Una ragazza di 20 anni si presenta dal
medico di base lamentando astenia
insorta da circa 3 mesi
Cosa fareste se foste il
medico di base della ragazza?
se ha variato l’alimentazione,
se ha avuto febbre,
se ha perso peso
se ha dolore addominale,
se ha perso peso e
se i cicli mestruali sono particolarmente abbondanti,
frequenti o di lunga durata
La ragazza riferisce che in effetti ha dei cicli mestruali piuttosto abbondanti e che avvengono circa ogni 25
giorni
Cosa controllereste visitando la ragazza?
Quali esami di laboratorio
pensereste di chiedere ?
Emocromo con formula
Assetto marziale
Coagulazione
Controllo degli ormoni sessuali
Il sangue• Sistema bifasico
• Fase liquida: plasma• Fase solida
• Cellule nucleate (g. bianchi)• Cellule anucleate (g. rossi)• Frammenti citoplasmatici (piastrine)
Il plasma• Può essere ottenuto per centrifugazione del sangue in presenza di anticoagulanti.
• leggermente alcalino
• colore giallino90 % acqua
• 10 % sostanza secca
• 9/10: sostanze organiche
• 1/10: minerali in forma ionica
La parte corpuscolata
EritrocitiGranulociti (neutrofili, basofili, eosinofili)LinfocitiPiastrine
Il prelievo di sangue• Indossare i guanti• Applicare un laccio emostatico attorno albraccio del paziente
• Identificare la vena da pungere
• Disinfettare il punto di iniezione
• Inserire l’ago nella vena con il taglio rivolto verso l’alto
• Applicare la provetta appropriata
Provette
• Tappo Fucsia• Anticoagulante: EDTA
• Emocromo
• Tappo azzurro• Anticoagulante: citrato
• Coagulazione
• Conta piastrinica (in particolari situazioni)
Informazioni per il paziente• Spiegare al paziente che il
laccio emostatico potrebbe stringere
• Il paziente può sentire o meno la puntura
• Potrebbe esserci un modesto sanguinamento nel punto del prelievo
• L’assunzione di anticoagulant o antiaggreganti (aspirina, Coumadin) potrebbe richiedere l’applicazione di una pressione più prolungata
• Occorre non piegare il braccio immediatamente dopo il prelievo
• La vena potrebbe gonfiarsi dopo il test (flebite). Il paziente dovrà informarvi di tale evento
L’emocromo• Conteggio di:
• numero dei globuli rossi (eritrociti, GR),
• numero dei globuli bianchi (leucociti, WBC)
• numero delle piastrine (trombociti),
• determinazione quantitativa dell’emoglobina (HGB)
• Parametri eritrocitari
• Formula leucocitaria
Emocromo normale• Eritrociti 4-6 milioni/mmc• Leucociti 4-10 mila/mmc• Piastrine 200.000 - 450.000/mmc• Emoglobina (Hbg)
• 12 - 16g/dl (donne) • 13 – 18 g/dl (uomini)
Parametri eritrocitari• Ematocrito (HCT)• Volume globulare
medio• Contenuto
emoglobinico globulare medio,
• Concentrazione emoglobinica globulare media
L ’ematocrito
Uomini adulti
42-54%
Donne adulte 37-44%
Neonati a termine
53-68%
Lattanti (3m)
30-38%
Bambini (10 anni)
37-44%
Valori normali
di ematocrit
o
Uomini adulti
42-54%
Donne adulte 37-44%
Neonati a termine
53-68%
Lattanti (3m)
30-38%
Bambini (10 anni)
37-44%
Valori normali
di ematocrit
o
Parametri eritrocitari• Volume globulare
medio (MCV): da 80 - 98 fl
• contenuto emoglobinico globulare medio, 24-34 pcg
• Concentrazione emoglobinica globulare media(MCH) 32 - 36 su 100
Formula leucocitaria• Indica la percentuale di ciascun tipo di globulo
bianco • granulociti neutrofili• granulociti eosinofili • granulociti basofili• monociti• linfociti
Formula leucocitaria normale• Linfociti 20-35%• Monociti 3-7%• Neutrofili 55-70%• Eosinofili 0-3%• Basofili 0-2%
Valutazione del m
idolloaspirato midollare
biopsia osteo-midollare
Ago per aspirato con sternaleAgo per aspirato midollare
Ago per biopsia
Come sono prodotte le cellule del sangue
• Il MIDOLLO OSSEO è localizzato nella parte più interna di molte ossa (vertebre, cranio, coste, ossa lunghe delle braccia e delle gambe), la così detta parte spugnosa.
• Il numero di segmenti ossei coinvolti nell’emopoiesi è maggiore nel bambino che nell’adulto.
Emopoiesi
Le cellule staminali
I globuli bianchi nel sangue midollare
A: mieloblasto
F: neutrofilo
B: promielocita D: metamielocitaC: mielocita
E: band cell
A B C D E F
ADULTO: le cellule ematiche sono formate nel MIDOLLO OSSEO dello scheletro assiale
Testa, tronco ed estremità
prossimali degli arti.
Testa, tronco ed estremità
prossimali degli arti.
Gli spazzi occupati da midollo emopoietico si riducono progressivamente dall’infanzia all’età adulta, fino ad essere confinati alla parte centrale dello
scheletro: cranio, sterno, coste, corpi vertebrali, ossa pelviche
e le porzioni prossimali delle ossa lunghe
L ’attività emopoietica diminuisce gradualmente a livello delle diafisi delle ossa lunghe dove, dopo
i quattro anni di età cominciano a comparire cellule adipose
L’eritropoietina
Le anemie
Le anemie
Anemia
Riduzione della concentrazione di emoglobina nel
sangue
Il grado di anemia è espresso dalla concentrazione di emoglobina nel sangue
Non sempre si associa ad una riduzione del numero di globuli rossi o dell’ematocrito
Classificazione delle anemie
Cinetica
Dimensioni dei
globuli rossi
Concentrazione di
emoglobina nei globuli
rossi
Eziologia
Classificazione cinetica
Ridotta sopravvivenza degli eritrociti
Ridotta sintesi di emoglobina
Ridotta produzione di eritrociti / eritroblasti
Sanguinamento acuto
Dimensione dei globuli rossi
MCV < 80 fl:
microcitica
95 < MCV < 105 fl: normocitic
a
80 < MCV < 95 fl:
normocitica
115 fl< MCV megaloblastic
a
Anemia da carenza di ferro
Anemie normocitiche
Anemia da carenza di B12
Anemia a cellule falciformi
RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo all’eritrocita maturo.
Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare con la tecnica della fluorescenza.
Possono essere messi in circolo prima del completamento maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta eritrocitaria.
Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche.
Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento di MCV e RDW.
Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.
Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formula di correzione della reticolocitosi:
Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente
ematocrito normale
DIAGNOSTICA DELLE ERITROCITOSI
Se aumenta L’Hb, il parametro da valutare è:Ematocrito (HCT): vn 40 – 54%
Quando l’HCT è > 54% nell’uomo e 49% nella donna si parla di:
ERITROCITOSI: primitiva (policitemia vera di Vaquez, sindrome mielodisplastica)
secondaria (insuff. respiratoria, alta quota, shunt cardiaci, etc.
relativa: sindromi da disidratazione
Per distinguere le eritrocitosi relative (spurie) da tutte le altre occorre determinare la massa eritrocitaria (Cr51)
Massa eritrocitaria:
Uomo: vn 28.3 ± 2,8 ml/Kg eritrocitosi: > 36 ml/Kg
Donna: vn 25.4 ± 2.6 ml/kg eritrocitosi: > 32 ml/Kg
PIASTRINE• Numero delle piastrine• Parametri derivati Pct, Pdw e MPV.• TROMBOCITOPENIA • < 150.000/mm3• TROMBOCITOSI • > 450.000/mm3
• Trombocitopenia: • Ridotta produzione: mielofibrosi,
ipoplasia midollare (Rx, farmaci, virus, alcool, rid. Vit. B12), infiltr. midollare neopl.
• Aumentata distruzione: porpore trombocitopeniche immunologiche
• Aumentato consumo: porpora di Moschowitz – CID, sepsi GRAM neg.
• Sequestro: splenomegalia• NB: eseguire conta piastrinica in: EDTA,
citrato ed eparina
TROMBOCITOPENIA:
Dal punto di vista clinico si possono presentare due quadri
1. Ad andamento protratto o cronico:
- Porpora trombocitopenica idiopatica di Werlhof
- Angioma gigante o sindrome di Kasabach – Merrit
• Ad esordio improvviso rapidamente evolutivo:
- sindromi microangiopatiche (Mosckhovitz, SEU, CID)
- infezioni ad andamento settico
- farmaci
- shock anafilattico
- ipo-aplasie midollari
LEUCOCITI
•Nella valutazione dei WBC considerare il numero totale e la formula
•Nella valutazione della formula non ci si deve limitare al valore percentuale , ma occorre ricavare il valore assoluto.
•Valutare sempre l’eventuale presenza di elementi immaturi.
•In caso di leucocitosi specificare sempre lo stipite cellulare interessato.
DISORDINI LEUCOCITARI
-NEUTROFILIA
-NEUTROPENIA
-EOSINOFILIA
-BASOFILIA
Stipite mielopoietico
ELEMENTI IMMATURI
monocitosi-linfocitosi
-linfocitopenia
Stipite linfopoietico
mielopoiesi
staminaletotipotente
staminalecommitted
mieloblastopromielocitamielocitametamielocitaband cellGN
14 giorni
GN(pool marginale & circolante)
6-8 ore 2 giorni
GN
NEUTROFILIA# neutrofili > 7000-7500/mm3
Meccanismi patogenetici:Aumento di produzione (giorni): forme
reattive, s. mieloproliferativeAumento di dismissione dal
compartimento midollare (alcune ore): adrenalina, stress, cortisone.
Ridotto passaggio dal sangue ai tessuti: azione farmacologica
Inquadramento nosografico:Neutrofilie reattive: infezioni, connettiviti,
necrosi estese, tumoriNeutrofilie nell’ambito di emopatie: s.
mieloproliferative croniche (LMC), policitemia vera
Neutrofilie vere: terapia cortisonica, adrenalina, tabagismo, stress, gravidanza, ovulazione.
MECCANISMI NEUTROFILIA: DISORDINI ACUTI
Infezioni, stress, intossicazioni, endotossine, cortisonici
Aumentano rapidamente il pool circolante svuotando il pool di deposito e rimuovendo il compartimento marginato
-Sforzo fisico
-Adrenalina
-Stress psichico
-Febbre
-Cortisonici
Aumentano il pool circolante rimuovendo il compartimento marginato
- Cortisonici
Ostacolano il passaggio dal pool circolante verso i tessuti
MECCANISMI DI NEUTROFILIA: DISORDINI CRONICI
-Infezioni croniche
-Flogosi croniche
-Tumori con mts
-Ripresa post neutropenica
-Dis. Mieloprolif.
Aumentano il pool midollare (proliferazione) con aumentata immissione in circolo
-S. mieloproliferative
-LMC
Cospicuo aumento del pool midollare (mitotico-maturativo) con grande aumento del pool circolante
I disordini e i meccanismi acuti favoriscono gli spostamenti di pool verso il compartimento circolante. I disordini cronici e mieloproliferativi “ipertrofizzano” il pool midollare con immissione in circolo di una popolazione aumentata.
