EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA Prof. A. Luzzani...

EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI

TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN

TERAPIA INTENSIVA

Prof. A. Luzzani

Prof. E. Polati Dott.ssa I. Salvetti

INFEZIONE NOSOCOMIALE

… Infezione che insorge 48 ore dopo l’ammissione in ospedale e non è

presente, né in incubazione, al momento del ricovero ...

Pittet D et al (1999) Infect Control Hosp Epidemiol 20:37-42

Prevalenza

Numero di pazienti che hanno un’infezione attiva

diviso

il numero totale di pazienti presenti al momento dell’osservazione

Eggimann P, Pittet D

CHEST 2001;120: 2059-2093

Incidenza

Numero di pazienti che sviluppano una qualunque infezione

diviso

il numero totale di pazienti a rischio in un determinato periodo di tempo


CHEST 2001;120: 2059-2093

Incidence-density

Numero di episodi infettivi

/1000 giorni-paziente a rischio


CHEST 2001;120: 2059-2093

Batteri normalmente presenti nelle diverse aree corporee.

AREE CORPOREE cfu/cm2

Cuoio capelluto 1 106

Ascella 5 105

Addome 4 10 4

Avambraccio 1 104

S. SelwynPractizioner 1980; 224:1059-62

La cute normale perde ogni giorno circa 106 squame cutanee contenenti microrganismi

vitali.

Noble CW

Br J Dermatol 1975; 93: 477-85

Il numero di microrganismi (es. Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Proteus, Acinetobacter spp.) presenti in aree intatte della cute di certi pazienti può variare da 100 a 106/cm2.

Larson El. et al.

Heart Lung 2000; 29: 298-305

Pazienti con cute intatta, colonizzati con Staphylococcus aureus:

DIALIZZATI CRONICIDIABETICI

PZ AFFETTI DA DERMATITE CRONICA

Il 17-30% di nurses presenta Gram neg sulle mani (3.400-38.000 CFU). In uno studio,

Staphylococcus aureus poteva essere isolato dal 21% del personale di una ICU. Il 21% dei

medici e il 5% di nurses portatori presentavano oltre 1.000 CFU del

microrganismo sulle mani.

Daschner FD J Hosp Infect 1988; 11 ( Suppl A): 227-35

L’antisepsi delle mani riduce l’incidenza di infezioni nosocomiali.

Larson E.

Clin Infect Dis 1999; 29: 1287-94

Lavarsi le mani con sapone ed acqua per 15 sec riduce la conta batterica di 0,6- 1,1 log 10, per 30 sec la riduce di 1,8-2,8 log 10. Il lavaggio delle mani con solo sapone può non essere in grado di rimuovere patogeni

dalle mani del personale sanitario ospedaliero.

Ehrenkreuz NJ et al

Infect Control Hosp Epidemiol 1991; 12: 654-62

Le infezioni nosocomiali sono minori quando il personale sanitario esegue un lavaggio

antisettico delle mani.

Maki DG J Chemother 1989; 1 (suppl 1): 3-11

La prevalenza di infezioni nosocomiali si riduce quando aumenta l’aderenza alle misure

di igiene delle mani raccomandate.

Pittet D. et al.

Lancet 2000;356: 1307-12

Il sotto-organico (understaffing) di nurses può facilitare la diffusione di MRSA in ambito

intensivo attraverso una ridotta attenzione alle misure basali di controllo.

Vicca AF

J Hosp Infect 1999; 43: 109-13

Nessun agente usato in preparazioni per il lavaggio antisettico delle mani o per la

frizione con gel antisettico è affidabile come sporicida contro Clamidia spp. e Bacillus spp.

EPIDEMIOLOGIA

Italia

Frequenza variabile: 12.6-79% dei pazienti in TI

Frequenza nelle TI del Triveneto: 31.4% (1998)

Polmoniti 45.5%

Batteriemie 30.4%

Infezioni urinarie 11.4%

Infezioni della ferita chirurgica 1.3%

Luzzati R et al (2001) Min Anest 67:1-6

Infezioni & dispositivi invasivi

Tasso di infezione nosocomiale device-associata:

rapporto tra numero totale di infezioni associate a devices e numero di giorni di impiego del device

Polmoniti: 11.1/1000 gg di ventilazione meccanica (tubo ET)

