CASO CLINICO DISPNEA Andrea di 5 anni: siete chiamati a domicilio per tosse insistente. Anamnesi famigliare: padre: oculo-rinite allergica Anamnesi fisiologica e patologica remota: non significativa. Anamnesi patologia prossima: da qualche giorno presenta rinite acquosa e da questa sera tosse insistente. All’ingresso in casa il b. è seduto sul divano, guarda con poca attenzione la tv, ha gli occhi alonati, scolo nasale, tosse , prurito nasale.

Quali domande faresti alla madre ?

E’ febbrile? Ha avuto contatto con animali o ambiente diverso negli ultimi giorni? Quali terapie ha effettuato? Parla normalmente? Si alimenta? Quanto Pesa ? (Kg 20) Cosa faresti prima di visitarlo ?

Saturimetria percutanea All’ e.o: Dispnea moderata. Sibili e fischi in-espiratori diffusi, discreta penetrazione aria nei polmoni – FC 120 batt/mi. Temp.36,7 °c. Saturazione: 94% Rinite. Peso kg 18.

Metteresti in atto qualche terapia ? Se si quale ? A quale dosaggio ?

Cortisonico orale: Deltacortene 25 mg: 1 cpr o Bentelan 0,5: 4 cpr . Dopo avere eseguito 2 aerosol con salbutamolo (Broncovalesa 12 gtt) + ipratropum b. (Atem 30gtt):saturazione per cutanea: 94-96%. Perisiste dispnea anche se inizia a parlare spontaneamente. Cosa faresti?

Ricoveri il bambino Andrea durante il ricovero ha avuto necessità di ossigeno durante il sonno per 2 giorni dall’ingresso in Pediatria. Gli esami emato- chimici hanno rilevato hanno rilevato una lieve leucocitosi neutrofila (effetto del cortisonico orale), la PCR ora negativa. Dimesso dopo 5 giorni di degenza con terapia di fondo cortisonica topica a basso dosaggio, fino alla visita ambulatoriale allergologica che ha evidenziato , dopo Prick test sensibilizzazione ad acari

comuni della polvere. Intrapresa terapia con profilassi ambientale anti-acaro e cortisonico topico a basso dosaggio nel periodo autunnale. DIAGNOSI: ASMA ACUTA DI MEDIA ENTITA’IN SOGGETTO ALLERGICO AGLI ACARI

Ore 20,30. sei chiamato da un papà la cui bimba di tre anni mentre correva in giardino è scivolata e, cadendo all’indietro, si è procurata un trauma cranico Quali altri dati vorresti conoscere?

Richiedi se sono presenti sintomi associati (vomito, compromissione della coscienza, cefalea, tumefazioni parietooccipitali) Richiedi se i genitori o qualche persona affidabile ha visto l’accaduto Richiedi se è nota la sede del trauma (frontale, parietale, parietooccipitale, occipitale)

All’esame obiettivo quali segni devi valutare?

GSC;(spiegare) Frequenza cardiaca, tipo di respiro, presenza di tumefazioni molli a livello del cranio,

Quali sono i criteri per un invio in ospedale in caso di trauma cranico in età pediatrica?

Età, dinamica del trauma (caduta da oltre un metro, dinamica in movimento) sede del trauma, presenza di tumefazioni molli; perdita di coscienza, convulsioni, presenza di derivazioni ventricolo peritoneali, patologie della coagulazione

CASO CLINICO : VOMITO E DIARREA Andrea ha 5 anni , siete chiamati perché da 2 giorni presenta vomito e diarrea. Cosa chiedi ai genitori?

Ha febbre, ha presentato prima vomito, poi diarrea, o il contrario o i sintomi sono insorti insieme? Quanti episodi di vomito e diarrea ha avuto? Ha dolori addominali ? Riesce ad alimentarsi? Assume liquidi ? Quali? E’calato di peso? Ha visto sangue nel vomito o nella diarrea?

Ha avuto febbre in prima giornata, accompagnata da vomiti, poi successiva diarrea. Ha sete, beve solo acqua, ma dopo poco la vomita. Riesce un poco ad alimentarsi, ma dopo aver ingerito un po’ di cibo lamenta dolori addominali diffusi e presenta una scarica di diarrea acquosa. Pesava 20 kg, ora pesa 18,500 kg. Cosa ne pensate? Come potete classificare la disidratazione ?

