Una ragazza di 20 anni si presenta dal

medico di base lamentando astenia

insorta da circa 3 mesi

Cosa fareste se foste il

medico di base della ragazza?

se ha variato l’alimentazione,

se ha avuto febbre,

se ha perso peso

se ha dolore addominale,

se ha perso peso e

se i cicli mestruali sono particolarmente abbondanti,

frequenti o di lunga durata

La ragazza riferisce che in effetti ha dei cicli mestruali piuttosto abbondanti e che avvengono circa ogni 25

giorni

Cosa controllereste visitando la ragazza?

Quali esami di laboratorio

pensereste di chiedere ?

Emocromo con formula

Assetto marziale

Coagulazione

Controllo degli ormoni sessuali

Il sangue• Sistema bifasico

• Fase liquida: plasma• Fase solida

• Cellule nucleate (g. bianchi)• Cellule anucleate (g. rossi)• Frammenti citoplasmatici (piastrine)

Il plasma• Può essere ottenuto per centrifugazione del sangue in presenza di anticoagulanti.

• leggermente alcalino

• colore giallino90 % acqua

• 10 % sostanza secca

• 9/10: sostanze organiche

• 1/10: minerali in forma ionica

La parte corpuscolata

EritrocitiGranulociti (neutrofili, basofili, eosinofili)LinfocitiPiastrine

Il prelievo di sangue• Indossare i guanti• Applicare un laccio emostatico attorno albraccio del paziente

• Identificare la vena da pungere

• Disinfettare il punto di iniezione

• Inserire l’ago nella vena con il taglio rivolto verso l’alto

• Applicare la provetta appropriata

Provette

• Tappo Fucsia• Anticoagulante: EDTA

• Emocromo

• Tappo azzurro• Anticoagulante: citrato

• Coagulazione

• Conta piastrinica (in particolari situazioni)

Informazioni per il paziente• Spiegare al paziente che il

laccio emostatico potrebbe stringere

• Il paziente può sentire o meno la puntura

• Potrebbe esserci un modesto sanguinamento nel punto del prelievo

• L’assunzione di anticoagulant o antiaggreganti (aspirina, Coumadin) potrebbe richiedere l’applicazione di una pressione più prolungata

• Occorre non piegare il braccio immediatamente dopo il prelievo

• La vena potrebbe gonfiarsi dopo il test (flebite). Il paziente dovrà informarvi di tale evento

L’emocromo• Conteggio di:

• numero dei globuli rossi (eritrociti, GR),

• numero dei globuli bianchi (leucociti, WBC)

• numero delle piastrine (trombociti),

• determinazione quantitativa dell’emoglobina (HGB)

• Parametri eritrocitari

• Formula leucocitaria

Emocromo normale• Eritrociti 4-6 milioni/mmc• Leucociti 4-10 mila/mmc• Piastrine 200.000 - 450.000/mmc• Emoglobina (Hbg)

• 12 - 16g/dl (donne) • 13 – 18 g/dl (uomini)

Parametri eritrocitari• Ematocrito (HCT)• Volume globulare

medio• Contenuto

emoglobinico globulare medio,

• Concentrazione emoglobinica globulare media

L ’ematocrito

Uomini adulti

42-54%

Donne adulte 37-44%

Neonati a termine

53-68%

Lattanti (3m)

30-38%

Bambini (10 anni)

37-44%

Valori normali

di ematocrit

o

Uomini adulti

42-54%

Donne adulte 37-44%

Neonati a termine

53-68%

Lattanti (3m)

30-38%

Bambini (10 anni)

37-44%

Valori normali

di ematocrit

o

Parametri eritrocitari• Volume globulare

medio (MCV): da 80 - 98 fl

• contenuto emoglobinico globulare medio, 24-34 pcg

• Concentrazione emoglobinica globulare media(MCH) 32 - 36 su 100

Formula leucocitaria• Indica la percentuale di ciascun tipo di globulo

bianco • granulociti neutrofili• granulociti eosinofili • granulociti basofili• monociti• linfociti

Formula leucocitaria normale• Linfociti 20-35%• Monociti 3-7%• Neutrofili 55-70%• Eosinofili 0-3%• Basofili 0-2%

Valutazione del m

idolloaspirato midollare

biopsia osteo-midollare

Ago per aspirato con sternaleAgo per aspirato midollare

Ago per biopsia

Come sono prodotte le cellule del sangue

• Il MIDOLLO OSSEO è localizzato nella parte più interna di molte ossa (vertebre, cranio, coste, ossa lunghe delle braccia e delle gambe), la così detta parte spugnosa.

• Il numero di segmenti ossei coinvolti nell’emopoiesi è maggiore nel bambino che nell’adulto.

Emopoiesi

Le cellule staminali

I globuli bianchi nel sangue midollare

A: mieloblasto

F: neutrofilo

B: promielocita D: metamielocitaC: mielocita

E: band cell

A B C D E F

ADULTO: le cellule ematiche sono formate nel MIDOLLO OSSEO dello scheletro assiale

Testa, tronco ed estremità

prossimali degli arti.

Testa, tronco ed estremità

prossimali degli arti.

Gli spazzi occupati da midollo emopoietico si riducono progressivamente dall’infanzia all’età adulta, fino ad essere confinati alla parte centrale dello

scheletro: cranio, sterno, coste, corpi vertebrali, ossa pelviche

e le porzioni prossimali delle ossa lunghe

L ’attività emopoietica diminuisce gradualmente a livello delle diafisi delle ossa lunghe dove, dopo

i quattro anni di età cominciano a comparire cellule adipose

L’eritropoietina

Le anemie

Le anemie

Anemia

Riduzione della concentrazione di emoglobina nel

sangue

Il grado di anemia è espresso dalla concentrazione di emoglobina nel sangue

Non sempre si associa ad una riduzione del numero di globuli rossi o dell’ematocrito

Classificazione delle anemie

Cinetica

Dimensioni dei

globuli rossi

Concentrazione di

emoglobina nei globuli

rossi

Eziologia

Classificazione cinetica

Ridotta sopravvivenza degli eritrociti

Ridotta sintesi di emoglobina

Ridotta produzione di eritrociti / eritroblasti

Sanguinamento acuto

Dimensione dei globuli rossi

MCV < 80 fl:

microcitica

95 < MCV < 105 fl: normocitic

a

80 < MCV < 95 fl:

normocitica

115 fl< MCV megaloblastic

a

Anemia da carenza di ferro

Anemie normocitiche

Anemia da carenza di B12

Anemia a cellule falciformi

RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo all’eritrocita maturo.

Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare con la tecnica della fluorescenza.

Possono essere messi in circolo prima del completamento maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta eritrocitaria.

Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche.

Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento di MCV e RDW.

Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.

Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formula di correzione della reticolocitosi:

Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente

ematocrito normale

DIAGNOSTICA DELLE ERITROCITOSI

Se aumenta L’Hb, il parametro da valutare è:Ematocrito (HCT): vn 40 – 54%

Quando l’HCT è > 54% nell’uomo e 49% nella donna si parla di:

ERITROCITOSI: primitiva (policitemia vera di Vaquez, sindrome mielodisplastica)

secondaria (insuff. respiratoria, alta quota, shunt cardiaci, etc.

relativa: sindromi da disidratazione

Per distinguere le eritrocitosi relative (spurie) da tutte le altre occorre determinare la massa eritrocitaria (Cr51)

Massa eritrocitaria:

Uomo: vn 28.3 ± 2,8 ml/Kg eritrocitosi: > 36 ml/Kg

Donna: vn 25.4 ± 2.6 ml/kg eritrocitosi: > 32 ml/Kg

PIASTRINE• Numero delle piastrine• Parametri derivati Pct, Pdw e MPV.• TROMBOCITOPENIA • < 150.000/mm3• TROMBOCITOSI • > 450.000/mm3

• Trombocitopenia: • Ridotta produzione: mielofibrosi,

ipoplasia midollare (Rx, farmaci, virus, alcool, rid. Vit. B12), infiltr. midollare neopl.

• Aumentata distruzione: porpore trombocitopeniche immunologiche

• Aumentato consumo: porpora di Moschowitz – CID, sepsi GRAM neg.

• Sequestro: splenomegalia• NB: eseguire conta piastrinica in: EDTA,

citrato ed eparina

TROMBOCITOPENIA:

Dal punto di vista clinico si possono presentare due quadri

1. Ad andamento protratto o cronico:

- Porpora trombocitopenica idiopatica di Werlhof

- Angioma gigante o sindrome di Kasabach – Merrit

• Ad esordio improvviso rapidamente evolutivo:

- sindromi microangiopatiche (Mosckhovitz, SEU, CID)

- infezioni ad andamento settico

- farmaci

- shock anafilattico

- ipo-aplasie midollari

LEUCOCITI

•Nella valutazione dei WBC considerare il numero totale e la formula

•Nella valutazione della formula non ci si deve limitare al valore percentuale , ma occorre ricavare il valore assoluto.

•Valutare sempre l’eventuale presenza di elementi immaturi.

•In caso di leucocitosi specificare sempre lo stipite cellulare interessato.

DISORDINI LEUCOCITARI

-NEUTROFILIA

-NEUTROPENIA

-EOSINOFILIA

-BASOFILIA

Stipite mielopoietico

ELEMENTI IMMATURI

monocitosi-linfocitosi

-linfocitopenia

Stipite linfopoietico

mielopoiesi

staminaletotipotente

staminalecommitted

mieloblastopromielocitamielocitametamielocitaband cellGN

14 giorni

GN(pool marginale & circolante)

6-8 ore 2 giorni

GN

NEUTROFILIA# neutrofili > 7000-7500/mm3

Meccanismi patogenetici:Aumento di produzione (giorni): forme

reattive, s. mieloproliferativeAumento di dismissione dal

compartimento midollare (alcune ore): adrenalina, stress, cortisone.

Ridotto passaggio dal sangue ai tessuti: azione farmacologica

Inquadramento nosografico:Neutrofilie reattive: infezioni, connettiviti,

necrosi estese, tumoriNeutrofilie nell’ambito di emopatie: s.

mieloproliferative croniche (LMC), policitemia vera

Neutrofilie vere: terapia cortisonica, adrenalina, tabagismo, stress, gravidanza, ovulazione.

MECCANISMI NEUTROFILIA: DISORDINI ACUTI

Infezioni, stress, intossicazioni, endotossine, cortisonici

Aumentano rapidamente il pool circolante svuotando il pool di deposito e rimuovendo il compartimento marginato

-Sforzo fisico

-Adrenalina

-Stress psichico

-Febbre

-Cortisonici

Aumentano il pool circolante rimuovendo il compartimento marginato

- Cortisonici

Ostacolano il passaggio dal pool circolante verso i tessuti

MECCANISMI DI NEUTROFILIA: DISORDINI CRONICI

-Infezioni croniche

-Flogosi croniche

-Tumori con mts

-Ripresa post neutropenica

-Dis. Mieloprolif.

Aumentano il pool midollare (proliferazione) con aumentata immissione in circolo

-S. mieloproliferative

-LMC

Cospicuo aumento del pool midollare (mitotico-maturativo) con grande aumento del pool circolante

I disordini e i meccanismi acuti favoriscono gli spostamenti di pool verso il compartimento circolante. I disordini cronici e mieloproliferativi “ipertrofizzano” il pool midollare con immissione in circolo di una popolazione aumentata.

