LA DIALISI: PRINCIPI LA DIALISI: PRINCIPI GENERALIGENERALI

Che cos’è la dialisi?Che cos’è la dialisi?

La Dialisi è una procedura che La Dialisi è una procedura che permette la rimozione di sostanze permette la rimozione di sostanze tossiche e l’eccesso di acqua dal tossiche e l’eccesso di acqua dal

sangue attraverso una membrana sangue attraverso una membrana semi-permeabile.semi-permeabile.

Quali tipi di dialisi?Quali tipi di dialisi?

DIALISI EXTRA-DIALISI EXTRA-CORPOREA CORPOREA

O EMODIALISIO EMODIALISI

Depurazione del Depurazione del sangue per diffusione sangue per diffusione

o convezione o convezione attraverso una attraverso una

membrana artificiale membrana artificiale extra-corporeaextra-corporea

DIALISI DIALISI INTRA-INTRA-CORPOREA CORPOREA

O PERITONEALEO PERITONEALE

Depurazione del Depurazione del sangue per diffusione sangue per diffusione

attraverso una attraverso una membrana naturale membrana naturale

intra-corporea intra-corporea (Peritoneo)(Peritoneo)

Con la dialisiCon la dialisi

Si eliminano sostanze Si eliminano sostanze potenzialmente tossichepotenzialmente tossiche

Si riequilibrano gli elettrolitici siericiSi riequilibrano gli elettrolitici sierici Si riequilibra l’omeostasi acido-baseSi riequilibra l’omeostasi acido-base Si controlla l’equilibrio volemico Si controlla l’equilibrio volemico NON possiamo sostituire la funzione NON possiamo sostituire la funzione

“endocrina” del rene. “endocrina” del rene.

EmodialisiEmodialisi

Schema del flusso in Schema del flusso in emodialisiemodialisi

Pompa sangueAnti-coagulante

Sangue alpaziente

Sangue dalpaziente

Dializzatore

Liquido didialisi fresco

Liquido didialisi usato

Linea arteriosa: spostamento del Linea arteriosa: spostamento del sangue in senso centrifugo rispetto sangue in senso centrifugo rispetto al cuore, dal paziente alla macchinaal cuore, dal paziente alla macchina

Linea venosa: spostamento del Linea venosa: spostamento del sangue in senso centripeto rispetto sangue in senso centripeto rispetto al cuore; dalla macchina al pazienteal cuore; dalla macchina al paziente

Ingresso sangue

Uscita dialisato

Fascio dicapillari dentroil contenitore

Ingresso dialisato

Uscita sangue

Il dialisato fluisce all’esterno dei capillari,mentre il sangue fluisce controcorrente all’interno dei capillari.

Passaggio disoluti attraverso

le paretidei capillari

Il dializzatoreIl dializzatore

La struttura della fibraLa struttura della fibra

Batteri

Molecole di medio peso molecolare,

e.g. b2-Micro-globulina

Passaggio dell’acqua molto facile

Globuli rossied altre cellule

emetiche

Albumina, come

esempio di grossa

molecola proteica

Eletroliti

La funzione delle membrane semipermeabili è molto simile a quella di un setaccio,

solo le molecole più piccole possono attraversarlo

La membrana La membrana semipermeabilesemipermeabile

DIFFUSIONEDIFFUSIONE: flusso : flusso di soluti lungo un di soluti lungo un

gradiente di gradiente di concentrazioneconcentrazione

CONVEZIONECONVEZIONE: : flusso di solvente e soluti lungo un

gradiente di pressione

Meccanismi di trasporto dei Meccanismi di trasporto dei solutisoluti

I principi fisici della dialisi I principi fisici della dialisi

DiffusioneDiffusioneINIZIO

Concentrazionidifferenti

FINE

Concentrazioniuguali

La diffusione è la risultante del movimento randomdi tutte le molecule (movimenti Browniani).

