Equilibrio Idroelettrolitico

Dott.ssa Mariateresa Cacciola

1) le membrane cellulari semipermeabili (ICF/ECF)2) le sottili pareti capillari (Interstizio/Plasma)

Il volume di liquidi in ciascuncompartimento è mantenutocostante. Poichè il volume d’acquaè determinato dagli elettroliti(water follows salt), anche questidevono essere in equilibrio

Solo due siti di interscambio tra i compartimenti:

Omeostasi dei Compartmenti Liquidi Corporei

Compartimenti dei Liquidi Corporei

X 50~70%Peso corporeo

TBW

ECF

1/4

M (60%) > F (50%)Maggiormente concentrato nei mm.scheletriciTBW=0.6xBWICF=0.4xBWECF=0.2xBW

2/3

1/3

ICF:

55%~75%

Extravascolare,

Fluidointerstiziale

Intravascolare plasma

3/4

Compartimenti

IntracellulareContiene soluti disciolti essenziali perl’omeostasi

ExtracellulareInterstizio

Attorno e fra le cellule

Intravascolare

Plasma

Squilibri idroelettrolitici influenzano:

App. Respiratorio

Metabolismo

Sistema Nervoso Centrale (!!!)

Confronto tra Compartimenti Liquidi

Il Plasma contiene molte proteine al contrariodell’Interstizio

si determina la pressione colloidaleECF contiene Na+ & Cl-

ICF contiene K+ & fosfati (HPO4 -2)

PO43-

Organic

anion

Cl-

EC

FIC

F

Composizione dei Liquidi Corporei:

0

50

150

100

50

Cations Anions

100

150• Osmolarità = soluto/(soluto+solvente)• Osmolalità = soluto/solvente (290~310mOsm/L)• Tonicità = osmolalità effettiva• Osmolalità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) + (Urea/2.8)• Tonicità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18)

Ca2+

Mg 2+

K+

Na+

Protein

HCO3-

Regolazione dei Liquidi Corporei:

Pressione Idrostatica vs.Pressione Oncotica

L’ Albumina è il maggioredeterminante della pressioneoncotica

Peso Molecolare = somma del peso degli atomi in una molecolamEq = moli (PM in mg) / valenzamOsm = numero di particelle in un soluto

Bilancio idrico

45-75% peso corporeoDiminuisce con l’età poiche ilgrasso non contiene

Gain ingestione e acqua“metabolica”formata durantela respirazione aerobia &reazioni di sintesi dideidratazione (2500 mL/gg)

Normalmente gain = loss(urine, feci , sudore, perspiratio )

IntakeIntake di liquidi in un adulto

2200 -2700 cc/ ggLiquidi per os – 1100-1400

Cibi solidi – 800-1000

Metabolismo ossidativo – 300

A rischio di disidratazione:Anziani

Neonati

Disordini neurologici

Disordini psichiatrici

Output (regolato)Rene

Principale organo deputato all’omeostasiFiltra circa 180 L di sangue al giornoProduce 1200-1500 cc di urine

Apparato tegumentarioRegolato dal sistema nervoso simpatico

Attiva la secrezione delle ghiandole sudoripareSensibile o insensibile-500-600 cc/gg

Direttamente correlato alla stimolazione delle ghiandolesudoripare

RespirazioneInsensibile

Aumenta con la frequenza ed ampiezza dei respiri &ossigenoterapia

Circa 400 cc/gg

App.GastrointestinaleFeci

Circa 100-200 ccDisordini GI possono aumentare o diminuire questa quota.

Composizione delle Secrezioni GI:

HCO3-

30

0

0

30

0

115

35

Cl-

10 (8~18)

130 (8~154)

80

104 (43~137)

40

75 (54~95)

100 (89~180)

K+

26 (20~30)

10 (0~32)

5

5 (2~8)

30

5 (3~7)

5 (3~12)

Na+*

10 (2~10)

60 (9~116)

140

140 (80~150)

60

140 (113~185)

145 (131~164)

Volume(ml/24h)

1500 (500~2000)

1500 (100~4000)

100~2000

3000

100-9000

100-800

50-800

Source

Salivary

Stomach

Duodenum

Ileum

Colon

Pancreas

Bile

* Concentrazione media: mmol/L

Regolazione dei Liquidi Corporei:

•Innervazione simpatica del rene

• Sistema renina-angiotensina- aldosterone

•Atrial natriuretic peptide (ANP)

Management fluidoterapia:

Obiettivo:- mantenere la diuresi

0.5~1.0mg/kg/h

Fabbisogno giornaliero:- Na+: 1-2mmol/kg/gg- K+: 0.5~1.0mmol/kg/gg

Evitare sovraccarico di liquidi , specialmente in pazienticon malnutrizione, insufficienza cardiaca e renale

Test di Laboratorio per la diagnosi degliSquilibri Elettrolitici

Concentrazioni elettrolitiche Sieriche ed UrinarieEmatocrito

In assenza di anemia può indicare uno stato didisidratazone

CreatininemiaValuta la funzione renale

BUNValuta la funzione renale

Influenzato da terapia steroidea e distruzione distruzione cellulare( ) e malnutrizione ed epatopatie ( )

Decrease may indicate malnutrition or hepatic damage

Peso specifico urinePeso corporeo giornaliero

Sodio

2-5 mEq/Kg/die

90 % di tutti i cationi di ECF/scarso in ICF

136 -145 mEq /L

Accoppiato con Cl- & HCO3-

(neutralizzazione)

E’ lo ione più importante nellaregolazione del bilancio

idrico ( omeostasi dell’acqua )

IpernatremiaNa+ > 145 mEq / L

Dovuto a ↑ Na+ o ↓ acqua“L’acqua segue il sale”: ICF → ECFDisidratazione cellulare

CauseSoluzioni ipertoniche evIperaldosteronismo I o IIPerdite d’acqua libera

Sudorazione in febbre cronicaInfezioni respiratorie → perspiratioDiabete – poliuria

Insufficiente introito d’acqua

Segni & SintomiSete,disidratazione cute e mucose,letargia, disfunzionineurologiche per disidratazione cerebrale

IponatremiaGlobale diminuzione di Na+ in ECFDa deplezionePerdita di Na+ :

diuretici, vomito, diarreaipoaldosteronismodiminuito introito Na+

Da diluizioneDisfunzione renale + eccessivo intake di soluzioni ipotoniche (soluzioni glucosate!)Sudorazione eccessiva→ sete → eccessivo introito d’acqua opolidipsia psicogenaSyndrome of Inappropriate ADH (SIADH) o fase oligurica IR ,SCC severo, cirrosiIperglicemia (attrae l’acqua)

Sintomi NeurologiciLetargia, confusione, diminuzione riflessi, convulsioni, coma

TrattamentoIponatriemia- tp acuta se Na <115 mEq/L furosemide + Sol Fisol 0.9%

+ KCl

- tp cronica terapia delle cause + giudiziosa restrizioneidrica

Velocità correzione: max 1-2 mEq/L/h & max 12 mEq/diemielinolisi pontina

Ipernatriemia- se Na <160 mEq/L acqua per os

- se Na >160 mEq/L Sol Gluc 5% ev

Velocità correzione: max 1 mEq/L/h

Deficit H2O

Na ideale x TBW x [Na]- 140

Na attuale 140

Potassio1-2 mEq/Kg/die

Il principale catione delcompartimento ICF

ICF conc. = 150- 160 mEq/ L

Determina il potenziale dimembrana a riposo

&

Influenza il pH/ equilibrioacido /base

Ipokalemia

K+ < 3.5 mEq/LCause

Diminuito apportoPerdita eccessiva (diuretici,squilibri acido/base)

Segni & SintomiDisordini neuromuscolari(debolezza,paralisiflaccida,arresto respiratorio,stipsi)AritmieIpotensione posturaleArresto cardiaco

IperkalemiaK+ > 5.5 mEq/LCause

Insufficienza renale

Distruzione cellulare massiva/ emotrasfusioni massiveDeficit insulinicoMorbo di AddisonAcidosi

Segni & SintomiDisordinineuromuscolari(precoci:ipereccitabilità/tardivi:debolezza,paralisi flaccida)Alterazioni ECGAritmia,bradicardia,arresto cardiaco

Trattamento

IperkaliemiaK > 7 mEq /L con alterazioni ECG

-1fl Gluconato di calcio in 5min (ripetibile)

-50-100mEq/L Bicarbonato di sodio in 5min (ripetibile)

-50cc Sol Gluc 50% + 10 UI Insulina

-Emodialisi

K 5.5 - 7 mEq /L-Acuta Bicarbonato, Glucosata+insulina,Furosemide

-Cronica Furosemide, resine a scambio cationico (os o clisteri), dialisi

Ipokaliemia- Os banane, arance, Polase, diuretici risparmatori potassio, KCl fiale