NEUTROFILIA : ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO

Si deve considerare:

• Dati anamnestici: -sintomatologia infettiva -sintomatologia neoplastica -uso di farmaci -tabagismo

•Elementi clinici: -linfoadenopatia -splenomegalia

•Dati di laboratorio: -valutare emocromo precedente (neutrofilia cronica o acuta)

ricerca e conta di cellule immature (striscio periferico) -Predominanza di cellule mature (infezioni, flogosi, necrosi)

NEUTROFILIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI

• INFEZIONI: batteri, miceti, richettsie, protozoi

• FLOGOSI E NECROSI: ACUTE (IMA, Embolia polmonare, ustioni, peritonite, pancreatite. CRONICHE: connettiviti, neoplasie con mts, tabagismo.

• TERAPIE: cortisonici, adrenalina, litio, eparina, digitale

• SITUAZIONI TOSSICO-METABOLICHE: ACUTE (chetoacidosi diabetica, gotta acuta, crisi tireotossica), CRONICHE (Cushing, uremia)

• PARAFISIOLOGICHE O PSEUDONEUTROFILE: stress psicofisico, dolore, interventi chirurgici, emorragia, emolisi, plenectomia

ANDAMENTO DELLA REAZIONE LEUCOCITARIA DURANTE INFEZIONE BATTERICA ACUTA

1a fase:Reazione neutrofila

2a fase: difesa monocitaria

3a fase:Linfocito-eosinofilia

Febbre elevata Febbre in diminuzione No febbre

VES elevata VES elevata VES ridotta

Aumento alfa 2 Inizia aumento delle gamma

Iper gamma

Neutrofilia Diminuzione neutrofiliaMonocitosi

Normalizzazione dei neutrofili

4 –5 giorni 2 –3 g 7 – 8 giorni

Fase acuta iniziale Fase remissione Fase guarigione o andamento cronico

FORMULA DI ARNETH

Valuta il grado dell’attività granulocitopoietica.

I granulociti si suddividono idealmente in 4 o 5 classi in base alla segmentazione del nucleo.

La 1a classe comprende i granulociti a nucleo non segmentato. L’ultima classe comprende i granulociti plurisegmentati.

Numerosi granulociti non o poco segmentati depongono per attività produttiva midollare (deviazione a sx).

Numerosi granulociti molto segmentati depongono per scarsa produttività midollare (deviazione a dx).

La plurisegmentazione è indice di vecchiaia dei granulociti.

NEUTROPENIA

QUANDO IL NUMERO DEI NEUTROFILI E’ INFERIORE A 1500/mm3

NEUTROPENIA SEVERA o agranulocitosi < 500/mm3

•Ridotta produzione midollare

•Aumentata distruzione

•Alterata distribuzione

LINFOCITI: SISTEMA LINFOIDE

Il sistema linfoide è responsabile dei processi specifici dell’immunità cellulare e umorale.

E’ costituito da: linfociti e plasmacellule (organi linfoidi primari: midollo osseo e timo)

linfociti e plasmacellule (organi linfoidi secondari: milza e linfonodi)

linfociti e plasmacellule dispersi o aggregati in vari tessuti

linfociti circolanti (sangue e linfa)

Sono mobili, attraversano gli endoteli, si spostano nei tessuti.

Non esplicano fagocitosi ma sono capaci di pinocitosi

Se stimolati si moltiplicano e si trasformano in grandi cellule di aspetto blastico che si trovano negli organi linfoidi secondari ma anche in circolo.

I linfociti si distinguono in 4 classi:

•Linfociti T immunità cellulomediata (T4 helper, T8 suppressor)

•Linfociti B secrezione Ig (plasmacellule) immunità umorale

•Linfociti Killer senza Ig di membrana

citotossicità

•Linfociti Null non hanno marcatori

I linfociti T e B attivati dal contatto con Ag, oltre la risposta immunologica primaria, danno vita ad una numerosa progenie di linfociti sensibilizzati (linfociti memoria) che scateneranno la risposta secondaria.

LINFOCITI T: nel timo vengono istruiti a: riconoscere l’Ag

proliferare

formare linfociti killer

produrre linfokine-prendono conoscenza dell’antigene nella zona T dei linfonodi-Controllano la risposta umorale dei linfociti B (T-helper, T- suppressor)-Rappresentano il 60-80% dei linfociti circolanti-Circolano continuamente dal sangue linfa sangue-Riconosciuto l’Ag proliferano in linfociti sensibilizzati e linfociti K, stimolano la risposta B, producono le linfochine e amplificano la risposta immunitaria.-Danno vita ad una numerosa progenie di linfociti memoria che vivono a lungo (3 – 4 anni).

LINFOCITI B: maturando a plasmacellule acquisiscono la capacità di produrre e secernere immunoglobuline (anticorpi).

• probabilmente maturano nel midollo osseo

• rappresentano il 20-30% dei linfociti circolanti• circolano poco, prevalentemente sostano nelle zone B

degli organi linfoidi secondari dove rispondono a stimoli Ag blastizzano proliferano si trasformano in plasmacellule producono Ig specifiche

• anche i linfociti B danno origine a linfociti memoria

LINFOCITOSI

Linfocitosi è l’aumento numerico dei linfociti maturi circolanti.

>9000/mm3 infanti>7200/mm3 bambini>4800/mm3 adulti

NB: nei primi 5 anni di vita la linfocitosi è fisiologica (esuberanza tessuto linfatico

LINFOCITOSI ASSOLUTA virosi, clonale

LINFOCITOSI RELATIVA infezioni virali, batteriche, parassitosi

Spesso le relative sono espressione di azione neutropenizzante oltre che di attivazione linfocitaria

E’ questo il principio da ricordare sempre quando si trova una formula invertita.

LINFOCITOSI: CONSIDERAZIONI CLINICHE

LINFOCITOSI INFETTIVE

LINFOCITOSI NEOPLASTICHE

LINFOCITOSI RARE

MononucleosiCEIHV – ECHO-CoxackieToxoplasmaBordetella

LLCLeucemia prolinfociticaLinfoma non HodgkinTricoleucemia

IatrogeneTireotossicosiMalattie immuni

LINFOCITOPENIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI

Quando il numero dei linfociti è inferiore a 3000/mm3 nei bambini e 1500/mm3 negli adulti.

•Deficit di produzione

•Aumento di distruzione

•Aumento delle perdite

Nella pratica clinica bisogna considerare:

•Linfocitopenie in immunodeficienze (congenite ed acquisite)

•Linfocitopenie in emopatie

•Linfocitopenie iatrogene

•Altre linfocitopenie (tumori solidi, connettiviti, TBC, enteropatie protido-disperdenti, insuff. ventricolare dx

LINFOCITOPENIA: DIAGNOSTICA DI 1° LIVELLO

DATI ANAMNESTICI: esposizione a radiazioni

terapia con citostatici

terapia corticosteroidea protratta

rischi AIDS

TBC

VALUTAZIONE IMMUNOLOGICA: dosaggio Ig

sottopopolazioni linfocitarie

VALUTAZIONE RISPOSTA TBC: tine test, PPD

RX TORACE e/o TC

ESCLUDERE CONNETTIVITI

RICERCHE EMATOLOGICHE

Eosinofili

TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE

• ERITROCITI (GR)

• GRANULOCITI (WBC)

• LINFOCITI

• PIASTRINE (PLT)

Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseoe negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi)

Nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto da tessuto adiposo.

Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,ma è attivo al 100%

Il MIDOLLO OSSEO

è localizzato nella parte più interna di molte ossa (vertebre, cranio, coste, ossa

lunghe delle braccia e delle gambe), la così detta parte spugnosa.

EMOPOIESIADULTO: le cellule ematiche sono formate nel MIDOLLO OSSEO dello scheletro assiale

Testa, tronco ed estremità prossimali degli arti.

Testa, tronco ed estremità prossimali degli arti.

Gli spazzi occupati da midollo emopoietico si riducono progressivamente dall’infanzia all’età adulta, fino ad essere confinati alla parte centrale dello scheletro: cranio, sterno, coste, corpi vertebrali, ossa pelviche e le porzioni prossimali delle ossa lunghe

Durante lo sviluppo fetale L ’emopoiesi si svolge prima

nel SACCO VITELLINO, successivamente nel FEGATO e nella MILZA e infine nelle

OSSA.

L ’attività emopoietica diminuisce gradualmente a livello delle diafisi delle ossa lunghe dove, dopo i quattro anni di età cominciano a comparire cellule adipose

Formazione e maturazione di tutti i tipi di cellule a partire dai loro precursoriFormazione e maturazione di tutti i tipi di cellule a partire dai loro precursori

CELLULE STAMINALI TOTIPOTENTI

cellule capostipiti che si dividono in due continuamente, una delle due cellule continua ad essere capostipite mentre l ’altra si differenzia.

Da esse discendono due linee principali:LINEA MIELOIDE

Precursori dei globuli rossi, vari tipi di globuli bianchi e piastrine.

LINEA LINFOIDE

Precursori dei diversi tipi di linfociti.

La maggior parte delle cellule , una volta entrate in circolo, è incapace di ulteriore divisione e, avendo vita relativamente breve, è rimpiazzata continuamente da nuovi elementi provenienti dal midollo osseo.

Fisiopatologia dell’emopoiesi:

Da una generazione cellulare all’altra i precursori sono

sempre più ricchi di emoglobina e arrivati

all’ultima generazione il globulo rosso è pronto ma prima di abbandonare il midollo osseo espelle il

proprio nucleo.

EMOCROMO

Emocromo: valori normaliFornisce informazioni circa le tre filiere circolanti: Quantitative (numeriche)

Morfologiche

CELLULE DIMENSIONIVALORE

ASSOLUTOFORMULA %

Eritrociti 7 – 8 μ 4.200.000- 5.400.000/mm3

LeucocitiPMN neutrofiliPMN eosinofiliPMN basofiliMonocitiLinfociti

10-15 μ10-15 μ10-15 μ10-15 μ10-15 μ

4500 – 8500/mm32700-6000/mm345-260/mm320-85/mm3135-510/mm3900-3000/mm3

60-70%1-3%0.5-1%3-6%20-35%

Piastrine 2-3 μ 200.000 – 400.000/mm3

Gli eritrociti hanno una vita media di 120 giorni. Giunti al termine della loro vita, vengono trattenuti dalla milza e

fagocitati dai macrofagi.

I GR si formano nel midollo emopoietico a partire da cellule immature chiamate eritroblasti.

Per la loro maturazione sono necessarie numerose sostanze, principalmente ferro, vitamina B12 e acido folico, in mancanza delle

quali si ha una diminuita produzione di GR e quindi un'anemia.

ERITROCITI cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb

ai vari apparati dell'organismo e in parte di recuperano l'anidride carbonica.

• SENZA NUCLEO

• hanno FORMA BICONCAVA : rotonda schiacciata al centro.

concorrono, in caso di ferita, alla formazione di coaguli per impedire l'emorragia.

A questo scopo si uniscono e liberano sostanze che promuovono la coagulazione del sangue.

Fra queste c'è la serotonina che riduce il calibro dei vasi lesionati e rallenta il flusso ematico, la fibrina che intrappola cellule e forma il coagulo.

Sono molto più piccole degli eritrociti.