Tempo

Il dialisatoIl dialisato

Il dialisato è la soluzione che, separata Il dialisato è la soluzione che, separata dal sangue da una membrana dal sangue da una membrana semipermeabile, permette semipermeabile, permette l’eliminazione di sostanze l’eliminazione di sostanze potenzialmente tossiche e riequilibra i potenzialmente tossiche e riequilibra i soluti del plasmasoluti del plasma

120 l/dialisato a seduta 120 l/dialisato a seduta L’acqua impiegata deve essere L’acqua impiegata deve essere

pretrattata (addolcimento, pretrattata (addolcimento, deionizzazione, osmosi inversa)deionizzazione, osmosi inversa)

Il dialisatoIl dialisato

Valori adeguati di Na+ compresi tra 138-142 Valori adeguati di Na+ compresi tra 138-142 mEq/l. Valori più bassimEq/l. Valori più bassi→passaggio troppo rapido →passaggio troppo rapido di Na dal plasma del paziente al di Na dal plasma del paziente al dialisato→ipotensione arteriosa. Valori più dialisato→ipotensione arteriosa. Valori più alti→ipertensione arteriosa e stimolo alla sete alti→ipertensione arteriosa e stimolo alla sete

Altri elettroliti in Altri elettroliti in dialisatodialisato K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti

tendenzialmente iperkalemici), ma metodica tendenzialmente iperkalemici), ma metodica migliore è potassemia a inizio dialisi per migliore è potassemia a inizio dialisi per stabilire se dobbiamo modificare la stabilire se dobbiamo modificare la concentrazione nel bagno di dialisi concentrazione nel bagno di dialisi

Cl- (105-110 mEq/l)Cl- (105-110 mEq/l) Ca (3.5 mEq/l)Ca (3.5 mEq/l) Mg (0-5, 1.5 mEq/l)Mg (0-5, 1.5 mEq/l) Il dialisato NON contiene tossine che devono Il dialisato NON contiene tossine che devono

essere eliminate: creatinina, urea, acido essere eliminate: creatinina, urea, acido urico, fosforourico, fosforo

Soluzioni tampone nel Soluzioni tampone nel dialisatodialisato

Acetato:Acetato:

Viene trasformato in Viene trasformato in bicarbonato a livello bicarbonato a livello epatico e muscolareepatico e muscolare

Se i livelli di Se i livelli di metabolizzazione del metabolizzazione del paziente non sono paziente non sono sufficienti può accumularsisufficienti può accumularsi

Vasodilatazione periferica, Vasodilatazione periferica, depressione cardiaca, depressione cardiaca, riduzione della riduzione della ventilazione con ipossiaventilazione con ipossia

Bicarbonato: Bicarbonato:

Assoluta migliore Assoluta migliore tollerabilità emodinamicatollerabilità emodinamica

Minore rischio di acidosiMinore rischio di acidosi Deve essere Deve essere

somministrato a parte somministrato a parte perché assieme al calcio perché assieme al calcio precipitaprecipita

I principi fisici della dialisi I principi fisici della dialisi

UltrafiltrazioneUltrafiltrazione

Applicando una pressione ad uno dei lati della membrana semipermeabile si ottiene la filtrazione dell’acqua con i soluti, relativamente

alla loro possibilità di passare attraverso la membrana.

Tempo

Pressione

EEmofiltrazionemofiltrazionePompa sangueAnti-coagulante

Sangue dalpaziente

Sangue alpaziente

Dializzatore

Liquido diinfusione sterile

Ultrafiltrato

Quando si usa l’emofiltrazione è

obbligatorio il bilancio esatto dei

dei volumi di liquido infuso e di

quello ultrafiltrato!

