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Equilibrio Equilibrio IdroelettroliticoIdroelettrolitico

AcidoAcido--BaseBase

Interpretazione rapida dell’emogasanalisi

• pH (7,35-7,45)• PaCO2 (35-45 mmHg) • Bicarbonato Standard (22-26 mEq/L)• Anion Gap [ Na – (HCO3 + Cl) = 12 +- 2]• PaO2 (60aa-80; 70-70; 80aa-60)

Agliana 23 Febbraio 2013

• PaO2 (60aa-80; 70-70; 80aa-60)• PaO2/FiO2 (> 350; < 300 ALI; <200 ARDS)

PaO2 80 a 60 aaFiO2 21% 380FiO2 60% 133



pH 7,28PaCO2 26 mmHgHCO3 15 mmEq/LAnion Gap 39 mEq/L

Nefrite Cronica (fosfati)

pH 7,34PaCO2 38HCO3 20Anion Gap 35

Glicemia 450 mg/dl (Beta Idrossibutirrico, Acetoacetico, Acetone)

ACIDOSI

pH (7,35-7,45)PaCO2 (35-45)HCO3 (22-26)


Nefrite Cronica

pH 7,36PaCO2 32HCO3 17

PaO2 44PaO2/FiO2 209

pH 7,20PaCO2 24HCO3 10Anion Gap 14

Diarrea profusaUreterosigmoidostomia



Cause di acidosi metabolica:• Diarrea severa• Chetoacidosi diabetica• Digiuno prolungato• Acidosi lattica• Inadeguata funzione renale

Acido salicilico


• Acido salicilico• Alcool Metilico




Vomito profusoDiuretici (H+ Cl Na K)Eccessiva ingestione di alcali (bicarbonato)Bicarbonato ev

ALCALOSI

pH (7,35-7,45)PaCO2 (35-45)HCO3 (22-26)



Insuff. Respiratoria cronica

Recente cuore polmonare e diuretici

NIV



ESERCITIAMOCI sul ragionamento

pH 7,44 (7,35-7,45)PaCO2 47 (35-45)HCO3 28 (22-26)

Non ipercompensaAlcalosi metabolica compenso respiratorio


Acidosi respiratoria Compenso metabolico

pH (7,35-7,45)PaCO2 (35-45)HCO3 (22-26)



Alcalosi Metabolica e Respiratoria


Acidosi metabolicaCompenso respiratorio



Per Insufficienza Respiratoria si intende unacondizione patologica in cui l’apparatorespiratorio non è in grado di svolgere leproprie funzioni, cioè la ventilazione e/o loscambio gassoso.

•PaCO2 > 50 mmHg•PaO < 55 mmHg

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA


•PaO2 < 55 mmHg•pH < 7,35•Alterazioni acute della frequenza edampiezza respiratoria

Almeno due dei criteri sopra esposti



CAUSE DELL’IPOSSIEMIA CAUSE DELL’IPERCAPNIA

•IPOVENTILAZIONE

•ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE

•SHUNT

•IPOVENTILAZIONE

•DISOMOGENEO RAPPORTOVENTILAZIONE/PERFUSIONE



•SHUNT

•DISOMOGENEO RAPPORTOVENTILAZIONE/PERFUSIONE




1) IPOVENTILAZIONE

• E’ dovuta comunemente a malattie extrapolmonari• La PaCO2 aumenta sempre• L’ipossiemia può essere corretta con ossigeno terapia• L’ipercapnia può essere corretta solo con la ventilazione meccanica

FATICA MUSCOLARE


FATICA MUSCOLARE

DEPRESSIONE CENTRI RESPIRATORIFARMACI, ANESTESIA

MALATTIE NEUROMUSCOLARIENCEFALITI, EMORRAGIE, TUMORIPOLIOMIELITE (corna anteriori)GUILLAN-BARRE (nervi periferici)MIASTENIA GRAVE (sinapsi neuro-muscolare)DISTROFIA MUSCOLARE (muscoli)

TRAUMI GABBIA TORACICAOSTRUZIONI VIE AEREE SUPERIORIOBESITA



2) ALTERAZIONE DELLA DIFFUSIONE

Normalmente i gas diffondono in base a:Differenza di Pressione parziale esistente ai due lati della barriera SANGUE/ARIATempo