NEUTROFILIA : ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Si deve considerare:
• Dati anamnestici: -sintomatologia infettiva -sintomatologia neoplastica -uso di farmaci -tabagismo
•Elementi clinici: -linfoadenopatia -splenomegalia
•Dati di laboratorio: -valutare emocromo precedente (neutrofilia cronica o acuta)
ricerca e conta di cellule immature (striscio periferico) -Predominanza di cellule mature (infezioni, flogosi, necrosi)
NEUTROFILIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI
• INFEZIONI: batteri, miceti, richettsie, protozoi
• FLOGOSI E NECROSI: ACUTE (IMA, Embolia polmonare, ustioni, peritonite, pancreatite. CRONICHE: connettiviti, neoplasie con mts, tabagismo.
• TERAPIE: cortisonici, adrenalina, litio, eparina, digitale
• SITUAZIONI TOSSICO-METABOLICHE: ACUTE (chetoacidosi diabetica, gotta acuta, crisi tireotossica), CRONICHE (Cushing, uremia)
• PARAFISIOLOGICHE O PSEUDONEUTROFILE: stress psicofisico, dolore, interventi chirurgici, emorragia, emolisi, plenectomia
ANDAMENTO DELLA REAZIONE LEUCOCITARIA DURANTE INFEZIONE BATTERICA ACUTA
1a fase:Reazione neutrofila
2a fase: difesa monocitaria
3a fase:Linfocito-eosinofilia
Febbre elevata Febbre in diminuzione No febbre
VES elevata VES elevata VES ridotta
Aumento alfa 2 Inizia aumento delle gamma
Iper gamma
Neutrofilia Diminuzione neutrofiliaMonocitosi
Normalizzazione dei neutrofili
4 –5 giorni 2 –3 g 7 – 8 giorni
Fase acuta iniziale Fase remissione Fase guarigione o andamento cronico
FORMULA DI ARNETH
Valuta il grado dell’attività granulocitopoietica.
I granulociti si suddividono idealmente in 4 o 5 classi in base alla segmentazione del nucleo.
La 1a classe comprende i granulociti a nucleo non segmentato. L’ultima classe comprende i granulociti plurisegmentati.
Numerosi granulociti non o poco segmentati depongono per attività produttiva midollare (deviazione a sx).
Numerosi granulociti molto segmentati depongono per scarsa produttività midollare (deviazione a dx).
La plurisegmentazione è indice di vecchiaia dei granulociti.
NEUTROPENIA
QUANDO IL NUMERO DEI NEUTROFILI E’ INFERIORE A 1500/mm3
NEUTROPENIA SEVERA o agranulocitosi < 500/mm3
•Ridotta produzione midollare
•Aumentata distruzione
•Alterata distribuzione
LINFOCITI: SISTEMA LINFOIDE
Il sistema linfoide è responsabile dei processi specifici dell’immunità cellulare e umorale.
E’ costituito da: linfociti e plasmacellule (organi linfoidi primari: midollo osseo e timo)
linfociti e plasmacellule (organi linfoidi secondari: milza e linfonodi)
linfociti e plasmacellule dispersi o aggregati in vari tessuti
linfociti circolanti (sangue e linfa)
Sono mobili, attraversano gli endoteli, si spostano nei tessuti.
Non esplicano fagocitosi ma sono capaci di pinocitosi
Se stimolati si moltiplicano e si trasformano in grandi cellule di aspetto blastico che si trovano negli organi linfoidi secondari ma anche in circolo.
I linfociti si distinguono in 4 classi:
•Linfociti T immunità cellulomediata (T4 helper, T8 suppressor)
•Linfociti B secrezione Ig (plasmacellule) immunità umorale
•Linfociti Killer senza Ig di membrana
citotossicità
•Linfociti Null non hanno marcatori
I linfociti T e B attivati dal contatto con Ag, oltre la risposta immunologica primaria, danno vita ad una numerosa progenie di linfociti sensibilizzati (linfociti memoria) che scateneranno la risposta secondaria.
LINFOCITI T: nel timo vengono istruiti a: riconoscere l’Ag
proliferare
formare linfociti killer
produrre linfokine-prendono conoscenza dell’antigene nella zona T dei linfonodi-Controllano la risposta umorale dei linfociti B (T-helper, T- suppressor)-Rappresentano il 60-80% dei linfociti circolanti-Circolano continuamente dal sangue linfa sangue-Riconosciuto l’Ag proliferano in linfociti sensibilizzati e linfociti K, stimolano la risposta B, producono le linfochine e amplificano la risposta immunitaria.-Danno vita ad una numerosa progenie di linfociti memoria che vivono a lungo (3 – 4 anni).
LINFOCITI B: maturando a plasmacellule acquisiscono la capacità di produrre e secernere immunoglobuline (anticorpi).
• probabilmente maturano nel midollo osseo
• rappresentano il 20-30% dei linfociti circolanti• circolano poco, prevalentemente sostano nelle zone B
degli organi linfoidi secondari dove rispondono a stimoli Ag blastizzano proliferano si trasformano in plasmacellule producono Ig specifiche
• anche i linfociti B danno origine a linfociti memoria
LINFOCITOSI
Linfocitosi è l’aumento numerico dei linfociti maturi circolanti.
>9000/mm3 infanti>7200/mm3 bambini>4800/mm3 adulti
NB: nei primi 5 anni di vita la linfocitosi è fisiologica (esuberanza tessuto linfatico
LINFOCITOSI ASSOLUTA virosi, clonale
LINFOCITOSI RELATIVA infezioni virali, batteriche, parassitosi
Spesso le relative sono espressione di azione neutropenizzante oltre che di attivazione linfocitaria
E’ questo il principio da ricordare sempre quando si trova una formula invertita.
LINFOCITOSI: CONSIDERAZIONI CLINICHE
LINFOCITOSI INFETTIVE
LINFOCITOSI NEOPLASTICHE
LINFOCITOSI RARE
MononucleosiCEIHV – ECHO-CoxackieToxoplasmaBordetella
LLCLeucemia prolinfociticaLinfoma non HodgkinTricoleucemia
IatrogeneTireotossicosiMalattie immuni
LINFOCITOPENIA: ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI
Quando il numero dei linfociti è inferiore a 3000/mm3 nei bambini e 1500/mm3 negli adulti.
•Deficit di produzione
•Aumento di distruzione
•Aumento delle perdite
Nella pratica clinica bisogna considerare:
•Linfocitopenie in immunodeficienze (congenite ed acquisite)
•Linfocitopenie in emopatie
•Linfocitopenie iatrogene
•Altre linfocitopenie (tumori solidi, connettiviti, TBC, enteropatie protido-disperdenti, insuff. ventricolare dx
LINFOCITOPENIA: DIAGNOSTICA DI 1° LIVELLO
DATI ANAMNESTICI: esposizione a radiazioni
terapia con citostatici
terapia corticosteroidea protratta
rischi AIDS
TBC
VALUTAZIONE IMMUNOLOGICA: dosaggio Ig
sottopopolazioni linfocitarie
VALUTAZIONE RISPOSTA TBC: tine test, PPD
RX TORACE e/o TC
ESCLUDERE CONNETTIVITI
RICERCHE EMATOLOGICHE
Eosinofili
TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE
• ERITROCITI (GR)
• GRANULOCITI (WBC)
• LINFOCITI
• PIASTRINE (PLT)
Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseoe negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi)
Nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto da tessuto adiposo.
Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,ma è attivo al 100%
Il MIDOLLO OSSEO
è localizzato nella parte più interna di molte ossa (vertebre, cranio, coste, ossa
lunghe delle braccia e delle gambe), la così detta parte spugnosa.
EMOPOIESIADULTO: le cellule ematiche sono formate nel MIDOLLO OSSEO dello scheletro assiale
Testa, tronco ed estremità prossimali degli arti.
Testa, tronco ed estremità prossimali degli arti.
Gli spazzi occupati da midollo emopoietico si riducono progressivamente dall’infanzia all’età adulta, fino ad essere confinati alla parte centrale dello scheletro: cranio, sterno, coste, corpi vertebrali, ossa pelviche e le porzioni prossimali delle ossa lunghe
Durante lo sviluppo fetale L ’emopoiesi si svolge prima
nel SACCO VITELLINO, successivamente nel FEGATO e nella MILZA e infine nelle
OSSA.
L ’attività emopoietica diminuisce gradualmente a livello delle diafisi delle ossa lunghe dove, dopo i quattro anni di età cominciano a comparire cellule adipose
Formazione e maturazione di tutti i tipi di cellule a partire dai loro precursoriFormazione e maturazione di tutti i tipi di cellule a partire dai loro precursori
CELLULE STAMINALI TOTIPOTENTI
cellule capostipiti che si dividono in due continuamente, una delle due cellule continua ad essere capostipite mentre l ’altra si differenzia.
Da esse discendono due linee principali:LINEA MIELOIDE
Precursori dei globuli rossi, vari tipi di globuli bianchi e piastrine.
LINEA LINFOIDE
Precursori dei diversi tipi di linfociti.
La maggior parte delle cellule , una volta entrate in circolo, è incapace di ulteriore divisione e, avendo vita relativamente breve, è rimpiazzata continuamente da nuovi elementi provenienti dal midollo osseo.
Fisiopatologia dell’emopoiesi:
Da una generazione cellulare all’altra i precursori sono
sempre più ricchi di emoglobina e arrivati
all’ultima generazione il globulo rosso è pronto ma prima di abbandonare il midollo osseo espelle il
proprio nucleo.
EMOCROMO
Emocromo: valori normaliFornisce informazioni circa le tre filiere circolanti: Quantitative (numeriche)
Morfologiche
CELLULE DIMENSIONIVALORE
ASSOLUTOFORMULA %
Eritrociti 7 – 8 μ 4.200.000- 5.400.000/mm3
LeucocitiPMN neutrofiliPMN eosinofiliPMN basofiliMonocitiLinfociti
10-15 μ10-15 μ10-15 μ10-15 μ10-15 μ
4500 – 8500/mm32700-6000/mm345-260/mm320-85/mm3135-510/mm3900-3000/mm3
60-70%1-3%0.5-1%3-6%20-35%
Piastrine 2-3 μ 200.000 – 400.000/mm3
Gli eritrociti hanno una vita media di 120 giorni. Giunti al termine della loro vita, vengono trattenuti dalla milza e
fagocitati dai macrofagi.
I GR si formano nel midollo emopoietico a partire da cellule immature chiamate eritroblasti.
Per la loro maturazione sono necessarie numerose sostanze, principalmente ferro, vitamina B12 e acido folico, in mancanza delle
quali si ha una diminuita produzione di GR e quindi un'anemia.
ERITROCITI cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb
ai vari apparati dell'organismo e in parte di recuperano l'anidride carbonica.
• SENZA NUCLEO
• hanno FORMA BICONCAVA : rotonda schiacciata al centro.
concorrono, in caso di ferita, alla formazione di coaguli per impedire l'emorragia.
A questo scopo si uniscono e liberano sostanze che promuovono la coagulazione del sangue.
Fra queste c'è la serotonina che riduce il calibro dei vasi lesionati e rallenta il flusso ematico, la fibrina che intrappola cellule e forma il coagulo.
Sono molto più piccole degli eritrociti.
PIASTRINE o TROMBOCITI cellule del sistema emostatico coagulativo
• SENZA NUCLEO
• risultano dalla FRAMMENTAZIONE CITOPLASMATICA DEI PRECURSORI
• hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo
LEUCOCITI: cellule della difesa aspecifica e specifica:
• Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili
• Monociti (macrofagi)
• Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)
• Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare
I leucociti, o globuli bianchi, hanno lo scopo di difendere l'organismo, vengono prodotti dalla milza, dai linfonodi e dal
midollo osseo.