Infezioni urinarie: 6.1/1000 gg di catetere vescicale

Batteriemie CVC associate: 5.3/1000 gg di CVC

Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15

BATTERIEMIE INFEZIONI

RESPIRATORIEINFEZIONI DELLA

FERITA

CHIRURGICA

INFEZIONI DELLE VIE

URINARIE

S1S2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

N%

Tipologia delle infezioni nosocomiali riscontrate durante lo studio

INFEZIONI NOSOCOMIALI

NON UTI

N° EPISODI

%

49 12,9

UTI

(27,6 episodi

/1000 gg degenza)

TIPOLOGIA N° EPISODI

% TASSI

Batteriemie 83 52,2 14.39/1000 gg di degenza

Infezioni vie respiratorie

36 22,66.24/1000 gg di degenza

Infezioni ferita

chirurgica24

15,1 4.16/1000 gg di degenza

Infezioni vie urinarie 16

10,1 2.77/1000 gg di degenza

Incidenza e tipologia delle infezioni nosocomiali rilevate nel corso dello studio

DEVICEIMPIEGO

(% pazienti)

PERMANENZA IN SEDE

(durata mediana)

TASSO DI UTILIZZO

del DEVICE

Catetere urinario 97,847 gg

89,31 %

Catetere arterioso 95,95 7 gg 73,70 %

Tubo endotracheale 81,897 gg

50,39 %

Catetere venoso centrale 71,89 7 gg 46,51 %

Devices impiegati e tassi di utilizzo durante lo studio

EZIOLOGIA

Numero di casi di Sepsi negli Stati Uniti, in relazione all’agente eziologico, dal 1979-2000

I punti rappresentano i numeri di casi per anno e le barre l’errore standard.

Martin GS et al.The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000.

N Engl J Med 2003; 348: 1546-54

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Ps.aeruginosa (21%)

SCN (18%)

MRSA (11%)

Candida spp (9%)

Enterobacteriaceae (9%)

E.coli (6%)

Enterococchi (5%)

Altri Gram positivi (4%)

Klebsiella spp (3%)

MSSA (3%)

Acinetobacter spp (1%)

Serratia spp (1%)

Stenotr.maltophilia (1%)

Altro (8%)

Eziologia delle infezioni nosocomiali rilevate nello studio

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Eziologia delle batteriemie nosocomiali rilevate nello studio

SCN (37,76%)

Candida spp (12,24%)

P s.aeruginosa (11,22%)

MRSA (8,16%)

Enterococchi (8,16%)

Enterobacteriaceae (6,12%)

E.coli (4,08%)

Klebsiella spp (3,06%)

MSSA (3,06%)

Acinetobacter spp (1,02%)

Altro (5,10%)

ANTIBIOTICO-

RESISTENZA

ANTIBIOTICI

Concentrazione-dipendenti

Tempo-dipendenti

Concentrazione-dipendenti

Fluorochinoloni, aminoglicosidi

• Efficacia direttamente proporzionale alla concentrazione raggiunta in sede d’infezione

• Scarsa diffusibilità nelle cellule

• Basso legame farmacoproteico

• Prolungato effetto post-antibiotico, conseguente a ritardata eliminazione

Somministrazione a dosaggi elevati

Lunghi intervalli di tempo

Dose unica nell’arco della giornata (P.I.R.A.N.D.E.L.L.O., 2002)

Tempo-dipendenti

Penicilline, Cefalosporine, Monobattami, Glicopeptidi

• Efficacia direttamente proporzionale al tempo di permanenza in sede d’infezione di concentrazioni efficaci

• Molecole idrosolubili

• Eliminazione renale o biliare

• Elevata tollerabilità

Brevi intervalli tra le somministrazioni

Infusione continua

(P.I.R.A.N.D.E.L.L.O., 2002)

• 62.3% dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva riceve antibioticoterapia “on any given day”

Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine

• Antibioticoterapia empirica precoce (epidemiologia locale; possibile eziologia)

escalation-therapy

• Antibioticoterapia empirica

de-escalation therapy

Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462

LA RESISTENZA BATTERICA AGLI ANTIBIOTICI

Cause: uso improprio della terapia antimicrobica

prolungata degenza

carenza misure igieniche

presenza devices invasivi

Conseguenze: • possibile insorgenza di infezioni ospedaliere sostenute da microorganismi antibioticoresistenti (MRSA, P.aeruginosa, A.baumanii, S.maltophilia)

• rischio di sovrinfezioni da Cl.difficile e Candida


Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462-7

Bassetti D et al (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O. Percorso Interdisciplinare su Resistenze batteriche e Antibiotici in ambito Nosocomiale: Diversità Epidemiologiche a Livello Locale Oggi

Patogeni resistenti associati ad infezioni nosocomiali in UTI: confronto delle % di resistenza di gennaio-dicembre 1999 con i dati

del NNISS del periodo 1994-1998

Houghton D.Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit: Understanding the problem.