Calo ponderale di 1,500 kg, quindi corrispondente a un calo tra il 5 e il 10%

Come decidi di gestire il piccolo? Lo mandi in Ospedale ? Se decidi di tenerlo a casa cosa la mamma deve valutare nelle prossime ore ?

Consiglio di introdurre soluzione gluco-elettrolitica per bocca Alimentazione libera Anti-piretici per febbre: paracetamolo/ibuprofene Anti-diarroici : Racecadotril = Tiorfix bustine 30 mg 1 bustina x 3 Non uso farmaci anti-vomito per possibili effetti sul SNC

CASO DIDATTICO: DIARREA E VOMITO Sei chiamato a casa per visitare un bimbo che presenta vomiti ripetuti e diarrea. Quali notizie vorresti conoscere dalla madre?

Peso prima della malattia e peso odierno (in base a questo dato si può stabilire la gravità della disidratazione) Età, anamnesi patologica remota e prossima ( ha presentato episodi analoghi, presenta un normale accrescimento, infezioni delle vie urinarie?) Febbre? Il bimbo riesce a bere? Quali liquidi assume ? si alimenta? Sembra avere sete, ma non riesce a trattenere i liquidi? Gioca? E’ apatico? Dorme anche di giorno? Il sintomo è recente? Presenta altri sintomi particolari? (dolori addominali, problemi alla minzione) Il dolore addominale è intermittente ? Caratteristiche delle feci (molto liquide, acquose, mucose, maldigerite, con sangue, molto abbondanti, poco abbondanti , emissione di sangue frammisto o muco a gelatina di ribes)

Quali segni ricerchi?

Colorito della cute (colorito roseo, colorito pallido) Occhi infossati Aspetto della fontanella anteriore (depressa, normotesa, a bombè) Tempo di Refil (ricapillarizzazione- deve essere < a 2 sec) Frequenza cardiaca ( aumentata nello shock) Temperatura Diuresi ? Ha sete , ricerca continuamente l’acqua

Valutazione clinica: ricercare i segni di disidratazione Valutazione delle mucose (secche, umide) Valutazione della cute (cute normoelastica, ipoelastica., anelastica, fredda, calda) Stato del b.: sonnolento, agitato, ipereccitabile Esame addome: se trattabile, meteorico, peristalsi, rumori di guazzamento, ricerca di eventuali masse Segni meningei Ricerca altri focolai infettivi con esame obiettivo completo: orecchio, gola, vie urinarie, polmoni

Quali terapia puoi mettere in atto a domicilio?

Idratazione con soluzioni gluco-saline per os (eventualmente aggiunte a bevanda chi il piccolo gradisce): è il rimedio principale in tutte le disidratazioni. La disidratazione grave necessita di idratazione ev, comunque nell’attesa di giungere in ospedale, meglio fargli assume liquidi per os. NON RESTRIZIONI DIETETICHE: diete restrittive, associate alla normale inappetenza nella fase acuta, concorrono ad un apporto calorico insufficiente , inducendo il protrarsi della malattia. DIETA LIBERA: con latte vaccino, yogurt, fredda, verdute, carni. Usare con cautela gli anti-vomito, specie domperidone in supposta (registrati effetti sul SNC di tipo extrapiramidali) Anti-diarroici: utile solo Racecadotril = Tiorfix..

TIORFIX: Bustine 10mg-30 mg- cpr 100 mg. Dose 1,5 mg/kg/dose x 3 , durata trattamento massima 7 giorni. Sospendere dopo 2 evacuazioni normali. Si somministra dai 3 mesi. I granuli possono essere aggiunti al cibo, dispersi in 1 bicchiere d’acqua o nel biberon. Non usarlo associato ad antibiotici. Proprietà farmacologiche: è un profarmaco che deve essere idrolizzato nel suo metabolita attivo, il Tiorfan, che è un inibitore della encefalinasi, un enzima peptidasi della membrana cellulare situato in vari tessuti, in particolare nell’epitelio dell’intestino tenue. Questo enzima contribuisce alla degradazione dei peptici endogeni, quali l’encefalina. L’encefalina ha un effetto antisecretorio intestinale. Determina una riduzione dell’ipersecrezione intestinale dell’acqua e degli elettroliti indotta dalla tossina colerica o dello stato infiammatorio e non ha effetti sull’attività secretoria basale. Il farmaco svolge una rapida attività anti-diarroica, senza alterare il tempo di transito intestinale. Viene assorbito rapidamente (dopo 30 minuti inizia l’azione).

