Prima Facoltà Di Medicina e Chirurgia MASTER Di II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (0-18 ANNI)

DIRETTORE: Prof. CORRADO MORETTI TESI La Terapia anticipata Con L’Ossido Nitrico Nei Pazienti Affetti Della Sindrome Embolica Adiposa( FES)

Dott. Ahmed Wefki A. Shousha

CASO CLINICO:

• Michael 16 anni . È stato Portato nella DEA per incidente stradale (motociclo).

• Anamnesi negativi, precedentemente sano .

• E/o : * frattura esposta femore DX

* trauma cranico non commotivo

* trauma facciale con fratture multiple:

(osso zigomatico , ossa Mascellare , osso nasale )

• GCS 13

• SaO2

95-98 con cannula nasale a 5L/min ed emodinamicamente stabile.

• Ricoverato in TI

Intervento : fissazione esterna del femore destro

Fine dell’intervento : Trasportato Intubato nella terapia intensiva con parametri vitali stabile .

Sedato **, Monitorizzato ,EGA ogni 3-4 Ore ,

esami emato-chimici ,emocromo normale …

Giorno 2•Ipossiemia severa

(rapporto PO2/

FiO2

diminuito da 173 a 109 )

•Trombocitopenia ( Piastrine 70,000/ μL)

•Anemia (Hb 6.5 mg/dL)

•Febbre Più……….?

l’emorragie petecchiali nel suo torso superiore,,,,!!!!!!

Investigazioni ed Accertamenti per stabilire il Diagnosi ?

RX Torace ?

ECG?

Ecografia Trans-Toracica?

Buone Notizie :

•ECG :Ritmo Sinusale (Leggermente tachicardia FC 100-120). * Lo studio ecografico trans-toracico ha mostrato segni d’ipertensione polmonare di grado leggero (pressione sistolica dell’arteria polmonare 46mmHg) senza evidenza apparente di disfunzione del ventricolo destro .

Brutta Notizia

la sospensione di tutti i farmaci sedativi ,il paziente è rimasto

incosciente

Risonanza Magnetica Cerebrale

Axial T2 weighted images showing hyperintensities in corpus collosum, bilateral thalmi (a) and centrum semiovale (b)

Axial gradient echo MRI showing multiple punctate haemorrhagic foci in corpus callosum, bilateral thalmi (a) central semiovale and grey-white matter junctions (b)

Lesione Cerebrale Diffuse suggestive della sindrome embolia adiposa (FES)

Perché???

Elementi Fondamentali•paziente senza anamnesi suggestivi d’altre patologie polmonare , ematiche , cardiovascolare o cerebrale .•Politrauma .•Fratture delle ossa lunghe seguito d’un intervento Ortopedico .•ARDS nel secondo gg con tachicardia,febbre,•Trombocitopenia , emorragie petecchiali nel tronco superiore .•Lesione Cerebrale Diffuse Ci fa pensare ??? ad una Sindrome o Patologia Rara

Fat Embolism Syndrome L'embolia adiposa si verifica a seguito della

frattura delle ossa lunghe. La sua presentazione classica consiste di un intervallo asintomatico

seguito da manifestazioni polmonari e neurologiche associate a emorragie petecchiali. L’embolia adiposa è una sindrome minacciosa

per la vita quando viene associata con MOF (che si manifesta 48-72 ore dopo le fratture) .

Diagnosi?

Dopo 2 giorni del ricovero il paziente è rimasto intubato e

ventilato con modalità di pressione controllata (PC-CMV).il paziente è rimasto ipossico (O

2 sat <90%) nonostante la

sedazione (infusione del fentanyl e propofol ) .

i parametri del ventilatore erano: peak inspiratory

pressure (PIP) di 40 cm H2O, FiO2 di 1.0, PO2/FiO2 rapporti 100–110, positive end-expiratory pressure (PEEP) di 12 cm H2O, respiratory rate (RR) di 16 atti /min, I : E ratio di 1:1, tidal volume (TV) di 6 mL/kg (peso 70 kg).

Decisione Fatta Terapia inalatoria dell’ossido nitrico (NO) è stata iniziata immediatamente per evitare il deterioramento dell’ipossia con dose 20 ppm fino 46 ppm per garantire la SaO2 >90% con FiO2 di 0.6.

Per 4 gg Risultato ……?

Miglioramento (PO2/FiO2 >200)

• Con questi parametri della VM: PIP di 29 cm H2O, FiO2 di 0.5, e PEEP di 8 cm H2O.

• il paziente è stato svezzato della terapia dell’ossido nitrico gradualmente fino la completa sospensione: dopo 2 giorni.

Prognosi

In 14 gg il suo quadro clinico è migliorato

• Estubato senza complicanze .

• Il controllo ecocardiografico è stato reputato con completa risoluzione dell’ipertensione polmonare

•Confermato anche le funzione normale del ventricoli destra e sinistra .

• I valori dell’emoglobina sono normali .

• le funzione mentale è stata migliorata e ritornata al baseline .

Follow up FLAIR MR image showing resolution of T2 hyper intensities in Splenium of corpus callosum and bilateral basal ganglia

Il paziente è stato dimesso dopo 3 settimane

Tuttavia la letteratura fino ad’oggi hanno un piccola evidenza per l’uso dell’ossido nitrico nel paziente con FES chi sviluppano ARDS.Infatti sono due studi hanno riportato l’uso del NO in casi di scompenso cardiaco destro acuto in paziente con FES massiva.

Conclusione Nelle case sopracitate in qui la terapia con l’ossido nitrico è stata iniziata dopo la comparsa del scompenso cardiaco destro.

*Invece nel nostro caso abbiamo iniziato la terapia con NO prima la comparsa del scompenso . *Inoltre ,con il miglioramento delle funzione respiratorie più rapido con la terapia dell’ossido nitrico abbiamo riscontrato la guarigione rapida funzione neurologiche che è stata già confermata con la risonanza.