L’accesso vascolareL’accesso vascolare

Per la seduta di emodialisi è Per la seduta di emodialisi è necessario ottenere un flusso necessario ottenere un flusso ematico molto ematico molto elevatoelevato (300 ml/min) (300 ml/min)

Quindi abbiamo bisogno di un vaso Quindi abbiamo bisogno di un vaso ematico con elevata pressione ed ematico con elevata pressione ed elevata portata da cui aspirare il elevata portata da cui aspirare il sangue per portarlo al dializzatoresangue per portarlo al dializzatore

FAV distaleFAV distale

FAV prossimaleFAV prossimale

FAV protesicaFAV protesica

Complicanze della FAVComplicanze della FAV

Almeno 4 settimane per l’ Almeno 4 settimane per l’ “arterializzazione” della vena“arterializzazione” della vena

Trombosi dei vasiTrombosi dei vasi Flebosclerosi dei vasiFlebosclerosi dei vasi Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca ““Furto arterioso”Furto arterioso” Infezioni Infezioni

Accesso vascolare Accesso vascolare d’emergenza nella dialisi d’emergenza nella dialisi extracorporea: il CVCextracorporea: il CVC Insufficienza renale acuta (IRA)Insufficienza renale acuta (IRA) Insufficienza renale cronica (IRC) non Insufficienza renale cronica (IRC) non

diagnosticata tempestivamentediagnosticata tempestivamente Rapido peggioramento della IRC per Rapido peggioramento della IRC per

sopravvenute complicanzesopravvenute complicanze Trombosi acuta dell’accesso vacolareTrombosi acuta dell’accesso vacolare Emodializzazione d’urgenza in un Emodializzazione d’urgenza in un

paziente in dialisi peritonealepaziente in dialisi peritoneale Rigetto acuto in trapiantato renale Rigetto acuto in trapiantato renale

CVC in femoraleCVC in femorale

Facile reperibilità Facile reperibilità soprattutto in soprattutto in urgenza urgenza (medialmente (medialmente all’arteria radiale)all’arteria radiale)

Complicanze della Complicanze della procedura che procedura che generalmente non generalmente non così gravi da così gravi da mettere in pericolo mettere in pericolo la vita del paziente la vita del paziente

Paziente che viene Paziente che viene costretto a letto costretto a letto

Zona “sporca” a Zona “sporca” a elevato rischio elevato rischio infettivo infettivo

Le infezioni da CVCLe infezioni da CVC

I pazienti emodializzati sono ad elevato I pazienti emodializzati sono ad elevato rischio infettivo (fattori intrinseci rischio infettivo (fattori intrinseci all’uremia, fattori esterni) all’uremia, fattori esterni)

Le sepsi secondarie a CVC Le sepsi secondarie a CVC rappresentano le complicanze infettive rappresentano le complicanze infettive più frequenti della pratica emodialitica e più frequenti della pratica emodialitica e la maggior causa di mortalità tra i la maggior causa di mortalità tra i pazienti stessi (tasso annuale di letalità pazienti stessi (tasso annuale di letalità 23%)23%)

La prevalenza di microrganismi La prevalenza di microrganismi antibiotico-resistenti MRSA e VRE è antibiotico-resistenti MRSA e VRE è incrementata notevolmente. incrementata notevolmente.

Importanza di una Importanza di una corretta gestione del CVCcorretta gestione del CVC Corretta gestione sanitariaCorretta gestione sanitaria Lavare le mani Lavare le mani Asepsi nel posizionamento Asepsi nel posizionamento

dei CVC dei CVC Usare presidi (mascherine, Usare presidi (mascherine,

camici, cuffie, guanti) camici, cuffie, guanti) qundo si manovrano i qundo si manovrano i devicesdevices

Monitoraggio Monitoraggio epidemiologicoepidemiologico

Corretta pratica Corretta pratica antibiotica antibiotica

Riconoscere i portatori Riconoscere i portatori di staphilococcus aureus di staphilococcus aureus a livello nasale e a livello nasale e procedere a bonifica con procedere a bonifica con mupirocinamupirocina

Privilegiare la FAV Privilegiare la FAV quando possibile quando possibile

Insegnare ai pazienti la Insegnare ai pazienti la corretta gestione dei corretta gestione dei devicesdevices

