Riista Italiana di isioterapia e Riabilitazione ... fisioterapia respiratoria del polmone profondo....

Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

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Vivisol

ANNO XIV NUMERO UNO GENNAIO-APRILE 2015

in questo numero

Prevenzione delle infezioni respiratorie: ARIR si rivolge agli utenti. Un importante ambito di intervento del fisioterapista respiratorioIl Direttivo ARIR

News dalla European Respiratory Society: Creazione di una task force europea HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialties) per la condivisione del core curriculum del fisioterapista respiratorio in EuropaE. Clini, V. Fabbri, M. Paneroni

Effetti di un intervento di supplementazione nutrizionale nella riabilitazione di pazienti bPCO con sarcopenia:studio ongoingE. Venturelli, C. Lorenzi, M. Ghidoni, N. Kidonias, L. Bortolotti, R. Iattoni, D. Lugli, S. Lucic, F. Prato, N. Ara, E. Clini

Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradizionale nei soggetti sottoposti a intervento di cardiochirurgia: studio prospetticoV. Fassone, D. Scorsone, M. Lazzeri

La fisioterapia respiratoria del polmone profondo. basi meccaniche di un nuovo paradigma (Seconda parte)G. Postiaux

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Vivisol srl | via Borgazzi, 27 – 20900 Monza (MB) | tel: 039/2396359 | fax: 039/2396392 | [email protected] | www.vivisol.it

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OFFICIAL PUBLICATION OF THE AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

CHEST Edition ITALY

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EDITORIAL

1 La dispnea: recenti progressi, nuove prospettive

Stefano Marinari

ORIGINAL RESEARCH

4 DIFFUSE LUNG DISEASEL’impatto del tumore polmonare sulla sopravvivenza in pazienti con fibrosi polmonare idiopatica

Sara Tomassetti; Christian Gurioli e Coll.

CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL CARE MEDICINE

12 Cuore polmonare acuto nell’ARDS. Razionale per la protezione del ventricolo destro

Xavier Repessé; Cyril Charron e Coll.

CONTEMPORARY REVIEWS IN SLEEP MEDICINE

19 Ipossiemia intermittente e OSA. Risvolti sulle comorbilità

Naresh A. Dewan; F. Javier Nieto e Coll.

TRANSLATING BASIC RESEARCH INTO CLINICAL PRACTICE

28 Terapia personalizzata per il tumore polmonare

Andre L. Moreira; Juliana Eng

RECENT ADVANCES IN CHEST MEDICINE

37 Recenti progressi sulla dispnea Donald A. Mahler; Denis E. O’Donnell

PULMONARY, CRITICAL CARE, AND SLEEP PEARLS

48 Uomo di 70 anni con ipossia eipotensione intraoperatorie durante intervento di artroprotesi totale d’anca

Mariam A. Alansari; Ahmed A. Abdulmomen

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Sostenere reSpiroha valore di impegno sociale

e contribuisce alla sensibilizzazione dell’opinione pubblica

sulla prevenzione delle malattie respiratorie

Medico e Paziente. Mettersi in gioco

ECG e attività motoria

Farina e asma

Interazione cibo-farmaci

E-cig: tra perplessità e speranze

leggete onlinerespironews.it

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Anno VII Numero 27

Numero 3Autunno 2014Registrazione Tribunale di Trieste

n. 1274 del 11 aprile 2014

PErIodICo trIMEstrAlE

rIVIstA d’INForMAzIoNE, AMbIENtE E sAlutERESPIROMEDICO

PAZIENTEIL BUON RAPPORTO

AIUTA LA TERAPIA

Italiani senza fiato, ma non si curano

Movimento e non fumare prevengono l’infarto

Inquinamento dell’aria: gli esperti lanciano l’allarme

Il Tricolore della Salute: olio, acqua e vino

auguri di aria pulita

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Anno VII Numero 28

Numero 4Inverno 2014-15Registrazione Tribunale di Trieste n.1274 del 11 aprile 2014

PerIodIco TrIMeSTrAlerIVISTA d’INforMAzIoNe, AMbIeNTe e SAluTeRESPIRO

Oxy.genUna bOlla d’aria tra estetica ed etica

L’allenamento migliora la memoria tra gli anzianiFibrosi cistica “malattia fantasma” per gli italianiStili di vita: poco cibo, tanto movimentoDecennale Legge Sirchia. Una giornata da ricordare

Fumo?ma lasciaperdere...

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Anno VIII Numero 29Numero 1Primavera 2015registrazione tribunale di trieste n.1274 del 11 aprile 2014PerIoDIco trImeStrALe

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Stili di vitaFACCIAMO SUL SERIO?

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Gennaio-Aprile 2015 • Numero 1 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria 3

4 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Gennaio-Aprile 2015 • Numero 1

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Chetti Zulian, Letizia Colombo, Rossella Ratti, Walter Casali

VENTILAZIONE NON INVASIVA Manuale per infermieri

di Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaAnno XIVGennaio-Aprile 2015 - NUMERO 1

Rivista Italiana Organo Ufficiale AssociazioneRiabilitatoridell’InsufficienzaRespiratoria

Rivista Italiana di Fisioterapiae Riabilitazione Respiratoria

Periodico quadrimestraleReg. Tribunale di Monzan° 1552 del 13 dicembre 2001

Spedizione in A.P. 45%art. 2 comma 20/B legge 662/96Filiale di Milano

DirezioneVia F.lli Kennedy, 1L 25080 Mazzano (BS) [email protected]

Redazionec/o MIDIA Edizioni

Progetto GraficoMidiaDesign

Grafica e stampaArtestampa srlGalliate Lombardo (VA)

Pubblicità e MarketingMidia srl

EdizioneMidia srlVia Cesare Beccaria, 334133 TriesteTel. +39 040 3720456Fax +39 040 [email protected]

Questo periodico viene speditoin abbonamento postalePrezzo copia e 10,00Abbonamento a 3 numeri e 30,00 da versare sul C/C postale n° 34827204intestato a Midia srl Via Cesare Beccaria, 3 - 34133 TriesteL’abbonamento è gratuito per i soci ARIR.

Tutti i diritti sono riservati.È vietata la riproduzione di testie immagini senza il permessoscritto dell’Editore.

Editor-in-ChiefDirettore ResponsabileMara PaneroniFisioterapista, Lumezzane (BS)

Direttore ScientificoGabriela FerreyraFisioterapista, Torino

Deputy EditorSimone Gambazza Fisioterapista, Milano

Associate EditorsEnrico Clini Pneumologo, Modena

Vincenzo Squadrone Intensivista, Torino

Michele Vitacca Pneumologo, Lumezzane (BS)

Editorial OfficeStefania Brogi Fisioterapista, Pisa

Francesco D’Abrosca Fisioterapista, Veruno (NO)

Elisa De Mattia Fisioterapista, Milano

Barbara Garabelli Fisioterapista, Milano

Carla Simonelli Fisioterapista, Lumezzane (BS)

Editorial BoardRoberto Adone Fisiatra, Milano

Nicolino Ambrosino Pneumologo, Pisa

Sergio Arlati Intensivista, Milano

Paolo Banfi Pneumologo, Milano

Francesco Blasi Pneumologo, Milano

Cesare Braggion Pediatra, Firenze

Annalisa Carlucci Pneumologo, Pavia

Piero Ceriana Pneumologo, Pavia

Roberto Cosentini Pneumologo, Milano

Diana Costantini Pediatra, Milano

Erminia D’Amanzio Fisioterapista, Varese

Pamela Frigerio Fisioterapista, Milano

Giancarlo Garuti Pneumologo, Correggio (RE)

Giuseppe Gaudiello Fisioterapista, Milano

Maurizio Grandi Pneumologo, Costa Masnaga (CO)

Cesare Gregoretti Intensivista, Torino

Salvatore Maggiore Intensivista, Roma

Sara Mariani Fisioterapista, Milano

Cristina Martorana Fisioterapista, Milano

Stefano Nava Pneumologo, Bologna

Lino Nobili Neurologo, Milano

Rita Maria Nobili Psicologa, Milano

Mario Nosotti Chirurgo, Milano

Giovanni Oliva Fisioterapista, Milano

Franco Pasqua Pneumologo, Roma

Vincenzo Patruno Pneumologo, Udine

Luciana Ptacinski Fisioterapista, Milano

Paola Quadrelli Fisioterapista, Massa

Mario Ravini Chirurgo, Milano

Elena Repossini Fisioterapista, Busto Arsizio (VA)

Luigi Santambrogio Chirurgo, Milano

Debora Scorsone Fisioterapista, Genova

Maurizio Sommariva Fisioterapista, Milano

Antonio Spanevello Pneumologo, Tradate (VA)

Soo-kyung Strambi Fisioterapista, Pisa

Tartali Chiara Fisioterapista, Verona

Andrea Vianello Pneumologo, Padova

Elisabetta Zampogna Fisioterapista, Tradate (VA)

Riferimenti consigliati: 1. Denyer J. et al. The I-neb Adaptative Aerosol Delivery (AAD) System MEDICAMUNDI 2010;54/3:54-58 2. McCormack P et al. A randomised controlled trial of breathing modes for adaptative aerosol delivery in children with cystic fibrosis. Journal Cystic Fibrosis 2011;10(5):343-349 3. Denyer J et al. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) Technology: Past, Present, and Future. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery 2010;23(1):S1-S10 4. Denyer J et al. Domiciliary Experience of the Target Inhalation Mode (TIM) Breathing Maneuver in Patients with Cystic Fibrosis. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010;23(1):S45-S54 5. Philips Respironics. Clinician’s guide, I-neb Adaptive Aerosol Delivery (AAD) system for Target Inhalation and Tidal Breathing Modes 2011.

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Punto di estensione del tempo di inalazione target+

Intervallo di inalazione

Tempo di generazione dell’aerosol

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Il paziente inizia usando I-neb in Modalità TIM e inizialmente il tempo di inalazione target è impostato a 2 secondi5

Nei respiri successivi tale tempo viene gradualmente incrementato in funzione della capacità inspiratoria del paziente, cosi da consentire una maggiore erogazione di aerosol5

L’intervallo tra la fine della nebulizzazione e il tempo di inalazione target assicura che tutto il nebulizzato raggiunga i polmoni.5

La modalità TIM incoraggia il paziente ad inspirazioni lente e profonde:

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40-50% 89%

3’

Maggiore deposizione polmonare:3 Semplicità di utilizzo4

97,6%Elevata compliance:4

Riduzione del tempo di trattamento:4

Elevata aderenza al trattamento:2

Minore tempo di nebulizzazione:3

Grazie alla tecnologia AAD (Adaptive Aerosol Delivery) I-neb si adatta continuamente ai cambiamenti nel pattern respiratorio del paziente affetto da FC e rilascia il nebulizzato solo quando il paziente inspira. Questo elimina la sua dispersione durante l’espirazione.

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di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

Rivista Italiana

Comunicato del direttivoPrevenzione delle infezioni respiratorie: ARIR si rivolge agli utenti.Un importante ambito di intervento del fisioterapista respiratorioIl Direttivo ARIR ..................................................................................................... 10

Comunicazione European Respiratory SocietyNews dalla European Respiratory Society: Creazione di una task force europea HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialties) per la condivisione del core curriculum del fisioterapista respiratorio in EuropaE. Clini, V. Fabbri, M. Paneroni ................................................................................ 12

Lavoro originaleEffetti di un intervento di supplementazione nutrizionale nella riabilitazione di pazienti bPCo con sarcopenia: studio ongoingE. Venturelli, C. Lorenzi, M. Ghidoni, N. Kidonias, L. Bortolotti, R. Iattoni,D. Lugli, S. Lucic, F. Prato, N. Ara, E. Clini ............................................................................ 14

Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradizionale nei soggetti sottoposti a intervento di cardiochirurgia: studio prospetticoV. Fassone, D. Scorsone, M. Lazzeri ........................................................................... 23

ContributiLa fisioterapia respiratoria del polmone profondo. basi meccaniche di un nuovo paradigma (Seconda parte)G. Postiaux ............................................................................................................ 29

Eventi ............................................................................................................... 38

Informazioni generali ............................................................................... 41

Scheda di iscrizione ................................................................................. 42

Sommario

L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIECultura e Comunicazione

Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it



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Vivisol

ANNO XIII NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2014

in questo numero

Il fisioterapista respiratorio in farmaciaIl Direttivo ARIR

Inspirare ed espirare: di cosa parliamo quando parliamo di disostruzione bronchialeE. Repossini

Allenamento intervallare ad alta intensità dei muscoli inspiratori in soggetti BPCOP. Nicoli, F. D’Abrosca

Svezzamento dalla cannula tracheale nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita: confronto tra letteratura e pratica clinicaC. Enrichi, C. Zanetti, M. Sommariva

La fisioterapia respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Prima parte)G. Postiaux




CHEST Edition ITALY

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EDITORIAL


Stefano Marinari

ORIGINAL RESEARCH

4 DIFFUSE LUNG DISEASE

L’impatto del tumore polmonare

sulla sopravvivenza in pazienti

con fibrosi polmonare idiopatica


CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL

CARE MEDICINE

12 Cuore polmonare acuto nell’ARDS.

Razionale per la protezione del ventricolo destro



19 Ipossiemia intermittente e OSA.

Risvolti sulle comorbilità


TRANSLATING BASIC RESEARCH INTO CLINICAL

PRACTICE

28 Terapia personalizzata per il tumore

polmonare Andre L. Moreira; Juliana Eng


37 Recenti progressi sulla dispnea

Donald A. Mahler; Denis E. O’Donnell


48 Uomo di 70 anni con ipossia eipotensione intraoperatorie durante

intervento di artroprotesi totale d’anca


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1 | 2015Rivista Italiana di Medicina

RespiratoriaAnno XXINumero 78

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IN questo NuMeRo▶ La Pneumologia e il basket: il modello potrebbe aiutare? A. Potena

▶ Fibrosi Polmonare Idiopatica: un approccio clinico R.G. Carbone, M.C. Totaro▶ Non laviamocene le mani V. Donizetti▶ Io a Firenze c’ero E. Clini, A. Sacchetta, R. Frediani, C. Bruschelli▶ Commenti della letteratura internazionale M. Malerba, S. Aiolfi, E. Clini, M. Vitacca▶ I costi dei nuovi farmaci: la sfida drammatica per i sistemi sanitari

C. Barbisan

Vi aspetto a Denver, all’ATS 2015

L’allenamento migliora la memoria tra gli anziani

Fibrosi cistica “malattia fantasma” per gli italiani

Stili di vita: poco cibo, tanto movimento

Decennale Legge Sirchia. Una giornata da ricordare


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Numero 1Primavera 2015registrazione tribunale di trieste

n.1274 del 11 aprile 2014

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ARIRAssociazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

DALLO STATUTO DELL’ASSOCIAZIONEArt. 1 È costituita l’Associazione Riabilitatori dell’Insufficienza Respiratoria

(A.R.I.R.).

Art. 3 L’Associazione non ha finalità di lucro e intende promuovere la preven-zione e la riabilitazione delle patologie respiratorie.

Per il conseguimento dei suoi scopi l’Associazione concorre a: •diffondereincampoclinico,terapeuticoehomecare,lapraticadellafi-

sioterapia e riabilitazione respiratoria; •organizzarelaformazione,l’aggiornamento,ilcoordinamento,lapro-

mozione dello sviluppo professionale dei fisioterapisti con specifiche competenze in ambito respiratorio;

•sostenereincamposcientificoesocialel’educazioneel’igienerespira-toria;

•promuoverelaricercascientificanelcampodellafisioterapiaedellari-abilitazione respiratoria.

Art. 4 Sono soci le persone e gli enti che verranno ammessi dal Consiglio e che verseranno la quota di Associazione.

Art. 5 I soci si dividono in quattro categorie: a–Socifondatori, b–Sociordinari, c–Socisostenitori, d – Soci onorari. Sono Soci fondatori coloro che hanno sottoscritto l’atto costitutivo

dell’Associazioneecoloroaiquali,purnonavendosottoscrittol’attoco-stitutivo,siaattribuitadalConsigliotalequalifica

Sono Soci ordinari i fisioterapisti accettati dal Consiglio direttivo e che versano annualmente la quota associativa stabilita.

SonoSocisostenitoripersonefisicheogiuridicheche,intendonososte-nere gli scopi che l’Associazione si prefigge

Sono Soci onorari le persone e gli enti ai quali il Direttivo attribuisce tale qualifica,ritenendoleingrado,perqualità,titolioattività,didareall’As-sociazione un contributo di opera o di prestigio.

Art. 6 L’Associazione trae i mezzi per conseguire i propri scopi dai contributi dei soci e da ogni altro provento che le affluisca.

Art. 9 I soci hanno diritto: •diparteciparealleassemblee, •diusufruiredelmaterialetecnicoedidatticodell’Associazione,cosìco-

me,inviaprioritaria,dibeneficiaredelleiniziativepromossedall’Asso-ciazione,

•diessereinformatisulleattivitàinessereeallostudiodell’Associazione, •dirichiedereall’Associazione,neilimitidegliscopiistituzionalidella

stessa,collaborazioneperlasoluzionediproblemiconcreti, •dirichiederealConsiglioDirettivooalPresidentediinserireproblemi

dicaratteregeneraleall’ordinedelgiornodellasuccessivaassemblea, •dirichiederealPresidente,incasidiestremaurgenzaedimportanza,la

convocazione di un’assemblea straordinaria per la trattazione di proble-mi di carattere generale.

Detta richiesta dovrà essere sottoscritta da almeno il 10% dei soci iscritti.

ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE Ora anche online!

Iscrizione all’Associazione ARIR: e 55,00.Iscrizione congiunta ARIR-AIPO: e 75,00.Iscrizione per i soci AIFI: e 45,00

Può essere effettuato tramite bonifico bancario o versamento su conto corrente postale a favore di ARIR, specificando nome e causale Banca Prossima

IBAN IT64S0335901600100000121463

Nota bene: L’iscrizione congiunta non consente di usufruire di tutte le prerogative derivate dall’iscri-zione all’AIPO; per ulteriori dettagli consultare i siti www.arirassociazione.org o www.aiponet.it

SedeA.O. Ospedale Niguarda Ca’Granda c/o Unità Spinale P.zza Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano

Segreteriac/o Anna Brivio Via Abetone, 14 - Milano Cell.: 347 8044525 Fax: 02 700557594 E-mail: [email protected] Sito: www.arirassociazione.org

Consiglio direttivoPresidenteMarta Lazzeri

Vice PresidenteAndrea Lanza

SegretarioAnna Brivio

TesoriereAlessia Colombo

ConsiglieriFrancesco D’Abrosca Simone Gambazza Giuseppe Gaudiello Giancarlo Piaggi Emilia Privitera Sergio Zuffo

Consiglieri OnorariRoberto Adone Andrea Bellone Italo Brambilla Giovanni Oliva

Commissione ScientificaPaolo Banfi Cesare Braggion Luigi Olper Luciana Ptacinsky Elena Repossini Elisabetta Roma Antonella Sanniti Maurizio Sommariva


Prevenzione delle infezioni respiratorie: ARIR si rivolge agli utentiUn importante ambito di intervento del fisioterapista respiratorio

comunicato del direttivo

Il25febbraioARIR,incollaborazioneconOxy.gen,hate-nuto una serata informativa sui lavaggi nasali “Impariamo a tenere pulito il naso dei nostri bambini”. Relatori la prof.ssa Paola Marchisio e le fisioterapiste Anna Brivio e Alessia Colombo. L’iniziativa è stata rivolta alla popola-zione:eranopresentigenitori,nonnieinsegnantiedhariscosso una buona partecipazione da parte del pubblico presente. ÈstatarealizzatapressoOxy.gen,unastruttura,aformadibolla d’aria nata da un’idea del gruppo Zambon situata nell’areadelparcoNorddiMilano,cheospitaattivitàcul-turali e formative legate alla “respirazione del corpo uma-no e dell’ambiente” [1].

Perché questa iniziativa?Ogniannoleinfezionirespiratoriecolpisconomilionidiitalianiel’etàpediatricarisultaesserelapiùcolpita[2],costituiscono ancora oggi una delle principali cause di mortalità e morbilità e rappresentano una delle principali cause di ricovero ospedaliero [3].Secondoidatifornitidall’OMS,neiprimi3annidivitainfatti i bambini vanno incontro ad almeno 8 episodi di infezionirespiratoriel’anno,numerochescendea6sesiconsiderano i bambini dai 3 ai 7 anni; le infezioni respira-torie acute sono responsabili di circa il 20% dei decessi annuali nella popolazione di età inferiore ai 5 anni e di 13 mila ricoveri ospedalieri pediatrici.



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CHESTO f f i c i a l p u b l i c a t i o n o f t h e A m e r i c a n Co l l e g e o f C h e s t P hy s i c i a n s

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Riabilitazione Respiratoria

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Clinical Practice American College of

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Lepratichediigienenasale,ilavagginasali,rappresentanoun’importantepratica di prevenzione e di igiene ol-tre che un valido strumento a sup-porto delle terapie mediche nel bam-bino affetto da patologie respiratorie croniche ma anche nel bambino sa-no.Il naso infatti è la prima struttura che l’aria incontra nell’atto inspiratorio; grazie alla sua particolare conforma-zione effettua un’importante azione di filtro riscaldamento e umidifica-zioneevitandocosìchepolveri,ger-mi e batteri raggiungano le vie aere inferiori(bronchi,bronchioliealveo-li). Illavaggionasale,perlaparticolareconformazione anatomica oltre che per l’incompleta maturazione dei si-stemididifesadell’organismo,rap-presenta perciò un aspetto impor-tante nella gestione dei lattanti e dei bambini in età prescolare.Questa fondamentale pratica viene però poco utilizzata o molto più fre-quentemente attuata in maniera non corretta.