Nel sangue sono assai meno numerosi dei globuli rossi
GRANULOCITI:
Hanno il nucleo
Non si dividono e quindi non si moltiplicano spendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti
dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni
Svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico.
Contengono dei granuli all' interno del citoplasma che sono diversi nei vari tipi di granulociti e ci permettono di
differenziarli.
Si distinguono in neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili.
NEUTROFILI:sono molto attivi nel fagocitare batteri e sono
presenti in grandi quantità ad esempio nel pus.
Sono in grado di digerire solo pochi microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni.
Contengono diverse proteine e sostanze chimiche in grado di danneggiare irreversibilmente le membrane dei microorganismi
patogeni.
•ATTIVITA’ DI DIFESA: migrazioni delle cellule nelle aree colpite da infezione.•RICONOSCIMENTO E PROCESSAZIONE DI ANTIGENI ESTRANEI•FAGOCITOSI e UCCISIONE DEI MICRORGANISMI
I neutrofili rimangono in circolo per 7-10 ore e appena migrano nei tessuti il midollo libera nel sangue nuove cellule.Il passaggio nei tessuti attraverso la parete vascolare richiede l’espressione di MOLECOLE DI ADESIONE sulla superficie sia dei neutrofili sia delle cellule endoteliari.I neutrofili si dirigono verso il sito di infezione o infiammazione attivati da particolari sostanze chiamate: FATTORI CHEMIOTATTICI che vengono liberati dai tessuti danneggiati o dai batteri e che aderiscono a recettori presenti sui neutrofili inducendo in essi importanti cambiamenti metabolici
EOSINOFILI:
aggrediscono i parassiti e fagocitano i complessi antigene-anticorpo.
Aumentano anche nelle malattie allergiche (asma bronchiale, rinite allergica, orticaria ecc.) e possono essere responsabili di alcuni sintomi
caratteristici di queste malattie.
BASOFILI:
La loro funzione non è molto ben conosciuta.
Anch'essi aumentano nelle allergie: contengono istamina che, se liberata in eccesso nel sangue e
nei tessuti, provoca sintomi fastidiosi (come il prurito o la
comparsa di pomfi cutanei) che si possono combattere usando spesso
farmaci chiamati
ANTISTAMINICI
LINFOCITI:
hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e
organi linfoidi.
La permanenza in circolo è solo una
parte della loro vita (sono responsabili della competenza
immunitaria)
Monociti Sono importanti nella difesa dell'organismo da alcuni tipi di batteri, come quello che causa la tubercolosi.
ALTERAZIONI
1. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari
2. Morfologiche
ALTERAZIONI QUANTITATIVE
VERE FALSE
Aumento= citosi-Errore di conta-Mobilizzazione compartimentale
Diminuzione=penia-Errore di conta-da patologie o meccanismi interferenti
Oggi si usano macchine, chiamate contatori elettronici, che permettono di analizzare un campione in poche decine di secondi e
forniscono anche numerosi indici utili per stabilire se esistono anomalie a carico delle cellule del sangue.
L'esame emocromocitometrico o emocromo
Si effettua su un campione di sangue prelevato mediante puntura di una vena,
generalmente del braccio.
Il sangue è quindi immesso in una provetta contenente una sostanza sostanza
anticoagulanteanticoagulante e conservato a temperatura ambiente fino al momento
dell'effettuazione dell'esame.
WBC. White Blood Cells, cioè Globuli Bianchi (GB) o Leucociti.
Indica il numero di GB per mL o L di sangue. Indica il numero di GB per mL o L di sangue. Leucopenia indica una diminuzione
Leucocitosi indica un aumentoLe leucemie sono le malattie che insorgono in seguito alla
trasformazione tumorale dei globuli bianchi o, più precisamente, dei loro precursori a livello midollare.
RBC. Red Blood Cells o Globuli Rossi (GR) o Emazie.
È il numero di GR per mL o L di sangue.È il numero di GR per mL o L di sangue. L'anemia è una diminuzione dei GR (ma in alcune anemie, come le
talassemie, il numero dei globuli rossi può essere aumentato), mentre un loro aumento è indicato dal termine poliglobulia o eritrocitosi.
Hb Hemoglobin o emoglobina
Esprime la quantità (espressa in grammi) di Hb presente in un L di sangue.
A volte si usa il decilitro (dL) come unità di misura. Dire che il campione esaminato contiene 15 grammi di Hb
per dL o 150 grammi per L è la stessa cosa.
Ht. Hematocrit o ematocrito
Esprime la percentuale del volume del sangue che è occupato dai GR.
Un Ht del 45% o 0,45 indica che il 45% del volume totale del sangue è occupato dai GR; il restante 55% è costituito dal
plasma.
Il valore dell'ematocrito segue di pari passo quello dei GR, per cui esso è diminuito nelle anemie ed aumentato nelle
poliglobulie.
MCV, Mean Corpuscular Volume, o Volume Corpuscolare Medio.
Indica il volume medio dei globuli rossi. I GR normali sono, per quanto riguarda il volume, normocitici. Se il volume diminuisce,
come nelle talassemie o nell'anemia da carenza di ferro, i GR sono definiti microcitici; se aumenta (p.e. nelle anemie da carenza di
vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle emazie.
MCH, Mean Corpuscolar Hemoglobin.
Indica la quantità media di emoglobina in ogni globulo rosso.
MCHC, Mean corpuscolar Hemoglobin Concentration o Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media.
Indica la concentrazione media di emoglobina all'interno del singolo globulo rosso.
RDW , Red cells Dispersion With coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV.
indica l'ampiezza della distribuzione del volume dei GR attorno al suo valore medio.
Se il valore è piccolo vuol dire che i Gr hanno un volume abbastanza uniforme
Se il valore è più grande vuol dire che nel paziente vi sono globuli rossi di dimensioni molto variabili, da più piccoli a
molto grandi.
PLTS, Platelets o Piastrine.
Indica il numero di piastrine presenti nel campione esaminato.
Piastrinopenia o Trombocitopenia (<150.000/mm3) è la diminuzione delle piastrine;
Piastrinosi o Trombocitosi (>450.000/mm3) indica un loro aumento.
MPV, Mean platelet Volume o Volume Piastrinico Medio.
Indica il volume medio delle piastrine.
Reticolociti Sono così chiamati i G.R. più giovani, appena sfornati dal midollo.
Formula leucocitaria o conteggio differenziale dei leucociti
permette di valutare la percentuale di ognuno dei cinque tipi di GB (neutrofili, eosinofili, basofili, linfociti, monociti).
Può essere effettuata automaticamente dai contatori elettronici, oppure mediante l'osservazione al microscopio ottico di una goccia
di sangue strisciata su un vetrino.
Questo viene colorato con appositi coloranti contenenti sostanze chimiche che reagiscono con i costituenti delle cellule del sangue,
impartendo loro una colorazione diversa, permettendo così di riconoscere i vari tipi cellulari.
L'osservazione al microscopio presenta, rispetto alla formula generata dai contatori elettronici, il vantaggio di poter osservare
direttamente le cellule ematiche e di valutare l'eventuale presenza di cellule anomale.
Osservazione di uno striscio di sangue
Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi
di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a
secco che ad immersione.
Anisocitosi.
Termine di origine greca che significa notevole variazione delle dimensioni dei globuli rossi o delle
piastrine.
Queste cellule, anche in condizioni normali, non hanno mai tutte le stesse identiche dimensioni.
Nel corso delle anemie, o dopo trasfusione di sangue, si possono vedere al microscopio queste variazioni e, se di entità importante sono segnalate in genere con
una scala numerica (1+, 2+ ecc.)
I globuli rossi hanno normalmente una forma di disco con un'are centrale pallida.
Il resto del disco è occupato dall'emoglobina, che impartisce agli eritrociti la caratteristica colorazione.
In alcune anemie può aumentare la zona centrale pallida (perché diminuisce l'emoglobina all'interno dei globuli rossi) e
i globuli rossi diventano poco colorati, cioè ipocromici;
in altri tipi di anemie essa può anche scomparire e gli eritrociti appaiono ipercromici, più colorati del normale.
Poichilocitosi.
Variazione della forma del contorno dei G.R. I globuli rossi possono assumere una forma a falce o drepanociti (anemia
falciforme); di cellula a bersaglio o codocita (talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti (sferocitosi ereditaria); di ellissi
(ellissicitosi o ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o schizociti e via dicendo.
Aggregati piastrinici.
Indica la presenza di ammassi piastrine che appaiono riunite assieme, invece di essere separate, come di norma.
In genere è un artefatto di laboratorio e non ha nessun significato clinico.
EMOCROMO ED ERITROCITI• Numero degli eritrociti circolanti (GR)• Emoglobina (Hb)• Ematocrito (HCT) • Parametri Corpuscolari Derivati:– Volume corpuscolare medio (MCV)– Emoglobina corpuscolare media (MCH)– Concentrazione emoglobinica corpuscolare
media (MCHC).
Variazioni quantitative:• Riduzione Hb ANEMIA• Aumento Hb ed HCT
ERITROCITOSI
Alterazioni morfologiche • osservazione al microscopio ottico.
ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia extraematologica
ECHINOCITI numerose spicule regolari.(IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia)
ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari
(epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento)
STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)
LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche
SFEROCITI Microciti iperemici (cellule preemolitiche) Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche
ELLISSOCITI Ovali a sigaroEllissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche
DREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi
Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule
Anemia da carenza di B12
Anemia a cellule falciformi
146
Patologia clinica
147
Obiettivi del corso
Valutazione emocromocitometrica e mielometrica
Le anemie microcitiche Le anemie normocitiche Le anemie macrocitiche La funzionalità renale e gli elettroliti La funzionalità epatica e gli indici di fibrosi
epatica Gli itteri
148
Lezioni
29/03/07: Valutazione emocromocitometrica e mielometrica – Introduzione alle anemie
12/04/07: Le anemie microcitiche 19/04/07: Le anemie normocitiche 26/04/07: Le anemie macrocitiche 03/05/07: La funzionalità renale e gli
elettroliti 10/03/07: La funzionalità epatica e gli indici
di fibrosi epatica, gli itteri 17/03/07: Casi clinici
149
Testi consigliati
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Esame
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151
L’emocromo
152
5-6 litri di sangue 45% cellule; 55% plasma !
153
Funzioni del sangue
Il sangue svolge numerose ed importanti funzioni:
trasporta l'ossigeno ai vari tessuti. ne preleva l'anidride carbonica (CO2). trasporta sostanze nutritive (aminoacidi,
zuccheri, sali minerali) raccoglie le particelle escrete
trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine. difesa dell'organismo
154
IL PLASMA
un fluido leggermente alcalino colore giallino 90 % acqua 10 % sostanza secca
– 90%: sostanze organiche (glucidi, lipidi (colesterolo, trigliceridi,
fosfolipidi, lecitina, grassi), proteine (globuline, albumine, fibrinogeno), glicoproteine, ormoni (gonadotropine, eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e vitamine;
– 10% minerali (dissolte sotto forma ionica, cioè dissociate in ioni positivi e negativi).
155
tabella
IDENTIFICAZIONE DEI CONTENITORI
156
VARIABILITA’ BIOLOGICA
Variabilità legata all’individuo
INTRAIDIVIDUALE INTERINDIVIDUALE
Analiti nello stesso individuo in tempi ed in condizioni fisiologiche
diverse
Variabilità dei risultati di uno stesso analita
ottenuti da individui diversi di una
popolazione, posti nelle stesse
condizioni analitiche
157
La Variabilità Biologica è una caratteristica Intrinseca
all’individuo
Non è eliminabile né soggetta a modifiche.