Isolare il paziente infettoIsolare il paziente infetto

La seduta emodialiticaLa seduta emodialitica

Le sedute Le sedute emodialitiche sono emodialitiche sono generalmente a generalmente a cadenza cadenza trisettimanale trisettimanale

La durata delle sedute La durata delle sedute è di almeno 3 hè di almeno 3 h

Ogni seduta deve Ogni seduta deve tuttavia essere tuttavia essere personalizzata al personalizzata al singolo paziente singolo paziente

Complicanze tecniche Complicanze tecniche durante la seduta durante la seduta

dialiticadialitica interruzione della corrente interruzione della corrente

elettricaelettrica Rottura della membrana Rottura della membrana

dializzantedializzante Coagulazione del sangue nel Coagulazione del sangue nel

circuito extracorporeocircuito extracorporeo Punture inefficaci della FAVPunture inefficaci della FAV

Complicanze cliniche durante la Complicanze cliniche durante la seduta emodialiticaseduta emodialitica

Ipotensione arteriosaIpotensione arteriosa Crampi muscolariCrampi muscolari CefaleaCefalea aritmiearitmie Iperpiressia durante o dopo dialisiIperpiressia durante o dopo dialisi emorragieemorragie Embolia gassosaEmbolia gassosa emolisiemolisi

La dialisi peritonealeLa dialisi peritoneale

Il peritoneo quale membrana Il peritoneo quale membrana semipermeabilesemipermeabile

Peritoneo

Soluzione di dialisi peritoneale

Trasporto dalla soluzione

al sangue

Strato epiteliale

Tessuto connettivo

Capillari

Trasportodal sangue

alla soluzione

Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del

metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.

Come funziona dialisi Come funziona dialisi peritoneale ?peritoneale ?

Peritoneo

Soluzioneper dialisi peritoneale

Sacca con soluzione fresca

Catetereimpiantato

Sacca con soluzione usata

La dialisi peritoneale viene realizzata

riempiendo la cavità addominale con

soluzione di dialisi peritoneale dalla

speciale composizione.

Il trasferimento di soluti fra sangue e la

soluzione avviene per diffusione.

La rimozione dell’acqua

dal paziente avviene grazie ad

un processo osmotico.

Quali modalità di Quali modalità di trattamento?trattamento?

AA utomatizzata

PP eritoneale

DD ialisi

CC ontinua

AA mbulatoriale

PP eritoneale

DD ialisi

CAPDCAPD

dialisi costante24 ore al

giorno è possibile

camminare mentre avviene la dialisi

la membrana peritoneale viene utilizzata come filtro

C ontinuaC ontinua A A

AmbulatorialeAmbulatoriale P eritoneale P eritoneale D ialisi D ialisi

APDAPD

Gli scambi dialitici vengono

effettuati a casa, durante la notte mentre si

dorme, con l’ausilio di un

'Cycler'

APD: Dialisi Peritoneale APD: Dialisi Peritoneale AutomatizzataAutomatizzata

Il cycler è collocato Il cycler è collocato su un ripiano su un ripiano all’altezza del lettoall’altezza del letto

è portatileè portatile

è protetto da un è protetto da un sofisticato sistema sofisticato sistema di allarmi, che di allarmi, che permette al paziente permette al paziente di dormire di dormire tranquillamentetranquillamente

Grande facilità di Grande facilità di utilizzoutilizzo

Massima affidabilitàMassima affidabilità Massima sicurezza Massima sicurezza

elettrica elettrica Assolutamente Assolutamente

silenziososilenzioso Dimensioni Dimensioni

d'ingombro d'ingombro contenutecontenute

Peso ridottoPeso ridotto TrasportabilitàTrasportabilità Duttilità d'esercizioDuttilità d'esercizio

PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI CLINICHE ALLA DIALISI PERITONEALECLINICHE ALLA DIALISI PERITONEALE