PAO2 100PvO2 40

P CO 46



Si tratta di solito di malattie a decorso cronicoFIBROSI INTERSTIZIALESARCOIDOSI

E’ PRESENTE IPOSSIA MA NON IPERCAPNIA (almeno per un certo periodo)SI PUO’ CORREGGERE CON MISCELE ARRICCHITE DI OSSIGENO

PvCO2 46PACO2 40




3) SHUNT

IL SANGUE, DOPO IL PASSAGGIO NEI POLMONI RIMANE VENOSO PERCHE’PASSA DA ZONE POLMONARI NON VENTILATE;FISIOLOGICAMENTE IL 4%

•CARDIOPATIE CONGESTIZIE


•CARDIOPATIE CONGESTIZIE•FISTOLE A-V•AREE ATELETTASICHE•EDEMA POLMONARE (alveoli inondati)•POLMONITE

IPOSSIA SENZA IPERCAPNIALA IPOSSIA E’ DIFFICILMENTE CORREGGIBILE

CON AUMENTI DI OSSIGENO NELLA MISCELA




ALVEOLONON VENTILATO

V/Q = 0.ALVEOLONORMALEV/Q=0,8.

ALVEOLONON PERFUSOV/Q=infinito.

4) ALTERAZIONE DEL RAPPORTO VENTILAZIONE PERFUSIONE

EFFETTOSHUNT

EFFETTOSPAZIO MORTO


. V/Q=0,8. V/Q=infinito.E’ IL MECCANISMO PIU’ SPESSO IN CAUSA

B.P.C.O. in riacutizzazione o scompenso-fatica

OSTRUZIONE BRONCHIALE

ARDS

CONTUSIONE POLMONARE

SHOCK ED IPOTENSIONE

VENTILAZIONE MECCANICA PROLUNGATA



RESISTENZA NELLE VIE AEREECOMPRESSIONE DINAMICA DELLE VIE AEREETUBI DENTRO

Parecchi fattori esagerano questo meccanismo che limita il flusso.Uno di essi è ogni incremento nella resistenza delle vie aeree periferiche (ingrandisce la caduta di pressione lungo le vie aeree)Un altro fattore è un basso volume polmonare perché ciò riduce la pressione propulsiva

NORMALE

LIMITAZIONE ESPIRATORIA AL FLUSSO


pressione propulsivaLa pressione propulsiva si riduce anche se (enfisema) aumenta la compliance.Nei soggetti normali questo tipo di limitazione al flusso si verifica solo nell’espirazione forzata.

PEEP INTRINSECARiduce la limitazione di flussoRiduce il fenomeno di chiusura delle vie aereeTorace a botte

ENFISEMA



760 760

PEEP Intrinseca

758755


764 760

762758



OSSIGENOTERAPIA




OSSIGENOTERAPIA

1) apparati a basso flusso;

2) apparati ad alto flusso;

In base all’influsso di aria ambiente nel sistema e alla presenza di serbatoi

SISTEMI PER SOMMINISTRARE OSSIGENO PAZIENTE NON INTUBATO.

DUE GROSSI GRUPPI:


In base all’influsso di aria ambiente nel sistema e alla presenza di serbatoiinspiratori

I primi forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla suarichiesta, per questo motivo necessitano di una integrazione di volume daparte dell’aria ambiente. Così la FiO2 varierà molto in dipendenza con lemodalità di ventilazione del soggetto essendo infatti definibile in questicasi un limite massimo di FiO2 raggiungibile. Come appare evidente questisono apparecchi non adatti alla somministrazione di O2 a % controllata.

I sistemi ad alto flusso, invece, riescono a soddisfare completamente leesigenze del paziente. Il flusso erogato supera di circa 4 volte quellorichiesto. In questi casi quindi la FiO2 è garantita al valore prefissato.



OSSIGENOTERAPIA

1) APPARATI A BASSO FLUSSO:

• CANNULE NASALI:

la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.24 e 0.44 e ilflusso massimo è di circa 6 l/min. Se si utilizzano flussisuperiori ai 4 l/min è necessario umidificare l aria per evitare


superiori ai 4 l/min è necessario umidificare l’’’’aria per evitarel’’’’essiccamento della mucosa nasale. Questa metodica ha ilvantaggio di essere ben tollerata dal paziente

•• MASCHERE SEMPLICI:

la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.40 e 0.60 e ilflusso di O2 deve essere fra 5 e 8 l/min. Le maschere sonodotate di aperture laterali per evitare il rebreathing e pergarantire l’’’’influsso di aria ambiente. Con questo metodo èsempre necessario umidificare l’’’’aria inspirata