Da qui l’idea di realizzare un’iniziati-va rivolta non a professionisti sanita-rimaallapopolazionecivile,inunospazio dedicato alla “cultura del re-spiro” e promossa presso i nidi e le scuole materne oltre che le farmacie e gli studi dei medici pediatri di libe-ra scelta della zona.Il fisioterapista respiratorio è una tra le figure sanitarie più indicate per istruireigenitorie/oipazienti,allacorretta esecuzione del lavaggio na-sale e permette di rendere un inter-ventosemplice,comeillavaggiona-sale,uninterventoterapeuticoeffi-cace. Questa iniziativa vuole però sottoli-neare più in generale il ruolo della nostra figura sanitaria nei processi di prevenzione ed educazione sanitaria.Infatti come previsto dal nostro spe-cifico Profilo Professionale, cheall’articolo1recitacosì:“...èl’opera-tore sanitario... che svolge in via au-tonoma o in collaborazione con altre figure sanitarie gli interventi di pre-venzione,curaeriabilitazionenelleareedellamotricità,delle funzioni

corticalisuperiori,ediquellevisce-raliconseguentiaeventipatologici,avariaeziologia,congenitaodacqui-sita...”,ilfisioterapistarespiratorio,in virtù con le sue competenze tecni-co-professionali e della sua continui-tà di rapporto con il paziente, è ilprofessionista ideale per la gestione di questi programmi di prevenzione ed educazione nell'ambito delle pa-tologie respiratorie.

Il Direttivo ARIR

Bibliografia[1] http://oxygen.milano.it/eventi/25-febbraio-im-

pariamo-a-tenere-pulito-il-naso-dei-nostri-bambini/

[2] The effect of influenza on hospitalizations, out-patient visits, and courses of antibiotics in chil-dren.Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel EF, Griffin MR. N Engl J Med 2000;342:225-231.

[3] Clinical characteristics of children with influ-enza A virus infection requiring hospitalisation Wang YH, Huang YC, Chang LY, Kao HT, Lin PY, Huang CG, Lin TY. J Microbiol Immunol Infect 2003;36:111-116.


comunicazione European Respiratory Society

Il percorso formativo della Fisioterapia è molto eteroge-neo in Europa. In particolare, gli aspetti professionali che riguardano la fisioterapia respiratoria sono ancora molto diversi a seconda delle aree geografiche in relazione al li-vello e al programma di studi che vengono nei diversi pa-esi e spesso fra singole università. A titolo di esempio, in Francia la riabilitazione respirato-ria è considerata una sub-specialità della terapia fisica ed è regolata dalla Fédération Française des Masseurs Kinésithéra-peutes Rééducateurs, tramite un percorso formativo della du-rata di 4 anni dopo aver conseguito il titolo di base di Fi-sioterapista. In Germania, dal 2004, è stato istituito un programma pilota di formazione della durata di un anno per lo sviluppo della figura del Fisioterapista Respiratorio aperto a infermieri e fisioterapisti, con lo scopo di miglio-rare la qualità del servizio offerto al paziente con proble-matiche respiratorie. Anche nel Regno Unito il Fisiotera-pista Respiratorio non è una professione specifica ricono-sciuta, tuttavia esiste un percorso di specializzazione a disposizione di medici, infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali; in particolare per i fisioterapisti è ricono-sciuta una formazione avanzata in campo respiratorio. La formazione del fisioterapista può o perseguire un diploma (due anni) o una Laurea (quattro anni) conseguita tramite un’istituzione post-secondaria accreditata. Nel primo caso si acquisisce il titolo di Diploma of Heigher Education in Respi-ratory Care o Respiratory Disease Management, mentre nel se-condo si ottiene la Laurea in Fisiologia Clinica, alla quale può essere associata una specializzazione in Fisiologia Respiratoria. Oltre al Diploma e alla Laurea sono disponi-bili Master in Respiratory Care, Respiratory Disease Management, cardiologia avanzata e fisiologia clinica respiratoria. In Italia la formazione di base del Fisioterapista è poco specialistica ed è orientata principalmente sulla branca ortopedica e neuromotoria della riabilitazione. Al termine dei 3 anni previsti dal Corso di Laurea, il Fisioterapista viene ritenuto idoneo a lavorare in qualsiasi campo della riabilitazione e, nella maggior parte dei casi, la formazio-ne in Riabilitazione Respiratoria viene acquisita con l’esperienza lavorativa e/o frequentando a titolo personale

corsi di aggiornamento o il Master in Fisioterapia e Riabi-litazione Respiratoria [1].Questa eterogeneità rende difficile lo scambio culturale e lavorativo di questi professionisti sanitari che operano in aree diverse, e rende complicato per i pazienti, i fornitori di servizi sanitari ed i politici conoscere quali siano le rea-li competenze dei fisioterapisti respiratori.Questo spesso comporta una sottostima della competenza della fisiote-rapia respiratoria che si suppone venga esercitata ad un livello spesso molto inferiore rispetto alle reali potenziali-tà e necessità per la popolazione dei pazienti.In particolare nella realtà italiana, già un’indagine condotta dalla Associazione Riabilitatori della Insufficienza Respi- ratoria (ARIR) nel 2003 rilevava che il 40% dei fisioterapi-sti presenti in circa 1650 ospedali (pari al 90% degli Ospe-dali italiani) si occupava anche di Fisioterapia e Riabilita-zione Respiratoria, operando principalmente in Terapia Intensiva (14%), Pneumologia (19%), Degenza Riabilitativa (20%), Chirurgia (20%) e altri reparti (22%). Se le attività svolte con maggiore frequenza erano per lo più generiche, una minor percentuale di fisioterapisti dichiarava di dedi-carsi ad attività più specifiche, come lo svezzamento dalla Ventilazione Meccanica (26%), la Bronco-aspirazione (20%), la Ventilazione Meccanica Non Invasiva (15%) [2]. È quindi nell’interesse dei fisioterapisti respiratori, degli operatori sanitari e dei pazienti che venga stilata una lista di competenze specifiche per il fisioterapista respiratorio, e che sia condivisa dagli esperti del settore. In questo numero della rivista, ARIR si fa portavoce della attività in fase di sviluppo presso la European Respiratory Society (ERS) che, insieme ad altre parti interessate come la European Respiratory Care Association (ERCA) ed esperti di singoli paesi europei, hanno deciso di indivi-duare i contenuti considerati essenziali all’interno di un programma di formazione post-laurea di Fisioterapia re-spiratoria, suddividendoli in moduli per pazienti adulti e pediatrici. Tali contenuti essenziali sono stati definiti me-diante consenso da più di 150 esperti in tutto il mondo e sono ora disponibili online sul sito http://ow.ly/zYkOD

News dalla European Respiratory Society: Creazione di una task force europea HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialties) per la condivisione del core curriculum del fisioterapista respiratorio in Europaa cura del prof. Enrico Clini, Università di Modena-Reggio Emilia redatto con la collaborazione della dott.ssa Valentina Fabbri, FT, Ospedale di Faenza, AUSL della Romagna (Ravenna) e dott.ssa Mara Paneroni, FT, Fondazione Salvatore Maugeri (Lumezzane, BS)


insieme ad un documento di presen-tazione del lavoro già pubblicato (ht-tp://breathe.ersjournals.com/con-tent/10/3/220.full)[3,4].LataskforceHERMESdeifisiotera-pistirespiratoridell’ERS,cosìcomeARIR,ritienechequestosiaunim-portante lavoro per gli educatori coinvolti nella formazione del pro-fessionista che si occupa di fisiotera-pia e riabilitazione respiratoria. Il documento finale che scaturirà da questo processo di condivisione ge-nererà la possibilità di accedere ad un percorso internazionale che certi-ficherà il curriculum dettagliato del professionista, nonché l’apprendi-mento di contenuti predefiniti me-diante un percorso strutturato di in-segnamento e valutazione. Si spera che attraverso la definizione del core

competence e la possibilità di acce-dere ad una certificazione internazio-nale,ifisioterapistirespiratorieuro-pei avranno la possibilità di muover-si con facilità oltre i propri confini e che tale strumento possa diventare per i responsabili amministrativi e politici uno standard di qualità obiettivo per l’accreditamento pro-fessionale specifico.

RingraziamentiERSRespiratoryPhysiotherapyTaskforce members (syllabus develop-ment):ThierryTroosters,FabioPitta,Agnieszka Lewko, Beatrice Ober-waldner,DenizInal-Ince,EnricoCli-ni, Johanna Williams, KathleenGrant,MichelleChatwin,RikGosse-link,MargaretaEmtner.

Bibliografia [1] www.physio-europe.org/index.php?action

= 127 [2] www.arirassociazione.org [3] Pitta F, Mitchell S, Chatwin M, Clini EM, Emt-

ner M, Gosselink R, Grant K, Inal-Ince D, Lewko A, Oberwaldner B, et al. 2014. A Core syllabus for post-graduate training in respira-tory physiotherapy. Breathe 10(3):221-228.

[4] Troosters T, Pitta F, Oberwaldner B, Lewko A, Inal-Ince D, Grant K, Gosselink R, Burtin C, Emtner M, Clini E, Chatwin M, Mitchell S, et al. Development of a syllabus for postgradu-ate respiratory physiotherapy education: the Respiratory Physiotherapy HERMES project. ERJ [In Press].

Questa comunicazione è stata sviluppata con l’approvazione dell’ERS respiratory physiotherapy HERMES task force. ERS non si assume alcuna responsabilità per le informazioni fornite in questo articolo.

L’EDITORIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIECultura e Comunicazione

Tel. +39 040 3720456 - [email protected] - www.midiaonline.it



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Vivisol

ANNO XIII NUMERO TRE SETTEMBRE-DICEMBRE 2014

in questo numero

Il fisioterapista respiratorio in farmaciaIl Direttivo ARIR

Inspirare ed espirare: di cosa parliamo quando parliamo di disostruzione bronchialeE. Repossini

Allenamento intervallare ad alta intensità dei muscoli inspiratori in soggetti BPCOP. Nicoli, F. D’Abrosca

Svezzamento dalla cannula tracheale nei soggetti con grave cerebrolesione acquisita: confronto tra letteratura e pratica clinicaC. Enrichi, C. Zanetti, M. Sommariva

La fisioterapia respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Prima parte)G. Postiaux




CHEST Edition ITALY

www.chest.it

EDITORIAL


Stefano Marinari

ORIGINAL RESEARCH

4 DIFFUSE LUNG DISEASE

L’impatto del tumore polmonare

sulla sopravvivenza in pazienti

con fibrosi polmonare idiopatica


CONTEMPORARY REVIEWS IN CRITICAL

CARE MEDICINE

12 Cuore polmonare acuto nell’ARDS.

Razionale per la protezione del ventricolo destro



19 Ipossiemia intermittente e OSA.

Risvolti sulle comorbilità


TRANSLATING BASIC RESEARCH INTO CLINICAL

PRACTICE

28 Terapia personalizzata per il tumore

polmonare Andre L. Moreira; Juliana Eng


37 Recenti progressi sulla dispnea

Donald A. Mahler; Denis E. O’Donnell


48 Uomo di 70 anni con ipossia eipotensione intraoperatorie durante

intervento di artroprotesi totale d’anca


Peri

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1 | 2015Rivista Italiana di Medicina

RespiratoriaAnno XXINumero 78

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IN questo NuMeRo▶ La Pneumologia e il basket: il modello potrebbe aiutare? A. Potena

▶ Fibrosi Polmonare Idiopatica: un approccio clinico R.G. Carbone, M.C. Totaro▶ Non laviamocene le mani V. Donizetti▶ Io a Firenze c’ero E. Clini, A. Sacchetta, R. Frediani, C. Bruschelli▶ Commenti della letteratura internazionale M. Malerba, S. Aiolfi, E. Clini, M. Vitacca▶ I costi dei nuovi farmaci: la sfida drammatica per i sistemi sanitari

C. Barbisan

Vi aspetto a Denver, all’ATS 2015






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Anno VIII Numero 29






www.respironews.it


Effetti di un intervento di supplementazione nutrizionale nella riabilitazione di pazienti BPCO con sarcopenia: studio ongoing

RiassuntoPremessa: La perdita di massa magra (FFM) condiziona negativa-mente l’aspettativa di vita nei pazienti BPCO. Scopo: Valutare l’efficacia della supplementazione nutrizionale mediante amminoacidi essenziali (EAA) in pazienti BPCO gravi e sarcopenici. Metodi: Abbiamo disegnato uno studio pilota prospettico, rando-mizzato-controllato della durata di 6 mesi, con l’obiettivo di reclu-tare pazienti BPCO consecutivamente riferiti al nostro centro. Il confronto è avvenuto tra pazienti che quotidianamente assumeva-no 8 gr. di EAA (AMINOTROFIC) e un gruppo che riceveva un equi-valente dose di placebo (CONTROLLO), tutti ammessi, durante il periodo di studio, ad un programma di riabilitazione. Parametri di funzione respiratoria, antropometria (BMI,FFM,FM), tolleranza allo sforzo (6MWT), qualità di vita (SGRQ, MRC, HADS), marker biochi-mici da sangue e urine sono stati rilevati nelle fasi di run-in (da T0 a T1), riabilitazione (da T1 a T2), e follow-up (da T2 a T3).Risultati: L’analisi ad interim effettuata in 9 casi completi (5 Inter-vento, 4 Placebo) mostra una significativa tendenza al migliora-mento di FFM, SGRQ e scala HADS-depressione al termine del pe-riodo di studio nei pazienti trattati, ma non nei controlli.Conclusioni: Questi dati parziali suggeriscono che la supplementa-zione di EAA in pazienti BPCO gravi e sarcopenici produce migliora-mento della composizione corporea, a possibile vantaggio del me-tabolismo muscolare e della percezione del proprio stato di salute.

AbstractBackground: Loss of fat-free mass (FFM) negatively impacts the life expectance in patients with COPD.Objective: To evaluate the efficacy of essential aminoacids (EAA) as a dietary supplement in severe COPD patients with sarcopenia.

Methods: A 6-month pilot trial, with a prospective randomised de-sign, has been performed with the aim to include consecutive COPD patients referred to our centre. Comparison was made be-tween a group of patients taking 8 grams of EAA daily (AMINO-TROFIC) and comparable controls assuming an equivalent dose of placebo (CONTROL). All patients performed a standard period of rehabilitation during the study phase. Lung function, anthropome-try (BMI,FFM,FM), exercise tolerance (6MWT), quality of life (SGRQ, MRC, HADS), and biomarkers from peripheral blood and urine were assessed during run-in (from T0 to T1), rehabilitation (from T1 to T2), and follow-up (from T2 to T3).Results: Ad interim analysis on 9 completers (5 Intervention, 4 Pla-cebo) shows a significant and positive trend of both FFM, SGRQ and HADS-depression in treated patients, but not in controls.Conclusions: Actual data suggest that EAA supplement intake in severe COPD with sarcopenia may result in improved body compo-sition, possibly ameliorating the individual’s peripheral muscle me-tabolism and health status.

IntroduzioneLaBroncoPneumopatiaCronicoOstruttiva(BPCO)vienead oggi considerata come la più frequente patologia dell’apparato respiratorio,progressivaecon interessa-mentosistemico[1].Tralemanifestazionisistemicheèfrequentemente riscontrabile l’interessamento del siste-mamuscolo-scheletrico,dovelealterazionimuscolarielaperdita di peso sotto forma di massa magra (Fat Free Mass-FFM)comportanounaridottacapacitàfunzionale,soprattuttonell’ambitodell’esercizio[2],taledacondizio-nare l’aspettativa di vita di questi pazienti [3].

Elena Venturelli, Cristina Lorenzi, Matilde Ghidoni, Nicoletta Kidonias, Lucia Bortolotti, Rita Iattoni,Daniela Lugli, Sasha Lucic, Francesco Prato, Nicoletta AraOspedale Villa Pineta, Pavullo n/F (Modena)

Enrico Clini Ospedale Villa Pineta, Pavullo n/F (Modena), DU di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto, Università di Modena e Reggio Emilia

CORRISPONDENZAElena Venturelli OspedalePrivatoAccreditatoVillaPineta ViaGaiato,127-Pavullon/F(Modena) [email protected]

PAROLE CHIAVEBPCO,amminoacidi,riabilitazione,sarcopenia,nutrizione.

KEywORDSCOPD,aminoacids,rehabilitation,sarcopenia,nutrition.

lavoro originale


Diversi fattori sono considerati come causa dell’alterazione del metaboli-smo proteico muscolare presente nei pazientiBPCO:traquestilasedenta-rietà[4,5],lamalnutrizione[6-8],leconseguenze legate alle alterazioni degli scambi respiratori [9-11], laproteolisimuscolare [12,13], l’usoprolungatodifarmacisteroidei[14],il ridotto livello di testosterone e dei fattoridicrescita(IGF-1)circolanti,ela presenza abnorme di citochine proinfiammatorie nel sangue [15-17].La rilevanza del deperimento musco-larenellaBPCOelesuepossibiliim-plicazioni terapeutiche sono tuttavia statealungosottovalutate;però,piùdirecente,sonostatipropostidiver-se strategie terapeutiche basate sul-la supplementazione nutrizionale [18] per compensare la sarcopenia/cachessia e per migliorare la qualità divitadiquestipazienti,pursetut-tora non sono state fornite solide e definitive evidenze a supporto. Traqueste,visonostudipreliminariche indicano la supplementazione con aminoacidi essenziali (EAA) co-me un trattamento utile per miglio-rareilmetabolismomuscolare,pro-durreaumentodipeso,massamagra(FFM),eautonomiafisica.Illorouti-lizzo e la potenzialità derivano da studi che ne mostrano il ruolo nella regolazione della sintesi proteica,nel metabolismo aerobico e nell’atti-vità degli ormoni anabolizzanti [19].Obiettivodelnostrostudioongoing,di cui qui presentiamo i dati derivati daunaanalisipreliminare,èquellodi valutare l’efficacia clinica degli EAA assunti quotidianamente in pa-zientiBPCOriferitiperuntrattamen-to riabilitativo (RR).

Materiali e metodiDisegno dello studioIl Comitato Etico di riferimento ha approvatolostudio,cheèstatocon-dotto secondo i principi della dichia-razionediHelsinki[20].Lostudioèditipoprospettico,ran-domizzato-controllato,agruppipa-ralleli in doppio cieco e della durata di 6mesi, rivolto a pazienti BPCOgravi con sarcopenia che affluivano all’OspedaleVillaPineta(Pavullon/F,

Modena) per fini riabilitativi. Il con-fronto si realizza tra un gruppo di pa-zienti che assumono EAA per tutto il periodo previsto dal protocollo (AMINOTROFIC)eungruppodicon-trolli che riceve un equivalente dose diplacebo(CONTROLLO);tuttiipa-zienti dello studio sono ricoverati all’interno della struttura e ammessi ad eseguire un programma di RR or-dinaria entro i tempi prestabiliti. L’allocazione nei 2 bracci di studio avviene secondo una lista di rando-mizzazione con bilanciamento 1:1; la sequenza di random era per blocchi successivi. La Figura 1 mostra il dise-gno di studio nel dettaglio.

PazientiAdoggi,sonostaticompletati9casicon grado di malattia grave e molto grave[21],cheafferivanonelnostrocentro. La diagnosi e la gravità della BPCOeraconfermatasubaseclinicae funzionale mediante spirometria completa [22].Tutti ipazientiavevanoun’età>40anni,eranoingradodiaderireadunprogrammariabilitativo,eranoaffettida sarcopenia definita dalla presenza di almeno 3 dei seguenti criteri [23]:>Riduzione(D) del peso corporeo in kg≥ 5% nell’ultimo anno;

>Camminoaltestdei6minuti<350metripercorsie/oBorg-fatica>5punti;

>Massa magra (FFM) < 16 kg/m2 (uomini)e<15kg/m2 (donne);

>Massacorporea(BMI)<21kg/cm2;>Proteina-C-reattiva(PCR)>5mg/Le/oEmoglobina(Hb)<12gr/dle/oAlbuminemia<3,5gr/dl.

Erano esclusi dallo studio i pazienti che riportavano un episodio acuto recente (entro le ultime 4 settimane dall’arruolamento) o instabilità clini-ca ancora in atto (es. stato settico-febbrile),comorbilitàopatologiesi-stemiche concomitanti gravi (scom-penso cardio-circolatorio,malattiemetaboliche,disordinigastrointesti-nali,polineuropatie)chepotesseropregiudicare l’assunzione regolare del farmaco (insufficienza renale o epatica) o la effettuazione del perio-dodiriabilitazione,qualunquecon-dizione neoplastica pregressa o in atto,sessofemminileinetàfertile.I criteri di sospensione dello studio (drop-out) erano rappresentati dall’in-tercorrenza di un peggioramento cli-nico o dalla comparsa di processi patologiciaggiuntivi,dallaalterazio-ne anche temporanea dei parametri difunzionalitàrenaleoepatica,dallainterruzione volontaria del tratta-mento secondo protocollo speri-mentale.

Figura 1 Tempistica di studio con indicazione dei vari intervalli di tempo fra i controlli previsti. R = randomizzazione; RR = riabilitazione respiratoria; T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione; T2-T3 = follow-up.

Sessioni in studio (giorni)

GRUPPO AMINOTROFIC

70 20 90

RR

GRUPPO CONTROLLO

VISITE

T0 T1 T2 T3

Selezione edarruolamento

{®


Trattamento nutrizionale e riabilitativoAl gruppo AMINOTROFIC venivasomministrato,uncompostoabasediEAA(IntegratoreAMINOTROFIC®) alla posologia di 8 gr. in due sommi-nistrazioni giornaliere (mattino e se-ra) da associare alla dieta abituale e per tutta la durata prevista dallo stu-dio(6mesi),IlgruppoCONTROLLOassumeva una equivalente dose di placebo nello stesso periodo di os-servazione.Durante il periodo di cura riabilitati-vadelladuratadi20giorni,atalein-tervento nutrizionale veniva associa-to un percorso riabilitativo multidi-sciplinare centrato su allenamento fisico alla massima intensità sosteni-bile dei muscoli scheletrici dei 4 arti. Le sedute giornaliere prevedevano nello specifico un allenamento agli arti inferiori mediante cicloergome-tro a carico incrementale e/o solleva-mento di cavigliere di peso crescen-te,mentregliartisuperiorivenivanotrattati mediante sollevamento di manubri o polsiere di peso crescente.