Deve essere conosciuta per:
• Mettere in atto accorgimenti a carattere preventivo, idonei a
ridurla o circoscriverla.
• Migliorare la comprensione dei dati analitici.
158
La concentrazione degli analiti può quindi variare in rapporto a :
Fattori demografici (età, razza, sesso)
Fattori intrinseci costituzionali ( massa corporea, gravidanza, ciclo mestruale,
ritmi circadiani)
Fattori estrinseci ( variazioni stagionali, altitudine, dieta, attività fisica, stile
di vita).Talvolta è difficile da stabilire in che misura la variabilità è da attribuire a
fattori intrinseci o a fattori estrinseci.
159
ETA’
La concentrazione di molte sostanze varia con l’età:
Neonatale
Perinatale
Infantile
Adolescenziale
Adulta
Avanzata
E quindi variano gli intervalli di
riferimento
160
Etnia
NUMERO DI GLOBULI BIANCHI ( granulociti e monociti)
E ’ più basso nei negri americani di entrambi i sessi
CREATININA E LATTATODEIDROGENASI
Sono più elevate nei negri rispetto ai bianchi adulti, così come la FOSFATASI ALCALINA nei
bambiniL ’eterogeneità genetica può portare ad interferenze e
falsi negativi, con conseguente errata
valutazione diagnostica.
161
SESSOLe differenze che si notano dipendono prevalentemente
dall’assetto ormonale e dalla massa muscolare.
PROLATTINA
CREATINCHINASI
ALDOLASI
TRANSAMINASI
EMOGLOBINA FERRITINA
FERRO E CALCIO
PROTEINE
+ -+++
---
-
--
+
++
L ’attività atletica
avvicina queste concentrazioni
La menopausa avvicina queste concentrazioni
162
CICLO MESTRUALE
Variazioni durante il periodo di ovulazione o quello mestruale:
Ormonali
Colesterolo
Proteine totali
Albumina; Creatinina
Acido Urico
FOSFATI FERROPeriodo Mestruale
GRAVIDANZA
Variazioni di concentrazioni di molte sostanze e
metaboliti dovute a:
Variazioni di volume plasmatico
Diversi fattori ormonali
Iperventilazione
Attività cardiaca
163
RITMI CIRCADIANI
Variazione della concentrazione sierica o urinaria di una sostanza nell’arco della
giornata (24 ore).
Cortisolo ACTH
Melatonina
Bisogna quindi chiedersi a che ora è preferibile eseguire il prelievo per quello specifico analita in quel dato
soggetto.
164
Andamento ciclico inferiore al giorno che si presentano ad intervalli ripetuti (ogni
20’, 1h, 3h)
Ritmi Ultradiani
Andamento ciclico che supera le 24 ore
Ritmi Infradiani
MASSA CORPOREA
Le variazioni dipendono per la maggior parte dalla diversa distribuzione dei liquidi e del contenuto in grassi del corpo. Le variazioni
si osservano di più con le sostanze liposolubili o lipotrope (T3,cortisolo, colesterolo, trigliceridi, lipoproteine)
165
TRA I FATTORI ESTRINSECI VI SONO:
Variazioni StagionaliIn genere la concentrazione della maggior
parte delle sostanze presenti nel sangue e nelle urine aumenta nella stagione
invernale.
Tiroide Iperfunzionale > T3 d’invernoLocalizzazione Geografica (altitudine)
Emoglobina a quota 1400m
Proteina C Reattiva a quota 3600m
Creatinina
Transferrina
166
Attività lavorativa
L ’acido urico è più alto in chi svolge professione intellettuale
Esercizio statico o isometrico, molto intenso e
breve
Esercizio dinamico o isotonico, meno intenso e di
più lunga durata
Utilizza ATP e Creatinfosfato già presente
nei muscoli
Utilizza in prevalenza l’ATP generato dalla glicolisi aerobia
ed anaerobia
Esercizio fisico
sport occasionale
atleti professionisti
167
ALLENAMENTO Aumenta la grandezza dei mitocondri e la capacità del loro
sistema enzimatico ossidativo
Aumenta la capacità del muscolo di metabolizzare attraverso la via aerobica il glucosio, gli acidi
grassi e i chetoni
Piruvatochinasi
Urea
Creatinina plasmatica e urinaria
Differente distribuzione dei liquidi corporei
Diminuzione del volume idrico
Secrezione di ormoni a causa dello stress
Le variazioni osservate di solito scompaiono dopo 12 al massimo 24 ore da una pratica
sportiva
168
Dieta
Dieta ricca di grassi
Trigliceridi
Dieta ricca di proteine
Acidi nucleici, urea, acido
uricoDieta ricca di glicidi
Glicemia
chilomicronemia postprandiale
E ’ raccomandato un periodo di digiuno almeno 12 ore prima della raccolta del campione.
18 ore per un pasto ricco di grassi
169
Raccolta, conservazione e trasporto dei campioni
E’ ovvio che un ago da prelievo di calibro elevato possa essere fastidioso per il paziente.
Ma… Aghi piccoli provocano danni alle cellule aspirate, soprattutto se la depressione applicata e di notevole entità.
Gli aghi di misura standard sono così definiti perché perché con il minimo di fastidio per il paziente permettono di inviare al laboratorio dei campioni utili per ottenere dei risultati “veri”.
Maltrattare eccessivamente un braccio per localizzare una vena è attiva localmente la cascata coagulativa e ciò impedisce di ottenere dei risultati validi soprattutto per lo studio della ….. coagulazione.
170
Raccolta, conservazione e trasporto dei campioni
Un tempo di attesa prolungato fra prelievo e processamento del campione invalida il risultato di molti test.
Le modalità di conservazione del campione sono cruciali: per molti test tenere il campione a 4° C. Nel dubbio è meglio contattare prima il laboratorio
171
Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo osseoe negli organi linfatici secondari (milza e linfonodi)
Il midollo osseo nell’adulto occupa uno spazio di circa 4 litri; la meta’ è composto da midollo emopoietico, il resto da tessuto adiposo.
Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa 1,6 litri,ma è attivo al 100%
Produzione delle cellule del sangue
172
173
174
175
176
177
178
aspirato midollare
biopsia osteo-midollare
179
I globuli bianchi nel sangue midollare
A: mieloblasto
F: neutrofilo
B: promielocita D: metamielocitaC: mielocita
E: band cell
A B C D E F
180
eritropopoiesi
staminaletotipotente
staminalecommitted
proeritroblastoeritr. basofiloeritr. policromat.eritr. ortocrom.
reticolociti
6 giorni 1 + 1 giorno 120 giorni
eritrociti (RBC)
181
midollo sangue
182
Mielogramma:
4x-15x:cellularita’polimorfismomegacariociti
100x:rapporto L/E (3:1; 4:1)mielogramma
Blasti 2 (0.3-5)Promielociti 5 (1-8)Mielociti (GN/GE/GB) 12 (5-19)Metamielociti /GN/GB/GE) 20 (13-22)GN 24 (7-30)GE 2 (0.5-4)GB 0.2 (0-0-7)
Proeritroblasti 2 (1- 6)Eritroblasti basofili 4 (2-6)Eritroblasti policromatofili 6 (4-8)Eritroblasti ortocromatici 4 (2- 8)
Linfociti 16 (8- 26)Monociti 2 (0-6)Plasmacellule 0.8 (0-2)
Cellule tumorali assenti!
183
Midollo normocellulare(rapporto L:E alto)
Iperplasia eritroide(rapporto L:E basso)
184
185
186
187
Eritrociti: cellule della respirazione (ematosi) in quanto trasportano O2-Hb
Leucociti: cellule della difesa aspecifica e specifica:
• Granulociti: neutrofili, eosinofili, basofili
• Monociti (macrofagi)
• Linfociti B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)
• Linfociti T 85% con stimolo Ag producono mediatori dell’immunità cellulare
Piastrine: cellule del sistema emostatico coagulativo che funzionano in connessione con il sistema endoteliale
188
ERITROCITI: sono senza nucleo perché lo hanno espulso nei processi maturativi midollari (hanno una emivita di 120 giorni)
GRANULOCITI: hanno il nucleo, non si dividono e quindi non si moltiplicano (spendono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo una funzione antibatterica, senza più tornare nel torrente ematico (sono compartimentalizzati).
LINFOCITI: hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente, vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel sangue, linfa e organi linfoidi. La permanenza in circolo è solo una parte della loro vita (sono responsabili della competenza immunitaria)
PIASTRINE: sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori (hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel circolo).
189
ALTERAZIONI
1. Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari
2. Morfologiche
ALTERAZIONI QUANTITATIVE
VERE FALSE
Aumento= citosi -Errore di conta-Mobilizzazione compartimentale
Diminuzione=penia -Errore di conta-da patologie o meccanismi interferenti
190
EMOCROMO ED ERITROCITI Numero degli eritrociti circolanti (GR) Emoglobina (Hb) Ematocrito (HCT) Parametri Corpuscolari Derivati:
– Volume corpuscolare medio (MCV)– Emoglobina corpuscolare media (MCH)– Concentrazione emoglobinica
corpuscolare media (MCHC).
Variazioni quantitative: Riduzione Hb ANEMIA Aumento Hb ed HCT ERITROCITOSI
Alterazioni morfologiche osservazione al microscopio ottico.
191
Hct
192
193
Osservazione di uno striscio di sangue
Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a secco che ad immersione.
194
ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia extraematologica
ECHINOCITI numerose spicule regolari. (IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia)
ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari (epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento)
STOMATOCITI fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)
LEPTOCITI Cellule sottili A. Talassemiche
SFEROCITI Microciti iperemici (cellule preemolitiche)
Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche
ELLISSOCITI Ovali a sigaro Ellissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche
DREPANOCITI Cellule falciformi drepanocitosi
195
Acantociti:le forme crenate dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule
196
197
ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia ematologica
CHERATOCITI E SCHISTOCITI
eritrociti frammentati
A. EmoliticheA. MegaloblasticheA. TalassemicheB. Sideropeniche
Espressione di eritropoiesi inefficace (fragilità eritrocitaria)
DACRIOCITI a lacrima MielofibrosiA. Talassemiche
CODOCITI a bersaglio SplenectomiaA. SideropenicheA. Talassemiche
198
199
DIMENSIONI
Dimensioni: gli eritrociti normali sino di grandezza omogenea:
Diametro di 7.3 μ
Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95 μ3
MCV< 80 μ3 (Ø <7.3μ): microciti, indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi più piccoli
MCV>95 μ3 (Ø <8.5μ): macrociti , indice di difetto di “moltiplicazione cellulare”
MCV>115 μ3 (Ø >8.5μ):megaloblasti, deficit di folati e vit. B12 con difetto di “moltiplicazione cellulare”
La disparità dimensionale eritrocitaria è detta anisocitosi, che è un rilievo molto frequente nelle anemie.
200
RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV.
Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (vn: 11-14.8%)
valori superiori indicano disomogeneità di volume della popolazione eritrocitaria.
201
FORMA
L’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.
La variabilità di forma degli eritrociti definisce la poichilocitosi che generalmente è espressione di eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore è l’anisocitosi tanto più è frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi).
Quasi sempre nelle anemie vi è riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.
202
COLORABILITA’
Generalmente esprime la quantità di Hb contenuta negli eritrociti.
Parametri da valutare
MCH = contenuto medio di Hb (vn 27 – 32 pg)
MCHC = concentrazione media di Hb (vn 33 – 38%)
HDW = indice di variabilità di cromia (emoglobinizzazione) (vn 1.99 – 2.88 g/dl)
Anisocromia: disomogenea colorabilità della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti.