AACN Clinical Issues 2002; 13; 3:410-420

Potenziali strategie per controllare la colonizzazione e l’infezione da batteri antibiotico-

resistenti nei contesti clinici

1° OBIETTIVO: RIDURRE LA DISSEMINAZIONE OSPEDALIERA DI BATTERI ANTIBIOTICO-

RESISTENTI

Strategie:

• isolare i pazienti che hanno infezioni batteriche antibiotico-resistenti clinicamente rilevanti o che sono colonizzati

• usare l’antisepsi nelle procedure

• usare un trattamento antimicrobico adeguato delle infezioni (es. scelta del farmaco appropriato, dosaggio, durata della terapia)

• disinfettare gli strumenti/dispositivi usati comunemente (es. strumentazione per la ventilazione)

• ottimizzare le comuni pratiche di controllo delle infezioni (es. lavaggio delle mani, sorveglianza)

Kollef MH, Fraser VJAntibiotic Resistance in the Intensive Care Unit.

Ann Intern Med 2001; 134: 298-314



2° OBIETTIVO: RIDURRE LE MUTAZIONI GENETICHE O IL TRASFERIMENTO DI

GENI RIDUCENDO LA CRESCITA BATTERICA

Strategie:

• fare un’adeguata profilassi antibiotica e decontaminare

• ridurre le concentrazioni di microrganismi (drenare ascessi, empiemi)


Ann Intern Med 2001; 134: 298-314



3°OBIETTIVO:RIDURRE LE PRESSIONI DI SELEZIONE DEGLI ANTIBIOTICI

Strategie:

• ridurre l’uso di antimicrobici inutili

• eseguire il cycling degli antibiotici e cambi di protocolli

• prescrivere una terapia antibiotica combinata

• sviluppare/applicare linee guida o protocolli per l’uso degli antibiotici


Ann Intern Med 2001; 134: 298-314



4° OBIETTIVO:RIDURRE LA DIFFUSIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI

PROVENIENTI DALL’ESTERNO DELL’OSPEDALE

Strategie:

• isolare e sorvegliare i pazienti trasferiti da lungodegenze e altri Ospedali

• revisionare i risultati di tutte le precedenti colture

• mantenere l’isolamento fino a quando non sia esclusa l’infezione da batteri antibiotico-resistenti o la

colonizzazioneKollef MH, Fraser VJ

Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit.Ann Intern Med 2001; 134: 298-314

1. Riduzione della disseminazione ospedaliera di batteriantibiotico-resistenti

2. Riduzione delle mutazioni genetiche o del trasferimento digeni previa diminuzione della crescita batterica

3. Riduzione delle pressioni di selezione degli antibiotici4. Riduzione della diffusione di patogeni antibiotico-

resistenti provenienti dall’esterno dell’ospedale

PREVENZIONE DI COLONIZZAZIONE EDINFEZIONI DA PARTE DI BATTERI

ANTIBIOTICO-RESISTENTI

Strategie antimicrobiche per ridurre la ResistenzaAntibiotica nelle Unità di Terapia Intensiva.

Raccomandazioni Livello di evidenzaLimitare la somministrazione non necessaria di antibiotici

Sviluppare linee guida ospedaliere per l’uso degli antibiotici IICreare un team per il miglioramento dell’utilizzo degli antibiotici IIMigliorare le conoscenze e la prassi dell’uso degli antibiotici IICreare una politica nazionale per la riduzione dell’uso degli antibiotici IICreare delle linee guida con un approccio multidisciplinare che coinvolganoesperti locali e nazionali

II

Restringere il prontuario farmaceutico ospedaliero IIUsare antibiotici a spettro ristretto o di 1° generazione I e IIUsare colture e valutazioni quantitative per la polmonite I e II

Ottimizzare l’efficacia antimicrobicaEvitare un trattamento inadeguato facendo ricorso alle linee guida standard IIUsare trattamenti antimicrobici combinati I e IIConsultarsi con uno specialista infettivologo IICycling IIUsare terapie antimicrobiche empiriche specifiche per area

IIILimitare la profilassi antibiotica di breve durata alle indicazioni clinicamentevalidate

I e II

Evitare la decontaminazione antimicrobica abituale delle vie aeree edigestive dei pazienti in Terapia Intensiva

I e II

Livello I: supportato da studi randomizzati e di controllo; livello II: supportato da studi di coorti non-randomizzate e da studi di coorti storiche; livello III:

supportati da una serie di casi.