Obiettivi, misure e tempiIl nostro studio si è posto alcuni obiettivi;traquesti,lavariazionedel-la tolleranza allo sforzo fisico misu-rata mediante test del cammino (6MWT)[24]rappresental’obiettivo pri-mario.Sono considerati invece obiettivi secon-dari la variazione dei seguenti para-metri:

>Antropometria(Massa-BMIecom-posizione-FFM/FM corporea bioim-pedenziometrica);

>Volumipolmonaridinamiciestati-ci (Volume espiratorio forzato nel primo secondo-FEV1,Capacitàvi-tale forzata-FVC,CapacitàVitale-CV,Capacitàinspiratoria-CI,Volu-me residuo-VR.);

>Scambi gassosi e ossigenazione(PaO2,PaCO2,PaO2/FiO2);

>Dispnea(D),Faticamuscolare(F)secondo scala di Borg [25] e satu-razione ossiemoglobinica rilevate alterminedel6MWT;

>DispneacronicasecondoscaladelMedical Research Council (MRC) [26];

>Qualitàdivitapercepitasecondoquestionario specifico (St. George RespiratoryQuestionnaire-SGRQ)[27];

>Testdiansiaedepressione(scalaHADS)[28];

>Esamibiochimicidasangueperife-rico(Emocromo,ProteinaCreatti-va-PCR,Albuminemia-ALB,Creati-ninemia, Azotemia, Uricemia) eurine (Proteinuria).

All’ingresso nello studio i dati demo-grafici completati da anamnesi e va-lutazione clinica e l’utilizzo eventuale di terapie di supporto (ossigenotera-pia) sono stati rilevati per ogni pa-ziente.Tuttelevalutazionisopraelen-cate sono state effettuate nelle fasi di run-in(dalreclutamento-T0 ai succes-sivi2mesi-T1),riabilitazione(daT1 al terminedellaterapiariabilitativa-T2),

e follow-up(daT2 al termine di ulteriori 3mesidiosservazione-T3).La Figura 1 illustra il protocollo di studio con indicazione delle fasi pre-vistedalprotocollo.LaTabella1ri-porta,invece,ildettagliodellemisu-re effettuate rispetto a fasi e tempi di studio.

Analisi statististicaAvendo tale studio finalità esplorati-va e mancando dati in letteratura sulla previsione della differenza atte-sa sull’obiettivo primario a seguito dell’intervento considerato, non èstato possibile eseguire un’analisi di potenza statistica. L’analisi eseguita è di tipo descrittivo ed i risultati ot-tenuti verranno utilizzati per valutare la fattibilità e l’utilità di un successi-vo studio su campione attendibile. Sulla base dell’attività svolta di routi-ne nell’ospedale Villa Pineta e del nu-mero di pazienti consecutivi ambula-toriali potenzialmente idonei allo studio (vedi criteri) e reclutabili nel periododiarruolamentoprevisto,siè ritenuta realistica l’inclusione di al-meno 30 pazienti (15 casi per ogni gruppo di studio).Attualmente,sonopertantointeres-sati dalla ricerca tutti quei pazienti BPCOcherispettanoicriteridiinclu-sione definiti a priori e che afferisco-no presso la struttura ospedaliera in un periodo di durata non inferiore a 12 mesi. I dati raccolti finora sono stati analiz-zati con pacchetto statistico appro-priato e sono presentati come para-metri medi (DS) e/o come valori per-centuali. L’analisi di confronto fra tempi e gruppi verrà effettuata me-diante test per dati appaiati con signi-ficativitàstatisticaincasodip<0,05.

RisultatiLa popolazione oggetto dello studio sin qui condotto è rappresentata complessivamente da 9 pazienti: 5 allocati nel gruppo Aminotrofic e 4 nel gruppo Controllo.Le principali caratteristiche descritti-veantropometriche,clinichee fun-zionali del campione di pazienti pre-soinesameeraccolteaT0sonovisi-bilinellaTabella2.

Tabella 1 Misurazioni e tempi dello studio.

Variabile/Evento T0 T1 T2 T3

Anamnesi e valutazione clinica X X X X

Dati antropometrici e demografici X X X X

BIOCHIMICA X X X X

PFR X X X X

EGA X X X X

BIA X X X X

6MWT X X X X

MRC X X X X

SGRQ X X X X

T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione; T2-T3 = follow-up; PFR = Prove di Funzionalità Respiratoria; EGA = Emogasanalisi Arteriosa; BIA = Composizione corporea (bioimpedenziometria) per rilievo di FM-FFM; 6MWT = Test del cammino sui 6 minuti; MRC = scala Medical Research Council; SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire.


Tabella 2 Caratteristiche antropometriche cliniche e funzionali dei pazienti arruolati.

Variabili Aminotrofic (n = 5) Controllo (n = 4) p-valueCa

ratte

ristic

he g

ener

ali

GenereMaschi n (%) 3 (60%) 2 (50%) 0,694

Femmine 2 (40%) 2 (50%) 0,364

Drop outSì 2 1

No 0 0

Età 78 (3,87) 66,25 (11,41) 0,065

O2 terapia % 80% 50%

Composizione corporea bioimpedenziometrica

Peso Kg 54,04 (19,47) 56,85 (12,15) 0,563

BMI Kg/m2 19,71 (5,04) 20,32 (3,22) 0,584

FFM Kg 38,72 (12,11) 41,35 (3,99) 0,481

FM Kg 15,48 (9,16) 15,65 (8,23) 0,679

Funz

ione

pol

mon

are

PFR

FEV1 L. 0,70 (0,19) 1,25 (0,78) 0,120

% pred. 33,4 (6,65) 49,5 (28,2) 0,174

FVC L. 1,85 (0,57) 2,54 (1,15) 0,235

% pred. 65,4 (5,7) 81,2 (31,4) 0,208

FEV1/FVC % 39,2 (6,5) 47,5 (11,3) 0,144

CV L. 2,03 (0,74) 2,81 (1,03) 0,201

% pred. 62,0 (10,2) 82,5 (23,4) 0,083

IC L. 1,52 (0,60) 2,12 (0,81) 0,169

% pred. 59,4 (11,4) 83,2 (23,0) 0,080

RV L. 6,65 (1,71) 4,60 (0,78) 0,072

% pred. 267,5 (49,8) 215,0 (60,8) 0,160

CFR L. 7,22 (1,75) 5,19 (0,83) 0,089

% pred. 221,5 (30,4) 166,0 (41,8) 0,096

EGA

PaO2 mmHg 73,38 (12,06) 68,50 (6,95) 0,347

O2 L./min 1,7 (1,0) 1,3 (1,6) 0,506

FiO2 27,0 (4,0) 26,0 (5,8) 0,533

PCO2 mmHg 46,22 (10,54) 41,65 (6,40) 0,329

pH 7,41 (0,03) 7,40 (0,03) 0,385

SatO2 94,26 (2,24) 93,52 (1,93) 0,429

HCO3 28,96 (4,51) 25,40 (2,29) 0,138

Funz

ione

gen

eral

e

Test funzionale del cammino

6MWD mt 290,0 (87,1) 370,0 (77,4) 0,135

BORG dispnea inizio 1,50 (2,12) 0,00 (0,00) 0,143

BORG dispnea fine 7,00 (2,64) 6,25 (3,09) 0,490

BORG fatica inizio 2,20 (3,49) 0,00 (0,00) 0,176

BORG fatica fine 4,80 (3,70) 4,50 (2,38) 0,620

Sat% inizio 92,6 (3,43) 92,25 (1,50) 0,665

Sat% fine 89,0 (2,16) 91,75 (0,95) 0,052

Sat% nadir 84,2 (2,01) 88,44 (2,60) 0,029

MRC 3,0 (0,70) 2,00 (0,00) 0,054


Non si evidenziano differenze signifi-cativefragruppinéinterminidises-so,nédietà.Nell’80%deicasinelgruppo Aminotrofic e nel 50% nel gruppo Controllo vi era indicazione a trattamento con ossigeno terapia domiciliarealungotermine(OTLT).I casi di drop-out sono stati 2 nel grup-po Aminotrofic e 1 nel gruppo Con-

trollo,semprelegatiaintercorrenteriacutizzazione che ha richiesto rico-vero ospedaliero.LaTabella2 riportaanchevariabililegate alla funzione polmonare (pro-ve di funzionalità respiratoria-PFR ed emogasanalisi-EGA),allafunzionefi-sica generale (6MWT), alla qualitàdellavita(SGRQ,MRC),allavaluta-

zionepsicologica (scalaHADS),edinfine alcuni dati biochimici raccolti sul sangue per la valutazione della funzionerenale,epatica,ematopoie-tica e dello stato infiammatorio si-stemico. I due campioni di pazienti sin qui ar-ruolati si sono dimostrati omogenei e quindi confrontabili: le uniche dif-

Variabili Aminotrofic (n = 5) Controllo (n = 4) p-valueQu

alità

di v

ita SGRQ

Sintomi 59,18(18,33) 44,56 (23,49) 0,250

Attività 83,38 (11,02) 57,80 (8,77) 0,015

Impatto 49,44 (18,41) 36,06 (16,22) 0,237

Totale 61,36 (11,90) 44,06 (13,30) 0,098

Scala HADSMM 28,26 (0,68) 25,26 (1,48) 0,388

Depressione 7,60 (3,28) 9,00 (2,64) 0,007

Anal

isi e

mat

ochi

mic

he

Emocromo

WBC n/mL 7,86 (2,23) 8,07 (2,91) 0,627

LY % 19,22 (7,87) 26,05 (11,73) 0,228

MO % 6,40 (1,40) 7,37 (2,23) 0,312

GR % 74,38 (7,42) 66,57 (13,31) 0,208

RBC n/mL 4,58 (0,47) 4,86 (0,82) 0,378

Hgb g/dL 14,16 (1,69) 14,92 (1,05) 0,319

Hct % 42,34 (5,18) 45,42 (4,69) 0,269

MCV fL 92,08 (3,24) 94,32 (7,50) 0,390

MCH pg 30,82 (1,69) 31,10 (3,43) 0,608

MCHC g/dL 33,48 (0,90) 32,90 (1,22) 0,305

RDW % 14,24 (0,96) 15,97 (2,53) 0,137

Plt n/mL 255,2 (30,9) 190,0 (55,7) 0,060

MPV fL 7,86 (0,99) 8,45 (0,95) 0,277

Pct % 40,95 (91,14) 0,15 (0,03) 0,086

PDW 16,18 (0,51) 17,02 (0,87) 0,078

Flogosi PCR mg/dl 0,85 (0,99) 0,42 (0,37) 0,309

Metabolismo

ALB g/dl 4,49 (0,40) 4,87 (0,37) 0,133

Creatininemia mg/dl 0,87 (0,13) 0,99 (0,43) 0,386

Azotemia mg/dl 43,34 (13,76) 39,27 (18,66) 0,498

Uricemia mg/dl 4,30 (1,21) 3,42 (0,80) 0,176

BMI = Indice di massa corporea; FFM = massa magra; FM = massa grassa; PFR = Prove di funzionalità respiratoria; FEV1 = Volume espiratorio forzato nel primo secondo; FVC = Capacità vitale forzata; CV = Capacità Vitale; IC = Capacità inspiratoria; RV = Volume residuo; CFR = Capacità funzionale residua; EGA = emogasanalisi arteriosa; PaO2 = pressione parziale arteriosa di ossigeno; O2 = ossigeno; FiO2 = frazione di ossigeno inspirato; PaCO2 = pressione parziale arteriosa di anidride carbonica; SatO2 = Saturazione di ossigeno; HCO3 = bicarbonato; 6MWD = distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti; BORG = punteggio del sintomo secondo scala di Borg; Sat% = saturazione percentuale della emoglobina plasmatica; MRC = scala della dispnea secondo Medical Research Council; SGRQ = qualità di vita percepita secondo questionario specifico; MM = Mini Mental test; WBC = globuli bianchi; LY = linfociti; MO = monociti; GR = granulociti; RBC = globuli rossi; Hgb = emoglobina; Hct = ematocrito; MCV = volume corpuscolare medio; MCH = contenuto medio di emoglobina; MCHC = concentrazione cellulare media di emoglobina; RDW = ampiezza della distribuzione eritrocitaria; Plt = piastrine; MPV = volume medio piastrinico; Pct = piastrinocrito; PDW = ampiezza di distribuzione piastrinica; PCR = proteina C reattiva; ALB = albuminemia.

Tabella 2 Continua.


ferenze statisticamente significative sono emerse per il valore di nadir del-la saturazione (Sat%nadir) rilevato nel corso del 6MWT (p-value =0,029),per la categoria attivitàdelSGRQ(p-value=0,015),eperilpun-teggio della depressione nel test HADS(p-value=0,007).Levariazioniosservateper6MWT,in-dicatoreprincipaledellostudio,nonregistrano, almomento, differenzesignificative tra i gruppi.I grafici riportati nelle Figure 2 e 3 mostrano,invece,gliandamentinelperiododistudio(daT0aT3)dellemisure,fratuttequellepreserilevateai vari tempi, cheevidenziano ten-denze statistiche nel confronto fra i 2 gruppi di studio:>nellecategorieSintomi,ImpattoeTotaledelSGRQ(rispettivamenteFigura2a,2b,2c)sievidenziaunatendenzaoppostaneiduegruppi,in diminuzione (che equivale a mi-glioramento)nelgruppoAMINO-TROFICedinaumento(cheequi-vale a peggioramento) nel gruppo CONTROLLO;

>lastessatendenzadivergentesiri-scontra anche per la FEV1 (Figura 3a),perilpunteggiodelladepres-sionenellascalaHADS(Figura3c),e,soprattutto,perquantoriguardala FFM (Figura 3b).

Almomento,nonèstatopossibileprendere in considerazione l’anda-mento osservato per le variabili ema-tochimiche (vedi Tabella 2), comeutile ai fini del confronto fra i gruppi di studio.

DiscussioneLa provvisoria composizione del campione raccolto non consente ov-viamente di delineare un quadro di valore rispetto a quanto misurato os-servato e analizzato finora. L’ipotesi di studio prevedeva che il gruppo trattato con EAA mostrasse una migliore risposta dell’outcome pri-mario(6MWT)alterminedelperiododi riabilitazione standard e un ridot-to declino della capacità funzionale e dei parametri di composizione cor-porea nel successivo periodo (3 me-si) che segue la fase di intervento ria-bilitativo effettuato.

Figura 2 Andamento nel tempo della scala dei Sintomi (a), Impatto (b) e Totale (c) riferito al St. George’s Respiratory Questionnaire-SGRQ.SGRQ = qualità di vita percepita secondo questionario specifico; T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione; T2-T3 = follow-up.

SGRQ sintomi

T0

T1

70,0000

65,0000

60,0000

55,0000

50,0000

45,0000

40,0000

35,0000

30,0000

25,0000

20,0000

Gruppo trattati Gruppo controlli

T2 T

3

A

��

��

�

SGRQ totale

T0

T1

65,0000

60,0000

55,0000

50,0000

45,0000

40,0000

35,0000

30,0000

25,0000


T2

T3

C

�

�

SGRQ impatto

T0

T1

55,0000

50,0000

45,0000

40,0000

35,0000

30,0000

25,0000

20,0000


T2 T

3

B

�

�

�

� �

�

��


Adoggi,idatiattualieleampieva-riazioni numeriche ottenute sull’in-dicatoreprimario(6MWT),noncon-sentono di vedere alcuna differenza a favore dell’intervento con EAA. In re-lazioneaquestoindicatore,laprevi-sione di una differenza osservabile fra i gruppi considerati potrebbe ri-velarsi corretta non prima del com-pletamento del reclutamento previ-sto (vedi sezione Materiali e metodi). Differenti risposte sembrano già emergere, invece,perquelloche ri-guarda buona parte degli outcome se-condari presi in esame. Le Figure 2 e 3 mostrano infatti comportamenti op-posti a seconda del gruppo di studio.Comeinparteciaspettavamo,alter-mine del trattamento riabilitativo e fino al successivo follow-up a conclu-dere il periodo di studio si assiste ad un peggioramento dei punteggi tota-le e parziali del questionario SGRQ nelgruppoCONTROLLO.Alcontra-rio i pazienti che hanno assunto EAA (gruppo AMINOTROFIC)mostranouna chiara tendenza al miglioramen-to degli stessi indicatori e su livelli che si mantengono entro il periodo di studio. Stesso andamento si deli-nea anche per il punteggio del test HADSperlamisuradellaDepressione.In relazione alla finalità principale dello studio legata al trattamento prolungatoconEAA,cisembrainte-ressante notare l’andamento di FFM nei 2 gruppi. A partire dal termine dellariabilitazione(T2)efinoalter-mine del follow-up(T3)lelineechedi-segnano le risposte dei due gruppi in studio divergono nettamente a forbi-ce, arrivando amarcare una nettadifferenzatrailgruppoAMINOTRO-FIC,checontinuaamigliorareancheuna volta terminato il trattamento ri-abilitativo,eilgruppoCONTROLLO,che subisce invece un progressivo declino fino ai livelli misurati prima dellafasediriabilitazione,edunquedell’eserciziofisicoallenante(T1).Riguardo all’utilizzo specifico di am-minoacidi essenziali, questo datoconfermerebbe quanto precedente-mente osservato da Baldi e colleghi [29] in uno studio pilota su 28 pa-zientiBPCOchepresentavanoperdi-ta di peso corporeo superiore al 5% negliultimi6mesi:èstatoriscontra-to un incremento di peso e FFM ri-

Figura 3 Andamento nel tempo di FEV1 (a), FFM (b) e dell’indice di Depressione misurato con scala HADS (c).FEV1 = volume espiratorio forzato nel primo secondo; FFM = massa magra; T0-T1 = run-in; T1-T2 = riabilitazione; T2-T3 = follow-up.

FEV1 (L)

T0

T1

1,3000

1,2000

1,1000

1,0000

0,9000

0,8000

0,7000

0,6000

0,5000

0,4000


T2

A

�

�

Depression scale

T0

T1

16,0000

14,0000

12,0000

10,0000

8,0000

6,0000

4,0000

2,0000

0,0000


T2

T3

C

�

FFM

T0

T1

55,0000

50,0000

45,0000

40,0000

35,0000

30,0000


T2 T

3

B

�

�

�

� �

�

��

�

��

�


spettivamentenel92%enel69%deipazienti che eseguivano il supple-mento nutrizionale (e non nel grup-po di controllo). Risultati simili,sempre a seguito dell’uso di ammi-noacidiper3mesiconsecutivi,sonostati ottenuti da Dal Negro et al. [30] suuncampionedi26pazienti conBPCOgraveesarcopenia;otteneva-no gli autori hanno qui descritto van-taggi in termini di metabolismo mu-scolare,statonutrizionale,ossigena-zione ed autonomia fisica. Pertanto,sullabasediquantopreli-minarmentedanoiosservato,sem-brerebbe ricevere ulteriori conferme il concreto effetto che la supplemen-tazione con questi substrati ammi-noacidici può produrre nei pazienti trattati,manonneicontrolli.Inoltre,come si evince dalla stessa Figura 3b,l’effettodiEAAsidelineaproprionella fase post riabilitativa, che sipotrebbe ipotizzare avere molto ve-rosimilmente agito da driver, grazieallo stimolo anaerobico fornito attra-verso l’allenamento muscolare.Questoriscontro,benchéprelimina-re,pareconfermareancheleconclu-sioni e le riflessioni più generali con-tenute in documenti recenti di revi-sione sistematica [31] o di racco-mandazione [18] apparse nella lette-ratura di riferimento. Fra gli studi che questi documenti hanno preso in esame hanno trovato rilevanza quelli che proponevano una supple-mentazione nutrizionale combinata all’esercizio fisico (come nel caso del nostro studio) e indicavano la FFM come misura di esito principale. Pur nella convinzione che i benefici della supplementazione nutrizionale ven-gono ottimizzati e potenziati dalla contemporanea esecuzione di alle-namentomuscolareterapeutico,gliautori concordano nell’affermare che,finoadoggi,glieffettirispettividella nutrizione e quelli dell’eserci-zio fisico non sono ancora distingui-bili in maniera netta. In questo sen-so riteniamo dunque che il nostro studio possa fornire un valido spun-todiriflessione,inquantosieviden-ziano,speciesequestetendenzedo-vessero essere confermate, alcunechiare differenze tra i risultati otte-nuti a seguito di una riabilitazione con allenamento fisico generale e i

risultati derivanti invece da una dieta prolungata con supplemento nutri-zionale. Soprattutto la durata dello studio(6mesi)rappresentaunpun-to di forza rispetto al potenziale ef-fetto legato alla assunzione di EAA.Ciòdetto,laprevisionedeirisultatifinali non è tuttavia già desumibile da quanto ottenuto in circa un terzo delcampionestimato(vedisopra),per quanto la opposta tendenza os-servato nelle misure mostrate sem-bra poter confortare sulla previsione legata alla ipotesi di lavoro.Alcuni aspetti certamente utili in una analisi di efficacia sull’utilizzo di questo substrato alimentare non so-no peraltro stati presi in considera-zionenelnostroprogetto.Traquesti,epiùrilevante,ilpotenzialeimpattosul decorso di malattia con il rilievo di indicatori surrogati quali le ri-am-missioniinospedale,epiùingene-ralelafrequenzadiriacutizzazioni,oanche le più complesse analisi di co-sto-utilità o di costo-efficacia solita-mente applicate per validare nuovi interventi o modalità terapeutiche.