PIASTRINE o TROMBOCITI cellule del sistema emostatico coagulativo

• SENZA NUCLEO

• risultano dalla FRAMMENTAZIONE CITOPLASMATICA DEI PRECURSORI

• hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo

LEUCOCITI: cellule della difesa aspecifica e specifica:

• Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili

• Monociti (macrofagi)

• Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)

• Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare

I leucociti, o globuli bianchi, hanno lo scopo di difendere l'organismo, vengono prodotti dalla milza, dai linfonodi e dal

midollo osseo.

Nel sangue sono assai meno numerosi dei globuli rossi

GRANULOCITI:

Hanno il nucleo

Non si dividono e quindi non si moltiplicano spendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti

dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni

Svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico.

Contengono dei granuli all' interno del citoplasma che sono diversi nei vari tipi di granulociti e ci permettono di

differenziarli.

Si distinguono in neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili.

NEUTROFILI:sono molto attivi nel fagocitare batteri e sono

presenti in grandi quantità ad esempio nel pus.

Sono in grado di digerire solo pochi microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni.

Contengono diverse proteine e sostanze chimiche in grado di danneggiare irreversibilmente le membrane dei microorganismi

patogeni.

•ATTIVITA’ DI DIFESA: migrazioni delle cellule nelle aree colpite da infezione.•RICONOSCIMENTO E PROCESSAZIONE DI ANTIGENI ESTRANEI•FAGOCITOSI e UCCISIONE DEI MICRORGANISMI

I neutrofili rimangono in circolo per 7-10 ore e appena migrano nei tessuti il midollo libera nel sangue nuove cellule.Il passaggio nei tessuti attraverso la parete vascolare richiede l’espressione di MOLECOLE DI ADESIONE sulla superficie sia dei neutrofili sia delle cellule endoteliari.I neutrofili si dirigono verso il sito di infezione o infiammazione attivati da particolari sostanze chiamate: FATTORI CHEMIOTATTICI che vengono liberati dai tessuti danneggiati o dai batteri e che aderiscono a recettori presenti sui neutrofili inducendo in essi importanti cambiamenti metabolici

EOSINOFILI:

aggrediscono i parassiti e fagocitano i complessi antigene-anticorpo.

Aumentano anche nelle malattie allergiche (asma bronchiale, rinite allergica, orticaria ecc.) e possono essere responsabili di alcuni sintomi

caratteristici di queste malattie.

BASOFILI:

La loro funzione non è molto ben conosciuta.

Anch'essi aumentano nelle allergie: contengono istamina che, se liberata in eccesso nel sangue e

nei tessuti, provoca sintomi fastidiosi (come il prurito o la

comparsa di pomfi cutanei) che si possono combattere usando spesso

farmaci chiamati

ANTISTAMINICI

LINFOCITI:

hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e

organi linfoidi.

La permanenza in circolo è solo una

parte della loro vita (sono responsabili della competenza

immunitaria)

Monociti Sono importanti nella difesa dell'organismo da alcuni tipi di batteri, come quello che causa la tubercolosi.

ALTERAZIONI

1. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari

2. Morfologiche

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

VERE FALSE

Aumento= citosi-Errore di conta-Mobilizzazione compartimentale

Diminuzione=penia-Errore di conta-da patologie o meccanismi interferenti

Oggi si usano macchine, chiamate contatori elettronici, che permettono di analizzare un campione in poche decine di secondi e

forniscono anche numerosi indici utili per stabilire se esistono anomalie a carico delle cellule del sangue.

L'esame emocromocitometrico o emocromo

Si effettua su un campione di sangue prelevato mediante puntura di una vena,

generalmente del braccio.

Il sangue è quindi immesso in una provetta contenente una sostanza sostanza

anticoagulanteanticoagulante e conservato a temperatura ambiente fino al momento

dell'effettuazione dell'esame.

WBC. White Blood Cells, cioè Globuli Bianchi (GB) o Leucociti.

Indica il numero di GB per mL o L di sangue. Indica il numero di GB per mL o L di sangue. Leucopenia indica una diminuzione

Leucocitosi indica un aumentoLe leucemie sono le malattie che insorgono in seguito alla

trasformazione tumorale dei globuli bianchi o, più precisamente, dei loro precursori a livello midollare.

RBC. Red Blood Cells o Globuli Rossi (GR) o Emazie.

È il numero di GR per mL o L di sangue.È il numero di GR per mL o L di sangue. L'anemia è una diminuzione dei GR (ma in alcune anemie, come le

talassemie, il numero dei globuli rossi può essere aumentato), mentre un loro aumento è indicato dal termine poliglobulia o eritrocitosi.

Hb Hemoglobin o emoglobina

Esprime la quantità (espressa in grammi) di Hb presente in un L di sangue.

A volte si usa il decilitro (dL) come unità di misura. Dire che il campione esaminato contiene 15 grammi di Hb

per dL o 150 grammi per L è la stessa cosa.

Ht. Hematocrit o ematocrito

Esprime la percentuale del volume del sangue che è occupato dai GR.

Un Ht del 45% o 0,45 indica che il 45% del volume totale del sangue è occupato dai GR; il restante 55% è costituito dal

plasma.

Il valore dell'ematocrito segue di pari passo quello dei GR, per cui esso è diminuito nelle anemie ed aumentato nelle

poliglobulie.

MCV, Mean Corpuscular Volume, o Volume Corpuscolare Medio.

Indica il volume medio dei globuli rossi. I GR normali sono, per quanto riguarda il volume, normocitici. Se il volume diminuisce,

come nelle talassemie o nell'anemia da carenza di ferro, i GR sono definiti microcitici; se aumenta (p.e. nelle anemie da carenza di

vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle emazie.

MCH, Mean Corpuscolar Hemoglobin.

Indica la quantità media di emoglobina in ogni globulo rosso.

MCHC, Mean corpuscolar Hemoglobin Concentration o Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media.

Indica la concentrazione media di emoglobina all'interno del singolo globulo rosso.

RDW , Red cells Dispersion With coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV.

indica l'ampiezza della distribuzione del volume dei GR attorno al suo valore medio.

Se il valore è piccolo vuol dire che i Gr hanno un volume abbastanza uniforme

Se il valore è più grande vuol dire che nel paziente vi sono globuli rossi di dimensioni molto variabili, da più piccoli a

molto grandi.

PLTS, Platelets o Piastrine.

Indica il numero di piastrine presenti nel campione esaminato.

Piastrinopenia o Trombocitopenia (<150.000/mm3) è la diminuzione delle piastrine;

Piastrinosi o Trombocitosi (>450.000/mm3) indica un loro aumento.

MPV, Mean platelet Volume o Volume Piastrinico Medio.

Indica il volume medio delle piastrine.

Reticolociti Sono così chiamati i G.R. più giovani, appena sfornati dal midollo.

Formula leucocitaria o conteggio differenziale dei leucociti

permette di valutare la percentuale di ognuno dei cinque tipi di GB (neutrofili, eosinofili, basofili, linfociti, monociti).

Può essere effettuata automaticamente dai contatori elettronici, oppure mediante l'osservazione al microscopio ottico di una goccia

di sangue strisciata su un vetrino.

Questo viene colorato con appositi coloranti contenenti sostanze chimiche che reagiscono con i costituenti delle cellule del sangue,

impartendo loro una colorazione diversa, permettendo così di riconoscere i vari tipi cellulari.

L'osservazione al microscopio presenta, rispetto alla formula generata dai contatori elettronici, il vantaggio di poter osservare

direttamente le cellule ematiche e di valutare l'eventuale presenza di cellule anomale.

Osservazione di uno striscio di sangue

Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi

di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a

secco che ad immersione.

Anisocitosi.

Termine di origine greca che significa notevole variazione delle dimensioni dei globuli rossi o delle

piastrine.

Queste cellule, anche in condizioni normali, non hanno mai tutte le stesse identiche dimensioni.

Nel corso delle anemie, o dopo trasfusione di sangue, si possono vedere al microscopio queste variazioni e, se di entità importante sono segnalate in genere con

una scala numerica (1+, 2+ ecc.)

I globuli rossi hanno normalmente una forma di disco con un'are centrale pallida.

Il resto del disco è occupato dall'emoglobina, che impartisce agli eritrociti la caratteristica colorazione.

In alcune anemie può aumentare la zona centrale pallida (perché diminuisce l'emoglobina all'interno dei globuli rossi) e

i globuli rossi diventano poco colorati, cioè ipocromici;

in altri tipi di anemie essa può anche scomparire e gli eritrociti appaiono ipercromici, più colorati del normale.

Poichilocitosi.

Variazione della forma del contorno dei G.R. I globuli rossi possono assumere una forma a falce o drepanociti (anemia

falciforme); di cellula a bersaglio o codocita (talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti (sferocitosi ereditaria); di ellissi

(ellissicitosi o ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o schizociti e via dicendo.

Aggregati piastrinici.

Indica la presenza di ammassi piastrine che appaiono riunite assieme, invece di essere separate, come di norma.

In genere è un artefatto di laboratorio e non ha nessun significato clinico.

EMOCROMO ED ERITROCITI• Numero degli eritrociti circolanti (GR)• Emoglobina (Hb)• Ematocrito (HCT) • Parametri Corpuscolari Derivati:– Volume corpuscolare medio (MCV)– Emoglobina corpuscolare media (MCH)– Concentrazione emoglobinica corpuscolare

media (MCHC).

Variazioni quantitative:• Riduzione Hb ANEMIA• Aumento Hb ed HCT

ERITROCITOSI

Alterazioni morfologiche • osservazione al microscopio ottico.

ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia extraematologica

ECHINOCITI numerose spicule regolari.(IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia)

ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari

(epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento)

STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)

LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche

SFEROCITI Microciti iperemici (cellule preemolitiche) Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche

ELLISSOCITI Ovali a sigaroEllissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche

DREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi

Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule

Anemia da carenza di B12

Anemia a cellule falciformi

146

Patologia clinica

147

Obiettivi del corso

Valutazione emocromocitometrica e mielometrica

Le anemie microcitiche Le anemie normocitiche Le anemie macrocitiche La funzionalità renale e gli elettroliti La funzionalità epatica e gli indici di fibrosi

epatica Gli itteri

148

Lezioni

29/03/07: Valutazione emocromocitometrica e mielometrica – Introduzione alle anemie

12/04/07: Le anemie microcitiche 19/04/07: Le anemie normocitiche 26/04/07: Le anemie macrocitiche 03/05/07: La funzionalità renale e gli

elettroliti 10/03/07: La funzionalità epatica e gli indici

di fibrosi epatica, gli itteri 17/03/07: Casi clinici

149

Testi consigliati

Sena Diapo Dispense

150

Esame

Quiz scelta multipla

151

L’emocromo

152

5-6 litri di sangue 45% cellule; 55% plasma !

153

Funzioni del sangue

Il sangue svolge numerose ed importanti funzioni:

trasporta l'ossigeno ai vari tessuti. ne preleva l'anidride carbonica (CO2). trasporta sostanze nutritive (aminoacidi,

zuccheri, sali minerali) raccoglie le particelle escrete

trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine. difesa dell'organismo

154

IL PLASMA

un fluido leggermente alcalino colore giallino 90 % acqua 10 % sostanza secca

– 90%: sostanze organiche (glucidi, lipidi (colesterolo, trigliceridi,

fosfolipidi, lecitina, grassi), proteine (globuline, albumine, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e vitamine;

– 10% minerali (dissolte sotto forma ionica, cioè dissociate in ioni positivi e negativi).