OSSIGENOTERAPIA

1) APPARATI A BASSO FLUSSO:

• MASCHERE CON RESERVOIRE A PARZIALE REBREATHING:

La FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.60 e 0.90 e ilFlusso di O2 deve essere compreso fra 6 e 10 l/min. QuesteMaschere sono dotate di un reservoir di 600-1000 ml. Circa


Maschere sono dotate di un reservoir di 600-1000 ml. Circaun terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre ilrestante fuori esce dalle aperture laterali della maschera

•MASCHERE NON REBREATHING CON RESERVOIRE:

Sono molto simili alle precedenti ma dotate in più di valvoleunidirezionali sia sul serbatoio inspiratorio che sulle aperturelaterali. Possono raggiungere FiO2 maggiori delle maschereprecedenti; i flussi necessari sono uguali.



OSSIGENOTERAPIA

2) SISTEMI AD ALTO FLUSSO:

• MASCHERE DI VENTURI

Questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O2costanti l’effetto Venturi (l’O2 sotto pressione passa attraversouno stretto orifizio oltre il quale determina una pressionesubatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il sistema).Variando la misura dell ’orifizio ed il flusso la FiO2 può essere


Variando la misura dell ’orifizio ed il flusso la FiO2 può essereimpostata a 24%, 28%, 35%, 40% (il kit è fornito con ugelli didiversi colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e aduna certa FiO2);

• NEBULIZZATORI DI O2

Anche questi apparati sfruttano l ’ effetto Venturi; in più l ’ O2produce anche la nebulizzazione dell’acqua utile per ottenere unamiscela adeguatamente umidificata. Erogano FiO2 da 0.35 a 1.



C.P.A.P. Continuos Positive Airway Pressure


RebreathingPrevalentemente ipossicoEsemplare Edema polmonare cardiogenoPrecarico-Postcarico



2 livelli di pressione Paziente parzialmente attivo

Pressione di Supporto PS BiLevel BiPAP BiLevel PAP


Sistema di Sincronizzazione = TriggerMonotubo-BituboCon perdite intenzionali o senza



Paziente INATTIVO

La macchina deve riprodurre l’attività ventilatoriacompletamente detreminandoFrequenza Volume correnteVolume minutoFlusso inspiratorio


Flusso inspiratorioRapporto I:E

SLA



FLUSSO


Il FLUSSO è generato da una differenza di PRESSIONE

Il FLUSSO per un determinato tempo sviluppa un VOLUME (corrente)



PRESSIONE APPLICATE ALLE VIE AEREE

PRESSIONE ALVEOLARE

FLUSSOottenuto


ottenuto

GENERATORE DI FLUSSO COSTANTE

APPLICA QUEL FLUSSO PER QUEL DATO TEMPOLA PRESSIONE VARIA (aumenta progressivamente)PER MANTENERE QUEL FLUSSOIL VOLUME CORRENTE E STABILEINSENSIBILE AL PAZIENTE

GENERATORE DI PRESSIONE COSTANTE

APPLICA QUELLA PRESSIONE PER QUEL DATO TEMPOIL FLUSSO VARIAIL VOLUME CORRENTE NON E STABILESENSIBILE AL PAZIENTE



ELEMENTI FONDAMENTALI DI UN VENTILATORE

SISTEMA DI ALIMENTAZIONE DEI GAS FORZA MOTRICE

VALVOLA INSPIRATORIAVALVOLA ESPIRATORIA

CIRCUITO PAZIENTE


MISCELATORE

Serbatoio a Pressione costante

Servo-valvolaInspiratoria

IngressoGas 1

IngressoGas 1

Al paziente Al paziente

Servo-valvoleInspiratorie

IngressoGas 2

IngressoGas 2

CIRCUITO PAZIENTE

SISTEMA DI SINCRONIZZAZIONE (Trigger)inspiratorioespiratorio

SISTEMA DI CONTROLLO ED IMPOSTAZIONEELETTRONICO COORDINATO CONLE SERVOVALVOLE

SISTEMA DI SICUREZZA

Valvola di scarico in caso di eccesso di pressioneValvola di presa aria ambiente, dalla quale

il paziente può inspirare in caso di arrestodel ventilatore per guasto



CURVA PRESSIONE VOLUME E VENTILAZIONE PROTETTIVA

APRIRE IL POLMONE ETENERLO APERTO


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