ConclusioniNonostante la natura esplorativa e pilota di questa ricerca indichi la ne-cessità di studi con più ampio pro-gettoedisegno,èpossibile che lasupplementazione dietetica con EAA inpazientiselezionaticonBPCOgra-ve e sarcopenia produca un sensibile miglioramento della massa e com-posizione corporea, del metaboli-smodelmuscoloperiferico,dellaat-tivitàfisicaquotidiana,edellaperce-zione del proprio stato di salute. In linea puramente virtuale e in atte-sa di conoscere i risultati finali di ta-lericerca,questastrategianutrizio-nale potrebbe dunque proporsi di potenziale utilità pratica per quei pa-zientiBPCOche,sottopostiariabili-tazione,senepossanogiovareotti-mizzandone gli esiti, ma anche inquei casi più gravi che non possono essere sottoposti a riabilitazione at-tiva o non possono eseguire allena-mento fisico a causa della presenza di comorbilità maggiori e sostanzial-mente invalidanti.

Bibliografia [1] Celli BR et al. Standards for the diagnosis and

treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Respir J. 2004;23:932-946.

[2] Gosselink R, Troosters T, DeCramer M. Pe-ripheral muscle weakness contributes to ex-ercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: 976-980.

[3] Vestbo J, Prescott E, Almdal T, Dahl M, Nord-estgaard BG, Andersen T, Sorensen TI, Lange P. Body mass, fat-free body mass, and prog-nosis in patients with chronic obstructive pul-monary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(1):79-83.

[4] Casaburi R: Deconditioning. In: Pulmonary Rehabilitation. Edited by Fishman AP. New York: Marcel Dekker. 1996;213-230.

[5] Coyle EF, Martin WH, Bloomfield SA, Lowry DH, Holloszy JO: Effects of detraining on re-sponses to submaximal exercise. J Appl Physiol 1985;59:853-859.

[6] Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EFM: Preva-lence and characteristics of nutritional deple-tion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993;147:1151-1156.

[7] Donahoe M, Rogers RM, Wilson DO, Pennock BE. Oxygen consumption of the respiratory muscles in normal and in malnourished pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:385-391.

[8] Vermeeren MA, Schols AM, Wouters EF. Ef-fects of an acute exacerbation on nutritional and metabolic profile of patients with COPD. Eur Respir J 1997;10: 2264-2269.

[9] Mador MJ, Wendel T, Kufel TJ. Effect of acute hypercapnia on diaphragmatic and limb mus-cle contractility. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1590-1595.

[10] Vianna LG, Koulouris N, Lanigan C, Moxham J. Effect of acute hypercapnia on limb muscle contractility in humans. J Appl Physiol 1990;69:1486-1492.

[11] Corbucci GG, Menichetti A, Cogliati A, Ruvolo C: Metabolic aspects of cardiac and skeletal muscle tissues in the condition of hypoxia, ischaemia and reperfusion induced by extra-corporeal circulation. Int J Tissue React 1995;17:219-225.

[12] Rutten EP, Franssen FM, Engelen MP, Wout-ers EF, Deutz NE, Schols AM.Greater whole-body myofibrillar protein breakdown in ca-chectic patients with chronic obstructive pul-monary d isease. Am J Cl in Nutr 2006;83:829-834.

[13] Ubhi BK, Riley JH, Shaw PA, Lomas DA, Tal-Singer R, Macnee W, et al. Metabolic profiling detects biomarkers of protein degradation in COPD patients. Eur Respir J 2012;40(2):345-355.


[14] Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic picture of steroid-induced my-opathy in chronic obstructive pulmonary dis-ease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996;153:1958-1964.

[15] Williamson DL, Kimball SR, Jefferson LS. Acute treatment with TNF-alpha attenuates insulin-stimulated protein synthesis in cul-tures of C2C12 myotubes through a MEK1-sensitive mechanism. Am J Physiol Endocri-nol Metab 2005;289:E95-E104.

[16] Langen RC, Schols AM, Kelders MC, van der Velden JL, Wouters EF, Janssen-Heininger YM. Muscle wasting and impaired muscle re-generation in a murine model of chronic pul-monary inflammation. Am J Respir Cell Mol Biol 2006;35:689-696.

[17] Schols AMWJ, Buurman WA, Staal-van den Brekel AJ, Dentener MA, Wouters EFM. Evi-dence for a relation between metabolic de-rangements and increased levels of inflammatory mediators in a subgroup of pa-tients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996;51:819-824.

[18] Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, Gosker HR, Janssens W, Muscaritoli M, Pison C, Rut-ten van Molken M, Slinde F, Steiner MC, Tka-cova R, Singh SJ. Nutritional assessment and therapy in COPD: an European Respiratory Soc ie ty s ta tement . Eur Resp i r J 2014;44(6):1504-1520.

[19] Aquilani R, Zuccarelli GC, Dioguardi FS, Baiardi P, Frustaglia A, Rutili C, Comi E, Catani M, Iadarola P, Viglio S, Barbieri A, D'Agostino L, Verri M, Pasini E, Boschi F. Effects of oral amino acid supplementation on long-term-care-acquired infections in elderly patients. Arch Gerontol Geriatr. 2011;52(3):123-128.

[20] World Medical Association Declaration of Hel-sinki, Ethical Principles for Medical Research involving human subjects. Available from: ht-tp://www.wma.net/e/policy/b3.htm [last ac-cessed on 2011 Jun 15].

[21] Global Initiative for Chronic Obstructive Pul-monary Disease. Global strategy for the diag-nosis, management and prevention of chron-ic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO workshop report, NIH Publication 2701. Bethesda, updated November 2006, http://www.goldcopd.com [last accessed on 2011 Jan 10].

[22] American Thoracic Society. Definitions and classification of chronic bronchitis, asthma, and pulmonary emphysema: American Tho-racic Society. Am Rev Respir Dis 1962;85:762-768.

[23] Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, Boirie Y, Bosaeus I, Ceder-holm T, Costelli P, Fearon KC, Laviano A, Maggio M, Rossi Fanelli F, Schneider SM, Schols A, Sieber CC. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriat-rics”. Clin Nutr 2010;29(2):154-159.

[24] American Thoracic Society statement: guide-lines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-117.

[25] Borg G. Psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1992;14:377-381.

[26] Fletcher CM. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approved by the MRC Committee on the aetiology of chronic bronchitis (MRC breath-lessness score). Br Med J 1960;2:1665.

[27] Carone M, Bertolotti G, Anchisi F, et al. The St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ): Italian version. Rassegna Patol App Respir 1999;14:31-37.

[28] Zigmond AS, Snaith RP.The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-370.

[29] Baldi S, Aquilani R, Pinna GD, Poggi P, De Martini A, Bruschi C. Fat-free mass change after nutritional rehabilitation in weight losing COPD: role of insulin, C- reactive protein and tissue hypoxia. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010;5:29-39.

[30] Dal Negro RW, Testa A, Aquilani R, Tognella S, Pasini E, Barbieri A, Boschi F. Comprehensive effects of supplemented essential amino ac-ids in patients with severe COPD and sarco-pen i a . Mona ld i A r ch Ches t D i s 2010;73(1):25-23.

[31] Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease Cochrane Da-tabase Syst Rev. 2012;12:CD000998.


Sistema EzPAP® vs fisioterapia tradizionale nei soggetti sottoposti a intervento di cardiochirurgia: studio prospettico

RiassuntoIntroduzione: La riabilitazione respiratoria è considerata un fonda-mentale intervento terapeutico non farmacologico nella profilassi e nel trattamento delle complicanze respiratorie dei pazienti sottopo-sti a interventi cardiochirurgici. Lo scopo di questo lavoro prelimi-nare è stato quello di confrontare l’utilizzo del presidio EzPAP® con le tecniche di disostruzione bronchiale tradizionali, valutando l’in-troduzione di tale presidio nella gestione del trattamento fisiotera-pico di soggetti sottoposti ad intervento di cardiochirurgia.Materiali e metodi: 120 pazienti sottoposti a intervento di cardio-chirurgia, presentanti due o più fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze respiratorie postoperatorie, sono stati suddivisi in due gruppi di osservazione consecutivi e trattati con il dispositivo EzPAP® utilizzando il protocollo clinico pratico pubblicato da ARIR gruppo Fisioterapia con EzPAP® – F-EzPAP® e con fisioterapia tra-dizionale consistente in inspirazioni lente prolungate e tosse grup-po Fisioterapia Tradizionale-FT. Gli outcome primari sono stati: il numero di rientri in T.I., il numero di re-intubazioni e il numero di giorni di degenza in ospedale. Gli outcome secondari sono stati: il numero di sedute di fisioterapia, la SpO2 in aria ambiente, la fre-quenza respiratoria, il punteggio al sit-to-stand 30’ test, il punteg-gio all’indice di Barthel in quinta giornata postoperatoria. Risultati: Sono state riscontrate differenze significative rispetto al numero di rientri in terapia intensiva e al numero di re-intubazioni, 6 (11,32%) vs 1 (1,72%) (P = 0,02), rispettivamente nel gruppo trattato con FT rispetto a quello trattato con F-EzPAP®. Nessuna variazione significativa è stata evidenziata rispetto alle altre variabi-li prese in considerazione. Conclusioni: Dallo studio emerge una significativa minore presen-za di complicanze respiratorie con una riduzione del numero di ri-entri in terapia intensiva e di re-intubazioni nei pazienti trattati con il sistema EzPAP® rispetto a quelli sottoposti a FT. Ulteriori studi,

randomizzati controllati, sono però necessari per poter confermare questi dati e consentire di individuare quali siano i pazienti che ne possono beneficiare maggiormente.

AbstractBackground: Respiratory physiotherapy is an important non-phar-macological intervention for respiratory complications in patients undergone to cardiac surgery. The aim of this study was to evalu-ate the effect of the device EzPAP® on physiotherapy management of patients after cardiac surgery compared to traditional chest physiotherapy.Materials and methods: 120 patients, undergone to cardiac sur-gery, who presented 2 or more risk factors for the development of postoperative respiratory complications, were treated, in a first group, with traditional chest physiotherapy (slow deep inspirations and cough) and in a second one using EzPAP®, according to the clinical protocol as published by ARIR. The primary outcome were: number of re-admissions in ICU, number of re-intubadtion, total stay in hospital. Secondary outcome were: number of physiothera-py treatments, SpO2, respiratory rate, sit-to-stand 30’ score, Bar-thel Index score.Results: Significant differences were found as regards the number of re-admissions in ICU and the number of re-intubations, 6 (11,32%) vs 1 (1,72%) (P = 0,02), respectively on traditional phys-iotherapy group compared to EzPAP® one. No significant changes were found as regards others variables considered.Conclusion: This study shows a smaller impact of respiratory com-plications with a decrease of number of re-admissions in ICU and re-intubations, in patients treated with EzPAP®, compared to those treated with traditional chest physiotherapy. Randomized controlled trial are mandatory to confirm this data and to identify patients who could take more advantages by this device.

Valentina Fassone, FT; Debora Scorsone, FTI.R.C.C.S. Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino, IST, Istituto Nazionale per la ricerca sul Cancro, Genova

Marta Lazzeri, FTDipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Azienda Ospedaliera, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano

CORRISPONDENZAValentina [email protected]

PAROLE CHIAVEEz-PAP,complicanzepostoperatorie,cardiochirurgia.

KEywORDSEz-PAP,postoperativecomplications,cardiacsurgery.

lavoro originale


IntroduzioneLe procedure chirurgiche a carico del torace e dell’addome superiore cau-sano un’importante riduzione dei vo-lumipolmonari,inparticolaredellaCapacità Vitale (Vital Capacity,VC)einmisuraminore,macertamentede-terminante,dellaCapacitàFunziona-le Residua (Functional Residual Capaci-ty, FRC). Questi processi possonodeterminare, soprattutto a caricodelleporzionipolmonarideclivi,ilri-assorbimento dei gas alveolari e lo sviluppo di atelettasie con incremen-to della disomogeneità nella distri-buzione di ventilazione e perfusione (V/Q),conseguenteipossiemiaarte-riosa e ristagno di secrezioni.I principali fattori che determinano una riduzione di FRC sono: la posi-zione supina, l’anestesia generale,l’usodi farmacimiorilassanti, l’usodella ventilazione a pressione positi-va [1].Un altro fattore eziologico è rappre-sentato dal Volume di Chiusura (Clo-sing Volume,CV),cioèdalvolumepol-monare al quale il flusso espiratorio cessa in conseguenza del collasso di-namico delle piccole vie aeree [2].In condizioni fisiologiche FRC e CV rappresentano rispettivamente il 50 e il 30% circa della Capacità Polmo-nareTotale(Total Lung Capacity,TLC).Quando FRC si riduce e la CV au-menta,alcuneporzionidelpolmonesono soggette a una precoce chiusu-ra delle piccole vie aeree con riassor-bimento dei gas alveolari e sviluppo di atelettasie. Questo processo pro-voca un incremento della disomoge-neità della distribuzione di ventila-zione e perfusione con ipossiemia arteriosaeristagnodisecrezioni,fa-vorendocosìlosviluppodiateletta-sie e infezioni del parenchima pol-monare. Le alterazioni della funzionalità re-spiratoriapostoperatoria,dopo in-tervento di chirurgia toracica o addo-minalealta,sonostrettamentelega-te all’atto chirurgico e pertanto tali alterazioni simanifestano sempre,anche se ovviamente in percentuale e intensità variabile [3].

Quando la durata dell’intervento è protratta(>3ore)e/ocoesistonoal-tri fattori di rischio per lo sviluppo delle complicanze respiratorie post-operatorie, il recupero spontaneopuònonavvenire,leatelettasiepo-stoperatorie possono peggiorare do-po l’estubazione e diventare persi-stenti causando ripercussioni anche importanti sull’efficienza degli scam-bi gassosi. L’identificazione dei pa-zienti a rischio è una fase necessaria per l’attuazione ragionata di strate-gie di prevenzione e riduzione di questorischio.Traifattoridirischiochedipendonodalpaziente,quellidimaggiorpesosono l’età, l’apparte-nenza a una classe dell’American So-cietyofAnesthesiologists(ASA)su-perioreaII,unadipendenzafunzio-nale definita come l’impossibilità da parte del soggetto di svolgere un’at-tività della vita quotidiana senza aiu-to[4],unabroncopneumopatiacro-nica [5] e un’insufficienza ventricola-resinistra[6].L’utilizzo della fisioterapia respirato-ria nel paziente chirurgico è una pra-tica consolidata dall’inizio degli anni Sessanta.Taleproceduraèapplicatain modo profilattico nel periodo pe-rioperatorio per la prevenzione delle complicanze atelettasiche e/o bron-copneumoniche,oppureèutilizzatain modo mirato nel periodo postope-ratorio per i pazienti che hanno già sviluppato tali complicanze [7]. Ben-chéilbeneficioderivantedall’appli-cazione della fisioterapia respiratoria perioperatoriasia,almomento,nonprovato,ècertocheilpazientechi-rurgico è altamente esposto allo svi-luppo di complicanze respiratorie. Si stima che la chirurgia cardiaca sia gravata da un’incidenza complessiva di atelettasie e polmoniti rispettiva-mentedel65%edel3%.Gli obiettivi della fisioterapia respi-ratoria postoperatoria sono: facilita-re la clearance mucociliare (prevenire l’accumulo e/o facilitare la rimozione delle secrezioni bronchiali in ecces-so),prevenirela formazionediate-lettasieofavorirnelariespansione,migliorare il rapporto ventilazione/perfusione, migliorare gli scambigassosi [8].

NelrepartodiCardiochirurgiaeTera-pia Intensiva Cardiochirurgica del- l’IRCCSanMartino-ISTdiGenovailtrattamento di fisioterapia respirato-ria,basatoprincipalmentesutecniche tradizionali quali Pep Bottle,Espira-zioniToracicheLenteeFET, risultaessere spesso insufficiente per gesti-re le problematiche respiratorie dei pazienti postoperati. Si è pensato quindi di introdurre il sistema EzPAP® e di verificarne i benefici con uno studio appositamente disegnato.Il device EzPAP® (Smiths Medical ASDInc.Weston,MA,USA)èunsi-stema di piccole dimensioni realizza-to in materiale plastico che consente l’applicazione di una pressione posi-tivacontinuaallevieaeree.Taledi-spositivo è in grado di amplificare il flusso proveniente da una fonte di ossigenoe/o aria compressa, inte-grato dall’aria dell’ambiente. Il di-spositivo EzPAP® associa i principi Venturi,CoandaeBernoulli,inmododa far pervenire al paziente un flusso di gas quattro volte superiore a quel-lo erogato; il suo funzionamento è quindi vincolato all’utilizzo di una fonte di aria o di ossigeno compressi con possibilità di regolare il flusso dei gas da 5 a 15 litri/minuto (la pres-sione alla fonte, aria compressa oossigeno,deveesseredicirca3-4at-mosfere,comedaspecifichetecniche della ditta costruttrice) ed è in grado di generare valori di pressione che possonoarrivarefinoa20cmH2O.

Materiali e metodiLo studio prospettico non randomiz-zato è stato condotto presso la divi-sione di Cardiochirurgia del- l’I.R.C.C.S.AziendaOspedalieraUni-versitaria San Martino – Istituto Na-zionale per la ricerca sul Cancro di Genova dal 1 settembre 2013 al 31 gennaio 2014.

Selezione dei pazientiI pazienti candidati allo studio erano soggetti sottoposti a intervento di cardiochirurgia (bypassaorto-coro-narico e/o sostituzione valvolare) che presentavano due o più dei fattori di


rischio per lo sviluppo di complican-zerespiratoriepostoperatorie,comeriportatiinTabella1.Venivanoinve-ce esclusi i pazienti con uno o più deicriterielencatiinTabella2.

InterventoLo studio è stato suddiviso in due fa-si consecutive: >da settembre a metà novembre

2013 i pazienti reclutati sono stati trattati con tecniche di fisioterapia respiratoria tradizionale che consi-stevano in Espirazioni ToracicheLente e Tecnica dell’EspirazioneForzata(FET)e/otosse(gruppoFi-sioterapiaTradizionale-FT);

>dalla secondametàdinovembre2013 a gennaio 2014 il gruppo di pazienti reclutati è stato trattato con applicazione del sistema EzPAP®eTecnicadell’EspirazioneForzata(FET)e/otosse(gruppoFi-sioterapia con EzPAP®–F-EzPAP®).

Tutti ipazientisonostativalutatietrattati a partire dalla prima giornata postoperatoria e i trattamenti sono statieffettuatidalunedìasabato.Il trattamento tradizionale è stato ef-fettuato 3 volte al giorno e il paziente era educato all’autogestione di al-meno una seduta. Il trattamento con EzPAP® è stato somministrato seguendo il protocol-lo clinico [9] che prevedeva 3 sedute/die,unadellequalisomministrataosupervisionata dal fisioterapista.Ognisedutadurava20minuti.Utiliz-zando il device EzPAP® a scopo rie-spansivo,ilpazienterespiravaavolu- mecorrente,mantenendounapres-sione positiva compresa tra 10 e 20 cmH2O.Lapressionevenivamonito-rata utilizzando un manometro colle-gato al device. Al termine del ciclo si completavailtrattamentoconFET.Prima di cominciare il trattamento il paziente veniva posizionato in po-stura semiseduta a letto (in 1° gior-

nata) o seduta in sedia (dalla 2° gior-nata in poi).La domenica il paziente e/o i caregi-vers erano stati istruiti all’auto-som-ministrazione del trattamento e alla gestionediFETetosse.Il ciclo di trattamenti si concludeva quando il paziente era in grado di camminare autonomamente con una SpO2 ≥ 92% senza necessità di sup-plemento di ossigeno e non erano presenti alla radiografia del torace segni di atelettasia.

Misure di outcomeSono stati individuati quali outcome primari:>giornididegenzainterapiainten-

siva;> numero di rientri in terapia in-

tensiva;>numerodire-intubazioni;>giorni di degenza totale in ospedale.Gli outcome secondari (tutti registra-ti in 5° giornata post-operatoria) so-no stati:>valorediSpO2 in aria ambiente;>frequenzarespiratoria;>numero di ripetizioni al sit-to

30’ test e i seguenti parametri rile-vati a inizio e fine test: FC, FR,SpO2 e dispnea misurata con scala di Borg modificata;

>punteggioall’indicediBarthel;>numerodi sedute somministrate

dal fisioterapista.I pazienti con manifeste complicanze respiratorie postoperatorie (segni di disventilazioneallaradiografia,de-saturazioni importanti, peggiora-mento della meccanica respiratoria) non gestibili solamente con FT oEzPAP®,sonostatitrattaticonciclidi CPAP/NIMV (Continuous Positive Airway Pressure/Non InvasiveMe-chanical Ventilation).

Analisi statisticaL’analisi dei dati è stata condotta mediante software statistico Stat soft(Statisticabaseversione9,DellSoftware)etramiteExcel(MicrosoftOffice).L’analisi descrittiva è stata condotta utilizzano il valore medio e deviazio-

Età ≥ 65

Diagnosi di BPCO, o altre malattie respiratorie croniche, o stato ipersecretivo cronico

Obesità (BMI ≥ 30)

Fumatori attivi o ex fumatori

Durata dell’intervento > 3 ore

Scompenso cardiaco pre-operatorio

Allettamento o scadenti condizioni generali o incapacità a sostenere esercizio fisico moderato (ad es. incapacità ad uscir di casa nel mese precedente all’intervento)

Grave ipossiemia (PaO2/FiO2 ≤ 150 o SpO2 in aria ambiente ≤ 85%)

Ipercapnia

Alterazione della meccanica respiratoria (FR > 35 atti/min e/o asincronismi toracoaddominali e/o reclutamento della muscolatura respiratoria accessoria a riposo)

Pneumotorace acuto non drenato

Fibrillazione Atriale ad alta frequenza (> 120 battiti/min) o altre aritmie non controllate

Instabilità emodinamica (Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg e > 180 mmHg; Pressione arteriosa diastolica > 100 mmHg; Pressione arteriosa media < 60 mm Hg)

Nausea e vomito non controllabili

Tabella 1 Criteri di inclusione.