““Impraticabilità” addominaleImpraticabilità” addominale: ESITI : ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, GRAVI ALTERAZIONI DELL’ALVOGRAVI ALTERAZIONI DELL’ALVO

Insufficiente funzione depurante del peritoneoInsufficiente funzione depurante del peritoneo Obesità graveObesità grave Pneumopatie graviPneumopatie gravi Inadeguata compliance dietetica, igienicaInadeguata compliance dietetica, igienica Incapacità di autogestire il trattamentoIncapacità di autogestire il trattamento

Complicanze della dialisi Complicanze della dialisi peritonealeperitoneale

PERITONITEPERITONITE Perdita Perdita dell’ultrafiltrazionedell’ultrafiltrazione

Malfunzionamento del Malfunzionamento del cateterecatetere

MalnutrizioneMalnutrizione Dolore addominaleDolore addominale ErniazioneErniazione Emoperitoneo, Emoperitoneo,

chiloperitoneo, chiloperitoneo, pneumoperitoneo, pneumoperitoneo, idrotoraceidrotorace

INFETTIVE NON INFETTIVE

Fattori che influenzano la Fattori che influenzano la scelta del tipo di dialisiscelta del tipo di dialisi

FATTORI MEDICIFATTORI MEDICI Età anagraficaEtà anagrafica Nefropatia di baseNefropatia di base Condizione vascolare Condizione vascolare

perifericaperiferica ““Agibilità” addominaleAgibilità” addominale Condizione cardio-Condizione cardio-

circolatoriacircolatoria Severa malattia polmonareSevera malattia polmonare Tendenza sanguinamentoTendenza sanguinamento Severa discopatiaSevera discopatia Diverticolite estesa Diverticolite estesa Prevedibile trapianto a Prevedibile trapianto a

brevebreve

FATTORI PSICO-SOCIALIFATTORI PSICO-SOCIALI

Scelta del pazienteScelta del paziente Motivazione personale Motivazione personale

sanitariosanitario Compliance del pazienteCompliance del paziente Distanza dal Centro dialisiDistanza dal Centro dialisi Supporto familiareSupporto familiare Tipo di occupazione Tipo di occupazione

lavorativalavorativa Immagine corporeaImmagine corporea Frequenza viaggiFrequenza viaggi Disponibilità posti Disponibilità posti

emodialisiemodialisi Contenimento dei costiContenimento dei costi

Quale modalità di sostituzione Quale modalità di sostituzione della funzione renale?della funzione renale?

Ciascuna modalità presenta vantaggi e svantaggi.La scelta andrebbe fatta mediante una discussione fra paziente e medico.

Emodialisi Dialisi peritoneale

Trapianto del rene

Trapianto renaleTrapianto renale

Posizione del rene Posizione del rene trapiantatotrapiantato

Aorta

Connessione della arteria e della vena renale ai vasi pelvici

Fegato

lI rene traoiantato èposto nella fossa

iliaca, non è quindi nella posizione

del rene sano

Connessionedell’ureterealla vescica

del ricevente

Meno complicazioniMeno complicazioni Mobilità completaMobilità completa

Nessun trattamentointermittente

Nessun trattamentointermittente

Sostituzione continuadella funzione

Sostituzione continuadella funzione

Trapianto del rene Trapianto del rene

Vantaggi del trapiantoVantaggi del trapianto

Vantaggi delVantaggi deltrapianto renaletrapianto renaleVantaggi delVantaggi del

trapianto renaletrapianto renale

Recipienteadatto

Recipienteadatto

Scarsitàdi donatoriScarsità

di donatori

Compatibilitàtissutale

Compatibilitàtissutale

RigettoRigetto

ImmunosuppressioneImmunosuppressione

Trapianto del rene Trapianto del rene

Problemi correlati al Problemi correlati al trapianto trapianto

Svantaggi delSvantaggi deltrapianto renaletrapianto renaleSvantaggi delSvantaggi del

trapianto renaletrapianto renale