Ipocromia: diminuita colorabilità per riduzione di sintesi di Hb
Ipercromia ?
Policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti più giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare.
203
INCLUSIONI ERITROCITARIE
Sono visibili con colorazioni routinarie.
•Punteggiati basofili (siderocitiPunteggiati basofili (siderociti): eritrociti con piccole punteggiature blu citoplasmatiche (Fe++ non incorporato nell’Hb).
•Anelli di Cabot: residui del nucleo eritroblastico (fuso mitotico)
•Corpi di Howell-Jolly: granuli blu intenso (frammenti nucleari)
•Corpi di Heinz: inclusioni rosso-violetto riferibili ad aggregati di Hb denaturata adesi alla membrana eritrocitaria.
204
RETICOLOCITI: rappresentano l’ultima fase di maturazione eritrocitaria intramidollare che va dall’estrusione del nucleo all’eritrocita maturo.
Contengono residuo materiale nucleare che si può evidenziare con la tecnica della fluorescenza.
Possono essere messi in circolo prima del completamento maturativo, quale risposta ad una aumentata richiesta eritrocitaria.
Il loro numero aumenta nelle anemie emorragiche ed emolitiche.
Hanno dimensioni maggiori pertanto condizionano un aumento di MCV e RDW.
205
Reticolociti in circolo: 0.5 – 1.5% degli eritrociti totali.
Nelle condizioni di anemia severa è opportuno applicare la formula di correzione della reticolocitosi:
Numero di reticolociti (%) x ematocrito del paziente
ematocrito normale
206
207
DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE
La classificazione cinetica delle anemie:
1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti
2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti
3° gruppo: ridotta sintesi di Hb
4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti
Utile è associare a tali parametri i seguenti criteri:
Emoglobina Hb (g/100 ml) esprime l’entità dell’anemia
MCV <80 μ3 anemie microcitiche
> 80 μ3 anemie non microcitiche
208
QUALI SONO LE CELLULE DEL SANGUE ?
CHE ASPETTO HANNO ?
CHE RUOLO SVOLGONO ?
GLI ERITROCITI (RBC) SONO LE CELLULE PIÙ NUMEROSE DEL SANGUE
VALORI NORMALI NELL’UOMO 4.5 - 6 milioni/mmcNELLA DONNA 4 - 5.5 milioni/mmc
PIASTRINE (PLT)
LA PRINCIPALE FUNZIONE DELLE PIASTRINE, O TROMBOCITI, È DI FERMARE LA PERDITA DI SANGUE NELLE FERITE (EMOSTASI). A TALE SCOPO, ESSE SI AGGREGANO E LIBERANO FATTORI CHE PROMUOVONO LA COAGULAZIONE DEL SANGUE. FRA QUESTE C'È LA SEROTONINA CHE RIDUCE IL CALIBRO DEI VASI LESIONATI E RALLENTA IL FLUSSO EMATICO, LA FIBRINA CHE INTRAPPOLA CELLULE E FORMA IL COAGULO. ANCHE SE APPAIONO DI FORMA TONDEGGIANTE, LE PIASTRINE NON SONO PROPRIAMENTE DELLE CELLULE. NEGLI STRISCI COLORATI CON IL GIEMSA, HANNO UN COLORE PORPORA INTENSO. IL LORO DIAMETRO È DI CIRCA 2-3 µM, QUINDI SONO ASSAI PIÙ PICCOLE DEGLI ERITROCITI. VALORI NORMALI: DA 150.000 A 350.000 /mmc
PIASTRINE
• VN=150.000-350.000 per millimetro cubo
• Valori superiori da carcinomi, carenza di ferro, da troppo esercizio fisico, da febbre reumatica, da infiammazioni, da leucemie, da morbo di Hodgkin, da osteomieliti, da parto, da policitemia, da splenectomia, da traumi, uso di vit B12.
• Valori inferiori da anemia aplastica, deficit di vitB12, infezioni virali, leptospirosi, leucemia, linfomi, malaria, porpora, trasfusioni, antibiotici, barbiturici, diuretici, fenilbutazone, (FANS), ipoglicemizzanti, sulfamidici.
I LEUCOCITI (WBC)
I leucociti, o globuli bianchi, sono incaricati della difesa dell'organismo. Nel sangue essi sono assai meno numerosi dei globuli rossi. La densità di leucociti nel sangue è di 4000-10000 /mm3. I leucociti si dividono in due categorie: granulociti e cellule linfoidi (o agranulociti). Il termine di granulociti è dovuto alla presenza di granuli nel citoplasma di queste cellule. Questi granuli sono differenti nei vari tipi di granulocita e ci aiutano a distinguerli. Infatti, questi granuli hanno una differente affinità verso i coloranti neutri, acidi o basici e fanno assumere al citoplasma un colore differente. I granulociti si distinguono dunque in neutrofili, eosinofili (o acidofili), basofili. Le cellule linfoidi, invece, si distinguono in linfociti e monociti. Ciascun tipo di leucocita è presente nel
sangue in proporzioni diverse:
granulocita neutrofilo 55 - 65 %granulocita eosinofilo 0 - 3%granulocita basofilo 0 - 2 %
linfocita 20 - 35 %monocita 3 - 7 %
I neutrofili sono molto attivi nel fagocitare batteri e sono presenti in grandi quantità nel pus delle ferite. Purtroppo, queste cellule non sono capaci di rinnovare i lisosomi utilizzati nel digerire i microbi e muoiono dopo averne fagocitati alcuni.
Gli eosinofili aggrediscono parassiti e fagocitano i complessi antigene - anticorpo.
I basofili secernono sostanze anticoagulanti, vasodilatatrici come l'istamina e la serotonina. Anche se possiedono capacità fagocitaria, la loro funzione principale è quella di secernere sostanze che mediano la reazione di ipersensibilità.
FAGOCITOSI
I linfociti sono cellule che, oltre a essere presenti nel sangue, popolano gli organi e i tessuti linfoidi, nonchè la linfa che circola nei vasi linfatici. Gli organi linfoidi comprendono il timo, il midollo osseo (negli uccelli la bursa), la milza, i linfonodi, le tonsille palatine, le placche di Peyer e il tessuto linfoide dei tratti respiratorio e digerente.
La maggior parte dei linfociti circolanti nel sangue si trova allo stato di riposo. Essi hanno l'aspetto di piccole cellule con nucleo compatto che occupa quasi tutto il volume cellulare. Di conseguenza, il citoplasma è molto ridotto. I linfociti degli organi e dei tessuti linfoidi possono invece essere attivati in varia misura a seguito della stimolazione antigenica. Nel sangue, i linfociti rappresentano il 20-40% di tutti i leucociti e possiedono una dimensione leggermente superiore a quella dei globuli rossi.
I monociti sono precursori dei macrofagi. Sono le cellule del sangue di dimensione maggiore. Quando nel midollo osseo raggiungono la maturità, vengono immessi nella circolazione sanguigna dove permangono per 24-36 ore. Migrano poi nel tessuto connettivo, dove diventano macrofagi e si muovono nei tessuti. In presenza di un focolaio infiammatorio, i monociti migrano attivamente dai vasi sanguigni e iniziano una intensa attività fagocitaria. Il ruolo di queste cellule non si esaurisce nella fagocitosi poichè mostrano anche un'intensa attività di secrezione. Essi producono sostanze che hanno funzioni difensive, come il lisozima, gli interferoni ed altre sostanze che modulano la funzionalità di altre cellule. I macrofagi cooperano nella difesa immunitaria, espongono sulla membrana molecole dei corpi digeriti e li presentano alle cellule più specializzate, come i linfociti Th e B.
EMOGLOBINA (HGB)
E ’ LA PROTEINA CHE TRASPORTA L’OSSIGENO ED E’ PRESENTE NEI GLOBULI ROSSI.
VALORI NORMALI
DONNA 12 - 16 (g/dl)
UOMO 14 - 18.
CONTENUTO EMOGLOBINICO CORPUSCOLARE MEDIO (MCH)
E ’ LA QUANTITA’ CONTENUTA IN MEDIA IN UN GLOBULO ROSSO
VALORI NORMALI DA 27 A 32 pg
VOLUME CORPUSCOLATO MEDIO (MCV)
INDICA LA GRANDEZZA DEI G.R. ED E’ IMPORTANTE PER LA DIAGNOSI DI ANEMIE
n. G.R.< del normale anemia microcitica
n. G.R.> del normale anemia macrocitica
VALORI NORMALI DA 80 A 100 fl
CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA CORPUSCOLARE MEDIA (MCHC)
INDICA SE I G.R. A SECONDA DELLA LORO GRANDEZZA CONTENGONO POCA O MOLTA EMOGLOBINA
VALORI NORMALI DA 31 A 37 ( espressi in %)
Valori < nelle anemie ipocromiche
Valori > negli stati emolitici
RED – CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW)
INDICA UNA MISURA DELL’AMPIEZZA DELLA CURVA DEI VOLUMI DEI G.R. PERMETTENDO COSI’ DI RICONOSCERE I CASI DI ANISOCITOSI
VALORI NORMALI: DA 11.5 A 14.5 %
EMATOCRITO (HCT)
E ’ LA PERCENTUALE DI PARTE CORPUSCOLATA DEL SANGUE.
VALORI NORMALI
DONNA: DA 37 A 46
UOMO: DA 42 A 50
EMATOCRITO (HCT)
• Esame che misura la quantità percentuale dei globuli rossi rispetto alla frazione liquida del sangue
• Valori normali 40 - 54% per l ’uomo, 35 - 47% per la donna.
• Valori superiori da alcolismo diabete,insufficienza renale acuta, peritonite, policitemia, poliglobulia, uso di diuretici, ustioni, vomito, disidratazione
• Valori inferiori da anemie, aplasie midollari, carenza di ferro, di vit B12, cirrosi epatica,collagenopatie, emorragie, infezioni gravi,
insufficienza renale cronica, leucemie, tumori maligni.
PROFILO CITOLOGICO DEL SANGUE
Osservazione di uno striscio di sangue
Un ingrandimento di 200 volte è sufficiente per osservare e identificare i differenti tipi di cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi permette di osservare meglio le cellule nei loro dettagli. Potete osservare subito lo striscio usando sia obiettivi a secco che ad immersione.
ERITROCITI
I globuli rossi sono molto numerosi nel sangue. Misurano 6,6-7,5 µm di diametro. Sono però state osservate forme con un diametro superiore ai 9 µm (macrociti) o inferiore a 6 µm (microciti). Nel campo di osservazione del microscopio, vedrete numerosissimi eritrociti e, alcune volte, qualche leucocita isolato. Essi sono privi di nucleo. Al microscopio, appaiono come dischetti rosa più chiari al centro. I globuli rossi possono avere anche forme differenti da quella descritta. Alcune volte ciò è normale, altre volte è dovuto a malattie oppure a difettose procedure di preparazione e di colorazione dello striscio.
Anemia da carenza di B12
Anemia a cellule falciformi
PIASTRINE
Le piastrine non sono vere cellule. Sono prodotte per gemmazione da grossi leucociti chiamati megacariociti. Sono dischetti di piccole dimensioni (circa 3 µm). Appaiono di colore porpora più intenso dei globuli rossi.
LEUCOCITI
A differenza dei globuli rossi, i leucociti hanno il nucleo. Esso risulta ben visibile al microscopio dopo la colorazione dello striscio. Il nucleo di queste cellule può presentare lobature multiple, o essere indentato o reniforme. La forma del nucleo dei vari tipi di leucocita è generalmente diversa, insieme alla diversa colorazione dei granuli, ci aiuta al riconoscimento di queste cellule. I leucociti si dividono in granulociti e cellule linfoidi.