LegendaBMI = Body Mass Index; BPCO = Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva.

Tabella 2 Criteri di esclusione/interruzione.

LegendaPaO2 = Pressione arteriosa di Ossigeno; FiO2 = Frazione Inspirata di Ossigeno.


ne standard. I confronti tra i gruppi sonostatieseguitiutilizzando ilT-test e il test del chi-quadrato. IvaloridiP<0,05sonostaticonsi-derati statisticamente significativi.

RisultatiIn entrambi i gruppi sono stati arruo-lati60pazientilecuicaratteristichesonodescritteinTabella3.

Dall’analisistatistica,effettuatauti-lizzandoilT-test,chehapermessodivalutare i due gruppi di pazienti,non c’è differenza statistica tra le va-riabili del campione elencate nella tabella precedente. Nel gruppo F-EzPAP® si è evidenziato, anche senoninmanierasignificativa,un10%inpiùdipazienticonBMI>30kg/m2. I due gruppi rimangono però omoge-nei per i tre principali fattori di ri-schio:età,fumoeBPCO.

Al momento dell’arruolamento dei pazientiappartenentialgruppoFT,dal 1 settembre al 15 novembre 2013 (Figura 1) 53 pazienti (88%) rispetta-vano i criteri di eleggibilità. Sono stati esclusi 7 pz (12%) per instabilità clinica;10 (17%),hannosospeso iltrattamento fisioterapico durante il decorso e sono stati sottoposti a NIMV per presenza di grave ipossia e/o severa alterazione della meccani-ca respiratoria. Anche nel gruppo F-EzPAP®,arruola-to dal 15 novembre al 30 gennaio 2014,2pz(5%)nonsonorisultatiin-cludibili per complicanze emodina-miche e successivamente 12 sono stati sottoposti a NIMV (Figura 1). NelgruppoFTlamaggiorpartedeipazienti che ha sviluppato compli-canze respiratorie, gestibili conCPAP/NIMV, è stata gestita in T.I.,mentre il gruppo F-EzPAP® è stato gestito maggiormente in reparto. Per quanto riguarda gli outcome pri-mari si è registrata una maggiore fre-quenza di rientri in terapia intensiva e reintubazioni nel gruppo trattato con fisioterapia tradizionale (6 pz,11,32%)rispettoaipazientisottopo-sti a EzPAP®(1pz,1,72%)(p=0,02).Nessuna variazione significativa è stata invece evidenziata rispetto alle altre variabili prese in considerazio-ne(Tabella4).Dal confronto degli outcome è risul-tato non esserci differenza significa-tiva per quanto riguarda la degenza mediatotale(P=0,37)eilpunteggiodiBarthelIndex(P=0,15).Alcontra-rio,seconsideriamoirientriinT.I.,che si sono ridotti dal 10% nel primo gruppo all’1% nel gruppo F-EzPAP®,vi è differenza statisticamente signi-ficativa(P=0,02).Nonvièdifferenzasignificativa nelle altre misure di ri-sultato valutate.

DiscussioneQuesto studio preliminare prospetti-co,purnonessendorandomizzato,èstato utile per capire le criticità dell’approccio fisioterapico nella prevenzione delle complicanze respi-ratorie postoperatorie.

Tabella 3 Descrizione del campione.

Fisioterapia tradizionale (FT)

Fisioterapia con EzPAP® (F-EzPAP®)

Significatività statistica

Età, anni (DS) 68,70 (± 9,48) 69,34 (± 10,63) P = 0,67

Sesso Maschi: 41 Femmine: 19

Maschi: 41 Femmine: 19

Sesso, M/F, n (%) 68 (%)/32 (%) 68 (%)/32 (%) P = 0,12

Patologia, n SVAo: 10 CABG: 36 SVM: 8 Misti: 6

SVAo: 11 CABG: 30 SVM: 9

Misti: 10

P = 0,53

Fattori di rischio Età > 65 aa: 43 BMI > 30 Kg/m2: 9

Fumo e/o ex fumo: 34 BPCO: 5 Asma: 1

Età > 65 aa: 41 BMI >30 Kg/m2: 15

Fumo e/o ex fumo: 35 BPCO: 6 Asma: 0

P = 0,51

LegendaSVAo = sostituzione valvolare aortica; CABG = by-passa aorto-coronarico; SVM = sostituzione valvolare mitralica; BMI = Body Mass Index.

Esclusi 7 pz 6 pz instabilitàemodinamica1 gastrointestinali

Gruppo F-EzPAP: 60 pz

Inclusi 58 pz Esclusi 2 pz

12 pz sottopostia NIMV

46 pz sottopostia EzPAP

2 pz instabilitàemodinamica

43 pz sottopostia trattamento

standard

Inclusi 53 pz

10 pz sottopostia NIMV

Gruppo FT: 60 pz

Figura 1 Trial profile.


Il programma di trattamento con EzPAP® sembra poter essere clinica-mentesicuroefattibile,anchegraziealla facilità di gestione del device e alla tolleranza dei pazienti. Queste osservazioni concordano con quanto riportato dai fisioterapisti e dai pa-zienti intervistati nello studio di El-liott [10], pubblicato nel 2012 sulJournaloftheAssociationofCharte-redPhysiotherapists inRespiratoryCare,cheindagal’utilizzoclinicoeirisultati dell’applicazione di EzPAP® in differenti ambiti ospedalieri.Utilizzando EzPAP® si è osservata inoltre una maggior facilità di gestio-ne delle secrezioni che sembra aver migliorato l’efficacia della tosse e la clearancemucociliare.NelgruppoFTsi erano verificati infatti casi di pa-zienti con notevole difficoltà ad espettorare: le cause principali erano il dolore e l’insufficiente umidifica-zione. Nel gruppo F-EzPAP®,nono-stante queste due condizioni fossero presenti,latosseel’espettorazionesembravanorisultarepiùefficaci,siadurante che dopo il trattamento con EzPAP®.In effetti diversi studi [11-13] hanno mostrato i benefici dell’utilizzo della Pressione Positiva nella gestione delle complicanze respiratorie po-stoperatorie,inpazientiselezionati.

Sono invece ancora pochi i lavori che indagano l’impiego del sistema EzPAP®. Si tratta principalmente di testimonianze di operatori sanitari o di studi osservazionali con piccoli gruppi di pazienti. Fanno eccezione lo studioRCTdiWiersgalla (2002)[14] che confronta EzPAP® vs spiro-metria incentivante (IS) in pazienti sottopostiaby-passaortocoronari-co,e lostudiodiTalley(2012)[15]che applica EzPAP® per un’ora post-estubazione in soggetti obesi sotto-posti a intervento di chirurgia addo-minale tramite laparoscopia e ne va-luta i benefici in termini di migliora-mento degli scambi gassosi rispetto alla sola ossigenoterapia. InparticolareWiersgallaecoll.valu-tano il grado di riespansione polmo-nare,misurataesaminandoleradio-grafie del torace pre e post applica-zione di EzPAP®vsIS,in50pazientisottoposti a rivascolarizzazione mio-cardica e rilevano solo un migliora-mento del 25% delle atelettasie nel gruppo IS contro il 100% del gruppo EzPAP®(P<0,001).Anche nel nostro studio si è osser-vata una significativa minore pre-senza di complicanze respiratorie con una riduzione del numero di ri-entriinTerapiaIntensivaedire-in-tubazioni nei pazienti trattati con il

sistema EzPAP® rispetto a quelli sottopostiaFT.Il sistema EzPAP®,cheutilizzaibe-nefici della Pressione Positiva Conti-nua,èunostrumentosempliceedibasso costo; sembra poter essere unasceltaditrattamentovalida,inpazientiselezionati,chenonhannoancora sviluppato insufficienza re-spiratoria postoperatoria ma che ne presentano i fattori di rischio.

ConclusioniDallo studio emerge una significati-va riduzione del numero di rientri in TerapiaIntensivaedire-intubazioninei pazienti trattati con il sistema EzPAP® rispetto a quelli sottoposti aFT.Ulterioristudi,randomizzaticontrol-lati,conunmaggiornumerodipa-zienti,sonoauspicabilipermostrarel’efficacia di questo presidio nella ri-duzione delle complicanze respirato-riepostoperatoriee,piùingenerale,nella semplificazione della gestione dei pazienti sottoposti a interventi di cardiochirurgia.

Bibliografia [1] Magnusson L, SpahnNew DR. Concepts of

atelectasis during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2003;91(1):61-72.

[2] Ali J, Weisel RD, Layug AB. Consequences of postoperative alterations in respiratory me-chanics. Am J Surg1974;28(3):376-383.

[3] Weissman C et al. Pulmonary function after cardiac and thoracic surgery. Anesth Anlg 1999;88:1272-1279.

[4] Smetana GW. Postoperative pulmonary com-plications: An update on risk assessment and reduction Cleveland Clinic Journal of Medi-cine 2009;76:S60-S65.

[5] Crestanello JA, Higgins RS, He X, Saha-Chaudhuri P, Englum BR, Brennan JM, Thou-rani VH. The association o chronic lung dis-ease with early mortality and respiratory ad-verse events after aortic valve replacement. Ann Thoracic Surg 2014;98(6):2068-2077.

[6] Clough RA, Leavitt BJ, Morton JR, Plume SK, Hernandez F, Nugent W, Lahey SJ, Ross CS, O’Connor GT. The effect of comorbid illness in mortality outcome in cardiac surgery. Arch Surg JAMA 2002;137:428-433.

Outcome Gruppo FT Gruppo F-EzPAP®

Significatività statistica

Primari

Numero rientri in T.I. 6 (11,32%) 1 (1,72%) P = 0,02

Numero di reintubazioni 6 (11,32%) 1 (1,72%) P = 0,02

Giorni di degenza Totale

8,92 (6,94) 8,67 (2,6) P = 0,37

Secondari5° giornata postoperatoria

SpO2 aria ambiente 94,95 (2)% 94,15 (± 2,78)% P = 0,11

Frequenza Respiratoria (atti/min)

17,28 (4,34) 18,37 (± 4,42) P = 0,13

Sit to Stand, numero di ripetizioni

7,88 (3,33) 7,93 (± 2,75) P = 0,59

Barthel Index (n/100) 75,47 (12,22) 75,34 (± 6,33) P = 0,15

Numero sedute somministrate dal fisioterapista

7,17 (4,35) 6,31 (± 2,17) P = 0,12

Tabella 4 Confronto delle misure di outcome primari e secondari.

LegendaT.I. = Terapia Intensiva.


[7] Castro AA, Calil SR, Freitas SA, Oliveira AB, Porto EF. Chest physiotherapy effectiveness to reduce hospitalization and mechanical ventilation length of stay, pulmonary infection rate and mortality in ICU patients. Respir Med 2013;107(1):68-74.

[8] Lazzeri M, Arlati S, Clini E.M. Valutazione del paziente chirurgico. Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria Masson Editore Milano 2006.

[9] Brivio A, Privitera E, Lazzeri M, Sommariva M, Repossini E, Zuffo S. Protocollo clinico pratico per l’utilizzo del presidio EzPAP®. RivistaItaliana di Fisioterapia e Riabilitazione Respi-ratoria 2013;2:23-29.

[10] Elliott S.A. study to investigate the clinical use and outcome of EZPAP® positive pressure device to determine its effectiveness as an adjunct to respiratory physiotherapy. Journal of ACPRC 2012;44:4-11.

[11] Zarbock A, Mueller E, Netzer S, Gabriel A, Feindt P, Kindgen-Milles D. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery protects from postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized, controlled trial in 500 patients. Chest 2009;135(5):1252-1259.

[12] Coimbra VR, Lara Rde A, Flores EG, Nozawa E, Auler Jr JO, Feltrim MI. Application of non-invasive ventilation in acute respiratory failure

after cardiovascular surgery. Arq Bras Cardi-ol. 2007 Nov;89(5):270-276, 298-305.

[13] Pasquina P, Merlani P, Granier JM, Ricou B. Continuous positive airway pressure versus noninvasive pressure support ventilation to treat atelectasis after cardiac surgery. Anesth Analg 2004 Oct;99(4):1001-1008.

[14] Wiersgalla, S. Effects of EZPAP® post opera-tively in coronary artery bypass graft patients, The Science Journal of the American Associa-tion for Respiratory Care, www.rcjournal.com/abstracts/2002/?id=OF-02-084.

[15] Talley HC, Twiss K, Wilkinson S, Buiocchi E, Lourens G, Motz J, Bueche R, Peterson W. EZ-PAP in the Postoperative Period: A Pilot Study J AnesthClin Res 2012, 3:8.



Thomas L. Petty

O2OAVVENTURE

IN OSSIGENO

O(Adventures of an Oxy-phile)

Presentazione e traduzione

a cura di Italo Brambilla

Midia Edizioni, 2006124 paginee 13,00


La fisioterapia respiratoria del polmone profondo. Basi meccaniche di un nuovo paradigma (Seconda parte)

contributi

RiassuntoLa letteratura medica recente dimostra un rinnovato interesse per le lesioni delle vie aeree distali, caratterizzate dallo stretto contatto col parenchima polmonare. Nonostante esse rappresentino la pri-ma sede colpita dalle patologie polmonari bronco-secretive, le af-fezioni del polmone profondo non sono mai state oggetto di una proposta fisioterapica specifica. La classificazione funzionale delle tecniche manuali di fisioterapia, riferita ad un modello monoalveo-lare delle vie aeree, permette, superando la loro terminologia im-maginifica o storica, di ridefinirle e di identificarne gli effetti sui quattro comparti del suddetto modello. Le tradizionali tecniche espiratorie, efficaci sulle vie aeree prossimali e medie, non sono applicabili a quelle distali. Questo limite impone un differente ap-proccio al polmone profondo che deve diventare l’obiettivo priorita-rio della fisioterapia respiratoria. Considerando le sue specifiche caratteristiche meccaniche, viene proposto un nuovo paradigma che privilegia l’inspirazione lenta, effettuata contro resistenza ed in decubito laterale. L’auscultazione polmonare costituisce la pietra angolare per la validazione della tecnica ed il follow up clinico nel corso della sua applicazione.

AbstractRecent medical literature has shown that there has been renewed interest focused on the small airways deep in the lung tissue. Al-though there is involvement of the distal airways at an early stage in mucus secreting lung diseases, no specific chest physical thera-py (CPT) manoeuver has been proposed for small airways clear-ance. A four-tier classification of CPT has been established with identification of its benefits at each level of a monoalveolar respira-tory tract model. The usual expiratory techniques directed towards the upper and middle respiratory tract are not applicable to the

small airways and new paradigm is proposed appropriate to their specific mechanical characteristics. This comprises a slow resistive inspiratory manoeuver in the lateral position. Clinical auscultation of the lung is the cornerstone of the validation and follow-up of the technique.

AbbreviazioniACBT activecycleofbreathingtechniqueAFE accelerazione del flusso espiratorio

(oIET:increasedexhalationtecnique)cCPT conventionalchestphysicaltherapyCMC clearance mucociliareCPT chestphysicaltherapyDA drenaggio autogenoDRR disostruzione rinofaringea retrogradaEDIC esercizioaflusso(débit)inspiratoriocontrollatoELTGOL espirazionelentatotale,aglottideaperta

(ouverte),indecubitoinfralateraleELPr espirazione lenta prolungataFET forcedexpirationtechnique(oTEF:tecnica

di espirazione forzata)IS incentivespirometry(oSI:spirometriaincentiva)PD posturale drainage (o DP: drenaggio posturale)PEP positiveexpiratorypressurePP polmone profondoRIM resistiveinspiratorymaneuverSL superficie liquida delle vie aereeTBV tosseabassovolumepolmonareTHV tosseadalto(haut)volumepolmonareTILA tecnicainspiratoriadieliminazione(levée)

di atelectasiaTP tosseprovocataVAD vie aeree distali

[email protected]

PAROLE CHIAVEFisiochinesiterapia,polmoneprofondo, vieaereedistali,resistenzainspiratoria,decubito laterale.

KEywORDSChestphysicaltherapy,Deeplung, Smallairways,Inspiratoryresistance,Lateral position.

G. Postiaux, FTGruppo di studio interdisciplinare, Servizio di Terapia Intensiva – site Notre-Dame (GHDC), Haute Ecole Condorcet-Hainaut, section kinésithérapie, Grand Hopital de Charleroi, Charleroi, Belgio

Postiaux G. Kinésithérapie du poumon profond. Bases mécaniques d'un nouveau paradigme. Rev Mal Respir 2014 DOI: 10.1016/j.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.11.009Traduzione a cura di Maurizio Grandi, UOC Medicina Riabilitativa, Ospedale Valduce- presidio Villa Beretta, Costa Masnaga (LC)


Basi meccaniche della fisioterapia del polmone profondoLe nozioni funzionali maggiormente utili alla trattazione sono: l’equazio-ne di moto del sistema respiratorio applicata ad un modello monoalveo-lare, l’asincronismoventilatorio, lecomplianceregionalidifferenziali,lameccanica ventilatoria in decubito laterale,ilconcettodifrattaleappli-cato al polmone e gli effetti delle sol-lecitazioni meccaniche sulla clearan-ce mucociliare (CMC).

Equazione di moto del sistema respiratorio applicata ad un modello monoalveolareQuesto modello (Figura 1B) subisce una serie di sollecitazioni meccani-che durante le manovre di fisiotera-pia respiratoria che modificano il se-gnale di ingresso del sistema, lapressionepleurica,secondolarela-zionePpl=ExVa+RxV’br+IxV”.Sitratta di un sistema meccanico linea-re fondato sulla nozione teorica de-scrittadaRohrernel1915edaOtisnel1956[61,62],dovePplrappresen-talapressionepleurica,El’elastanzadinamica,Vailvolume,Rlaresisten-za,V’brilflussomisuratoallabocca,IxV”lacomponenteinerziale(trascu-rabile)[63,64].Questaequazionedi-stingue la zona di conduzione dalla zona di scambio. In occasione di un congressodell’EuropeanRespiratoryCareAssociation(Stresa,2009),talemodello è stato proposto come quel-lo di riferimento per la fisioterapia respiratoria [65,66]. In effetti ogni

manovrafisioterapica,inspiratoriaoespiratoria, lentao rapida, rispettaquesto principio fondamentale: si tratta in ogni caso di applicare solle-citazionidifferenti,mediantevaria-zioni della pressione pleurica “motri-ce”,perprodurreflussievolumipol-monari. Nell’equazione sono conte-nuti i principi meccanici delle tecni-che rivolte alle alterazioni ostruttive e restrittive:> Il primo elemento della parte destra

dell’equazione indica la soluzione per la restrizione: agire sulla di-stensionepolmonare“E”,median-temanovre inspiratorie,percon-trastare la perdita di volume “Va”.

>Ilsecondoelementoindicalasolu-zione per l’ostruzione bronchiale: indurre forze di frizione legate a “R” (interazione gas-liquido),modu-lando i flussi bronchiali V’br per mezzo di manovre espiratorie lente o rapide.

Cisipotrebbeesprimerecosì:ilpol-mone profondo è “volume inspirato-riodipendente”,ilsistemabronchia-le è “flusso espiratorio dipendente”. Oancora: ilpolmoneprofondoè illuogo della distensione, l’alberobronchiale è il luogo delle frizioni.Applicando l’equazione all’inspira-zione,lasipotràenunciarecosì:unariduzione della pressione pleurica (Ppl)haloscopo(segno=)difarflu-ire negli alveoli un certo volume d’a- ria (“Va”) la cui entità dipende (segno x)dallaelasticitàdeltessutopolmo-nare (indicata da “E” o dal suo inver-so“C”ocompliance);perfarlo,deveanche(segno+)produrredeiflussibronchiali (V’br) dipendenti (segno x)dallaresistenzaalflusso(“R”).

>L’equazionedimotodelpolmonecontiene il principio che per trattare le affezioni del polmone profondo occorrono manovre inspiratorie.

La sua parte destra costituisce la sommadelleduepressioni,resistivaedelastica,chelapressionepleuricadeve vincere. Ad esempio nel neona-to si può dire che “R” si esprime a svantaggio di “E” e viceversa. Ciò si-gnifica che se l’effetto ricercato è una disostruzione bronchiale distale si dovranno privilegiare le espirazioni lente,incrementandoEperottenereV’,minimizzandoR(1).Inversamen-te,sesivuolfarespellerelesecrezio-nichesitrovanonellatrachea,sifaràricorsoadunaespirazione forzata,aumentando R per ottenere un flus-soasfavorediE,peresempioutiliz-zando la tosse provocata (2). Dunque la scelta della tecnica sfrutta sempre una “competizione” relativa tra R ed E.Sipuòallorascrivere,adesempiomettendo a confronto la ELPr con la FEToconlaTPnelbambinopiccolo:

ELPr:Ppl=V’xR()+VaxE() per il drenaggio distale (1)

FET:Ppl=V’xR()+VaxE() per il drenaggio prossimale (2)

In ogni caso il neonato rappresenta un caso particolare: l’effetto delle espirazioni lente è probabilmente li-mitato alle 4 o 5 prime generazioni e non riguarda direttamente i piccoli bronchi. Inoltre una espirazione for-zata induce rapidamente il collasso della trachea a causa della particolare compliance delle vie aeree prossima-li,conconseguenteintrappolamentodell’ariaedellesecrezioni[67].