155

tabella

IDENTIFICAZIONE DEI CONTENITORI

156

VARIABILITA’ BIOLOGICA

Variabilità legata all’individuo

INTRAIDIVIDUALE INTERINDIVIDUALE

Analiti nello stesso individuo in tempi ed in condizioni fisiologiche

diverse

Variabilità dei risultati di uno stesso analita

ottenuti da individui diversi di una

popolazione, posti nelle stesse

condizioni analitiche

157

La Variabilità Biologica è una caratteristica Intrinseca

all’individuo

Non è eliminabile né soggetta a modifiche.

Deve essere conosciuta per:

• Mettere in atto accorgimenti a carattere preventivo, idonei a

ridurla o circoscriverla.

• Migliorare la comprensione dei dati analitici.

158

La concentrazione degli analiti può quindi variare in rapporto a :

Fattori demografici (età, razza, sesso)

Fattori intrinseci costituzionali ( massa corporea, gravidanza, ciclo mestruale,

ritmi circadiani)

Fattori estrinseci ( variazioni stagionali, altitudine, dieta, attività fisica, stile

di vita).Talvolta è difficile da stabilire in che misura la variabilità è da attribuire a

fattori intrinseci o a fattori estrinseci.

159

ETA’

La concentrazione di molte sostanze varia con l’età:

Neonatale

Perinatale

Infantile

Adolescenziale

Adulta

Avanzata

E quindi variano gli intervalli di

riferimento

160

Etnia

NUMERO DI GLOBULI BIANCHI ( granulociti e monociti)

E ’ più basso nei negri americani di entrambi i sessi

CREATININA E LATTATODEIDROGENASI

Sono più elevate nei negri rispetto ai bianchi adulti, così come la FOSFATASI ALCALINA nei

bambiniL ’eterogeneità genetica può portare ad interferenze e

falsi negativi, con conseguente errata

valutazione diagnostica.

161

SESSOLe differenze che si notano dipendono prevalentemente

dall’assetto ormonale e dalla massa muscolare.

PROLATTINA

CREATINCHINASI

ALDOLASI

TRANSAMINASI

EMOGLOBINA FERRITINA

FERRO E CALCIO

PROTEINE

+ -+++

---

-

--

+

++

L ’attività atletica

avvicina queste concentrazioni

La menopausa avvicina queste concentrazioni

162

CICLO MESTRUALE

Variazioni durante il periodo di ovulazione o quello mestruale:

Ormonali

Colesterolo

Proteine totali

Albumina; Creatinina

Acido Urico

FOSFATI FERROPeriodo Mestruale

GRAVIDANZA

Variazioni di concentrazioni di molte sostanze e

metaboliti dovute a:

Variazioni di volume plasmatico

Diversi fattori ormonali

Iperventilazione

Attività cardiaca

163

RITMI CIRCADIANI

Variazione della concentrazione sierica o urinaria di una sostanza nell’arco della

giornata (24 ore).

Cortisolo ACTH

Melatonina

Bisogna quindi chiedersi a che ora è preferibile eseguire il prelievo per quello specifico analita in quel dato

soggetto.

164

Andamento ciclico inferiore al giorno che si presentano ad intervalli ripetuti (ogni

20’, 1h, 3h)

Ritmi Ultradiani

Andamento ciclico che supera le 24 ore

Ritmi Infradiani

MASSA CORPOREA

Le variazioni dipendono per la maggior parte dalla diversa distribuzione dei liquidi e del contenuto in grassi del corpo. Le variazioni

si osservano di più con le sostanze liposolubili o lipotrope (T3,cortisolo, colesterolo, trigliceridi, lipoproteine)

165

TRA I FATTORI ESTRINSECI VI SONO:

Variazioni StagionaliIn genere la concentrazione della maggior

parte delle sostanze presenti nel sangue e nelle urine aumenta nella stagione

invernale.

Tiroide Iperfunzionale > T3 d’invernoLocalizzazione Geografica (altitudine)

Emoglobina a quota 1400m

Proteina C Reattiva a quota 3600m

Creatinina

Transferrina

166

Attività lavorativa

L ’acido urico è più alto in chi svolge professione intellettuale

Esercizio statico o isometrico, molto intenso e

breve

Esercizio dinamico o isotonico, meno intenso e di

più lunga durata

Utilizza ATP e Creatinfosfato già presente

nei muscoli

Utilizza in prevalenza l’ATP generato dalla glicolisi aerobia

ed anaerobia

Esercizio fisico

sport occasionale

atleti professionisti

167

ALLENAMENTO Aumenta la grandezza dei mitocondri e la capacità del loro

sistema enzimatico ossidativo

Aumenta la capacità del muscolo di metabolizzare attraverso la via aerobica il glucosio, gli acidi

grassi e i chetoni

Piruvatochinasi

Urea

Creatinina plasmatica e urinaria

Differente distribuzione dei liquidi corporei

Diminuzione del volume idrico

Secrezione di ormoni a causa dello stress

Le variazioni osservate di solito scompaiono dopo 12 al massimo 24 ore da una pratica

sportiva

168

Dieta

Dieta ricca di grassi

Trigliceridi

Dieta ricca di proteine

Acidi nucleici, urea, acido

uricoDieta ricca di glicidi

Glicemia

chilomicronemia postprandiale

E ’ raccomandato un periodo di digiuno almeno 12 ore prima della raccolta del campione.

18 ore per un pasto ricco di grassi

169

Raccolta, conservazione e trasporto dei campioni

E’ ovvio che un ago da prelievo di calibro elevato possa essere fastidioso per il paziente.

Ma… Aghi piccoli provocano danni alle cellule aspirate, soprattutto se la depressione applicata e di notevole entità.

Gli aghi di misura standard sono così definiti perché perché con il minimo di fastidio per il paziente permettono di inviare al laboratorio dei campioni utili per ottenere dei risultati “veri”.

Maltrattare eccessivamente un braccio per localizzare una vena è attiva localmente la cascata coagulativa e ciò impedisce di ottenere dei risultati validi soprattutto per lo studio della ….. coagulazione.

170

Raccolta, conservazione e trasporto dei campioni

Un tempo di attesa prolungato fra prelievo e processamento del campione invalida il risultato di molti test.

Le modalità di conservazione del campione sono cruciali: per molti test tenere il campione a 4° C. Nel dubbio è meglio contattare prima il laboratorio

171

Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseoe negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi)

Il midollo osseo nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto da tessuto adiposo.

Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,ma è attivo al 100%

Produzione delle cellule del sangue

172

173

174

175

176

177

178

aspirato midollare

biopsia osteo-midollare

179

I globuli bianchi nel sangue midollare

A: mieloblasto

F: neutrofilo

B: promielocita D: metamielocitaC: mielocita

E: band cell

A B C D E F

180

eritropopoiesi

staminaletotipotente

staminalecommitted

proeritroblastoeritr. basofiloeritr. policromat.eritr. ortocrom.

reticolociti

6 giorni 1 + 1 giorno 120 giorni

eritrociti (RBC)

181

midollo sangue

182

Mielogramma:

4x-15x:cellularita’polimorfismomegacariociti

100x:rapporto L/E (3:1; 4:1)mielogramma

Blasti 2 (0.3-5)Promielociti 5 (1-8)Mielociti (GN/GE/GB) 12 (5-19)Metamielociti /GN/GB/GE) 20 (13-22)GN 24 (7-30)GE 2 (0.5-4)GB 0.2 (0-0-7)

Proeritroblasti 2 (1- 6)Eritroblasti basofili 4 (2-6)Eritroblasti policromatofili 6 (4-8)Eritroblasti ortocromatici 4 (2- 8)

Linfociti 16 (8- 26)Monociti 2 (0-6)Plasmacellule 0.8 (0-2)

Cellule tumorali assenti!

183

Midollo normocellulare(rapporto L:E alto)

Iperplasia eritroide(rapporto L:E basso)

184

185

186

187

Eritrociti: cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb

Leucociti: cellule della difesa aspecifica e specifica:

• Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili

• Monociti (macrofagi)

• Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)

• Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare

Piastrine: cellule del sistema emostatico coagulativo che funzionano in connessione con il sistema endoteliale

188

ERITROCITI: sono senza nucleo perché lo hanno espulso nei processi maturativi midollari (hanno una emivita di 120 giorni)

GRANULOCITI: hanno il nucleo, non si dividono e quindi non si moltiplicano (spendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico (sono compartimentalizzati).

LINFOCITI: hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e organi linfoidi. La permanenza in circolo è solo una parte della loro vita (sono responsabili della competenza immunitaria)

PIASTRINE: sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori (hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo).

189

ALTERAZIONI

1. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari

2. Morfologiche

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

VERE FALSE

Aumento= citosi -Errore di conta-Mobilizzazione compartimentale

Diminuzione=penia -Errore di conta-da patologie o meccanismi interferenti

190

EMOCROMO ED ERITROCITI Numero degli eritrociti circolanti (GR) Emoglobina (Hb) Ematocrito (HCT) Parametri Corpuscolari Derivati:

– Volume corpuscolare medio (MCV)– Emoglobina corpuscolare media (MCH)– Concentrazione emoglobinica

corpuscolare media (MCHC).

Variazioni quantitative: Riduzione Hb ANEMIA Aumento Hb ed HCT ERITROCITOSI

Alterazioni morfologiche osservazione al microscopio ottico.

191

Hct

192

193

Osservazione di uno striscio di sangue

Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a secco che ad immersione.

194

ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia extraematologica

ECHINOCITI numerose spicule regolari. (IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia)

ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari (epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento)

STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)

LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche

SFEROCITI Microciti iperemici (cellule preemolitiche)

Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche

ELLISSOCITI Ovali a sigaro Ellissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche

DREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi

195

Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule

196

197

ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia ematologica

CHERATOCITI E SCHISTOCITI

eritrociti frammentati

A. EmoliticheA. MegaloblasticheA. TalassemicheB. Sideropeniche

Espressione di eritropoiesi inefficace (fragilità eritrocitaria)

DACRIOCITI a lacrima MielofibrosiA. Talassemiche

CODOCITI a bersaglio SplenectomiaA. SideropenicheA. Talassemiche

198

                                           

                 

199

DIMENSIONI

Dimensioni: gli eritrociti normali sino di grandezza omogenea:

Diametro di 7.3 μ

Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95 μ3

MCV< 80 μ3 (Ø <7.3μ): microciti, indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi più piccoli

MCV>95 μ3 (Ø <8.5μ): macrociti , indice di difetto di “moltiplicazione cellulare”

MCV>115 μ3 (Ø >8.5μ):megaloblasti, deficit di folati e vit. B12 con difetto di “moltiplicazione cellulare”

La disparità dimensionale eritrocitaria è detta anisocitosi, che è un rilievo molto frequente nelle anemie.

200

RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV.

Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (vn: 11-14.8%)

valori superiori indicano disomogeneità di volume della popolazione eritrocitaria.

201

FORMA

L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.

La variabilità di forma degli eritrociti definisce la poichilocitosi che generalmente è espressione di eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore è l’anisocitosi tanto più è frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi).

Quasi sempre nelle anemie vi è riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.