GRANULOCITI
Derivano dal midollo osseo, il loro citoplasma è ricco di granuli che assumono colorazioni caratteristiche e che ne aiutano il riconoscimento. Il nucleo è raggruppato in masserelle o lobi. Nel sangue ci sono anche cellule immature. Esse si distinguono per avere il nucleo meno segmentato. Come abbiamo detto, ci sono tre tipi di granulociti:
NEUTROFILIEOSINOFILIBASOFILI
I neutrofili sono i leucociti più comuni. Hanno un diametro di 12-15 µm. Si riconoscono per il nucleo suddiviso in 2-5 lobi, collegati da un sottile filamento di materiale nucleico. Il citoplasma è trasparente perchè ha granuli piccoli e debolmente colorati di rosa. I neutrofili immaturi hanno un nucleo nastriforme o a ferro di cavallo. Nel nucleo dei neutrofili delle femmine, è visibile un'appendice a forma di piccola mazza. E' il secondo cromosoma X, inattivato.
Gli eosinofili sono abbastanza rari nel sangue. La loro dimensione è la stessa dei neutrofili. Il nucleo è generalmente bilobato, ma sono stati osservati anche nuclei con 3 o 4 lobi. Il citoplasma è pieno di granuli che assumono un colore rosa-arancione caratteristico. Il nucleo risulta ancora ben visibile
I basofili sono i leucociti più rari (meno dell'1%). Sono relativamente piccoli: 9-10 µm di diametro. Il citoplasma è molto ricco di granuli che prendono una colorazione porpora scuro. Nei basofili, la quantità di granuli è tale da nascondere il nucleo, generalmente bi-trilobato, che quindi è difficilmente visibile al microscopio.
I linfociti sono abbastanza comuni nel sangue: 20-40%. Con 8-10 µm di diametro, sono in generale più piccoli degli altri leucociti, ma sono ancora un po' più grandi dei globuli rossi. Il citoplasma è trasparente. Il nucleo è rotondo e grande in rapporto alla cellula e la occupa quasi interamente. Resta comunque visibile un po' di citoplasma, in posizione generalmente laterale. A seconda della quantità di citoplasma presente, i linfociti si distinguono in piccoli, medi e grandi. Con la colorazione Giemsa, non ci sarà possibile distinguere i vari tipi di linfocita (B, T, NK) sia perchè nel sangue essi non sono attivati, sia perchè sarebbe necessario effettuare speciali colorazioni immunochimiche.
I monociti sono i leucociti più grossi: 16-20 µm. Hanno un grosso nucleo reniforme o a ferro di cavallo, in certi casi anche bilobato. Il citoplasma è trasparente, ma con aspetto di "vetro smerigliato“.
FERRO• La sua concentrazione nel sangue è
detta sideremia.
• VALORI NORMALI 37-147 mcg /100 ml.
• Il ferro è molto variabile: è più alto al mattino e si modifica a seconda delle condizioni dell’individuo, in corso d'infezione si abbassa.
• Per ottenere risultati più precisi, bisogna dosare la ferritina: se questa si abbassa , i depositi di ferro sono molto scarsi.Valori superiori da anemia aplastica, anemia mediterranea, epatite virale acuta, leucemie, trasfusioni.
• Valori inferiori da allattamento, anemia da scarsa introduzione di ferro con gli alimenti, diabete, emorragie, età avanzata, infezioni croniche, insufficienza renale, neoplasie.
FERRITINA
• Indica il ferro presente a livello
• del fegato, cioè la riserva in
• ferro
• V.N. 5 - 177 ng /100ml.
• Valori superiori da• eccessiva introduzione di ferro, emacromatosi, leucemia, neoplasie maligne, trasfusioni.
• Valori inferiori da poca introduzione di ferro, emorragie, gravidanza.
TRASFERRINA• VALORI NORMALI 200 – 360 mg/dl
• È la proteina che trasporta il ferro all'interno dell'organismo, dai distretti in cui viene assorbito (intestino) a quelli che lo utilizzano (midollo osseo, dove vengono prodotti i globuli rossi) o agli organi di deposito (in particolare fegato).
• In caso di necessità, il ferro dagli organi di deposito viene ceduto alla transferrina che lo trasporta ai diversi tessuti. Ogni molecola di transferrina può legare al massimo due atomi di ferro.
• La misurazione della saturazione della transferrina stabilisce lo stato del ferro di un individuo. Infatti, se inferiore al 18% è indice di uno stato ferro-carenziale e se superiore al 50% è indice di un sovraccarico di ferro. Il suo valore aumenta nella gravidanza, anemie sideropeniche, siderocromatosi e dopo somministrazione di anticoncezionali.
• Diminuisce nell'età neonatale, nella terza età, nelle nefrosi, nell'insufficienza renale cronica, nell'atransferrinemia congenita, nelle condizioni di ipoprotidemia.
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Le Cellule Circolanti
TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE:
Eritrociti (G.R.)Granulociti (PMN)Linfociti (LINF)Piastrine (PLT)
Eritrociti: - sono senza nucleo perche’ lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari - spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni
Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica, senza piu’ tornare nel torrente
ematico - sono compartimentalizzati
Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente - vivono da pochi giorni a molti anni
- viaggiano continuamente per il sangue, la linfa e gli organi linfoidi - la permanenza in circolo e’ solo una parte della loro vita - sono responsabili della competenza immunitaria
Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori - trascorrono tutta la vita in circolo per 8-10 giorni
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ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA’
Dimensioni:
gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea:Diametro ( ): 7.3 μVolume cellulare medio (MCV)= 81 – 95m3
Parametro da valutare
MCV
-MCV <80 μ3 ( : 7.3 μ) microciti indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu’ piccoli (anemie sideropeniche)anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie damalattie infiammatorie croniche)
-MCV > 95 μ3 ( > 8.5 μ) macrociti indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi)
-MCV > 115 μ3 ( > 8.5 μ) megaloblasti deficit folati e Vit. B12 con difetto di “moltiplicazionecellulare” (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi)
La disparita’ dimensionale eritrocitaria e’ detta anisocitosi, che e’ un rilievo molto frequente nelle anemie.Per valutare laboratoristicamente l’anisocitosi si considera:
coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCVSi esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (v.n.: 11 – 14,8%) valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria
RDW
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ERITROCITAForma:L ’eritrocita normale ha forma rotondeggiante.La variabilita’ di forma degli eritrociti (a racchetta, a pera, a biscotto, a lacrima) definisce la poichilocitosi che generalmente e’ espressione di eritropoiesi “inefficacee fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore e’ l’anisocitosi tanto piu’ e’ frequentela poichilocitosi (anisopoichilocitosi).Quasi sempre nelle anemie vi e’ riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi.
Colorabilita’:Generalmente esprime la quantita’ di Hb contenuta negli eritrociti.
Parametri da valutareMCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v.n. 27-32 pg)MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v.n. 33-38%)HDW= indice di variabilita’ di emocromia (emoglobinizzazione) (v.n. 1.99-2.88gr/dl)
- anisocromia: disomogenea colorabilita’ della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti
- ipocromia: diminuita colorabilita’ per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche)
- ipercromia: si discute se sia possibile perche’ la quantita’ normale di Hb per globulo rosso e’ corrispondente alla quantita’ massima di Hb per globulo rosso
- policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu’ giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare
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Definition of “erythrocyte indices”
MCV (fL) = Hct RBC
MCH (pg) = Hb RBC
MCHC (gm/L) = Hb Hct
Hct (%)* = RBC V/Blood V
Key: MCV= mean corpuscular volume; MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; Hct= hematocrit; Hb= hemoglobin concentration in g/dl; RBC= erythrocyteCourt/μl.
RDW= coefficiente di variazione di ampiezza della distribuzione di MCV. Si esprime graficamente con l’istogrammadi variazione di MCV (vn. 11-14.8%). Valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria
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Indagini quantitative
Conteggio Determinazione Calcolo delle costanti eritrocitarie
Emazie
Leucociti
Piastrine
Emoglobina M C H
M C H C
M C V
Ematocrito
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Emocromocitometrico: valori normali
Fornisce informazioni circa le tre filiere circolanti
Quantitative (numeriche)
Morfologiche
Eritrociti: cellule della “respirazione” in quanto trasportano O2-Hb
AspecificaLeucociti: cellule della “difesa”
Specifica
PMN neutrofili Granulociti PMN eosinofili
PMN basofili
Monociti (Macrofagi)
B 15% con stimolo Ag si trasformano in plasmacellule e producono Ig (Ab)
Linfociti T 85% con stimolo Ag
mediatori della immunita’ cellulare
Piastrine: cellule del sistema emostaticoche funzionano in connessione
con il sistema endoteliale
CELLULE DIMENSIONI VALOREASSOLUTO
Eritrociti 7-8 μ4.200.000-
5.400.000/mm3
Leucociti 4.000-10.000/mm3
PMN neutrofili 2.700-6.000/mm3
PMN eosinofili 45-260/mm3
PMN basofili 20-85/mm3
Monociti 135-510/mm3
Linfociti 900-3.000/mmm3
Piastrine 2-3 μ 150.000- 450.000/mm3
Formula (%)10-15 μ 10-15 μ10-15 μ10-20 μ 5-9 μ
60-70% 1-3%0.5-1% 3-6%20-35%
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EMOCROMO ED ERITROCITI
L ’esame emocromocitometrico fornisce, oltre al numero degli eritrociti circolanti (GR), Anche altri parametri fondamentali come l’emoglobina (Hb), l’ematocrito (Hct) ed i Parametri corpuscolari derivati: volume corpuscolare medio (MCV), contenuto emoglobi-nico corpuscolare medio (MCH), concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC).La valutazione combinata di questi parametri permette di definire le principali
Variazioni quantitative:Riduzione del patrimonio di Hb ANEMIA
Aumento del numero di GR ERITROCITOSI
Aumento del numero di Hb e HCT POLIGLOBULIA
Per la valutazione delle alterazioni morfologiche e’ necessaria l’osservazione al microscopio ottico
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Blood cell values in a normal populationMen Women
White cell count, * 7.8 (4.4-11.3)§X 103/μl blood
Red cell count, 5.21 (4.52-5.90) 4.60 (4.10-5.10)X 106/μl blood
Hemoglobin, 15.7 (14.0-17.5) 13.8 (12.3-15.3)**g/dl blood
Hematocrit, ratio 0.46 (0.42-0.50) 0.40 (0.36-0.45)
Mean corpuscular 88.0 (80.0-96.1)Volume, fl/red cell
Mean corpuscular 30.4 (27.5-33.2)Hemoglobin, pg/red cell
Mean corpuscular 34.4 (33.4-35.5)Hemoglobin concentration,g/dl red cell
Red cell distribution 13.1 (11.5-14.5)Width. CV (%)
Platelet count, 311 (172-450)X 103/μl blood
•*The International Committee for Standardization in Hematology has recomended that the following units be used (SI units): white cell count, number x 103/liter; red cell count, number x 1012/liter; and hemoglobin, g/dl.The hematocrit (packed cell volume) is given as a number, for example, 0.41, without designated units. Units of liter per liter are implied. Mean corpuscular volume is given as fl (fentoliters), mean corpuscular hemoglobin as pg (picograms),and mean corpuscular hemoglobin concentration as g/dl. Platelets are reported as number x 103/liter. §The mean and reference intervals (normal range) are given. Because the distribution curves may be nongaussian, thereference interval is the nonparametric central 95 percent confidence interval. Results are based on 426 normal adultmen and 212 normal adult women, with studies performed on the Coulter Model S-Plus IV.**The mean hemoglobin level of blacks of both sexes and all ages has been reported to be 0.5 to 1.0 g/dl below the mean for comparable whites .