Figura 2 Rappresentazione del sistema ventilatorio come un contenitore deformabile a due compartimenti, toracico (Th) elastico ed addominale (Abd) liquido. Le pressioni manuali (F1, F2) devono essere applicate simultaneamente sui due compartimenti per evitare lo spostamento intrapolmonare dei gas. Le manovre manuali sono un’applicazione dell’equazione della pressione alveolare: PA = pressione alveolare, Ppl = pressione pleurica, Pél = pressione di ritorno elastico.Riprodotto da: G. Postiaux. La kinésithérapie respiratorie de l’enfant, les techniques de soins guidées par l’auscultation pulmonaire. Ed. De Boeck univ. 2005. 353 pp.

Ppl

��Abd

Pél

PA = Ppl + Pél

E

R

Th

F1

F2

PA


Il riferimento ad un modello mecca-nico validato permette anche di evi-tarealcunierroritecnici,deiqualiilpiù frequente è quello di esercitare compressioni manuali sulla parete toracicaanterioreolaterale,peras-sistere la tosse oppure per accompa-gnare manovre espiratorie forzate o lente. La rappresentazione meccani-ca del sistema ventilatorio come un contenitore deformabile a due com-partimenti, toracico –elastico– edaddominale –assimilabile ad un li-quido (incomprimibile)–, permettedi comprendere questo errore (Figu-ra 2). Da un punto di vista meccanico si può considerare che i polmoni ab-bianodue“uscite”:laprima,fisiolo-gica,corrispondeallavialaringo-tra-cheale,notoriamenteamaggiorresi-stenza,specieincorrispondenzadel-le corde vocali; la seconda è il com-partimento diaframmatico, spessocaratterizzato da una muscolatura addominale antagonista ipotonica. Il neonato sano ne è un esempio. In concomitanza dell’applicazione di una pressione toracica isolata, lospostamento in avanti della massa viscerale corrisponde ad un volume polmonare equivalente, dislocatodagli apici verso le basi. Grossolana-mente,unasuperficiediaframmaticadi 2 dm quadrati che si abbassa di 2 cm,spostaversolebasiunvolumed’aria di 400 ml. Questo fenomeno di spostamento apico-basale dei gas eratemutonell’adulto,inoccasionediesamibroncografici,poichécom-portava il rischio di sospingere il mezzo di contrasto verso le vie aeree distali. Poteva risultarne una polmo-nite chimica per “ingombro alveola-re”. In occasione dell’applicazione di compressioni esclusivamente toraci-che,c’èilrischioteoricodifavorirelamigrazione di patogeni verso il pol-mone profondo. Inoltre il volume d’aria spostato in tal modo non con-tribuisce allo spostamento delle se-crezioni per frizione (interazione gas-liquido) verso l’uscita fisiologica pre-ferenziale,cioèlatrachea,ilcheridu-cel’efficaciadell’intervento.Talvoltasi tenta di ridurre questo problema posizionando delle cinture di con-tenzioneaddominale,maillorousofa constatare che la contenzione che permettono è solo statica e non so-

no mai sufficientemente rigide da opporsi alla discesa del diaframma che,sebbenelieve,portataalcubocorrisponde ad un volume gassoso importante. Le compressioni espira-torie devono dunque essere esercita-te simultaneamente sui due compar-timenti toracico ed addominale.

L’asincronismo ventilatorioLa distribuzione ineguale della venti-lazione,chiamataancheasincronismo ventilatorio, caratterizza le lesionidel polmone profondo (Figura 3). La sua rappresentazione mediante un modello bi-alveolare permette di ap-prenderne il meccanismo. L’asincro-nismo spazio-temporale è la conse-guenza di differenze tra costanti di tempo di unità polmonari periferi-che,causatedaresistenzeripartiteinmodo eterogeneo. La costante di tempo di un’unità polmonare è il tempo occorrente per variarne il vo-lume in un sistema in cui ogni ele-mento possiede la sua propria com-pliance(C)eresistenza(R),posizio-nate in serie. Essa è il prodotto di una variazione di pressione rappor-tata ad un flusso (3) per una variazio-ne di volume rapportata a una pres-sione,èpertantountempo(4).

R=deltaP/V’eC=deltaV/P in modo che: (3)

CostantediTempo=RxC=(cmH20/1/s)x(1/cmH2O)=sec (4)

Un metodo elegante per determinare l’asincronismo ventilatorio è costitu-ito dall’analisi della morfologia delle curve di equalizzazione delle pressio-nialveolo-buccali,ottenuteconin-terruzioni seriate (10 e 100 ms) del flusso aereo [68]. Questa misuraconvalida alcune manovre fisiotera-piche[69].L’asincronismoventilato-rio dipende dalla frequenza respira-toria: una frequenza elevata lo aggra-va mentre una bassa lo riduce.Tuttelemanovrefisioterapichechesi indirizzano al polmone profondo dovrebbero mirare a ridurre l’asin-cronismo o perlomeno a non aggra-varlo. È evidente l’interesse di una inspirazione lenta e di una successi-va apnea tele-inspiratoria che favori-scono l’equalizzazione delle costanti ditempo,assicuranoladistribuzione

omogenea dell’aria inspirata e ten-gono conto dell’isteresi. Una inspira-zione rapida esporrebbe le regioni sane,adiacentiaquellepatologiche,a lesioni da improvvisa distensione tissutale.>Lenozionidiasincronismoventila-

torio e di isteresi fondano il princi-pio di una inspirazione lenta segui-tadaunaapneainspiratoria,qualemodalità per ottenere una inspira-zioneomogenea,favorevolealre-clutamento delle unità periferiche.

Compliance differenziali delle vie aereeLa compliance bronchiale non è identica lungo tutto il condotto re-spiratorio assiale (Figura 4). Il cali-bro delle vie aeree prossimali e me-die,cheposseggonounaimpalcatu-racartilaginea,variainminimami-sura rispetto a quella delle VAD,sprovviste di cartilagine. La loro complianceèdunquemaggiore,tan-toininspirazionecheinespirazione,rendendole soggette soprattutto alla possibilità di collasso a fine espira-zione. Le tecniche che si avvalgono della PEP sfruttano questa caratteri-stica. Esse favoriscono l’omogeneità espiratoria riducendo la resistenza delle VAD. Ma è la “inspirazione resi-stiva” mediante resistenza buccale ad ottenere la maggior distensione delle unità periferiche ed il loro mi-glior reclutamento. In effetti la mag-gior depressione pleurica, causatadall’interposizione di una resistenza buccale,sitrasmetteaigasche,con-trariamenteailiquidi,sonoespansi-bili. Questa distensione “preferenzia-le” si esercita dunque principalmen-te sui territori distali ed il polmone profondo. Questa spiegazione mec-canica è sfuggita agli autori che han-no proposto la RIM (si veda oltre). La resistenza buccale inspiratoria con-tribuisce parimenti a rallentare l’in-spirazione.>Ledifferenticompliancepresenti

nell’albero bronchiale dimostrano l’interesse dell’impiego di una resi-stenza inspiratoria per ottenere la distensione del polmone profondo.


La meccanica ventilatoria in decubito lateraleQuanto maggiore è lo sforzo inspira-torio,cioèquantopiùnegativaè lapressione pleurica che causa il riem-pimentodelleunitàperiferiche,tantomaggiore è il richiamo d’aria nelle re-gioni ostruite. Le pressioni pleuriche statiche maggiormente negative si osservano nelle regioni polmonari postesuperiormente,acausadellagravità che agisce sul tessuto polmo-nare:agliapiciinstazioneeretta,nel-le regioni postero-basali in decubito prono,insededipolmonesuperiore(sopralaterale) in decubito laterale [70]. Il decubito laterale realizza una condizione particolare nella quale

l’inflazione del polmone superiore è accentuata dalle maggiori dimensio-ni dell’emitorace corrispondente,dalla caduta del mediastino verso il piano d’appoggio e dalla posizione inspiratoria dell’emidiaframma supe-riore; le tre azioni congiunte determi-nano una condizione unica (Figura 5). Una inspirazione lenta ed il solle-vamento delle coste omolaterali au-mentano l’espansione del polmone superiore (sopralaterale) incremen-tando il diametro trasversale dell’e- mitorace ed accentuando la disten-sione tissutale. Il decubito laterale andrà adottato, se consentito dalcontestoclinico,allorchèsidesideriun’azionemirataedelettiva,comeinoccasione di polmoniti o atelectasie.

Nellepatologie ipersecretive,comeadesempiolafibrosicistica,siosser-va clinicamente una maggior emis-sione di espettorato quando le tecni-che espiratorie sono precedute da manovre inspiratorie lente e monola-terali. Misure fisico-acustiche localiz-zate possono rivelare queste modifi-cazioni in corrispondenza di regioni polmonari addensate (vedi oltre).

Il polmone è un oggetto frattaleUn oggetto frattale è un oggetto la cui struttura non muta variando di scala[71,72].Ilpolmoneècostituitoda un labirinto di biforcazioni tra lo-rosimili,procedendosuscalasem-

Figura 3 Nozione di asincronismo ventilatorio. La parte I della figura rappresenta tre possibili condizioni di due compartimenti polmonari distali. A. Il modello è costituito da due compartimenti (1 e 2) con identiche costanti di tempo, resistenza e compliance. In caso di inspirazione lenta o rapida, cioè a bassa o alta frequenza respiratoria, i due compartimenti si riempiranno in tempi uguali (uguaglianza temporale) e con quantità di gas equivalenti (uguaglianza spaziale). In questo caso la ventilazione è detta sincrona ed omogenea. B. L’unità 2 del modello presenta difficoltà al passaggio dell’aria a livello del condotto aereo che lo alimenta e pertanto, a parità di compliance (elasticità), la resistenza al flusso è maggiore in 2 rispetto che in 1. La costante di tempo del compartimento 2 aumenterà ed il processo inspiratorio diverrà quello descritto in II, a secondo che l’inspirazione sia rapida o lenta. La parte II della figura illustra il comportamento del modello nel caso di aumentata resistenza in una delle due unità ed in corso di un’inspirazione rapida. All’inizio dell’inspirazione (A), i due compartimenti (1 e 2) cominciano a riempirsi d’aria, ma la resistenza al passaggio dell’aria in 2 è tale che a fine inspirazione (B) l’unità 1 ha terminato di riempirsi, mentre l’unità 2 non ha ancora cessato di farlo. Il ritardo dell’unità 2 è tale, ovvero la sua costante di tempo è talmente aumentata, che continua a riempirsi anche quando l’unità 1 ha già iniziato a svuotarsi a causa della successiva espirazione (C). Aria proveniente da essa può penetrare nell’unità 2, impoverendola di O2 ed arricchendola in CO2, causando un’alterazione degli scambi gassosi. A fine espirazione (D), l’unità 1 si sarà svuotata nel tempo normalmente previsto, mentre la seconda lo farà con un tempo maggiore e proseguirà ancora mentre 1 inizierà a riempirsi a causa del successivo atto inspiratorio. A questo punto parte dell’aria viziata in uscita da 2 potrà penetrare in 1, compromettendo ancor più gli scambi gassosi. Si osserva quindi una disparità tra i tempi di riempimento e svuotamento di alcuni territori polmonari in rapporto ad altri. In questo caso la ventilazione è definita asincrona e disomogenea a causa di un’aumentata resistenza. Non viene qui considerato il caso di ventilazione disomogenea secondaria a modificazioni della compliance, come ad esempio in caso di enfisema. In tale condizione la costante di tempo del tessuto polmonare è abnormemente bassa e causa di una alterazione della distribuzione di diversa natura. In caso di ostruzione completa la ventilazione interessa solo l’unità pervia, tuttavia l’altra unità può essere alimentata dalla ventilazione collaterale, come rappresentato nella figura IC, a condizione che possieda canali accessori (mancanti nel neonato e nel lattante). Come visto, l’unità 2 parzialmente ostruita è sempre in ritardo rispetto alle unità sane, continuando a riempirsi quando quest’ultime iniziano a svuotarsi. Ne risulta che l’aria penetra in questa regione a partire da unità polmonari vicine. Questo fenomeno di va e vieni è detto dell’“aria pendolare”. Allorché la frequenza respiratoria aumenta, il volume corrente dell’unità 2 parzialmente ostruita diviene progressivamente minore, contribuendo sempre meno alle variazioni del volume corrente totale; la compliance polmonare totale diminuisce. A frequenze respiratorie basse questo fenomeno può essere mascherato e la compliance può apparire normale. Un incremento della frequenza respiratoria può quindi evidenziare una compliance patologica, quantificabile con la misura della compliance dinamica. È evidente l’importanza della frequenza respiratoria che, aumentando, aggrava il fenomeno dell’asincronismo. La parte III della figura mostra il contributo di una bassa frequenza respiratoria nell’equalizzazione delle costanti di tempo di unità parzialmente ostruite e di unità normali. Una frequenza bassa viene ottenuta in pratica realizzando inspirazioni lente, seguite da un’apnea tele-inspiratoria: l’inspirazione lenta (A) permette all’unità 2 di riempirsi quasi nello stesso tempo occorrente per l’unità 1; a fine inspirazione, allorchè l’unità 1 ha terminato il suo riempimento, un’apnea tele-inspiratoria (B) permetterà di farlo anche alla unità 2. Al termine dell’apnea (C), entrambe le unità conterranno volumi di gas equivalenti e l’espirazione potrà aver luogo. Un tempo d’apnea di 5 secondi è considerato ottimale, soprattutto se l’aria deve raggiungere territori addensati a causa di una polmonite.Riprodotto da G. Postiaux. La kinésitherapie respiratoire de l’enfant, les techniques se soins guide par l’auscultation pulmonaire. Ed De Boeck univ. 2005. 353 pp.

A

1 2

A

1 2

B

1 2

C

1 2�

�

��

��

B

1 2

��

C

1 2

��

D

1 2

��

A

1 2

��

B

1 2

� �

C

1 2

� �

I

II

III


pre più piccola; è pertanto un frattale naturale [73,74] (Figura 6).Questastruttura ha per scopo l’ottimizzazio-ne,inquantoconsentechelasuasu-perficiediscambio,puroccupandopoco spazio nell’organismo, abbiauna estensione estremamente gran-de. La nozione di frattale ben spiega l’embricazione delle VAD col tessuto polmonare circostante che ne garan-tiscelapervietà.Weibelqualificailpolmone come struttura dotata di tensegrity,terminecheproponeditra-durre con “integrità strutturale me-diante tensione” (comunicazione personale,dicembre2012).Questa

architettura spaziale del polmone profondopermettediipotizzareche,indecubitolaterale,unainspirazio-ne lenta ripartirà l’aria in ciascuna delle regioni del polmone sopralate-ralecontempipressocché identici.Infatti la lunghezza del tragitto che l’aria deve compiere dall’ingresso del polmonealleunitàalveolari,sianoesse subpleriche o vicine all’ilo, èsempre la medesima. Il debole gra-diente di pressione pleuro-ilare è trascurabile a causa della breve di-stanza che separa la pleura viscerale dalla regione parailare. Un alveolo vicinoall’ilo (Figura6A)si riempie

Figura 4 Rappresentazione delle compliance differenziali dei quattro comparti dell’albero tracheo-broncopolmonare. Le vie aeree (VA) prossimali e medie sono meno distensibili delle distali, sprovviste di supporto cartilagineo. L’interposizione di una resistenza buccale (1) impone uno sforzo inspiratorio ed una depressione pleurica maggiore (2) che si esercita principalmente sui gas contenuti nei territori distali e nel polmone profondo (3). VA = vie aeree, gn br = generazione bronchiale.

2

3

1

Polmoneprofondo

VA medie VA prossimali VA superiori

10^ gn br

Figura 5 A. Radiogramma toracico di un adulto sano in decubito laterale destro (proiezione posteriore). La forza di gravità si esercita sul tessuto polmonare (1), sul contenuto addominale (2), sul mediastino (3). Queste tre forze concorrono alla maggiore deflazione-compliance del polmone infralaterale che è sede di una ventilazione preferenziale e di maggior clearance mucociliare. B. L’immagine TC realizzata in decubito laterale destro mostra l’iperinflazione del polmone sopralaterale, la deflazione di quello infralaterale e la caduta del mediastino verso il piano di appoggio. Riprodotto da G. Postiaux. La kinésitherapie respiratoire de l’enfant, les techniques se soins guide par l’auscultation pulmonaire. Ed De Boeck univ. 353 pp.

A B

1

3

2

quasi alla stessa velocità di un alveo-losubpleurico(Figura6B),poichéladistanza che l’aria inspirata deve per-correre è quasi identica. Gli alveoli A eBsonoequidistantidall’ilo.Tuttele regioni del polmone sopralaterale sono quindi interessate dalla stessa inspirazione lenta,chenedistendel’insieme pressocchè alla medesima velocità.

Sollecitazioni meccaniche e clearance mucociliareLe sollecitazioni meccaniche indotte dai movimenti ventilatori hanno ef-fetti sull’epitelio delle vie aeree e sulle cellule alveolari che producono il surfactant. Queste sollecitazioni meccaniche stimolano il trasporto mucociliare (Figura 7).La clearance mucociliare è un impor-tante meccanismo protettivo polmo-nare nei confronti degli aeroconta-minanti. Richiede l’integrazione e coordinamentodeltrasportoionico,della regolazione del contenuto idri-codellesecrezioni,dellaproduzionedimucine,dell’attivitàciliareedellatosse. In questo processo sono de-terminanti l’idratazione del muco e le sue proprietà viscoelastiche. Due stratidimuco(fasesol,fluidaeperi-ciliare;fasegel,viscosaesuperficia-le) costituiscono la superficie liquida delle vie aeree. Il suo equilibrio idri-co dipende da recettori e da canali che regolano i flussi degli ioni cloro e sodio attraverso la membrana epi-teliale.Tali flussisono regolatidalcanale ENaC (assorbimento dei flui-di)edalregolatoreCFTR(secrezionedeifluidi)[75].IlrecettoreP2Y2,atti-vatodall’ATP,favoriscelafuoriuscitadel cloro dal canale CaCC. Il recetto-reA28,attivatodall’ADO,stimolailcanaleCFTRparimentiresponsabiledell’uscita di ioni cloro. Questi due canali attivati inibiscono l’ingresso delsodioattraversoilcanaleENaC,permettendo così di mantenerel’idratazione della superficie delle vie aeree. Lo spessore ideale del liquido periciliareèdicirca7μm,inmodoche l’estremità superiore delle ciglia sia a contatto col versante inferiore della fase gel. Lo strato superficiale ha funzione di riserva d’acqua.Laventilazionediperséelesuedi-verse modalità costituiscono un ele-


mentodepurativoessenziale,stimo-landolaCMC[38,76].Recentistudihanno evidenziato la relazione tra la fisiologia del trasporto mucociliare

ed i movimenti alternati di inspira-zione ed espirazione durante ventila-zioneariposo,associatiadinspira-zioni profonde (sospiri, sbadigli).

Questi movimenti alternati costitui-scono un fattore chiave di protezione e pervietà alveolare [77]. Esiste dun-que una relazione tra stimoli mecca-nici indotti dai movimenti ventilato-ri,specieinspiratori,idratazionedel-lo strato mucoso e qualità del tra-sporto mucociliare mediante l’azione regolatricedell’ATP.LaproduzionediATPdapartedellecelluleepitelialièmolto sensibile a variazioni nelle sollecitazioni meccaniche. Queste intervengono dunque nella regola-zione dello spessore della superficie liquida, la sua idratazione, le sueproprietà viscoelastiche e la sua cle-arance [78]. I medesimi stimoli mec-canici inducono gradienti di pressio-ne transepiteliali e transparietali che hanno effetti ad ogni livello dell’al-bero respiratorio.Oltreadavereproprietàtensioattiveedantimicrobiche,ilsurfactantcon-tribuisce anche al trasporto mucoci-liare[79,80].Ilsurfactantèprodottodalle cellule alveolari di tipo II. È ri-ciclato in sede alveolare, ma unaparte giunge nelle vie aeree dove partecipa alla CMC: favorisce il tra-sporto unidirezionale delle secrezio-ni(effettostopandgo),agiscecomelubrificante riducendo le forze adesi-ve tra fase gel e fase sol (effetto anti-colla) e modifica la viscosità del li-quidopericiliare,impedendoilpas-saggio d’acqua dalla fase gel a quella sol causato dal gradiente osmotico esistente tra le due [81-83]. Le ano-malie della funzione del surfactant contribuiscono alla fisiopatologia della sindrome da distress respirato-rio dell’adulto [84]. Le inspirazioni profonde (come sospiri, sbadigli,iperinflazioni ed incremento del vo-lume corrente) stimolano la secre-zione di surfactant per distorsione delle cellule alveolari e ne favorisco-no la migrazione verso la sede bron-chiolare dove le cellule ciliate sono meno numerose [85].

Proposta di un nuovo paradigmaLa proposta di un nuovo paradigma in fisioterapia respiratoria si fonda susolidielementianatomici,mecca-niciefisiologici.Alcontrario,eccet-

Figura 6 Modello frattale dell’albero bronchiale. Tutti i punti terminali si trovano alla medesima distanza dall’origine.Da: Benoit Mandelbrot, tavola 165 di “Fractal Geometry of Nature, per gentile concessione di M.me Aliette Mandelbrot.

B

A

Figura 7 Meccanismi regolatori della superficie liquida delle vie aeree: a: normale superficie liquida delle vie aeree; b: meccanismi responsabili della diminuzione della clearance mucociliare in corso di bronchiolite acuta da virus respiratorio sinciziale (VRS).Da E. Sauvaget [75].