Quali sono le motivazioni per un trasferimento in ambito ospedaliero?

Età inferiore ai 6 mesi. Disidratazione medio-grave (in base al calo ponderale e/o segni clinici) Bambino mogio….. sepsi? Dolore addominale intenso: Invaginazione intestinale ? Vomito persistente Vomito ematico, biliare o fecaloide Presenza di sintomi neurologici

CASO CLINICO: DISPNEA Domenica di inizio agosto. Alle 18,30 sei chiamato da una nonna in vacanza con la nipote di 4 anni La nonna è giunta nella sera precedente e i genitori sono partiti la mattina per un breve periodo di vacanza La bimba, a detta dalla nonna, dalla mattina presenta una difficoltà respiratoria non accompagnata da febbre Quali altri dati vorresti conoscere?

La bimba non presenta tosse, non presenta un decubito obbligato, ma sembra particolarmente astenica benché abbia mangiato e bevuto molto La bimba ha una diagnosi di celiachia risalente all’età di 2 anni e 10 mesi anni (diagnosi eseguita per scarso accrescimento ponderale); non è allergica e non ha in anamnesi ricoveri per problemi respiratori; è nata a termine e non ha cardiopatie Vuoi qualche altro dato o passi alla visita?

La SaO2 è 100%; la bimba in effetti presenta tachipnea con respiro superficiale; la frequenza cardiaca è 130 bpm; la temperatura è 37°C Alla ascoltazione del torace non rilevi alcun dato patologico; il respiro è normotrasmesso , non si apprezzano soffi cardiaci La bimba risulta ipotonica e tende al sopore Qual è la tua impressione?

Una anamnesi più approfondita consente di sapere che la bimba ha urinato molto nella giornata e ha presentato enuresi notturna Un glucostick glicemico è pari a 480 mg/dl Allo stick urine glicosuria e chetonuria La bimba viene inviata in PS pediatrico: pH 6,9 CHETOACIDOSI DIABETICA

CASO DIDATTICO

Sei chiamato a casa per visitare un bimbo che, a

detta della madre “respira male”

Quali notizie vorresti

conoscere dalla madre?

Età, anamnesi patologica remota e prossima (prematurità, cardiopatie, storia di asma allergico, il bimbo di solito “fischia” nel corso di episodi infettivi?) Febbre? Il bimbo si alimenta? gioca? Parla spontaneamente o solo se interpellato? Preferisce stare seduto? Il sintomo è recente? Presenta altri sintomi particolari? (tosse, febbre, rinite, modificazioni della voce, oculorinite, orticaria)

Quali segni ricerchi?

Colorito della cute (colorito roseo, colorito cianotico, colorito pallido) Decubito (indifferente, ortopnoico obbligato) Il paziente risponde alle domande? Parla spontaneamente? Tipo di respiro (eupnoico, segni di dispnea: alitamento delle pinne nasali, rientramenti al giugulo, rientramenti intercostali, cianosi, agitazione, tachipnea) Frequenza cardiaca (es tachicardia parossitica) Caratteristiche della tosse se presente (tosse abbaiante, tosse secca, tosse produttiva) Temperatura ?

Valutazione clinica?

Saturazione percutanea Esame del torace: trasmissione del respiro (normale, silenzio respiratorio, prolungamento della fase espiratoria); ricerca di rumori patologici: rumori di broncostenosi in-espiratori, rumori umidi (grossolani, fini), rumori di sfregamento pleurico, soffi cardiaci Esame obiettivo completo

Quali terapia puoi mettere

in atto a domicilio?

Terapia asma acuta Terapia per laringospasmo

Quali sono le motivazioni per un trasferimento in

ambito ospedaliero?

Saturazione percutanea inferiore a 95% (criterio assoluto per ricovero inferiore a 94%) Dispnea medio-grave (impegno respiratorio importante, colorito pallido o cianotico, posizione ortopnoica, difficoltà nell’eloquio, agitazione, tachicardia, tachipnea, silenzio respiratorio, broncostenosi inspiratoria ed espiratoria, dispnea inspiratoria ingravescente, tirage, cornage) Paziente iporeattivo, ipotonico (mogio…..)sepsi? Cardiopatia, storia di asma grave

CASO CLINICO Hai appena terminato di visitare un signore di 45 anni che lamentava dolori addominali (nulla di grave) quando questi ti mostra il figlio di 5 anni che da circa mezz’ora presenta uno strano esantema: dapprima è comparso un fugace eritema, seguito rapidamente da lesioni pomfoidi, più rilevate, di aspetto madreperlaceo che, fondendosi tra loro, hanno dato vita a figure bizzarre al dorso al tronco e agli arti del bimbo con alone eritematoso intenso Quali altri dati vorresti conoscere?