Williams, Hematology, 5/e, p.9.
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Red cell values for term infants during the first 12 weeks of life*
Hb,g/dl RBC x 106/μl Hematocrit, % MCV, fl MCHC, g/dl Reticulocytes, %± SD ± SD ± SD ± SD ± SD ± SDAge
Days: 1 19.3 ± 2.2 5.14 ± 0.7 61 ± 7.4 119 ± 9.4 31.6 ± 1.9 3.2 ± 1.4 3 18.8 ± 2.0 5.11 ± 0.7 62 ± 9.3 116 ± 5.3 31.1 ± 2.8 2.8 ± 1.7 5 17.6 ± 1.1 4.97 ± 0.4 57 ± 7.3 114 ± 8.9 30.9 ± 2.2 1.2 ± 0.2
7 17.9 ± 2.5 4.86 ± 0.6 56 ± 9.4 118 ± 11.2 32.0 ± 1.6 0.5 ± 0.4
Weeks: 1-2 17.3 ± 2.3 4.80 ± 0.8 54 ± 8.3 112 ± 19.0 32.1 ± 2.9 0.5 ± 0.3
3-4 14.2 ± 2.1 4.00 ± 0.6 43 ± 5.7 105 ± 7.5 33.5 ± 1.6 0.6 ± 0.3
5-6 11.9 ± 1.5 3.55 ± 0.2 36 ± 6.2 102 ± 10.2 34.1 ± 2.9 1.0 ± 0.7
7-8 11.1 ± 1.1 3.40 ± 0.4 33 ± 3.7 100 ± 13.0 33.7 ± 2.6 1.5 ± 0.7
9-10 11.2 ± 0.9 3.60 ± 0.3 32 ± 2.7 91 ± 9.3 34.3 ± 2.9 1.2 ± 0.6
11-12 11.3 ± 0.9 3.70 ± 0.3 33 ± 3.3 88 ± 7.9 34.8 ± 2.2 0.7 ± 0.3* Capillary blood samples. The RBC and MCV measurements were made on an electronic counter.
Williams, Hematology 5/e, p.60
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Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (1)
Age total Total Band Segmented
Leukocytes, Neutrophils
12mo 11.4 (6.0-17.5) 3.5 (1.5-8.5) 0.35 3.2 (1.0-8.5)
31 3.1 28
4y 9.1 (5.5-15.5) 3.8 (1.5-8.5) 0.27 (0-1.0) 3.5 (1.5-7.5)
42 3.0 39
6y 8.5 (5.0-14.5) 4.3 (1.5-8.0) 0.25 (0-10) 4.0 (1.5-7.0)
51 3.0 48
10y 8.1 (4.5-13.5) 4.4 (1.8-8.0) 0.24 (0-1.0) 4.2 (1.8-7.0)
54 3.0 51
21y 7.4 (4.5-11.0) 4.4 (1.8-7.7) 0.22 (0-0.7) 4.2 (1.8-7.0)
59 3.0 56
NOTE: Values are expressed as cells X 103/μl. The numbers in italic type are mean percentages
Williams, Hematology, 5/e, p.12
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Normal leukocyte count, differential count, and hemoglobin concentration at various ages (2)
Age Eosinophils Basophils Lymphocytes Monocytes g/dl bloodHemoglobin
12mo 0.30 (0.05-0.70) 0.05 (0-0.20) 7.0 (4.0-10.5) 0.55 (0.05-1.1) 12.6 (11.1-14.1)
2.6 0.4 61 4.8
4y 0.25 (0.02-0.65) 0.05(0-2.0) 4.5 (2.0-8.0) 0.45 (0-0.8) 12.7 (11.2-14.3)2.8 0.6 50 5.0
6y 0.23 (5.0-14.5) 0.05 (1.5-8.0) 3.5 (0-10) 0.40 (1.5-7.0) 13.0 (11.4-14.5)
2.7 0.6 42 4.7
10y 0.20 (0-0.60) 0.04 (0-0.2) 3.1 (1.5-6.5) 0.35 (0-0.8) 13.4 (11.8-15.0)
2.4 0.5 38 4.3
21y 0.20 (0-0.45) 0.04 (0-0.2) 2.5 (1.0-4.8) 0.30 (0-0.8) 15.5 (13.5-17.5)
2.7 0.5 34 4.0 13.8 (12.0-15.6)
NOTE: Values are expressed as cells X 103/μl. The numbers in italic type are mean percentages
Williams, Hematology, 5/e, p.12
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Valori normali dell’adulto dei principali parametri Ematologici (normal reference values, N.Engl. J. Med., 1986)
Valori convenzionali Valori SI
Ematocrito: uomo 45-52% 0.45-0.52 donna 37-48% 0.37-0.48
Emoglobina: uomo 13-18 g/100 ml 8.1-11.2 mmol/l donna 12-16 g/100 ml 7.4-9.9 mmol/l
Leucociti 4300-10800/mm3 4.3-10.8 x 109/lEritrociti 4.2-5.9 milioni/mm3 4.2-5.9 x 1012/lVolume corpuscolare medio (MCV) 86-98 μm3 86-98 flEmoglobina corpuscolare media (MCH) 27-32 pg/mm3 1.7-2.0 pg/cellula
eritrocitarioConcentrazione emoglobinica corpuscolare 32-36% 0.32-0.36 media (MCHC)Piastrine 150.000-350.000/mm3 150-350 x 109/lReticolociti 0.5-2.5% eritrociti 0.005-0.025Sideremia 50-150 μg/100 ml 9.0-26.9 μmol/lAptoglobina 40-336 mg/100 ml 0.4-3.36 g/l Vitamina B12 205-876 pg/ml 150-647 pmol/lAcido folico > 3.3 ng/ml > 7.3 nmol/lElettroforesi per: emoglobina A2 > 3.0% 0.015-0.035 emoglobina F < 2% < 0.02Enzimi eritrocitari:
G6PD 5-15 U./g Hb 5-15 U./gPK 13-17 U./g Hb 13-17 U./g
Ferritina 13-20 ng/ml 5.2-8 nmol/l
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Determinazione dell’ematocrito
- Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangue
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Emocromocitometrico: Alterazioni
1) Quantitative: aumento o diminuzione delle popolazioni cellulari2) Morfologiche: allontanamento dalla morfologia normale
ALTERAZIONI QUANTITATIVE
VERE FALSEDa aumentata produzione-Primitiva afinalistica (clonale) -Errore di conta
-Secondaria finalizzata -Mobilizzazione compartimentale
Da difetto centrale di produzione-Quantitativo -Errore di conta-Qualitativo -Da patologie o meccanismi
interferenti
Da consumo periferico-Utilizzo finalistico-Sequestro afinalistico-Lisi immunomediata
Aumento= CITOSI
Diminuzione= PENIA
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Diseases in which the blood cell count may be normal but examination of the blood
film will suggest or confirm the disorder
Disease Findings on blood film
Compensated acquired hemolytic anemia Spherocytosis, polychromatophilia, erytrocyte agglutination
Hereditary spherocytosis Spherocytosis, polychromatophiliaHemoglobin C disease Target cellsElliptocytosis ElliptocytesLead poisoning Basophilic cellsIncipient pernicious anemia or folic acid deficiency Macrocytosis, with oval macrocytes,
hypersegmented neutrophilsMultiple myeloma, macroglobulinemia Rouleaux formationMalaria, babesiosis Parasites in the erythrocytesConsumptive coagulopathy SchizocytesSevere infection Relative increase in neutrophils:
increased band forms, left shift.Dohle bodies, neutrophil vacuoles*
Infectious mononucleosis Atypical lymphocytes*Agranulocytosis Decreased neutrophils; relative
increase in lymphocytes*Allergic reactions Eosinophilia*Chronic lymphocytic leukemia (early) Relative lymphocytosis*Acute leukemia (early) Blast forms*
•Likely to be identified as suspicious by automated three-part differential.
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Emocromo: Diagnostica delle anemie
-La classificazione cinetica delle anemie:
- 1° gruppo: ridotta formazione di eritroblasti- 2° gruppo: ridotta formazione di eritrociti- 3° gruppo: ridotta sintesi di emoglobina- 4° gruppo: ridotta sopravvivenza degli eritrociti
non e’ immediatamente utilizzabile per un approccio clinico-pratico alla interpretazionedelle anemie, per la qualre invece si suggerisce ad integrazione della precedente, la valutazione dei seguenti parametri:
Hb Emoblobina (g/100 ml) – esprime l’entita’ dell’anemia
< 80 μ3 – anemie microciticheMCV Volume Cellulare Medio
> 80 μ3 – anemie non microcitiche
NB: nella diagnostica delle anemie, in particolare delle non microcitiche, occorre sempre valutare la conta reticolocitaria. E’ bene calcolare sempre il numero assoluto (vn 25.000 – 100.000)
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Indici eritrocitari e anemie (1)
MCV
Uso: classificazione e diagnosi differenziale delle anemie Screening per alcolismo occulto
N.B. presenza di GR piccoli e grandi a valore MCV normale
Interferenze: GB >50000 μl MCVemolisi in vitro MCVagglutinine fredde MCVglicemia >6 MCVreticolocitosi >50% MCV
MCV: anemia macrociticheneonati e bambini piccolialcolismo cronico
= MCV: anemia normocitiche MCV: anemia microcitiche ipocromiche
normocromiche
MCH
Valore limitato in diagnosi differenziale delle anemie. Utile in calibrazione MCH: anemia macro, neonati MCH: anemia micro e normo
Solo controllo di qualita’ del laboratorio e calibrazione MCHC: Solo in sferocitosi ereditaria MCHC: anemia ipocronica (non sempre)
MCHC
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Indici eritrocitari (2)
MCV MCH MCHCTIPOANEMIA
(gL) (pg) (g/dL)
-Normale 82-92 27-31 32-36-A. normolitica 82-92 25-30 32-36-A. macrocitica 95-150 30-50 32-36-A. microcitica 50-80 12-25 25-30 (in genere ipocromica)
Ht= Hb x 2.8 + 0.8 o Ht= 3xHb
RDW (Red cell distribution width)
VN 11.5 – 14.5 e’ CV di dimensioni GR = SD di dimensioni GR / MCV In coppia con MCV caratterizza meglio le anemie specie le microcitiche
Esempio: Anemia da carenza di Ferro MCV RDW
Talassemia minor MCV RDW= o
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ANEMIE: FLOW CHART (in base a MCV)Accertata la presenza di anemia (riduzione Hb) valuta MCV:
- MCV <80 μ3 - Anemie microcitiche -
Bilancio Fe++ (Sideremia, Transferrina, Ferritina)
Ridotto normale
Anemiasideropenica
Elettroforesi Hb
Normale patologico
Alfa-talassemie Anemie Anemie sideroblastiche talassemiche
- MCV >80 μ3 - Anemie non microcitiche -
MCV > 110-115 μ3 MCV 80 110 μ3
Anemie megaloblastiche Anemie normo-macrocitiche
Dosaggio dei folati e B12 Conta reticolociti
Anemia perniciosa e perniciosiformi (deficit folati e B12)
Risposta adeguata Risposta inadeguata
Eritropoiesi inefficace
Anemia emorragica Anemia emolitica (Test Coombs)
sindromi mielo displastiche Anemie aplastiche
Clin Med Card –FI
Cause di errore
- Prelievo di sangue non corretto
- Insufficiente mescolanza dei campioni
- Inconvenienti tecnici
- Mancanza di controlli di qualita’
Clin Med Card –FI
Fattori di disturbo
Conteggio leucociti:
- soluzioni sporche- forme immature nucleate della serie rossa
Conteggio eritrociti:
- soluzioni sporche- agglutinine a freddo- leucocitosi- piastrine giganti
Clin Med Card –FI
Fattori di disturbo
Conteggio piastrine:
- soluzioni sporche- campioni di sangue coagulato
(tecnica di prelievo non adeguata)- contaminazione batterica- aggregazione spontanea
Clin Med Card –FI
Spurious erythrocyte indices*
Effects
Causes Hb RBC Hct MCV MCH MCHC
Cold agglutinins - L L H H H
Lipemia H - - - H H
Key: HB= hemoglobin concentration; RBC= erythrocyte count; Hct= hematocrit; MCV= mean corpuscular volume;MCH= mean corpuscular hemoglobin; MCHC= mean corpuscular hemoglobin concentration; - = not affected; H= spuriously high; L= spuriously low.•Pattern of spurious results typical for Coulter counters and some other automated instruments.The usual clue that results are spurious is an impossibly high MCHC, often much > 36 gm/dl.Thus, the MCHC has value in quality control in the laboratory
Clin Med Card –FI
Perche’ gli analizzatori automatici?