+ –

P2Y2

A28

+

–

CI– ATP Na+ ADO CI–

CaCC ENaC CFTR

a

StratosuperficialeSS

StratopericiliareSPC (7 µm)

Celluleepiteliali

SS + SPC =superficie liquidadelle vie aeree

b

ATPasi

Riduzionedella clearancemuco-ciliare

SSSPC (< 7 µm)

Celluleepiteliali

CaCC ENaC CFTR

VRS

VRSVRS

CI– Na+ ADO CI–ATP

P2Y2

A28

+ – +

–Effettocitotossico


tuato che per la RIM o per le tecniche posturaliusateinTerapiaIntensivanel trattamento della sindrome da distress respiratorio acuto o quelle impiegate in Neonatologia per trat-tareleatelectasie,gliindicidivali-dazionesonopoconumerosi,sparsi,aneddotici,edapparentementenoncorrelati tra loro. È precisamente il loro convergere univoco che fornisce sostegno all’attuale proposta. Que-sta è supportata anche da numero-sissime osservazioni stetoacustiche e da pubblicazioni relative alla gene-si dei rumori respiratori. Il ruolo del decubito laterale nel far comparire crepitii preferenzialmente nel pol-mone infralaterale è stato un primum monvens, seguitodaaltri lavori ine-rentisoprattuttolepolmoniti[86].Mentre la convezione assicura il tra-sporto dei gas nell’albero bronchiale prossimaleemedio,sirivelainesi-stentenelpolmoneprofondo,doveiflussisonobassisenonnulli,edoveil “rinnovo” della capacità funzionale residua (CFR) richiede più cicli respi-ratori[87,88].Ilricambiodell’ariaal-veolare avviene principalmente per diffusione o moto browniano delle particelle.Letecnicheespiratorie,for- zateolente,vitrovanoillorolimite.La fisioterapia del polmone profon-do richiede un altro paradigma che può essere fondato teoricamente sui concetti enunciati: l’utilizzo di inspi-razioni profonde lente, resistive eposturali a imitazione della SI per le sindromirestrittivepost-chirurgiche,dell’EDIC in sopralateraleo, ancormeglio, dellaRIM (realizzazionediinspirazionicontroresistenza),sod-disfacendo la ricerca di un’azione mi-rata distale. Nel loro principale arti-colodel 2004 [26]gli autoridimo-stravano,neiportatoridi fibrosici-stica,unasuperioritàmoltosignifi-cativadellaRIMinposizioneeretta,neiconfrontidell’ACBTedellacCPT,ma non ne proponevano la spiega-zione meccanica. Quest’ultima sareb-be da ricercare nelle differenti com-plianceche,incorsodiinspirazionecontro resistenza, favoriscono unamaggior distensione del polmone profondo, a causa dell’espansionedeigas(essendoPxVunacostante).Ciò aumenterebbe preferenzialmente la pervietà delle VAD e la clearance

delle secrezioni distali per recluta-mento di unità periferiche. Se fosse praticata in decubito latera-le,laRIMguadagnerebbeinefficaciae le sue indicazioni si estenderebbe-ro ai processi di addensamento pol-monare.Stranamente,essanonhamai attirato l’attenzione dei fisiote-rapistiiquali,atorto,nonvifannomai riferimento. Letecnicheinspiratorielente,prefe-ribilmente praticate in decubito late-rale,dovrannoprecederetutteletec-niche espiratorie che entreranno in gioco dopo che le secrezioni distali saranno state spostate e convogliate

nelle vie bronchiali di maggior cali-bro. La loro efficacia non si esprime necessariamente con una emissione di secrezioni immediata e di maggior entità,benchésiastataosservataincorso di RIM. La migrazione delle se-crezioni dalle regioni distali a quelle prossimali può richiedere parecchie ore o anche che più giorni [89]. L’au-scultazione permette comunque di cogliere modificazioni immediate delle caratteristiche dei rumori respi-ratori (Figura8).Diversamente,nelbambino più grande portatore di polmoniteefibrosicistica,possonoessere emesse grandi quantità di se-

Figura 8 Rappresentazione stetoacustica di inspirazioni lente in corrispondenza di addensamento pneumonico del polmone sopralaterale. I. Fonopneumografia temporale di un ciclo respiratorio registrato alla base sinistra prima delle manovre. A. Prima delle manovre viene rilevato un solo crackle. B. Dopo le manovre appaiono più crackles, indicanti riaperture bronchiolari (frecce in figura).II. Fonopneumografia spettrale. Congiuntamente all’apparizione di crackles, lo spettro dei rumori bronchiali si è addensato (da A’ a B’) a causa di interposizione d’aria (per reclutamento alveolare) tra la sede di origine dei crakles ed il rilevatore acustico.Riprodotto da G. Postiaux. La kinésitherapie respiratoire de l’enfant, les techniques se soins guide par l’auscultation pulmonaire. Ed De Boeck univ. 353 pp.

3800

0

–3800

Ampi

ezza

(Vol

ts)

I

Tempo (300 mS/Div)0 3 S

3800

0

Ampi

ezza

Frequenza (200,0 Hz/Div)0 2 KH

A

B

IIIN

A’

B’


crezioni in corso di seduta con que-staunica tecnica,poiché ilvolumedel liquido che occupa le unità pol-monari distali può essere tale da ec-cedere quello che può essere conte-nuto dai bronchi. Nel neonato non è possibile ottenere manovre di inspi-razione attiva; uno studio recente ha dimostrato la comparsa di sospiri (inspirazioni profonde) successiva-mente a manovre espiratorie lente – ELPr. Gli autori suggeriscono che ne sia responsabile l’evocazione del ri-flessodiHering-Breuer[90,91].Que-sti sospiri che si intercalano tra le manovre di ELPr potrebbero essere il principale meccanismo d’azione del trattamento [92].>Ildecubitolateraleèunapostura

privilegiata che favorisce ed indi-rizza gli effetti delle manovre inspi-ratorie lente e resistive al polmone profondo sopralaterale.

>Lanozionedioggettofrattaleper-mette di considerare tutte le aree del polmone sopralaterale come omogenee e sincrone.

>Gli stimoli meccanici derivantidall’attivitàventilatoria,epiùpar-ticolarmente le inspirazioni pro-fonde,migliorano,mediantel’azio-neregolatricedell’ATP,l’idratazio-ne della superficie liquida delle vie aeree e stimolano la produzione di surfactant e la sua migrazione dall’alveolo ai bronchi.

>Lafisioterapiarespiratoriadellele-sioni del polmone profondo richie-de un nuovo paradigma: la realiz-zazionediinspirazionilente,con-tro resistenza e posizionali.

Validazione e follow up clinicoLe indicazioni e le controindicazioni della fisioterapia non devono mai es-sere formulate in relazione ad entità nosologiche,mainbaseadunavalu-tazione clinica del grado di ostruzio-ne broncopolmonare. L’elemento de-terminante da considerare è il carat-tere multifattoriale dell’ostruzione bronchiale,coesistendoingradidi-versiedema,broncospasmoediper-secrezione. Ciò significa che patolo-gie di natura differente hanno una espressioneclinicasimile,maindivi-

duale,chesfuggeadunastandardiz-zazione terapeutica.L’auscultazione costituisce uno stru-mento prezioso per porre l’indicazio-ne ad una determinata tecnica ed assicurarne l’immediata valutazione clinica. Essa permette di cogliere anomalie locoregionali distali e poco evidenti,talvoltalimitatealledimen-sionidellamembranastetoscopica,inaccessibili ad altre indagini stru-mentali. Le prove funzionali respira-torie, captandounsegnaleglobaleallabocca,sonotroppopocoseletti-ve per rilevare lesioni loco-regionali periferiche o per valutarle in corso di seduta terapeutica e successivamen-te ad essa. L’ecografia polmonare sa-rebbe una modalità sensibile e spe-cifica per valutare l’evoluzione di un consolidamentoalveolare,acondi-zione di una miniaturizzazione del sistema e di una riduzione dei costi per un suo uso routinario (Guillaume Riffard, comunicazione personale,gennaio2013)[93,94].L’auscultazio-ne consente di apprezzare l’evoluzio-ne nel corso della medesima seduta terapeutica. L’analisi fisico-acustica dei rumori polmonari normali ed ag-giunti apre alla fisioterapia una nuo-va via di valutazione oggettiva, acondizione di riferirsi ad una nomen-clatura oggettiva e scientifica che ri-chiedetuttoraunconsenso,proble-ma che il mondo medico francofono tarda a comprendere [95-97]. La pro-posta di una nuova nomenclatura è giustificata in quanto fondata su fe-nomeni fisici misurabili. Gli studi re-alizzati in seno alla “International Sound Association” hanno permesso di precisare i meccanismi di origine e trasmissione dei rumori respiratori normali e patologici che trovano la loro collocazione nel modello del condotto assiale monoalveolare.Gli strumenti per una loro valutazio-neoggettiva,portatiliepococostosi,sono disponibili per la pratica routi-naria.Semplicidaimpiegare,manca-no ancora di una standardizzazione. I parametri fisicoacustici ottenuti ar-ricchiranno la cartella del fisioterapi-sta [98-100]. Per studi maggiormente sistematici si potrà ricorrere a misu-re funzionali e procedimenti validati di diagnostica per immagini [101].

ConclusioniIdatianatomici,meccanici, funzio-nali ed alcuni elementi di conferma sparsi,maconvergenti,conferisconoun fondamento metodologico alla fi-siokinesiterapiadellevieaereedista-li.Le inspirazioni lente, resistiveeposizionali costituiscono il nuovo paradigma delle patologie del pol-mone profondo. Le lesioni distali so-no accessibili alle misure fisico-acu-stiche dei rumori respiratori. Questa modalità di valutazione costituisce un vasto campo di ricerca ancora po-co esplorato. Nella pratica clinica routinaria lo stetoscopio rimane co-munque lo strumento necessario e sufficiente per porre indicazione a tecniche di fisioterapia respiratoria ed assicurarne la valutazione clinica. Assiemeallameccanicarespiratoria,l’insegnamento dell’auscultazione polmonare diviene così unapietraangolare della formazione dei fisio-terapisti.

Punti chiave>IncorsodiimpiegodiFisioterapiaRespiratoria, le tecnichemanualihanno un ruolo di primo piano nel trattamento di patologie respirato-rie reversibili, quelle strumentalihanno un significato complemen-tare o adiuvante.

>Laventilazioneèunelementode-purativo essenziale in quanto sti-mola la clearance mucociliare.

> Numerosi fattori contribuiscono all’incremento della clearance del-lesecrezionicomelafonazione,ilcanto,ilgridoedilpiantonelneo-nato, la tosse, i sospiri, il russa-mento,l’espirazionealabbraincre-spate,inalcunipazientiilamenti.

>Levieaereedistalisonoilpuntodiorigine e la sede principale dell’ostruzione nella maggior parte delle patologie ipersecretive.

>La fisioterapia respiratoria tradi-zionale è inefficace sui processi di consolidamento polmonare, sianell’adulto sia nel bambino.

>Leclassichetecnichedifisiotera-pia respiratoria sono molto meno interessantidellafisiokinesiterapiadel polmone profondo.

>Ognimanovradifisioterapiarespi-ratoria deve indurre delle variazio-ni della pressione pleurica “motri-


ce” per generare dei flussi e dei vo-lumi polmonari distali.

>Diversifattorifavorisconol’effica-cia della fisioterapia del polmone profondo: ricorso ad inspirazione lenta seguita da un’apnea tele-in-spiratoria,utilizzodiunaresisten-za inspiratoria buccale per favorire la distensione delle unità periferi-cheed il lororeclutamento,ado-zione, se possibile, del decubitolaterale che consente una maggior distensione del polmone soprala-terale in caso di lesioni localizzate.

>Letecnicheinspiratorielente,pre-feribilmente impiegate in decubito laterale,miranoaspostare lese-crezioni distali convogliandole nei bronchi di calibro maggiore; a que-sto punto subentra l’applicazione delle tecniche espiratorie

>L’auscultazione è uno strumentoprezioso che consente di rilevare piccole alterazioni loco-regionali distali,diporreindicazioneadunadeterminata tecnica e di apprezzarne gli effetti in corso di applicazione.

>L’analisifisico-acusticadeirumorirespiratori è promettente, mamancano ancora un consenso ed una standardizzazione per il suo utilizzo.

Dichiarazione di interessiL’autore nega conflitti di interesse in relazione al contenuto di questo articolo.

RingraziamentiL’autore ringrazia EwaldR.Weibel(Institut fur Anatomie, UniversitatCH3000Bern)perilsuocontributoalle definizioni anatomiche relative al polmone profondo.

Bibliografia[61] Rorhrer F. Der Strömungswiderstand in den

Menschliben Atemwegen. Pflügers Arch 1915;162:225-259 [in Rossier PH, Buhlman A, Wiesinger K. Physiologie et physiopatholo-gie de la respiration. Ed Delachaux & Niestlé, Neuchâtel; 1962. 471 pp].

[62] Otis AB, Mc Kerrow CB, Bartlett RA, et al. Me-chanical factors in distribution of pulmonary ventilation. J Appl Physiol 1956;8:427-443.

[63] Gillard C, Gossart R, Lavalle R, et al. Identifi-cation du comportement ventilatoire du sys-tème broncho-pulmonaire. Ann Med-Chir du Hainaut 1974;3:145-161.

[64] Flemale A, Gillard C, Dierckx JP. Comparison of central venous, oesophageal pressure with water-filed catheters for estimating pleural pressure changes in healthy adults. Eur Respir J 1988;1:51-57.

[65] Postiaux G, Lens E. Proposition d’une kinésithérapie respiratoire confortée par l’équation de Rohrer. Ann Kinesither 1995;22:342-354.

[66] European Respiratory Care Association (ER-CA), Proc. Meeting Stresa (It) sept 2009.

[67] Postiaux G. De ladite accélération du flux ex-piratoire... où forced is fast (Expiration Tech-nique — FET). Ann Kinesither 1992;19:411-427.

[68] Petit JM, Marcelle R, Pirnay F, et al. Influence des variations de pression intrathoracique sur la détection de l’asynchronisme ventilatoire par mesure de la pression buccale pendant l’interruption à deux temps du courant aérien. Arch Physiol Biochem 1965;73:277-302.

[69] Hubert J. Mobi l isat ions du thorax. Kinésithérapie respiratoire tome 2. Ed médi-cales et paramédicales de Charleroi; 1989, 191 pp.

[70] Tammeling GJ. Het Residuale volume en de fonctionelle residuale capaciteit. Groningen: Acad Proefschrift; 1958.

[71] Mandelbrot B. The fractal geometry of nature. New York: Freeman; 1983.

[72] Golberg AL, Rigney DR, West BJ. Chaos and fractals in human physiology. Sci Am 1990:35-41.

[73] Weibel ER. Beau poumon — bon poumon ? Rev Mal Respir 2004;216:65-71.

[74] Gleick J. Les fractales dans les poumons. http://nirare.wordpress.com/2011/02/20/les-frac-tales-dans-les-poumons/

[75] Sauvaget F, David M, Bresson V, et al. Neb-ulized hypertonic saline and acute viral bron-chiolitis in infants: current aspects. Arch Pediatr 2012;19:635-641.

[76] Houtmeyers E, Gosselinck R, Gayan-Ramirez G, et al. Regulation of mucociliary clearance in health and disease. Eur Respir J 1999;13:1177-1188.

[77] Button B, Boucher RC, The University of North CarolinaVirtual Lung Group. Role of mechani-cal stress in regulating airway surface hydra-tion and mucus clearance rates. Respir Phys-iol Neurobiol 2008;163:189-201.

[78] Button B, Pucher M, Boucher RC. Differential effects of cyclic and constant stress on ATP release and mucociliary transport by human airway epithelia. J Physiol 2007;530:577-592.

[79] Wright JR. Clearance and recycling of pulmo-nary surfactant. Am J Physiol 1990;259: 1-12.

[80] Griese M. Pulmonary surfactant in health and human lung disease: state of the art. Eur Respir J 1999;13:1455-1476.

[81] Weiss JM, Gebhardt KF, Ziegler H, et al. Role of surfactant in peripheral transport mecha-nism. Eur Respir J Suppl 1987;153:205-208.

[82] Rensch H, von Seefeld H, Gebhardt KF, et al. Stop and go particle transport in the periph-eral airways. A model study. Respiration 1983;44:346-350.

[83] Reifenrath R. Surfactant action in bronchial mucus transport. Proc Symposia on Pulmo-nary surfactant 1983;16:339-347 [Elsevier, E.V. Cosmi, EM Scarpelli Editors].

[84] Lewis JF, Jobe AH. Surfactant and the adult respiratory distress syndrome. State of the Art. Am Rev Respir Dis 1993;147:218-233.

[85] Batenburg JJ, Halman M. Developmental bio-chemistry of alveoli. In: Scarpelli EM, editor. Pulmonary physiology. Fetus, newborn, child, adolescent. Lea & Febiger; 1990. p. 106-139.

[86] Lens E, Postiaux G, Chapelle P. L’auscultation en décubitus latéral des craquements inspir-atoires téléphasiques. Louvain Med 1985;104:85-94.

[87] Olson DE, Hammersley JR. Mechanisms of lung sounds generation. Semin Respir Med 1985;6:171-179.

[88] Kraman SS. Vesicular (normal) lung sounds: how are they made, where do they come from, and what do they mean? Semin Respir Med 1985;6:183-191.

[89] Lindström M, Falk R, Philipson K, et al. Long-term clearance from small airways in sub-jects with ciliary dysfunction. Respir Res 2006;7:79.

[90] Lanza F, Wandalsen G, Dela Bianca AC, et al. Prolonged slow expiration technique (PSE): description of pulmonary modifications in in-fants. Respir Care 2011;56:1930-1935.

[91] Postiaux G, Lens E, Lahaye JM, et al. Objec-tivation stéthacoustique de la toilette bron-chique distale par détectionet analyse des craquements pulmonaires. Ann Kinesither 1989;16:377-385.

[92] Postiaux G, Louis J, Labasse HC, et al. Effects of an alternative chest physiotherapy regimen protocol in infants with RSV bronchiolitis. Respir Care 2011;56:989-994.

[93] Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, Gep-ner A. Utrasound diagnosis of alveolar con-solidation in the critically ill patient. Intensive Care Med 2004;30:276-281.

[94] Royse CF, Canty DJ, Faris J, et al. Core re-view: physician-performed ultrasound: the time has come for routine use in acute care medicine. Anesth Analg 2012;115:1007-1028.

[95] Postiaux G. Auscultation pulmonaire et kinésithérapie en pédiatrie. Rev Mal Resp 1999;16, 3S206-207.

[96] Post iaux G, Lens E. Nomenclature d’auscultation pulmonaire: pourquoi pas un consensus mondial? Rev Mal Respir 1999;16:1075-1089.

[97] Postiaux G. Nomenclature d’auscultation pul-monaire: nécessité d’un consensus franco-phone. Rev Mal Respir 2009;26:93-94.

[98] Beck R, Elias N, Shoval S, et al. Computerized acoustic assessment of treatment efficacy of nebulized epinephrine and albuterol in RSV bronchiolitis. BMC Pediatr 2007;7:22.

[99] Marques A, Bruton A, Barney A. Clinically useful outcome measures for physiotherapy airway clearance techniques: a review. Phys Ther Rev 2006;11:299-307.

[100] Murphy RL, Vyshedskiy A, Power-Charnitsky VA, et al. Automated lung sound analysis in patients with pneumonia. Respir Care 2004;49:1490-1497.

[101] Burgel PR. The role of small airways in ob-structive airway diseases. Eur Respir Rev 2011;20:23-33.


eventi

CORSI ARIR 2015ASSOCIAZIONE RIABILITATORI dell’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Potete trovare i programmi dettagliati dei corsi e le modalità di iscrizione sul sito www.arirassociazione.org

Fisioterapia respiratoria in cardiologia e cardiochirurgiaMilano, 15-16 maggio 2015

obiettiviIn ambito cardiologico e cardiochirurgico lo sviluppo di terapie medico-chirurgiche salvavita sta determinando un progressivo miglioramento della sopravvivenza con concomitante svilup- podicronicitàedisabilitàcorrelateallapresenzadidispnea,astenia,ridottacapacitàdisostenerel’eserciziofisicoeconse- guente ridotta qualità di vita. Inoltre non rara è la presenza di comorbilità respiratorie: percentuali che vanno dal 20% fino al 35% dei soggetti con scompenso cardiocircolatorio cronico risultanoaffetti anchedaBPCO.Anche la sindromedelleapnee ostruttive in sonno risulta molto frequente in ambito cardiologico. La concomitanza di patologie cardiache e respi- ratoriepuòinfineaumentareirischidiinsufficienzacardiaca,ictus, fibrillazioneatriale, ipertensioneearitmiecardiachearrivando,inalcunicasi,allamorteimprovvisa.Ilcorsooffreuna panoramica sui nuovi orientamenti e le metodiche di trattamento in ambito cardiologico e cardiochirurgico e fornisce conoscenze sulla valutazione e sul percorso fisioterapico,entrando nello specifico delle complicanze che possono rendere difficoltoso il recupero di questi pazienti dopo evento pa- tologico. Lo spazio dedicato alla presentazione e discussione di casi clinici consentirà di tradurre le conoscenze acquisite in strumenti operativi da applicare nella personale pratica quotidiana.

DocentiBalbi B.Bussotti M.Bruschi G.Cannata A.Dhiel L.Di Marco S.Gaudiello G.Lanza A.Lazzeri M.Novo C.OnetaA.Paneroni M.Pelenghi S.Proserpio P.Simonelli C.Zanettini R.

