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Adattamento a ventiloterapia: la titolazione e le interfacce Berardino Mastropasqua Laboratorio di poligrafia Cardio-Respiratoria UOC di Pneumologia- AO ICP Milano Direttore Dr. A. Foresi PO di Sesto San Giovanni Viale Matteotti 83 Sesto San Giovanni

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OSAS: una patologia cronica Non si risolve spontaneamente a meno di una correzione della condizione predisponente: morfologica (chirurgia, dimagrimento) o della patologia sottostante (ipotirodismo, patologia VAS) Il 90% dei pazienti tuttora destinato ad una terapia a vita Causa ulteriori patologie croniche

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Perch trattare lOSAS?

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In pazienti con OSA non trattata il fattore di rischio 1. per morte per malattie cardiovascolari=2,87; 2. Per eventi cardiovascolari non fatali= 3,17 3. Il russamento non un fattore di rischio significativo 4. Il trattamento con nCPAP modifica la morbilit e la mortalit Eventi Cardiovascolari fatali Eventi Cardiovascolari Non-fatali

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Gami As et al. - N Engl J Med. 2005 24;352:1206-14 A 6 Morte improvvisa in pazienti con OSA

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Soggetti con Russamento e EDS Altri Cumulative chance of not being involved in an accident 2046810 Tempo (aa) 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Lindberg et al. AJRCCM 2001;164:2031-2035 Probabilit di essere coinvolti in INCIDENTI SUL LAVORO n soggetti=2009

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George et Thorax 2001; 56: 508-512 No. of subjects No. of patients INCIDENTI STRADALI RILEVATI DA DATI UFFICIALI

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Before nCPAP On nCPAP IN HOSPITAL DAYS 0 3060 30 60 users n=19 non-users n=12 Peker et al. Sleep 1997;20:645-53 RICOVERI OSPEDALIERI PRIMA E DOPO CPAP

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GOLD STANDARD DEL TRATTAMENTO DELLOSAS Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva

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La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva NIVM Si intende per NIMV qualunque forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicata senza luso di un tubo endo-tracheale. (CPAP - Continuos positive airway pressure Auto-CPAP Bi-level airway pressure (S ST - T) Auto-Bi-level Bi-level Average volume assured pressure support Ventilazione Servo-adattativa)

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CPAP

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CPAP mantiene una pressione positiva costante durante tutto il ciclo respiratorio mediante un flusso daria (in media da 20 a 60 L/min) generato da un ventilatore e collegato al paziente mediante tubo e maschera nasale, oro- nasale o olive nasali

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apnea ostruttiva

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CPAP

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Una scelta non facile ?

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Panoramica delle interfacce - paziente Maschere nasali Maschere oro-nasali Maschere nasali a contatto minimo (cuscinetti nasali)

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Quale INTERFACCIA volume Rischio di perdite + boccaglio olive nasali m. nasale total-face m. facciale casco tollerabilit - + -/+ ?

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Perdita (l/min) Pressione (cm H 2 O)

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Pressione (cm H 2 O) Perdita (l/min)

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Il 18% della VMNI fallisce per una scelta non corretta dellinterfaccia

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Maschera nasale Maschera oro-nasale

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face length

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I stadioII stadioIII-IV stadio Immagini di lesioni cutanee

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Immagini di congiuntivite

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Uso corretto dellinterfaccia

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Titolazione della PAP pu essere eseguita mediante: Indagine polisonnografica completa con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della PAP standard di riferimento Indagine polisonnografica completa (con o senza personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con auto-CPAP Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguiti durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne.

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Controindicazioni assolute alluso di CPAP nessuna (recente intervento alle vie aeree superiori)

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Controindicazioni relative alluso di CPAP - enfisema bolloso - sinusiti - otiti recidivanti

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Effetti collaterali pi frequenti Intolleranza 32% Secchezza naso,bocca 28% Rinorrea 25% Perdite 25% Lesioni cute naso 20% Irritazione congiuntivale 20% Distensione gastrica 10%

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Compliance alla terapia Secondo la OMS circa il 50% dei pazienti affetti da malattie croniche non segue correttamente le indicazioni e le terapie prescritte

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Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ Thorax 1994; 49:263-6 la compliance con CPAP a lungo termine del 60% - 70% Dati dallo stesso gruppo: compliance a 14 anni = 65% Kohler M et al: Predictors of long term compliance with CPAP. Thorax 2010; 65: 829-32