- Migliore qualita’ dei risultati No errori di misura No errori nella preparazione dei campioni
- Risparmio nei costi globali di lavorazione- Riproducibilita’ dei dati
Clin Med Card –FI
Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 1
Clin Med Card –FI
Scheda computerizzata dei risultati delle analisi 2
Università degli Studi di Torino
Scuola di Specialità in Patologia Clinica
Corso di Immunoematologia I
Dr Mauro Girotto
Le Anemie emolitiche autoimmuni
ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI
Definizione
Le anemie emolitiche autoimmuni (AEA) sono alcune forme di anemia caratterizzate da una riduzione della vita media dei GR per una distruzione causata dall’azione di autoanticorpi rivolti contro antigeni presenti sui globuli rossi.
Se la risposta midollare non è sufficiente a compensare l ’emolisi si sviluppa l’anemia.
Epidemiologia delle AEA• L ’incidenza di AEA è stimata 1
caso 80.000/anno• Il 70% sono AEA da
autoanticorpi caldi• Circa la metà dei casi è
costituita da forme secondarie • Colpisce più frequentemente le
donne (rapporto uomo/donna 1:1.5)
• L ’incidenza si riduce con l’età dopo i 50 anni
Meccanismi dell’emolisi
• emolisi intravascolare–da anticorpi IgM con attivazione del C’
• emolisi extravascolare epatica–da anticorpi IgM con attivazione parziale del C’. Emolisi nel SRE del fegato dove il flusso ematico è 6 volte superiore a quello splenico
• emolisi extravascolare splenica–da anticorpi IgG con scarsa attivazione del C’. I GR vengono intrappolati nei sinusoidi e rimossi dai macrofagi mediante il recettore per il frammento Fc.
Recettori Fcγ• I recettori FcγR sono responsabili della endocitosi, fagocitosi, liberazione di granuli, liberazione di mediatori, dell’attivazione cellulare della citotossicità.
• FcγRI viene up-regolato da INFγ, TNFα, G-CSF,
• I FcγR trasducono un segnale di attivazione (ITAM – Immunoreceptor Tyrosine Activation Motif) o un segnale inibitorio (ITIM – Immunoreceptor Tyrosine Inibitory Motif)
• Infezioni virali, terapia con G-CSF con una up-regulazione di FcγRI possono facilitare la comparsa o aggravare di AEA
Recettori Fcγ
ITIM
ITAM
D2D1
PI An
FcγRI FcγRIIIaFcγRIIbFcγRIIa FcγRIIIb
Meccanismi dell’emolisiAttivazione complemento ed emolisi
fagocitosi
frammentazione
ADCC
EziologiaA. Forme primitive B. Forme secondarie ad altre
patologie: Malattie linfoproliferative (LNH, MH, MW, LLC, MM)
Collagenopatie (LES, AR, CM) Neoplasie Malattie infettive (CMV, EBV,
Parotite, Epatite virale, Parvovirus)
Trapianto allogenicoC. Forme secondarie all'uso di
farmaci
Sintomi
•Ittero, astenia, emissione di urine color scure o ematiche, di feci ipercromiche, epatosplenomegalia, cefalea, febbre•Da sottolineare l'estrema variabilità dei sintomi (più marcati nelle forme ad andamento acuto) e della associazione tra di essi.
Forme cliniche di AEA
•Sindromi emolitiche a decorso acuto
•Sindromi emolitiche a decorso cronico
•Emoglobinuria parossistica a frigore (tipo Donath Landsteiner)
AEA da autoanticorpi caldi
•Definizione etiologica• Idiopatica o generalmente secondaria a infezione virale (Micoplasma, EBV…) o a somministrazione di farmaci (α Metildopa).
•Clinica• Acuta: grave e improvvisa anemizzazione, dolore lombare, febbre, astenia intensa, ittero, urine scure, epatospenomegalia
• Cronica: quadro clinico subdolo con riacutizzazioni che si manifestano come le forme acute. Emolisi cronica, calcolosi bilirubinica, possibili crisi aplastiche da esaurimento midollare
•Laboratorio • DAT positivo IgG e/o C’
AEA da autoanticorpi freddi
•Spesso è idiopatica (soggetti anziani maschi)
•IgM policlonali o monoclonali• Concomitante malattie linfoproliferative •L ’intensità dell’emolisi è in relazione alla perfrigerazione
• stagionalità dei sintomi • si manifesta anche una cianosi delle parti distali (dita, naso, lobi delle orecchie)
• se prolungata esposizione al freddo si può avere necrosi
•Laboratorio• L ’agglutinazione in provetta (prelievi a caldo)• DAT positivo C’• Specificità Anti-I o Anti-i• Titolo elevato (1/1000 – 1/250.000)
AEA Parossistica a Frigore
Emoglobinuria parossistica a frigore
•AEA acuta in soggetti giovani• spesso associata a sifilide terziaria o infezioni virali da CMV, Varicella, Parotite, Rosolia
•IgG che si legano a basse temperature con attivazione del C’ quando i GR circolano negli organi interni
• Brividi, malessere generale, dolori addominali violenti, febbre, urine rosse o scure (assente l ’emosideruria presente invece nella PNH)
•Laboratorio• DAT positivo C’ e raramente anche per IgG• Test di Donath Landsteiner• Specificità anti-P
Test di laboratorio alterati•Emocromo
•Anemia •Macrocitosi e/o sferocitosi
•Acantocitosi•Leucosi nelle forme acute•Reticolociti •Biliribina totale e indiretta
•LDH •Aptoglobulina
Test immunoematologici
Test di Coombs diretto•AEA da Ac. Caldi IgG (e C3d)
•AEA da Ac. Freddi C3d (e/o IgM)
•AEA da farmaci C3d (e/o IgG)
•Emog. a frigore C3d (e/o IgG)
Test immunoematologici
•AEA da Ac. Caldi Eluizione Identificazione specificità
•AEA da Ac. Freddi Titolo Identificazione specificità
•AEA da farmaci Test con GR trattati con il farmaco
•Emog. a frigore Test di Donath Landsteiner
AEA da auto anticorpi caldi
• IgG policlonali (IgG1, IgG3, raramente IgG2 e IgG4)
• IgG ≈60%• IgG e C’ ≈30%• C ’ ≈10%• DAT negativo ≈2%
• Optimun termico a +37°C
• Specificità antigenica frequentemente diretta verso strutture del sistema Rh
• Emolisi extravascolare
Specificità degli autoanticorpi
• Frequenti: Band 3 strutture del sistema
Rh
• Rare: • anti-U• Anti-LW• Anti-Ena
• Anti-Ge
Auto anticorpi ccee ccDEE D-- Rhnull
Anti-e (Rh5)
+ - - -
Anti-nl (Rh18)
+ + - -
Anti-pdl (Rh17)
+ + + -
Anti-dl (Rh29)
+ + + +
Anti-Band 3 + + + +
Anemie Emolitiche da FarmaciMeccanismo d'azione
1.Farmaci che inducono la formazione di auto anticorpi
2.Farmaci che si legano alla membrana dei GR e stimolano la produzione di anticorpi come apteni
3.Immunocomplessi Ig-Farmaco 4.Farmaci che determinano un assorbimento non immunologico di anticorpi
Meccanismo d'azione dei farmaci
1. Farmaci che inducono la formazione di auto anticorpi (α Metildopa)
• Interferisce con la funzionalità dei T-suppressor con iper produzione di autoanticorpi da parte dei linfociti B
• Gli anticorpi eluiti riconoscono antigeni sui GR test
• Pazienti trattati con analoghi purinici (Fludarabina, Cladribina) sviluppano una AEA nel 20-30% dei casi
AEA da farmaci: induzione di anticorpi
Meccanismo d'azione dei farmaci
2. Farmaci che si legano alla membrana dei GR e stimolano la produzione di anticorpi come apteni (es. penicillina)
• Gli anticorpi anti farmaco si legano ai GR, attivano il C’ e provocano l’emolisi
• Gli anticorpi eluiti reagiscono solo con GR trattati con il farmaco
AEA da farmaci: Ac verso farmaci sui GR
Meccanismo d'azione dei farmaci
3.Immunocomplessi Ig-Farmaco che si legano ai GR a bassa affinità (es. Chinidina e Fenacetina)
• Reazione da immunocomplessi • Gli anticorpi eluiti non
reagiscono con GR test
AEA da farmaci: immunocomplessi
Meccanismo d'azione dei farmaci
4.Farmaci che determinano un assorbimento non immunologico di proteine plasmatiche e anticorpi (es. Cefalotina, cis-Platino)
• Gli anticorpi eluiti non reagiscono con GR test
AEA da farmaci: Ac. adsorbiti sui GR
Terapia• Corticosteroidi (down-regolazione del FcγRI)
• Ig ad alte dosi (risposta nel 40%)• Anti-idiotipo• Legame a bassa affinità delle IgG a FcγR attivano meccanismi di down-regolazione
• Possibile persenza di IgG dimeriche attivano meccanismi di down-regolazione
• Up-regolano FcγRIIb con attività ITIM che inibisce la fagocitosi
• Aumenta la eliminazione delle IgG
• Immunosoppressori (Ciclofosfamide)• Rituximab• Altri farmaci: mofetil mycophenolate, Ciclosporina, Danazolo
• Splenectomia • Trattamento della malattia di base• Sostituzione del farmaco responsabile
AEA e terapia trasfusionale• AEA da auto anticorpi caldi• Problemi nella determinazione Rh e altri fenotipi• Eluire gli auto anticorpi per determinare Rh e fenotipo
• Evitare le trasfusioni • La vita media dei GR trasfusi è inferiore (in media 2-10 giorni) a quella dei GR autologhi
• L ’attivazione del sistema immunitario stimola maggiormente la formazione di alloanticorpi
• Le prove di compatibilità sono spesso positive e si deve trasfondere unità non compatibili
• Possono verificarsi reazioni trasfusionali con maggior frequenza
• AEA da autoanticorpi freddi• Problemi nell’esecuzione del gruppo ABO e Rh• Eseguire il test a +37°C• Evitare le trasfusioni • Eseguire le prove di compatibilità a +37°C• Trasfondere solo se anemia grave e sintomatica• Preriscaldare i GR durante la trasfusione
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