Basate su informazioni specifiche per area che prendano in considerazione i patogeni verosimilmente implicati e la loro sensibilità antimicrobica.

Kollef MH e Fraser VJ,Antibiotic Resistance in the Intensive Care Unit

Ann Intern Med. 2001; 134: 298-314

Batteriemie CVC correlate/associate

INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA

Infezioni della ferita chirurgica

Polmoniti nosocomiali

Infezioni urinarie

Infezioni in Terapia Intensiva


“...infiammazione del parenchima polmonare sostenuta da agenti infettivi, in pazienti ricoverati da almeno 48 ore, non in

incubazione al momento del ricovero...”

ATS, 1996

“…quadro clinico insorto in pazienti ospedalizzati da almeno 48 ore e documentato dalla modificazione, in senso

peggiorativo, del quadro radiologico e/o della positività degli esami colturali eseguiti sulle secrezioni respiratorie...”

CDC di Atlanta, 2003

Infezioni in Terapia Intensiva

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

“…con il termine di Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), si intende il particolare quadro di polmonite nosocomiale che si

sviluppa a carico del paziente sottoposto a ventilazione meccanica e non in incubazione al momento dell’inizio della

stessa…si parla di EARLY e LATE-onset a seconda che insorga entro oppure oltre le prime 96 ore di ventilazione…”

Rello J et al (2003) Crit Care Med 31:2544


Epidemiologia

Le più frequenti infezioni nosocomiali in pazienti ricoverati in Terapie Intensive medico-chirurgiche

Menichetti F (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S5-9

L’83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione meccanica (VAP)


Incidenza di VAP: 6.7-24.1/1000 gg di ventilazione invasiva

Mortalità cruda: 20-70%

Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da VAP e degenti in TI

Rello J (2003) Crit Care Med 31:2544


Eziologia

•Polmoniti ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis

•Polmoniti ad insorgenza tardiva (oltre 5 gg): Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, Enterobacter spp, E.coli), P.aeruginosa

•Early-onset VAP: MSSA, H.influenzae, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae

•Late-onset VAP: P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA, bacilli Gram-negativi multi antibioticoresistenti

CDC NNIS SYSTEM (1996)

Polmoniti nosocomiali e VAP

Terapia

Cefalosporine III gen (ceftazidime)

o

Cefalosporine IV gen (cefepime)

o

Carbapenemico (imipenem-meropenem)

o

lattamico protetto (piperacillina/tazobactam)

+/-

Aminoglicoside (amikacina-gentamicina)

Fluorchinolone (ciprofloxacina-levofloxacina)

Glicopeptide (vancomicina-teicoplanina)

ATS (1996) Am J Resp Crit Care 153:1711-25

Chastre J, Fagon JY (2002) Am J Respir Crit Care Med 165:867-903

Rello J, Diaz E (2003) Crit Care Med 31:2544-51

LINEZOLID vs VANCOMICINA

…i risultati di un’analisi retrospettiva suggeriscono che la terapia empirica iniziale con linezolid in pazienti con polmonite

nosocomiale dovuta a MRSA si associa a migliore outcome (in termini di parametri clinici e di sopravvivenza) se confrontata con

vancomicina…

…la ragione della superiorità di linezolid può forse essere riconosciuta nella sua migliore penetrazione nel tessuto

polmonare… (Chest 124:1789-1797,

2003)

Polmoniti nosocomiali e VAP

Terapia

Guarigioni cliniche (%) in pazienti con VAP da Gram pos, S. aureus, MRSA, trattati con Linezolid e Vancomicina.