202

COLORABILITA’

Generalmente esprime la quantità di Hb contenuta negli eritrociti.

Parametri da valutare

MCH = contenuto medio di Hb (vn 27 – 32 pg)

MCHC = concentrazione media di Hb (vn 33 – 38%)

HDW = indice di variabilità di cromia (emoglobinizzazione) (vn 1.99 – 2.88 g/dl)

Anisocromia: disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti.

Ipocromia: diminuita colorabilità per riduzione di sintesi di Hb

Ipercromia ?

Policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti più giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare.

203

INCLUSIONI ERITROCITARIE

Sono visibili con colorazioni routinarie.

•Punteggiati basofili (siderocitiPunteggiati basofili (siderociti): eritrociti con piccole punteggiature blu citoplasmatiche (Fe++ non incorporato nell’Hb).

•Anelli di Cabot: residui del nucleo eritroblastico (fuso mitotico)

•Corpi di Howell-Jolly: granuli blu intenso (frammenti nucleari)

•Corpi di Heinz: inclusioni rosso-violetto riferibili ad aggregati di Hb denaturata adesi alla membrana eritrocitaria.

204

RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo all’eritrocita maturo.

Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare con la tecnica della fluorescenza.

Possono essere messi in circolo prima del completamento maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta eritrocitaria.

Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche.

Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento di MCV e RDW.

205

Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.

Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formula di correzione della reticolocitosi:

Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente

ematocrito normale

206

207

DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE

La classificazione cinetica delle anemie:

1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti

2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti

3° gruppo: ridotta sintesi di Hb

4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti

Utile è associare a tali parametri i seguenti criteri:

Emoglobina Hb (g/100 ml) esprime l’entità dell’anemia

MCV <80 μ3 anemie microcitiche

> 80 μ3 anemie non microcitiche

208

QUALI SONO LE CELLULE DEL SANGUE ?

CHE ASPETTO HANNO ?

CHE RUOLO SVOLGONO ?

GLI ERITROCITI (RBC) SONO LE CELLULE PIÙ NUMEROSE DEL SANGUE

VALORI NORMALI NELL’UOMO 4.5 - 6 milioni/mmcNELLA DONNA 4 - 5.5 milioni/mmc

PIASTRINE (PLT)

LA PRINCIPALE FUNZIONE DELLE PIASTRINE, O TROMBOCITI, È DI FERMARE LA PERDITA DI SANGUE NELLE FERITE (EMOSTASI). A TALE SCOPO, ESSE SI AGGREGANO E LIBERANO FATTORI CHE PROMUOVONO LA COAGULAZIONE DEL SANGUE. FRA QUESTE C'È LA SEROTONINA CHE RIDUCE IL CALIBRO DEI VASI LESIONATI E RALLENTA IL FLUSSO EMATICO, LA FIBRINA CHE INTRAPPOLA CELLULE E FORMA IL COAGULO. ANCHE SE APPAIONO DI FORMA TONDEGGIANTE, LE PIASTRINE NON SONO PROPRIAMENTE DELLE CELLULE. NEGLI STRISCI COLORATI CON IL GIEMSA, HANNO UN COLORE PORPORA INTENSO. IL LORO DIAMETRO È DI CIRCA 2-3 µM, QUINDI SONO ASSAI PIÙ PICCOLE DEGLI ERITROCITI. VALORI NORMALI: DA 150.000 A 350.000 /mmc

PIASTRINE

• VN=150.000-350.000 per millimetro cubo

• Valori superiori da carcinomi, carenza di ferro, da troppo esercizio fisico, da febbre reumatica, da infiammazioni, da leucemie, da morbo di Hodgkin, da osteomieliti, da parto, da policitemia, da splenectomia, da traumi, uso di vit B12.

• Valori inferiori da anemia aplastica, deficit di vitB12, infezioni virali, leptospirosi, leucemia, linfomi, malaria, porpora, trasfusioni, antibiotici, barbiturici, diuretici, fenilbutazone, (FANS), ipoglicemizzanti, sulfamidici.

I LEUCOCITI (WBC)

I leucociti, o globuli bianchi, sono incaricati della difesa dell'organismo. Nel sangue essi sono assai meno numerosi dei globuli rossi. La densità di leucociti nel sangue è di 4000-10000 /mm3. I leucociti si dividono in due categorie: granulociti e cellule linfoidi (o agranulociti). Il termine di granulociti è dovuto alla presenza di granuli nel citoplasma di queste cellule. Questi granuli sono differenti nei vari tipi di granulocita e ci aiutano a distinguerli. Infatti, questi granuli hanno una differente affinità verso i coloranti neutri, acidi o basici e fanno assumere al citoplasma un colore differente. I granulociti si distinguono dunque in neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili. Le cellule linfoidi, invece, si distinguono in linfociti e monociti. Ciascun tipo di leucocita è presente nel

sangue in proporzioni diverse:

granulocita neutrofilo 55 - 65 %granulocita eosinofilo 0 - 3%granulocita basofilo 0 - 2 %

linfocita 20 - 35 %monocita 3 - 7 %

I neutrofili sono molto attivi nel fagocitare batteri e sono presenti in grandi quantità nel pus delle ferite. Purtroppo, queste cellule non sono capaci di rinnovare i lisosomi utilizzati nel digerire i microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni.

Gli eosinofili aggrediscono parassiti e fagocitano i complessi antigene - anticorpo.

I basofili secernono sostanze anticoagulanti, vasodilatatrici come l'istamina e la serotonina. Anche se possiedono capacità fagocitaria, la loro funzione principale è quella di secernere sostanze che mediano la reazione di ipersensibilità.

FAGOCITOSI

I linfociti sono cellule che, oltre a essere presenti nel sangue, popolano gli organi e i tessuti linfoidi, nonchè la linfa che circola nei vasi linfatici. Gli organi linfoidi comprendono il timo, il midollo osseo (negli uccelli la bursa), la milza, i linfonodi, le tonsille palatine, le placche di Peyer e il tessuto linfoide dei tratti respiratorio e digerente.

La maggior parte dei linfociti circolanti nel sangue si trova allo stato di riposo. Essi hanno l'aspetto di piccole cellule con nucleo compatto che occupa quasi tutto il volume cellulare. Di conseguenza, il citoplasma è molto ridotto. I linfociti degli organi e dei tessuti linfoidi possono invece essere attivati in varia misura a seguito della stimolazione antigenica. Nel sangue, i linfociti rappresentano il 20-40% di tutti i leucociti e possiedono una dimensione leggermente superiore a quella dei globuli rossi.

I monociti sono precursori dei macrofagi. Sono le cellule del sangue di dimensione maggiore. Quando nel midollo osseo raggiungono la maturità, vengono immessi nella circolazione sanguigna dove permangono per 24-36 ore. Migrano poi nel tessuto connettivo, dove diventano macrofagi e si muovono nei tessuti. In presenza di un focolaio infiammatorio, i monociti migrano attivamente dai vasi sanguigni e iniziano una intensa attività fagocitaria. Il ruolo di queste cellule non si esaurisce nella fagocitosi poichè mostrano anche un'intensa attività di secrezione. Essi producono sostanze che hanno funzioni difensive, come il lisozima, gli interferoni ed altre sostanze che modulano la funzionalità di altre cellule. I macrofagi cooperano nella difesa immunitaria, espongono sulla membrana molecole dei corpi digeriti e li presentano alle cellule più specializzate, come i linfociti Th e B.

EMOGLOBINA (HGB)

E ’ LA PROTEINA CHE TRASPORTA L’OSSIGENO ED E’ PRESENTE NEI GLOBULI ROSSI.

VALORI NORMALI

DONNA 12 - 16 (g/dl)

UOMO 14 - 18.

CONTENUTO EMOGLOBINICO CORPUSCOLARE MEDIO (MCH)

E ’ LA QUANTITA’ CONTENUTA IN MEDIA IN UN GLOBULO ROSSO

VALORI NORMALI DA 27 A 32 pg

VOLUME CORPUSCOLATO MEDIO (MCV)

INDICA LA GRANDEZZA DEI G.R. ED E’ IMPORTANTE PER LA DIAGNOSI DI ANEMIE

n. G.R.< del normale anemia microcitica

n. G.R.> del normale anemia macrocitica

VALORI NORMALI DA 80 A 100 fl

CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA CORPUSCOLARE MEDIA (MCHC)

INDICA SE I G.R. A SECONDA DELLA LORO GRANDEZZA CONTENGONO POCA O MOLTA EMOGLOBINA

VALORI NORMALI DA 31 A 37 ( espressi in %)

Valori < nelle anemie ipocromiche

Valori > negli stati emolitici

RED – CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)

INDICA UNA MISURA DELL’AMPIEZZA DELLA CURVA DEI VOLUMI DEI G.R. PERMETTENDO COSI’ DI RICONOSCERE I CASI DI ANISOCITOSI

VALORI NORMALI: DA 11.5 A 14.5 %

EMATOCRITO (HCT)

E ’ LA PERCENTUALE DI PARTE CORPUSCOLATA DEL SANGUE.

VALORI NORMALI

DONNA: DA 37 A 46

UOMO: DA 42 A 50

EMATOCRITO (HCT)

• Esame che misura la quantità percentuale dei globuli rossi rispetto alla frazione liquida del sangue

• Valori normali 40 - 54% per l ’uomo, 35 - 47% per la donna.

• Valori superiori da alcolismo diabete,insufficienza renale acuta, peritonite, policitemia, poliglobulia, uso di diuretici, ustioni, vomito, disidratazione

• Valori inferiori da anemie, aplasie midollari, carenza di ferro, di vit B12, cirrosi epatica,collagenopatie, emorragie, infezioni gravi,

insufficienza renale cronica, leucemie, tumori maligni.

PROFILO CITOLOGICO DEL SANGUE

Osservazione di uno striscio di sangue

Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a secco che ad immersione.

ERITROCITI

I globuli rossi sono molto numerosi nel sangue. Misurano 6,6-7,5 µm di diametro. Sono però state osservate forme con un diametro superiore ai 9 µm (macrociti) o inferiore a 6 µm (microciti). Nel campo di osservazione del microscopio, vedrete numerosissimi eritrociti e, alcune volte, qualche leucocita isolato. Essi sono privi di nucleo. Al microscopio, appaiono come dischetti rosa più chiari al centro. I globuli rossi possono avere anche forme differenti da quella descritta. Alcune volte ciò è normale, altre volte è dovuto a malattie oppure a difettose procedure di preparazione e di colorazione dello striscio.

Anemia da carenza di B12

Anemia a cellule falciformi

PIASTRINE

Le piastrine non sono vere cellule. Sono prodotte per gemmazione da grossi leucociti chiamati megacariociti. Sono dischetti di piccole dimensioni (circa 3 µm). Appaiono di colore porpora più intenso dei globuli rossi.

LEUCOCITI

A differenza dei globuli rossi, i leucociti hanno il nucleo. Esso risulta ben visibile al microscopio dopo la colorazione dello striscio. Il nucleo di queste cellule può presentare lobature multiple, o essere indentato o reniforme. La forma del nucleo dei vari tipi di leucocita è generalmente diversa, insieme alla diversa colorazione dei granuli, ci aiuta al riconoscimento di queste cellule. I leucociti si dividono in granulociti e cellule linfoidi.