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Supporto standard visita medica + personale paramedico : si spiega al paziente la diagnosi, la terapia i rischi, ecc Video educazionale di 20 minuti Scelta della maschera tra almeno 20 modelli Prova maschera per almeno 20 minuti (durante il giorno) Successiva notte di titolazione della CPAP Il paziente va a casa con CPAP e maschera Possibilit di chiamare al telefono il personale paramedico anche durante le ore notturne Chiamata telefonica da parte del personale paramed al 2 e 21 giorno Visita in ospedale con il personale paramed al 1 3 e 6 mese dalla titolazione

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Supporto intensivo Supporto standard + Istruzioni a casa del paziente in presenza del partner 3 notti di degenza nello sleep lab per valutare eventuali problemi insorti dalla CPAP Visita a domicilio da parte del personale paramedico nei giorni 7 14 28 e al 4 mese dallinizio del trattamento

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Fig. 1. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6 mo for patients receiving intensive (solid symbols) and standard (hatched symbols) support. Means SEM are shown. The difference between groups was significant (p = 0.003). Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159; 1096-100

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Fig. 2. Mean CPAP usage at 1 mo, 3 mo, and 6 for patients who initiated their own referral (solid symbols) and patients whose referral was initiated by their partners (hatched symbols). The difference between groups was significant (p = 0.002). Hoy CJ et al. Can Intensive Support Improve Continuous Positive Airway Pressure Use in Patients with the Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159; 1096-100

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Visita medica che spiega al paziente la diagnosi, il trattamento, i rischi ecc Training educazionale da parte del personale paramed + scelta della maschera: durata circa 30 minuti Chiarimenti con il paziente dopo la singola notte di taratura Il paziente torna a casa con la CPAP e maschera selezionata Possibile chiamata, nello ore di ufficio, per qualsiasi evenienza Visita del Home Care Provider nei mesi 3, 6 e 12 Lo Bue A et al. Usefulness of reinforcing interventions on continuous positive airway pressure compliance. BMC Pulm Med. 2014 May 3;14:78.

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Gruppo Attivo: 1 telefonata/die per 7 gg + 1 telefonata al 30 giorno Dati di compliance

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Compliance alla VMNI Maggiore Minore OSAS severo (AHI > 30) OSAS lieve Scomparsa della sonnolenza o altri sint. Et giovanile/single Presenza di Co-Morbidit Alti valori di PAP Benefici precoci (< 7 gg) Claustrofobia Maschera adeguata Maschera non idonea Auto CPAP > Bi-level > CPAP ?? Nessuna/limitata educ. Paz Umidificatore Non supporto Medico Curante Moglie/marito che condivide il letto e/o famiglia Pazienti + anziani/donne Non consapevolezza del problema Supporto Medico Cur/staff/coniuge Incomprensione del problema Self referral Irritazione cutanea/nasale Self management delle Mal. Croniche Persistenza dei sintomi Mentalit aperta al cambiamento Depressione Demenza/barriere linguistiche Costo apparecchiatura

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Uso ideale della VMNI Tutte le volte che il paziente dorme Tutta la durata del sonno Attenzione alla rampa Kribbs et al (Am Rev Respir Dis 1993): > 4 ore e per almeno 70% delle notti Non esiste alcun numero di ore magico Un uso medio di 5.1 ore -ESS migliora nel 66% dei pazienti - Multiple Sleep Latency Test migliora nel 35% dei pazienti - FOSQ Questionnaire migliora nel 57% dei pazienti Weaver TE et al: Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007; 30: 711-9

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Auto-CPAP

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La pressione richiesta per stabilizzare le vie aeree superiori durante il sonno varia in rapporto alla posizione corporea, alla fase del sonno, all'assunzione di sedativi, alcool, pasto, stanchezza muscolare, ecc auto-CPAP aggiusta automaticamente la pressione in risposta a variazione di flusso (apnee/ipopnee o limitazione), intensit del russamento (non variano la pressione in caso di apnee-iponee centrali) Ha un utilizzo preferenziale in pazienti con scarsa compliance al trattamento con nCPAP, in pazienti affetti da OSAS con apneee/ipopnee presenti soltanto in periodi limitati (ad esempio in stretta ed esclusiva associazione con la fase REM, posizionali).

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Pi difficile la scelta di un valore pressorio fisso

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Auto-CPAP: non offre particolari vantaggi in termini di miglioramento della sonnolenza e durata di utilizzo Sleep 2010; 33: 267-71

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