0

20

40

60

80

VAP (n 436) Gram pos VAP (n214)

S.aureus VAP (n179)

MRSA VAP (n 70)

Linezolid

Vancomicina

36,7

45,4

53,748,9

62,2

21,2

35,237,7

Gu

arig

ion

i cl

inic

he

(% p

azie

nti

)

p=0.02p=0.07 p=0.06

p=0.001

VAP= ventilator-associated pneumonia; MRSA=methicillin-resistant S.aureus

Kollef MH et al.Clinicla Cure and survival in Gram positive VAP: retrospective analysis of

two double-blind studies comparing linezolid with vancomycinInten Care Med 2004;30:388-394

Infezioni urinarie

Epidemiologia

USA: 23% delle infezioni nosocomiali

97% è associato alla presenza di catetere urinario

Urosepsi: 16% dei pazienti con infezioni del tratto urinario

Mortalità urosepsi: 25-60%

Italia: 16 episodi/1000 gg di catetere vescicale


Leone M et al (2003) Intensive Care Med 29:1077

Fiorio M et al (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S14

Eziologia

Pazienti cateterizzati da < 30 gg: eziologia monomicrobica (80%)

Pazienti cateterizzati da > 30 gg: eziologia polimicrobica

E.coli (25%)

Enterococcus spp (16%)

P.aeruginosa (11%)

C.albicans (8%)

Kl.pneumoniae (7%)

Enterobacter spp (5%)

..…

Infezioni urinarie

Fluit AC et al (2001) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 20(3):188

Dal momento che i principali microorganismi coinvolti in infezioni del tratto urinario sono Enterobacteriaceae ed

Enterococchi,

il trattamento empirico proposto prevede:

fluorchinoloneo

-lattamico protettoo

ceftazidime/cefepime+/-

aminoglicoside

Infezioni urinarie

Gilbert ND (2003)

The Sanford guide to antimicrobial therapy

Infezioni della ferita chirurgica

Epidemiologia

Negli USA: 2.8% delle infezioni nosocomiali

In Europa: 6.9% delle infezioni nosocomiali Vincent JL (1995) JAMA 274(8):639-44

Eziologia

I microorganismi più frequentemente isolati sono Gram+ (S.aureus, CNS, Enterococchi)

E.coli è il microorganismo più spesso isolato tra i Gram– . Rari gli anaerobi

Terapia

Penicillina protetta o cefalosporina; eventualmente associare carbapenemico o metronidazolo

Barie PS (2002) Surg Infect 3 Suppl1:S9-21

Fausto de Lalla (2003) L’infezione post-operatoria

Gilbert ND et al (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy

PERITONITE SECONDARIA

Da perforazione necrosi della parete intestinale; pelviperitonite; da traslocazione batterica Post-operatoria leak di anastomosi; leak di linea di sutura; deiscenza di moncone; altri leaks iatrogeni Post-traumatica da trauma chiuso; da trauma aperto

PERITONITE TERZIARIA

Senza germi patogeni Con miceti Con batteri a basso grado di patogenicità

Classificazione delle peritoniti (modificata da Bassetti D (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O)

Infezioni di origine intra-addominale


Eziologia e terapia delle peritoniti secondarie

Frequente eziologia da anaerobi

Possibile coinvolgimento di Enterobacteriaceae ed Enterococchi

P.aeruginosa: 3-15%

Terapia antibiotica ad ampio spettro: lattamico protetto o carbapenemico + aminoglicoside

o

cefalosporina di III o IV generazione + metronidazolo + aminoglicoside

Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy


Eziologia e terapia delle peritoniti terziarie

Mortalità associata a peritonite terziaria: 63.6%

Eziologia polimicrobica:

• Enterobacteriaceae, spesso antibioticoresistenti

• Enterococcus spp

• Anaerobi

• Miceti (Candida spp)

Podnos YD (2002) CID 35:62; Gilbert ND (2003) The Sanford guide to antimicrobial therapy


…l’isolamento di funghi…

“…la candidosi invasiva rappresenta l’infezione fungina sistemica di più frequente riscontro in pazienti sottoposti ad

interventi di chirurgia addominale secondaria a perforazione del tratto digerente…”


Eziologia: • > 50% Candida albicans

• ~ 50% Candida non albicans

Sganga G (2000) Sepsi addominali chirurgiche e MOFS

Pfaller MA (1998) J Clin Microb 36(7):1886-89

Isolamento di funghi e significatività del campione microbiologico

• isolamento di Candida spp anche da una sola emocoltura (candidemia)

• isolamento di Candida nel liquido peritoneale di pazienti con diagnosi di peritonite

• isolamento di miceti in biopsie di tessuti profondi

Sganga G (2000) Sepsi addominali chirurgiche e MOFS

SPECIE FLUCON ITRAC FLUCYT AMPH B VORIC CAND

C. albicans S S S S S S

C. tropicalis S S S S S S

C. parapsilosis S S S S S S/I

C. glabrata DD/R DD/R S S/I S/I S

C. krusei R DD/R I/R S/I S/I S

C. lusitaniae S S S S/R S S

Patterns di sensibilità di Candida spp.