GRANULOCITI

Derivano dal midollo osseo, il loro citoplasma è ricco di granuli che assumono colorazioni caratteristiche e che ne aiutano il riconoscimento. Il nucleo è raggruppato in masserelle o lobi. Nel sangue ci sono anche cellule immature. Esse si distinguono per avere il nucleo meno segmentato. Come abbiamo detto, ci sono tre tipi di granulociti:

NEUTROFILIEOSINOFILIBASOFILI

I neutrofili sono i leucociti più comuni. Hanno un diametro di 12-15 µm. Si riconoscono per il nucleo suddiviso in 2-5 lobi, collegati da un sottile filamento di materiale nucleico. Il citoplasma è trasparente perchè ha granuli piccoli e debolmente colorati di rosa. I neutrofili immaturi hanno un nucleo nastriforme o a ferro di cavallo. Nel nucleo dei neutrofili delle femmine, è visibile un'appendice a forma di piccola mazza. E' il secondo cromosoma X, inattivato.

Gli eosinofili sono abbastanza rari nel sangue. La loro dimensione è la stessa dei neutrofili. Il nucleo è generalmente bilobato, ma sono stati osservati anche nuclei con 3 o 4 lobi. Il citoplasma è pieno di granuli che assumono un colore rosa-arancione caratteristico. Il nucleo risulta ancora ben visibile

I basofili sono i leucociti più rari (meno dell'1%). Sono relativamente piccoli: 9-10 µm di diametro. Il citoplasma è molto ricco di granuli che prendono una colorazione porpora scuro. Nei basofili, la quantità di granuli è tale da nascondere il nucleo, generalmente bi-trilobato, che quindi è difficilmente visibile al microscopio.

I linfociti sono abbastanza comuni nel sangue: 20-40%. Con 8-10 µm di diametro, sono in generale più piccoli degli altri leucociti, ma sono ancora un po' più grandi dei globuli rossi. Il citoplasma è trasparente. Il nucleo è rotondo e grande in rapporto alla cellula e la occupa quasi interamente. Resta comunque visibile un po' di citoplasma, in posizione generalmente laterale. A seconda della quantità di citoplasma presente, i linfociti si distinguono in piccoli, medi e grandi. Con la colorazione Giemsa, non ci sarà possibile distinguere i vari tipi di linfocita (B, T, NK) sia perchè nel sangue essi non sono attivati, sia perchè sarebbe necessario effettuare speciali colorazioni immunochimiche.

I monociti sono i leucociti più grossi: 16-20 µm. Hanno un grosso nucleo reniforme o a ferro di cavallo, in certi casi anche bilobato. Il citoplasma è trasparente, ma con aspetto di "vetro smerigliato“.

FERRO• La sua concentrazione nel sangue è

detta sideremia.

• VALORI NORMALI 37-147 mcg /100 ml.

• Il ferro è molto variabile: è più alto al mattino e si modifica a seconda delle condizioni dell’individuo, in corso d'infezione si abbassa.

• Per ottenere risultati più precisi, bisogna dosare la ferritina: se questa si abbassa , i depositi di ferro sono molto scarsi.Valori superiori da anemia aplastica, anemia mediterranea, epatite virale acuta, leucemie, trasfusioni.

• Valori inferiori da allattamento, anemia da scarsa introduzione di ferro con gli alimenti, diabete, emorragie, età avanzata, infezioni croniche, insufficienza renale, neoplasie.

FERRITINA

• Indica il ferro presente a livello

• del fegato, cioè la riserva in

• ferro

• V.N. 5 - 177 ng /100ml.

• Valori superiori da• eccessiva introduzione di ferro, emacromatosi, leucemia, neoplasie maligne, trasfusioni.

• Valori inferiori da poca introduzione di ferro, emorragie, gravidanza.

TRASFERRINA• VALORI NORMALI 200 – 360 mg/dl

• È la proteina che trasporta il ferro all'interno dell'organismo, dai distretti in cui viene assorbito (intestino) a quelli che lo utilizzano (midollo osseo, dove vengono prodotti i globuli rossi) o agli organi di deposito (in particolare fegato).

• In caso di necessità, il ferro dagli organi di deposito viene ceduto alla transferrina che lo trasporta ai diversi tessuti. Ogni molecola di transferrina può legare al massimo due atomi di ferro.

• La misurazione della saturazione della transferrina stabilisce lo stato del ferro di un individuo. Infatti, se inferiore al 18% è indice di uno stato ferro-carenziale e se superiore al 50% è indice di un sovraccarico di ferro. Il suo valore aumenta nella gravidanza, anemie sideropeniche, siderocromatosi e dopo somministrazione di anticoncezionali.

• Diminuisce nell'età neonatale, nella terza età, nelle nefrosi, nell'insufficienza renale cronica, nell'atransferrinemia congenita, nelle condizioni di ipoprotidemia. 

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Le Cellule Circolanti

TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE:

Eritrociti (G.R.)Granulociti (PMN)Linfociti (LINF)Piastrine (PLT)

Eritrociti: - sono senza nucleo perche’ lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari - spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni

Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica, senza piu’ tornare nel torrente

ematico - sono compartimentalizzati

Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente - vivono da pochi giorni a molti anni

- viaggiano continuamente per il sangue, la linfa e gli organi linfoidi - la permanenza in circolo e’ solo una parte della loro vita - sono responsabili della competenza immunitaria

Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori - trascorrono tutta la vita in circolo per 8-10 giorni

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ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA’

Dimensioni:

gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea:Diametro ( ): 7.3 μVolume cellulare medio (MCV)= 81 – 95m3

Parametro da valutare

MCV

-MCV <80 μ3 ( : 7.3 μ) microciti indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu’ piccoli (anemie sideropeniche)anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie damalattie infiammatorie croniche)

-MCV > 95 μ3 ( > 8.5 μ) macrociti indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi)

-MCV > 115 μ3 ( > 8.5 μ) megaloblasti deficit folati e Vit. B12 con difetto di “moltiplicazionecellulare” (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi)

La disparita’ dimensionale eritrocitaria e’ detta anisocitosi, che e’ un rilievo molto frequente nelle anemie.Per valutare laboratoristicamente l’anisocitosi si considera:

coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCVSi esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (v.n.: 11 – 14,8%) valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria

RDW

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ERITROCITAForma:L ’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.La variabilita’ di forma degli eritrociti (a racchetta, a pera, a biscotto, a lacrima) definisce la poichilocitosi che generalmente e’ espressione di eritropoiesi “inefficacee fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore e’ l’anisocitosi tanto piu’ e’ frequentela poichilocitosi (anisopoichilocitosi).Quasi sempre nelle anemie vi e’ riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.

Colorabilita’:Generalmente esprime la quantita’ di Hb contenuta negli eritrociti.

Parametri da valutareMCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v.n. 27-32 pg)MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v.n. 33-38%)HDW= indice di variabilita’ di emocromia (emoglobinizzazione) (v.n. 1.99-2.88gr/dl)

- anisocromia: disomogenea colorabilita’ della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti

- ipocromia: diminuita colorabilita’ per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche)

- ipercromia: si discute se sia possibile perche’ la quantita’ normale di Hb per globulo rosso e’ corrispondente alla quantita’ massima di Hb per globulo rosso

- policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu’ giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare

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Definition of “erythrocyte indices”

MCV (fL) = Hct RBC

MCH (pg) = Hb RBC

MCHC (gm/L) = Hb Hct

Hct (%)* = RBC V/Blood V

Key: MCV= mean corpuscular volume; MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; Hct= hematocrit; Hb= hemoglobin concentration in g/dl; RBC= erythrocyteCourt/μl.

RDW= coefficiente di variazione di ampiezza della distribuzione di MCV. Si esprime graficamente con l’istogrammadi variazione di MCV (vn. 11-14.8%). Valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria

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Indagini quantitative

Conteggio Determinazione Calcolo delle costanti eritrocitarie

Emazie

Leucociti

Piastrine

Emoglobina M C H

M C H C

M C V

Ematocrito

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Emocromocitometrico: valori normali

Fornisce informazioni circa le tre filiere circolanti

Quantitative (numeriche)

Morfologiche

Eritrociti: cellule della “respirazione” in quanto trasportano O2-Hb

AspecificaLeucociti: cellule della “difesa”

Specifica

PMN neutrofili Granulociti PMN eosinofili

PMN basofili

Monociti (Macrofagi)

B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)

Linfociti T 85% con stimolo Ag

mediatori della immunita’ cellulare

Piastrine: cellule del sistema emostaticoche funzionano in connessione

con il sistema endoteliale

CELLULE DIMENSIONI VALOREASSOLUTO

Eritrociti 7-8 μ4.200.000-

5.400.000/mm3

Leucociti 4.000-10.000/mm3

PMN neutrofili 2.700-6.000/mm3

PMN eosinofili 45-260/mm3

PMN basofili 20-85/mm3

Monociti 135-510/mm3

Linfociti 900-3.000/mmm3

Piastrine 2-3 μ 150.000- 450.000/mm3

Formula (%)10-15 μ 10-15 μ10-15 μ10-20 μ 5-9 μ

60-70% 1-3%0.5-1% 3-6%20-35%

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EMOCROMO ED ERITROCITI

L ’esame emocromocitometrico fornisce, oltre al numero degli eritrociti circolanti (GR), Anche altri parametri fondamentali come l’emoglobina (Hb), l’ematocrito (Hct) ed i Parametri corpuscolari derivati: volume corpuscolare medio (MCV), contenuto emoglobi-nico corpuscolare medio (MCH), concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC).La valutazione combinata di questi parametri permette di definire le principali

Variazioni quantitative:Riduzione del patrimonio di Hb ANEMIA

Aumento del numero di GR ERITROCITOSI

Aumento del numero di Hb e HCT POLIGLOBULIA

Per la valutazione delle alterazioni morfologiche e’ necessaria l’osservazione al microscopio ottico

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Blood cell values in a normal populationMen Women

White cell count, * 7.8 (4.4-11.3)§X 103/μl blood

Red cell count, 5.21 (4.52-5.90) 4.60 (4.10-5.10)X 106/μl blood

Hemoglobin, 15.7 (14.0-17.5) 13.8 (12.3-15.3)**g/dl blood

Hematocrit, ratio 0.46 (0.42-0.50) 0.40 (0.36-0.45)

Mean corpuscular 88.0 (80.0-96.1)Volume, fl/red cell

Mean corpuscular 30.4 (27.5-33.2)Hemoglobin, pg/red cell

Mean corpuscular 34.4 (33.4-35.5)Hemoglobin concentration,g/dl red cell

Red cell distribution 13.1 (11.5-14.5)Width. CV (%)

Platelet count, 311 (172-450)X 103/μl blood

•*The International Committee for Standardization in Hematology has recomended that the following units be used (SI units): white cell count, number x 103/liter; red cell count, number x 1012/liter; and hemoglobin, g/dl.The hematocrit (packed cell volume) is given as a number, for example, 0.41, without designated units. Units of liter per liter are implied. Mean corpuscular volume is given as fl (fentoliters), mean corpuscular hemoglobin as pg (picograms),and mean corpuscular hemoglobin concentration as g/dl. Platelets are reported as number x 103/liter. §The mean and reference intervals (normal range) are given. Because the distribution curves may be nongaussian, thereference interval is the nonparametric central 95 percent confidence interval. Results are based on 426 normal adultmen and 212 normal adult women, with studies performed on the Coulter Model S-Plus IV.**The mean hemoglobin level of blacks of both sexes and all ages has been reported to be 0.5 to 1.0 g/dl below the mean for comparable whites .