Iscrizione>SociARIR:

€230,00(IVAinclusa)>Aziendeospedaliere

ed Enti pubblici: €270,00esenteIVA

>NonSociARIR,Aziendeed Enti privati: €290,00(IVAinclusa)

ll corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per le figure professionali delFisioterapista,Medico e Infermiere

Tecniche di clearance delle vie aeree tramite utilizzo di dispositivi oscillatori ad alta frequenzaNapoli, 5 giugno 2015 Università degli Studi Federico II, Aula Magna, Complesso Didattico Dipartimento di Scienze Biotecnologiche, Via Tommaso De Amicis 95, Napoli

obiettiviNelcorsodeglianni,loscenariodelletecnichedidisostruzio-ne bronchiale a disposizione del fisioterapista si è arricchito dinuovidispositivi,anchemeccanici,cheoffronodiverseop-portunità terapeutiche. Il fisioterapista respiratorio necessita di solide conoscenze per potersi orientare correttamente nel panoramadeidispositiviasuadisposizione,apartiredallafi-siologia e fisiopatologia del trasporto muco ciliare. Taliconoscenzeoccupanounpostoimportantenelbagagliodel fisioterapista respiratorio sia in ambito clinico sia in am-bitogestionaleinunotticadiHealthTecnologyAssessment(HTA).Interruzionidiflussoeoscillazioniapplicateallapare-te toracica sono da tempo indagate per il loro impiego nella modificazione delle proprietà viscoelastiche delle secrezioni bronchiali e per il conseguente supporto alla clearance mu-cociliare in pazienti affetti da patologie a carattere ipersecre-tivo. La giornata affronterà tematiche generali e specifiche in ambito di fisiologia e fisiopatologia della disostruzione bron-chiale.Obiettividelcorsosonol’acquisizionediconoscenzespecificheeabilitàtecnichedibasesull’utilizzodellaHighFrequencyChestCompression,lafamiliarizzazioneconiprin-cipali metodi di misura utili nella scelta ed nell’uso di tali si-stemi,nonchéindicazioniepossibilicomplicanzeocontroin-dicazioni di tali presidi.

DocentiBellofiore A.Brivio A.Buonpensiero P.Di Pasqua A.Lazzeri M.Raia V.





ll corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per le figure professionali del Fisioterapista e Medico


Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorioNemi (Roma), 18-20 settembre 2015 Casa di Cura Villa delle Querce, Via delle Vigne 19

obiettiviLe patologie respiratorie croniche sono caratterizzate da progressivariduzionedellatolleranzaallosforzofisico,chearrivaacoinvolgerelenormaliattivitàdellavitaquotidiana,ed a una marcata riduzione dell’attività fisica. Nei programmi di riabilitazione polmonare l’esercizio fisico è considerato comeunodegli interventi terapeuticiobbligatori,a fiancodellaterapiafarmacologica,conilpiùaltogradodievidenzascientifica.Comeogniterapia,anchelaprescrizionedell’e- sercizio si basa su un’accurata valutazione delle capacità del soggetto e delle eventuali controindicazioni e richiede la conoscenza approfondita dei meccanismi fisiologici con cui si interagisce. Partendodallebasifisiologichedell’allenamento,ilcorsosiponel’obiettivodiforniretuttigliaspettiutilipervalutare,impostare e condurre un programma di ricondizionamento all’esercizio del paziente con patologia respiratoria. Professionisti esperti presenteranno i test di valutazione dellacapacitàdiesercizio,lemodalitàdiprogettazionediunintervento mirato e personalizzato, le varie modalità diallenamento, gli strumenti per migliorare l’aderenzaintegrando un percorso di didattica frontale con esercitazioni pratiche. Infine lo spazio dedicato alla presentazione e discussione di casi clinici consentirà di tradurre le conoscenze acquisite in strumenti operativi da applicare nella personale pratica quotidiana.

orari18 settembreOre9.00iniziocorso Ore18.15finecorso 19 settembreOre8.30iniziocorso Ore18.30finecorso 20 settembreOre8.30iniziocorso Ore17.30finecorso

DocentiRaffaella BelliniAngela BellofioreEmanuela LongaFranco PasquaGiancarlo PiaggiVeronica Rossi





ll corso è in fase di accreditamento presso la Commissione Nazionale ECM per le figure professionali del Fisioterapista e Medico

Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi alla palliazioneSesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015

obiettiviCon il termine “malattie neuromuscolari” (NMD) si indica una seriedipatologie,subasegeneticaoacquisita,caratterizzateda alterazioni strutturali e funzionali a livello dell’unità mo- trice. Esse costituiscono un gruppo di affezioni che possono avere il loro esordio in qualunque momento della vita con evoluzione il più delle volte cronica, comportando gradivariabilididisabilità,cheinteressanoinparticolarmodoilmovimento e la capacità respiratoria.In questa giornata-convegno AIFI/ARIR sulla gestione del paziente NMD si vuole far luce sugli aspetti di “best practice” che permettono una presa in carico globale del paziente ed un rallentamento della perdita di funzioni: dallo stretching muscolare al mantenimento delle abilità residue, dalcamminoall’utilizzodellacarrozzinaelettronica,dalrespirospontaneo del paziente alla ventilazione meccanica non invasivaedinvasiva,dallanormalecomunicazioneall’utilizzodi sofisticati strumenti per la comunicazione aumentativa.Il convegno fornirà elementi di valutazione e di trattamento delle singole problematiche, chiarendo le indicazioniutilizzate in pratica clinica e supportate dalla EBM.Un evento da non perdere per sapersi orientare nella difficile gestionediunpazientecosìcomplesso!

orariOre8.30iniziocorso Ore18.30finecorso

DocentiIn fase di definizione

Iscrizione>SociARIR/AIFI:





Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’ABC ai device di ultima generazioneMilano, 21 novembre 2015

obiettiviCome ogni anno l'Associazione organizza una giornata mono- tematicasuunargomentodiinteressegenerale,quest’annoARIR offre gratuitamente ai propri soci l’occasione di confronto,informazioneeformazioneainuovidevicesditerapiaaerosolicaadisposizione,allorocorrettoutilizzoegestionenei pazienti affetti da patologie respiratorie acute e croniche.L’aerosolterapia è una delle forme di cura più utilizzate nei pazienti con patologie delle vie aeree superiori e inferiori di ogni età. La sua efficacia terapeutica dipende da una serie di fattori che includono la corretta diagnosi, la scelta dei farmaci,l’efficienzadelnebulizzatore,lemodalitàdiinalazioneegli aspetti educazionali. Nella giornata si affronterà dall’ABC dell’aerosolterapia alle più recenti innovazioni tecnologiche introdotte nei nebulizzatori che hanno notevolmente migliorato l’efficienza nell’erogazione dei farmaci per via inalatoria,offrendounamaggioreconvenienza,unamaggioresemplicità d'uso ed un significativo aumento nell’erogazione dei farmaci.

Iscrizione Gratuita per soci ARIR e studenti di tutte le edizioni del Master di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria

>Aziendeospedaliere ed Enti pubblici: €170,00esenteIVA


La gestione dell’insufficienza respiratoria nel paziente neuromuscolare Milano, 11-12 dicembre 2015

obiettiviSotto la generica definizione di patologia neuromuscolare vengono comprese patologie a diversa eziopatogenesi che possono manifestarsi con molteplici quadri clinici. Molte di queste malattie sono accomunate dal coinvolgimento dei muscoli respiratori e quindi dalla presenza di alterazioni della funzionalità respiratoria. Le manifestazioni cliniche e funzionali conseguenti a questo coinvolgimento dipendono daltipoedallaseveritàdellacompromissione,potendovariare dal semplice deficit disventilatorio restrittivo asintomatico all’insufficienza ventilatoria con alterazioni emogasanalitiche.Sempre più frequentemente il Fisioterapista è chiamato a valutare e a trattare le problematiche respiratorie di questi pazienti,avendooggiadisposizionestrumentidiagnosticieterapeutici tali da consentire un corretto inquadramento clinico-funzionaleedunadeguatotrattamento.Inparticolare,l’introduzionenellapraticaclinicadellaventilazione,soprat- tuttoconmodalitànon-invasiva,haportatoaunpiùefficacecontrollo dell’insufficienza respiratoria e ha determinato un miglioramento della prognosi di questi pazienti, ma haaltresìpostoall’attenzione l’importanzadiun’adeguataedefficace clearance delle secrezioni tracheobronchiali.In base a queste considerazioni il corso in oggetto si propone di rendere omogenee le conoscenze sullo stato dell'arte della fisiopatologia e riabilitazione respiratoria nel paziente neuromuscolare e di fornire competenze tecniche e modalità di valutazione e operative rispondenti agli standards ottimali riconosciuti nel settore.






Informazioni generaliper la partecipazione alle iniziative ARIR

SEGRETERIA SCIENTIFICA:Angela bellofiore Sara MarianiEmilia PriviteraMartina Santambrogio

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA:[email protected] Fax02201395

IscrizionePer accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax02201395oe-mailinfo@victoryproject.itoiscriversidalsitowww.arirassociazione.org,allegandocopiadell’av-venutopagamento,previocontattoconlasegreteriaorga-nizzativa per verificare l’effettiva disponibilità dei posti.

Per informazioni rivolgersi a:VictoryProjectCongressiSrlinfo@victoryproject.itTel.0289053524-Fax02201395

Pagamento iscrizioneIl saldo della quota di iscrizione deve essere effettuato en-tro e non oltre 30 gg. dall’inizio dell’iniziativa scelta. Si prega di inviare copia del bonifico bancario alla Segreteria Organizzativa.Nota bene: nella causale del versamento va specificato con esattezza il nome del partecipante ed il titolo dell’iniziati-va cui il pagamento si riferisce.

Modalità di pagamentoTramitebonificobancarioafavoredi: VictoryProjectCongressiSrlBonifico bancario sul seguente conto corrente: Conto corrente bancario 9340484 intestato a VictoryProjectCongressiSrl UnicreditBanca-Agenzia21903-ViaC.Poma,MilanoIBAN:IT58Z0200809403000009340484

AttenzioneL’accettazione all’iniziativa scelta è subordinata alla data delbonificodipagamento,pertantosi invitailparteci-panteatrasmetteretempestivamenteallaSegreteriaOr-ganizzativa l’avvenuto versamento. L’accettazione dell’iscrizione verrà comunicata dalla Segreteria stessa tramite email. Leiscrizioniinesubero,saranno(adiscrezionedelparte-cipante) considerate valide per il corso successivo. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 e) se verrà comunicata alla SegreteriaOrganizzativaviafaxentro20gg.delladatadiinizio del corso.

Dipendenti di Enti PubbliciPer le iscrizioni fatte da Enti Pubblici la fattura sarà emes-sainassenzadiIVAsecondol’art.10DPR633/72aricevi-mento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente alla scheda di iscrizione e al bonifico bancario.

QUoTA DI PARTECIPAZIoNE: la quota scontata è esclusi-vamente riservata ai Soci (fisioterapisti e medici) in re-gola con l’iscrizione. La scelta della quota di partecipa-zione deve fare riferimento all’intestatario della fattura e non al partecipante.

Fisioterapisti neolaureatiPer i fisioterapisti laureati negli anni accademici 2013-14 o 2014-15 è prevista una riduzione del 10% dalla quota socio.


Scheda di iscrizione Compilare la scheda in stampatello

SCHEDA DI ISCRIZIONE da inviare alla Segreteria Organizzativa unitamente a copia dell’avvenuto pagamentoVictory Project Congressi srl – Via Poma, 2 – 20129 MILAN, Italy – Tel. 02 89 05 35 24 – Fax +39 02 20 13 95 – [email protected]

(si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti)

Cognome ............................................................................................................. Nome ......................................................................................................................

Nato a .................................................................................................................. il ............................................................................................................................

Socio ARIR Socio AIPO Socio AIFI o N. socio........................................... Scadenza iscrizione ....................................... ................. Non Socio ARIR o AIPO

Via/piazza ...................................................................................................................................................................................................... N. ..............................

CAP ................................................ Città ...................................................................................................................................................... Prov. ..........................

Tel. .............................................................................. Fax ........................................................................ Cell. .............................................................................

E-mail (scrivere chiaramente: obbligatoria per ricevere conferma iscrizione) ........................................................................................................................................

Codice fiscale

Partita IVA

Professione .......................................................................................................... Specialità ................................................................................................................

Se diverso dall’iscritto intestare la Fattura a: ...................................................................................................................................................................................

Via/piazza ...................................................................................................................................................................................................... N. ..............................

CAP ................................................ Città ...................................................................................................................................................... Prov. ..........................

Partita IVA

Il saldo della quota di iscrizione deve avvenire entro un mese dall’inizio del corso. Per le iscrizioni fatte da enti pubblici, la fattura sarà emessa in assenza di IVA su richiesta dell’interessato e a ricevimento di un’attestazione scritta da parte dell’Ente da allegare alla copia del bonifico. La disdetta dell’iscrizione sarà interamente rimborsata (escluse spese di segreteria 30 €) se verrà comunicata alla Segreteria Organizzativa via fax entro 20 gg. della data di inizio del corso.

In allegato invio fotocopia dell’avvenuto bonifico bancario per l’importo di € ............................................................................................................................................

EFFETTUATO a favore di: Victory Project Congressi Srl – Bonifico bancario sul seguente conto corrente: Victory Project Congressi Srl - c/c 9340484 intestato a Victory Project Congressi Srl Unicredit Banca - Agenzia 21903 - Via C. Poma, Milano - IBAN: IT58 Z 02008 09403 00000 9340484 Causale: Titolo corso e nome iscritto

Autorizzo,ai sensi del D Lgs. 196 del 30/6/2003 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto.

Data .................................................................................................................... Firma ...................................................................................................................

Iscrizione al corso:Fisioterapia respiratoria in cardiologia e cardiochirurgia

Milano, 15-16 maggio 2015Tecniche di clearance delle vie aeree tramite utilizzo

di dispositivi oscillatori ad alta frequenza Napoli, 5 giugno 2015

Il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorioNemi (Roma), 18-20 settembre 2015

Malattie neuromuscolari: percorso e gestione integrata dalla diagnosi alla palliazione Sesto San Giovanni (MI), 24 ottobre 2015

Giornata ARIR: Aerosol terapia: dall’ABC ai device di ultima generazioneMilano, 21 novembre 2015

La gestione dell’insufficienza respiratoria nel paziente neuromuscolare Milano, 11-12 dicembre 2015


Istruzioni per gli autori

La Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria accetta lavori scientifici, in lingua italiana e/o inglese, inerenti la ricerca e le osservazioni cli-niche pertinenti alla fisioterapia e riabilitazione respiratoria.

Invio del ManoscrittoI manoscritti devono essere inviati per mezzo e-mail al seguente indirizzo: [email protected] oppure al direttore in carica all'indirizzo [email protected]. I lavori devono essere accompagnati da una richiesta di pubblicazione e da una dichiarazione, firmata da tutti gli autori, che il manoscritto non è stato in-viato ad altra rivista. La segreteria editoriale invierà comunicazione di ricevi-mento del manoscritto. Vengono presi in considerazione per la pubblicazione articoli originali, revisioni, expert-opinion, editoriali, case report, note tecniche e lettere al direttore.

Preparazione del ManoscrittoI manoscritti devono pervenire in formato .doc o .rtf, con pagine progressive numerate, utilizzando carattere 12, interlinea doppia. È necessario redigere il manoscritto secondo il seguente ordine: Titolo, Autori, Abstract, Parole chiave, Testo e Bibliografia.Pagina di TitoloNella prima pagina dovrà essere indicato:Titolo: iniziali e cognome degli autori, denominazione ed indirizzo del centro di appartenenza degli autori, indirizzo completo con numeri telefonici, fax ed e-mail dell’autore al quale inviare le comunicazioni.Abstract: deve essere obbligatoriamente redatto in italiano ed inglese, struttu-rato con: premessa, scopo, metodi, risultati e conclusioni, della lunghezza mas-sima di 250 parole.Parole chiave: in numero massimo di 5, in italiano ed inglese, conformi alle norme dell’Index Medicus.Pagine di TestoIl testo deve essere suddiviso in: Introduzione, Materiali e Metodi, Risultati, Discussione, Conclusioni e Ringraziamenti. La lunghezza del testo di articoli di revisione ed articoli originali non deve eccedere le 4000 parole.BibliografiaLe citazioni bibliografiche devono essere segnalate nel testo con numeri arabi in ordine progressivo di apparizione, posti fra parentesi, e devono essere elen-cate seguendo la medesima numerazione, secondo lo stile utilizzato nell’Index Medicus (Vancouver), come mostrato nei seguenti esempi:Lavoro pubblicato su rivista: 1. Noseda A, Carpiaux JP, Schmerber J, Yernault JC. Dyspoea assessed by visual analogue scale in patients with chronic ob-structive lung disease during progressive and high intensity exercise. Thorax 1992;47:363-368.Se un articolo citato è in corso di stampa, è necessario allegare al manoscritto due copie dello stesso.Libro e Monografia: 2. Muiesan G, Sorbini CA, Grassi V. Pneumologia. UTET, Torino, 1987:25-28.Capitolo di un libro a contributi: 3. Raschi S, Costantini D. Meccanismi fisiopato-logici dell’ostruzione bronchiale. In: Brivio A, Lazzeri M, Oliva G, Zampogna E. La Disostruzione bronchiale. Dalla teoria alla pratica. Masson, Milano, 2001:3-9.Fonti internet4. American Association of Respiratory Care. A guide to Aerosol Delivery Device for Respiratory Therapists.http://www.irccouncil.org/newsite/members/. Consultato il 03/05/2013.

TabelleLe tabelle devono completare il testo, evitando ripetizioni dello stesso. Devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Ogni tabella de-ve essere intestata. Tutte le tabelle devono essere fornite in formato .doc. La legenda delle tabelle deve essere scritta alla fine del testo, dopo le Conclusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti deve essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore.FigureTTutte le figure devono essere numerate in ordine progressivo e richiamate nel testo. Le didascalie devono essere riportate nella Pagina di Testo, dopo le Con-clusioni. Il materiale estrapolato da altre fonti dovrà essere accompagnato da permesso scritto dell’autore e dell’editore. Le figure devono pervenire in un file separato, formato .xls o .jpeg.StatisticaÈ necessario definire chiaramente la/le misura/e di outcome ed illustrare sinte-ticamente i metodi statistici standard utilizzati, altrimenti descriverli per esteso. Le variabili normalmente distribuite devono essere riportate come media e de-viazione standard (DS). Nel caso di distribuzioni non normali, utilizzare la me-diana e il range interpercentile. Il P-value dovrebbe essere sempre riportato e presentato come uguaglianza, quando possibile, con una o due cifre decimali (e.g. P = 0,03 e non P < 0,05). In presenza di P value molto piccolo, riportarlo a P < 0,001. Per ulteriori informazioni, consultare SAMPL Guidelines (www.equatornetwork.org).

Case Report e Note tecniche: La rivista accetta anche brevi comunicazioni,casi clinici di particolare interesse scientifico e note tecniche relative a stru-mentazioni o metodiche utilizzate. La lunghezza del manoscritto, compilato se-condo le norme sopra esposte, non deve superare le 2000 parole, e non deve contenere più di 10 riferimenti bibliografici.Lettere al direttore: Potranno riguardare argomenti di particolare rilevanza scien-tifica, o commentare articoli comparsi sulla rivista. Il manoscritto non dovrà supe-rare le 1000 parole e citare fino a 5 riferimenti bibliografici.Abbreviazioni, Unità di misura, Nomi di Farmaci: La prima citazione di un’abbre-viazione deve essere preceduta dal termine per esteso. Quando possibile utilizzare abbreviazioni riconosciute (es: COPD, EPP). Le unità di misura devono essere espresse secondo i sistemi internazionali. Utilizzare il nome generico dei farmaci.Revisioni o Referee: Gli autori sono invitati ad indicare i nomi dei possibili revi-sori. La redazione si avvarrà di revisori scientifici anonimi per la revisione del lavoro e l’eventuale pubblicazione potrà avvenire con o senza richiesta di cor-rezione. Gli autori verranno informati della accettazione o meno del manoscrit-to entro sei settimane dall’invio. Conflitto di interesse: Il conflitto di interesse è un rapporto di interesse finan-ziario, o intellettuale, o un altro insieme di circostanze che può ragionevolmen-te comportare (o ragionevolmente essere percepito da altri come aver compor-tato) un cambiamento del giudizio o comportamento degli autori ed aver influi-to sulla stesura del manoscritto. Tutti gli autori devono fornire una lista dei po-tenziali conflitti di interesse relativi al manoscritto, e tale lista verrà specificata dopo il titolo. L’assenza di conflitto di interesse va dichiarata e firmata su appo-sito modulo da ciascun autore al momento della sottomissione dell’articolo.Trattamento etico dei pazienti/soggetti in studioPer ciascuno studio che includa pazienti o soggetti umani è necessario specifi-care l’organismo di controllo che ha supervisionato e approvato lo studio (isti-tuzioni locali, comitato di revisione, comitati etici, etc). Gli autori devono speci-ficare se è stato ottenuto un consenso informato dai pazienti per le procedure cui sono stati sottoposti e per il trattamento dei dati personali sensibili.

Ai lettoriARIR si impegna a rispettare i più alti standard etici per la pubblicità presente sulla rivista e a garantire l’idoneità di prodotti e servizi pubblicizzati. ARIR non è responsabile per prodotti, servizi o aziende pubblicizzati, o per reclami da essi derivanti. La presenza pubblicitaria di prodotti, servizi o aziende sulla rivista non implica il coinvolgimento dell’ARIR in pubblicità collaterali. ARIR garantisce che la pubblicità che appare sulla rivista non è in contrasto con i principi e gli obiettivi dell’Associazione. La rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria è spedita in abbonamento postale. L’indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l’invio di questa e di altre pub-blicazioni. Ai sensi ed in conformità con l’art. 10 Legge 31 dicembre 1996, n. 675, MIDIA informa che i dati inseriti nell’indirizzario della rivista e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici. È nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell’invio della rivista e/o l’aggiornamento dei dati in nostro possesso.






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Anno VIII Numero 29






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