S sensibile; I intermedio; R resistente; DD/R resistenza dose dipendente

FLUC: fluconazolo; ITRAC: itraconazolo; FLUCYT: flucitosina; AMPH B: amfotericina B; VORIC: voriconazolo;

CAND: echinocandine

(modificato da: Pappas PG (2004) Clinical Infectious Diseases 38:161)

…l’isolamento di funghi……la terapia…


…un quadro settico può essere attribuito all’infezione da CVC quando, in presenza di segni sistemici di infezione, non vi siano apparenti focolai infettivi ad eccezione del catetere

medesimo… Garner JS et al (1998) Am J Infect Control 16:128; Mermer LA (2001) CID 32:1249

Infezione CVC correlata: isolamento del medesimo microorganismo sia dal sangue periferico che dal catetere

Infezione CVC associata: in assenza di documentazione microbiologica, il catetere costituisce l’unica possibile sorgente

dell’infezione ed è in uso nelle 48 ore precedenti l’insorgenza della batteriemia

Mermer LA (2001) CID 32:1249


Incidenza USA: 14 %Tasso di infezione: 5.3 episodi/1000 gg di CVC

Europa: 3-7% delle batteriemie nosocomiali

Eziologia: 38.7 % CNS 11.9 % Enterobacteriaceae

11.5 % S.aureus 11.5 % Candida spp

CDC NNIS System (1996);Henderson DK (2000) Principles and practice of infectious disease

CDC NNIS System (1996)

Fiorio M et al (1997) Gior It Mal Inf 3(suppl1):S14-16


TerapiaAlto rischio di Gram+ MR

Terapia empirica inclusiva del glicopeptide

Gram+ MR documentati microbiologicamente

GlicopeptideDOPO 3 GIORNI

Non responder microbiologici

(Gram+ MR, resistenti/intermedi a

glicopeptidi)

Glicopeptidi + Rifampicina + Ac.fusidico

Non responder

Non responder clinici

(fallimenti;intolleranti;allergici;lenta risposta)

Pz ad alto rischio

(immunocompromessi;patologie concomitanti)

Q/D, LIN

oppure

Glicopeptide + Q/D

Journal of Chemotherapy 15:3, 2003

Nuove opzioni terapeutiche nel trattamento delle infezioni da Gram-pos resistenti, approvate dalla FDA:

Quinupristin-Dalfopristin e Linezolid

FARMACO INDICAZIONI MECCANISMOD’AZIONE

POSOLOGIA INTERAZIONIe REAZIONIAVVERSE

Quinupristin-Dalfopristin

Trattamento dibatteriemie daVREF, gravi oche mettono arischio la vitadel pz

Infezionicomplicatedella cute edegli annessi,da S. aureus(Meticillino-sensubile) e S.pyogenes

Batteriostaticoper E. faecium

Battericida perS. aureus e S.pyogenes

7,5 mg/kg/8 h, inaccesso venosocentrale

delleconcentrazioniplasmatiche. di: Midazolam Diltiazem Ciclosporine

Nuove opzioni terapeutiche nel trattamento delle infezioni da Gram + resistenti, approvate dalla FDA: Quinupristin-Dalfopristin e

Linezolid

FARMACO INDICAZIONI MECCANISMOD’AZIONE

POSOLOGIA INTERAZIONIe REAZIONIAVVERSE

Linezolid Trattamento diinfezioni daVREF, anchesenza batteriemia

Polmonitinosocomiali

o

acquisite incomunità, da S.aureus o S.pneumoniae (soloceppi sensibili allapenicillina)

Infezioni, anchecomplicate, dellacute o degliannessi, sostenuteda stafilo- estreptococchi

Batteriostaticoperstafilococchi eVREF

Battericida perstreptococchi

Polmoniti obatteriemie:600 mg/12 hEV o PO

Infezioni dellacute e degliannessi:400 mg/12 h

Terapiesuperiori alle 2settimaneinduconotossicitàmidollare (spttrombocitopenia)

Disturbigastrointestinali

La sua capacità di penetrazione nei tessuti fa sì che esso costituisca una scelta obbligata nel trattamento

delle infezione dei tessuti profondi o delle VAP causate da S. aureus meticillino-resistente.Houghton D.

Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit: Understanding the problemAACN Clinical Issues 2002. 13;3:410-420

EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA Prof. A. Luzzani...

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