Williams, Hematology, 5/e, p.9.

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Red cell values for term infants during the first 12 weeks of life*

Hb,g/dl RBC x 106/μl Hematocrit, % MCV, fl MCHC, g/dl Reticulocytes, %± SD ± SD ± SD ± SD ± SD ± SDAge

Days: 1 19.3 ± 2.2 5.14 ± 0.7 61 ± 7.4 119 ± 9.4 31.6 ± 1.9 3.2 ± 1.4 3 18.8 ± 2.0 5.11 ± 0.7 62 ± 9.3 116 ± 5.3 31.1 ± 2.8 2.8 ± 1.7 5 17.6 ± 1.1 4.97 ± 0.4 57 ± 7.3 114 ± 8.9 30.9 ± 2.2 1.2 ± 0.2

7 17.9 ± 2.5 4.86 ± 0.6 56 ± 9.4 118 ± 11.2 32.0 ± 1.6 0.5 ± 0.4

Weeks: 1-2 17.3 ± 2.3 4.80 ± 0.8 54 ± 8.3 112 ± 19.0 32.1 ± 2.9 0.5 ± 0.3

3-4 14.2 ± 2.1 4.00 ± 0.6 43 ± 5.7 105 ± 7.5 33.5 ± 1.6 0.6 ± 0.3

5-6 11.9 ± 1.5 3.55 ± 0.2 36 ± 6.2 102 ± 10.2 34.1 ± 2.9 1.0 ± 0.7

7-8 11.1 ± 1.1 3.40 ± 0.4 33 ± 3.7 100 ± 13.0 33.7 ± 2.6 1.5 ± 0.7

9-10 11.2 ± 0.9 3.60 ± 0.3 32 ± 2.7 91 ± 9.3 34.3 ± 2.9 1.2 ± 0.6

11-12 11.3 ± 0.9 3.70 ± 0.3 33 ± 3.3 88 ± 7.9 34.8 ± 2.2 0.7 ± 0.3* Capillary blood samples. The RBC and MCV measurements were made on an electronic counter.

Williams, Hematology 5/e, p.60

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Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (1)

Age total Total Band Segmented

Leukocytes, Neutrophils

12mo 11.4 (6.0-17.5) 3.5 (1.5-8.5) 0.35 3.2 (1.0-8.5)

31 3.1 28

4y 9.1 (5.5-15.5) 3.8 (1.5-8.5) 0.27 (0-1.0) 3.5 (1.5-7.5)

42 3.0 39

6y 8.5 (5.0-14.5) 4.3 (1.5-8.0) 0.25 (0-10) 4.0 (1.5-7.0)

51 3.0 48

10y 8.1 (4.5-13.5) 4.4 (1.8-8.0) 0.24 (0-1.0) 4.2 (1.8-7.0)

54 3.0 51

21y 7.4 (4.5-11.0) 4.4 (1.8-7.7) 0.22 (0-0.7) 4.2 (1.8-7.0)

59 3.0 56

NOTE: Values are expressed as cells X 103/μl. The numbers in italic type are mean percentages

Williams, Hematology, 5/e, p.12

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Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (2)

Age Eosinophils Basophils Lymphocytes Monocytes g/dl bloodHemoglobin

12mo 0.30 (0.05-0.70) 0.05 (0-0.20) 7.0 (4.0-10.5) 0.55 (0.05-1.1) 12.6 (11.1-14.1)

2.6 0.4 61 4.8

4y 0.25 (0.02-0.65) 0.05(0-2.0) 4.5 (2.0-8.0) 0.45 (0-0.8) 12.7 (11.2-14.3)2.8 0.6 50 5.0

6y 0.23 (5.0-14.5) 0.05 (1.5-8.0) 3.5 (0-10) 0.40 (1.5-7.0) 13.0 (11.4-14.5)

2.7 0.6 42 4.7

10y 0.20 (0-0.60) 0.04 (0-0.2) 3.1 (1.5-6.5) 0.35 (0-0.8) 13.4 (11.8-15.0)

2.4 0.5 38 4.3

21y 0.20 (0-0.45) 0.04 (0-0.2) 2.5 (1.0-4.8) 0.30 (0-0.8) 15.5 (13.5-17.5)

2.7 0.5 34 4.0 13.8 (12.0-15.6)

NOTE: Values are expressed as cells X 103/μl. The numbers in italic type are mean percentages

Williams, Hematology, 5/e, p.12

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Valori normali dell’adulto dei principali parametri Ematologici (normal reference values, N.Engl. J. Med., 1986)

Valori convenzionali Valori SI

Ematocrito: uomo 45-52% 0.45-0.52 donna 37-48% 0.37-0.48

Emoglobina: uomo 13-18 g/100 ml 8.1-11.2 mmol/l donna 12-16 g/100 ml 7.4-9.9 mmol/l

Leucociti 4300-10800/mm3 4.3-10.8 x 109/lEritrociti 4.2-5.9 milioni/mm3 4.2-5.9 x 1012/lVolume corpuscolare medio (MCV) 86-98 μm3 86-98 flEmoglobina corpuscolare media (MCH) 27-32 pg/mm3 1.7-2.0 pg/cellula

eritrocitarioConcentrazione emoglobinica corpuscolare 32-36% 0.32-0.36 media (MCHC)Piastrine 150.000-350.000/mm3 150-350 x 109/lReticolociti 0.5-2.5% eritrociti 0.005-0.025Sideremia 50-150 μg/100 ml 9.0-26.9 μmol/lAptoglobina 40-336 mg/100 ml 0.4-3.36 g/l Vitamina B12 205-876 pg/ml 150-647 pmol/lAcido folico > 3.3 ng/ml > 7.3 nmol/lElettroforesi per: emoglobina A2 > 3.0% 0.015-0.035 emoglobina F < 2% < 0.02Enzimi eritrocitari:

G6PD 5-15 U./g Hb 5-15 U./gPK 13-17 U./g Hb 13-17 U./g

Ferritina 13-20 ng/ml 5.2-8 nmol/l

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Determinazione dell’ematocrito

- Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangue

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Emocromocitometrico: Alterazioni

1) Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari2) Morfologiche: allontanamento dalla morfologia normale

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

VERE FALSEDa aumentata produzione-Primitiva afinalistica (clonale) -Errore di conta

-Secondaria finalizzata -Mobilizzazione compartimentale

Da difetto centrale di produzione-Quantitativo -Errore di conta-Qualitativo -Da patologie o meccanismi

interferenti

Da consumo periferico-Utilizzo finalistico-Sequestro afinalistico-Lisi immunomediata

Aumento= CITOSI

Diminuzione= PENIA

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Diseases in which the blood cell count may be normal but examination of the blood

film will suggest or confirm the disorder

Disease Findings on blood film

Compensated acquired hemolytic anemia Spherocytosis, polychromatophilia, erytrocyte agglutination

Hereditary spherocytosis Spherocytosis, polychromatophiliaHemoglobin C disease Target cellsElliptocytosis ElliptocytesLead poisoning Basophilic cellsIncipient pernicious anemia or folic acid deficiency Macrocytosis, with oval macrocytes,

hypersegmented neutrophilsMultiple myeloma, macroglobulinemia Rouleaux formationMalaria, babesiosis Parasites in the erythrocytesConsumptive coagulopathy SchizocytesSevere infection Relative increase in neutrophils:

increased band forms, left shift.Dohle bodies, neutrophil vacuoles*

Infectious mononucleosis Atypical lymphocytes*Agranulocytosis Decreased neutrophils; relative

increase in lymphocytes*Allergic reactions Eosinophilia*Chronic lymphocytic leukemia (early) Relative lymphocytosis*Acute leukemia (early) Blast forms*

•Likely to be identified as suspicious by automated three-part differential.

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Emocromo: Diagnostica delle anemie

-La classificazione cinetica delle anemie:

- 1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti- 2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti- 3° gruppo: ridotta sintesi di emoglobina- 4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti

non e’ immediatamente utilizzabile per un approccio clinico-pratico alla interpretazionedelle anemie, per la qualre invece si suggerisce ad integrazione della precedente, la valutazione dei seguenti parametri:

Hb Emoblobina (g/100 ml) – esprime l’entita’ dell’anemia

< 80 μ3 – anemie microciticheMCV Volume Cellulare Medio

> 80 μ3 – anemie non microcitiche

NB: nella diagnostica delle anemie, in particolare delle non microcitiche, occorre sempre valutare la conta reticolocitaria. E’ bene calcolare sempre il numero assoluto (vn 25.000 – 100.000)

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Indici eritrocitari e anemie (1)

MCV

Uso: classificazione e diagnosi differenziale delle anemie Screening per alcolismo occulto

N.B. presenza di GR piccoli e grandi a valore MCV normale

Interferenze: GB >50000 μl MCVemolisi in vitro MCVagglutinine fredde MCVglicemia >6 MCVreticolocitosi >50% MCV

MCV: anemia macrociticheneonati e bambini piccolialcolismo cronico

= MCV: anemia normocitiche MCV: anemia microcitiche ipocromiche

normocromiche

MCH

Valore limitato in diagnosi differenziale delle anemie. Utile in calibrazione MCH: anemia macro, neonati MCH: anemia micro e normo

Solo controllo di qualita’ del laboratorio e calibrazione MCHC: Solo in sferocitosi ereditaria MCHC: anemia ipocronica (non sempre)

MCHC

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Indici eritrocitari (2)

MCV MCH MCHCTIPOANEMIA

(gL) (pg) (g/dL)

-Normale 82-92 27-31 32-36-A. normolitica 82-92 25-30 32-36-A. macrocitica 95-150 30-50 32-36-A. microcitica 50-80 12-25 25-30 (in genere ipocromica)

Ht= Hb x 2.8 + 0.8 o Ht= 3xHb

RDW (Red cell distribution width)

VN 11.5 – 14.5 e’ CV di dimensioni GR = SD di dimensioni GR / MCV In coppia con MCV caratterizza meglio le anemie specie le microcitiche

Esempio: Anemia da carenza di Ferro MCV RDW

Talassemia minor MCV RDW= o

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ANEMIE: FLOW CHART (in base a MCV)Accertata la presenza di anemia (riduzione Hb) valuta MCV:

- MCV <80 μ3 - Anemie microcitiche -

Bilancio Fe++ (Sideremia, Transferrina, Ferritina)

Ridotto normale

Anemiasideropenica

Elettroforesi Hb

Normale patologico

Alfa-talassemie Anemie Anemie sideroblastiche talassemiche

- MCV >80 μ3 - Anemie non microcitiche -

MCV > 110-115 μ3 MCV 80 110 μ3

Anemie megaloblastiche Anemie normo-macrocitiche

Dosaggio dei folati e B12 Conta reticolociti

Anemia perniciosa e perniciosiformi (deficit folati e B12)

Risposta adeguata Risposta inadeguata

Eritropoiesi inefficace

Anemia emorragica Anemia emolitica (Test Coombs)

sindromi mielo displastiche Anemie aplastiche

Clin Med Card –FI

Cause di errore

- Prelievo di sangue non corretto

- Insufficiente mescolanza dei campioni

- Inconvenienti tecnici

- Mancanza di controlli di qualita’

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Fattori di disturbo

Conteggio leucociti:

- soluzioni sporche- forme immature nucleate della serie rossa

Conteggio eritrociti:

- soluzioni sporche- agglutinine a freddo- leucocitosi- piastrine giganti

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Fattori di disturbo

Conteggio piastrine:

- soluzioni sporche- campioni di sangue coagulato

(tecnica di prelievo non adeguata)- contaminazione batterica- aggregazione spontanea

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Spurious erythrocyte indices*

Effects

Causes Hb RBC Hct MCV MCH MCHC

Cold agglutinins - L L H H H

Lipemia H - - - H H

Key: HB= hemoglobin concentration; RBC= erythrocyte count; Hct= hematocrit; MCV= mean corpuscular volume;MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; - = not affected; H= spuriously high; L= spuriously low.•Pattern of spurious results typical for Coulter counters and some other automated instruments.The usual clue that results are spurious is an impossibly high MCHC, often much > 36 gm/dl.Thus, the MCHC has value in quality control in the laboratory

Clin Med Card –FI

Perche’ gli analizzatori automatici?