Il bimbo non ha storia di allergie, in serata non ha assunto alimenti diversi dal solito; non sta assumendo farmaci; nel pomeriggio aveva presentato febbricola L’esantema è pruriginoso

Quale sospetto hai? Che cosa valuti clinicamente?

Nel sospetto di orticaria devo escludere la presenza di angioedema Valuto quindi le mucose, il faringe, il respiro, l’addome ; rilevo una temperatura (37,5°C ascellare) ; rilevo una saturimetria cutanea (100%) Il faringe è intensamente arrossato con linfonodi satelliti dolenti Si tratta di orticaria semplice.

Quali provvedimenti metto in atto?

Per prima cosa somministro antistaminico di seconda generazione:

• cetirizina • loratadina posso anche utilizzare gli steroidi: • prednisone 1 mg/kg PO • Betametasone 0,1 mg/kg PO

In considerazione del quadro di faringite acuta eseguo test rapido per Streptococco (positivo). Il quadro è quindi di orticaria semplice in faringite streptococcica

CASO CLINICO: PORPORA Sei chiamato alle 21,30 per un bimbo di 7 anni che presenta “puntini rosso scuro agli arti inferiori” comparsi nel pomeriggio e aumentati nel corso della serata Quali altri dati vorresti conoscere?

Il bimbo ha febbricola (37,5°C) , sta guardando i cartoni animati ; si è alimentato normalmente; lamenta lieve faringodinia e dolore alla caviglia All’esame obiettivo: iperemia faringotonsillare; otoscopia negativa; nessun rilievo patologico alla ascoltazione del torace, addome trattabile ma lievemente dolorabile; non epatosplenomegalia, segni infiammatori a carico dell’articolazione tibiotarsica bilateralmente, specie a destra; all’esame della cute lesioni purpuriche agli arti inferiori e ai glutei. Quale orientamento?

Necessario ricovero nel sospetto di Porpora di Schonlein Henoch

CASO CLINICO: FEBBRE Ore 22 di sabato sera Sei chiamato per visitare un bambino di 11 anni con iperpiressia. Quali altre notizie vorresti conoscere?

Il paziente ha una anamnesi patologica remota muta La febbre è comparsa da due giorni ma, a detta dei genitori il piccolo si è aggravato nelle ultime 6-7 ore. Il bimbo pesa 40 Kg e ha assunto ogni 6 ore compresse di paracetamolo da 500 mg con discreta risposta. Quali altri dati vorresti conoscere?

Fino alla mattina giocava e guardava i cartoni animati, da alcune ore è lamentoso, accusa cefalea, ha presentato tre vomiti senza aver mangiato o bevuto nulla e non vuole alzarsi dal letto Quali segni clinici valuti?

Devi immediatamente escludere i segni meningei Un breve ripasso: Atteggiamento: in caso di meningite il paziente assume molto spesso un tipico atteggiamento: immobile in decubito laterale, con capo esteso, dorso curvo in avanti, muscoli addominali contratti, cosce flesse sul bacino e gambe flesse sulle cosce (posizione detta a “cane di fucile”); talora il paziente presenta opistotono totale (iperestensione del tronco e del capo) Segni neurologici specifici: rigor nucalis (difficoltà alla flessione passiva del capo); manovra di Lasegue (si evoca dolore nella flessione dell’arto esteso sul bacino a paziente supino); segno di Kernig ( non è possibile mettere passivamente seduto il bambino senza che questi fletta gli arti inferiori); segno di Brudzinski (la flessione della nuca a paziente supino determina flessione delle cosce sul bacino e delle gambe sulle cosce); iperestesia profonda, dermografismo rosso

NOTA BENE: nel lattante puo’ esserci il rigor nucalis ma si puo’ anche rilevare la condizione opposta (nuca ciondolante da ipotonia ); molto caratteristica è la tensione della fontanella anteriore; talora presente il segno di Lesage (sollevando il lattante per le ascelle manca il tipico movimento degli arti inferiori “a pedalata”) Nel neonato: la rigidità nucale e la tensione della fontanella non sono tipici; la sintomatologia è subdola e aspecifica (torpore, rifiuto della alimentazione, colorito “settico”, vomito, convulsione)

