PIKO 1



Deficit ventilatorio di tipo restrittivo

INTERPRETAZIONE


Conclusioni


Iniziali: A. B.

Eta’: 64 aa

Sesso: Femmina

Pack/year: 55,0

Patologie: Bronchite cronica






Caso 6: A.B., femmina, 64 aa

Questionario Gold

TLC

RV

FEV1/FVC

FEV1

FVC

6.17

2.95

74.41

2.45

3.22

MIS.

121

125

98

69

72

% TEOR.

POST. BD

D % 2/1

2,36

PIKO 1



Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo con aumento

del volume residuo

INTERPRETAZIONE


Conclusioni

COPDflash

Pulsossimetria

E’ una tecnica di misura semplice, rapida e non-invasiva dell’ossigenazione del sangue o meglio dell’emoglobina ossigenata attraverso una probe con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato sul dito del paziente

Pulsossimetria

Il pulsossimetro permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue.

Il valore normale è superiore al 95%

Pulsossimetria

• Lo screening dei pazienti attraverso il saturimetro (pulsossimetro) permette di selezionare i pazienti da sottoporre a emogasanalisi arteriosa che e’ raccomandata in quelli che presentano una saturazione percentuale dell’ossigeno (SaO2) <92%.

• Risulta molto utile nel cronico in ambulatorio e a domicilio del paziente per una rapida valutazione dello stato di ossigenazione, soprattutto nei pazienti in ossigenoterapia domiciliare a lungo termine.

Pulsossimetria

• Un’altra applicazione importante e’ il monitoraggio del paziente sia in fase diagnostica, come nel caso della sindrome delle apnee del sonno sia nel paziente critico in corso di ossigenoterapia o ventiloterapia per segnalare eventuali alterazioni degli scambi gassosi e per regolare i flussi di O2 e i parametri di ventilazione.

Pulsossimetria

Attenzione:

• Un valore normale di SaO2 non esclude la presenza di una patologia respiratoria che va indagata con esami funzionali respiratori.

• Il saturimetro non fornisce informazioni circa la pressione parziale della CO2 per cui se si sospetta la presenza di ipercapnia con acidosi respiratoria e’ raccomandabile eseguire sempre l’emogasanalisi arteriosa.

Emogasanalisi arteriosa

Valori normali:

pH: 7.35-7.45

PaO2: > 80 mmHg

PaCO2: 35- 45 mmHg

HCO3-: 23-25 mmol/L


L’emogasanalisi arteriosa (EGA) fornisce dati essenziali sull’efficienza globale della funzione respiratoria e rappresenta l’esame principale nella valutazione dell’efficacia del trattamento.


Fornisce informazioni su:

scambi gassosi polmonari misurando la PaO2. Deve essere sempre messa in relazione alla FiO2 (concentrazione dell’O2

nell’aria inspirata) ventilazione alveolare, misurando la PaCO2

equilibrio acido-base misurando anche il pH e, per via indiretta, i bicarbonati e l’eccesso di base.

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