Equilibrio acido-base in dialisi e emodiafiltrazione:

un argomento trascurato

V. Panichi

Fisiopatologia ed epidemiologia

Clinica e mortalità

Bilancio acido-base in acetato e bicarbonato dialisi

Bilancio acido-base in emodiafiltrazione

Bilancio calcico in emodialisi

Bilancio calcico in emodiafiltrazione

SOMMARIO

Ruolo centrale del sistema tampone bicarbonato

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

Polmone Rene

pH = 6.1 + log HCO3-

0.0301 PaCO2

L’equilibrio di dissociazione del sistema tampone HCO3/H2CO3 è descritto dalla legge d’azione di massa, espressa come equazione di Henderson-Hasselbach, nella quale l’H2CO3 è inserito sotto forma di PaCO2 moltiplicata per un coefficiente di solubilità della CO2 in H2O (si ottiene un dato in mEq/L)

Tamponi cellulari

Ruolo del rene nel mantenimento del bilancio acido-base

1. Riassorbimento e rigenerazione del bicarbonato filtrato

2. Eliminazione netta di H+ (tubulo distale)

La base fisiologica di entrambi gli effetti è rappresentata dalla secrezione di H+ a livello dei tubuli prossimale e distale

Risorse endogene di acidi

Produzione giornaliera ~1 mEq di H+/kg/giorno

Acido solforico (da AA sulforati)

Acidi organici (da metabolismo intermedio)

Acido fosforico (idrolisi di PO4 contenente proteine)

Acido idrocloridrico (da metabolismo di AA cationici – Lisina, Arginina, Istidina)

Escrezione netta di acidi (NAE)

I RENI EQUILIBRANO LA GENERAZIONE DEGLI ACIDI NON VOLATILI CON L’ESCREZIONE URINARIA:

OGNI 1mEq DI NAE CORRISPONDE AD 1 mEq DI HCO3- RIASSORBITO NEL LIQUIDO EXTRACELLULARE

L’NAE HA TRE COMPONENTI:

NH4+

HCO3-

ACIDI TITOLABILI

Cosa non funziona in CKD?

Generalmente un’acidosi metabolica si sviluppa a causa di:

1. Incapacità di NAE di controbilanciare la produzione di acido endogeno

2. Incapacità di ricaptare l’HCO3- filtrato

Più semplicemente in ESRD c’è una mancanza di compensazione renale.

Acidosi metabolica: quadro clinico

Dipende non solo dalla gravità, ma anche dalla velocità con cui si è instaurata

Implicazioni cliniche degli squilibri acido-base in ESRD

Acidosi metabolica:

Inizialmente ipercloremica, ma diventa una acidosi ad alto “anion gap” quando si instaura ESRD.

Associato con:

Resistenza all’insulina

Soppressione dell’asse GH/IGF-1

Malattia minerale ossea

Degradazione delle proteine e perdita della massa muscolare

Aumentato rischio di mortalità

Rapida progressione della CKD

Correlazione tra i livelli di HCO3− e mortalità

Wu D Y et al. CJASN 2006;1:70-78

Meglio avere piu’ bassi livelli di HCO3-???

56,367 pazienti HD

Wu D Y et al. CJASN 2006;1:70-78

Correlazione tra i livelli di HCO3− e gli indici nutrizionali