- Migliore qualita’ dei risultati No errori di misura No errori nella preparazione dei campioni

- Risparmio nei costi globali di lavorazione- Riproducibilita’ dei dati

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Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 1

Clin Med Card –FI

Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 2

Università degli Studi di Torino

Scuola di Specialità in Patologia Clinica

Corso di Immunoematologia I

Dr Mauro Girotto

Le Anemie emolitiche autoimmuni

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI

Definizione

Le anemie emolitiche autoimmuni (AEA) sono alcune forme di anemia caratterizzate da una riduzione della vita media dei GR per una distruzione causata dall’azione di autoanticorpi rivolti contro antigeni presenti sui globuli rossi.

Se la risposta midollare non è sufficiente a compensare l ’emolisi si sviluppa l’anemia.

Epidemiologia delle AEA• L ’incidenza di AEA è stimata 1

caso 80.000/anno• Il 70% sono AEA da

autoanticorpi caldi• Circa la metà dei casi è

costituita da forme secondarie • Colpisce più frequentemente le

donne (rapporto uomo/donna 1:1.5)

• L ’incidenza si riduce con l’età dopo i 50 anni

Meccanismi dell’emolisi

• emolisi intravascolare–da anticorpi IgM con attivazione del C’

• emolisi extravascolare epatica–da anticorpi IgM con attivazione parziale del C’. Emolisi nel SRE del fegato dove il flusso ematico è 6 volte superiore a quello splenico

• emolisi extravascolare splenica–da anticorpi IgG con scarsa attivazione del C’. I GR vengono intrappolati nei sinusoidi e rimossi dai macrofagi mediante il recettore per il frammento Fc.

Recettori Fcγ• I recettori FcγR sono responsabili della endocitosi, fagocitosi, liberazione di granuli, liberazione di mediatori, dell’attivazione cellulare della citotossicità.

• FcγRI viene up-regolato da INFγ, TNFα, G-CSF,

• I FcγR trasducono un segnale di attivazione (ITAM – Immunoreceptor Tyrosine Activation Motif) o un segnale inibitorio (ITIM – Immunoreceptor Tyrosine Inibitory Motif)

• Infezioni virali, terapia con G-CSF con una up-regulazione di FcγRI possono facilitare la comparsa o aggravare di AEA

Recettori Fcγ

ITIM

ITAM

D2D1

PI An

FcγRI FcγRIIIaFcγRIIbFcγRIIa FcγRIIIb

Meccanismi dell’emolisiAttivazione complemento ed emolisi

fagocitosi

frammentazione

ADCC

EziologiaA. Forme primitive B. Forme secondarie ad altre

patologie: Malattie linfoproliferative (LNH, MH, MW, LLC, MM)

Collagenopatie (LES, AR, CM) Neoplasie Malattie infettive (CMV, EBV,

Parotite, Epatite virale, Parvovirus)

Trapianto allogenicoC. Forme secondarie all'uso di

farmaci

Sintomi

•Ittero, astenia, emissione di urine color scure o ematiche, di feci ipercromiche, epatosplenomegalia, cefalea, febbre•Da sottolineare l'estrema variabilità dei sintomi (più marcati nelle forme ad andamento acuto) e della associazione tra di essi.

Forme cliniche di AEA

•Sindromi emolitiche a decorso acuto

•Sindromi emolitiche a decorso cronico

•Emoglobinuria parossistica a frigore (tipo Donath Landsteiner)

AEA da autoanticorpi caldi

•Definizione etiologica• Idiopatica o generalmente secondaria a infezione virale (Micoplasma, EBV…) o a somministrazione di farmaci (α Metildopa).

•Clinica• Acuta: grave e improvvisa anemizzazione, dolore lombare, febbre, astenia intensa, ittero, urine scure, epatospenomegalia

• Cronica: quadro clinico subdolo con riacutizzazioni che si manifestano come le forme acute. Emolisi cronica, calcolosi bilirubinica, possibili crisi aplastiche da esaurimento midollare

•Laboratorio • DAT positivo IgG e/o C’

AEA da autoanticorpi freddi

•Spesso è idiopatica (soggetti anziani maschi)

•IgM policlonali o monoclonali• Concomitante malattie linfoproliferative •L ’intensità dell’emolisi è in relazione alla perfrigerazione

• stagionalità dei sintomi • si manifesta anche una cianosi delle parti distali (dita, naso, lobi delle orecchie)

• se prolungata esposizione al freddo si può avere necrosi

•Laboratorio• L ’agglutinazione in provetta (prelievi a caldo)• DAT positivo C’• Specificità Anti-I o Anti-i• Titolo elevato (1/1000 – 1/250.000)

AEA Parossistica a Frigore

Emoglobinuria parossistica a frigore

•AEA acuta in soggetti giovani• spesso associata a sifilide terziaria o infezioni virali da CMV, Varicella, Parotite, Rosolia

•IgG che si legano a basse temperature con attivazione del C’ quando i GR circolano negli organi interni

• Brividi, malessere generale, dolori addominali violenti, febbre, urine rosse o scure (assente l ’emosideruria presente invece nella PNH)

•Laboratorio• DAT positivo C’ e raramente anche per IgG• Test di Donath Landsteiner• Specificità anti-P

Test di laboratorio alterati•Emocromo

•Anemia •Macrocitosi e/o sferocitosi

•Acantocitosi•Leucosi nelle forme acute•Reticolociti •Biliribina totale e indiretta

•LDH •Aptoglobulina

Test immunoematologici

Test di Coombs diretto•AEA da Ac. Caldi IgG (e C3d)

•AEA da Ac. Freddi C3d (e/o IgM)

•AEA da farmaci C3d (e/o IgG)

•Emog. a frigore C3d (e/o IgG)

Test immunoematologici

•AEA da Ac. Caldi Eluizione Identificazione specificità

•AEA da Ac. Freddi Titolo Identificazione specificità

•AEA da farmaci Test con GR trattati con il farmaco

•Emog. a frigore Test di Donath Landsteiner

AEA da auto anticorpi caldi

• IgG policlonali (IgG1, IgG3, raramente IgG2 e IgG4)

• IgG ≈60%• IgG e C’ ≈30%• C ’ ≈10%• DAT negativo ≈2%

• Optimun termico a +37°C

• Specificità antigenica frequentemente diretta verso strutture del sistema Rh

• Emolisi extravascolare

Specificità degli autoanticorpi

• Frequenti: Band 3 strutture del sistema

Rh

• Rare: • anti-U• Anti-LW• Anti-Ena

• Anti-Ge

Auto anticorpi ccee ccDEE D-- Rhnull

Anti-e (Rh5)

+ - - -

Anti-nl (Rh18)

+ + - -

Anti-pdl (Rh17)

+ + + -

Anti-dl (Rh29)

+ + + +

Anti-Band 3 + + + +

Anemie Emolitiche da FarmaciMeccanismo d'azione

1.Farmaci che inducono la formazione di auto anticorpi

2.Farmaci che si legano alla membrana dei GR e stimolano la produzione di anticorpi come apteni

3.Immunocomplessi Ig-Farmaco 4.Farmaci che determinano un assorbimento non immunologico di anticorpi

Meccanismo d'azione dei farmaci

1. Farmaci che inducono la formazione di auto anticorpi (α Metildopa)

• Interferisce con la funzionalità dei T-suppressor con iper produzione di autoanticorpi da parte dei linfociti B

• Gli anticorpi eluiti riconoscono antigeni sui GR test

• Pazienti trattati con analoghi purinici (Fludarabina, Cladribina) sviluppano una AEA nel 20-30% dei casi

AEA da farmaci: induzione di anticorpi

Meccanismo d'azione dei farmaci

2. Farmaci che si legano alla membrana dei GR e stimolano la produzione di anticorpi come apteni (es. penicillina)

• Gli anticorpi anti farmaco si legano ai GR, attivano il C’ e provocano l’emolisi

• Gli anticorpi eluiti reagiscono solo con GR trattati con il farmaco

AEA da farmaci: Ac verso farmaci sui GR

Meccanismo d'azione dei farmaci

3.Immunocomplessi Ig-Farmaco che si legano ai GR a bassa affinità (es. Chinidina e Fenacetina)

• Reazione da immunocomplessi • Gli anticorpi eluiti non

reagiscono con GR test

AEA da farmaci: immunocomplessi

Meccanismo d'azione dei farmaci

4.Farmaci che determinano un assorbimento non immunologico di proteine plasmatiche e anticorpi (es. Cefalotina, cis-Platino)

• Gli anticorpi eluiti non reagiscono con GR test

AEA da farmaci: Ac. adsorbiti sui GR

Terapia• Corticosteroidi (down-regolazione del FcγRI)

• Ig ad alte dosi (risposta nel 40%)• Anti-idiotipo• Legame a bassa affinità delle IgG a FcγR attivano meccanismi di down-regolazione

• Possibile persenza di IgG dimeriche attivano meccanismi di down-regolazione

• Up-regolano FcγRIIb con attività ITIM che inibisce la fagocitosi

• Aumenta la eliminazione delle IgG

• Immunosoppressori (Ciclofosfamide)• Rituximab• Altri farmaci: mofetil mycophenolate, Ciclosporina, Danazolo

• Splenectomia • Trattamento della malattia di base• Sostituzione del farmaco responsabile

AEA e terapia trasfusionale• AEA da auto anticorpi caldi• Problemi nella determinazione Rh e altri fenotipi• Eluire gli auto anticorpi per determinare Rh e fenotipo

• Evitare le trasfusioni • La vita media dei GR trasfusi è inferiore (in media 2-10 giorni) a quella dei GR autologhi

• L ’attivazione del sistema immunitario stimola maggiormente la formazione di alloanticorpi

• Le prove di compatibilità sono spesso positive e si deve trasfondere unità non compatibili

• Possono verificarsi reazioni trasfusionali con maggior frequenza

• AEA da autoanticorpi freddi• Problemi nell’esecuzione del gruppo ABO e Rh• Eseguire il test a +37°C• Evitare le trasfusioni • Eseguire le prove di compatibilità a +37°C• Trasfondere solo se anemia grave e sintomatica• Preriscaldare i GR durante la trasfusione