- Ev KCl fiale da 20 mEq/L N.B.!!! Velocità max 20 mEq/h &Concentrazione max 40 mEq/L

Inizio azione 1-5 min,durata 1-2 ore

Inizio azione 30 min,durata 4-6 ore

Calcio0.5-1 mEq/Kg/die

Principalmente in ECF

Regolazione ormonale:Paratormone ( Calcemia)

Attivazione gli osteoclasti

↑Assorbimento GI andriassorbimento renale

Calcitonina ( Calcemia)Promuove formazione di matriceossea

↑ escrezione renale

IpercalcemiaCa++ > 5 mEq/L ( spesso associata ad ipofosfatemia)Cause

IperparatiroidismoIpotiroidismoIRCIpervitaminosi DTumori maligni

rPTHpromuovono riassorbimento osseo

Segni & SintomiMolti aspecifici – fatigue, debolezza,letargiaNefrolitiasiCrampi e dolori muscolariBradicardia, arresto cardiacoGI (nausea,crampi addominali,stipsi, UP,pancreatite)Calcificazione metastatica (nefrocalcinosi)

IpocalcemiaCa++ < 4 mEq/LCause

avitaminosi D (rachitismo)Ipoparatiroidismo/ipersecrezione calcitoninaSindromi malassorbitiveAnormale secrezione acida gastricaInfezioni diffuse o infiammazione peritonealealcalosi

Segni & SintomiFratture patologicheParestesie,iperreattività riflessi neuromuscolari e tetania(Trousseau, Chvostek)Convulsioni nei casi severi

TrattamentoIpercalcemia ( >12mg/dl EMERGENZA)

Acuta- Idratazione +/ - furosemide diuresi 300cc/h

- Calcitonina effetto quasi immediato ma tachifilassi

- Bifosfonati (pamidronato) inizio azione dopo 2gg

- Cortisonici (200-300 mg prednisone) neoplasie, sarcoidosi,ipervit.D

- Dialisi IRC

Cronica- Rimuovere cause paratiroidectomia

- Idratazione e mobilizzazione

- Dieta ipocalcica (<400mg/die) +/- ricca fosforo (1gr/die)

- Cortisonici

- Anti-PG (aspirina o indometacina)

Trattamento

IpocalcemiaAcuta (laringospaspasmo,tetania,convulsioni:EMERGENZA)

- 1 fl Gluconato di calcio in 10 min

Cronica- Dieta ricca calcio (1-2 gr/die)- Carbonato di calcio per os 1-3gr/die +/- Calcitriolo (Rocaltrol )

0.25-0.50/die

Ipocalcemia da ipoalbuminemia non necessita trattamento!

(1gr/dl Albumina = 0.8 mg/dl Ca )

Equilibrio Acido-Base

Il pH misura la concentrazione di ioni idrogenonel plasma

[H+] = pH

7 neutro; <7 acido; >7 basico

L’omeostasi acido-base è necessaraia per mantenerel’integrità delle membrane cellulari e la velocità dellereazioni enzimatiche cellulari

Intervallo fisiologico = 7.35- 7.45

Il pH è finemente regolato da meccanismi chimici(sistemi tampone) e fisiologici (rene & polmone)

Sistemi tampone

Proteine (abbondanti in ICF e nel plasma)emoglobinaAlbuminaaminoacidi

H2CO3/HCO3- (abbondanti sia in ICF che in

ECF)H3PO4

-/H2PO42-(prevalentemente in ICF e

urine)

Eliminazione CO2

I centri respiratori sonoinibiti o stimolati dallemodificazioni di pH

frequenza respiro

profondità respiro

H+ attivano ichemorecettori nelmidollo allungato, glomocarotideo & aortico

Escrezione renale di H+

Le reazioni metabolicheproducono 1 mEq/L/kg di acidonon volatileEscrezione di H+ nelle urine èl’unica via di eliminazione digrandi quantità di h+ in eccessoRene riassorbe HCO3

- filtrato ene sintetizza ex-novoI.R. può portare rapidamente a

morte proprio per questo ruolochiave del rene nell’omeostasi pH

Valutazione EGA

1st pH>7.45 Alcalosi< 7.35 Acidosi

2ndCO2Dovrebbe modificarsi in senso opposto al pH

Se anormale, cause respiratorieSe normale, metaboliche

3rd bicarbonatiDovrebbe modificarsi come il pH

Se cosi’, cause metabolichealtrimenti, cause respiratorie

4th CO2 and bicarbonati alterati?Quale dei due si avvicina maggiormente alle viariazioni del pH?