Nel caso proposto, in presenza di sintomi meningei, che cosa fai? DUE GRAMMI DI CEFTRIAXONE INTRAMUSCOLO E RICOVERO URGENTE

CASO CLINICO FEBBRE

CASO CLINICO: FEBBRE Sabato sera ore 19,30 Sei chiamato per visitare un bimbo di undici mesi con temperatura febbrile dal giorno precedente. Nella mattinata di venerdi il bimbo è stato valutato dal pediatra curante che ha riscontrato all’esame clinico una modesta iperemia del faringe e ha consigliato di proseguire la terapia antipiretica (paracetamolo per via rettale al dosaggio di 20 mg/kg ogni 4-6 ore). Il bimbo pesa 10 kg. Quali altri dati vorresti conoscere?

Il bimbo ha un fratello di tre anni e che frequenta l’asilo e al momento presenta una rinite senza febbre, ma ha avuto febbre nei giorni precedenti, trattata con antipiretici con regressione in due-tre giorni. Il bimbo ha avuto un episodio febbrile all’età di otto mesi, di presumibile origine virale, curato con terapia sintomatica; ha eseguito due cicli vaccinali. La madre ha sofferto di convulsioni febbrili semplici durante l’infanzia (due episodi) e per tale motivo è un po’ agitata. L’ultima somministrazione di paracetamolo risale alle 17 quando la temperatura rettale era 39,8°C Al momento la temperatura rettale è 38,2°C Quali dati clinici ricerchi all’esame obiettivo?

La cute è integra, normoidratata, non presenta lesioni; il bimbo non appare particolarmente agitato, sta giocando con le costruzioni; il respiro è eupnoico, riscontri una tachicardia compatibile con la febbre; il faringe è arrossato, non riscontri segni di otite; al torace il respiro è normotrasmesso; non rilevi soffi cardiaci; l’addome è trattabile, gli organi ipocondriaci sono nei limiti fisiologici; le articolazioni sono libere. Concordi con il Pediatra per una probabile virosi e tranquillizzi la mamma che però si mette a urlare perché il bimbo improvvisamente presenta sguardo fisso seguito da scosse tonico cloniche ai 4 arti Che provvedimento metti in atto?

Diazepam per via endorettale (5 mg vista l’età); la crisi cessa in un paio di minuti A questo punto che cosa fai? RICOVERI IL BAMBINO ANCHE SE LA CRISI E’ CESSATA

CASO CLINICO: VOMITO Nicola, 2 anni, ha presentato 2 giorni or sono febbricola , ora siete chiamati per la comparsa di vomiti ed emissione di feci un po’ più molli, rispetto al solito, di frequenza non aumentata. La madre riferisce che il piccolo e’ stato operato a pochi mesi di vita per idrocefalo ed è portatore di derivazione ventricolo-peritoneale. Ha eseguito da poco un ricovero presso la Neurochirurgia del Gaslini dove gli hanno detto che era tutto a posto. Quali altre notizie chiedi alla madre ?

Riesce ad alimentarsi, beve? Cosa beve? quanti vomiti presenta, come sono i vomiti: acquosi, biliari, alimentari ? Ha febbre, ha dolori addominali? Gioca ? E’ allegro? E’ mogio?

Nicola non ha più febbre, alterna momenti di normale attività a momenti in cui si sdraia sul divano e piange. Alla domanda se ha male al pancino risponde di no. A volte, quando si rialza, vomita a getto. L’esame obiettivo rivela: temperatura ascellare: 36,5°C, FC: 70 batt/min. FR: 35. pallore cutaneo, idratazione soddisfacente, addome trattabile, non dolente, ne’ dolorabile. Faringe e tonsille lievemente iperemici, otoscopia negativa. Negativo il restante esame obiettivo. Mettereste in atto una terapia ? Se si quale ?

Pensate di curarlo a casa o di inviarlo in ospedale ?

Il piccolo viene inviato in PS Pediatrico nel sospetto di ipertensione endocranica. La Tac eseguita in urgenza ha evidenziato ventricoli cerebrali dilatati poiché la derivazione si era spostata . Nicola è stato trasferito in Neurochirurgia al Gaslini e operato in urgenza. Diagnosi: vomito e bradicardia in ipertensione endrocranica